La Sfida dell’Aziendalizzazione · Definitions of Outcomes •The results of a program activity compared to its intended purpose (U.S.Government Performance and Results Act of 1993)

Reitano - U.O.Psicologia n.2 (Tn)

Direttore dott. L. Ranzato 1

Le Evidenze basate sulla Pratica e la Pratica basata sulle Evidenze

nei Servizi di Psicologia

La Sfida dell’Aziendalizzazione

Il Modello Organizzativo della Psicologia nel S.S.N.



Si può definire il processo di aziedalizzazione come lo strumento utilizzato per tentare di assicurare al singolo ed alla comunità determinati livelli di assistenza pur in presenza di una progressiva riduzione delle risorse

pubbliche messe a disposizione dell’intero sistema sanità



L’ obiettivo e le metodologie

L’obiettivo centrale del processo di aziendalizzazione può essere definito come il tentativo di assicurare livelli uniformi di assistenza enfatizzando l’adozione e l’utilizzazione di strumenti organizzativi e gestionali allo scopo di migliorare complessivamente l’efficienza operativa del servizio sanitario pubblico



il modello aziendale con la sottolineatura posta nei confronti del raggiungimento di risultati organizzativi e gestionali efficienti necessita della definizione del collegamento tra modello organizzativo - gestionale dei servizi ed esiti clinici degli interventi vale a dire della valutazione dei reali risultati in termini di salute ottenuti dagli interventi stessi.



La prospettiva di valutazione di processo, di esiti e risultati può essere praticata solo adottando modelli organizzativi dei servizi e strumenti gestionali valutativi mirati allo studio dell’efficacia pratica delle tecnologie “soft” e dei prodotti erogati dai servizi in ordine al raggiungimento dell’obiettivo della salute fisica, psichica e sociale dei singoli e della comunità.



Alcuni assunti di partenza La pratica basata sulle

evidenze sarà istituzionalmente richiesta nel giro di pochi anni.

Gli psicologi attualmente non sono affatto avvezzi alla necessità di fornire evidenze dell’efficacia del loro lavoro (Mullen &

Bacon 2001)

L’università, attualmente, non fornisce alcuna formazione (Sanderson &

Weismann 2001).

Il futuro appartiene a quelle discipline e professioni che saranno state in grado di adottare modalità di lavoro basate sulle evidenze (Sanderson 2002).


Direttore dott. L. Ranzato

7

Qualità come relazione tra struttura

processo ed outcome



8

Definitions of Outcomes

• Changes in a patient’s current and future health status that can be attributed to antecedent health care (Donabedian, 1981).

• In general, outcomes are the result of treatment or care. For the most part, the healthcare definition of outcomes is interpreted in terms of result, such as change in the patient’s condition, the patient’s status following intervention, and the effect of the intervention on how the patient functions” (Maloney & Chaiken, 1999)

• A health related change due to a preventive or clinical intervention or service (The intervention may be single or multiple and the outcome may relate to a person, group or population or be partly or wholly due to the intervention) (Commonwealth of Australia, Australia’s

Health 2000).



9

Definitions of Outcomes

• The results of a program activity compared to its intended purpose (U.S.Government Performance and Results Act of 1993).

• The extent to which results are achieved or public needs are met at least partially due to services provided. (Governmental Accounting Standards Board).

• The accomplishments or results that occur (at least partially) because of services provided (United States General Accounting Office).

• (The) results of health care processes (Baumberg L, Long A, & Jefferson J, 1995).



10

Questions Asked in Outcomes Measurement

• Efficacy

What are the outcomes, as measured under highly controlled conditions? The ability of health care, at its best, to improve the patients well-being and the degree to which this is achieved.

• Effectiveness

What are the outcomes, as measured in routine practice?

• Efficiency

The greatest improvement at the lowest cost

• Quality

How good are the outcomes, as compared to some standard of desirability?

• Equity

How fairly are outcomes distributed across groups



11

Paradigmi Complementari

Evidence-based Practice

Practice-based Evidence



12

Pratica basata sulle evidenze (E.B.P.) &

Evidenze basate sulla Pratica (P.B.E.) • Il paradigma della P.B.E si

basa sugli stessi principi della Evidence based medicine. Esistono differenti livelli di “evidenze scientifiche”.

• Gli RCTs rappresentano il "gold standard" sebbene pongano parecchi problemi etici e metodologici.

• La P.B.E. può essere implementata attraverso la costruzione e l’uso di linee guida esplicitamente basate sulle metanalisi della letteratura scientifica esistente e sulle buone pratiche cliniche.

• Il paradigma delle E. B.P. invece, focalizza la ricerca a livello dell’operatività individuale e del contesto di erogazione dei servizi.

• Il modello include il calcolo dell’attendibilità e significatività statistica e clinica del cambiamento dell’utente. Ciò anche allo scopo di identificare i casi di "outliers" il cui processo di cambiamento non rispetta i parametri attesi, e di prevenire il drop-out.



13

Efficacy research versus effectiveness research

L’efficacy research risponde alla domanda:

•Utilizzando un metodo sperimentale “ben

controllato” è possibile dimostrare che il trattamento

influenza l’outcome?

•Permette l’invalidazione di ipotesi causali

alternative.

L’effectiveness research risponde alla domanda:

•Il trattamento che stiamo valutando, nella realtà dei

servizi in cui viene erogato, influenza l’outcome?

•Il suo compito è di generare nuove ipotesi

piuttosto che di testarle.



14

Paradigmi Complementari

Efficacy studies

Randomised

Controlled

Trials

Evidence-based practice

as policy

Practitioners

Practice-based

evidence

Effectiveness studies

Routine

Clinical

Treatment

Practitioners



15

Practice-based research

• Feasibility and plausibility should

govern planning, data collection, and

interpretation

• Basic tenets of measurement remain:

–validity, reliability, control of bias

–completeness of data

Practice-based research



16

Methodological differences between RCTs and Field Trials of

effectiveness in clinical practice

• RCT Field Trial

• Treatment specificity High Low

• Diagnostic specificity High Low

• Internal validity High Low

• Environmental factors Controlled Examined

• Working alliance Ignored Examined

• Unspecific factors Controlled out Examined

• Counsellor variables Controlled out Examined

• Patient preference Not given Given

• Placebo (active, inactive) Some attempted Not attempted

• Generalisablitiy Low High

• Representiveness of typical practice Low High

• Resources required High to very high Medium to low

• Accommodation of dual diagnosis Rarely Sometimes



17

Stages of treatment research and methodologies appropriate for

each stage

Validation

• Efficacy - treatment vs no-treatment

• Mechanisms of change

• Utility - treatment vs other active treatments

Dissemination

• Effectiveness

• Service development

• Programme evaluation

Roth & Parry 1997



18

Statistical versus clinical significance • La significatività statistica si

riferisce al raggiungimento di un livello probabilistico di base che attesti l’attendibilità degli effetti.

• In psicologia questo livello è rappresentato dal valore di p<.05. Questo criterio è stato scelto per minimizzare la possibilità di errore di tipo I, cioè trovare una differenza significativa laddove essa non esista. La significatività statistica è funzione di:

• L’effect size: l’ampiezza dell’effetto.

• La grandezza del campione.

• L’affidabilità dello strumento di misura

• L’affidabilità dell’effetto

• La significatività clinica si riferisce all’efficacia reale del trattamento a livello individuale, descrivendone l’obiettivo come il ritorno al normale funzionamento.

• Un metodo standardizzato per valutare la significatrività clinica fa riferimento a due criteri.

1. Il risultato dovrebbe essere il passaggio della persona da una popolazione disfunzionale ad una funzionale a seguito del trattamento.

2. Il cambiamento deve essere attendibile: la variazione intercorsa tra pre e post trattamento non deve essere influenzata da errori di misurazione (R.C.I. di Jacobson e Truax).



Modello “Prima – Dopo” (tipo 3) Lo stato “prima” dei target della prestazione viene

confrontato con lo stato “dopo”

Prestazione

Pazienti prima Pazienti dopo

Misurazione

Tempo 0

Misurazione

Tempo 1



20

Diagramma di Flusso

Presa in carico

Psicoterapeutica

Richiesta

consultazione

psicologica

Colloquio di

accettazione

Prima

visita

Valutazione

psicodiagnostica per

certificazione relazione

clinica per certificazione

Valutazione

psicologica

Proposta psicoterapia

Consultazio

ne unica

Certificazion

e relazione

psicologica

Trattamento Psicoterapeutico

Non

accettazione

proposta

Invio ad

altro

Servizio

Fine

Consultazione

Fine Trattamento

Non

attuabile

Presa in

carico

Consulenza

ad altro

Servizio

Meeting

Discussione

Casi



21

Il campione di utenti dell’U.O.

Entrata (valutazione T. zero)

14 - 19 84 17%

20 - 29 144 30%

30 - 39 126 26%

40 - 49 91 19%

> 50 38 8%

TOTALE 483 100%



22

Il campione di utenti dell’U.O.

Uscita (valutazione T. uno)

CLASSI ETA' UTENTI Nr. %

14 - 19 30 24%

20 - 29 46 30%

30 - 39 29 20%

40 - 49 28 21%

> 50 6 5%

TOTALE 139 100%



23

S.C.L. 90 – R / Indice Global Symptom

Inventory (G.S.I.)

Entrata

SEDE G.S.I. MEDIO (d.s.) Adulti G.S.I. MEDIO (d.s.) Adolescenti

ROVERETO 70.14 (8.27) 57.15 (8.97)

RIVA DEL GARDA 66.64 (7.84) 68.76 (9.56)

Totale 68.18 (8.17) 63.73 (10.94)



24

S.C.L. 90 – R (indice G.S.I.)

Confronto valutazione (entrata / uscita)

UTENTI GSI . ENTRATA (d.s.) GSI USCITA (d.s.) Significatività

ADULTI 68.18 (8.17) 57.07 (8.18) p < 0,01

ADOLESCENTI 63.73 (10.94) 55.57 (10.08) p < 0,01



25

Distribuzione Adulti Categorie cliniche

Funzionali (G.S.I < 63)/Disfunzionali (G.S.I.> 63)

Adulti

funzionali

19%

Adulti

disfunzionali

81%



26

Distribuzione Adolescenti

Categorie cliniche

Funzionali (G.S.I. < 63) / Disfunzionali (G.S.I. > 63

Adolescenti

funzionali

53%

Adolescenti

disfunzionali

47%



27

Comparazione

Valutazione Esito per categorie cliniche

(Funzionali/Disfunzionali)

UTENTI GSI Entrata GSI Uscita Significatività

ADULTI FUNZIONALI (GSI < 63) 57.74 (6.46) 50.68 (7.26) p <0,01

ADULTI DISFUNZIONALI (GSI > 63) 70.53 (6.49) 58.80 (7.46) p <0,01



28

Comparazione

Valutazione Esito per categorie cliniche

(Funzionali/Disfunzionali)

UTENTI GSI Entrata GSI Uscita Significatività

ADOLESCENTI FUNZIONALI(GSI < 63) 55.37 (5.59) 50.00 (6.59) p = 0,01

ADOLESCENTI DISFUNZIONALI(GSI > 63) 73.28 (7.17) 61.50 (10.80) p = 0,01



29

Valutazione esito / Indice V.G.F.

(D.S.M. IV°)

UTENTI VGF MEDIO ENTRATA VGF MEDIO USCITA Significatività

ADULTI 52.33 (6.09) 63.22 (5.70) p < 0,01

ADOLESCENTI 54.05 (8.01) 62.11 (6.87) p < 0,01



30

Reliable Change

Index (R.C.I.)

Adulti Disfunzionali

LEGENDA grafici R.C.I.

< –1.96 =pegg. significativo –1,95 a 0 =pegg.non significativo 0 a +1,96 =miglioramento non significativo

+1,96 > = miglioramento significativo

0

13

18

31

38

0

10

20

30

40

(-1,96 - 0) (0 - +1,96) (+1,97 +3,92) (+3,93 +5,88) > 5,88.

valori in %



31

Reliable Change Index (R.C.I.)

Adolescenti Disfunzionali

0

23

40

7

30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

-1,96 0 0 +1,96 +1,97.+3,92 +3,93.+5,88 > 5,88

Valori in %



32


Adulti Funzionali

0

30 3028

12

0

5

10

15

20

25

30

35

-1,96..0 0..1,96 1,97..3,92 3,93..5,88 >5,88

Valori in %



33


Adolescenti Funzionali

12

42

21

0

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

-1,96 - 0 0 +1,96 +1,97 +3,92 +3,93.+5,88 >5,88..

Valori in %



34

Numero sedute % R.C.I.

Massimo miglioramento

(+ 2 d.s.)

Fino a 4 21 % 25%

Fino a 12 32 % 42%

Fino a 24 28 % 50%

> 24 19 % 58%

Interventi psicoterapeutici per numero di sedute

Effetto dose/beneficio



35

Numero sedute/Utenti Disfunzionali

Numero sedute

psicoterapia

%

Utenti

%

Utenti

Disfunzionali

(G.S.I. >63)

Fino a 4 21 % 50%

Fino a 12 32 % 79%

Fino a 24 28 % 80 %

> 24 19 % 57 %



36

80

75 C

70 B A

65 D

60

55

50 E

45

40

35

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Punteggi pre trattamento

p

u

n

t

e

g

g

i

p

o

s

t

cut off



37

Evidence – Based Knowledge nelle scienze

psicosociali (Mullen E.J. 2002)

• Il significato specifico di

“Knowledge” nella P.B.E. se

applicato all’attività

psicosociale.

• Statico:(il sapere

enciclopedico).

• Dinamico:(il saper essere e

fare del professionista nella

pratica).

• Il termine Knowledge si

riferisce al carattere personale

e dinamico dei processi

cognitivi del professionista

psicologo.

• Il significato specifico di

“Evidence – Based” se applicato

alla pratica psicosociale.

• Evidenza come “prova” statica ed

esterna al soggetto conoscente.

• Evidenza psicologica, dinamica

che attiva un processo

inferenziale di attribuzione di

significato da parte del

professionista nella pratica.



38

Evidence – Based Knowledge nelle scienze

psicosociali (Mullen E.J. 2002)

• Il termine Evidence – Based

Knowledge si riferisce al carattere

personale e dinamico dei processi

cognitivi del professionista psicologo

che attribuiscono un significato alle

evidenze presentate nel tempo dal

paziente.



39

Una proposta.......

• Se il sapere basato sulle

evidenze non è altro che il

risultato dell’esperienza

personale del professionista

nell’acquisire il proprio sapere

attraverso un processo

dinamico di valutazione ed

interpretazione delle evidenze

rappresentate dai pazienti con

cui è entrato in relazione nel

corso del tempo.

• Visto che si possono

distinguere due

significati di P.B.E.:

1. uno di prodotto

statico (la best

practice, linee guida)

2. un altro di processo

dinamico (il

processo decisionale

nella relazione

psicologica)



40

......una proposta

• La P.B.E. applicata all’attività psicologica non deve e

non può ridursi all’applicazione di procedure

diagnostico - terapeutiche, anche se esse rispondono a

criteri di standardizzazione in linee guida, siano state

valutate mediante R.C.T. attraverso l’uso di valide

misure di outcome e confermate da più di un gruppo di

sperimentatori.

• In contrapposizione con questo uso di P.B.E. c’è quello

che Sackett definì come ”... l’uso coscenzioso,

giudizioso ed esplicito delle attuali migliori evidenze

nel prendersi cura di un paziente a livello individuale”.



41

P.B.E. e Psicologia

• Da questo punto di vista la P.B.E. non è altro che

l’integrazione riuscita dell’esperienza del clinico, nella

struttura organizzativa in cui opera, con le migliori

evidenze della ricerca e nel rispetto del mondo valoriale

del paziente.(modificato da Sackett, 2000).

• Quindi in questo secondo significato la P.B.E. riguarda

il processo decisionale psicologico che si sviluppa

nell’intersoggettività della relazione con il paziente e

che tiene conto delle migliori evidenze teoriche

disponibili, della loro dimostrata efficacia sul campo e

della situazione del paziente.



42

Due inviti a .....

1. Riflettere su come questi concetti - costruiti nel mondo

medico - possano essere utilizzati in modo fruttifero nel

campo della psicologia e dell’attività psicologiche nel

SSN.

2. Formare gli psicologi a conoscere quali siano le migliori

pratiche sperimentate (il primo significato di PBE) e ad

essere capaci di prendere decisioni nella presa a carico

psicologica basate anche sulle migliori evidenze

disponibili della effectiveness delle pratiche.



43

La pratica basata sulle evidenze e le evidenze basate sulla

pratica

???Alcuni interrogativi???

1. La valutazione di esito può essere applicata al lavoro psicologico?

2. Ci sono dei rischi ad attuare la misurazione degli esiti?

3. In questo modo si potrebbe perdere l’anima umanista della psicologia?

4. Il lavoro psicologico nella sanità e nella salute mentale, in particolare, ha obiettivi unici e specifici della professione psicologica che li distingue da quelli degli altri professionisti!?

5.. Se si, quali potrebbero essere gli outcome esemplificativi del raggiungimento degli obiettivi?

6. Quali indicatori potrebbero misurare appropriatamente il raggiungimento degli obiettivi?

7. Quali metodi di misurazione dovrebbero essere usati nella ricerca per catturare la specificità degli obiettivi psicologici?

8. Quali strumenti utilizzare per comunicare alla società i risultati delle valutazioni d’efficacia degli esiti del lavoro psicologico?

Documents

La Sfida dell’Aziendalizzazione · Definitions of Outcomes •The results of a program activity compared to its intended purpose (U.S.Government Performance and Results Act of 1993)