La place de la Quétiapine par rapport aux autres

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La place de la Quétiapine par rapport aux autresantipsychotiques de seconde génération dans les troublesde l’humeur : revue de la littérature accompagnée d’une

étude descriptive et comparativeAntoine Arrivé

To cite this version:Antoine Arrivé. La place de la Quétiapine par rapport aux autres antipsychotiques de seconde généra-tion dans les troubles de l’humeur : revue de la littérature accompagnée d’une étude descriptive etcomparative. Médecine humaine et pathologie. 2016. �dumas-01381865�

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1

U.F.R.DESSCIENCESMÉDICALES

Année2016 Thèsen°3071

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMED’ÉTATDEDOCTEURENMÉDECINEPrésentéeetsoutenuepubliquement

Le03octobre2016ParAntoineARRIVÉ

Néle10octobre1987àLibourne(33)

LaplacedelaQuétiapineparrapportauxautresantipsychotiquesdesecondegénération

danslestroublesdel'humeur

Revuedelalittératureaccompagnéed’uneétudedescriptiveetcomparative

DirecteurdeThèse

MonsieurleDocteurLoïcVERGNOLLE

MembresduJury

MadameleProfesseurHélèneVERDOUX............................................PrésidentMonsieurleProfesseurBrunoAOUIZERATE.....................................JugeMadameleProfesseurMarieTOURNIER.............................................JugeMonsieurleDocteurIsaacLEBESQ………………………………………JugeMonsieurleDocteurBrunoETAIN……..................................................Rapporteur

2

Remerciements

3

Àmafamille

Àmafuturefemme,Axelle.Mercipourtonamour,tonsoutiensansfailleettapatiencedepuismaintenantseptans.

Àmesparentsetàmonfrère.

Àmagrandmère.

Àlamémoiredemongrand-pèrequim’atransmislegoûtdusavoir,tuasétéunmodèled’humanitéetdecourage.

Àtoutlerestedemafamille.Àmesami(e)s

Àtousmesami(e)s,demédecineetd’ailleurs.

4

Àtouslesmédecinsetéquipesquiontparticipéàmaformation

MerciauxéquipesdeCadillac,deCVOetdeCharcot.MerciauDrGorse,auDr Benotmane, au Dr Tellier, au DrMériglier, au Dr Passemard et au DrDonon.

Merci à l’équipe d’addictologie. Merci au Pr Auriacombe. Merci au DrDubernetetauDrGelot.

Merci aux équipes de pédopsychiatrie.Merci au Pr Bouvard.Merci au DrBachollet, à Mathieu Lementec, au Dr Bouilloux, au Dr Reneric et au DrGaïffas.

Merciàl’équipedeCarreire3.

Merciàl’équipedechocdeCarreire6,j’aihâtedetravailleravecvous.UnepenséeparticulièrepourlesDrEmeritetBrisebarre.

MerciàlafamilledesECTetauxDrQuilesetSimon.

5

AURAPPORTEUR

MonsieurleDocteurBrunoETAIN

Maitredeconférencedesuniversités

PraticienHospitalier

UniversitéParisDiderot

CentresExpertsTroublesBipolairesetDépressionsRésistantesauseinduG.H.U.SaintLouis–Lariboisière–F.WidalàParis. Vous nous avez fait l’honneur d’être le rapporteur de cette thèse. J’ai pubénéficier lors demon internat de la qualité et de la pédagogie de votreenseignement. Je vous exprime toute ma gratitude et toute mareconnaissanced’avoiracceptéd’êtrelerapporteurdecetravail.

Veuillezrecevoiricil’expressiondemessincèresremerciements.

6

AUXMEMBRESDUJURY

MonsieurleDocteurIsaacLE-BESQ

Docteurenmédecine,Psychiatrie

PraticienHospitalier

UnitéCarreire2Pôle5-6auseinduCentreHospitalierCharlesPerrens.

Mercid’avoiracceptédejugercetravail.J’aieulachancedecollaboreravectoi durant mon internat et d’avoir pu profiter de tes compétencesprofessionnelles qui ont contribué à enrichir mes connaissances et meguider pour mon travail de thèse. J’ai su apprécier ta gentillesse et tonhumour.

Soisassurédemonrespectetmareconnaissance.

MadameleProfesseurMarieTOURNIER

ProfesseurdesUniversités

DocteurenEpidémiologie

Praticienhospitalier

Responsable de l’unité Carreire 3Pôle 5-6 au sein du Centre HospitalierCharlesPerrens.

Je suis très honoré que tu ais accepté de juger ce travail. Je te suis trèsreconnaissant d’avoir pu m’aider à lancer ce projet de thèse. J’ai eu lachancedepouvoirbénéficierdèsmonexternatdelarichessedetonsavoiretdetonsensclinique.

Soissûredetrouvericiletémoignagedemasincèreetrespectueusereconnaissance.

7

MonsieurleProfesseurBrunoAOUIZERATE




ChefduserviceduCentredeRéférenceRégionaldesPathologiesAnxieusesetdelaDépressionducentrehospitalierCharlesPerrens.

Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse.Bienquen’ayantpaseulachancedetravailleràvoscôtés,j’aipubénéficierdevotreenseignementricheetdequalité. Jepensequevosconnaissancesetvotreexpertiseapporterontunéclairagecertainsurmontravail.

ÀNOTREDIRECTEURDETHESE

MonsieurleDocteurLoïcVERGNOLLE

Docteurenmédecine,Psychiatrie


UnitéCarreire3Pôle5-6auseinduCentreHospitalierCharlesPerrens.

Jeteremerciedelaconfiancequetum’asaccordéeenacceptantdedirigercetravaildethèse.J’aieulachancededécouvrirdepuismonpassagedanston unité tes qualités humaines et professionnelles. Ta patience, tadisponibilité,tonsoutienettesconseilsavisésm’ontpermisderéalisercetravailsereinement.

Tutrouverasicil’expressiondemonamitiéettoutemareconnaissance.

8

ÀLAPRESIDENTEDUJURYMadameleProfesseurHélèneVERDOUX




CoordinatriceduDiplômed’EtudesSpécialiséesdePsychiatrie

Chef de pôle Universitaire de Psychiatrie adulte au sein du centrehospitalierCharlesPerrens.

Jevousremerciedel’honneurquevousmefaitesenacceptantdeprésiderlejurydecettethèse.

J’aieulachancedepouvoirintégrervotreservicedèsmadeuxièmeannéed’internat. J’aiainsipubénéficier toutau longdemonexternatetdemoninternatdelaqualitédevotreenseignementetdevosconseils.Jevoussuistrèsreconnaissantd’avoirvotreconfianceetdem’accueillirpourtravaillerdansvotrepôle.

Veuilleztrouvericiletémoignagedemonprofondrespectetdemasincèrereconnaissance.

9

Sommaire

10

Introduction..........................................................................................16

Premièrepartie:Revuedelalittérature...................................191. Généralitéssurlesantipsychotiques...................................................201.1. Définition...............................................................................................................201.2. Historique..............................................................................................................20

2. Lesantipsychotiquesdesecondegénérationdanslestroublesdel’humeur:Recommandations......................................................................232.1. Troublebipolaire...............................................................................................232.1.1.Danslamanie................................................................................................232.1.1.1. Enmonothérapie......................................................................................................232.1.1.2. Enassociationavecunthymorégulateur.......................................................252.1.1.3. Manierésistante.......................................................................................................26

2.1.2.Dansladépressionbipolaire..................................................................262.1.2.1. Enmonothérapie......................................................................................................262.1.2.2. Enassociationavecunthymorégulateur.......................................................27

2.1.3.Dansletraitementdemaintenancedutroublebipolaire..........272.1.4.Danslescyclesrapides.............................................................................28

2.2. Dépressionunipolaire......................................................................................292.2.1.Danslaphaseaigue....................................................................................292.2.1.1. Enmonothérapie......................................................................................................292.2.1.2. Enassociationavecunantidépresseur..........................................................29

2.2.2.Traitementdemaintenance...................................................................303. LaQuétiapine...............................................................................................313.1. Indications.............................................................................................................313.2. Autresindications(horsAMM)....................................................................323.3. Mécanismesd’action.........................................................................................343.3.1.Structurechimique.....................................................................................343.3.2.Propriétéspsychopharmacologiques.................................................34

11

3.4. Principauxeffetsindésirables......................................................................353.4.1.Sédation,somnolence................................................................................353.4.2.Prisedepoids,syndromemétabolique.............................................363.4.3.ImpactcognitifdelaQuétiapine...........................................................363.4.3.1. Pendantlaphaseaigue..........................................................................................363.4.3.2. Aulongcours..............................................................................................................37

3.4.4.Autreseffetsindésirables........................................................................393.4.5.Tableaurécapitulatif..................................................................................39

3.5. Bilanpré-thérapeutique..................................................................................413.6. Surveillance..........................................................................................................42

4. PlacedelaQuétiapinedanslestroublesdel’humeur...................444.1. Dansletroublebipolaire................................................................................444.1.1.Danslamanie................................................................................................444.1.1.1. Enmonothérapie......................................................................................................444.1.1.1.1.Étudescomparativesversusthymorégulateursouantipsychotiques..................................................................................................................444.1.1.1.2.Étudescomparativescontreplacebo......................................................474.1.1.1.3.Méta-analyses...................................................................................................48

4.1.1.2. Enassociationavecunthymorégulateur.......................................................494.1.2.Dépressionbipolaire.................................................................................524.1.2.1. Enmonothérapie......................................................................................................524.1.2.1.1.Étudescomparativescontreplacebo......................................................524.1.2.1.2.Étudescomparativescontrethymorégulateursouantidépresseurs....................................................................................................................544.1.2.1.3.Méta-analyses...................................................................................................56

4.1.2.2. Enassociationavecunthymorégulateur.......................................................574.1.3.Traitementdemaintenance...................................................................594.1.3.1. Enmonothérapie......................................................................................................594.1.3.1.1.Étudeouverte....................................................................................................60

12

4.1.3.1.2.Étudescomparativescontreplacebo......................................................604.1.3.1.3.Étudesenconditionsdevieréelle...........................................................61

4.1.3.2. Enassociationavecunthymorégulateur.......................................................634.1.3.2.1.Étudesouvertesdecohorteourétrospectives...................................634.1.3.2.2.Étudesenconditionsréelles.......................................................................654.1.3.2.3.Étudesrandomiséescomparatives..........................................................664.1.3.2.4.Méta-analyse.....................................................................................................68

4.1.4.Synthèsedesétudesdansletroublebipolaire...............................694.2. Dansladépressionunipolaire......................................................................714.2.1.Danslaphaseaigue....................................................................................714.2.1.1. Enmonothérapie......................................................................................................714.2.1.1.1.Étudescomparativescontreplacebo......................................................714.2.1.1.2.Étudecomparativeversusantidépresseur..........................................734.2.1.1.3.Revuesetméta-analyses..............................................................................73

4.2.1.2. Dansladépressionrésistanteenassociation..............................................744.2.1.2.1.Étudescomparativescontreplacebo......................................................744.2.1.2.2.Méta-analyses...................................................................................................76

4.2.2.Préventiondesrécidivesenmonothérapie.....................................784.2.3.Synthèsedesétudesdansladépressionunipolaire....................79

Deuxièmepartie:Étude....................................................................811. Objectifsdel’étude....................................................................................822. Matérieletméthode..................................................................................822.1. Typed’étude.........................................................................................................822.2. Population.............................................................................................................822.2.1.Critèresd’inclusion....................................................................................832.2.2.Critèresd’exclusion....................................................................................83

2.3. Sourcedesdonnéesetmodederecueil...................................................832.4. Donnéesrecueillies...........................................................................................842.5. Analysesstatistiques........................................................................................84

13

2.5.1.Traitementdesdonnées..........................................................................842.5.2.Méthodestatistique...................................................................................85

3. Résultats........................................................................................................853.1. Descriptifdelapopulation.............................................................................853.1.1.Nombredepatientsinclus......................................................................853.1.2.Caractéristiquessociodémographiques............................................853.1.3.Donnéescliniques.......................................................................................873.1.3.1. Diagnosticdel’épisodeactuel.............................................................................873.1.3.2. Diagnosticdutroublethymique........................................................................883.1.3.3. Présencedecaractéristiquespsychotiques..................................................883.1.3.4. Présenced’unrisquesuicidaireactuel...........................................................903.1.3.5. Comorbiditéspsychiatriques..............................................................................903.1.3.6. Comorbiditéssomatiques.....................................................................................91

3.1.4.Antécédentsfamiliauxpsychiatriques...............................................923.1.5.Histoiredutroublethymique................................................................933.1.5.1. Âgededébutdutroubleetdélaidiagnosticdutroublebipolaire......933.1.5.2. Polaritédupremierépisode................................................................................933.1.5.3. Présenceetnombred’épisodesantérieurs...................................................933.1.5.4. Hospitalisationsantérieures...............................................................................943.1.5.5. Antécédentsdetentativesdesuicides............................................................94

3.1.6.Caractéristiquesdel’hospitalisation..................................................943.1.6.1. Moded’hospitalisation...........................................................................................943.1.6.2. Durée.............................................................................................................................953.1.6.3. Destinationàlasortie............................................................................................95

3.1.7.Antécédentsdetraitements...................................................................963.1.8.Caractéristiquesdel’antipsychotiqueintroduit............................973.1.8.1. Prescriptionenmonothérapieouenassociation......................................973.1.8.2. Prescriptionenrelaid’unautretraitement..................................................983.1.8.3. Ajoutd’unautretraitementdefondsecondairementlorsdel’hospitalisation.......................................................................................................................100

14

3.1.9.Coprescriptions.........................................................................................1013.1.9.1. Traitementspsychotropessymptomatiques............................................1013.1.9.2. Traitementssomatiques....................................................................................101

3.1.10.Efficacitéettolérancedutraitement............................................1023.1.10.1.1.Efficacité.........................................................................................................1023.1.10.1.2.Tolérance.......................................................................................................103

3.1.11.Moded’utilisationdel’antipsychotique......................................1033.1.11.1.1.Cinétiqued’instaurationdel’AP2G....................................................1033.1.11.1.2.Posologieefficace.......................................................................................104

3.1.12.Devenirdutraitement.........................................................................1043.2. ComparaisonentrelesgroupesQuétiapineetautresAP2G........1063.2.1.Caractéristiquessociodémographiques.........................................1063.2.2.Donnéescliniques....................................................................................1063.2.2.1. Diagnosticdel’épisode.......................................................................................1063.2.2.2. Diagnosticdutroublethymique.....................................................................1073.2.2.3. Présencedecaractéristiquespsychotiques...............................................1073.2.2.4. Comorbiditéspsychiatriquesetsomatiques.............................................108

3.2.3.Histoiredutroublethymiqueetantécédents..............................1083.2.3.1. Âgededébutdutroubleetépisodesantérieurs......................................1083.2.3.2. Hospitalisationsantérieures............................................................................1093.2.3.3. Antécédentsdetentativesdesuicide...........................................................1093.2.3.4. Antécédentsdetraitementspsychotropes................................................110

3.2.4.Caractéristiquesdel’hospitalisation...............................................1103.2.5.Caractéristiquesetmoded’utilisationdel’antipsychotiqueintroduit...................................................................................................................1103.2.5.1. Monothérapie,associationetrelai................................................................1103.2.5.2. Ajoutd’untraitementdefondenassociationsecondairement........1123.2.5.3. Coprescriptions......................................................................................................1123.2.5.4. Efficacitéettolérance..........................................................................................1133.2.5.5. Cinétiqued’instaurationdel’antipsychotique.........................................113

15

3.2.5.6. Duréedutraitementpendantl’hospitalisation........................................1133.2.5.7. Devenirdutraitementantipsychotique......................................................114

4. Discussion...................................................................................................1154.1. Synthèseetinterprétationsdesrésultats.............................................1154.1.1.Caractéristiquessociodémographiques.........................................1154.1.2.Diagnosticsetcaractéristiquescliniques......................................1154.1.3.Comorbidités..............................................................................................1174.1.4.Histoiredelamaladieetantécédents.............................................1174.1.5.Caractéristiquesetmoded’utilisationdel’antipsychotiqueintroduit...................................................................................................................1194.1.6.Efficacitéettolérancedutraitement...............................................120

4.2. Limitesdel’étude............................................................................................1214.2.1.Tailledel’échantillon.............................................................................1214.2.2.Biaisdesélection......................................................................................1214.2.3.Biaisd’information..................................................................................1224.2.4.Biaisdeconfusion....................................................................................122

Conclusion............................................................................................123

Annexe...................................................................................................125

Bibliographie......................................................................................135

16

Introduction

17

Le trouble bipolaire et la dépression majeure sont des pathologies complexes,

fréquentes et pourvoyeuses de handicap(s)(1). Le traitement pour l’un repose

classiquementsurlesthymorégulateursavecenchefdefileleLithiumetpourl’autreles

antidépresseurs.Cependant,unepartienonnégligeabledespatientsnerépondpasou

pas suffisammentà ces seuls traitementsetd’autresmolécules sontalorsnécessaires,

comme les antipsychotiques de seconde génération(2). Initialement prescrits dans la

schizophrénie, on a vu s’élargir leur AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) aux

troubles de l’humeur ces quinze dernières années. De nombreuses études confirment

leur efficacité à la fois comme traitement de potentialisation mais aussi comme une

alternative aux thymorégulateurs. En effet, certains auteurs tentent de les définir

commedevéritablesrégulateursdel’humeur,cequiposelaquestiondeleurefficacité

surlesdifférentsaspectsdestroublesdel’humeur(dépression,manie,étatsmixtes),àla

fois en aigu et en prophylaxie, et de leur tolérance à long terme. La Quétiapine se

démarque des autres molécules de sa classe car elle a montré son efficacité dans la

dépression du trouble bipolaire(3) et dans une moindre mesure dans le trouble

unipolaire.Ilnousadoncsembléintéressantderegarderlaplacequ’elleoccupeparmi

lesautres traitementsetd’analyseràmaintenantcinqansdesacommercialisationen

Francesonmoded’utilisationdanslestroublesdel’humeur.

NotretravaildethèsesurlaplacedelaQuétiapinedanslestroublesdel’humeurva

s’articuler en deux temps, tout d’abord une revue de la littérature, puis une étude

personnelle.

Dans un premier temps, nous ferons un bref historique sur l’histoire des

antipsychotiques de seconde génération dans les troubles de l’humeur. Puis nous

exposerons leur place dans le trouble bipolaire et le trouble dépressif récurrent à

traverslesdifférentesrecommandationsdebonnespratiques.Ensuitenousverronsles

caractéristiques de la Quétiapine, à savoir ses différentes indications, les principaux

effets indésirables. Enfin, pour finir notre première partie, nous ferons une revuedes

preuves de l’efficacité et de la tolérance de la Quétiapine dans tous les domaines du

trouble bipolaire et du trouble unipolaire afin d’évaluer sa place parmi les autres

molécules.

Dans un second temps, nous présenterons une étude rétrospective, descriptive et

comparative ayant pour objectif d’analyser les pratiques de prescriptions de la

18

Quétiapineen les comparantauxautresantipsychotiquesatypiques, chezdespatients

hospitaliséspouruntroubledel’humeurdanslepôleuniversitairedepsychiatrieadulte

ducentrehospitalierCharlesPerrensàBordeaux.Lespopulationsdepatientsdesdeux

groupes seront comparées ainsi que la tolérance et l’efficacité des molécules. Nous

discuteronslesrésultatsetconcluronseninterrogeantlapertinencedel’élargissement

constaté de la prescription des antipsychotiques de seconde génération, et

particulièrementlaQuétiapine,danslestroublesdel’humeur.

19

Premièrepartie:

Revuedelalittérature

20

1. Généralitéssurlesantipsychotiques

1.1. Définition

Lesantipsychotiques fontpartiede lagrande familledespsychotropes.Onentend

parmédicamentpsychotropeunmédicamentquiagitsurlafonction,lecomportement

ou l’expérience psychique. Les médicaments psychotropes comprennent des agents

pharmacologiquestrèsdivers.

Letermeinitialestceluideneuroleptique,ilestissudugrecqueneuron(lesnerfs)et

leptos(quiaffecteencalmant,prendre/saisir).Ilregroupeplusieursmoléculesagissant

sur le système nerveux central avec des propriétés thérapeutiques diverses. Ils sont

généralement utilisés pour le traitement de troubles psychiatriques, plus

particulièrement la schizophrénie et le trouble bipolaire. Ils ciblent en particulier les

symptômespsychotiquespositifs (hallucinationset idéesdélirantes)et lessymptômes

d’accélérationpsychomotrice.

1.2. Historique

Lepremierantipsychotiquequi fut synthétiséest lachlorpromazine (Largactil®),

en 1950, par les chimistes du laboratoire Rhône-Poulenc dans le cadre de recherche

pourletraitementdelamalaria.CesontensuiteJeanDelayetPierreDenikeren1952,

qui l’utilisèrent chez les patients atteints de troubles psychotiques en s’inspirant des

travauxdeHenriLaboritsurlesdérivésphénotiazidiquesdansl’anesthésie.

Delay etDeniker en1957(4)proposèrentunedéfinitiondesneuroleptiques selon

cinqcritères:

• Création d’un état d’indifférence psychomotrice (action psycholeptique

dénuéedecomposantehypnotique)

• Efficacitésurl’excitationetl’agitation

• Réductionprogressivedestroublespsychotiquesaigusetchroniques

• Apparitiondesyndromesextrapyramidauxetvégétatifs

• Effetsdominantssurlesstructurescérébralessous-corticales.

21

Ilssontactuellementclassésendeuxcatégories,lesantipsychotiquesdepremièreet

seconde génération. Les antipsychotiques de seconde génération ou «atypiques» se

distinguent de leurs aînés de part leur profil pharmacologique qui limite la présence

d’effetssecondairesextrapyramidaux(5)(modulationparlesrécepteurs5HT2delavoie

dopaminergiquenigrostriatale).

LepremierantipsychotiqueatypiquequiavulejourestlaClozapine(Leponex®)en

1971,maiselle aduêtre retiréedumarchédevant ladécouverted’effets indésirables

graves de type agranulocytose. Elle est réintroduite en 1989, par la Food and Drug

Administration(FDA),auxEtats-Unis,avecunesurveillancerégulièredelanumération-

formule sanguine. Elle a démontré un intérêt particulier dans le traitement de la

schizophrénie résistante(6). Les autres antipsychotiques de seconde génération que

nousnommeronsaussi «AP2G»arriverontunpeuplus tard.C’est endécembre1993

que la Risperidone (Risperdal®) est commercialisée(7), suivie de l’Olanzapine

(Zyprexa®)en1996,delaQuétiapine(Xeroquel®)en1997,del’Amisulpride(Solian®),

del’Aripiprazole(Abilify®)en2002etdel’Asénapineen2009.Tousàpartl’Asénapine,

avaientcommeseuleetpremièreindicationlaschizophrénie.C’estavecl’Olanzapineen

2000(7)quel’onretrouvelapremièreindicationd’unAP2Gdansletroubledel’humeur

bipolaire, pour l’épisode maniaque. Pour la même indication, arrivent en 2003 la

RisperidonepuislaQuétiapineetl’Aripiprazoleen2004.Anoterquel’Amisulpriden’est

pas commercialisé aux États-Unis et qu’en France il n’a pas l’AMM dans le trouble

bipolaire.

Le tableau 1 selon Maher et al. en 2012(8) résume les AMM récentes des

antipsychotiquesatypiquesdansladépressionbipolaireetunipolaire:

22

Tableau 1. Indications récemment approuvées par la FDA (U.S. Food and Drug

Administration)concernantlesAP2G(8).

Molécules AMMDate

d’approbation

AripiprazolePotentialisationpourladépression

unipolaire20/09/2006

Olanzapine/Fluoxétine Associationpourladépressionunipolaire 17/07/2007

Olanzapine/Fluoxétine Associationpourladépressionbipolaire 17/07/2007

Quétiapine Monothérapiepourladépressionbipolaire 23/10/2006

QuétiapineLP Monothérapiepourladépressionbipolaire 17/05/2007

QuétiapineLPPotentialisationpourladépression

unipolaire17/05/2007

23

2. Les antipsychotiques de seconde génération dans lestroublesdel’humeur:Recommandations

Dans cette partie, nous nous intéresserons aux antipsychotiques atypiques, plus

particulièrementà leurplacedans les recommandationsdebonnespratiquesdans les

troublesdel’humeur,àsavoirletroubledépressifcaractérisé(unipolaire)etletrouble

bipolaire. Nous citerons ici les principales études et recommandations françaises et

internationales, en ne citant que les molécules disponibles en France, en faisant

exception de la Clozapine de par son utilisation très spécifique dans les troubles de

l’humeur résistants. Il est à noter parmi les AP2G que l’Amisulpride (Solian®) est

beaucouputiliséenEuropemaisn’apasreçul’approbationdelaFDAetn’apasl’AMM

en France dans le trouble bipolaire, cela explique qu’il soit peu présent dans les

recommandationsinternationales.

2.1. Troublebipolaire

2.1.1. Danslamanie

2.1.1.1. Enmonothérapie

Lesguidelinesde l’AmericanPsychiatricAssociation (APA)en2002(9) classent ses

recommandations en trois catégories représentant les différents niveauxde confiance

clinique concernant la recommandation: 1, 2 ou 3; 1 étant un niveau de confiance

important. La monothérapie n’est pas la règle et elle est réservée aux patients les

«moinsmalades»,seulel’OlanzapineestrecommandéecommeAP2Gavecunniveau1.

Dans lamiseà jourde leursguidelinesen2005(10), lesauteursde l’APAfontétatdes

nouvelles études sur les AP2G en monothérapie dans la manie et l’épisode mixte et

relatent l’efficacité de l’Olanzapine, de la Risperidone, de l’Aripiprazole et de la

Quétiapine.Encomparaisonauxneuroleptiquesouauxthymorégulateurs«classiques»,

seule l’Olanzapine s’est montrée supérieure dans certains cas à l’Halopéridol ou au

Valproate.

24

L’HAS(11) (laHauteAutoritédeSanté) indique l’utilisation enpremière intention

pour les patients non traités de l’Olanzapine, la Risperidone et l’Aripiprazole. En cas

d’échec d’un de ces traitements en seconde intention peut être prescrit hors AMM

l’Amisulpride.

La WFSBP(12) (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) établit ses

recommandations en fonction de l’efficacité et de la tolérance de la molécule. Elle

catégorise les traitements selon un niveau de preuve de A à F et définit un grade de

recommandationsallantde1à5,1étantleplusrecommandé.Sontrecommandésavec

unniveaude certitudeA et un grade1, l’Aripiprazole et laRisperidone en évitant les

hautes posologies pour la Risperidone, en rapport avec le risque d’effets secondaires

extrapyramidaux.Obtiennentunniveau1maisungrade2,l’Amisulpride,laQuétiapine

(infériorité par rapport à l’Halopéridol dans la manie) et l’Olanzapine (effets

indésirablesmétaboliques).

La CANMAT(13) (Canadian Network for Mood an Anxiety Treatments) établit ses

recommandationsenfonctiondesniveauxdepreuves(niveau1à4),classésensuiteen

4 catégories, allant de «traitement de première ligne» à «traitement non

recommandé». La CANMAT recommande donc en première ligne l’Olanzapine, la

Risperidone, laQuétiapine, l’Aripiprazoleenmonothérapie,àégalitéavecleLithiumet

leDivalproate.

LeNational Institute for Clinical Excellence (NICE)(14) préconise, chez un patient

sans traitement, l’utilisation d’AP2G en première intention tels que l’Olanzapine, la

RisperidoneetlaQuétiapine.

La British Association for Psychopharmacology (BAP)(15) classe ses

recommandations de A à D en fonction des niveaux de preuves recueillis. Elle

recommande dans ses guidelines lorsque la manie est sévère, l’utilisation d’un

antipsychotiqueatypiqueou leValproateenmonothérapieplutôtque leLithium,avec

un grade A. Elle recommande alors: l’Olanzapine, la Risperidone, la Quétiapine ou

l’Aripiprazole.

Le NHMRC (National Health and Medical Research Council)(16) classe ses

recommandationsselon5niveauxdepreuves(IàV), Iétant leplusélevéetsebasant

surdesétudes randomisées contrôlées. Il recommandeavecun rang I l’Olanzapine, la

Risperidone,laQuétiapineoul’Aripiprazole.

25

2.1.1.2. Enassociationavecunthymorégulateur

L’APA(9)recommandeenpremièrelignel’utilisationd’unAP2GassociéauLithium

ouValproatepour le traitementde lamanieaigue,avecunniveaudeconfiance1.Les

AP2G sont préférés aux AP1G en raison de leur profil d’effets secondaires plus

«bénins».L’OlanzapineetlaRisperidonesontlesplusrecommandésavecunniveau2.

Silepatientrechute,ilestrecommandéd’augmenterlaposologiedel’antipsychotiquesi

celui-ci est déjà prescrit, sinon d’ajouter ou de reprendre un AP2G. S’il y a des

symptômes psychotiques présents, cela nécessite habituellement la prescription d’un

antipsychotique, niveau de confiance 2. La WFSBP(12) préconise l’Olanzapine ou la

Risperidone en association au Valproate ou au Lithiumdans l’épisodemaniaque avec

caractéristiquespsychotiques.

La CANMAT(13) préconise en traitement combiné, dans la manie aigue, comme

traitementdepremièreligneaussibienl’Olanzapine, laRisperidone, laQuétiapineque

l’Aripiprazoleassociés avec le Lithium ou Divalproate. En traitement «non

recommandé»,apparaissent lesassociationssuivantes:Risperidone+Carbamazépine,

Olanzapine + Carbamazépine. Les recommandations de la NICE préconisent(14), si

l’épisodemaniaquesurvientalorsquelepatientadéjàuntraitementthymorégulateur

(Lithium ou Valproate) à dose efficace, d’ajouter l’un des trois AP2G suivants:

Olanzapine,RisperidoneouQuétiapine.LaBAP(15)préconisechezunpatientayantdéjà

un traitement de fond, l’ajout d’un AP2G ou d’un thymorégulateur (Lithium ou

Valproate)avecungradeAderecommandation.

LeNHMRC(16)préconiseenpremière intentionaussibienun traitementcombiné

quelamonothérapievueprécédemment,avecunmêmeniveauderecommandation(I).

Letraitementcombinéconvientd’associerunAP2GauLithiumouauValproatesurune

courtedurée.

26

2.1.1.3. Manierésistante

Si le traitement de première ligne à dose efficace ne suffit pas à contrôler les

symptômes,onparlealorsderésistance.L’APA(9)recommandeaveclemêmeniveaude

confiance de 1 aussi bien d’ajouter un AP2G, s’il n’est pas déjà prescrit, qu’un autre

thymorégulateurdepremière intention.Lechangementd’AP2Gestquantà luiavec le

plusbasniveaudeconfiance.AvantdeconsidérerlaClozapine,laBAP(15)recommande

avec un grade A l’ajout d’un AP2G à un traitement thymorégulateur préexistant. Le

NHMRC recommande soit d’ajouter un AP2G, Olanzapine ou Risperidone,

respectivement avec un grade II et III, soit de switcher pour un autre médicament

antimaniaquedepremièreintention.

2.1.2. Dansladépressionbipolaire


Dans lamiseà jourdesrecommandationsde l’HASen2012(17), laQuétiapineest

indiquéemaisiln’estpasprécisési laprescriptiondeQuétiapinedoitêtreassociéeou

nonàunthymorégulateur.Danssamiseàjouren2005, l’APA(10)citedespreuvesen

faveur de la Quétiapine et de la combinaison Olanzapine-Fluoxétine. La WFSBP(18)

conseille respectivement avec un grade A et B la Quétiapine et l’Olanzapine,

l’AripiprazoleobtientunrangE.Lagrandenouveautédanslamiseàjourdesguidelines

delaWFSBP(18)c’estl’arrivéedesAP2Gdansletraitementdeladépressionbipolaire,

contrairement aux antidépresseurs qui ne sont globalement plus recommandés. La

CANMAT(13) recommande en première intention la Quétiapine pour la dépression

aigue du trouble bipolaire de type 1 et de type 2. Elle propose en 3ème intention

l’Olanzapine, l’Aripiprazoleestnonrecommandé.LeNICErecommande l’utilisationen

première intention de la Quétiapine et de la combinaison Olanzapine-Fluoxétine si le

patientnebénéficied’aucun traitement.LaBAP(15) conseille l’utilisationenpremière

intentionaussibiendelaLamotriginequedelaQuétiapineenmonothérapielorsquele

patient n’a pas de traitement. Le NHMRC(16) préconise en première intention un

traitementparQuétiapineouOlanzapineavecunniveaudepreuvedegradeII.

27


Pour l’HAS(11), les patients chez qui le traitement thymorégulateur ne suffit pas

peuventbénéficier(horsAMM)del’associationd’unantidépresseur(ATD)etd’unAP2G

(Olanzapine,Risperidone,ouAripiprazole). Initialementpour l’APA(9), l’utilisationdes

AP2G se résume aux épisodes dépressifs caractérisés avec caractéristiques

psychotiques. La CANMAT(13) recommande en première intention l’association

Olanzapine-Fluoxétineavecunemiseengardesurl’utilisationdesATDdansletrouble

bipolaire, de même en seconde intention pour l’association Quétiapine-ISRS. En 3ème

ligne, il est préconisé l’association Quétiapine – Lamotrigine à la fois pour le trouble

bipolairedestypes1et2.LesrecommandationsdelaNICEpréconisent(14)sil’épisode

dépressifsurvientalorsquelepatientadéjàuntraitementthymorégulateur(Lithiumou

Valproate) à dose efficace, d’ajouter la combinaison Olanzapine-Fluoxétine ou la

Quétiapine. La BAP(15) ne conseille qu’en seconde intention l’ajout de la Quétiapine

lorsque lepatient adéjàun traitement thymorégulateur. LeNHMRC(16) recommande

endeuxième intentionuneassociationouunajoutde traitement,à savoird’ajouter la

RisperidoneàunthymorégulateuroulacombinaisonOlanzapine-Fluoxétine.

2.1.3. Dansletraitementdemaintenancedutroublebipolaire

Pour l’APA(9), les AP2G ne sont pas recommandés dans le traitement de

maintenance, leurmaintiendevra systématiquement être réévalué. Leurutilisation en

entretienobtient leplusbasniveaudeconfiance,soit leniveau3,mêmes’ilexistedes

symptômes résiduels, sauf si ces symptômes sont du registre psychotique, avec un

niveau 1 de confiance. Dans le traitement de maintenance, l’HAS(11) ne préconise

l’Olanzapine et l’Aripiprazole qu’en seconde intention, en monothérapie ou en tant

qu’adjuvant. La Risperidone et l’Amisulpride sont cités aussimais hors AMM. Pour la

WFSBP(12),l’Abilify,l’Olanzapine,laQuétiapineetlaRisperidoneobtiennentungradeA

danslapréventiondesépisodesmaniaques.Enrevanche,l’Amisulprideobtientungrade

Fparmanquedepreuves.Danslapréventiondesépisodesdépressifs,sontcitésavecun

gradeAl’Aripiprazole,l’OlanzapineetlaQuétiapine,suivisdelaRisperidone(rangE)et

Amisulpride(rangF).

28

LaCANMAT(13)préconiseenpremièreintentionl’Olanzapine,laRisperidonedans

sa forme retard injectable, la Quétiapine et l’Aripiprazole. Les combinaisons de

traitements recommandées en première intention sont la Risperidone dans sa forme

retard injectable, la Quétiapine ou l’Aripiprazole en association au Lithium ou au

Valproate.Lacombinaisondecesthymorégulateursavec l’Olanzapinen’apparaîtqu’en

traitement de seconde ligne. Le NICE(14) ne recommande un AP2G qu’en seconde

intention(l’OlanzapineetlaQuétiapine)s’ilaétéefficacependantlaphaseaiguë.

La BAP(15) établit les recommandations pour le traitement prophylactique en

fonctiondupôleprédominant.C’estleLithiumquiestd’abordpréconiséquellequesoit

la polarité prédominante. Lorsque la Lithiothérapie n’est pas possible, en première

intention, quand la manie prédomine, ce sont l’Aripiprazole, la Quétiapine et

l’Olanzapine qui sont recommandés en monothérapie. Seules la Quétiapine et la

Lamotrigine sont recommandéesquand lesépisodesdépressifsprédominent, toujours

en monothérapie. La combinaison de traitements apparaît en 3ème intention. Le

NHMRC(16) ne recommande pas les AP2G en monothérapie pour le traitement

prophylactique. Ilestrecommandéd’associerauValproateouLithium, l’Olanzapine, la

Quétiapineoul’Aripiprazole.LaRisperidoneestpeurecommandéeavecungradeIII.

2.1.4. Danslescyclesrapides

LaWFSBP(12)attribueungradeBàlaRisperidone.Elleestsuiviedel’Olanzapine,

l’Aripiprazoleetde laQuétiapineavecunrangC;enfin l’Amisulpride fermelamarche

avecunrangF.PourlaBAP(15),lacombinaisondetraitementsdanslescyclesrapides

est requise, avecungradeD.Lesdifférentes instances révèlent lemanquedepreuves

pourétablirdesrecommandationsdanslescyclesrapides.LeNHMRC(16)recommande

avec un grade III seulement l’utilisation de l’Olanzapine et de la Quétiapine en

monothérapiedanslescyclesrapides.Pourlescombinaisonsdetraitements,iln’yapas

d’AP2Grecommandéscontrairementauxassociationsdethymorégulateurs.Lesauteurs

soulignentlepeud’étudesréaliséesdanslescyclesrapides.

29

2.2. Dépressionunipolaire

2.2.1. Danslaphaseaigue


La WFSBP(19) et l’APA(20) ne recommandent pas l’utilisation d’AP2G en

monothérapiedansladépressionunipolaire.Ilenestdemêmepourl’HAS,laBAP(21)et

leNICE(22).

La CANMAT(23) quant à elle, indique que la Quétiapine peut être utilisée en

monothérapie dans la dépression unipolaire,mais en seconde intention du fait de sa

tolérancemoindrecomparéeauxantidépresseursdepremièreligne.

2.2.1.2. Enassociationavecunantidépresseur

La WFSBP(19) en 2013, préconise avec un grade 3, l’association d’un

antipsychotique atypique à un antidépresseur (ATD) lors d’un épisode dépressif à

caractéristiques psychotiques. Elle recommande aussi avec un grade2, l’utilisationde

l’Aripiprazole et de la Quétiapine avec un ISRS comme une alternative à l’ajout de

Lithium,danslecasoùlamonothérapieaéchoué.L’APA(20)évoquelapossibilité,après

lanonréponseàdeuxtraitementsantidépresseursbienconduits,d’ajouterunAP2Gtels

que l’Aripiprazole (2,5-15mg/jour), la Quétiapine (25-400mg), la Risperidone (3mg

maximum) ou la combinaison Olanzapine-Fluoxétine (18mg-75mg maximum);

cependant lemaintien au long cours de ce traitement n’est pas recommandé. Pour la

CANMAT(23)etleNICE(22),lacombinaisonestrecommandéeaprèslanonréponseou

la réponse partielle à un traitement de première ligne. En première intention,

l’Aripiprazole,l’OlanzapineetlaRisperidonesontrecommandés;laQuétiapineapparaît

en seconde intention. Le NICE ne fait pas la distinction entre ces quatre

antipsychotiques.LaBAP(21) recommandeunAP2G, lorsque la réponseàunATDest

partielleetquelamoléculeestbientoléréeouquelechangementpourunautreATDn’a

pas étéprobant.Dans ces cas là, laQuétiapineet l’Aripiprazole sont recommandésau

30

mêmeniveauqueleLithium(gradeA),suivisdelaRisperidoneetdel’Olanzapineavec

ungradeB.

2.2.2. Traitementdemaintenance

Dans l’actualisation de ses recommandations en 2015, dans le traitement de

maintenance, la WFSBP(24) ne préconise que la Quétiapine en monothérapie ou

associéeavecunantidépresseur(grade3).Lesautresguidelinesnerecommandentpas

d’antipsychotiquesaulongcours,endehorsdufaitdecontinuerletraitementquiaété

efficace pendant la phase aiguë, en réévaluant de façon régulière son efficacité et sa

tolérance.

31

3. LaQuétiapine

3.1. Indications

EnFrance,laQuétiapine(Xeroquel®)estarrivéesurlemarchéenJuin2011.

LaQuétiapineestindiquée,seulementchezl‘adulte,enFrance,dans(25):

• Letraitementdelaschizophrénie(600-800mg/j).

• Letraitementdutroublebipolaire:

o dans le traitement des épisodesmaniaquesmodérés à sévères dans les

troublesbipolaires(600-800mg/j)

o dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs dans les troubles

bipolaires(300mg/j)

o dans lapréventiondes récidives chez lespatientsprésentantun trouble

bipolaire, ayant déjà répondu au traitement par la Quétiapine lors d’un

épisodemaniaqueoudépressif(300-800mg/j).

• Le traitement adjuvant des épisodes dépressifs majeurs chez des patients

présentantuntroubledépressifmajeur,etayantrépondudefaçoninsuffisanteà

unantidépresseurenmonothérapie(150-300mg/j).

Toutefois, la commission de transparence de l’HAS(26) conclut à un non

remboursement de la Quétiapine en tant que traitement dans la prévention des

récidivesdutroublebipolaire:

«Le rapport efficacité/effets indésirables de XEROQUEL LP à long terme reste à

déterminer.Ilexistedesalternativesthérapeutiquesdanscetteindicationreprésentées

principalement par le Lithium, le Divalproate de sodium, la Lamotrigine et d’autres

antipsychotiquesdesecondegénération,danslerespectdeleursindicationsd’AMM.La

Commissiondelatransparenceconsidèrequ’enl’étatactueldudossieretcompte-tenu

desalternativesdisponibles,leservicemédicalrenduparXEROQUELLPestinsuffisant

danscetteindicationpourunepriseenchargeparlasolidariténationale».

Ilenvademêmeentantquetraitementadjuvantd’unantidépresseurdans le trouble

dépressif majeur récurrent: «Compte-tenu des doutes concernant la pertinence

clinique de l’efficacité deQuétiapine et des préoccupations en termes de tolérance, le

32

rapport efficacité/effets indésirables de XEROQUEL LP dans cette indication reste à

déterminer». AuxEtats-Unis,laQuétiapineestaussiindiquéechezl‘enfantetl’adolescent,dansla

schizophrénie àpartirde13 ans avecuneposologiemoyenneentre400mget800mg

parjouretdanslamanieaigue(400-800mg/jour).

3.2. Autresindications(horsAMM)

Onciteraici lesprincipalesindicationshorsAMMdelaQuétiapine.Lesindications

oùl’onretrouveleplusdepreuvessontl’anxiétégénéralisée,l’insomnie,lestroublesdu

comportement liés à la démence, le trouble de personnalité borderline, l’addiction à

l’alcoolouentantquetraitementdepotentialisationàunantidépresseurdansletrouble

obsessionnel compulsif (TOC). Ravindran et al. en 2010(27) précisent qu’il y a des

preuves raisonnables de l’efficacité de la Quétiapine dans les troubles anxieux cités

précédemmentsansétudesréellementbienmenées: laquestiondelatoléranceàlong

terme n’est pas étudiée. Le tableau 2 d’après Maher et al.(8) résume le niveau de

preuvespourchaqueindication.

33

Tableau2.Efficacitéselonleniveaudepreuves.

Quétiapine

Anxiété

Troubleanxiétégénéralisée

Phobiesociale

++

-

TDAH 0

Démence +

Troublesducomportementalimentaire -

Insomnie -

TOC

Potentialisationd’unISRS

PotentialisationduCitalopram

--

+

Troublesgravesdelapersonnalité

Borderline

Schizotypie

+

O

Étatdestresspost-traumatique +

Troublesdel’usagedesubstance

Alcool

Autressubstances

-

0

SyndromedeGillesdelaTourette 0

++=Niveaudepreuvesd’efficacitémodéréoufort+=Niveaudepreuvesd’efficacitébasoutrèsbas-=Niveaudepreuvesd’inefficacitébasoutrèsbas--=Niveaudepreuvesd’inefficacitémodéréoufort0=Absenced’étude

34

3.3. Mécanismesd’action

3.3.1. Structurechimique

La Quétiapine est un antipsychotique atypique qui appartient à la famille des

dibenzodiazépines.Sonmétaboliteplasmatiqueactifestlanorquétiapine.

Saformulechimiqueestlasuivante:2-[2-(4-dibenzo[b,f][1,4]thiazepin-11-yl-1-

piperazinyl)ethoxy]-ethanolfumarate.

Saformulemoléculaireest:C42H50N6O4S2•C4H4O4.

Saformuleestproched’autresantipsychotiquestelsquel’OlanzapineetlaClozapine.

Sastructurechimiqueestlasuivante:

2

3.3.2. Propriétéspsychopharmacologiques

L’efficacité de la Quétiapine dans la manie et sur les symptômes positifs de la

schizophrénie pourrait être médiée par une combinaison de deux principaux

mécanismes. Elle est antagoniste dopaminergique en bloquant les récepteurs D2 et

antagonistesérotoninergiqueenbloquantlesrécepteurs5HT2A;cederniermécanisme

provoquerait une libération de dopamine dans d’autres régions cérébrales et en

particulier au niveaude la voie nigro-striatale, ce qui permettrait une diminution des

effets indésirables moteurs et cognitifs. Le métabolite actif, la norquétiapine a une

activitésimilaireàD2,maisuneplusgrandeactivitépour lesrécepteurs5HT2Aque la

Quétiapine(28).

35

LaQuétiapineaunprofilpharmacologiqueoriginalavecdesaffinitéspourdemultiples

récepteursdeneurotransmetteurs, à savoir les récepteursdopaminergiquesD1etD2,

sérotoninergiques 5HT1A et 5HT2A, histaminergiques H1, muscariniques M1, et

adrénergiquesα1etα2.

Le taux d’occupation des récepteursD2 est de plus de 60%pour des fortes doses de

Quétiapine.

Letableausuivant3d’aprèsFrancketal.,exposel’affinitédesneurorécepteurspourla

Quétiapine(29):

Tableau3.AffinitésdesneurorécepteurspourlaQuétiapine(29).

D1 D2 D3 D4 5-HT2A 5-HT2C α1 M H1

Quétiapine 390 310 650 1600 120 3820 58 56 21

Lespropriétésd’agonistepartiel5-HT1A,d’inhibiteurdelarecapturedelanoradrénaline

etd’antagonistedesrécepteurs5-HT2Cet5-HT7(28)pourraientexpliquerl’efficacitéde

lamoléculesurladépressionunipolaireetbipolaire.

3.4. Principauxeffetsindésirables

3.4.1. Sédation,somnolence

La somnolence et la sédation sont les effets secondaires les plus fréquemment

retrouvéslorsdelaprescriptiondeQuétiapine.Wangetal.(30)en2011évaluentdans

leur revue la tolérance de la Quétiapine contre placebo dans le trouble bipolaire

(dépressionetmanie)etletroubledépressifrécurrent.Onobservequedanslamanie,il

yuneaugmentationsignificativedelasomnolence:12,2%danslegroupeQuétiapinevs

8% pour le groupe placebo. Dans la dépression bipolaire ou unipolaire, (simple ou

résistante)onretrouveuneaugmentationsignificativedelasomnolence(20%environ

dans le groupe Quétiapine contre 5% pour le placebo). Dans une autre étude en

monothérapie(31), lasomnolencedans legroupeQuétiapineest6 foisplusélevéeque

danslegroupeplacebo(19,6%vs3%).Calabreseetal.en2005(32),dansleurétudeen

double insu, montrent que respectivement 9,4% et 5,6% des patients traités par

36

Quétiapine600mget300mgquittentl’étudeenraisond’unesédationtropimportante;

ontrouvedesrésultatssimilairesdansl’étudedeWangetal.(30).

Ceci peut s’expliquer au niveau pharmacologique par le blocage des récepteurs

histaminergiquesH1 etmuscariniquesM1 au niveau cérébral, qui peut entrainer une

sédation,surtoutendébutdetraitement.

3.4.2. Prisedepoids,syndromemétabolique

Demêmequelasomnolence, laprisedepoidsfaitpartiedeseffets indésirables

principauxde laQuétiapine.Ketter et al. en 2016(33) exposent dans leur revuede la

littérature les résultats de quatre études concernant l’efficacité et la tolérance de la

Quétiapine en tant que traitement dans les phases aigues du trouble bipolaire, en

monothérapie. Il ressortdans les essais à courts termes (entre4 et12 semaines)une

augmentation significative du poids en comparaison au placebo (prise de 2-3 kg en

moyenne).Enphasedemaintenance,uneétudesur104semainesdetraitementcontre

placebomontreuneaugmentationsignificativedupoids(+1,7kgenmoyenne);16,8%

despatientsprennentplusde7%de leurpoids initial(34).Onobserveégalementune

augmentationdutauxdetriglycéridesetdeglycémieàjeunchezlespatientstraitéspar

Quétiapine,d’autantplusquelepoidsdebaseestélevé,maisdansunemoindremesure

que la Risperidone et surtout l’Olanzapine(35). Lesmécanismes concernant ces effets

indésirablessontencoremalconnus.

3.4.3. ImpactcognitifdelaQuétiapine

3.4.3.1. Pendantlaphaseaigue

Dansletroublebipolaire,l’impactcognitifdesAP2Gestbeaucoupmoinsétudiéque

danslaschizophrénie.Danslaschizophrénie,commelemontrentKeefeetal.(36)dans

leurméta-analyseen1999,laplupartdesétudesontdécrituneaméliorationglobaledu

fonctionnement cognitif après le traitement d’une symptomatologie aigue. Il paraît

importantdeconsidérerl’impactcognitifaulongcoursdesAP2Gcarunefois laphase

37

aiguë passée, il persiste des déficits cognitifs. Il faut donc prendre en compte leurs

implicationsouleurseffetssurlesdéficitscognitifspersistants.

Dans le trouble bipolaire, à travers une étude randomisée contrôlée en simple

aveugle, Daglas et al. en 2016(37) mettent en évidence une amélioration globale du

fonctionnement cognitif à 3 mois et 12 mois à la fois pour le Lithium et pour la

Quétiapineenmonothérapieàlasuited’unépisodemaniaque.Onobserveuneplusforte

améliorationdelafluenceverbaleà3moisetà12moisavecleLithiumencomparaison

aveclaQuétiapine,maiscettedifférences’avèrenonsignificative.

3.4.3.2. Aulongcours

Dans une première étude randomisée, contrôlée en double aveugle, réalisée par

Harveyetal.en2007(38),laQuétiapineestassociéeàuneplusmauvaiseperformance

auxtestscognitifsetàuneplusgrandesomnolencecomparativementà laRisperidone

chezdespatientseuthymiquessouffrantd’untroublebipolairedetype1.Uneseconde

étudemenéeparTorrentetal.en2011(39)dansunepopulationsimilairecompareles

fonctionscognitivesdepatientstraitéssoitparQuétiapine,soitparOlanzapine,soitpar

Risperidoneousoitsansantipsychotique.Onretrouvedesdéficitsplusimportantspour

l’attention et la mémoire verbale pour le groupe Risperidone, pour l’attention, la

mémoire verbale et les fonctions exécutives pour l’Olanzapine et pour la fluence

sémantique pour le groupe Quétiapine, comparativement au groupe sans

antipsychotique. Il n’est pas retrouvé de différence significative entre le groupe

Risperidone et Olanzapine. Cependant on retrouve une meilleure performance en

mémoire verbale dans le groupe Quétiapine comparativement aux deux autres

antipsychotiques.LameilleuretolérancecognitivedelaQuétiapinedanscetessaiesten

contradictionavecl’étudeprécédente.Lesrésultatssontdiscordantsetd’autresétudes

sontnécessairesdanscedomaine.

La figure suivante (figure 1) par Verdoux et al.(40) résume bien l’impact cognitif

selonlesclassesdepsychotropes.

38

Figure1.Effetscognitifsdesprincipauxthymorégulateurs

-3

-1

1

3Mémoireverbale

AttentionFocntionsexécutives

Lithium

Témoin

Lithium

-3

-1

1

3

Mémoireverbale

AttentionFocntionsexécutives

Antipsychotiquesatypiques

Témoin

Antipsychotiquesatypiques

-3

-1

1

3

Mémoireverbale

AttentionFonctionsexécutives

Valproate,Carbamazépine

Témoin

Valproate,Carbamazépine

39

Scores+3,+2,+1:améliorationcognitiveimportante,modéréeoulégère;Scores-3,-2,-1:déficitcognitifimportant,modéréouléger;Score0:absencedemodificationcognitive.

3.4.4. Autreseffetsindésirables

CommelesautresAP2G, laQuétiapineprésente leseffets indésirablessuivants:

allongementdel’espaceQT,neutropénie,constipation,sécheressebuccale,hypotension

orthostatique.

Onremarquecependantlamoindreprésenced’effetsmoteursextrapyramidauxlorsde

la prescription de Quétiapine. Il en va de même pour l’hyperprolactinémie en

comparaisonavecl’AmisulprideoulaRisperidone(41).

3.4.5. Tableaurécapitulatif

Letableau4,d’aprèsVerdouxetal.exposeunrésumédesprincipauxeffetsindésirables

concernantlaQuétiapine(40):

-3

-1

1

3

Mémoireverbale

AttentionFonctionsexécutives

Lamotrigine

Témoin

Lamotrigine

40

Tableau 4. Effets indésirables très fréquents et fréquents, rapportés pour les

antipsychotiques atypiques ayant une indication dans le traitement des troubles

bipolaires.

Quétiapine

Trèsfréquents(>10%)

Somnolence,sensationsvertigineuses,céphalées,bouchesèche,

symptômesdesevrage(àl’arrêtbrutaldutraitement),élévationdes

concentrationssériquesdetriglycérides,ducholestéroltotal,

diminutionduHDL-cholestérol,gainpondéral.Fréquents(<10%et>1%)

Affections

psychiatriquesCauchemars,idéesetcomportementssuicidaires

Affectionsdusystème

nerveuxSyncope,dysarthrie,symptômesextrapyramidaux

Troublesgénéraux Légèreasthénie,œdèmepériphérique,irritabilité

Affections

respiratoires,

thoraciqueset

médiastinales

Rhinite

Affectionscardiaques

etvasculairesTachycardie,hypotensionorthostatique

Affections

hématologiquesLeucopénie,diminutiondunombredeneutrophiles

Affections

hépatobiliairesElévationdesaminotransférases

Affectionsgastro-

intestinalesConstipation,dyspepsie

Affectionsoculaires Visionvoilée

Affections

endocriniennesHyperprolactinémie

Troublesdu

métabolismeetdela

nutrition

Augmentationdel’appétit,élévationdelaglycémie

41

Quétiapine

Affectionsdes

organesdela

reproductionetdes

voiesurinaires

Dysfonctionnementsexuel

Affectionsdelapeau

etdutissusous-

cutané

-

Affections

musculosquelettiques

etsystémiques

-

Infections -

3.5. Bilanpré-thérapeutique

AvantdeprescrirelaQuétiapine,commepourtoutantipsychotique,ilestnécessaire

deréaliserunbilan initialafindevérifier laprésenceéventuelledecontre-indications

oud’unsyndromemétabolique.Celaestutileaussid’avoirunbilanderéférencepourla

surveillanceultérieuredutraitement.

LaHauteAutoritédeSanté (HAS)et l’AgenceNationaledeSécuritéduMédicamentet

desproduitsdesanté(ANSM)(42)préconisent:

• Demesurer le poids et la taille, de calculer l’indice demasse corporel, de

mesurerlepérimètreombilical,demesurerlapressionartérielle.

• De rechercher les facteurs de risque du patient (antécédents médicaux,

traitementsencours,hygiènedevie).

• D’effectuerundosagesanguindelaglycémieetdeslipides.

• De réaliser un ECG chez les patients avec des antécédents ou facteurs de

risque cardio-vasculaires, à la recherche d’un trouble du rythme ou d’un

allongementdel’espaceQT.

Cependant,d’autresrecommandentdesexamenssupplémentaires,parexemplepourle

NHMRC(NationalHealthandMedicalResearchCouncil)(16),ilfautréaliseraussi:

42

• Unenumération formulesanguine (NFS),un ionogrammesanguin,unbilan

rénal(uréeetcréatinine),unbilanhépatique,undosagedelaTSHus,untest

degrossesse(dosagedesb-HCG)chezlesfemmesenâgedeprocréeretune

prolactinémie.

• Ils suggèrent aussi un examen ophtalmologique à la recherche d’une

cataracte, ce qui est recommandé par le laboratoire américain qui

commercialise la Quétiapine (Xeroquel®), avant la mise en place du

traitement, puis tous les 6 mois. Cela n’apparaît pas dans le résumé des

caractéristiquesduproduitenFrance.

• Ilest indiquéderéaliserunélectroencéphalogrammechezlespatientsavec

desantécédentsdecomitialité.

3.6. Surveillance

Lasurveillancedutraitementdoitêtrerégulière,comptetenudeseffetsindésirables

précédemment cités et consiste en la recherche de complications (ex: syndrome

métabolique) auniveau clinique etparaclinique. Les recommandations sont résumées

dansletableau5.

Tableau 5. Suivi cardio-métaboliquedespatients traitésparantipsychotiquesd’après

l’ANSM(42):

T0 M1 M3 Trimestriellement Annuellement /5ans

Poidset

IMCx x x x

Périmètre

ombilicalx

Glycémieà

jeunx x x

Bilan

lipidiquex x x

Pression

artériellex x x

43

Llorcaetal.(43)yajoutentd’autresparamètresbiologiques telsque laNFSet lebilan

hépatiquetousles6mois,ainsiquetouslesanspourlaTHSusetlebilanrénal.

D’autres bilans peuvent être nécessaires en fonction des signes cliniques rencontrés

commeparexempleunebaissedelalibido,unegynécomastieouunegalactorrhéequi

orienterontleclinicienàlarecherched’unehyperprolactinémie.

44

4. PlacedelaQuétiapinedanslestroublesdel’humeur

Nousallonsmaintenantexposerlesdifférentsessaiscliniquesévaluantl’efficacitéet

latolérancedelaQuétiapinedansletroublebipolaireetletroubledépressifmajeur.

4.1. Dansletroublebipolaire

4.1.1. Danslamanie


4.1.1.1.1. Études comparatives versus thymorégulateurs ouantipsychotiques

Bowden et al.(31) ont publié en 2005 un essai randomisé en double insu,

multicentrique, de douze semaines, comparant l’efficacité de la Quétiapine en

monothérapieàcelleduLithiumcontreplacebo.302patientsavecuntroublebipolaire

detypeIprésentantunépisodemaniaqueétaientinclusetrépartisaléatoirementdans

l’un des trois groupes. La posologie utilisée pour la Quétiapine LP allait de 400 à

800mg/jetlalithiémieétaitcompriseentre0,6et1,4mEq/L.

L’efficacitéestvisibledefaçonsignificativeparrapportauplacebodèsleseptième

jour pour les deux groupes. À trois semaines, le score à l’échelle YMRS (YoungMania

Rating Scale) était réduit d’environ 15 points pour le groupe Lithium et Quétiapine

contre 6 pour le groupe placebo. Les résultats sont comparables à 12 semaines de

traitement. A noter que seulement 36% des patients du groupe placebo ont terminé

l’étudecontre68%pourlesdeuxautresgroupes,dont6%secondairementàdeseffets

indésirables à la fois dans le groupe Quétiapine et dans le groupe Lithium. Les effets

indésirables lesplus rapportés (dansplusde10%des cas)pour laQuétiapine sont la

sécheressebuccale(24%),lasédation(19%)etlaprisedepoids(15%);pourleLithium

onretiendral’insomnie(16%),lescéphalées(12%)etlestremblements(18%).

LesauteursconcluentàuneefficacitéetunetolérancecomparablesduLithiumetde

laQuétiapinedansletraitementdelamanieàcourtetmoyenterme(3mois).Cependant

45

on remarque que les échantillons restent assez faibles avec de nombreuses sorties

d’étude.

UneautreétudecomparelaQuétiapineauLithium,Lietal.(44)en2008comparent

l’efficacitéet laqualitéde larémissiondespatientssouffrantd’untroublebipolairede

type1traitéssoitparLithium,soitparQuétiapinelorsd’unépisodemaniaque.Ladurée

de l’étude est de 4 semaines et rassemble 135 patients. À 28 jours, on observe une

meilleure réponsedans legroupeQuétiapinequedans legroupeLithium,évaluéepar

uneréductionde50%dessymptômesàlaYMRS(77.9%vs.59.7%,p=0.0132).Ilenva

demêmepourlaqualitédelarémission(scoredelaYMRStotalinférieurouégalà12

(70.1% vs. 48.1%, p = 0.0071), score de la YMRS inférieur ou égal à 12 et score à la

MADRS (Montgomery-ÅsbergDepressionRatingScale) inférieur ou égal à 8 (70.1%vs.

48.1%; p = 0.0071), et score à la YMRS inférieur ou égal à 8 (51.9% vs. 32.5%; p =

0.0147). Les effets indésirables les plus rencontrés avec la Quétiapine sont la

constipation (34,6%) et la prise de poids; cette dernière est significativement plus

élevée en comparaison au Lithium. En effet, avec la Quétiapine 10% des patients

prennentplusde7%deleurpoidsdebase,soitenviron1,5kgenmoyenne.Anoterqu’il

n’yaquetrèspeudesortied’étude,aucunedans legroupeQuétiapineettroisdans le

groupeLithium.

Une autre étude comparative avec un effectif moindre évalue l’efficacité de la

Quétiapineàcelled’unautrethymorégulateur,leValproate.DelBelloetal.(45)en2006

réalisent une étude randomisée, en double insu chez 50 adolescents présentant un

épisode maniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire de type 1. Les

posologiesdeQuétiapineétaientcomprisesentre400et600mg/Jetlestauxsanguinsde

Valproateentre80et120microg/mL.Iln’apasétéretrouvédedifférencedanslesdeux

groupesentermed’efficacité,maisonobserveuneffetantimaniaqueplusrapidedansle

groupeQuétiapine(p<0,01)etunmeilleurtauxderémission(p<0,03)danslegroupe

Quétiapine. Il n’y pas de différence significative en ce qui concerne les effets

indésirables.

LesauteurssuggèrentquelaQuétiapinepeutêtreuneoptionenmonothérapiedans

le traitementde lamanie chez l’adolescentdu faitde sa toléranceetde sonefficacité.

46

Cependant, de plus grands échantillons sont nécessaires pour mieux évaluer les

différencesobservéesenmatièrederapiditéd’actionetdetauxderémission.

Dans une autre étude menée par Feifel et al. en 2011 il n’y a pas de différence

concernant la rapidité d’action(46). Mais l’étude est différente dans son design: elle

étudie si la titration rapidede laQuétiapine (800mgenquatre jours) etduValproate

(30mg/kg/jour jusqu’àobtentionde taux sanguins efficaces) aun effet sur la rapidité

d’action.Iln’yapasdedifférencesignificativeentrelesdeuxmoléculessurlaYMRSetla

CGI (Clinical Global Impression). Elles sont toutes les deux efficaces dès J3 et à trois

semaines,leseffetsindésirablessontquantàeuxplusnombreuxquelorsd’unetitration

classique mais comparables dans les deux groupes. On déplore de nombreux biais:

l’absencedegroupeplacebo,lesimpleaveugleetlepetiteffectif(N=30),cequidiminue

grandementlapuissancedel’essai.

L’étude suivantemenéeparMc Intyreet al.(47)en2005compare laQuétiapineà

l’Halopéridol et au placebo dans le traitement de l’épisodemaniaque sévère avec ou

sanscaractéristiquespsychotiques.C’estunessaimulticentrique,enintentiondetraiter,

endoubleinsu,d’uneduréede12semaines.

La Quétiapine est prescrite à des posologies comprises entre 600 et 800mg/j,

l’Halopéridolàdesposologiesentre2et8mg/j.302patientssontrandomisésdansles

troisgroupesetseulementlamoitiéenvironontterminél’étude(54%danslesgroupes

traitementset42%danslegroupeplacebo).Lesdeuxmoléculessontplusefficacesque

leplacebo,maisladiminutionduscoreàlaYMRSà3semainesaétémoinsimportante

danslegroupeQuétiapinequedanslegroupeHalopéridol(-12,3versus-15,7,p<0,05).

Le taux de rémission à 84 jours est supérieur au placebopour les deuxmolécules de

façon significative, cependant on n’observe pas de différence significative entre la

Quétiapineetl’Halopéridol.

En termes d’effets indésirables, la Quétiapine est mieux tolérée sur le plan

extrapyramidalque l’Halopéridol (12,7%vs59,6%), cela comprend les akathisies. Les

tremblements aussi sont statistiquement plus importants dans le groupe Halopéridol

(30,3%contre7,8%),iln’yapasdedifférencepourlesautresparamètres.Ànoterquele

poidsn’apparaîtpasdansl’évaluation.

47

Les auteurs concluent que la Quétiapine est un traitement efficace pour lamanie

sévère. Elle est peut être légèrementmoins efficaceque l’Halopéridol à 21 joursmais

présente un meilleur profil de tolérance. Cette étude fait partie des trois essais en

monothérapie qui ont permis à la Quétiapine d’avoir l’AMM dans la manie aigue du

troublebipolaire.

4.1.1.1.2. Étudescomparativescontreplacebo

LesdeuxétudessuivantescomparentlaQuétiapineauplacebo.Cutleretal.(48)en

2011, Pathak et al.(49) en 2013 ont réalisé des études randomisées, en double insu,

comparativescontreplacebo,d’uneduréedetroissemaines.

Les populations comprennent 277 et 316 patients qui présentent un épisode

maniaque oumixte dans le cadre d’un trouble bipolaire de type 1. Les résultats sont

similairesdans lesdeuxétudes;onobserveunediminutionsignificativeduscoreà la

YMRS dès le 4ème jour de traitement pour le groupe Quétiapine comparé au groupe

placebo, cette différence s’accentuant jusqu’au 21ème jour. Du côté de la tolérance, les

effets indésirables rapportés sont sensiblement identiques; on note dans l’étude de

Cutler deux fois plus de somnolence (34%). Du côté de la prise de poids et des

paramètres métaboliques (cholestérol, triglycérides, glycémie), on observe une

augmentationsignificativedeleurstauxparrapportauplacebo(49).Cependant,iln’ya

euquedessortiesd’étudepourdesraisonsdesédationetaucuneparrapportàlaprise

depoids(48).

Les auteurs concluent que la Quétiapine est un traitement efficace et bien toléré

pourletraitementdelamanieaigue.Cutleretal.nousexpliquentqueleurétudedure

troissemainespourdesraisonséthiques.Celaestliéàl’utilisationduplacebomaisreste

trop court pour évaluer une rémission complète d’un épisodemaniaque; des études

complémentairessontnécessairesavecuneduréedesuivipluslongue.

Vietaetal.(50)en2005réalisentuneanalysecombinéedesdeuxétudesmenéespar

BowdenetMcIntyreen2005quenousvenonsdevoirplushaut.Lorsquel’oncompare

ces résultats à ceux de Cutler et Pathak dans leurs deux essais comparatifs contre

placebo,ceux-cisontcomparables,entermed’efficacité(dèsJ4etcejusqu’àJ21)etde

tolérance, notamment sur l’élévation plus importante des paramètres métaboliques

danslesgroupesQuétiapinequedanslesgroupesplacebo.

48

4.1.1.1.3. Méta-analyses

Deux méta-analyses comparent l’efficacité et la tolérance en monothérapie de

plusieursmoléculesditesantimaniaques.Ciprianietal.(51)en2011regroupenttousles

AP2G (dont laQuétiapine), l’Halopéridol et les thymorégulateurs conventionnels dans

leuranalyse.Celareprésente68étudesrandomiséescomparativessoit16073patients.

Lescritèresprincipauxsontlaréductionduscoreauxéchellesdemanieetlenombrede

sortiesd’étudespourlatolérance.

Toutes les molécules sauf le Topiramate, la Lamotrigine et la Gabapentine ont

montré une efficacité supérieure au placebo; mais globalement les antipsychotiques

sontplusefficacesquelesthymorégulateurs.Lestroismoléculesquiarrivententêteen

termesd’efficacitésontl’Halopéridol,laRisperidoneetl’Olanzapine.Ducôtédessorties

d’étude, l’Olanzapine, la Quétiapine et la Risperidone sont mieux placées que

l’Halopéridol.LesauteursplacentlaQuétiapine4èmesurlesquatorzemoléculestestées.

Devant elle on retrouve dans l’ordre la Risperidone, l’Olanzapine et l’Halopéridol; ce

classementprendencomptel’efficacitéetlatolérance.

Les auteurs suggèrent l’emploi de ces molécules pour le traitement de la manie

aigue du fait de leur rapidité d’action, permettant un contrôle des symptômes et

d’assurer la sécurité du patient. Ils conseillent aussi d’y associer un thymorégulateur

conventionnel pour préparer la phase de maintenance du fait de la moins bonne

toléranceàlongtermedesantipsychotiques.

Yildiz et ses collaborateurs(52) en 2011 comparent à leur tour l’efficacité de

plusieursmolécules dans le traitement de lamanie aigue à travers uneméta-analyse

d’étudesrandomiséescontrôlées,certainescontreplacebooudecomparaisondirecte.

Ils comparent donc dix-sept molécules issues de trente-huit études regroupant

10800 patients souffrant d’un trouble bipolaire de type 1. Treize molécules dont la

Quétiapine sont plus efficaces que le placebo. Globalement, l’Halopéridol est aussi

efficace ou un peu supérieur aux AP2G, les antipsychotiques sont supérieurs aux

thymorégulateursen termed’efficacité (RR=0.88,CI:0.80–0.96,danssixétudesavec

1443 patients, p = 0.006) et de rapidité d’action (RR = 0.88, CI: 0.80–0.97, dans sept

étudesavec1479patients,p=0.01).Quandonregardemoléculeparmolécule,cellesqui

sont les plus efficaces contre placebo (en prenant en compte la taille d’effet) sont la

49

Risperidone (0,66), la Carbamazépine (0,61) et l’Halopéridol (0,54). La Quétiapine

obtient une taille d’effet de 0,40; elle est de 0,46 pour l’Olanzapine et de 0,31 pour

l’Aripiprazole.

Lesauteursconcluentqu’ilmanquedesétudesdecomparaisondirectebienmenées

avec une méthodologie robuste. La plupart du temps, les essais sont courts (trois

semaines)parrapportàunerémissioncomplètedelamanieenpratiqueclinique;onne

peutdoncpasbienévaluersilesantipsychotiquessontlesmoléculeslesplusadaptées,

notammententermesd’effetssurlemétabolismeetsurleplancognitifencomparaison

auxthymorégulateursclassiques.


DelBelloetal.(53)publienten2002uneétudecontrôléecontreplacebo,endouble

insu,évaluantl’efficacitédelaQuétiapineassociéeauDivalproatedanslamanieaigue,

cheztrenteadolescentssouffrantd’untroublebipolairedetype1.Lestauxsanguinsde

Divalproate étaient compris entre 80 et 130mg/dL; quant à la Quétiapine, elle était

introduiteprogressivementde25mg/jà150mg/jmaximum.Onobserveuneplusforte

diminution du score à la YMRS dans le groupe Quétiapine + Divalproate que dans le

groupe Divalproate + placebo (p=0,03), ainsi qu’un meilleur taux de réponse (87%

versus53%;p=0,05).DanslegroupeQuétiapine,ilestrelevéunplusgrandnombrede

sédations(80%contre33%,p=0,03).Pourlesautreseffetsindésirables,iln’yapasde

différencesignificative;ilenvademêmepourlessortiesd’étude.

Cette étude manque de puissance compte tenu du petit effectif (N=30), les

différencesobservéessontàrelativiser.

Yatham et al. en 2007(54) et Sachs et al. en 2004(55) publient des essais

randomisés, multicentriques, en double insu, comparant l’efficacité de la Quétiapine

associéeauLithiumouDivalproateversusValproateouLithium+placebo.

Yathametal.comparentlesdeuxbras(N=200)pendantsixsemainesetonobserve

unedifférenceenfaveurdugroupeaveclaQuétiapinemaisellen’estpassignificativeet

ceàJ21etJ42.Iln’yapasdedifférenceentermesdetolérance.

50

En ce qui concerne l’étude de Sachs, elle regroupe 191 patients souffrant d’un

trouble bipolaire de type 1 avec un épisode maniaque actuel. A trois semaines, on

observeuneplusfortediminutionduscoreàlaYMRSpourlebrasaveclaQuétiapine(-

13.76versus-9.93;p=0.021);ilenvademêmepourletauxderéponseetl’efficacitésur

lessymptômespsychotiquespositifs.Lenombredesortiesd’étudeestsignificativement

plusimportantdanslebrasavecleplacebo.Leseffetsindésirablessontcependantplus

importantsdans le groupeQuétiapine en cequi concerne la somnolence (40%versus

10%,p<0,001)etlasécheressebuccale(18,9%versus4%,p=0,05).

Les auteurs expliquent que les effets indésirables sont d’intensité modérée et

transitoires. Ils expliquent aussi que l’efficacité du traitement est indépendante de la

somnolence rapportée. Les résultats sont similaires à ceux observés avec d’autres

antipsychotiquesatypiques.Cependant,ilfaudraitplusd’étudesdecomparaisondirecte

pourévalueraumieuxlesprofilsdetoléranceetd’efficacitédesAP2Gdanslestroubles

del’humeur.

Une autre étude plus récente menée par Bourin et al. en 2014(56) évalue la

Quétiapine associée au Lithium ou à un placebo. C’est un essai randomisé,

multicentrique, en double insu, comparatif contre placebo, regroupant 356 patients

souffrant d’un trouble bipolaire de type 1. On observe une plus forte diminution du

score YMRS dans le groupe Quétiapine – Lithium. La différence est faible mais

significative(−22.8versus−20.1;p<0,001);ilenvademêmepourletauxderémission

(p=0,05).Du côté des effets indésirables, demanière identique à toutes les études en

association,onobserveplusd’effetssecondairesdanslegroupeQuétiapine–Lithium:

plus de tremblements, plus de somnolence et plus de prise de poids. Les auteurs

précisent que ce sont des effets indésirables déjà connus pour les deux molécules,

l’associationn’encréantpasdenouveaux.

Uneautreéquipeen2005(57)étudie l’effetd’unetitrationrapidedelaQuétiapine

en association au Lithium ou au Valproate à travers un essai préliminaire. On ne

retrouve pas de différence en termes d’efficacité et de tolérance. L’effet secondaire le

plus souvent rencontré est la sédation dans les premiers jours de traitement,plus

rapidement présente dans le groupe titration rapide mais pas de manière

statistiquementsignificative; ànoterdeuxsortiesd’étudepoursédationcôté titration

51

rapideetunedansl’autregroupe.Lesrésultatssontnongénéralisablescarils’agitd’une

étudeouverteavecunpetiteffectif(N=20).

Enfin, Suppes et al. en 2013(58) ont étudié l’effet de l’ajout de la Quétiapine par

rapportauplacebo,surlessymptômesdemixitélorsd’unépisodehypomaniaquechez

55patientssouffrantd’untroublebipolairedetype2.Lespatientsdevaientprésenterà

lafoisunscore<12àlaYMRSet>15àlaMADRS.LaQuétiapineestajoutéeaprèsdeux

semaines de traitement stable; 30 patients n’avaient pas d’autres traitements, 17

avaient un seul traitement, 7 en avaient 2 et un seul avait 3molécules en plus de la

Quétiapine. Parmi les traitements, on retrouve majoritairement le Lithium et les

thymorégulateursanticonvulsivants,ensuiteviennent lesbenzodiazépines.Onobserve

unediminutionsignificativedessymptômesdépressifsdanslegroupeQuétiapinemais

pasdedifférencedansladiminutiondessymptômesdelalignéemaniaque.

Onpeutsoulignerleslimitessuivantes:uneétudeavecunpetiteffectifconduitesur

deuxsitesseulement,cequilimitelagénéralisationdesrésultats;laposologiemoyenne

de la Quétiapine était inférieure à 300mg, donc peu efficace sur les symptômes

hypomaniaques et certains patients avaient des molécules aux propriétés

antimaniaquesprescrites.

Lesrésultatsdesétudesprésentéessontconcordantsaveclesrésultatsd’uneméta-

analyse(59)deSmithetal.incluanthuitessaiscliniquessoit1124patients.Onobserve

un meilleur taux de réponse dans les groupes thymorégulateurs – AP2G (Quétiapine

comprise)versus thymorégulateurs seuls.Lesassociations sont cependantmoinsbien

tolérées. Ketter et al.(60) expliquent que les associations permettent d’obtenir une

synergie thérapeutique avec une augmentation de la rapidité d’action et un meilleur

tauxderéponsecomparéàlamonothérapie;celapermetaussideréduirelaposologie

del’antipsychotique.L’inconvénientrestetoujours latoléranceavecuneaugmentation

des effets secondaires et des interactions médicamenteuses. Le choix du traitement

combinénécessitedoncd’êtreindividualisé.

52

4.1.2. Dépressionbipolaire


Dans le trouble bipolaire, les patients expérimentent environ 30% du temps des

symptômesdépressifssoittroisfoisplusquelessymptômesdelalignéemaniaque(61).

Cependant, peu demédicaments ont obtenu spécifiquement une autorisation demise

sur lemarché dans cette indication. Ainsi, l’AMMde laQuétiapine dans la dépression

bipolaire a permis d’offrir une nouvelle option thérapeutique. En effet, la dépression

dans le trouble bipolaire est parfois un véritable casse-tête pour les psychiatres car

l’arsenal thérapeutique reste encore limité. Les antidépresseurs sont encore les

moléculeslesplusutiliséesmalgréleurfaibleefficacité,lerisqueaugmentédeviragede

l’humeuretdepassageàl’actesuicidaire(62).ParmitouslesAP2G,laQuétiapineestla

moléculelaplusétudiéedansladépressionbipolaire.


On recense pour la Quétiapine dans cette indication quatre études importantes

randomisées,endoubleinsu,comparativescontreplacebo.

Les deux premières études font partie du groupe d’études BOLDER (BipOLar

DEpRession). Calabrese et al. en 2005 puis Thase et al. en 2006 ont mené les essais

BOLDER I et II. Les deux études ont des protocoles similaires et regroupent au total

1626 patients atteints d’un trouble bipolaire de types 1 et 2 présentant un épisode

dépressif.Lespatientsreçoiventdefaçonaléatoireleplacebo,laQuétiapineà300mgou

laQuétiapineà600mg.OnobserveunediminutionduscoreàlaMADRSetàlaHAM-D

danslesdeuxgroupesQuétiapinesignificativementplusimportantequedanslegroupe

placebo,etcedanslesdeuxétudes.Ilestnotéaussiuneaméliorationsignificativedela

qualité du sommeil et de la qualité de vie dans le groupe Quétiapine. Les effets

indésirables lesplus fréquemment rencontrés sont concordants avec les études sur la

manie, à savoir la sécheresse buccale, la constipation et la sédation/somnolence. Le

nombre de patients ayant un trouble bipolaire de type 2 n’était pas assez élevé pour

conclureàuneefficacitéparticulièredanscesous-groupe.Demême,lespatientsàhaut-

risque suicidaire ont été exclus, donc l’efficacité de la Quétiapine ne peut pas être

53

évaluée sur cesparamètres.Onnenotepasdebénéficede laposologie à600mg/jde

Quétiapinecomparéeà300mg/jsurl’humeurdépressive.Lerisquedeviragemaniaque

estcomparableauplacebodans l’étudeBOLDERIet inférieurauplacebodans l’étude

BOLDERII.

Weisleren2008(63)amenéuneanalysepost-hoc combinéedesdeuxétudesque

l’onvientdevoir;ilenressortuneefficacitésignificativedèsleseptièmejouretjusqu’à

8 semaines contre placebo (semaine 8:Quétiapine300mg/j= -19,4; 600mg/j= -19,6;

placebo= -12,6; p<0,001 pour chaque posologie). La taille d’effet est de 0,78 et 0,8

respectivementpour300mget600mg.Encomparaison,latailled’effetdel’Olanzapine

etde lacombinaisonOlanzapine-Fluoxétinedans l’étudedeTohenetal.en2003(64)

étaitrespectivementde0,32et0,68.

Enpartantde l’étudedeCalabrese,Vietaet sescollaborateursen2007(65)ont

mené une analyse sur un sous-groupe de patients souffrant d’un trouble bipolaire de

types1et2quiprésententdes cycles rapides.Les résultats sont similairesen termes

d’efficacité,latailled’effetestde1,1à300mg.CelasuggèrequelaQuétiapinepeutêtre

intéressantechezcetypedepatients;cependant,l’effectifrestefaibledanscetteanalyse

ensous-groupe(N=119)etd’autresétudessontnécessairespourrépliqueretconfirmer

cesrésultats.

UneétudemenéeparSuppesetal.en2010(66)chez277patientsatteintsd’un

troublebipolairedetypes1ou2comparelaQuétiapineàunplacebo.Lasupérioritéde

laQuétiapine commence dès la semaine 1 jusqu’à la semaine 8 (p<0,001 sur tous les

scores, idem pour les sous-groupes de patients présentant des cycles rapides). La

Quétiapine est globalement bien tolérée; cependant, la prise de poids est

significativementplusimportante,bienquemodéréedanslegroupeQuétiapine(+1,2kg

en moyenne). On observe aussi la modification significative des paramètres

métaboliquesavecuneaugmentationducholestéroletdestriglycéridesdanslegroupe

Quétiapine.Onremarquequelqueslimitesdanscetteétudeàsavoirunelargemajorité

(80%)depatientssouffrantd’untroublebipolairedetype1etl’exclusiondespatientsà

hautrisquesuicidaireouhétéro-agressif,cequilimitelagénéralisationdesrésultatsde

cetessai.Ondéploreaussil’absencedecomparateuractif.

54

4.1.2.1.2. Études comparatives contre thymorégulateurs ouantidépresseurs

Pour compléter les deux essais précédents, les équipes de Young et Mc Elroy en

2010 ontmené deux larges études avec un protocole similaire en y ajoutant un bras

supplémentaire, avec le Lithium puis la Paroxétine comme comparateur. Ce sont les

étudesEMBOLDENIetII(EfficacyofMonotherapySeroquelinBipOLarDEpressioN).

L’étudedeYoungetal.en2010(67)regroupait802patientssouffrantd’untrouble

bipolaire de types 1 ou 2, répartis entre quatre bras: Quétiapine300mg/j (N=

265),Quétiapine600mg/j(N=268),Lithium600mgà1800mg/j(N=136)ouleplacebo

(N= 133). Il ressort de l’évaluation des symptômes dépressifs à 8 semaines que la

Quétiapine,quellequesoitlaposologie,estplusefficacequeleplaceboetqueleLithium,

leLithiumnemontrantpasdedifférencesignificativeavecleplacebo.

C’estlaseulegrandeétudequiremetencauselaplaceduLithium.Cependant,elle

comporte un biais important, le lithium étant donné en moyenne à des doses

infrathérapeutiques (0,5 mEq/L). De plus, le groupe Lithium est deux fois moins

importantentermesdepopulationquechacundesdeuxgroupesQuétiapine.Lesdeux

traitementssontbientolérésengénéral.

Lasecondeétude(EMBOLDENII)menéeparMcElroyetal.(68)comparecettefois

laQuétiapineàlaParoxétineetauplacebo.Celarassemble740patientssur8semaines.

LesrésultatsmontrentencoreunefoislasupérioritédelaQuétiapine(environ-16

points à la MADRS) par rapport au placebo (-12,60, p<0,001). Cependant, elle ne se

montre pas significativement supérieure à la Paroxétine (-13,76, p=0,313), sauf sur

l’échelled’anxiétéd’Hamilton (HARS).Un autre résultat intéressantquandon regarde

les items de la MADRS, est l’efficacité supérieure de la Quétiapine sur le sommeil, la

tensioninterne,l’appétitetsurtoutlesidéessuicidairesquel’onneretrouvepassurles

autres échelles de dépression. De même, l’émergence de symptômes maniaques est

moindredanslesgroupesQuétiapine(2%environ)quedanslesgroupesParoxétineet

placebo (10% environ). La tolérance métabolique est globalement meilleure dans le

groupe Paroxétine, la prise de poids est significativement plus importante tout en

restantmodéréepourlaQuétiapine.

55

Toutefois, onpeut émettre lesmêmes critiquesquedans l’étudeEMBOLDEN II, la

posologiede laParoxétinen’estquede20mg, iln’yapasdebrasavecdesposologies

supérieures,cequiauraitétéintéressant.LapopulationdugroupeParoxétineestdeux

foismoinsimportante,N=122contre245et247pourlesdeuxgroupesQuétiapine,ce

qui ne permet pas d’avoir assez de puissance pour discerner une différence avec le

placebo.

Une étude plusmodeste, comparative,menée par Kim en 2014(69) complète ces

études en proposant de comparer la Quétiapine au Lithium enmonothérapie sur les

symptômesdépressifsetl’améliorationdelaqualitédesommeil.Seulement42patients

sont randomisés. Il en ressort une diminution supérieure du score à laHDRS dans le

groupe Quétiapine, les deux groupes s’améliorant tout demême dés le huitième jour

jusqu’àlasemaine8.Ilestmontréaussiquelesommeils’amélioredefaçonsignificative

pourlaQuétiapine,cequin’estpaslecasdanslegroupeLithium,surtoutesleséchelles

subjectives(PSQI)etobjectives(WASO)desommeil.Lacorrélationentre laqualitéde

sommeil et l’amélioration des symptômes est étudiée; il en ressort que laQuétiapine

auraituneffetsurlesommeilindépendammentdesoneffetantidépresseur.

Cetteétudecomportedenombreuxbiais:unfaibleeffectif,lefaitquecelasoitune

étudeouverteetlagrandeproportiondetroublesbipolairesdetype2(83,3–94,1%).

Pourfinir,Swartzetal.en2012ontcomparélaQuétiapineàunepsychothérapiequi

a prouvé son efficacité dans le trouble bipolaire, la thérapie interpersonnelle et des

rythmes sociaux (IPSRT). Pendant douze semaines, 25 patients souffrant d’un trouble

bipolairedetype2ontétéséparésendeuxgroupesdefaçonaléatoire.Ungroupeareçu

alors en moyenne 243,8mg/j de Quétiapine ou une séance de 45 minutes de

psychothérapieparsemaine.Lesdeuxtraitementsproposésontmontréuneréduction

duscorede laHDRSetde laMADRSàdouzesemaines,mais iln’apasétéobservéde

différence significative entre les deux traitements en termes d’efficacité, de sorties

d’étude,d’acceptabilitédutraitementoud’émergencedesymptômesmaniaques.Iln’y

avait pas de corrélation entre le traitement que les patients auraient préféré avoir et

l’efficacité.

56

Cependant, lepetit effectif nepermetpasde conclure àune efficacité comparable

des deux traitements. La réduction des scores moindre comparée aux études

précédentesestpeutêtreunartefactsecondaireaumanquedepuissancedel’étude.De

plus, des études avec un plus grand effectif seraient intéressantes à mener pour

répliquercesrésultatsetdiscernersurquellespopulationslapsychothérapieseraitplus

indiquée.


Datto et al. en 2016 publient une analyse de cinq études randomisées contrôlées

citéesci-dessus,pourcomparerlescaractéristiquesdebaseetlaréponseàlaQuétiapine

chez les sujets souffrantde troublesbipolairesde type1 et de type2. Les auteursne

retrouvent pas de différences significatives pour les caractéristiques

sociodémographiques, les scoresauxéchellesd’anxiété,dedépression,demanieetde

qualitédevieainsiquepour lesantécédentsd’épisodesthymiques.L’améliorationdes

symptômesestsupérieureauxcomparateurs(Lithium,Paroxétineetplacebo)chez les

patients souffrant d’un trouble bipolaire de types 1 ou 2; on observe cependant une

réponsepluslentechezlespatientsavecuntroublebipolairedetype2.Toutefois,cette

différencesenormaliseà8semainesdetraitement.

Lesauteurssuggèrentquelespatientsatteintsd’untroublebipolairedetype2ont

une qualité de vie et uneprésentation similaire à ce que l’on observe dans le trouble

bipolaire de type1,mais que la réponse au traitementpeut être plus lente. Il ne faut

doncpasconcluretroprapidementàuneinefficacitédelamolécule.

Pourfinir,uneméta-analysemenéeparSelleetal.en2014(70)passeenrevueles

molécules dans le traitement de la dépression bipolaire. Cette étude compare en

monothérapie les thymorégulateursanticonvulsivants, leLithiumet lesAP2G.Autotal

24essaissontinclusdansl’analyse.

On observe que seulement 11 études sur 24 retrouvent une efficacité

significativement supérieure des molécules par rapport au placebo, avec un taux de

réponse qui reste modéré (29% [CI: 19–40%]). Ensuite, les auteurs combinent trois

élémentsdemesurepourcomparerl’efficacitédesmolécules:letauxderéponsecontre

placebo,lenombredepersonnesàtraiteretlesdifférencesmoyennesstandardiséesde

57

l’amélioration dans les échelles de dépression pour les médicaments par rapport au

placebo.Leclassementparordred’efficacitéest lesuivant:Olanzapine+Fluoxétine≥

Valproate > Quétiapine > Lurasidone > Olanzapine > Lamotrigine. La Carbamazépine,

l’AripiprazoleetlaZiprasidonenemontrentpasd’efficacitésupérieureauplacebo;pour

leLithium,lesauteurssuggèrentquelesétudesnesontpasadéquatespourrentrerdans

l’analyse.Lesseulesmoléculespourlesquellesonpeutinclureplusdedeuxétudessont

laLamotrigine,laQuétiapineetleValproate.LaLamotriginen’apparaîtpasbienplacée

dufaitdesalongueurdetitration(étudestropcourtesnepermettantpasd’atteindreun

dosageefficace).Lesauteurssuggèrentd’effectuerdesétudesavecdesprotocolesplus

actuelspourleLithiumquiresteunemoléculelargementprescritedanscetteindication.

La Quétiapine est la molécule qui regroupe le plus d‘études positives contre

placebo;cependant, latailled’effetmoyenneestmodérée(16.2%[56.8–40.6%])etil

existeunrisqueimportantdeprisedepoidsetdesyndromemétaboliqueàlongterme.


Lalittératureconcernantlabithérapiepourletraitementdeladépressionbipolaire

estassezlimitée.

L’association Quétiapine – Lithium est étudiée à travers une étude (étude 55)

récentedontletexten’estpaspubliémaisquiestdécritedansunerevuedelalittérature

de2016menéeparKetteretal.(33).C’estuneétudeouvertequiregroupe421patients

souffrantd’untroublebipolairedetypes1ou2etprésentantunépisodedépressif,qui

reçoiventde façonaléatoireQuétiapine300mgouQuétiapine300mg+Lithium(0,8–

1,2mEq/L).Àhuitsemaines,lesdeuxtraitementspermettentunediminutiondesscores

àlaMADRS,àlaHAM-D,idempourletauxderéponseautraitement.Toutefois,iln’ya

pas de différence significative entre la bithérapie et la Quétiapine seule. Par contre,

l’association est moins bien tolérée avec une prise de poids supérieure et une

majorationdestremblements.

Les deux essais qui suivent s’intéressent à l’association Quétiapine – Lamotrigine

quin’ajusqu’àlorsjamaisétéétudiéedefaçonsystématique.

58

Ahnetal.(71)en2011ontréaliséunepetiteétudeouvertenoncontrôléeavec39

patientssouffrantd’untroublebipolairedetypes1ou2etprésentantunedépression

résistante à la Lamotrigine ou à la Quétiapine. Les patients reçoivent donc les deux

traitements. Au bout de douze semaines d’association Lamotrigine – Quétiapine, on

observe une augmentation du nombre de patients euthymiques (0,0% à 46,2%), une

diminutiondes scoresdedépressionetuneaméliorationà laCGI. 20,5%despatients

ont arrêté le traitement ou se sont vus prescrire un traitement supplémentaire. Cette

associationaétébientolérée,etiln’yapaseudeprisedepoidssignificativependantle

traitement.

Lesauteurspréconisentderéaliserdesétudespluspuissantesavecdeseffectifsplus

grands,avecungroupeplaceboetendoubleinsu.Eneffet,ledesigndel’étudeetlepetit

effectifpermettentdedonnerunetendancemaisonnepeutpasconclureàuneefficacité

decetteassociation.

L’étudemenéeparGeddesetal.publiéedansleLancetPsychiatryen2016(72)est

une étude en double insu, multicentrique, randomisée selon un plan factoriel 2 x 2.

L’objectifestdecomparerl’efficacité,dansladépressionaiguebipolaire,del’association

Quétiapine – Lamotrigine à la Quétiapine seule et parallèlement, l’effet de l’ajout de

l’acide folique sur la dépression et sur l’efficacité de la Lamotrigine. Les auteurs nous

rapportentqu’il existedespreuvesde l’efficacitéde l’acide foliquedans ladépression

unipolaire et aussi que cette vitamine est souventprise chez les femmes enceintes, la

Lamotrigine étant un des rares thymorégulateurs utilisés pendant la grossesse. 202

patientsontparticipéàl’étudeet80%despatientssontencoreprésentsà12semaines.

À 12 et à 52 semaines, on remarque une diminution significative des scores de

dépressionàl’échelleQIDS-SR16(QuickInventoryofDepressiveSymptomatology—self

reportversion16) danslegroupeQuétiapine–Lamotrigine.Ilenvademêmepourles

taux de rémission dans le groupe Lamotrigine par rapport au groupe placebo. Autre

information importante: on remarque que l’acide folique diminue l’efficacité de la

Lamotrigine: –4,14 ([95% CI –6,90; –1,37]; p=0,004) contre 0,12 ([–2,58; 2,82];

p=0,931).Iln’yapasdedifférenceentrelesdeuxgroupesconcernantl’ajoutd’unautre

traitement,oul’apparitiondesymptômesmaniaques.

Cette étude nous montre que cette association de traitement est à prendre en

comptedansladépressionaiguedutroublebipolaire;d’autresétudessontnécessaires

59

pourconfirmeretrépliquercesrésultats.Ledélaid’efficacitédelaLamotriginerestele

seulparamètregênantpourcetraitement.

Dans leur revue et méta-analyse pour le traitement de la dépression bipolaire,

Suttajit et al. en 2014(73) expliquent que les preuves concernant la Quétiapine en

association à d’autres traitements dans la dépression sont limitées; ils citent deux

autres étudesmenéespar le groupepharmaceutiqueAstraZeneca®quine retrouvent

pasd’effetsupplémentairedelaQuétiapine+LithiumparrapportàlaQuétiapineseule

oudelaQuétiapinecomparéeàlaSertraline.

4.1.3. Traitementdemaintenance

Nous avons vu précédemment les preuves rendant compte de l’efficacité de la

Quétiapinedanslesphasesaiguesdutroublebipolaire.Nousallonsmaintenantexposer

les études s’intéressant à la Quétiapine dans le traitement prophylactique du trouble

bipolaire.

En effet, depuis que les AP2G sont arrivés sur lemarché, on a vu s’étendre leurs

AMMauxtroublesbipolaires,nonseulementdanslesphasesaiguesmaisaussidansla

prévention des récidives. Ils sont parfois présentés comme de véritables

thymorégulateurs par l’industrie pharmaceutique et dans certaines recommandations

internationales, particulièrement pour la Quétiapine puisqu’elle est efficace non

seulementpourlamaniemaisaussi lorsdesépisodesdépressifs.Nousallonsvoirsi la

Quétiapinesedétachedesautresmoléculesdesaclasseetpeutêtreconsidéréecomme

unvéritablerégulateurdel’humeur.


Le nombre d’études concernant la Quétiapine en monothérapie en tant que

traitementdepréventiondesrécidivesestrelativementfaiblecommenousallonslevoir

ci-après.

60

4.1.3.1.1. Étudeouverte

Altamuraetal.en2003(74)ontcomparépour lapremièrefois lorsdecetteétude

ouverte l’efficacité de la Quétiapine à celle des thymorégulateurs dans le trouble

bipolaire. Avant cela, nous ne recensions que des rapports ou des séries de cas. 28

patientsatteintsde troublebipolairede types1et2 sont randomisésentre le groupe

Quétiapineetlegroupe«thymorégulateursconventionnels».Ilssontsuivispendant12

mois avec des évaluations à l’inclusion et tous les 2 mois en utilisant les échelles

suivantes: BPRS, CGI, YMRS, HAM-D. Tous les patients ont amélioré leur score aux

échellesdefaçonsignificativesaufpourlaYMRS;iln’yapasdedifférencesignificative

entreles2groupesentermesd’efficacitéetdetolérance.Touslespatientssontdéclarés

en rémission à la fin de l’étude. On observe une diminution dans les 2 groupes du

nombreetdeladuréedesépisodesthymiquesparrapportaux6moisprécédantlamise

enplacedestraitementsavantl’essaidefaçonidentique,cequipermetdepenserquela

Quétiapine aurait peut-être une efficacité similaire aux thymorégulateurs en tant que

traitementdemaintenance.

Cependant,ilestimpossibledetirerdesconclusionsdufaitdupetitéchantillon,de

lacourteduréedesuivietdel’absencedegroupeplacebooudedoubleinsu.Lesauteurs

suggèrentqu’il fautd’autresétudespourévaluer laQuétiapinedans lapréventiondes

récidivesdutroublebipolaire.


Youngetal.en2014(75)ontréaliséuneétudeàpartirdespatientsayantparticipé

auxessaisEMBOLDEN1et2.Ainsi,touslespatientsrépondeursàlaQuétiapineaubout

dehuitsemaines(N=584)ontétéaléatoirementrépartisentreungroupeplaceboetun

groupemaintien du traitement. Le suivi se fait pendant 26-52 semaines ou jusqu’à la

rechute thymique.Onobserveque le risquede récidive est significativementplusbas

dans le groupeQuétiapine et que laprescriptiondeQuétiapine est associée àunplus

faiblerisquederécidivedépressivedefaçonsignificative(HR0,43(95%CI:0,30-0,62);

p<0.001) cela ne se confirme pas pour le versant maniaque ou hypomaniaque. Le

nombredesortiesd’étudequellequesoitlaposologiedeQuétiapineestenvironde4%.

61

Onretrouvelesmêmeseffetsindésirables,notammentl’élévationdesindexlipidiqueset

glycémiques.

L’étudesuivanteaétépriseencomptepourévaluersilaQuétiapineméritaitl’AMM

dans le traitement prophylactique du trouble bipolaire. C’est Weisler et ses

collaborateurs en 2011(34) qui ont réalisé cet essai dont l’objectif était d’évaluer la

supériorité de la Quétiapine en monothérapie contre placebo sur la prévention des

récidives, chez des patients souffrant d’un trouble bipolaire de type 1, ayant répondu

préalablement à un traitement par Quétiapine.L’étude comportait une phase de

traitementparQuétiapineenouvert(phasedestabilisation,4à24semaines)puisune

phase randomisée en double aveugle (104 semaines) au cours de laquelle les sujets

recevaientQuétiapineenmonothérapie,untraitementplaceboouleLithium.

La présence du bras lithium avait pour objectif d’évaluer la faisabilité du

remplacement de la Quétiapine par le Lithium chez des patients stabilisés sous

Quétiapine. Pendant la phase de randomisation, la durée moyenne d’exposition au

traitementétaitde27semainespourlaQuétiapine,17semainespourleplaceboetde

19 semaines pour le Lithium. La posologiemoyenne deQuétiapine était de 546mg /

jouretlaconcentrationmoyennedelithiumsériquesesituaitautourde0,63mEq/L.À

la dated’arrêt de l’étude, le risquede survenued’un épisode thymique (maniaqueou

dépressif)étaitdiminuédefaçonsignificativedanslegroupeQuétiapineparrapportau

placebo (HR : 0,29 ; IC 95 % [0,23 ; 0,38]), idem pour le groupe Lithium contre

placebo.Au total, 91 sujets (22,5 %) du groupe Quétiapine, 208 sujets (51,5 %) du

groupe placebo et 95 sujets (26,1 %) du groupe Lithium ont présenté un épisode

thymique. En termes de tolérance, on note une présence plus importante d’effets

indésirable dans le groupe Quétiapinemais sans différence significative, sauf pour la

prisedepoids(+1,7kgenmoyennecontreuneperted’1kget1,5kgpourleLithiumetle

placeborespectivement).

4.1.3.1.3. Étudesenconditionsdevieréelle

LapremièreaétémenéeparNierenbergetal.en2014(76)etprovientdugroupe

d’étudeClinicalandHealthOutcomes Initiative inComparativeEffectiveness forBipolar

Disorder(BipolarCHOICE).C’estlapremièreétuderandomisée,comparative,examinant

62

en conditions de prescriptions réelles les avantages ou inconvénients d’un

antipsychotiqueparrapportàunthymorégulateurdansletraitementprophylactiquedu

troublebipolaire,àsavoirlaQuétiapineetleLithium.

L’étude sedéroule suruneduréede sixmois, elleestmulticentrique,prospective,

randomisée, incluant 482 patients souffrant d’un trouble bipolaire et traités en

ambulatoire.Elleacomparél’efficacitédelaQuétiapineetduLithium,chacunpouvant

être associés à un «traitement personnalisé» comprenant des traitements

symptomatiques ainsi que d’autres thymorégulateurs ouAP2G (pas d’autresAP2G ou

Lithium pour le groupe Quétiapine et tout traitement sauf AP2G pour le groupe

Lithium).Ellesedérouleensimpleaveugleetondéplorel’absencedegroupeplacebo.

Iln’estpasretrouvédedifférencessignificativessurlesscoresCGI-EI,surl’échelle

NCA (Nécessité d’ajustements cliniques), sur les scores de risque cardio-vasculaire et

sur le risque suicidaire, de même que pour les effets indésirables. Cependant des

analysespost-hocdesous-groupesontretrouvéuneaméliorationplusimportantedans

le groupe Quétiapine des scores à la CGI chez les patients présentant une

symptomatologiemaniaque plus sévère et plus d’ajustements thérapeutiques chez les

patientsanxieuxdanslegroupeLithium.

Les auteurs relèvent des limites dans leur étude, à savoir une hétérogénéité des

traitementsdits«personnalisés»pouvantêtreunfacteurdeconfusionetuneabsence

degroupeplacebo.

LadeuxièmeétudeenconditionréelleestparuedanslarevueWorldPsychiatryen

2016etconsistaitàcomparerl’efficacitéduLithium,delaQuétiapine,del’Olanzapineet

duValproateenmonothérapieentantquetraitementdemaintenance.Hayesetal.(77)

ont conduituneétudeprospectiveàpartird’unegrandebasededonnéesde soinsde

santéprimairesauRoyaume-Uni,TheHealthImprovementNetwork(THIN).Lesdonnées

ontétécollectéesdejanvier1999àdécembre2013;14396patientsavecundiagnostic

de trouble bipolaire ont été identifiés, dont 5089 bénéficiaient d’un des quatre

traitementssus-citésenmonothérapie(1505pour leLithium,1173pour leValproate,

1366pourl’Olanzapineet1075pourlaQuétiapine).Lespatientsétaientinclus28jours

aprèsuneinitiationdetraitementenmonothérapie.

63

L’objectifétaitdecomparerletauxd’échecdestraitementsenmonothérapie,cequi

reviendrait indirectementàenmesurer l’efficacité.L’échecd’untraitementétaitdéfini

par l’arrêt de la molécule ou l’ajout d’un autre psychotrope, à savoir un

thymorégulateur,unantipsychotique,unantidépresseurouunebenzodiazépine.

Les résultatsmontrent qu’un taux d’échec de 75% est atteint pour le Lithium au

bout de 2,05 ans, 1,13 ans pour l’Olanzapine, 0,98 pour le Valproate et 0,76 pour la

Quétiapine. Après ajustement sur de nombreux paramètres, le Lithium reste en

premièreposition,suividuValproate,del’OlanzapineetenfindelaQuétiapine.D’autres

analyses ont été réalisées, en considérant l’échec d’un traitement seulement par son

arrêt ou l’ajout d’un antipsychotique ou d’un thymorégulateur: les résultats sont

identiques,idemsionenlèvedel’analyseles3premiersmoisdesuivi.

Cette étude montre donc la supériorité du Lithium comme traitement

prophylactiquedutroublebipolairedansdesconditionsdeprescriptionsréelles.Dans

leslimitesdecetteétude,onpeutreleverquelamauvaiseobservancenepeutpasêtre

détectée, ce qui a pu augmenter l’efficacité du Lithium car les patients sous Lithium

avaient plus de contacts avec leurmédecin du fait de la nécessité plus importante de

testssanguins(doncunemeilleuresurveillancedel’observance).Parailleurs,onnesait

paspourquelleraisonuntraitementaétéarrêtécar lorsde lasurvenued’unépisode

thymique,lapolaritédel’épisoden’estpasconnue.


La littérature concernant l’efficacité de la Quétiapine en tant que traitement de

maintenanceenassociationestplusfourniequepourlamonothérapie.

4.1.3.2.1. Étudesouvertesdecohorteourétrospectives

Sokolskietal.(78)en2003ontmenéuneétuderétrospectiveévaluantl’efficacitéde

l’ajout de la Quétiapine à des patients souffrant d’un trouble bipolaire de type 1

partiellement répondeurs au Lithium ou au Valproate pendant au moins 2 mois. Les

patientssontissusd’unecliniquedevétéransmilitairesenCalifornie,auxEtats-Unis.Ils

sont inclus à partir des observations des psychiatres de la clinique et sont suivis en

ambulatoire. Sur les 75 patients ayant reçus de la Quétiapine en plus d’un

64

thymorégulateur,seulement16ontétéinclusdansl’étudeetl’analyse.Onobserveaprès

1moisd’ajoutdeQuétiapineuneaméliorationdesscoresdemanieetdedépressionàla

CGI chez56%despatients. Ces résultats sont jugés statistiquement significatifs.Deux

patients ont arrêté l’étude à la suite d’effets indésirables, à savoir sédation excessive,

agitation paradoxale et pollakiurie. Cette étude n’étudie pas spécifiquement la

Quétiapine en tant que traitement de maintenance en association mais plutôt son

efficacitéchezdespatientspartiellementstabilisés.Cetteétudesuggère toutdemême

une synergie positive de cette association dans l’acquisition d’une stabilité thymique

maisdesétudessurlelongtermesontnécessaires.

Uneétudesimilairemaisprospective,menéeparSuppesetal.en2007(79)confirme

ces résultats sur 63 patients initialement déprimés ou avec des cycles rapides

partiellement répondeurs sous thymorégulateurs.L’ajoutde laQuétiapinepermetune

amélioration thymique significative mesurée par la NIMH Life Charting Method à 10

semaines de traitement. On ne note pas de différence significative entre les groupes

dépression et cycles rapides. Les patients maniaques ont été exclus car trop peu

nombreux.Laduréetotaledusuiviestde122joursenmoyenne.

Hardoy et al. en 2005(80) ont réalisé une étude pour évaluer à la fois l’effet de

l’ajout de la Quétiapine chez des patients bipolaires partiellement répondeurs à un

traitement initial et l’effet de cette association sur le risque de rechutes thymiques

pendant78semaines.21patientsontétéinclus,plusdelamoitiéreçoiventinitialement

duLithium(N=13).OnobserveuneaméliorationsignificativedesscoresdelaCGIà12,

26et52semainesainsiqu’unediminutiondunombrederechutespendant lapériode

d’évaluationjusqu’à26semainespourtouslespatientsetjusqu’à52semainespourles

13 patients ayant terminé l’étude. Les effets secondaires sont comparables à ceux

observés dans d’autres études, 1 patient est sorti de l’étude pour hypotension et

somnolence.

Comme lesauteurs le constatent, cetteétudecomportedenombreuxbiaisdont le

petiteffectif,l’absencedegroupecontrôle,l’absenced’insu.Ilssuggèrentd’autresétudes

plus robustes pour évaluer la Quétiapine en association pour la prévention des

récidives.

65

4.1.3.2.2. Étudesenconditionsréelles

Altamuraetal.(81)en2008ont réaliséuneétudeprospective suruneduréede4

anspourévaluerl’efficacitédetraitementsdemaintenancedansletroublebipolaire.Ils

ontcomparésixbrasdetraitementsquicomprennent:Quétiapine,Lithium,Valproate,

Lamotrigine,Quétiapine+LithiumetQuétiapine+Valproate.Lecritèreprincipalestla

durée de l’euthymie définie par l’absence de rechutes caractérisées mais aussi de

symptômesrésiduels.232patientsontparticipéàl’étude.Alafindusuivi,92patients

sont perdus de vue, de façon moindre dans les groupes Quétiapine + Lithium ou

Valproatesansquecelasoitstatistiquementsignificatif.LaQuétiapineenassociationau

Valproate ou au Lithium a montré son efficacité largement supérieure à toutes les

monothérapiesavecuntauxd’euthymiede80%à4ansdesuivietmêmede100%pour

les symptômes dépressifs résiduels. On observe dans les monothérapies que la

Quétiapine seule est aussi efficace que le Lithium et supérieure aux autres

monothérapies dans la prévention des épisodes dépressifs. Pour ce qui est de la

préventiondelamanie,onn’observepasdedifférencesignificativeentreleLithiumet

lesassociationsdetraitements.

Leslimitesquel’onpeutreleverdanscetteétudesontl’absencederandomisationet

degroupeplacebo.Cependantdu faitdesondesign,elleserapproche fortementde la

pratiquecliniquequotidienne.La longueurdusuivipeutexpliquer lenombreélevéde

sorties d’étude, surtout qu’il n’a pas été réalisé de psychoéducation qui aurait pu

améliorerl’observanceetlemaintiendansl’étude.

EnfinIttasakuletal.(82)ontréaliséuneétudeévaluantl’efficacitédel’association

Quétiapine – Lamotrigine en tant que traitement de maintenance dans le trouble

bipolaire, association très peu étudiée dans la prévention des récidives. Les patients

sontissusdelafileactiveambulatoiredelaStanfordUniversityBipolarDisordersClinic.

CetteétudeestfinancéeenpartieparlelaboratoireAstraZeneca.Sontinclus54patients

souffrant d’un trouble bipolaire de types 1, 2 et non spécifié, euthymiques après 8

semainesdebithérapieLamotrigine–Quétiapine.68,5%despatientsonteuQuétiapine

comme ajout à la Lamotrigine préexistante. Les patients ont en moyenne 2,1

psychotropes en association et 2,3 autres médicaments non psychotropes. Parmi les

66

psychotropes,oncomptabilise48,1%dethymorégulateurs,42,6%debenzodiazépines

et22%ontundeuxièmeAP2G.

Laduréemoyennedelabithérapieétaitde401jours;letauxd’arrêtdutraitement

descendaità50%enmoyenneautourde294joursetdans35,2%descaslaQuétiapine

était arrêtée au bout de 303 jours contre 11% pour la Lamotrigine après 268 jours.

18,5%despatientsontstoppéleurtraitementenraisond’effetsindésirablesaprès306

jours de traitement (3 pour une prise de poids excessive, 2 pour sédation et 1 pour

altération cognitive et trouble de la libido) et 13% pour inefficacité après 111 jours.

40% des patients ont requis un traitement supplémentaire devant l’émergence de

symptômes thymiques, en moyenne après 261 jours de traitement (35% pour des

symptômesdépressifs,7,4%pourdessymptômeshypomaniaques).Alavisitefinale,un

quart des patients avaient des symptômes dépressifs résiduels, 10% des symptômes

d’hypomanie,lesdeuxtiersrestantétaienteuthymiques.OnremarquequelaQuétiapine

a été prescrite en moyenne à la posologie de 200mg, c’est-à-dire en dessous des

recommandationsetlaLamotrigineà300mg,cettedernièrepouvantêtreprescriteàdes

dosesplusimportantes.

Les auteurs déclarent que leurs résultats sont comparables en termes d’arrêt de

traitementetderechutethymiqueaveclesétudesrandomiséescontrôlées.Cependant,

on dénombre ici plus d’arrêts en raisons d’effets indésirables. On remarque que la

Quétiapine est arrêtée 3 fois plus que la Lamotrigine mais aussi que la durée de

traitement avant arrêt reste plus longue que lors des études en monothérapie. Les

limites de cette étude sont un petit échantillon, non homogène (présence de plus de

femmescaucasiennes)etl’absencedegroupetémoin.

4.1.3.2.3. Étudesrandomiséescomparatives

Vieta et al. en 2008(83) ont réalisé la première étude randomisée contrôlée en

double insu contre placebo, multicentrique, avec un grand effectif pour évaluer

l’efficacité de la Quétiapine en association au Lithium ou Divalproate en tant que

traitement de prévention des récidives dans le trouble bipolaire. Après une phase de

pré-randomisationde12à36semainespourquelespatientssoientstabilisés,ilsontété

randomisésen2groupes,ungroupeQuétiapine+LithiumouDivalproateetungroupe

Placebo+ LithiumouDivalproate. L’évaluation se fait alors sur 104 semaines. Sur les

67

1461patientspré-randomisés,seulement706ontétéinclusdansl’analyse,enintention

detraiter.L’objectifétaitd’évaluerletauxderechutesthymiquesglobaletselonlepôle

(maniaqueoudépressif).L’associationcomprenantlaQuétiapinemontreunemeilleure

efficacité,avecuneréductiondurisquedesurvenued’unévénementthymiquede72%.

De plus, la proportion de patients présentant un épisode thymique caractérisé est

significativement plus faible dans le groupe Quétiapine (18.5% versus 49%). On

retrouvelesmêmesrésultatssi l’onregardeplusprécisémentpourlapréventiondela

dépression et de la manie, dans la population des cycles rapides, que ce soit avec le

LithiumouleValproate.Lesrechutesétaientaussimoinssévèresetonarelevémoins

desymptômeseninter-critiqueetdoncunemeilleurequalitédevie.

Ilfautnoterducôtédelatolérancequeparmiles754patientsnonrandomisés,219

ne l’ont pas été à cause d’effets indésirables, avec en premier la sédation et la

somnolence: sur tout l’échantillon, cela représente 452 personnes. Ces effets

indésirables dans la seconde phase représentent 5,7% du groupe Quétiapine soit 19

patients.L’associationestplutôtmieuxtoléréequedansd’autresétudes, laQuétiapine

est pourtant prescrite à 400-800mg. Les autres effets secondaires principaux sont la

prisedepoids(+4,3kgenmoyenne)etl’élévationdelaglycémieetdestriglycérides.

Les limitesdecetteétude, comme lesoulignent lesauteurs, sont représentéespar

l’exclusivité de patients avec un trouble bipolaire de type 1 et la constitution d’un

échantillonenrichi,ennegardantquelespatientsrépondeursautraitement lorsde la

phasederandomisation.Cependant,celapermetderépondreàlaquestionposéesousla

forme:est-cequecetraitementefficaceenphaseaiguël’estaussipourlelongcours?

Uneétudesimilairemenéeàquelquesmoisd’intervalleparSuppesetal.(84)avec

undesign similaire retrouve lesmêmes résultats. La réductionde risquede survenue

d’un épisode thymique était de 68%. 613 patients ont été randomisés sur les 1938

initiaux.Onretrouvemoinsdesédationmaisplusd’infectionsdutractusrespiratoireet

des céphalées; on retrouve les mêmes paramètres concernant la prise de poids et

l’élévationdesindexmétaboliques.

Onpeutémettrelesmêmescritiquesconcernantl’enrichissementdel’échantillonet

la présence de critères d’exclusion tel que l’addiction à des substances ou un trouble

anxieux comorbide. Les auteurs notent aussi qu’ils n’ont pas construit l’étude pour

68

évaluer l’impact auniveaumétaboliquede cette association avec laQuétiapine et que

d’autresétudessontnécessairespourévaluerlebénéfice/risqueaulongcours.

Uneanalysepost-hoc(85)decesétudesrandomiséescontrôléesmenéeparSuppes

et ses collaborateurs en 2013 a cherché à comparer l’efficacité sur le long cours des

associationsQuétiapine–LithiumetQuétiapine–Valproate.Lesrésultatsnemontrent

pasdedifférencessignificativesentrelesdeuxgroupesentermesd’efficacitéettrèspeu

dedifférencespourlatolérance.

Demême,Vietaetalen2012(86)ontréaliséaussiuneanalysepost-hocdecesdeux

grandes études. L’objectif était d’évaluer l’efficacité de l’association Quétiapine +

LithiumouValproatesurunesous-populationdepatientsprésentantunétatmixte.Les

résultatssontsimilairesàceuxobservésdansl’échantillontotal.Laréductionderisque

deprésenterunétatmixteestde71%.Latoléranceestidentique.

4.1.3.2.4. Méta-analyse

Vietaetsescollaborateursontproposéen2011uneméta-analyseintéressante(87).

Ils ont cherché à comparer l’efficacité de multiples traitements dans la phase de

maintenance du trouble bipolaire, en mono ou bithérapie. Les critères d’inclusion

étaient les suivants: études randomisées contrôlées endouble-insu, d’uneduréede6

moisminimumavecaumoins15patientsparbrasdetraitement;autotal,21étudessur

les226identifiéesaudépartsontretenues.Onrecenseuneétuderespectivementpour

l’Aripiprazole, l’Olanzapine + thymorégulateur, l’Oxcarbazépine + Lithium, la

Perphenazine + thymorégulateur, la Risperidone injectable d’action prolongée en

monothérapie, la Risperidone injectable d’action prolongée + thymorégulateur, la

Ziprasidone + thymorégulateur; 2 études respectivement pour la Carbamazépine la

Quétiapine + thymorégulateur et Quétiapine monothérapie; 3 études pour le

Divalproate,laLamotrigineetl’Olanzapineetpourfinir8étudespourleLithium.

Les résultats montrent que toutes les monothérapies sont plus efficaces que le

placebo dans la prévention des récidives tous pôles confondus, idem pour les

bithérapies.Parmi lesbithérapies, c’est l’associationQuétiapine–Lithium/Divalproate

laplusefficaceen termesde rechutesen comparaisonauLithiumouDivalproate.Les

69

auteurs soulignent que la Quétiapine représente 47% de la réduction de risque de

présenterunépisodethymique.

Pourlapréventiondelamanieetdel’épisodemixte,touteslesmonothérapiessont

plusefficacesque leplacebohormis laLamotrigineet laQuétiapineà300mg.Dans le

groupe bithérapie, les associations plus efficaces que le comparateur actif sont la

Quétiapine+Lithium/Divalproate,laRisperidoned’actionprolongée+thymorégulateur

etlaZiprasidone+Lithium/Divalproate.

Pour la prévention des épisodes dépressifs, parmi les monothérapies seules, la

Risperidone en injectable ne montre pas de réduction de risque, seulement le

DivalproateetlaQuétiapinesontsignificativementplusefficacesqueleplacebo.Parmi

lesbithérapies,c’estuniquementl’associationQuétiapine+Lithium/Divalproatequiest

plusefficacequelecomparateuractifdefaçonsignificative,RR=0.38(95%CI0.29–0.49,

p<0.001).LaQuétiapinereprésenteunepartde57%danslaréductiondurisque.

Dans l’arrêt de traitement toutes causes confondues, la Quétiapine fait partie de

ceux avec un nombre d’arrêts peu élevé avec le Valproate et la Lamotrigine. Pour les

bithérapies, on retrouve les mêmes résultats avec la Ziprasidone et l’Olanzapine +

thymorégulateurs.

On peut conclure qu’à travers cette méta-analyse la Quétiapine a montré son

efficacitéàlafoisenmonoetbithérapiedansletraitementdemaintenancedutrouble

bipolairepour la préventionde lamanie et de la dépression. C’est la seule bithérapie

plusefficacequelethymorégulateurseuldanscetteindication.

Cependant,etcelaestvraipourtouslesAP2G,commeleprécisentlesauteursdans

cetteétude, leurefficacitéestdémontréemaislaquestionseposedeleurtoléranceau

longcoursbienmoinsimportantequecelledesthymorégulateursditconventionnels.

4.1.4. Synthèsedesétudesdansletroublebipolaire

LaQuétiapinebénéficied’unhautniveaudepreuvedansletraitementdelamanie

aigueetestaussibienplacéeentermedetolérancedanslesétudescomparativesàcourt

terme. C’est la somnolence/sédation qui revient le plus souvent quelle que soit la

posologie, surtout en début de traitement. Elle est un peu moins efficace en

monothérapie qued’autresmolécules de sa classe. La titration rapide apporte peu en

70

termesderapiditéd’actionoud’efficacité.Aussi,commelesoulignentVietaetal.(2)son

niveaudepreuvedans lamaniemixtereste limité.L’associationde traitementdans la

manie,etplusgénéralementdansletroublebipolaireestlarègleplutôtquel’exception;

cela concerne70 à 90%des épisodesmaniaques et comporte la plupart du tempsun

antipsychotiqueetunthymorégulateur(2).

Dans ladépression, laQuétiapineamontrésonefficacitéà traversdenombreuses

étudesbienmenées,avecdegrandseffectifs.Dansletroublebipolairedetype2,l’effet

antidépresseurdelaQuétiapinepeutêtreunpeuretardé.Onpeutnotercependantque

bon nombre de ces études sont financées par l’industrie pharmaceutique qui veut

promouvoir les AP2G dans les troubles de l’humeur en monothérapie. En effet, ces

traitements en association sont beaucoup moins étudiés comme nous venons de le

voir(73).Lorsquel’onregardelesguidelines,notammentceuxdelaCANMAT(13)dans

leurmise à jour de 2013, la Quétiapine apparaît en première ligne enmonothérapie

pourletroublebipolairedetypes1et2pourlesépisodesdépressifs.Ensecondeligne,

l’association Quétiapine – ISRS est recommandée en transposant les études positives

dansletroubleunipolaire.L’associationLamotrigine-Quétiapinen’apparaîtqu’en3ème

ligne, alors que ces molécules prises séparément sont recommandées en première

intention,fautedepreuves.Pourcequiestdelatolérance,onretrouvelesmêmeseffets

indésirablesquedanslamaniemaisdansunemoindremesure,certainementdufaitdes

posologies plus faibles de la Quétiapine dans la dépression. On peut modérer les

résultatsquel’onvientdevoirdanscesgrandesétudescarlespatientssonttriéssurle

voletetsontpeusévèresoucomorbides,cequilimitelagénéralisationdesrésultats.

Pour le traitement de maintenance, on observe que la Quétiapine bénéficie de

preuves conséquentes dans cette indication. Cela est d’autant plus vrai en tant que

traitement adjuvant à un thymorégulateur conventionnel qu’en monothérapie, où les

résultatssontpluspartagés.LesassociationsQuétiapine+LithiumouDivalproatesont

lesplusefficacesdanslapréventionàlafoisdelamanieetdeladépression.Cependant,

elles sont moins bien tolérées, surtout pour ce qui concerne la sédation et les effets

métaboliques,cequiestparticulièrementgênantpouruntraitementaulongcours.

Comme lesuggère lacommissionde transparencede l’HAS(88),d’autrespreuvessont

nécessaires pour répliquer ces résultats en menant d’autres études avec des

comparateursactifs.LeseffetsmétaboliquesàlongtermedelaQuétiapineetdesAP2G

71

en général sont encore sous-étudiés; c’est pour cela que la Quétiapine n’est pas

rembourséedansl’indicationdepréventionaulongcours.CommelesuggèrentVietaet

al.(2), le fosséentre lesétudeset lapratiquecliniquequotidienneestencoregrand, la

majorité des patients expérimentent des thérapies complexes associées à des

interventionspsychosocialespourprétendreàunniveaudefonctionnementacceptable.

4.2. Dansladépressionunipolaire

LaplacedesAP2Gdans letroubledépressifmajeurestassez limitée,commenous

l’avons vu précédemment dans les recommandations internationales. On retiendra

essentiellement leur rôle de potentialisation ou de traitement symptomatique des

symptômespsychotiquesconcomitantsà l’épisodethymique.LaQuétiapinetientpeut-

être un rôle différent des autres molécules de sa classe de par ses propriétés

antidépressives,c’estcequenousallonsvoirdanscettepartie.

4.2.1. Danslaphaseaigue



Weisleret al. en2009(89)ont réaliséuneétudequi compare4bras, trois avec la

Quétiapineàdifférentesposologies(50,150et300mg)etungroupeplacebochez723

patientsavecuntroubledépressifmajeurenphaseaiguë.

Les résultatsmontrentdès lequatrième jourune légère amélioration significative

dans les trois bras actifs contre placebo (p<0,01). À 8 semaines, on observe une

diminutiondeplusde50%duscoreàlaMADRSdanslesgroupesQuétiapine50,150et

300mg(respectivement42,7%(p<0,01),51.2%(p<0,001),et44.9%(p≤0.001))contre

placebo(30,3%).LaQuétiapinemontreiciqu’elleestefficaceenmonothérapiedansla

dépression unipolaire. Lemeilleur profil efficacité - tolérance revient à la Quétiapine

150mg/j.Leseffetsindésirablessontceuxretrouvésdansladépressionbipolaire.

En2011,Bortnicketsescollaborateurs(90)ontreproduituneétudesimilaired’une

duréededixsemaines.Les310patientsrandomisésreçoiventQuétiapine150mg/jou

72

un placebo. Au bout de deux semaines, les patients partiellement répondeurs

(diminutionMADRS<20%)sevoyaientaugmenterleurtraitementà300mgourecevoir

un placebo. Les deux dernières semaines le traitement est arrêté sans décroissance,

pourévaluerlessymptômesdesevrage.

Onobserveque17%et26%despatientsrespectivementdugroupeQuétiapineet

placebo sont partiellement répondeurs au bout de quatorze jours. Dès la première

semaine on remarque, comme dans l’étude de Weisler sus-citée, une amélioration

thymiquesignificative(p<0,05),etquisepoursuitjusqu’àlahuitièmesemaine,(−16.49

vs−13.10;p<0.01).Letauxderéponseaussiestplusélevédanslegroupeplacebo.On

retient une efficacité particulière sur la tristesse, l’anhédonie, le sommeil, la tension

interneetl’anxiété.Onnetrouvepasdedifférencesignificativesurlesidéessuicidaires

parrapportauplacebo.Ducôtédeseffetsindésirables,onretiendralegrandnombrede

symptômesenrapportaveclasédationdanslegroupeQuétiapine(43,4%vs9,7%),les

auteursprécisenttoutdemêmequecelaaétéobservésurtoutles4premiersjoursdu

traitement.Iln’apasétéretrouvédedifférenceentermesdeprisedepoidsoud’effets

extrapyramidaux.

Onpeutreleverleslimitessuivantesdanscetteétude:lacourteduréedecelle-ciet

lefaitqu’ellesoitpeugénéralisablecarsélectionnantdespatientsnoncomorbidessans

autrestraitementsassociés.L’absencedecomparateuractifestàdéplorer.

En2013,Katilaetal.(91)ontmenéuneautreétuderandomiséecontrôlée,endouble

insu, comparant la Quétiapine (50-300mg) à un placebo, chez des patients âgés (>66

ans).Lesrésultatssontsimilairesàceuxvusprécédemmentavecàlaneuvièmesemaine

uneaméliorationsignificativedesscoresdelaMARDSparrapportauplacebo,ainsique

des résultats visibles dès la première semaine de traitement. Pas de changements

observésentermesd’effetsindésirablesdanscettepopulationplusvulnérable.

La Quétiapine montre encore une fois des résultats positifs contre placebo. Les

auteurs suggèrent qu’il serait intéressant de la comparer à un traitement

antidépresseur.C’estcequenousallonsvoirensuivant.

73

4.2.1.1.2. Étudecomparativeversusantidépresseur

Cutleretal.en2009(92)ontproposélapremièreétuderandomisée,endoubleinsu,

multicentrique,comparativecontreplaceboetavecuncomparateuractif,laDuloxétine

(ISRSNa).Pourcela612patientssouffrantdedépressionrécurrenteontétérandomisés

enquatrebras:Quétiapine150mg,Quétiapine300mg,Duloxétine60mgetleplacebo.

On retrouve toujours une efficacité significative dès le septième jour pour la

Quétiapine en comparaison auplacebo, cequin’est pas le caspour laDuloxétine. Les

paramètres améliorés sont la tristesse, les troubles du sommeil et de l’appétit et les

idées suicidaires. Au bout de 6 semaines, on observe une diminution du score à la

MADRSpourtouslesgroupesactifs.Letauxderépondeurs(>50%duscoreàlaMADRS)

est significativement plus important dans tous les bras actifs, mais pour le taux de

rémission (MADRS <8) il n’y a pas de différence avec le placebo pour la Quétiapine

150mg.

Ducôtédelatolérance,onretrouvedefaçonimportantelasomnolence/sédationet

lasécheressebuccaledans legroupeQuétiapine,ainsiquedesnauséespour legroupe

Duloxétine.Pour laprisedepoids,onrelèveuneaugmentationde1,3kgenmoyenne

dans le groupe AP2G et une baisse de 0,5kg dans le groupe antidépresseur. La

QuétiapineesttoutefoismieuxtoléréeentermesdefonctionsexuellequelaDuloxétine.

Le délai d’action semble plus court pour la Quétiapine que l’antidépresseur (1

semaine)maispouratteindreunbonniveaude rémissionà6 semaines, il fautque la

posologie de la Quétiapine soit plus élevée (300mg) et cela passe par une tolérance

moindre.

4.2.1.1.3. Revuesetméta-analyses

L’efficacitédelaQuétiapineenmonothérapiedanslaphaseaiguëdeladépression

récurrente est confirmée dans uneméta-analyse et une revue de 2012 (93)(94). Elle

regroupait cependant peud’études randomisées contrôlées et les études sontmenées

commenousvenonsdelevoirsurdecourtespériodes.LaQuétiapinepeutêtreunepiste

thérapeutique supplémentaire dans la dépressionunipolaire;mais ce que les auteurs

mettentenexergue,c’est labalancebénéfice-risquede laQuétiapinequiprésenteune

tolérance moindre comparée aux antidépresseurs classiques (ISRS, ISRSNa

74

principalement), avec un risque d’arrêt de traitement plus important pour effets

indésirables.

4.2.1.2. Dansladépressionrésistanteenassociation

CommelerappelHoltzmannetal.(95)dans leurrevuede la littératureen2016la

définitiondeladépressionrésistanteestassezvariabledanslalittérature.Néanmoins,

on retient de façon assez consensuelle qu'elle est caractérisée par «une absence de

rémissionsymptomatiqueaprèslerecoursàdeuxessaissuccessifsd'antidépresseursde

classespharmacologiquesdifférentes,bienconduitsentermesdeposologieetdedurée

toutens'assurantd'uneobservancedequalité».Eneffet,ontrouvedansla littérature

unehétérogénéitéimportantedanslestermesetladéfinitionemployés,àsavoird'une

partlesformesdedépressionsnerépondantpasauxantidépresseursetévoluantsurle

long terme vers la chronicité, et d'autre part les situations cliniques de réponses

partielles.Saprévalencereprésenteraitnéanmoins15à30%desépisodesdépressifsdu

troubledépressifmajeur.


Deux études randomisées contrôlées ont comparé l’efficacité de la Quétiapine en

tant que traitement de potentialisation lors d’une situation de résistance à un

antidépresseur (ATD) chez des patients présentant un trouble dépressif majeur

récurrent.

Bauer et al. en 2009(96) ont réalisé une des premières études randomisées,

contrôléescontreplacebocomprenant3brasdetraitement:ATD+Quétiapine150mg,

ATD + Quétiapine 300mg et ATD + placebo. Les 493 patients ayant répondu

partiellement à un antidépresseur (majoritairement un ISRS) reçoivent soit la

Quétiapinesoitleplacebopouruneduréede6semaines.

Les groupes comprenant la Quétiapine s’améliorent significativement dès la

première semaine jusqu’à la semaine 6. Le nombre de répondeurs n’est pas

statistiquementsignificatifpour legroupe150mgdeQuétiapine+ATDparrapportau

groupeplacebo+ATD;maispourletauxderémissionc’estlegroupeQuétiapine300mg

75

qui n’est pas supérieur au placebo. On retrouve toujours pour la Quétiapine, la

sécheressebuccaleetleseffetssecondairesapparentésàlasédation.

L’étudedeKhalili en2010(97)possède lemêmedesignet regroupe446patients.

LesrésultatssontenfaveurdugroupeQuétiapine300mg+ATDquieststatistiquement

supérieuraugroupeATD+placebodésleseptièmejour,àlasemaine6,surlenombre

derépondeursetletauxderémission.Cequin’estpaslecasdelaQuétiapineà150mg

quinemontrepasd’effetsupplémentaireauplacebosurl’efficacitéàlasemaine6etle

nombrederépondeurs.

Une étude post-hoc nous indique que la Quétiapine est efficace en tant que

traitementadjuvantquellequesoitlasévéritédeladépressionàl’inclusion(98).

L’efficacité de la Quétiapine sur les troubles du sommeil concomitant à l’épisode

dépressifestmontréespécifiquementàtraversuneétudepost-hocmenéeparBaueret

ses équipes(99) sur la base des deux études randomisées contrôlées vues

précédemment. Les deux posologies de Quétiapine (150 et 300mg) améliorent

significativementlaqualitédusommeilenplusdesoneffetantidépresseurparrapport

auplacebo.Onpeutcependantémettreunecritique:lespatientsinclusdanscesétudes

sontdespatientsquirépondentpartiellementàl’antidépresseur.

En2007,McIntyreetal.(100)ontréaliséuneautreétuderandomiséecomparative

contre placebo chez une population différente, plus proche de la pratique clinique

quotidienne. Ils ont cherché à montrer l’efficacité de la Quétiapine en tant que

traitementadjuvantàun ISRSouà laVenlafaxinechez73patientsdéprimésavecdes

symptômes anxieux et dépressifs résiduels après 6 semaines de traitement

antidépresseurbienconduit.

Les patients ayant reçu la Quétiapine ont vu leur humeur s’améliorer

significativement dès la première semaine par rapport au placebo et ce jusqu’à la

huitième semaine. Il en va de même pour les symptômes anxieux. Le nombre de

répondeursetletauxderémissionsonteuxaussiplusélevésdanslegroupeQuétiapine.

L’effetindésirablenotableestlasédationdanslegroupeQuétiapinemaiscelareste

modéréets’amélioreaufildesjoursselonlesauteurs.Ducôtédelaprisedepoids,on

observeuneprisede2,36kgenmoyennedans legroupeavec l’antipsychotiqueetune

76

perte de 0,29kg dans le groupe ATD + placebo, la différence n’est toutefois pas

significative,surementàcausedupetiteffectifdanscetteessai.

Unedernièreétudecontreplaceboenbithérapieaétémenéeplus récemment, en

2013,parQuanteetal.(101).Lesauteursontréaliséuneétuderandomisée,endouble-

insu, comparative contre placebo, explorant l’efficacité de la Quétiapine en bithérapie

d’embléeassociéeauCitalopramdansunepopulationparticulière.Eneffetlespatients

présentaient un épisode dépressif caractérisé associé à des symptômes physiques,

appelésaussi«somatisations».

36patientsontétérandomisésendeuxgroupeetreçoiventCitalopram+Quétiapine

(titréeprogressivementde50à200mg,jusqu’à600mgmaximumselonlejugementdu

thérapeute)ouCitalopram+placebo,pendant6semaines.

Iln’apasétéobservédedifférencesignificativeàunesemaine,contrairementaux

étudesprécédentes,surlesscoresdedépressionàlaHDRS.Àtroissemainesonobserve

une différence significative en faveur du groupe Quétiapinemais qui ne persiste pas

avecletempscaràsixsemainesiln’yapasdedifférenceentre lesdeuxgroupes,sauf

sur le tauxde rémissionplus élevédans le groupeQuétiapine.Onne retrouvepasde

différencenonplussurlessymptômesphysiquesassociés.

4 patients ont quitté l’étude dans le groupe Quétiapine pour sédation trop

importante, les auteurs précisent que pour ces patients la titration était trop rapide.

Somnolence,constipationethypotensionétaientplusprésentdanslegroupeQuétiapine

(>10% des patients). Il n’y a pas de différence observée au niveau des paramètres

biologiquesetdel’ECG.

Lepetitéchantillonlimitel’interprétationdesrésultats.Lesauteurssuggèrentaussi

denepasutiliserlaQuétiapineàplusde300mgcarellesemblenerienapporterdeplus

dans ladépression, toutenaugmentant le risqued’arrêtde traitementpourmauvaise

tolérance.


Pour confirmer les résultats d’une précédente méta-analyse(102) montrant

l’efficacité contre placebo de l’ajout d’un AP2G à un antidépresseur partiellement

efficace,Wenetal. en2014(103)ont réaliséà leur touruneméta-analyse incluant17

étudesrandomiséescontrôléespourévaluer l’efficacitéet la tolérancede l’Olanzapine,

77

de la Risperidone, de l’Aripiprazole et de la Quétiapine versus placebo en tant que

traitementadjuvantdansladépressionunipolairerésistante.

LespatientsrecevantunantidépresseurassociéàunAP2Gsontplusamélioréset

obtiennent un meilleur taux de rémission en comparaison au placebo, qu’ils soient

associés ou non à des traitements anxiolytiques ou sédatifs. Les odds-ratios diffèrent

légèrement selon les groupes d’AP2G pour le taux de rémission sans différence

significativeentrelessous-groupes.Iln’estpasrelevédedifférencenonplusentermes

d’arrêtspoureffetsindésirablesoudenombrederépondeursentrelesAP2G.

Les auteurs concluent ainsi que l’ajout d’un AP2G à un antidépresseur chez des

patients présentant un épisode dépressif caractérisé est plus efficace qu’un

antidépresseurseul,maisl’onestconfrontéàunnombred’arrêtssignificativementplus

importantpourcaused’effetssecondaires.

La méta-analyse de Spielmans(104) en 2013 compare à nouveau des AP2G avec

cettefoisl’associationOlanzapine–Fluoxétine(OFC),l’Aripiprazole,laQuétiapine,etla

Risperidone.14étudessontrépertoriées.

OnobservequepourtouslesAP2Gsaufl’associationOlanzapine–Fluoxétine(OFC)

il y a une différence significative en termes de taux de répondeurs par rapport au

placebo; toutes les médications montrent une efficacité en termes de rémission.

Cependant lenombredepersonneàtraiterestsignificativementplusélevépour l’OFC

que les trois autres molécules (19 vs 9). En termes de qualité de vie et de

fonctionnement seuls l’Aripiprazole et la Risperidone montrent une amélioration

statistiquementsupérieureauplacebo,aveclaRisperidoneennuméro1.

En terme d’effets indésirables, c’est la Risperidone qui est la molécule la mieux

tolérée.L’akathisie, lasédationetlaprisedepoidssontrespectivementplusprésentes

pour l’Aripiprazole, la Quétiapine et l’Olanzapine. Tous les AP2G sont associés à une

prisedepoids:OFC(+4,2kg)>autresAP2G(+1kgenmoyenne).

Dansunessaiouvertincluant20patients(105),Doréeetal.en2007ontmontréune

supérioritéde l'associationQuétiapine–ATDcomparativementau lithium+ATDchez

des patients présentant un EDM résistant avec un taux de réponse et de rémission

significativement plus élevé. Cela est confirmé dans une méta-analyse menée en

2015(106) comparant plusieurs stratégies thérapeutiques de potentialisation

78

(Aripiprazole, Bupropion, Buspirone, Lamotrigine, Lithium, Méthylphénidate,

Olanzapine, Pindolol,Quétiapine,Risperidone et deshormones thyroïdiennes). Toutes

lesmoléculesmontrentuneefficacitésupérieureauplacebodanslesanalysesprimaires.

Encomparantlesmoléculesentreelleslorsdesanalysesdesensibilité,deuxsortentdu

lot, laQuétiapineet l’Aripiprazole.Cesdeuxmédicaments sontdoncprésentéspar les

auteurscommelesdeuxmoléculesdechoixentantquetraitementdepotentialisation

dansladépressionrésistante.Cependantellesfontpartiedesquatremolécules(avecle

Lithiumetl’Olanzapine)lesmoinsbientolérées,entermesd’arrêtsdetraitements.

Cettesupérioritéde laQuétiapineparrapportauLithiumn’estpasretrouvée tout

d’abord dans une étude en ouvert(107), où l’on retrouve un niveau d'efficacité

comparable de la Quétiapine au lithium lors de la potentialisation d'un traitement

antidépresseurensituationderésistance;maisaussidanslaméta-analysedeTurneren

2014(108) qui comparait toujours dans la dépression résistante la Quétiapine, les

antidépresseurs et le Lithium en tant que traitement de potentialisation à un

antidépresseur déjà existant. Les auteurs concluent à une efficacité comparable de

l'associationàuntraitementparQuétiapine,Lithiumouunsecondantidépresseur.

4.2.2. Préventiondesrécidivesenmonothérapie

On recense une étude randomisée comparative contre placebo, en double-insu,

menéeparLiebowitzetal.en2010(109)quiexpérimentaitl’efficacitédelaQuétiapine

en monothérapie comme traitement au long cours pour la prévention des rechutes

dépressivesdutroubledépressifrécurrent.

776patientsétaientalorsrandomisésdepuis237centresenEurope,Amériquedu

nord,Afriquedusuden2groupes.Les18premièressemainessedéroulentenouvertet

permettent une stabilisation thymique, tous les patients reçoivent Quétiapine en

monothérapie,puispourles52semainessuivantes,ilsreçoiventsoitlaQuétiapineoule

placebo.Lecritèreprincipalest le tempsavant la réapparitiond’unépisodedépressif,

les critères secondaires sont le changement des scores aux échelles par rapport aux

scoresàl’inclusion.

Les résultatsmontrent que la Quétiapine permet de réduire de 66% le risque de

présenterunnouvelépisodedépressifparrapportauplacebo(HR=0.34;95%CI=0.25,

79

0.46;P<0.001).Autotal,55(14.2%)et132(34.4%)patientstraitésrespectivementpar

Quétiapineetplaceboontprésentéunépisodethymique.

Du côté de la tolérance, on retrouve toujours la sédation/somnolence

majoritairement, ainsi que la sécheresse buccale; la prise de poids n’est pas plus

importantequ’avecleplacebopourlaphaseenouvertedepré-randomisation.Lorsdela

phase de randomisation, on n’a pas observé de différence significative entre les deux

groupesentermed’effetssecondairesoud’arrêtdetraitement.

Leslimitessontquedenombreuxpatientsontarrêtél’étudedufaitdesondesignet

que dès le début les patients comorbides ont été exlcus, ce qui ne permet pas de

généraliser les résultats. Les auteurs suggèrent des études comparatives contre

antidépresseurspourconfirmercesrésultats.

4.2.3. Synthèsedesétudesdansladépressionunipolaire

La Quétiapine en monothérapie dans la dépression unipolaire a montré son

efficacité contre placebo, mais pas de supériorité retrouvée en comparaison à un

antidépresseur, de plus la littérature est assez pauvre dans cette indication. Le seul

avantage que l’on peut observer est sa rapidité d’actiondès la première semaine. Les

donnéessontcontradictoiresselon lesétudes,des foisefficaceà150mg,parfois il faut

augmenterlaposologieà300mg.Celaestdoncsouventaudétrimentdelatolérancequi

est globalement bonne pour les antidépresseurs. En somme la Quétiapine en

monothérapie ne semble pas apporter d’avantage par rapport aux thérapeutiques

actuellementprésentes.

Dansletraitementdemaintenance,lespreuvessonttrèsfaiblesetuneseuleétude

randomisée bienmenée est visible. La Quétiapine ne saurait être recommandée dans

cette indication du fait de ce manque de preuves en monothérapie et aussi de sa

tolérancemoindreque lesantidépresseursconventionnelsdont la littératureest riche

dans le traitement de prévention des rechutes. Pour ce qui est du traitement en

association iln’yapasdedonnéesclaires,onpeutpenserque laQuétiapinequiaété

efficaceentantquetraitementdepotentialisationdoitêtrecontinuéeaulongcourspour

prévenirlarechute;seulementiln’yapasdedonnéessurlapoursuiteaulongcoursdu

traitementinitialementefficaceenphaseaiguë.

80

Dans la dépression résistante, les preuves sont plus conséquentes. La Quétiapine

arrive bien placée en termes de tolérance et d’efficacité en comparaison aux autres

molécules de sa classe ou bien au Lithium, parfois supérieure, parfois identique.

Néanmoins, la commission de transparence de l’HAS en 2011(88), a émis un avis

défavorable au remboursement de la Quétiapine comme traitement adjuvant des

épisodesdépressifsmajeurschezdespatientsayantrépondudefaçoninsuffisanteàun

antidépresseurenmonothérapie,fautedepreuvessuffisantes:absencedecomparateur

actifetdoutesurdesdifférencesàlaMADRSparrapportauplacebolorsdedeuxessais

randomiséscontrôlés.

Comme le suggèrent Doumy et al.(110) dans leur revue parue en 2016, «des

évaluations complémentaires apparaissent nécessaires en l'absence d'études

comparatives suffisantes» pour apprécier l’efficacité et la tolérance desAP2Gdans la

dépressionunipolairerésistante.«Eneffet, ilparaîtessentieldepositionnerà l'avenir

plusclairementchaqueantipsychotiquedanscetteindication,entreeux,etparrapport

auxautrestraitementspotentialisateurs,entenantcompte,bienentendudelabalance

bénéfices/risques,etdefaireévoluerainsilesstratégiesdeprescription».

81

Deuxièmepartie:Étude

82

1. Objectifsdel’étude

Les objectifs de cette étude sont d’étudier la prescription de Quétiapine chez des

patientshospitaliséspouruntroublebipolaireouunipolairedel’humeurdansunpôle

universitairedepsychiatriedel’adulteafindeprécisersonmoded’utilisation,d’évaluer

son efficacité, sa tolérance et de la comparer aux autres antipsychotiques de seconde

génération.

2. Matérieletméthode

2.1. Typed’étude

Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive et comparative, monocentrique,

réaliséedemanièrerétrospective.

Deuxgroupesdepatientsysontcomparés:lespatientspourlesquelslaQuétiapine

aétéinitiéependantl’hospitalisationetceuxpourlesquelsunautreAP2G(Amisulpride,

Olanzapine, Aripiprazole, Risperidone) a été initié pendant l’hospitalisation. La

Clozapine ne sera pas considérée du fait de son utilisation très spécifique dans les

troublesdel’humeurrésistants.Seulelapremièrehospitalisationavecuneintroduction

d’AP2Gserapriseencomptepourchaquepatient.

2.2. Population

Lapopulationétudiéeestconstituéeparlespatientshospitaliséspouruntroublede

l’humeur dans les unités du pôle universitaire de psychiatrie de l’adulte du Centre

Hospitalier Charles Perrens à Bordeaux (Pôle G05-O6), dont le chef de Pôle est le

ProfesseurVerdouxsurlapériodeallantdejanvier2014àdécembre2014.

Les unités d’hospitalisation comprennent une unité extra-sectorielle Carreire 3

(unité spécialisée dans l’évaluation diagnostique et thérapeutique des patients

présentantdestroublesdel’humeurbipolaires)ainsiquelesunitéssectoriellesCarreire

2,Carreire4etCarreire6.

83

2.2.1. Critèresd’inclusion

Pourêtreincluslespatientsdevaient:

• êtreâgéd’aumoins18ans;

• avoirbénéficiéd’uneintroductiondeQuétiapineoud’unautreAP2G,citésci-

dessus,durantcettehospitalisation;

• avoirreçuundiagnosticdetroubledel’humeurunipolaireoubipolaire.

2.2.2. Critèresd’exclusion

Étaientexcluslespatients:

• mineurs;

• avecundiagnosticdedémence;

• avecundiagnosticdetroubledélirantpersistant;

• avec un diagnostic de schizophrénie, de trouble schizophréniforme ou de

troubleschizo-affectif.

2.3. Sourcedesdonnéesetmodederecueil

Lesdonnéesontétérecueilliesdansledossiermédicalinformatisédespatientsou

Dossier Patient Informatisé (DPI) du Centre Hospitalier Charles Perrens, de façon

rétrospective.

Les sujets répondant aux critères d’inclusion étaient identifiés au moyen des

fonctionnalités d’analyse pharmaceutique du logiciel médical informatisé de

l’établissement(logicielHopitalManager®,SociétéSoftwayMedical).

On y accède via l’onglet « recherche de prescription », puis en renseignant les

caractéristiquesdeséjour;lesbornestemporelles,l’unitéd’hospitalisation,lenomdes

spécialitéspharmaceutiquesrecherchées.

Pour chaque AP2G, tous les dossiers patients ont été analysés manuellement de

façonexhaustivepourlerecrutementàlarecherchedubondiagnosticetd’uneinitiation

detraitement,saufpourl’Amisulpridedufaitdutropgrandnombredeprescriptions,sa

recherche s’est appuyée sur le nombre de patients ayant reçu la Quétiapine, en

84

appareillant sur l’âge et le sexe, et en ne prenant que les premiers patients

correspondantparordrechronologique.

2.4. Donnéesrecueillies

Les données ont été collectées aumoyen d’un questionnaire élaboré pour l’étude

dontnousavonsmisunexemplaireenannexe.

Lesinformationsrelevéesétaient:

• lescaractéristiquessociodémographiques;

• lescaractéristiquescliniques;

• lesantécédentspersonnelsetfamiliauxpsychiatriques;

• lediagnosticd’épisodeetdutroublethymiqueselonlescritèresduDSMV;

• lescomorbiditéspsychiatriquesetnonpsychiatriques;

• lerisquesuicidaire;

• lescaractéristiquesconcernantl’hospitalisationetletraitement.

o L’efficacité du traitement est évaluée sur lemodèle de la CGI-I (Clinical

Global Impressions – Improvement) d’après les observationsmédicales à

notre disposition sur le logiciel hospitalier et aussi si le traitement est

changépourunautrepourcaused’inefficacité.

o La toléranceest évaluéevia lenombred’effets indésirables rapportéset

selon l’arrêt ou le remplacement par un autre traitement pour cause de

mauvaisetolérance.

2.5. Analysesstatistiques

2.5.1. Traitementdesdonnées

Les données ainsi recueillies ont été codées à l’aide d’un thésaurus puis ensuite

saisiesinformatiquementdansunlogicieldetableurdemanièreanonymisée.

85

2.5.2. Méthodestatistique

LesanalysesstatistiquesontétéréaliséesvialelogicielSTATA11.

Nousavonsréalisédansunpremiertempsuneanalysedescriptivedesprincipales

caractéristiquesdenotrepopulation.Cesanalysesdescriptivesdesvariablesrecueillies

ontétéeffectuéesencalculantlenombreetlafréquencepourlesvariablesqualitatives,

ainsiquelamoyenneetl’écart-typepourlesvariablesquantitatives.

�Dans un deuxième temps, nous avons réalisé des analyses de comparaison des

donnéesquantitativesàl’aidedutestdestudentou(t-test)etdutestdefisherpourles

donnéesqualitativesnonparamétriques.

Lesdifférencesobservéesparcestestsontétéconsidéréescommestatistiquement

significativesavecunevaleurpinférieureà0,05. �

3. Résultats

Nous allons dans un premier temps décrire la population entière bénéficiant de

l’introductiond’unAP2Getdansunesecondepartienousallonsexposerlesrésultatsde

lacomparaisonentrelesdeuxgroupesQuétiapineetautresAP2G.

3.1. Descriptifdelapopulation

3.1.1. Nombredepatientsinclus

115patientsontétéinclusdansnotreétude.Parmieux,30(26%)ontbénéficiéde

l’initiationd’un traitement parQuétiapinedurant leur hospitalisation, 19 (16,5%)ont

reçude l’Olanzapine,20(17,4%)del’Aripiprazole,15(13,1%)de laRisperidoneet31

(27%)del’Amisulpride.

3.1.2. Caractéristiquessociodémographiques

Les patients sont âgés enmoyenne de 46,5 ans (écart-type ou ET=17,4) avec des

extrêmesallantde19à88anspourunemédianeà44ans(intervalle-interquartileou

IIQ=34-58). Les caractéristiques sociodémographiques sont présentées dans le

tableau1.

86

Tableau1.Caractéristiquessociodémographiques.

N %

SexeHommeFemme

4174

35,6564,35

Niveaud’études<CAP/BEPCAPBEPBaccalauréat<Bac+2>Bac+2

9165546

11,1119,756,176,1756,79

StatutconjugalCélibataireSéparéMariéVeufConcubinage,PACS

362829218

31,5824,5625,441,7515,79

EnfantsOuiNon

6550

56,5243,48

LogementIndépendant,vitseulIndépendant,encoupleIndépendant,autreHabitechezsesparentsoud’autresmembresdelafamilleHabitechezdesnonapparentésFoyerderéadaptation,d’hébergement,occupationnelSDFEHPADouRPA

51401132241

44,7435,090,8811,40

1,751,75

3,510,88

SituationprofessionnelleTravailleenmilieuordinaireEnmilieuprotégéChômeur,atravaillé>6moisChômeur,atravaillé<6moisRSAInvaliditéAAHEtudiant

4017645196

35,090,886,145,263,514,3916,675,26

87

N %

HommeoufemmeaufoyerRetraitéAutre

2231

1,7520,180,88

CatégoriesocioprofessionnelleAgriculteurArtisan,commerçantouchefd’entrepriseCadreouprofessionintellectuellesupérieureProfessionlibéraleProfessionintermédiaireEmployé(e)OuvrierAutre

411274163971

3,6710,09

24,77

3,6714,6835,786,420,92

MesuredeprotectionSauvegardedejusticeCuratelleTutelleAucune

213197

1,7711,500,8885,84

CAP=Certificatd’aptitudeprofessionnelBEP=Brevetd'étudesprofessionnellesPACS=PactecivildesolidaritéEHPAD/RPA:Établissementd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantesourésidencepourpersonnesâgéesSDF:SansdomicilefixeAAH:AllocationadultehandicapéRSA:Revenudesolidaritéactive

3.1.3. Donnéescliniques

3.1.3.1. Diagnosticdel’épisodeactuel

Le tableau 2 résume les différents diagnostics de l’épisode retenu durant

l’hospitalisation,amenantentreautreàlaprescriptiond’unantipsychotiquedeseconde

génération.LediagnosticétaitétablisuivantlescritèresduDSM-5commedécritsurles

observationsmédicalesoulecompterendud’hospitalisation.

88

Tableau2.Diagnosticdel’épisodeactuel.

N %

Dépression 33 28,70

Manie 38 33,04

Hypomanie 3 2,61

Dépressionaveccaractéristiquesmixtes 31 26,96

Manieaveccaractéristiquesmixtes 10 8,70

3.1.3.2. Diagnosticdutroublethymique

Ensuiteestexposédansletableau3lediagnosticdutroublethymique,unipolaireou

bipolaire, ainsi que les sous-types de troubles bipolaires. On remarque la très grande

majoritédetroublebipolaire.

Tableau3.Diagnosticdutroublethymique.

N %

Troublebipolaire

Type1

Type2

Nonspécifié/autrestroublesbipolaires

105

82

6

17

91,30

71,30

5,22

14,78

Troubledépressifmajeur 10 8,70

3.1.3.3. Présencedecaractéristiquespsychotiques

Laprésencedecaractéristiquespsychotiquesestexposéedansletableau4.Pourles

idées délirantes nous avons détaillé le(s) thème(s), le(s) mécanisme(s) et le degré

d’adhésion. On observe le plus fréquemment la présence d’idées délirantes de

persécution,demécanismesinterprétatifsetintuitifs,lespatientsyadhèrenttotalement

lamajoritédutemps.Leshallucinationsacoustico-verbalessontlesplusprésentesdans

l’échantillon.

89

Tableau 4. Détails des caractéristiques psychotiques présentes durant l’épisode

thymique.

N %

Présencedesymptômespsychotiques 46 40

Hallucinations

Visuelles

Auditivesouacoustico-verbales

Cénesthésiques

17

4

14

1

14,78

3,48

12,17

3,48

Idéesdélirantes 45 39,13

Thèmes

Mégalomaniaque

Persécution

Mystique

Somatique

Référence-influence

Erotomaniaque

Defiliation

13

35

9

6

2

1

1

11,30

30,43

7,83

5,22

1,74

0,87

0,87

Mécanismes

Interprétatif

Imaginatif

Intuitif

Hallucinatoire

Pasd’informations

33

5

25

6

4

28,70

4,35

21,74

5,22

3,48

Adhésion(parmilespatientsavecidées

délirantes)

Aucune

Partielle

Totale

Pasd’informations

N=45

2

12

26

5

%

4,44

26,67

57,78

11,11

90

3.1.3.4. Présenced’unrisquesuicidaireactuel

La présence d’un risque suicidaire durant l’hospitalisation est évaluée par

l’admissionàlasuited’unetentativedesuicideouparlaprésenced’idéationssuicidaire

durantl’hospitalisation(tableau5).

Tableau5.Risquesuicidaireactuel

N %

Risquesuicidaire 59 51,30

Admissionàlasuited’uneTS 19 16,52

Présenced’idéessuicidaires 55 47,83

TS=Tentativedesuicide

3.1.3.5. Comorbiditéspsychiatriques

Letableau6résumelestroublespsychiatriquesassociésautroubledel’humeur, il

comprendprincipalementlestroublesdel’usagedesubstances,lestroublesanxieuxet

de la personnalité. Les pourcentages diffèrent par moment car il y a des données

manquantespourcertainessubstances.

Tableau6.Résumédescomorbiditéspsychiatriques

N %

Troubledel’usage

Alcoolactuel/sevré

Tabacactuel/sevré

Cannabisactuel/sevré

Cocaïneactuel/sevré

Benzodiazépinesactuel

LSDactuel

Ecstasyactuel

Jeuactuel

Opiacésactuel

14/11

29/5

16/6

4/4

1

1

1

1

1

13,86/10,89

30,53/5,26

15,53/5,83

4,04/4,04

0,87

0,87

0,87

0,87

0,87

91

N %

Troublesanxieux

Phobiesociale

TOC

TAG

ESPT

Troublepanique

Agoraphobie

22

5

4

5

8

3

2

19,13

4,35

3,48

4,35

6,96

2,61

1,74

Troublegravedelapersonnalité(TGP)

Paranoïaque

Antisociale

Borderline

Dépendant

Sansprécision

13

2

1

7

3

1

11,30

1,74

0,87

6,09

2,61

0,87

Autrestroubles

TCA

Retardmentalléger

Troubledelapréférencesexuelle

(fétichisme)

2

2

1

1,74

1,74

0,87

LSD=Diéthylamidedel’acidelysergiqueTOC=TroubleobsessionnelcompulsifTAG=TroubleanxiétégénéraliséeESPT=Étatdestresspost-traumatiqueTCA=Troubleducomportementalimentaire

3.1.3.6. Comorbiditéssomatiques

Onrecense60patientsavecaumoinsunemaladiechroniqueassociée,soit52,17%

del’échantillontotal.Lescomorbiditéslesplusfréquentessontl’hypertensionartérielle

(11,30% soit 13 patients), l’hypercholestérolémie (8,60% soit 10 patients),

l’hypothyroïdie(6,96%soit8patients), lediabètedetype2(5,22%soit6patients)et

l’asthme(4,35%soit5patients).

L’indice de masse corporel (IMC) moyen est de 24,7 kg/m2 (ET=4,23)avec des

extrêmes allant de 15,81 à 37,47 kg/m2 pour une la médiane se situant à 24,21

(IIQ=21,73–27,25).

92

3.1.4. Antécédentsfamiliauxpsychiatriques

On remarque la grande fréquence d’antécédents familiaux, représentés

majoritairementparlestroublesdel’humeurcommeonpeutlevoirsurletableau7.Ily

aquinzepatientspourlesquelslesdonnéessontmanquantes.

Tableau7.Résumédesantécédentsfamiliauxpsychiatriques.

N=100 %

Antécédentsfamiliaux 64 64%

Troublebipolaire 21 21%

Troubledépressifmajeur 21 21%

Suicide 19 19%

Schizophrénie 7 7%

Troubledel’usagedesubstances 12 12%

Autrestroubles

TOC

Phobiesociale

PHC

TSA

Episodepsychotiquebref

TCA

Psychosepuerpérale

Troubleschizo-affectif

Troubledélirantpersistant

10

2

1

1

1

1

1

1

1

1

10%

2%

1%

2%

1%

1%

1%

1%

1%

1%

TSA=Troubleduspectredel’autismePHC=Psychosehallucinatoirechronique

93

3.1.5. Histoiredutroublethymique

3.1.5.1. Âge de début du trouble et délai diagnostic du troublebipolaire

L’âgemoyendedébutdestroublesétaitde30,8ans(ET=15,79)avecuneétendue

de9à87etunemédianeà26(IIQ=20-38).Ledélaidiagnosticpourletroublebipolaire

étaitde7,96ans(ET=10,14)s’étalantde0à62anspourunemédianeà4(IIQ=1-14).

Pour11patients(soit10,4%atteintsdetroublebipolaire)ledélaidiagnosticn’apaspu

êtreprécisémentretrouvémaisétaitdeplusieursannées.

3.1.5.2. Polaritédupremierépisode

Lapolaritédupremierépisodepour lespatientssouffrantdetroublebipolaireest

largement en faveur du versant dépressif. Vingt patients ont présenté un épisode

maniaque inaugural (21,28%) et soixante-quatorze un épisode dépressif(78,72%); il

manquaitdesinformationspouronzepatients.

3.1.5.3. Présenceetnombred’épisodesantérieurs

La quasi-totalité des patients (97,3%) ont déjà présenté un épisode thymique

antérieur.

76 patients ont présenté un épisode maniaque et 42 un épisode mixte, soit

respectivement 72,3% et 40% des patients atteints d’un trouble bipolaire. La grande

majoritédespatients, tous troublesconfondus,ontdéjàprésentéunépisodedépressif

(N=104soit91,23%).

Lenombremoyend’épisodesdépressifsantérieursétaitde1,98(ET=1,61)avecune

étenduede0à9.Lenombremoyend’épisodesmaniaquesétaitde1,15(ET=1,58)avec

uneétenduede0à8.Enfin,lenombremoyend’épisodesmixtesétaitde0,48(ET=0,85)

avecuneétenduede0à4.Ànoterque22à38%desdonnéespourlenombred’épisodes

étaientmanquantes.

94

3.1.5.4. Hospitalisationsantérieures

L’âgemoyende lapremièrehospitalisation estde33,94 ans (ET=15,19) avecune

étenduede15à85ansetunemédianeà31,5(IIQ=22-38,5).

Le nombre moyen d’hospitalisations antérieures est de 2,54 (ET=2,97) avec des

extrêmesallantde0à16etunemédianeà2(IIQ=0-4).Pour16patients(13,91%)nous

n’avions pas d’informations exactes sur le nombre d’hospitalisations mais ils ont été

hospitalisésaumoinstroisfois.

3.1.5.5. Antécédentsdetentativesdesuicides

Cinquante-deuxpatientsontdéjàprésentésunetentativedesuicide(46,43%)etle

nombremoyendetentativesestde0,9(ET=1,57)avecuneétendueallantde0à10et

unemédianeà0(IIQ=0-1).

3.1.6. Caractéristiquesdel’hospitalisation

3.1.6.1. Moded’hospitalisation

Les sujets se répartissent de la façon suivante selon le mode d’hospitalisation,

commemontrédans le tableau8.On remarqueque laplupartdespatients étaient en

hospitalisationlibre.

Tableau8.Répartitionselonlemoded’hospitalisation

N %

Admissionensoinslibres 74 64,35

ASPDT 26 22,61

ASPDTenurgence 9 7,83

ASPDTpérilimminent 1 0,87

ASPDRE 5 4,35

ASPDT=Admissionensoinspsychiatriquesàlademanded’untiersASPDRE=Admissionensoinspsychiatriquesàlademandedureprésentantdel’état

95

3.1.6.2. Durée

Ladurée totaled’hospitalisationpendant laquelleest introduit l’AP2Gest répartie

parminotrepopulationcommelemontreletableau9.

Tableau9.Duréed’hospitalisation.

N %

<2semaines 11 9,57

>2semaineset<1mois 33 28,70

>1moiset<3mois 55 47,83

>3moiset<6mois 12 10,43

>6mois 4 3,48

3.1.6.3. Destinationàlasortie

Le tableau 10 expose le devenir des patients à leur sortie de l’unité à la fin de

l’hospitalisation.Lamajoritéretourneàleurdomicileavecunsuividesecteuraucentre

médico-psychologique.

Tableau10.Destinationdespatientsàlasortie.

N %

RAD,reprisesuivienlibéral 21 18,26

RAD,reprisesuiviauCMP 73 63,48

RAD,sanssuivi 1 0,87

Transfertdansunautreservicepsychiatrique 3 2,61

HAD 5 4,35

Autre

EHPAD

HDJ

SSR

USR

Centrederéadaptationpsychosociale

1

3

1

1

2

0,87

2,61

0,87

0,87

1,74

96

N %

Fugue

Hôpitaldusoir

Post-cure

SCAM

1

1

1

1

0,87

0,87

0,87

0,87

RAD=RetouràdomicileCMP=Centremédico-psychologiqueHAD=HospitalisationàdomicileHDJ=HôpitaldejourSSR=SoinsdesuiteetderéadaptationUSR=UnitédesoinsrelaisSCAM=Sortiecontreavismédical

3.1.7. Antécédentsdetraitements

Nousallonsmaintenantexposerdans le tableau11 lenombredepersonnesayant

déjà reçudes traitementspsychotropespar lepassé. Les résultats sont regroupéspar

classes et par molécules. La Loxapine apparaît ici quand elle a été utilisée comme

traitementdefond.

Tableau11.Antécédentsdetraitementspsychotropes.

ClassesetmoléculesN %

Antidépresseurs

ISRS

ISRSNA

Tricycliques

IMAO

Autres

77

61

32

12

2

9

66,96

53,04

27,83

10,43

1,74

7,83

AP1G

Zuclopenthixol

Halopéridol

Autres

10

3

7

3

8,93

2,61

6,09

2,61

AP2G

Risperidone

Olanzapine

87

27

35

76,99

23,48

30,43

97

ClassesetmoléculesN %

Amisulpride

Quétiapine

Aripiprazole

Clozapine

Loxapine

51

25

29

3

1

44,35

21,74

25,22

2,61

0,87

Thymorégulateurs

Carbamazépine

Oxcarbazépine

Lamotrigine

Lithium

Valproate

Topiramate

78

25

4

26

54

50

5

67,83

21,74

3,48

22,61

46,96

43,48

4,35

ISRS=InhibiteursélectifdelarecapturedelasérotonineISRSNa=InhibiteursélectifdelarecapturedelasérotonineetdelanoradrénalineIMAO=InhibiteurdelamonoamineoxydaseAP1G=AntipsychotiquedepremièregénérationAP2G=Antipsychotiquedesecondegénération

3.1.8. Caractéristiquesdel’antipsychotiqueintroduit

3.1.8.1. Prescriptionenmonothérapieouenassociation

On remarque que 61,95% des antipsychotiques introduits (N=70) durant

l’hospitalisation ont été prescrits pour la première fois. 28% en monothérapie

(N=24,35) et 75,65% (N=87) en association à un ou plusieurs psychotrope(s)

(bithérapieouplus).Letableau12exposelesdifférentstraitementsdefondquiétaient

associésàl’antipsychotiqueprescritainsiqueleurfréquence.

98

Tableau12.Traitement(s)defondenassociation.

N %

AP2G

Clozapine

1

1

0,87

0,87

Thymorégulateurs

Carbamazépine

Lamotrigine

Lithium

Valproate

Topiramate

11

19

44

22

1

9,57

16,52

38,26

19,13

0,87

Antidépresseurs 5 4,35

Lestatutdutraitementassociéestaussiétudié,ilaétérépertoriéàchaquefoissile

traitement associé était déjà présent à l’admission ou mis en route pendant

l’hospitalisationenmêmetempsquel’antipsychotiqueintroduit.Cequirevientàsavoir

comment l’antipsychotique en association est prescrit; c’est-à-dire en bithérapie

d’emblée ou en tant que traitement de potentialisation. On observe que sur les 87

associations, 41 traitements associés ont été introduits durant l’hospitalisation et 44

étaientdéjàprésentsàl’admission,2statutsn’ontpaspuêtrerécupérés.

Ainsi, 50% des antipsychotiques sont prescrits comme traitement de

potentialisationetenviron50%d’embléeenbithérapie.

3.1.8.2. Prescriptionenrelaid’unautretraitement

54,78%desantipsychotiquesdesecondegénérationquisontintroduits(N=63)se

fontàlaplaced’untraitementdéjàexistant.Letableau13metenévidencelesdifférents

traitementsrelayés.

99

Tableau13.Traitementsarrêtésauprofitdel’antipsychotique.

N %

AP1G 1 0,87

AP2G

Olanzapine

Risperidone

Amisulpride

Quétiapine

Aripiprazole

Clozapine

5

6

12

7

8

1

4,35

5,22

10,43

6,9

6,96

0,87

Thymorégulateurs

Oxcarbazépine

Lamotrigine

Lithium

Valproate

1

4

2

3

0,87

3,48

1,74

2,61


Lemotifdurelaiestclasséparordredefréquencedansletableau14.

Tableau14.Motifdurelai

N=63 %

Inefficacité/rechutesoustraitement 35 55,6

Virage/mixité 18 28,6

Intolérance/effetsindésirables 8 12,7

Autres 2 3,1

100

3.1.8.3. Ajoutd’unautretraitementdefondsecondairementlorsdel’hospitalisation

Nousavonsaussimisenévidenceque25patientsontbénéficiéde l’ajoutd’unou

plusieurs traitements de fond secondairement (21,74%) en association à

l’antipsychotiqueprescrit.Lerésumédestraitementsestexposédansletableau15.

Tableau15.Traitement(s)ajouté(s)secondairementenassociation.

N %

Aripiprazole 1 0,87

Carbamazépine 2 1,74

Lithium 7 6,09

Valproate 10 8,7


ECT 7 6,09

ECT=Electro-convulsivo-thérapie

Commeprécédemmentavec lerelai,nousexposonsdans le tableau16 lemotifde

l’ajoutdecetraitementdefondsupplémentaire.

Tableau16.Motifdel’ajoutd’unautretraitementdefondsecondairement.

N=25 %

Àviséeanti-impulsive 1 4

Sévéritédel’épisode 3 12

TOCrésistant 1 4

Refusd’augmentationdel’AP2Gparladu

patient

1 4

Choixdupatient,traitementefficacepar

lepassé

1 4

Résistancedel’épisode 5 20

Thymorégulationfuture 8 32

Efficacitépartielledutraitementinitial 4 16

Relaipourmonothérapiefuture 1 4

101

3.1.9. Coprescriptions

3.1.9.1. Traitementspsychotropessymptomatiques

Au total, 112 patients (97,39%) bénéficient d’un ou plusieurs traitement(s) dit(s)

symptomatique(s), ce qui correspond aux anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques ou

correcteurs.

On recense 11 personnes recevant la Loxapine (9,57%), 2 pour la

Lévomépromazine(1,74%), 46 pour la Cyamémazine(40%), 2 pour l’Alimémazine

(1,74%),17pourl’Hydroxyzine(14,78%),5pourleshypnotiques(4,35%),102pourles

benzodiazépines(88,70%)et26pourlescorrecteurs(22,60%).

La figure 1 expose la proportion des différents traitements psychotropes

symptomatiquesprescritsdurantl’hospitalisation.

3.1.9.2. Traitementssomatiques

Demême80patientsontaumoinsuntraitementmédicamenteuxnonpsychiatrique

soit 69,57% de l’échantillon. La figure 2 montre la répartition des traitements

somatiques dans l’échantillon. Les plus fréquemment retrouvés sont les traitements

Figure1.Réparitiondestraitementssymptomatiques

Loxapine

Lévomépromazine

Cyamémazine

Alimémazine

Hydroxyzine

Benzodiazépines

Correcteurs

102

digestifs qui sont représentés majoritairement par les médicaments laxatifs ou anti-

reflux.

3.1.10. Efficacitéettolérancedutraitement

3.1.10.1.1. Efficacité

L’efficacitédel’antipsychotiqueseulouenassociationestétabliesurlemodèledela

CGI-I,c’est-à-direenfonctiondel’évolutioncliniquedupatient(tableau17).Pourdeux

patientsl’évolutioncliniquen’apaspuêtreévaluée.

Tableau17.Efficacitédutraitement.

ÉvolutioncliniqueN=113 %

Forteamélioration 56 49,56

Améliorationmodérée 32 28,32

Faibleamélioration 11 9,73

Stable 13 11,50

Fortedégradation 1 0,88

Figure2.Répartitiondestraitementssomatiques

Cardiologique

Respiratoire

Endocrinien-Métabolique

Infectieux

Digestif-Urinaire

Dermatologique

ORL-Ophtalmologique

103

3.1.10.1.2. Tolérance

Pour la tolérance, nous avons recensé la présence ou non d’effets indésirables

(tableau18)ainsiqueleursdétails.

Tableau18.Fréquencedeseffetsindésirables.

N %

AucunEI 49 42,61

1EI 66 57,39

2EI 34 29,57

3EI 17 14,78

4EI 5 4,35

5EI 1 0,87

EI=Effetsindésirables

Surlesvingt-septeffetssecondairesrecensés,lesplusfréquentssontlaconstipation

N= 36 (31,32%), la sédation/somnolence N= 28 (24,36%), les symptômes

extrapyramidaux N= 11 (9,57%), les tremblements N= 5 (4,35%) et la sécheresse

buccaleN=4(3,48%).

Leseffetsindésirablesgravesretrouvéssontlaneutropénie,l’allongementsévèrede

l’espaceQTà l’électrocardiogrammeet la rétentionaigued’urine.La fréquencede ces

évènementsestrare(N=1pourchacundeseffetsquel’onvientdeciter).

3.1.11. Moded’utilisationdel’antipsychotique

3.1.11.1.1. Cinétiqued’instaurationdel’AP2G

Dans la majorité des cas l’antipsychotique était instauré progressivement pour

rechercher la posologie efficace, c’est le cas pour 85 patients soit 73,91%. Les 30

patientsrestant(26,09%)ontreçulaposologieefficacedèsledébutdelaprescription.

104

3.1.11.1.2. Posologieefficace

Laposologieefficacedel’antipsychotiqueestdéfiniecommecellequiaétéefficace

pour traiter l’épisodedurant l’hospitalisation; lamoyennedesposologiespourchaque

antipsychotiqueestexposédansletableau19.

Tableau19.Posologiesefficacesparantipsychotiques.

Moyenne Écart-type Min/Max

Quétiapine 339,6 138,4 50/800

Olanzapine 12,5 8 2,5/30

Aripiprazole 14 7,3 5/30

Risperidone 3,6 2,4 0,5/8

Amisulpride 664,5 324,1 100/1200

Min/Max:Posologieminimumetmaximumprescrite.

3.1.12. Devenirdutraitement

Surles115patients, letraitementantipsychotiqueestmaintenuàlasortiedansla

plupartdescas.Sinonilestsoitarrêtésimplement,soitchangépourunautretraitement

pendantl’hospitalisation.Lorsquel’antipsychotiqueétaitarrêténousavonsregardésiil

était remplacéounonparunautre traitement. Le tableau20nousmontre lenombre

d’arrêts ou de switchs pour un autre traitement et le cas échéant pour quelle(s)

raison(s)etquel(s)traitement(s).

Tableau20.Devenirdutraitementantipsychotique.

N %

Maintienàlasortie 90 78,26

Arrêtssimples

Poureffetsindésirables

Traitementplusnécessaire

3

2

1

2,61

1,74

0,87

Switchs

Pourinefficacité

Poureffetsindésirables

22

14

12

19,13

12,17

10,43

105

Ledétaildes traitementsenremplacementde l’antipsychotique lorsduswitchest

exposédansletableau21.

Tableau21.Traitementsderemplacement.

N %

Antipsychotiques

Olanzapine

Amisulpride

Aripiprazole

Loxapine

Halopéridol

Quétiapine

4

3

3

1

1

2

3,48

2,61

2,61

0,87

0,87

1,74

Thymorégulateurs

Valproate

1

0,87


AssociationsAP2G-Thymorégulateurs

Amisulpride-Valproate

Quétiapine-Tegretol

1

1

0,87

0,87

AssociationdeThymorégulateurs

Lamotrigine-Lithium

1

0,87

106

3.2. ComparaisonentrelesgroupesQuétiapineetautresAP2G

Pourlacomparaison,nousavonsdécidédefaireungroupeQuétiapine(N=30)etun

groupe «autres AP2G» comprenant les quatre autres antipsychotiques atypiques

recensés (N=85). Ensuite nous comparerons ces deux groupes sur les différentes

donnéescollectées.


Nousn’avonspasretrouvédedifférencessignificativesdanslesdeuxgroupesparmi

les données sociodémographiques (p>0,3). Les groupes sont comparables en termes

d’âge, de sexe, de niveau d’études, de statut professionnel, de statut conjugal, de

logement, de parentalité, de catégorie socioprofessionnelle et de présence ou non de

mesuredeprotection.

3.2.2. Donnéescliniques

3.2.2.1. Diagnosticdel’épisode

Pourlediagnosticdel’épisodeactuelonretrouveunefortedifférenceentrelesdeux

groupes,onremarquequelaQuétiapineestprincipalementprescritedevantunépisode

dépressif, en revanche rarement dans la manie en comparaison aux autres AP2G. Le

tableau22exposelesrésultatsdelacomparaison.

107

Tableau22.Comparaisondesdiagnosticsdel’épisodeactuel.

Quétiapine

N(%)

AutresAP2G

N(%)

TestdeFisher

p

Dépression 18(60) 15(17,65) 0,0001*

Manie 2(6,67) 36(42,35) 0,0001*

Hypomanie 1(3,33) 2(2,35) NS

Dépressionavec

mixité

9(30) 22(25,88) NS

Manieavecmixité 0(0) 10(11,76) NS

*=DifférencesignificativeNS=Nonsignificatif

3.2.2.2. Diagnosticdutroublethymique

Il n’y a pas de différence entre les groupes en termes de diagnostic principal

(p=0,29), c’est-à-dire le trouble bipolaire ou le trouble dépressif récurrent, ce dernier

étanttrèsminoritaire.Nousn’observonspasnonplusdedifférenceauniveaudutypede

troublebipolaire(p=0,7).

3.2.2.3. Présencedecaractéristiquespsychotiques

En ce qui concerne les symptômes psychotiques et plus spécifiquement les idées

délirantes, ils sont statistiquement plus présents dans le groupe «autres AP2G»

(tableau23).

Tableau23.Comparaisondessymptômespsychotiques.

QuétiapineN=30

N(%)AutresAP2GN=85

N(%)TestdeFisher

p

Symptômes

psychotiques

4(13,3) 42(49,4) 0,0001*

Hallucinations 2(6,6) 15(35,7) 0,2

Idéesdélirantes 4(13,3) 41(48,2) 0,001*

108

3.2.2.4. Comorbiditéspsychiatriquesetsomatiques

Parmilescomorbiditéspsychiatriquesexposéesdanslapremièrepartie,iln’yapas

dedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupesnipourlestroublesanxieux(p>0,1),ni

pourlestroublesgravesdelapersonnalité(p=0,3),nipourlesaddictions(p=0,4).

Du côté des comorbidités somatiques, les résultats sont identiques il n’y a pas de

différence significative pour la présence d’une pathologie somatique chronique (p=1),

idemauniveaudel’IMC(p=0,4).

3.2.3. Histoiredutroublethymiqueetantécédents

3.2.3.1. Âgededébutdutroubleetépisodesantérieurs

L’âgededébutdestroublesn’estpasstatistiquementdifférentd’ungroupeàl’autre

(p>0,6).

Ilenvademêmepourlaprésenced’épisodesthymiquesantérieurs(p>0,5)toutes

polarités confondues, idem pour la présence d’au moins un épisode maniaque ou

dépressif, cependant on observe une différence significative pour la présence d’un

épisodemixte(tableau24).

Tableau24.Présenced’unépisodethymiqueantérieur

Polarité

QuétiapineN=30

N(%)

AutresAP2GN=85

N(%)

TestdeFisher

p

Maniaque 19(63,33) 57(67,86) 0,66

Dépressive 29(96,67) 75(89,29) 0,28

Mixte 17(65,38) 25(32,47) 0,005*

Quand on regardemaintenant le nombremoyen d’épisodes thymiques antérieurs

parpôles,onremarquecettefoisunedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupesàla

foispourlenombrededépressionsetd’épisodesmixtes.Enrevanche,iln’existepasde

différencessignificativespourlenombredemanies,mêmes’ilyenaunpeuplusdansle

groupe«autresAP2G».Lesrésultatssontexposésdansletableau25.

109

Tableau25.Comparaisondunombred’épisodesthymiquesantérieurs.

Polarité

Quétiapine

M(ET)

AutresAP2G

M(ET)

TestdeStudent

p

Maniaque 0,95(1,21) 1,22(1,70) 0,5

Dépressive 2,68(1,89) 1,74(1,44) 0,02*

Mixte 0,9(1,02) 0,35(0,75) 0,007*

M=Moyenne

3.2.3.2. Hospitalisationsantérieures

Pour ce qui est de la présence ou non d’une hospitalisation antérieure, il y a une

forte tendance dans le sens du groupe Quétiapine, idem pour le nombre

d’hospitalisationsantérieuresmaiscettedifférencen’estpassignificative(tableau26).

Tableau26.Comparaisondunombred’hospitalisationsantérieures.

Quétiapine

NouM(%ou

ET)

AutresAP2G

NouM(%ou

ET)

Tests

statistiques

p

Hospitalisation(s)antérieure(s) 28(93,33) 67(78,82) 0,052

Nombred’hospitalisations

antérieures.

3,53(0,58) 2,24(0,32) 0,09

3.2.3.3. Antécédentsdetentativesdesuicide

Il n’est pas non plus retrouvé de différences entre les groupes concernant les

antécédents de tentatives de suicide (p>0,8) ainsi que le nombre de passages à l’acte

(p=0,67).

110

3.2.3.4. Antécédentsdetraitementspsychotropes

Lesrésultatsdelacomparaisonsontprésentésdansletableau27.Onobserveune

différencesignificativedanslesensdugroupeQuétiapineauniveaudesantécédentsde

prescriptionsd’AP2Getdethymorégulateurs.

Tableau27.Comparaisondesantécédentsdetraitementspsychotropes.

Quétiapine

N(%)

AutresAP2G

N(%)

TestdeFicher

p

Antidépresseurs 24(85,7) 53(67,1) 0,086

AP1G 1(3,45) 9(10,84) 0,45

AP2G 28(93,3) 59(71,1) 0,01*

Thymorégulateurs 26(86,7) 52(61,2) 0,01*

3.2.4. Caractéristiquesdel’hospitalisation

Lemoded’hospitalisationouladuréed’hospitalisationnesontpasstatistiquement

différentsentrelesdeuxgroupes(p>0,5).

3.2.5. Caractéristiques et mode d’utilisation de l’antipsychotiqueintroduit

3.2.5.1. Monothérapie,associationetrelai

Onneretrouvepasdedifférenceentrelesdeuxgroupessurlefaitquel’introduction

del’antipsychotiquesoitunepremièreprescriptiondecetraitementoubienmêmesur

le faitqu’ilsoitprescritenmonooubithérapie.LaQuétiapineoulesautresAP2Gsont

70% du temps prescrits en bithérapie. On retrouve pour neuf patients du groupe

Quétiapineetpour19danslegroupe«autresAP2G»uneprescriptionenmonothérapie

initialement.

111

Quandonregardeplusprécisément lesassociationsde traitements (bithérapieou

plus),onretrouveunedifférencesignificativeauniveaudustatutdutraitementassocié

àl’antipsychotique(tableau28),demêmesurlefaitd’êtreprescritounonenrelaid’un

autretraitement(tableau29).

Tableau28.Statutdutraitementassociéinitialement.

Quétiapine

N(%)AutresAP2G

N(%)TestdeFicher

p

Bithérapieouplus 21(70) 66(77,65) 0,46

Traitementassociéintroduitavec

l’antipsychotique

4(13,33) 37(43,53) 0,006*

Traitementdéjàprésentàl’admission 17(56,67) 27(31,76) 0,006*

Tableau29.Caractéristiquesdurelai.

Quétiapine

N(%)AutresAP2G

N(%)TestdeFicher

p

Prescription en relai d’un

traitementpréexistant

Prescription en relai

d’unantidépresseur

24(80)

6(20)

39(45,88)

21(24,71)

0,001*

0,8

Motifdurelai

Inefficacité/rechute

Effetsindésirables

Virage/mixité

Autres

17(56,67)

4(4,71)

2(6,67)

1(3,33)

18(21,18)

4(13,33)

16(18,82)

1(1,18)

0,0001*

NS

NS

NS

CelasignifiequelaQuétiapineeststatistiquementplusprescriteenassociationàun

traitement préexistant, en relai d’un autre traitement arrêté pour inefficacité; et les

autresAP2Gsontplussouventprescritd’embléeenassociationàunautretraitement.

112

3.2.5.2. Ajout d’un traitement de fond en associationsecondairement

Pourlecritèreajoutd’untraitementdefondsecondairement,nousn’observonspas

dedifférencesentrelesdeuxgroupes.

Cependant on observe une différence significative en faveur du groupe «autres

AP2G»surcertainsmotifsd’ajoutsd’untraitementsupplémentaire(tableau30).

Tableau30.Caractéristiquedel’ajout.

Quétiapine

N(%)AutresAP2G

N(%)TestdeFicher

p

Ajout d’un traitement de fond

secondairement

5(16,67) 20(23,53) 0,6

Motifdel’ajout

Résistancedel’épisode

Thymorégulationfuture

Efficacitépartielle

N=5

0(0)

0(0)

0(0)

N=20

5(25)

8(40)

4(20)

0,001*

0,001*

0,001*

L’efficacitépartiellediffèreicidelarésistancecarelleestdéfinieparl’amélioration

significative de la symptomatologiemais avec la persistance de symptômes résiduels,

alors que pour la résistance il n’y a pas de diminution significative de la

symptomatologie.

3.2.5.3. Coprescriptions

Les groupes sont comparables en termes de prescription de traitements

symptomatiques (anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques) et de correcteurs. Il en va de

mêmepourlaprésencedetraitementssomatiques.

113

3.2.5.4. Efficacitéettolérance

Comparer l’efficacité du traitement ici revient à comparer l’évolution clinique des

patients.Latoléranceestévaluéeencomparantlaprésenceounond’effetsindésirables

danslesdeuxgroupes.Lesrésultatssontprésentésdansletableau31.

Tableau31.Efficacitéettolérancedutraitement

Quétiapine

N(%)AutresAP2G

N(%)TestdeFicher

p

Évolutionclinique

Forteamélioration

Améliorationmodérée

Faibleamélioration

Stable

Fortedégradation

8(28,57)

11(39,29)

3(10,71)

5(17,86)

1(3,57)

48(56,47)

21(24,71)

8(9,41)

8(9,41)

0(0)

0,04*

NS

NS

NS

NS

Présenced’effetsindésirables 15(50) 51(60) NS

3.2.5.5. Cinétiqued’instaurationdel’antipsychotique

La Quétiapine est instaurée plus progressivement que dans le groupe «autres

AP2G»etinversementlesautresAP2Gsontinstaurésplusfréquemmentdirectementà

posologieefficacemaislesdifférencesnesontpassignificatives(p=0,09).

3.2.5.6. Duréedutraitementpendantl’hospitalisation

La durée moyenne du traitement pendant l’hospitalisation est de 4,11 semaines

(ET=6,5)pourlaQuétiapineetde3,45semainespourlegroupeautresAP2G(ET=3,3).

Ladifférenceentrelesdeuxgroupesn’estpassignificative(p=0,5).

114

3.2.5.7. Devenirdutraitementantipsychotique

Lesdonnéesconcernantledevenirdutraitement(maintiendutraitementàlasortie,

switch ou arrêt simple) sont résumées dans le tableau 32. Nous n’observons pas de

différencesstatistiquementsignificativesentrelesdeuxgroupes.

Tableau32.Devenirdutraitement

Quétiapine

N(%)AutresAP2G

N(%)TestdeFicher

p

Maintiendutraitementàlasortie 25(83,33) 65(76,47) 0,6

Switch 4(13,33) 18(21,18) 0,4

Arrêtsimple 1(3,33) 2(2,35) 1

115

4. Discussion

4.1. Synthèseetinterprétationsdesrésultats


Nousavonsinclus115patientsdansnotreétudequiontétéensuiterépartisendeux

groupes,30danslegroupeQuétiapineet85danslegroupeautresAP2G.

L’échantillon est composé audeux-tiers pardes femmes. L’âgemoyen est de46,5

ans.Plusdelamoitiédespatientsontunniveaud’étudesupérieureàBAC+2,plusdela

moitié sont célibataires ou séparés, les autres sontmariés, pacsés ou en concubinage.

Plusd’un tiers travaillentenmilieuordinaire.Parmiceuxqui travaillent,un tierssont

employésetuntiersexercentenlibéraloucommecadressupérieurs.Lesdeuxgroupes

sontcomparablesconcernantlescaractéristiquessociodémographiques.

Notreéchantillonestcomparableaveccequel’onpeutretrouverdanslalittérature,

notammentdansl’étudeTEMPPO(TraitEmentMédicamenteuxethistoiredelamaladie

des Patients souffrant de troubles biPOlaires) menée par De Carvalho et al. en

2012(111). L’étude TEMPPO est une étude pharmaco-épidémiologique

observationnelle, transversale, multicentrique, conduite en France, entre novembre

2008etmai2009etétudiantlescaractéristiquessociodémographiquesetcliniquesde

patientsprisenchargeenambulatoirepardespsychiatreshospitalierset/ou libéraux

pouruntroublebipolairedetypeIoudetypeII.

Cette comparaison a ses limites car l’étude TEMPPO concerne des patients en

ambulatoirescontrairementànotreétude.Eneffetiln’existepasànotreconnaissance

d’étudesstrictementsimilairesàlanôtre.

4.1.2. Diagnosticsetcaractéristiquescliniques

Onretrouveunegrandemajoritédepatientsavecundiagnosticdetroublebipolaire

detype1(70%del’effectiftotalou80%despatientsatteintsd’untroublebipolaire);le

trouble bipolaire de type 2 et le trouble dépressif majeur sont trèsminoritaires. Les

donnéesdelalittératuresontvariables,onretrouveunerépartitioncomparablepourle

troublebipolairedansl’étudedeNussetal.en2012(112)quandonregardelespatients

116

de l’étude traités par AP2G; et dans une moindre mesure dans celle de Bellivier en

2014(113)danslaquelleletroublebipolairedetype2atteint30%contre5%dansnotre

étude.Cesétudesexplorentlesprisesenchargethérapeutiquesdespatientsprésentant

untroublebipolaire,enFranceetenEuropepour lapremièreetseulementenFrance

pour la seconde. Dans l’étude d’Altamura et al. en 2008(81) que l’on a décrit dans

précédemmentdansnotrerevuedelalittérature,larépartitionestidentiquequandon

regarde la bithérapie Lithium – Quétiapine, cependant la tendance s’inverse pour la

monothérapieetonretrouvealorsunegrandemajoritédetroublesbipolairesdetype2.

À noter que dans notre étude 15% des patients ont un diagnostic de trouble

bipolairenonspécifié,quipourraientêtredestroublesbipolairesdetype2.

UneautreétudemenéeparMarstonetal.en2014(114)quiétudie laprescription

desantipsychotiqueslesplusfréquemmentprescritsauRoyaume-Uniretrouventquela

Quétiapine fait partie des trois AP2G les plus prescrits toutes indications confondues

avecl’OlanzapineetlaRisperidone.Quandonregardeplusprécisémentlesindications

de laQuétiapine, enpremierarrive ladémencepuis ladépressionunipolaire,puis les

troublesanxieux,puisletroublebipolaireetenfinlaschizophrénie.

La majorité des patients inclus (56%) présentent un diagnostic de dépression

actuelleavecousanscaractéristiquesdemixité, laQuétiapineeststatistiquementplus

prescritedansladépressionbipolairesanscaractéristiquesdemixitéetlesautresAP2G

dans lamanie sans caractéristiques demixité. Ce qui semble logique au vu de l’AMM

dansladépressionbipolairequeseulelaQuétiapinepossède.

Lamoitié de l’échantillon présente des caractéristiques psychotiques et un risque

suicidaire actuel. On remarque que la Quétiapine est statistiquementmoins prescrite

quelesautresAP2Gquandlespatientsprésententdescaractéristiquespsychotiques.On

neremarquepasdedifférencedeprescriptionsurlaprésenced’unrisquesuicidaire.

Ainsi,lespratiquesdeprescriptiondupôlenesemblentpasenfaveurdel’usagede

laQuétiapinelorsqu’uneffetantipsychotiqueouantimaniaqueestrecherché.

117

4.1.3. Comorbidités

Onobserveque20%de l’échantillonprésenteun troubleanxieuxcomorbidesans

différence entre les deux groupes. Dans la littérature on retrouve une fréquence plus

élevéedestroublesanxieux,celavade30à50%selonlesétudes(115)(116).

NousaurionspupenserquelaQuétiapineauraitétéplusprescritechezdespatients

avecuntroubleanxieux,cequin’estpas lecas. Ilauraitété intéressantdeprendreen

compte dans les données cliniques le niveau d’anxiété présent durant l’épisode

thymique,làpeut-êtrequenousaurionsobservéunedifférence.

Les troubles de la personnalité sont présents à hauteur de 10% dans notre

échantillon (leplus fréquentétant le troubleborderline6%), cequi sembleêtresous-

évalué,onretrouveuneprévalencede30%environdansl’étudedeDeCarvalhoetal.en

2012(111) mais toujours dans une population de patients suivis en ambulatoire. De

plus,spécifiquementpourletroubleborderlineFríasetal.en2016(117)retrouveune

prévalenceenmoyennede25%pourletroublebipolaire.

Il n’y a pas de différence non plus entre les deux groupes concernant les

comorbidités addictives. La prévalence du trouble de l’usage du tabac est de 30%,

ensuitevient l’alcoolet lecannabisàhauteurde15%environ.Onretrouve lesmêmes

proportiondans l’étudedeDeCarvalho(111).Enrevanche,Huntetal.dans leurméta-

analyse parue en 2016(118) situent la prévalence de l’alcool autour de 40% dans le

troublebipolaire,20%pourlecannabiset17%pourlesautresdroguesillicites.

Lamoitiédel’échantillonaunemaladiesomatiquechroniqueassociéeetl’indicede

massecorporellemoyenestde24,7kg/m2,sansdifférenceentrelesdeuxgroupes.

4.1.4. Histoiredelamaladieetantécédents

60% de notre échantillon total présente au moins un antécédent familial

psychiatrique. 20% des patients ont au moins un apparenté souffrant d’un trouble

bipolaire,20%pourletroubledépressifrécurrentet20%pourlesuicide.

118

Onretrouveplutôtuneprévalencede50%dansl’étudedeDeCarvalho(111)pour

les troubles thymiques, cependant la prévalence d’antécédent familial de suicide est

similaire.

L’âge de début des troubles est enmoyenne de 30 ans dans notre échantillon, le

délaidiagnosticdutroublebipolaireestde8ansenmoyenneetlapolaritédupremier

épisodeestdépressivedans75%descas.Onn’observepasdedifférenceentrelesdeux

groupes.Nosrésultatssontencorrélationaveclesdonnéesdecertainesétudesdansla

littérature(112)(111)concernantl’âgededébutdestroubles.Ilsemblecependantquele

débutdestroublessoitleplussouventautourde20ans(Juddetal.2002(61)).Eneffet

Schürrhof et al.(119)nous indiquentqu’il y adeuxpicsd’incidencepour ledébutdes

troubles,leplusgrandpicestentre18et25ans,lesecondentre35et40ans.

Le retard diagnostic de 8 ans est comparable avec ce que l’on peut voir dans la

littératurecommelerappell’HASen2014(120)dansl’aideaurepéragediagnosticpour

lesprofessionnelsdesanté,celapeutêtreenpartieexpliquéparlefaitquelespremiers

épisodessontleplussouventduversantdépressif.

On remarque une différence statistiquement significative en faveur du groupe

Quétiapineconcernantlenombred’épisodesdépressifsetmixtesantérieurs.

On peut donc dire que la Quétiapine est plus souvent prescrite aux patients

présentantuntroublebipolaireavecunepolaritédépressiveoumixteprédominante.

Ànoterque lesépisodes référencéscommemixtesdansnotreétudesont souvent

desépisodesdépressifsmajeursaveccaractéristiquesdemixité.

Concernant lenombred’épisodesantérieurs,noussommesendeçàdeceque l’on

peutvoirdansl’étudedeDeCarvalho(111)(3à5enmoyenneselonlepôlecontre0,9à

2,5 ici), cela peut être dû en partie aux nombreuses données manquantes pour ces

paramètres.

L’âge moyen de la première hospitalisation est environ de 34 ans, le nombre

d’hospitalisationsantérieuresestde2,5enmoyenne.Presquelamoitiédel’échantillona

déjàprésentéunetentativedesuicide.Nousn’avonspasobservédedifférenceentreles

deuxgroupes.

119

Laduréed’hospitalisationestlaplupartdutempscompriseentre1et3mois(50%)

etlamajoritédespatientssontsuivisaucentremédico-psychologiquedusecteur(64%).

Quandonregardelesantécédentsdeprescriptionsdetraitementspsychotropes,les

patients recevant la Quétiapine ont globalement reçu plus de psychotropes toutes

classes confondues (excepté les AP1G). Cependant cela n’est significatif que pour les

AP2Get les thymorégulateurs etpaspour les antidépresseurs.Onpeut expliquer cela

parlefaitquelespatientsdugroupeQuétiapineontprésentéplusd’épisodesdépressifs,

souventplusdifficilesàtraiterquelamanieetdoncdespatientsquiontnécessitéplus

d’ajustementsthérapeutiques.

4.1.5. Caractéristiques et mode d’utilisation de l’antipsychotiqueintroduit

LaposologiemoyenneefficacedelaQuétiapinesesitueauxalentoursde300mg,ce

quicorrespondàlaposologieàviséeantidépressive.LesautresAP2Gsontprescritsen

moyenneàlamoitiédeleurposologiemaximum.

Une titration à la recherche de la posologie efficace est effectuée dans les deux

groupes,cequiestenaccordaveclesrecommandationsdebonnespratiques.

On remarque dans notre étude que 70% des antipsychotiques sont prescrits en

association,principalementàdesthymorégulateurs,avecentêteleLithium(40%)suivi

du Valproate (20%), de la Lamotrigine (17%) et de la Carbamazépine (10%). Ces

résultats sont en accord avec la littérature sur le traitement du trouble bipolaire,

l’associationestplutôtlarèglequel’exception(2).

Onobservedeuxdifférencessignificativesentrelesdeuxgroupesquandonregarde

endétailcesassociations.Eneffet,laQuétiapineestplussouventprescriteenrelaid’un

autre traitement inefficace alors que les autres AP2G sont prescrits souvent en

bithérapied’emblée.

Les patients du groupe «autresAP2G» ont peut-être un trouble plus sévère avec

plus d’épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques, nécessitant une

120

bithérapie d’emblée pour canaliser la symptomatologie et sécuriser le patient; ainsi

qu’une plus mauvaise observance, ce qui explique que les prescription soient moins

souventenrelaid’untraitementpréexistant.

Auniveaudel’ajoutd’untraitementdefondsupplémentairedurantl’hospitalisation

il n’y pas de différence entre les deux groupes (16 et 20%). Cependant il y a une

différence significative sur certainsmotifs d’ajoutsde traitement en faveurdu groupe

«autresAP2G»,àsavoirlaprésencedesymptômesrésiduels,lasévéritédel’épisodeou

àviséedepréventiondesrécidivesfutures.

Pourlesdeuxpremiersmotifs,celaconfirmequelespatientsdugroupeAP2Gsont

peut-êtreplussévères, letroisièmemotifquantàluiestpeut-êtreunindicateurquela

Quétiapineseraconservéeaulongcourscommeuntraitementrégulateurdel’humeur,

contrairementauxautresAP2Gconservésseulementletempsdel’épisodethymique.

Cependant de telles conclusions sont difficiles à affirmer au vu des petits

échantillons.

4.1.6. Efficacitéettolérancedutraitement

Dans l’échantillon total, les patients s’améliorent fortement et sortent de l’hôpital

euthymiquesdans50%descasenvironsanschangementdetraitement.

On observe une différence significative sur ce paramètre en faveur du groupe

«autresAP2G»parrapportaugroupeQuétiapine.Dufaitdenotrepetitéchantillon,les

analysesensousgroupespour lacomparaisonde l’efficacitéen fonctiondudiagnostic

del’épisoden’ontpasétépossibles.

On observe donc que les patients du groupesQuétiapine s’améliorentmoins bien

globalement,pourtantiln’yapasplusd’arrêtsoudeswitchspourunautretraitement

quedansl’autregroupe,voiremoins(maissansdifférencesignificative).

Onpeutseposer laquestionde l’efficacitémoindrede laQuétiapine,oualorscela

pourraitêtreenrapportaveclaprésenceplusimportantededépressiondanslegroupe

Quétiapinequinécessiteuntempspluslongpourobtenirunerémission.

121

Pourlatoléranceiln’ypasdedifférenceentre lesdeuxgroupesentermesd’effets

indésirables, cependantnousn’avonspaspucomparerendétail leseffets secondaires

pourchaquemolécule.

Cependantonpeutdirequelessymptômesextrapyramidauxsontprésentsdansles

deuxgroupesdefaçoncomparablescarlenombredecorrecteursprescritsestidentique

danslesdeuxgroupes.Celaestpeut-êtresimplementdûàlaprescriptionconcomitante

deneuroleptiquessédatifscommelaCyamémazineparexemple.

La durée du traitement est sensiblement identique dans les deux groupes et le

traitementintroduitestmaintenuàlasortiedans80%descas,quelquesoitlegroupe.

4.2. Limitesdel’étude

4.2.1. Tailledel’échantillon

L’échantillonestconstituéde115patientsautotal,maisseulement30patientsdans

legroupeQuétiapine,cequiestdéjàbienmaisinsuffisantpourmenerdesanalysesen

sous-groupes. Notre étude manque donc de puissance et ses résultats sont peu

généralisables.

Deplus troppeudepatients,dixau total, souffrentd’un troubledépressifmajeur.

Nous n’avons donc pas pu mener des analyses sur ce sous-groupe de patients, les

résultatsobservéssontainsiréservésauxpatientssouffrantd’untroublebipolaire.

4.2.2. Biaisdesélection

Le premier biais de sélection que l’on peut citer est le recrutement des patients

bénéficiant de l’introduction d’un traitement par Amisulpride, nous n’avons pas pu

sélectionnerexhaustivementtouslespatientsdufaitdeleurnombretropimportant,(en

lienavecune forteprescriptiondecettemoléculedans le troublebipolairedansnotre

pôle universitaire), puis nous avons appareillé les patients sur l’âge et le sexe, ce qui

biaise l’interprétation des résultats sur ces paramètres. Nous aurions pu prendre les

premièresintroductionsd’Amisulprideparordrechronologique,celaauraitpulimiterle

biaisdesélection.Toutefois,celanesemblepasinfluencergrandementlesrésultatscar

122

lorsqu’on regarde les autres antipsychotiques on ne retrouve pas de différences

majeuressurcesdonnées.

Les résultats observés sont peu généralisables, en effet la population est recrutée

dans un seul centre universitaire et tous les patients sont hospitalisés. Pour mieux

analyserlaprescriptiondesAP2Gdanslestroublesdel’humeuretplusspécifiquement

laQuétiapine, ilauraitété intéressantderecruterdespatientsdeplusieurspôles.Cela

auraitaussipuaugmenterlavaliditéexternedesrésultats.

En outre, nous n’avons inclus que des patients hospitalisés, avec une maladie

potentiellement plus sévère. Ils étaient donc plus susceptibles de recevoir un

antipsychotiqueenassociation,enambulatoirenousaurionspeut-êtreobservéplusde

monothérapies.

4.2.3. Biaisd’information

Cette étude comporte aussi des biais d’informations. En effet les données étaient

recueillies de façon rétrospective, un nombre non négligeable d’informations se sont

doncavéréesmanquantesou imprécises, surtout concernant lesantécédents.Eneffet,

pourlesdonnéesdel’hospitalisationactuelle(année2014)cebiaisestpluslimitécarles

donnéesdudossiermédicalsontentièrementinformatiséesdepuis2011.

Unautrebiaisd’informationetceluidel’évaluationdel’efficacitéquis’estfaitselon

lemodèledelaCGI-Imaissoumisaujugementsubjectifdurecruteur.

4.2.4. Biaisdeconfusion

Ce biais concerne aussi l’évaluation de l’efficacité car vu le faible nombre de

monothérapies, l’efficacitéétudiéen’étaitpascelledel’antipsychotiquespécifiquement

maisdel’associationdetraitement,malheureusementcelan’apaspuêtreévaluéauvu

de lapetite taillede l’échantillon.Deplus, lorsque l’ona comparé l’efficacité entre les

deuxnousn’avonspaspucomparerparindicationsmaistoutesindicationsconfondues,

toujoursdufaitdupetitéchantillon.

123

Conclusion

124

LaQuétiapineoccupeuneplaceparticulièredans le troublebipolaire, dans lequel

elle se démarque des autresmolécules de par ses propriétés antidépressives. Dans le

troubleunipolaireellen’apportepasuneefficacitésupplémentaireencomparaisonaux

autresantipsychotiquesetnepeutêtrerecommandéeenmonothérapie.Notrerevuede

la littérature montre la place de plus en plus importante qu’occupent les

antipsychotiques dans les recommandations internationales pour les troubles de

l’humeur. Les études cliniquesnousmontrent l’efficacité de laQuétiapine seule ou en

associationàun thymorégulateur.Onapuvoirqu’il existedespreuves en faveurdes

qualitésthymorégulatricesdelaQuétiapinemaislatoléranceaulongcoursposeencore

question.

À travers notre étude, nous avons pu observer que la Quétiapine est prescrite

majoritairement à des patients souffrant d’un trouble bipolaire à polarité dépressive

prédominante,avecprobablementuntroublemoinssévèreetunemeilleureobservance.

Elleestdansnotreétudetrèspeuutiliséelorsd’unépisodemaniaque,peut-êtrecelaest-

il dû à une efficacité moindre constatée en pratique clinique par rapport aux autres

AP2G? Certaines données peuvent nous laisser penser qu’elle est utilisée comme un

thymorégulateurmaislepetiteffectifnenouspermetpasdeconclureàcela.

Danslalittératureiln’existepasoutrèspeud’étudesobservationnellesdécrivantla

pratique clinique de l’utilisation des antipsychotiques et plus particulièrement de la

Quétiapine dans les troubles de l’humeur, cela serait important que de telles études

soient menées pour permettre de voir au plus près de la réalité chez quel type de

patientsetdansquellesindicationslaQuétiapineestlaplusrecommandée.

Notreétuderestelimitéeetnepermetpasdevoirledeveniràmoyenetlongterme

des AP2G et de la Quétiapine. Des études supplémentaires sont nécessaires pour

explorercesdonnéesetnousdevonsresterprudentparrapportà lagénéralisationde

l’usagedesantipsychotiques.

Onpeutconclureque lapriseenchargedes troublesde l’humeurrestecomplexe,

qu’il est difficile de trouver le traitement idéal pour chaque patient et qu’il est très

souvent nécessaire d’associer au traitement médicamenteux des prises en charge

psychothérapeutiques, la psychoéducation, la gestion du stress et de l’environnement

pourobtenirunniveaudebienêtreetdequalitédeviesatisfaisantpourlepatient.

125

Annexe

126

QUESTIONNAIRE1. IdentificationNumérodeséjour:______________________Troispremièreslettresdunom:___Annéedenaissance:19__ Âge:__ansSexe:Masculin□ Féminin□2. Donnéessociodémographiques

2.1. Niveaud’études□<CAP/BEP□CAP/BEP□Baccalauréat□<Bac+2□>Bac+2□Pasd’information

2.2. Statutmaritaletenfants□Célibataire□Divorcé(e)ouséparé(e)d’un(e)concubin(e)□Marié(e)□Veuf(ve)□Pacsé(e)ouconcubinage□Pasd’information□Adesenfants□Nombred'enfants:__

2.3. Modedevie□Logementindépendant,vitseul□Logementindépendant,vitencouple□Logementindépendant,autre□Habitechezsesparentsouchezd'autresmembresdelafamille□Habitechezdespersonnesn'appartenantpasàsafamille□Foyerderéadaptation,d’hébergement,occupationnel□Sansdomicilefixe□Maisonderetraite,EHPAD,RPA□Autres,préciser:□Pasd'information

2.4. Situationprofessionnelleactuelle

127

□Travailleenmilieuordinaire□Enmilieuprotégé□Chômeuradéjàtravailléplusde6mois□Chômeuratravaillémoinsde6mois□RSA□Invalidité□AAH/demandeAAHencoursd’instruction□Étudiantoulycéen□Hommeoufemmeaufoyer□Retraité□Autre□Pasd'information

2.5. CatégorieSocioprofessionnelle□Agriculteurexploitant□Artisan,commerçantouchefd’entreprise□Cadreouprofessionintellectuellesupérieure□Professionlibérale□Professionintermédiaire□Employé(e)□Ouvrier□Autre□Nonprécisé

2.6. Mesuredeprotectionjuridique□Sauvegardedejustice□Curatelle□Tutelle□Aucune□Pasd’information3. Donnéescliniques

3.1. Diagnostics

3.1.1. Diagnosticdel'épisodeselonlescritèresduDSMV:

□Dépression□Manie□Hypomanie□Dépressionaveccaractéristiquesmixtes□Manieaveccaractéristiquesmixtes□Hypomanieaveccaractéristiquesmixtes

128

3.1.2. Diagnosticdutroublethymique:□Troublebipolaire □ type 1 □ type 2 □ non spécifié/autres troubles bipolaires□Troubledépressifmajeurrécurrent(Troubleunipolaire)

3.1.3. Caractéristiquespsychotiques

□ Présencedecaractéristiquespsychotiquesaucoursdel'épisodeactuel:□Hallucinations

□Visuelles□AuditivesouAcoustico-verbales□Olfactives□Gustatives□Tactiles□Cénesthésiques□ Pas d’informations

□Idéesdélirantes

Thème:□ Mégalomaniaque □ Persécution □ Mystique □ Somatique □Référence / Influence □ Erotomaniaque □ De filiation □ Pas d’informations

Mécanismes□Interprétatif□Imaginatif□Intuitif□Hallucinatoire□ Pas d’informations

Adhésion □ Aucune □ Partielle □ Totale □ Pas d’informations

3.1.4. Risquesuicidaire

□ Identificationd’unrisquesuicidaireàl’admission:□Admissionàlasuited’unetentativedesuicide

□Idéessuicidaireprésentesaucoursdel’hospitalisation

3.2. Comorbiditéspsychiatriques□Troubleliéàl’utilisationdesubstances

Alcool:□oui,□non,□sevré,□pasd’informationsCannabis:□oui,□non,□sevré,□pasd’informationsTabac:□oui,□non,□sevré,□pasd’informationsCocaïne:□oui,□non,□sevré,□pasd’informationsAutres,préciser:.................................................................................................

□Troublesanxieux □Phobiesociale:□oui,□non □Troubleobsessionnelcompulsif:□oui,□non □Troubleanxiétégénéralisée:□oui,□non □Etatdestresspost-traumatique:□oui,□non □Troublepanique:□oui,□non □Agoraphobie:□oui,□non□Troublegravedelapersonnalité □Paranoïaque:□oui,□non

129

□schizoïde:□oui,□non □schizotypique:□oui,□non □antisociale:□oui,□non □Borderline:□oui,□non □Histrionique:□oui,□non □Narcissique:□oui,□non □Evitante:□oui,□non □Dépendante:□oui,□non

3.2.1. Comorbiditéssomatiques

□PathologiessomatiqueschroniquesassociéesCIM-10:___.__;___.__;___.__;IMC:___,__kg·m-2

3.3. Antécédentsfamiliauxdetroublespsychiatriques□Antécédentsfamiliauxdetroublespsychiatriques

□Bipolarité□Suicideoutentativesdesuicide□Dépression□Schizophrénie□Dépendanceouabusdetoxiques□Autres,préciser:........................................................................................

3.4. Antécédentspersonnels

Âgededébutdutroublethymique:|__|__|ansDélaiavantdiagnosticdetroublebipolaire|__|__|ansPolaritédupremierépisode: □Maniaque □DépressivePrésenced’épisodesantérieurs:□ oui □ non SiOui,Typedesépisodesantérieurs:

□Maniaque,nombre:|__|__|□Dépressif,nombre:|__|__|□Mixte,nombre:|__|__|

□Adéjàétéhospitaliséauparavantenpsychiatre

SiOui,âgeàlapremièrehospitalisation:|__|__|ansSiOui,nombred'hospitalisationsantérieures|__|__|□Pasd’informationsprécisesmais>3hospitalisation

□AréaliséunetentativedesuicideSiOui,nombredetentativedesuicide|__|__|

130

4. HospitalisationaucoursdelaquelleestinstaurélaQuétiapineouunautreAP2G

4.1. Moded’hospitalisation

□Soinslibres□ ASPDT□ASPDTenurgence□ASPDTpérilimminent□ASPDRE

4.2. Duréed’hospitalisation□<2semaines□>2semaineset<1mois□>1moiset<3mois□>3moiset<6mois□>6mois

4.3. Destinationàlasortie□Retouraudomicile,reprisedusuivihabituelenlibéral□Retouraudomicile,reprisedusuivihabituelauCMP□Retouraudomicilesanssuivi□Transfertdansunautreservicepsychiatrique□Autre:…………………………………….□Sortiecontreavismédical□Pasd’informations

5. Traitements

5.1. Antécédentsdetraitements,horshospitalisationactuelle□Antidépresseur(s),sioui □ISRS □ISRSNA □Tricycliques □IMAO □Autres,préciser:…………………………. □Pasd’informations□Antipsychotique(s)de1regénération,sioui □Clopixol □Fluanxol □Haldol □Autres,préciser:………………………………… □Pasd’informations

131

□Antipsychotique(s)de2ègénération,sioui □Olanzapine

□Risperidone□Amisulpride□Quétiapine□Aripiprazole□Autres,préciser:………………………………..□Pasd’informations

□Thymorégulateur(s): □Carbamazépine

□Oxcarbazépine□Lamotrigine□Lithium□Valproate,acidesvalproïque(Depakote®,Depakine®,Dépamide®)□Topiramate□Autres,préciser:………………………………..□Pasd’informations

5.2. PrescriptionactueldeQuétiapineouautreAP2G:

5.2.1. PremièreprescriptiondecetAP

□ oui □ non □ Pas d’informations

5.2.2. Prescriptionenmonothérapie

□ oui □ non □ Pas d’informations

5.2.3. Prescriptionenbithérapieou+

□oui□non□Pasd’informationssi oui, associé avec le ou lesquel(s) traitements :□Halopéridol,posologie:___□Autreantipsychotiquede1regénération□Olanzapine,posologie:___□Risperidone,posologie:___□Amisulpride,posologie:___□Quétiapine,posologie:___□Aripiprazole,posologie:___□Clozapine,posologie:___□Carbamazépine,posologie:___□Oxcarbazépine,posologie:___□Lamotrigine,posologie:___

132

□Lithium,posologie:___□Valproate,acidesvalproïque(Depakote®,Depakine®,Dépamide®),posologie:_□Topiramate,posologie:___□Antidépresseurs,posologie:___

Letraitementassocié:

□ aétéintroduitpendantcettehospitalisation□ était déjà présent à l’admission

5.2.4. Prescriptionenrelaid’unautretraitementdefond

□Oui□Non

SiOui,lequel:□Halopéridol,posologie:___□Autreantipsychotiquede1regénération□Olanzapine,posologie:___□Risperidone,posologie:___□Amisulpride,posologie:___□Quétiapine,posologie:___□Aripiprazole,posologie:___□Clozapine,posologie:___□Carbamazépine,posologie:___□Oxcarbazépine,posologie:___□Lamotrigine,posologie:___□Lithium,posologie:___□Valproate,acidesvalproïque(Depakote®,Depakine®,Dépamide®),posologie:_□Topiramate,posologie:___□Antidépresseurs,posologie:___

Motifdurelai:□ inefficacité/ rechute sous traitement □ intolérance/ EI, préciser :_________ □ autres : ______

Le traitement relayé : □ était déjà présent à l’admission □ a été introduit pendant l’hospitalisation

5.2.5. Ajoutd’unautretraitementdefondenassociationsecondairement

□ oui □ non sioui,lequel:

□Halopéridol,posologie:___□Autreantipsychotiquede1regénération□Olanzapine,posologie:___□Risperidone,posologie:___□Amisulpride,posologie:___□Quétiapine,posologie:___

133

□Aripiprazole,posologie:___□Clozapine,posologie:___□Carbamazépine,posologie:___□Oxcarbazépine,posologie:___□Lamotrigine,posologie:___□Lithium,posologie:___□Valproate,acidesvalproïque(Depakote®,Depakine®,Dépamide®),posologie:_□Topiramate,posologie:___□Antidépresseurs,posologie:___Préciserpourquoi:……………………….

5.3. Coprescriptionaucoursdel’hospitalisation:

5.3.1. Traitementssymptomatiques

□Loxapine,posologie:___□Lévomépromazine,posologie:___□Cyamémazine,posologie:___□Alimémazine,posologie:___□Hydroxyzine,posologie:___□Hypnotiques,posologie:___□Benzodiazépines(horshypnotiques),posologie:___□ Correcteurs, posologie : _ _ _

5.3.2. Traitementssomatiques

□Cardiologique,depuis___□Respiratoire,depuis___□Digestifouurinaires,depuis___□Métabolismeetendocriniens,depuis___□Antiinfectieux,antibiotiques,depuis___□Dermatologies,depuis___□Autres:……………………………..

5.4. EfficacitéettolérancedutraitementAPprescritEvolutiondel’étatcliniqueaucoursdel’hospitalisation:(=CGI-S) □Forteamélioration □ Amélioration modérée □ Faible amélioration □ Stable □FaibleDégradation □Dégradationmodérée □ Forte dégradation

□Pasd’informations

134

□ Présence d’EI : si oui, préciser le ou lesquels :………………..

5.5. Moded’utilisationdel’antipsychotiqueCinétiqued’instaurationàdoseefficacedel’antipsychotique □Instaurationprogressive □D’embléeàposologieefficace

□Pasd’informationsPosologieefficace:____mg/jour

5.6. Devenirdutraitementantipsychotique□ Maintien si oui, posologie à la sortie : _ _ _ _ mg / jour.

Duréedutraitement:|__|__|__|__|semaines□Pasd’informations

□Switchpourunautretraitement sioui,précisermotif: □inefficacité

□inobservance□effetindésirable

sioui,lequel:……………………….□Pasd’informations

Duréedutraitement:|__|__|__|__|semaines

□Pasd’informations□Arrêtdutraitement Sioui,précisermotif: □inefficacité

□inobservance□effetindésirable

sioui,lequel:……………………….□Pasd’informations

Duréedutraitement:|__|__|__|__|semaines□Pasd’informations

135

Bibliographie

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145

Sermentd'Hippocrate

Aumomentd’êtreadmisàexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèleaux

loisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremier souci serade rétablir, depréserveroudepromouvoir la santédans

tousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discriminationselon leurétatou leurs convictions. J’interviendraipour lesprotéger si

ellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Même

souslacontraintejeneferaiusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des

circonstancespourforcerlesconsciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me

laisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admisdansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimeserontconfiés.

Reçuà l’intérieurdesmaisons, jerespecterai lessecretsdes foyersetmaconduite

neservirapasàcorromprelesmœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les

agonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les

perfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Que les hommes etmes confrèresm’accordent leur estime si je suis fidèle àmes

promesses;quejesoisdéshonoréetméprisésij’ymanque.

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LaplacedelaQuétiapineparrapportauxautresantipsychotiquesdesecondegénération

danslestroublesdel'humeur Revuedelalittératureaccompagnéed’uneétudedescriptiveetcomparative

Résumé:Introduction: La Quétiapine occupe une place particulière parmi les autresantipsychotiques dans les troubles de l’humeur de par ses propriétés antidépressives. Àtravers notre revue de la littérature, nous avons vu la place de plus en plus importantequ’occupent les antipsychotiques dans les recommandations internationales pour lestroubles de l’humeur. Dans le trouble unipolaire, on ne retrouve pas d’efficacitésupplémentaireenpotentialisationd’untraitementantidépresseur,parrapportauxautresantipsychotiques.Lesétudescliniquesnousmontrent l’efficacitéde laQuétiapineseuleouenassociationàunthymorégulateurdansletroublebipolaire.AinsiilexistedespreuvesenfaveurdesqualitésthymorégulatricesdelaQuétiapinemaislatoléranceaulongcoursposeencorequestion.Objectifs:Lesobjectifsdenotreétudesontd’étudierlaprescriptiondelaQuétiapinechezdespatientshospitaliséspouruntroublebipolaireouunipolairedel’humeurdansunpôleuniversitairedepsychiatrieafindeprécisersonmoded’utilisation,d’évaluersonefficacité,satoléranceetdelacomparerauxautresantipsychotiquesdesecondegénération(AP2G).Méthode: La population est constituée de 115 patients hospitalisés pour un trouble del’humeurdanslesunitésdupôleuniversitairedepsychiatrieduCentreHospitalierCharlesPerrensàBordeaux,sur lapériodeallantde janvier2014àdécembre2014.Deuxgroupesdepatientsysontcomparés : lespatientspour lesquels laQuétiapineaété initiéeetceuxpourlesquelsunautreAP2Gaétéinitiépendantl’hospitalisation.Résultats:LaQuétiapineapparaîtsignificativementplusprescritequelesautresAP2Glorsd’un épisode dépressif (p=0,0001); elle est au contraire beaucoupmoins utilisée dans lamanie. Elle estmajoritairementprescrite àdespatients souffrantd’un troublebipolaire àpolaritédépressiveprédominante(p=0,02).Conclusion: La Quétiapine est un traitement fréquemment utilisé dans la dépressionbipolairemaisnotreétuderestelimitée,ellenepermetpasdeconcluresurl’efficacitéetlatolérance à moyen et long terme. Des études supplémentaires sont nécessaires pourexplorer ces données et nous devons rester prudents par rapport à la généralisation del’usagedesantipsychotiquesdanslestroublesdel’humeur.MOTS-CLÉS: Quétiapine, Antipsychotiques de seconde génération, Trouble de l’humeur,Trouble bipolaire, Thymorégulateurs, Antipsychotiques, Dépression bipolaire, Pharmaco-épidémiologie.DISCIPLINE:PSYCHIATRIE

UFRdesSciencesMédicales,UniversitédeBordeaux 146rueLéoSaignat,33076Bordeaux

Documents

La place de la Quétiapine par rapport aux autres