La ventilation non invasive aux Urgences : quelles indications? · CPAP in acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac ICU: a randomised ... D. Logeart, E

Pr Plaisance, Urgences Lariboisière, APHP

La ventilation non invasive aux Urgences : quelles indications?

Pr Patrick PLAISANCEPr Patrick PLAISANCE

Service des UrgencesService des Urgences

Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère, Paris, Francere, Paris, France


Conflits d’intérêt

Vygon

Gamida


3

Recommandations


4

•• Pathologies Pathologies frfrééquentesquentes ::

–– OAP; OAP; BPCOBPCO; ; asthmeasthme; ; pneumopathiespneumopathies hypoxhypoxéémiantesmiantes

•• UrgencesUrgences mméédicalesdicales ++++++

•• Importance dImportance d’’un diagnostic et dun diagnostic et d’’un un traitementtraitement

prpréécocecoce, , rapidementrapidement efficaceefficace �� orientationorientation

Arguments pour la VNI dans le Secteur de l’Urgence


5

Arguments pour la VNI dans le Secteur de l’Urgence

•• La ventilation La ventilation contrôlcontrôlééee pose pose problproblèèmeme ::

–– Combes, Combes, AcadAcad EmergEmerg MedMed 2006 : 7,4% d2006 : 7,4% d’’intubations intubations

difficiles en prdifficiles en prééhospitalier hospitalier

–– CelisCelis, , ChestChest 1988 : ventilation m1988 : ventilation méécanique = facteur de canique = facteur de

risque de pneumonie nosocomialerisque de pneumonie nosocomiale

–– BercaultBercault, , CritCrit Care MedCare Med 2001 : 2001 : �� durduréée de d’’hospitalisation et hospitalisation et

mortalitmortalitéé

–– RelloRello, , ChestChest 2002 : surco2002 : surcoûût estimt estiméé àà 40000 $ / patient40000 $ / patient

–– DifficultDifficultééss de de sevragesevrage ++++++


6

La VNI : où ?Paus-Jenssen et al. Chest 2004

• Conclusion : « NIV is commonly used outside of a critical care setting. Our outcomes of ETI and death were similar to those cited in the literature despite lessaggressive monitoring of these patients. »


7Ray et al., Critical Care 2006

514 patients âgés admis pour dyspnéeImpact d’un diagnostic et d’un traitement sur le pronostic hospitalier

25%

11%


8

La VNI : les indications en pratique ?


9

VNIDifférentes techniques

•• Hypercapnie Hypercapnie �� Ventilation en aide inspiratoire :Ventilation en aide inspiratoire :–– ↑↑↑↑↑↑↑↑ du volume courantdu volume courant

•• HypoxHypox éémie mie �� Ventilation en pression positive Ventilation en pression positive continue (continue ( VSPPCVSPPC, CPAP) :, CPAP) :–– recrutement alvrecrutement alv ééolaireolaire–– ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ de la de la postchargepostcharge

•• Mixte Mixte �� BiPAPBiPAP ((BilevelBilevel Positive Airway Pressure) Positive Airway Pressure) ou ou VSAIPEPVSAIPEP


10

Syndromes hypercapniques


11

Syndromes hypercapniques

•• Faible volume courant (Faible volume courant (tachypntachypnééiquesiques))

•• ±± hypoxhypoxéémiques :miques :–– Troubles des rapports Troubles des rapports ventailationventailation/perfusion/perfusion

–– AtAtéélectasieslectasies

•• HyperrHyperrééactivitactivitéé bronchiquebronchique

•• Augmentation du travail respiratoireAugmentation du travail respiratoire


12

• Pic de débit proto-inspiratoire délivré au patient

VS-AI

� On règle :– le niveau d’AI entre 5 et 20 cmH2O

– Le seuil de détection

– Le temps inspiratoire max

� Le VT dépend :– de la Ppl générée par les muscles

inspiratoires

– du niveau d’AI

– de la compliance thoraco-pulmonaire

– de l’effort expiratoire


13

Brochard et al. Brochard et al. NEJMNEJM 19901990

Indication Reine = BPCO


14

Brochard et al. Brochard et al. NEJMNEJM 19951995



15

•• MeduriMeduri, , Chest Chest 19961996

–– AmAmééliorationlioration des des paramparamèètrestres gazomgazoméétriquestriques et et

ventilatoiresventilatoires

–– ↓↓ morbiditmorbiditéé, , ↓↓ mortalitmortalitéé, , ↓↓ durdurééee de de ssééjourjour

–– ↓↓ TauxTaux dd’’intubationintubation

• Ram FS. Cochrane Data-Base 2004



16

Problèmes de terrain

• Le plus souvent, 1ers gestes = nébulisation

• Réglages complexes

• Durée de traitement

• Ventilateurs de transport

Elisée 250-350 Oxylog 3000 Vylife


17

Syndromes hypoxémiques


18

Conséquences de l’OAP

xOO22

↑↑↑↑↑↑↑↑ travail respiratoiretravail respiratoire

↓↓↓↓↓↓↓↓ PITPIT àà ll ’’ inspirationinspiration

. . ↑↑↑↑↑↑↑↑ VSPVSP par par ↑↑↑↑↑↑↑↑ retour veineuxretour veineux

. . ↓↓↓↓↓↓↓↓ ComplianceCompliance diastolique du diastolique du VGVG

. . ↑↑↑↑↑↑↑↑ postchargepostcharge du du VGVG par par ↑↑↑↑↑↑↑↑ PtmPtm

AltAlt éération de la ration de la mméécanique canique ventilatoireventilatoire

. . ↓↓↓↓↓↓↓↓ compliancecompliance pulmonairepulmonaire

. . ↑↑↑↑↑↑↑↑ rréésistances bronchiquessistances bronchiques

HypoxHypox éémiemie

. . ↓↓↓↓↓↓↓↓ diffusion ddiffusion d ’’OO22

. . Effet shuntEffet shunt


19

10001000

--55 00 55 1010 1515

20002000

PODPOD ((mmHgmmHg ))

RV

RV

(( mL

mL

/mn)

/mn)

Relation Relation PODPOD//RVRV

00

CCœœur sainur sain

Insuffisant cardiaqueInsuffisant cardiaque


20

OutflowOutflow ResistanceResistance

Str

oke

Vol

ume

Str

oke

Vol

ume

Relation RAS/Relation RAS/ VESVESCohn J, Cohn J, NEJMNEJM 19771977

CCœœur sainur sain

InsufInsuf card

card modmodéérrééee

Insuf card sévère


21

Conséquences de la détresse respiratoire

DDéébit s

anguin

, m

usc

les

resp

irato

ires

bit s

anguin

, m

usc

les

resp

irato

ires

(( mL

mL /

100 g

r/L

de d

/100 g

r/L

de d

éébit c

ard

iaque)

bit c

ard

iaque)

20 20 --

15 15 --

10 10 --

5 5 --

0 0 --

reposreposddééfaillance respiratoirefaillance respiratoire

. hypox. hypoxéémiemie

. Hypercapnie. Hypercapnie

. mixte. mixte


O2

↓venous returnand preload

Guyton AC Textbook Physiology 1973Fessler HE. Am Rev Resp Dis 1991

CPAP 4 actions sur la ventialtion et l’hémodynamique

PP


O2


Ashbaugh DG. J Thorac Cardiovasc Surg 1969 ↑oxygenation



O2


↑ Compliance,↓ Resistances

Lenique F AJRCCM 1997Chaada K. CCM 2002

↑oxygenation


↓Inspiratory effort↓ work of breathing↓ negative airway pressure


O2


↑ Compliance,↓ Resistances

↓Inspiratory effort↓ work of breathing↓ negative airway pressure

Decreased afterload↑ cardiac output↓ M VO2

Naughton M. Circulation 1995Buda AJ. NEJM 1979Pinsky MR. J Appl Physiol 1983


↑oxygenation


26

La CPAP : Résultats dans l’OAP

•• RasanenRasanen, Am J , Am J CardiolCardiol 19851985 : : �� FcFc et Fr, et Fr, �� PaOPaO22 ; ;

tendance tendance àà �� intubationsintubations

•• BerstenBersten, , NEJMNEJM 19911991 : : �� intubationsintubations

•• LeniqueLenique, , AJRCCMAJRCCM 19971997 : : �� compliancecompliance pulmonaire, pulmonaire,

�� rréésistances des VA et du W respiratoiresistances des VA et du W respiratoire

•• Lin, Lin, ChestChest 19951995 : : �� VESVES, , �� ddéébit de shunt, bit de shunt, �� PaOPaO22 , ,

�� intubationsintubations


Quel niveau de preuve?

• Première publication, Poulton (Lancet 1936)• CPAP vs controle >10 essais cliniques• CPAP vs VS-AI+PEP (BiPAP): 6 essais

cliniques• CPAP vs VS-AI+PEP vs controle : 6 essais

cliniques• 5 Méta-analyses :

– Masip J. JAMA. 2005;294:3124-3130– Ho KH. Critical Care. 2006– Winck JC. Critical Care. 2006– Peter JV. Lancet. 2006;367:1155-63– Weng QL. Ann Intern Med 2010;152:590-600

PP


Conclusions des 5 méta-analyses

• VNI (CPAP ou BiPAP) > traitement standard• Meilleur score clinique, fct respiratoire et

cardio-vasculaire et meilleure hématose• Moins d’intubations• Mortalité ?

– Tendance vers une moindre mortalité avec CPAP

PP


Primary end point : Day 7 mortality or Need to intubate: p=0.87Intubation: p=0.90Reduction in dyspnea score (0.008); pulse rate (0.004); art pH (<0.001)

PP


LD


• A tendency to confirm: – The decrease in mortality with CPAP (not with PS +

PEP)– The decrease in the intubation rate

• Things are depending on the statistical weight given to the 3CPO trial in the meta-analysis

• A definite evidence might been given by ongoing and future trialsPP


LD


33

* p * p ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0.010.01

Bersten et al., NEJM 1991

400 400 --

300 300 --

200 200 --

100 100 --

0 0 --

**

0 0.5 1 3 24 h 0 0.5 1 3 24 h

OO22

CPAPCPAP

CPAP : délai d’action

30

50

70

90

110

130

T0 T15 T30 T45 min

* $

Plaisance et al. Eur Heart J. 2007


Plaisance et al. Eur Heart J 2007(p=0,01)

(p=0,02)

(p=0,05)

%


• Critères d’inclusion = OAP quelle que soit la gravité: – SpO2 < 90% en air,

– Orthopnée, Freq Resp > 25/min– Crépitants diffus

• Patients inclus à domicile et amenés en USIC• Critère principal, combiné (de T0 à H48):

– Décès

– Présence de critères d’intubation– Persistance de l’OAP à H2 ou réapparition après H2

– Persistance de la défaillance circulatoire à H2 ouréapparition après H2


36

Ducros et al. Intensive Care Med 2011

• Médiane de FiO2 sous CPAP = 35%

• CPAP > traitement médical :

– Quel que soit le niveau de capnie à T0

– Quelle que soit la valeur de la FEVG

IntInt éérêt drêt d ’’une mise en place prune mise en place pr éécocecoce


Sous groupes définis au préalable: – Hypercapnie ≥ or < 45 mmHg :

�PaCO2 38 mmHg vs 55 mmHg�Interaction entre sous groupes et traitement : p = 0.86

– Fraction d’éjection VG ≥ or < 50%�FEVG 60% vs 33%�Interaction entre sous groupes et traitement : p = 0.46

CPAP in acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac ICU: a randomised multicentre study. L. Ducros, D. Logeart, E. Vicaut, P. Henry, P. Plaisance, et al. and the CPAP group.Intensive Care Medicine 2011 Sep;37(9):1501-1509.

LD


38

Bi-PAP• Bi-PAP vs CPAP vs O2

– Crane, Emerg Med J 2004

0

10

20

30

40

50

StdTreatment

CPAP Bilevel NIV

Per

cent

age

NS

Succès thérapeutique à H+2(↓FR, ↑SpO2, ↑pH)

0

20

40

60

80

100

120

Standard CPAP NIV%

Sur

viva

l

Survie intra-hospitalière

*


Weng et al. Ann Intern Med 2010


� En pré-hospitalier ou aux urgences :

− La VNI se limite à la CPAP sur l’OAP (G1+)

− Intérêt certain si détresse majeure avec hypercapnie(G1+)

− Intérêt non démontré, dès que détresse respiratoire(G2+)

− En cas de non réponse au traitement médical

− VS-AI-PEP :

� pour OAP ou BPCO

� uniquement si équipe entraînée et équipée de respirateursadaptés (G2+)

Ventilation Non Invasive:recommandée très tôt

Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF.Oct. 2006


41

Indications

•• DDéétresse respiratoire aigutresse respiratoire aiguëë avec avec crcréépitantspitants (SC 1, (SC 1, 2, 4). 2, 4). Recommandations ESC 2008Recommandations ESC 2008

•• PaOPaO22//FiOFiO22 < 250 < 250 mmHgmmHg

•• FR > 30/minFR > 30/min

•• SpOSpO22 < 90% AA< 90% AA

Conférence de consensus SFAR, SRLF,SPLF. 2006


42

Autres indications de la VNI

• IRA de l’immuno-déprimé (G2+)

• Traumatisme thoracique fermé isolé (G2+)

• Pré-oxygénation avant intubation (G2+)

Conférence de consensus SFAR, SRLF,SPLF. 2006


43

VNI et préoxygénation

Baillard et al. AJRCCM 2006

C : n = 26NIV : n = 27


44

Conclusion

•• Faisable, simple dFaisable, simple d ’’emploi (systemploi (systèèmes ouverts)mes ouverts)

•• Indications : Indications : hypoxhypoxéémie, hypercapnie, symmie, hypercapnie, syméétrietrie

–– OAP OAP cardiogcardiogééniquesniques (CPAP)(CPAP)

–– DDéécompensations de compensations de BPCOBPCO (AI (AI ±± BiPAPBiPAP))

–– ProblProblèèmes respiratoires postmes respiratoires post--extubationextubation (transports 2(transports 2RR))

•• Importance de :Importance de :

–– la place du traitement mla place du traitement méédicamenteux dicamenteux

–– la connexion avec lla connexion avec l’’intrahospitalierintrahospitalier

–– la formation (indications, matla formation (indications, matéériels, mise en place, riels, mise en place, surveillance, continuitsurveillance, continuitéé))

Documents

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