LANGKAH- LANGKAH RCALANGKAH- LANGKAH RCA

RCA3RCA3

LANGKAH RCALANGKAH RCA

1.1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasiIdentifikasi insiden yg akan diinvestigasi2.2. Tentukan Tim InvestigatorTentukan Tim Investigator3.3. Kumpulkan DataKumpulkan Data (Observasi, Dokumentasi, Interview)

4.4. Petakan Kronologis Petakan Kronologis Kejadian Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5.5. Identifikasi Masalah / CMPIdentifikasi Masalah / CMP (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6.6. Analisis Informasi (Identifikasi Faktor Kontributor)Analisis Informasi (Identifikasi Faktor Kontributor) (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7.7. Rekomendasi & Rencana Rekomendasi & Rencana u. u. Improvement (POAImprovement (POA))

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: masalah serius / membahayakan pasien / RSmasalah serius / membahayakan pasien / RS masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau

organisasi yang lebih luas. organisasi yang lebih luas.

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

RCA wajib dilakukan pada keadaan : • Semua kematian yang tidak diharapkan • Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.dari 3-4 orang.

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.insiden dan analisis.

Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:dapat terdiri dari:1.1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisisOrg yg expert dalam investigasi insiden dan analisis2.2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)3.3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur

Keperawatan)Keperawatan)4.4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan

senior)senior)5.5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,

walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

2. Pilih Tim Investigator2. Pilih Tim Investigator

3. 3. Kumpulkan dataKumpulkan data

(Determined What Happened)(Determined What Happened)

A brief description of what happenedA brief description of what happened Mentioned of where and when the event occurred Mentioned of where and when the event occurred

(place, date, day of week, and time)(place, date, day of week, and time) Identification of the area or services affected by the Identification of the area or services affected by the

event event Not to jump to conclusion concerning what Not to jump to conclusion concerning what

happened prior to completing the RCAhappened prior to completing the RCA

Observasi langsungObservasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi,

hal2 yg berhubungan dengan insiden.hal2 yg berhubungan dengan insiden.

DokumentasiDokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi

dan inspeksi dan inspeksi

InterviewsInterviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk

pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasipengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

3. Kumpulkan data3. Kumpulkan data

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1.1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama

investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilaninvestigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan2.2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevanIdentifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3.3. Menggambarkan insiden secara akuratMenggambarkan insiden secara akurat4.4. Mengorganisasi informasiMengorganisasi informasi5.5. Memberikan petunjuk pada Tim InvestigasiMemberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkinmungkin. .

1.1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2.2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT

Scan)Scan)3.3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)4.4. Kebijakan & Prosedur (SOP)Kebijakan & Prosedur (SOP)5.5. Integrated care pathway yg berhubunganIntegrated care pathway yg berhubungan6.6. Pernyataan-pernyataan dan observasiPernyataan-pernyataan dan observasi7.7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insidenLakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden8.8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)9.9. Daftar staf yg terlibatDaftar staf yg terlibat10.10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh:

pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

DOKUMENTASIDOKUMENTASI

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara :Ada berbagai macam cara :1.1. Kronologi NarasiKronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir

insideninsiden2. 2. TimelineTimeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.

Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadidalam proses dimana masalah terjadi

3. 3. Tabular TimelineTabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan

Good practice, CMPGood practice, CMP4. 4. Time Person GridsTime Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang

sebelum dan sesudah insiden.sebelum dan sesudah insiden.

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Chronology of the incident ( Wrong Site Surgery Chronology of the incident ( Wrong Site Surgery Case)Case)

31st 31st January 2002 - 14.00January 2002 - 14.00 Patient was seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total Patient was seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total

knee replacement done by specialist registrar 1knee replacement done by specialist registrar 1. Written consent . Written consent obtained. obtained. Risks well explained and documented in the notes.Risks well explained and documented in the notes.

4th February 2002 – 08.004th February 2002 – 08.00 Patient arrived at hospital,Patient arrived at hospital, but was sent home due to the non-availability but was sent home due to the non-availability

of a bed. Patient was extremely annoyed as this had been the third of a bed. Patient was extremely annoyed as this had been the third occasion his surgery has been cancelled.occasion his surgery has been cancelled.

8th March 2002 – 14.008th March 2002 – 14.00 Patient seen in pre-admission clinic by Specialist Registrar 1 (SpR 1).Patient seen in pre-admission clinic by Specialist Registrar 1 (SpR 1).

Written consent obtained. Written consent obtained. Risks well explained and documented in the Risks well explained and documented in the notes.notes.

18th March 2002 -15.0018th March 2002 -15.00 Patient arrived at hospital for admission.Patient arrived at hospital for admission. Ward staff extremely busy, due Ward staff extremely busy, due

to a number of emergencies. Emergencies included a cardiac arrest and to a number of emergencies. Emergencies included a cardiac arrest and a patient haemorrhaging post-operatively. Staffing included two D grade a patient haemorrhaging post-operatively. Staffing included two D grade staff and one F grade nurse, who were responsible for an 18 bed staff and one F grade nurse, who were responsible for an 18 bed orthopaedic wardorthopaedic ward

Good Practice

Kejadian

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice

TABULAR TIMELINETABULAR TIMELINE Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar :

tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice)(good practice) dan masalah dan masalah / CMP (/ CMP (care management problem)care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?Kapan digunakan Tabular Timeline ? Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung

lamalamaBagaimana melengkapi Tabular Timeline ?Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan

tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif :Nilai Positif : Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam

bentuk diagram sehingga mudah dibaca.bentuk diagram sehingga mudah dibaca. Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah

format.format.Nilai Negatif :Nilai Negatif : Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih

fleksibel dan dinamis.fleksibel dan dinamis.

TABULAR TIME LINETABULAR TIME LINEDate & Time

31st Jan 2002 – 14.00

4th Feb 2002 – 08.00

8th March 2002 – 14.00

18th March 2002 –15.00

18th March 2002 – 17.00

Event Patient (Pt) seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement. Written consent obtained.

Pt arrives at hospital.

Pt seen in pre-admission clinic by SPR1. Written consent obtained.

Pt arrives at hospital for admission

Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement

Supplementary Information

Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation

Nursing staff extremely busy due to a number of emergencies and staff shortages

Consultant prefers to see his patients pre-operatively, and to apply the operative site mark, but due to late admission the pt was not seen on the consultants ward round at 16.30.

Good Practice

Risks of procedure explained and documented well

Risks of procedure explained and well documented

CMP Consultant did not see pt prior to procedure

TIME PERSON GRIDTIME PERSON GRID Alat pemetaan tabular yang dapat membantu Alat pemetaan tabular yang dapat membantu

pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. sesudah kejadian.

Membantu investigator mengetahui keberadaan Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.seseorang pada saat kejadian / insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?Kapan menggunakan Time Person Grid ?Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan

banyak orang dalam kejadian tersebut dan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insidenmereka dalam insiden

Berguna pada keadaan jangka pendek Berguna pada keadaan jangka pendek Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga

dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detilspesifik yang lebih detil

Time Person GridTime Person Grid

Bagaimana melengkapi Time Person Grid?Bagaimana melengkapi Time Person Grid?Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan

kolomkolomDari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi

daftar staf yang terlibatdaftar staf yang terlibatKolom berikutnya berisi perjalanan waktu Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu

(jam, menit) pada baris atasnya(jam, menit) pada baris atasnyaKemudian pada baris dibawah waktu berisi Kemudian pada baris dibawah waktu berisi

keterangan tempat atau kegiatan staf yang keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibatterlibat

Nilai positif:Nilai positif:Dapat digunakan pada waktu yang Dapat digunakan pada waktu yang

pendekpendekDapat mengidentifikasi keberadaan Dapat mengidentifikasi keberadaan

seseorang dan adanya celah informasiseseorang dan adanya celah informasiPemetaan dapat dalam bentuk garis Pemetaan dapat dalam bentuk garis

waktu yang efektifwaktu yang efektif Nilai negatif:Nilai negatif:

Hanya dapat digunakan pada waktu Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendekyang pendek

Orang tidak dapat selalu mengingat Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia beradawaktu dimana ia berada

Terfokus pada individuTerfokus pada individu

TIME PERSON GRIDTIME PERSON GRIDMember of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With patient (pt)

Ward Ward Ward Ward

Anaesthetist With pt,Anaes room*

With pt,Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

ODP (Operation Dept Practitioner)

?** Recovery Stores Recovery Anaes room

Theatre staff nurse

Theatre With pt,Anaes room

With pt,Anaes room

Theatre With pt,Anaes room

Theatre sister Theatre office

Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre

Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP bisa terdiri dari beberapa CMP

Identifikasi CMP untuk mengetahui Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. insiden.

Prinsip dasar CMPPrinsip dasar CMP : :1.1. Pelayanan yang menyimpang dari standar Pelayanan yang menyimpang dari standar

pelayanan yg ditetapkanpelayanan yg ditetapkan2.2. Penyimpangan memberikan dampak langsung Penyimpangan memberikan dampak langsung

atau tak langsung pada adverse event.atau tak langsung pada adverse event.

5. 5. Identifikasi Masalah / Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berdampak pada pasien baik Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsunglangsung / tidak langsung

Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakanMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat- Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan- Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP- Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan - Kesalahan memberikan pengobatan

Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :CMP :

Brainstorming,Brainstorming, Brainwriting, NGTBrainwriting, NGT

CONTOH CMP /CDP/CSPCONTOH CMP /CDP/CSP

CDP : care delivery problemCSP : care service problemCMP : care management problem

CMP TOOLSDokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5 W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia

Analisa Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya

Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya

Analisa Hambatan

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan