Embed Size (px)
Citation preview
LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA DÉTECTER ET INTERVENIR DE FAÇON APPROPRIÉE
Mariane Brunet, MSc. pht Amélie Gauvin, Msc. pht Mylène Tourigny, Msc. pht Sonia Viau, MSc. pht
PLAN DE LA PRÉSENTATION
• Introduction • Signes et symptômes • Incidence, étiologie et facteurs de risque • Outils ou moyens d’évaluation • Interventions et traitements • Pronostic • Prévention • Implications pour les physiothérapeutes • Conclusion
INTRODUCTION
INTRODUCTION
¢ Définition de la thrombose veineuse
’ Occlusion partielle ou complète d’une veine par un thrombus
¢ Thrombophlébite profonde
’ Majorité au niveau du mollet mais, de façon moins fréquente, plus en proximal
’ Conséquence majeure survient lorsque le thrombus se déplace en proximal
INTRODUCTION
¢ Avant : immobilisation au lit
¢ Maintenant : ambulation rapide pour prévention
du déconditionnement
Dois-‐je le mobiliser? À quel moment puis-‐je commencer?
SIGNES ET SYMPTÔMES
SIGNES ET SYMPTÔMES THROMBOPHLÉBITE PROFONDE
• douleur sourde et lancinante
• douleur ou sensibilité à la palpation
• œdème avec induration
• différences de plus de trois centimètres entre les
circonférences au niveau du mollet
• paresthésie ou engourdissement
• chaleur ou érythème
• dilatation des veines
SIGNES ET SYMPTÔMES EMBOLIE PULMONAIRE
¢ hémoptysie
¢ douleur thoracique
¢ dyspnée d’apparition récente à l’effort ou au repos
¢ lipothymie
¢ syncope
INCIDENCE, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
INCIDENCE
¢ Diagnostic encore ambigu
’ Résorption instantanée et aucune complication
¢ 3e maladie cardiovasculaire la plus commune
¢ 20 à 70% patients hospitalisés
¢ Chirurgie majeure = 30% développent des
manifestations cliniques d’une TPP
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Grossesse ü Post-opératoire ü Néoplasme ü Anovulant ü Tabagisme
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Chirurgie ü Blessures accidentelles ü Infection ü Tabagisme ü Cathéter prolongé
TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Immobilisation ü Insuffisance cardiaque ü Compression externe ü Obésité
OUTILS OU MOYENS D’ÉVALUATION
OUTILS ET MOYENS D’ÉVALUATION
Nécessité d’avoir des
tests cliniques et médicaux
fiables pour le diagnostic de
la TPP
Diagnostic basé sur signes et symptômes :
sensible à 58%
Diagnostic basé sur signes et
symptômes : spécifique à
46%
50% des cas n’ont aucun
signe et symptôme
TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ Test de Homan ’ Étude de Haeger (2001)
¢ Homan + ¢ Chez 33% des patients qui ont une TPP ¢ Chez 21% des patients qui n’en ont pas
’ Mécanisme:
Extension du genou
Dorsiflexion de la cheville
Traction sur la veine tibiale postérieure
Douleur
Pourrait être causé par TPP, mais aussi par d’autres conditions, par exemple: hernie discale, spasmes au mollet, rupture d’un kyste de Baker
Utilité questionnable
TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
Règles de décisions cliniques de Wells et coll Observations cliniques Scores
Cancer actif (6 mois post-diagnostic ou soins palliatifs) 1
Paralysie, paresthésie ou récente immobilisation dans un plâtre des membres inférieurs 1
Récemment alité > 3 jours ou chirurgie majeure 1
Sensibilité localisée suivant la distribution du système veineux profond1 1
Œdème au membre inférieur 1
Œdème >3 cm au mollet en comparaison avec un membre inférieur asymptomatiques2 1
Œdème plus importante à l’extrémité du membre symptomatique 1
Veines superficielles collatérales 1
Diagnostic alternatif de probabilité égale ou plus élevée que la TPP3 -2
≤ 0 = 3 % TPP 1 ou 2 = 17 % TPP ≥ 3 = 75 % TPP
Permet d’établir la probabilité d’une TPP
détermine l’urgence de référer et dirige
vers l ’examen médical diagnostic
approprié
TESTS MÉDICAUX
¢ L’écho-Doppler:
’ Pratiqué en première intention
’ Nécessite rigueur et comparer controlatéralement
’ Doppler sans l’échographie veineuse: non recommandé
¢ Phlébographie
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
¢ Objectifs:
’ Prévenir la progression d’une embolie pulmonaire
’ Limiter les dommages aux veines
’ Prévenir la formation d’un autre caillot
¢ Traitements:
’ Médication
’ Techniques chirurgicales
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX ANTICOAGULANTS
¢ Contrôler la synthèse des caillots
¢ Utilisation principale en prévention
¢ Héparine, HBPM ou Warfarine
¢ Effets indésirables:
’ Hémorragie
’ Thrombocytopénie
’ Problèmes gastro-intestinaux
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
Antithrombotiques
• Inhiber la fonction des plaquettes
• Prévenir la formation de caillot
• Acide acétylsalicylique (aspirine)
Agents thrombolytiques
• Faciliter la destruction des caillots
• Rétablir le débit sanguin
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ ↓ efficacité de la pompe musculaire des
gastrocnémiens
’ Atrophie musculaire
’ Manque d’exercices
’ ↓ mobilité à la cheville
’ ↓ coordination des mouvements
¢ exercices actifs fréquents essentiels dans la
prévention de la TPP
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: IMMOBILISATION VS AMBULATION
Questions à se poser avant l’ambulation Réponses attendues
L’anticoagulothérapie est-elle débutée? Oui, depuis 24 heures
La marche augmente-t-elle les risques d’embolisation du thrombus au niveau pulmonaire?
Non
Le patient peut-il tolérer une embolie pulmonaire si elle survient?
Oui
L’alitement augmente-t-il les risques de progression ou autres complications reliées à l’immobilisation?
Oui
Le patient présente-t-il des signes et symptômes d’embolie pulmonaire avant de débuter la marche?
Variable
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: RÉÉDUCATION DE LA MARCHE
¢ Marche aide à :
’ ↓ douleur dans la jambe
’ ↓ œdème
¢ Il faut encourager :
’ Contact talon-sol
’ Poussée plantaire
¢ Tension et contraction des gastrocnémiens
’ Favorisent le retour veineux
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: EXERCICES CIRCULATOIRES
¢ Exercices actifs à la cheville
’ Support positif dans la prévention et le traitement de
la TPP
’ Bénéfiques pour les patients alités
’ Manques d’évidences scientifiques
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
¢ Recommandation systématique
¢ Les plus accessibles: 30 à 40 mm Hg
¢ Conjoint avec autre modalité prophylactique
¢ ↓ l’incidence du syndrome post-phlébitique de 50%
¢ Choix selon compliance du patient
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
¢ Port en tout temps
¢ Changement aux 6 mois
¢ Actions:
’ Assister la fonction des gastrocnémiens
’ ↓ œdème et ↓ reflux veineux
’ Aider à la microcirculation
’ Prévenir l’ischémie veineuse
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
Premier choix: Bas plus courts
Bas courts
Moins chers
Aussi efficaces
Mieux tolérés, plus de confort
Meilleure compliance
Installation plus facile
Bas longs
Plus grande pression exercée lorsque jambe allongée
Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot
Installation demande plus d’effort
INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT
¢ Peur de déloger le thrombus et retarder le début
de l’ambulation?
¢ Repos complet beaucoup plus dangereux
¢ Changer la pratique actuelle?
NON!
PRONOSTIC
PRONOSTIC
¢ Pronostic varie selon:
’ Grosseur du vaisseau atteint
’ Présence de circulation collatérale
’ Conditions associées à la thrombose
¢ Temps de guérison
’ 1 à 3 semaines pour les atteintes plus distales
’ 6 semaines pour les cas plus proximals
PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Extension de la thrombose
’ Effet des anticoagulants est insuffisant
’ Caractérisée par l’exacerbation des signes cliniques
¢ Récidives (5%)
’ Anticoagulants sont cessés trop rapidement
’ Conditions associées favorisantes
¢ Cancer
¢ Hémopathie
PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Embolie pulmonaire
’ Complication immédiate et possiblement mortelle
’ Cause dans 95% des cas: TPP des membres
inférieurs en proximal du genou
’ Bien reconnaître les signes et symptômes
Thrombus Embole Cœur droit Artère pulmonaire
PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Syndrome post-phlébitique (insuffisance veineuse profonde)
’ Conséquence plus tardive d’une TPP
¢ 2 ans post-TPP chez 20 à 50% des cas
’ Apparence clinique:
¢ formation d’un oedème de stase
¢ troubles trophiques cutanés par anoxie tissulaire
Thrombus Destruction des valves
Reflux veineux
↑ pression en distal
PRÉVENTION
PRÉVENTION
¢ Efficace dans 90% des cas
¢ De façon générale:
’ Identifier les facteurs de risques
’ Thérapie préventive adaptée au niveau de risque
¢ Recommandations générales post-chirurgie
’ Bas de compression
’ Compression pneumatique intermittente
PRÉVENTION
¢ Recommandations selon le niveau de risque:
Patients à faible risque + chirurgie
mineure
Patients à risque modéré
Patients à risque plus élevé ou
chirurgie majeure
• Mobilisation précoce • HBPM • Bas compressif • Compression pneumatique intermittente
• Association de médication et méthodes mécaniques • Si risque d’hémorragie, méthode mécanique seulement
IMPLICATIONS POUR LE PHYSIOTHÉRAPEUTE
CONCLUSION
CONCLUSION
¢ Réponse aux questions de départ
’ Doit-on mobiliser les patients avec une TPP?
’ À quel moment?
¢ Remettre en question les mentalités actuelles…
QUESTIONS
RÉFÉRENCES PRINCIPALES
¢ Schreiber, D.; (2008) Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis;
www.emedecine.com; consulté en ligne le 31 octobre 2008
¢ Aldrich D., Hunt D.P.; (2004) When Can the Patient With Deep Venous
Thrombosis Begin to Ambulate; Physical Therapy, Vol 84; N 3; 268-273
¢ Ciccone, C.D.; (2007) Pharmacology in Rehabilitation; 4e edition; FA Davis; p.
347-362
¢ Goodman, Boissonnault, Fuller. (2003). Pathology, Implications for the Physical
Therapist (second edition). Saunders
¢ Byrne, B.; (2001) Deep vein thrombosis prophylaxis : The effectiveness and
implications of using below-knee or thigh-lenght graduated compression
stockings; Heart and Lung; Vol 30; N 4; 277-284
¢ Kahn, S.R, Shrier, I., Kearon, C.; (2008) Physical activity in patients with deep
venous thrombosis: A systematic review; Thrombosis Research; 122; 763–773
