La performance strategica in sanità:

verso un modello integrato

di

Luciana Ridolfi*

Sessione 17 – La valutazione delle performance tra costi e benefici sociali:

nuove metriche, nuove sfide, nuove retoriche?

Paper per la IX Conferenza ESPAnet Italia

“Modelli di welfare e modelli di capitalismo.

Le sfide per lo sviluppo socio-economico in Italia e in Europa”

Welfare models and Varieties of Capitalism. The challenges to the socio-

economic development in Italy and Europe”

Macerata, 22-24 settembre 2016

* Docente a contratto, Facoltà di Medicina e Chirurgia,

Università Politecnica delle Marche – Ancona.

luciana_ridolfi@hotmail.com

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1. Introduzione

L’obiettivo di questo contributo è analizzare il concetto di performance in sanità secondo una

prospettiva multidimensionale che ne sappia cogliere le varie articolazioni in maniera integrata.

La normativa italiana, a partire dalla fine degli anni Ottanta, contiene riferimenti puntuali sulla

necessità di introdurre e applicare in modo diffuso nell’amministrazione pubblica, principi e criteri

aziendali idonei a coniugare la legittimità dell’azione amministrativa con l’efficacia delle politiche

di intervento pubblico, l’efficienza nell’impiego delle risorse e l’economicità della gestione.

In molte indicazioni degli organismi internazionali, tra cui la BCE e l’OCSE, è richiesta all’Italia

l’introduzione di un sistema di indicatori per la valutazione dei risultati, in particolare nei servizi

sanitari, quale strumento di risanamento e rilancio dell’economia del Paese: le organizzazioni che

erogano servizi di pubblica utilità, benché possano non avere finalità di profitto, devono operare per

creare valore e le loro strategie e capacità gestionali devono essere valutate proprio in questa ottica.

Le aziende sanitarie pubbliche sono dunque chiamate a dotarsi di sistemi manageriali per il

governo delle strategie e delle performance, in risposta ai bisogni di un ambiente esterno

caratterizzato da dinamismo epidemiologico, demografico, sociale, tecnologico ed economico.

Secondo la definizione di Ouchi (1977:97) la valutazione della performance consiste in «un

processo di monitoraggio dei risultati da comparare con un qualche standard di riferimento che

determina ricompense o correzioni di linea di azione». Nell’ambito della sanità il tema riveste

grande importanza a causa delle molteplici sfide che il sistema deve affrontare: conseguire

l’efficacia e l’appropriatezza medica delle prestazioni, evitare o ridurre le disuguaglianze di accesso

alle prestazioni, assicurare la soddisfazione lavorativa dei professionisti e i trattamenti adeguati ai

pazienti. Sono obiettivi sempre più difficili da conseguire, soprattutto per la sostenibilità economica

del servizio sanitario nazionale, e dunque lo sforzo di valutazione dei risultati diventa fondamentale.

Sulla base delle ricerche pubblicate in letteratura, il paper affronta il sistema di misurazione e

valutazione delle performance nelle aziende pubbliche, con lo scopo di presentare una proposta

operativa di performance strategica applicabile in sanità che superi la tradizionale analisi costi-

benefici ed approdi a stime di valore sociale dei servizi e delle prestazioni sanitarie offerte alla

persona, valorizzandone il contributo generato a vantaggio della comunità.

La prima parte del lavoro conterrà una ricognizione teorica dei contributi offerti dalla sociologia

sanitaria, dalla sociologia economica e dalle teorie del management in merito al concetto articolato

di performance strategica applicata alle organizzazioni pubbliche.

Successivamente saranno approfonditi i nuclei centrali del concetto di performance al fine di poter

formulare una proposta applicativa per le aziende sanitarie che tenga conto di alcune tematiche

prioritarie quali: le dimensioni e gli indicatori di performance utilizzati, il concetto di performance

economico-finanziaria, di performance sociale e dei processi gestionali interni, per giungere al

governo strategico delle organizzazioni sanitarie. Infine, la consapevolezza che i modelli

organizzativi non possono più prescindere da processi di autoregolamentazione fondati sull’etica

dei comportamenti, sulla responsabilità sociale e sulla sostenibilità sarà l’oggetto delle

considerazioni finali del lavoro.

2. Il concetto di performance: complessità e multidimensionalità Il termine performance ha subito una profonda evoluzione nel corso degli anni. Fino alla fine

degli anni Ottanta, la prevalente concezione autoreferenziale delle amministrazioni pubbliche, il

loro orientamento ai compiti e la considerazione del cittadino in posizione “sottoposta”, ha portato

ad affermare una nozione di performance legata alla necessità di legittimare l’azione della pubblica

amministrazione, declinandola nei termini di rispetto delle norme e degli atti amministrativi, senza

considerare altri importanti aspetti. Tutta l’attenzione si concentra sull’uso adeguato delle risorse e

la correttezza è valutata in termini di legittimità della spesa: gli esiti della misurazione sono

destinati soprattutto ai controllori esterni e le informazioni rilevanti sono patrimonio di pochi

soggetti e non certo oggetto di diffusione pubblica (Perez, 2010).

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Con gli anni Novanta, l’introduzione di logiche manageriali derivate dal New Public Management

all’interno della pubblica amministrazione (Pollit e Bouckaert, 2002), evidenzia l’inadeguatezza del

concetto tradizionale di performance. La progressiva centralità del cittadino, visto come cliente

dell’amministrazione e non solo come semplice destinatario dei servizi, sposta l’attenzione sulla

qualità dei servizi erogati e sull’efficienza della produzione: l’orientamento al risultato viene

progressivamente a sostituire l’orientamento ai compiti.

In anni più recenti, si è fatto strada un nuovo modello di performance vista come “creazione di

valore pubblico”, secondo il noto “triangolo strategico” di Moore (1995). Il modello valorizza i

risultati conseguiti dalle amministrazioni pubbliche, nel contesto socio-economico di riferimento, ai

fini della valutazione dell’azione amministrativa. L’autore dimostra che il successo dell’azione

pubblica dipende dalla capacità di un’organizzazione di realizzare simultaneamente tre condizioni:

a) essere legittimata dai clienti/cittadini/utenti e dalle diverse tipologie di stakeholder interni ed

esterni, che mettono a disposizione risorse finanziarie e sostegno (authorizing environment);

b) intraprendere iniziative sostenibili dal punto di vista organizzativo: le risorse da destinare alle

politiche pubbliche devono essere adeguate agli obiettivi istituzionali (operational capacity);

c) produrre risultati oggettivamente validi per i soggetti pubblici, per i cittadini e per gli stakeholder

(public value).

Nel solco di queste coordinate, l’adozione di un sistema di governance orientato alla creazione di

valore pubblico consente di arrivare a definire un modello multidimensionale e integrato di

misurazione e valutazione delle performance, fondato su queste articolazioni (Figura 1):

la sostenibilità istituzionale, sociale ed ambientale;

la qualità dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni;

la competitività territoriale e le dimensioni dell’etica e della responsabilità sociale;

la trasparenza, come capacità di render conto ai diversi portatori e gruppi di interesse, interni ed

esterni all’organizzazione (accountability);

l’equità nei confronti di gruppi di utenti e di stakeholder esterni a debole capacità contrattuale;

l’efficienza tecnica ed economica che garantisce la produttività;

l’efficacia (come rapporto tra risultati ed obiettivi) e l’economicità (come capacità, nel lungo

periodo, di soddisfare in modo adeguato i bisogni della comunità di riferimento).

Figura 1. Valutazione multidimensionale delle performance nelle amministrazioni pubbliche

La multidimensionalità del concetto di performance trova una sua prima evidenza in due aspetti

rilevanti: l’ampiezza e la profondità. L’ampiezza fa riferimento alla sua estensione orizzontale e

riguarda contenuti quali: l’input, l’output, gli outcome intermedi e finali, la trasparenza esterna, la

soddisfazione dell’utente, la trasparenza interna e l’integrità (l’ampiezza viene rappresentata come

struttura a raggio). La profondità riguarda invece il suo sviluppo verticale, cioè l’ambito di

applicazione: società, organizzazioni, politiche, programmi, gruppi, individui (è rappresentata come

una piramide). La Fig. 2 mostra un esempio delle dimensioni della performance applicate alla sanità:

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Figura 2. La complessità della performance in sanità (nostro adattamento)

Per quel che riguarda in particolare la profondità, vengono di solito considerati due livelli:

il livello individuale, che riguarda la performance dell’individuo singolarmente considerato o di

gruppi di persone e fa riferimento alla capacità di raggiungere gli obiettivi, ai comportamenti e agli

atteggiamenti (problem solving, collaborazione con i colleghi…) all’interno dell’organizzazione;

il livello organizzativo, che concerne la performance sia dell’intera organizzazione, sia delle

singole unità operative. A questo livello, il tema della performance si lega al processo di

pianificazione e programmazione strategica, così come ai sistemi di rilevazione della qualità, della

soddisfazione dell’utente e di accountability tramite le forme della rendicontazione sociale.

Esiste anche un terzo ambito che si riferisce al livello di policy evaluation e riguarda la

valutazione delle performance delle politiche pubbliche ed i loro effetti sulla collettività.

Bouckaert e Halligan (2008) definiscono la performance come «il contributo (risultato e modalità

di raggiungimento del risultato) che un’entità (individuo, gruppi di individui, unità organizzativa,

organizzazione, programma o politica pubblica) apporta attraverso la propria azione al

raggiungimento delle finalità e degli obiettivi e, in ultima istanza, alla soddisfazione dei bisogni per

i quali l’organizzazione è stata costituita».

La descrizione evidenzia la concatenazione logica del ciclo “bisogni-obiettivi-azioni-risultati-

effetti” come precondizione per misurare, valutare e comunicare la performance: se questa catena

“si spezza”, il contributo apportato dall’organizzazione rimane privo di ogni senso e utilità.

Assimilare il concetto di performance a quello di prestazione appare dunque riduttivo, così come la

misurazione e la valutazione delle performance vanno concepite in una logica sistemica (Figura 3).

Fig. 3. Gli elementi chiave della performance. Un framework concettuale (Fonte: Pollitt e Bouckaert,2002)

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Lo schema evidenzia come le organizzazioni iniziano individuando i bisogni della collettività,

avendo come propria mission il compito di soddisfarli attraverso l’elaborazione di obiettivi

strategici e azioni d’intervento. Per render concrete tali strategie, si sviluppano gli obiettivi operativi

tramite l’attività di programmazione e budgeting. Successivamente si acquisiscono gli input (risorse

umane, strumentali, finanziarie), i quali, attraverso i processi (ad esempio, attività mediche e

infermieristiche, prestazioni diagnostiche), vengono trasformati in output (beni e servizi prodotti).

Gli output, insieme ad altri fattori ambientali, contribuiscono a produrre un outcome, ossia un

cambiamento nello stato del benessere collettivo. Gli outcome possono essere intermedi, cioè il

risultato diretto dell’output che dovrebbe condurre alle finalità desiderate (dimostrabile da un

cambiamento di comportamento degli attori rilevanti) o finali, cioè l’impatto sulla società di tali

cambiamenti di comportamento. Gli outcome sono considerati perciò i risultati più importanti

dell’attività delle organizzazioni, in quanto rappresentano il concreto miglioramento del benessere

collettivo, ma anche i più difficili da misurare poiché non è facile stabilire quale sia il rapporto di

causalità tra gli interventi pubblici ed i cambiamenti riferiti al benessere collettivo, dato che

quest’ultimo è influenzato da molti altri fattori. Dallo schema, si ricavano altri elementi importanti:

la rilevanza, ossia la coerenza tra gli obiettivi dell’organizzazione e i bisogni della collettività;

l’efficienza, cioè la capacità di realizzare gli obiettivi di produzione di beni e servizi (output)

migliorando il rapporto tra le risorse utilizzate e la quantità e/o la qualità degli output prodotti;

l’efficacia, definibile come il raggiungimento degli obiettivi strategici dell’amministrazione in

termini di soddisfazione dei bisogni della comunità di riferimento. E’ la dimensione più

complessa da quantificare e valutare, ma nel contempo è anche quella più significativa;

l’economicità, ossia la capacità mantenuta nel lungo periodo di rispondere in modo adeguato ai

bisogni di pubblico interesse. L’economicità non è sintetizzabile in un indicatore: è un concetto

che fa riferimento alla realizzazione contestuale di tutti i precedenti tre elementi.

3. Dal controllo di gestione al performance management: il D.Lgs n. 150/2009 Nel contesto pubblico italiano, i provvedimenti normativi noti come “Riforma Brunetta” (D.Lgs

n. 150/2009 in attuazione della Legge n. 15/2009), hanno enfatizzato il ruolo della valutazione,

inquadrandola nel più ampio processo di governo della performance. Nello specifico, le innovazioni

normative hanno portato alla ribalta del dibattito scientifico la categoria concettuale della

performance, segnando il passaggio dalla semplice misurazione del controllo di gestione

(management control), ad un’interpretazione più ampia che apre agli studi sul performance

management. Per la prima volta, si delinea un modello formale di governo delle performance che

enfatizza il carattere della sistematicità, attraverso un vero e proprio ciclo integrato (Figura 4).

Figura 4. Il ciclo della performance (Fonte: D.Lgs n. 150/2009, art. 4)

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Il ciclo della performance così strutturato si presenta come un utile meccanismo per migliorare la

qualità dei processi decisionali ai vari livelli di governo, unitamente alla possibilità di declinare

obiettivi, comportamenti e risultati ai diversi livelli di un dato ambito (sistema sanitario nazionale,

regionale, singola azienda, struttura aziendale, responsabili di struttura, singoli dipendenti…).

Il performance management è dunque un sistema di gestione che ha la funzione di connettere le

prestazioni individuali e di gruppo con la strategia, orientando i comportamenti delle persone sugli

obiettivi attesi dall’organizzazione. Il valore aggiunto «… è dato dal suo impiego a supporto della

presa di decisioni con lo scopo di misurare per imparare, migliorare e governare. Esso orienta a

rafforzare le capacità di diagnosi e di ragionamento strategico, stimola l’apprendimento

organizzativo, motiva e incentiva il miglioramento, attribuendo senso e fondatezza alle diagnosi,

sviluppando la trasparenza sui risultati e quindi la partecipazione». (Giolitti, 2006, p. 156).

Un ruolo importante svolto dal performance management lo si riscontra anche nel supporto

fornito ai responsabili delle risorse umane, soprattutto nell’impulso a voler:

creare una cultura focalizzata sulla performance in cui ogni operatore assume su di sé la

responsabilità del miglioramento organizzativo;

definire le politiche di risorse umane in base agli indirizzi e le strategie, in modo da poter

contare su un organico preparato e competente rispetto ai risultati che si vogliono raggiungere;

sviluppare meccanismi di incentivazione organizzativa e sviluppare le competenze, puntando

maggiormente su aspetti quali l’autonomia, le responsabilità, la partecipazione nei processi

decisionali e l’accesso a nuove opportunità di lavoro o di formazione.

Un altro pilastro fondamentale del D.Lgs n.150/2009 è la “trasparenza della performance”, che

assume un peso rilevante in quanto è la premessa dell’effettiva capacità delle amministrazioni di

rendicontare le proprie attività, creando un sistema di controllo che alimenta la fiducia reciproca tra

controllato (PA) e controllore (cittadini e utenti), migliorando la motivazione degli operatori.

Nello specifico, il decreto impone l’attuazione di due adempimenti:

1) la formulazione del “Piano triennale della trasparenza e dell’integrità”, in cui dovranno essere

definite le modalità previste dall’amministrazione per prevenire gli atti di corruzione, controllare le

pratiche, promuovere l’etica e la cultura pubblica, comunicare le fasi di gestione della performance.

2) l’apertura, all’interno del sito istituzionale dell’organizzazione, di un’area intitolata “trasparenza,

valutazione e merito”, dove dovranno essere obbligatoriamente pubblicati vari documenti, tra cui: il

Programma triennale per la trasparenza e l’integrità, il Piano e la Relazione sulla performance,

l’ammontare dei premi stanziati collegati alla performance, i nominativi e i curricula dei

componenti degli Organismi Indipendenti di Valutazione, i curricula dei dirigenti e dei titolari di

posizioni organizzative, la retribuzione dei dirigenti…

La Figura 5 sintetizza le funzioni attribuibili all’applicazione delle disposizioni e dei nuovi schemi

comportamentali relativi alla trasparenza.

Figura 5. Le possibili funzioni della trasparenza. Fonte: Ruffini, 2010 (modificata)

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I primi anni di applicazione della riforma Brunetta hanno tuttavia condotto le amministrazioni a

risultati solo parzialmente positivi. Nel “Rapporto generale sull’avvio del ciclo di gestione della

performance 2012”, la CiVIT (Commissione indipendente per la Valutazione, l’Integrità e la

Trasparenza delle amministrazioni pubbliche, ora ANAC - Autorità Nazionale Anti Corruzione per

la valutazione e la trasparenza delle amministrazioni), ha fornito un quadro sintetico deludente.

Le risultanze dell’analisi condotta sui Sistemi di misurazione e valutazione della performance e

sui Piani della performance dei Ministeri Italiani relativi all’anno 2011, hanno evidenziato

l’esistenza di una situazione con elevate criticità in tutti gli ambiti oggetto della riforma:

performance, trasparenza e qualità1.

In termini complessivi, le criticità più marcate, rilevate nel performance management delle

amministrazioni pubbliche, possono essere sintetizzate in questi fattori:

la persistenza di un basso livello di adeguatezza di obiettivi, di indicatori e di target;

l’inadeguatezza del livello di integrazione tra ciclo della performance e ciclo di bilancio;

gli strumenti a supporto del ciclo della performance sono autoreferenziali, poco coerenti fra

loro, gestiti da pochi per pochi, con scarsa partecipazione interna ed esterna;

il collegamento tra il ciclo di gestione delle performance e le azioni necessarie al contenimento

dei costi, particolarmente utili alla luce della spending review, appare molto limitato;

il ciclo della performance è complessivamente piegato alle esigenze di valutazione individuale;

il livello di definizione degli strumenti del ciclo della performance è sempre quello della

singola amministrazione e l’attenzione per le diverse articolazioni istituzionali che insistono sul

medesimo ambito di performance è decisamente bassa (Galli, Turrini, 2014).

4. I sistemi di misurazione e valutazione della performance in ambito sanitario

Come ben evidenziato dalla Delibera Civit n.114/2010, i sistemi di misurazione e valutazione

della performance «sono strumenti essenziali per il miglioramento dei servizi pubblici e, se

appropriatamente sviluppati e implementati, possono svolgere un ruolo fondamentale nella

definizione e nel raggiungimento degli obiettivi strategici, nell’allineamento alle migliori pratiche

in tema di comportamenti, attitudini e performance organizzative»2. La delibera rimarca come, al

centro dei processi di misurazione e di valutazione della performance, deve essere posto l’indice di

soddisfazione del destinatario dei servizi, cioè il cittadino.

Sul piano generale, “misurare” significa determinare la misura, cioè il rapporto tra una grandezza

e un’altra ad essa omogenea scelta convenzionalmente come unità: riguarda perciò elementi certi e

oggettivi di misurazione. “Valutare” significa assegnare un valore a qualcosa: anche qui ci si basa

su una misurazione, ma si dà rilievo ad elementi soggettivi di giudizio e di apprezzamento.

Pertanto, misurare le performance vuol dire fissare gli obiettivi, stabilire le grandezze (cioè degli

indicatori che siano specchio fedele degli obiettivi), rilevare sistematicamente (ad intervalli di

tempo definiti) il valore degli indicatori in base a criteri oggettivi.

Valutare le performance vuol dire invece interpretare il contributo (risultato e modalità di

raggiungimento del risultato) e argomentare quanto, come e perché tale contributo abbia inciso sul

raggiungimento dei fini dell’organizzazione.

1 Nel rapporto si legge: «Per ciò che attiene ai programmi triennali della trasparenza, risulta che il 40% delle ammin.ni

destinatarie del D.Lgs. n.150/2009 non ha adempiuto gli obblighi minimi previsti dalla normativa. Per quanto riguarda

gli standard di qualità la percentuale di ammin.ni inadempienti è pari al 54%. In secondo luogo, con riferimento alle

ammin.ni che hanno adempiuto gli obblighi previsti, le analisi indicano, mediamente, risultati poco soddisfacenti. In

generale, gli strumenti di avvio del ciclo delle performance sono ancora insufficienti nei contenuti e nel metodo»

“Analisi dei sistemi di misurazione e valutazione della performance”, documento CiVIT 2011, reperibile al sito:

http://www.anticorruzione.it/portal/rest/jcr/repository/collaboration/Digital%20Assets/anacdocs/Attivita/ArchivioStoric

o/Monitoraggio/RapportiGeneraliPerformance/Analisi-dei-sistemi-di-misurazione-e-valutazione-della-performance-

2011.pdf 2 Civit - Delibera n. 114/2010 contenente “Indicazioni applicative ai fini della adozione del Sistema di misurazione e

valutazione della performance (articolo 30, comma 3, del decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150)”

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Le aziende sanitarie si configurano tipicamente come organizzazioni professionali nell’attività di

produzione dei servizi; sotto il profilo manageriale questo comporta la ricerca e lo sviluppo di

procedure e tecniche che consentano di raggiungere un equilibrio tra l’autonomia decisionale dei

clinici e le esigenze organizzative e gestionali dell’azienda di cui fanno parte.

Un bilanciamento non sempre facile da raggiungere…Il tema della valutazione delle performance

deve perciò entrare stabilmente a far parte della cultura dell’organizzazione: a monte delle

caratteristiche tecniche che devono qualificare un buon sistema di indicatori di performance

(coerenza, significatività e selettività), deve esserci attenzione verso la promozione e diffusione di

pratiche valutative che coinvolgano il personale in ogni fase del percorso, dalla determinazione

degli obiettivi fino al confronto e alla valutazione e autovalutazione.

Gli individui ed i gruppi sviluppano in genere due tipi di dinamiche comportamentali di “difesa”

rispetto alle aspettative dell’organizzazione verso il miglioramento delle loro performance:

1. si pongono il problema di migliorare le proprie performance solo quando percepiscono di avere

difficoltà con quelle attuali e che vi saranno conseguenze a non agire per migliorare; altrimenti

proseguono per inerzia con i comportamenti consueti;

2. si accontentano di lavorare secondo livelli di performance accettabili: non ricercano il

miglioramento e, in molti casi, si ritagliano nicchie sicure fatte di prassi, consuetudini e cerimonie

organizzative (“abbiamo sempre fatto così”) dentro le quali si proteggono. Questo atteggiamento

porta a logiche di lavoro di tipo autoreferenziale e demotivante…

Misurare (e misurarsi), mette invece le organizzazioni e le persone di fronte alla percezione e alla

comprensione di ciò che è problematico nelle loro performance, attiva il cambiamento, riduce la

tendenza all’appagamento, crea benessere organizzativo e migliora la performance complessiva

aziendale. Rispetto al passato, oggi vi è la necessità per le aziende sanitarie pubbliche di consolidare

l’introduzione di sistemi di performance management volti non solo al superamento delle resistenze

dei professionisti, ma anche in grado di andare oltre i classici meccanismi di controllo burocratico e

di output – tesi a cogliere solo una parte limitata delle dinamiche organizzative interne alle aziende

– ed aprirsi ad una dimensione più attiva nella gestione dei processi organizzativi, recuperando la

conoscenza di quanto avviene durante i processi di trasformazione (Figura 6).

Figura 6. Gli oggetti del controllo in un’azienda sanitaria. Fonte: Lega, 2001 (modificata)

Si sta dunque tentando di passare da sistemi di valutazione dell’efficienza organizzativa basati su

logiche prettamente finanziarie, a strumenti di valutazione e management in grado di tenere sotto

controllo le diverse aree di governo (area economico-finanziaria, delle competenze professionali,

dell’efficienza operativa, dei rapporti con i clienti e le istituzioni) e ridurre al minimo il fenomeno

“fisiologico” del management (maggior interesse alle variabili oggetto di misurazione e controllo, le

sole percepite come responsabilizzanti).

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La creazione di un modello integrato di misurazione delle performance in ambito sanitario va in

questa direzione, cercando di porre attenzione alle varie dimensioni delle organizzazioni: i processi,

il coinvolgimento dei professionisti, il collegamento con le strutture di responsabilità, l’attenzione

nella ricerca della massimizzazione del valore generato, misurabile in diversi modi quali: il rapporto

tra salute tutelata/prodotta e costi sostenuti, il tasso di sviluppo professionale, la qualità ed

appropriatezza degli outcome di salute, la soddisfazione della aspettative dei portatori di interessi, la

collaborazione con gli altri attori del sistema ed il rispetto delle linee istituzionali di governo3.

La sfida che influenza l’architettura di questi modelli è data dalla difficoltà di garantire un

approccio sistemico bilanciato tra le diverse dimensioni dell’organizzazione. Le problematiche

riscontrate sono, infatti, molteplici: dalla proliferazione (a volte duplicazione) di indicatori senza un

coordinamento che ne garantisca l’omogeneità, all’eccessiva importanza data agli indicatori di

misurazione di qualità delle cure e dei servizi offerti, tralasciando la dimensione finanziaria, fino

alla difficoltà di trovare misure standardizzate in grado di valutare l’esperienza del paziente in modo

equilibrato e oggettivo (rilevazione della soddisfazione dei pazienti e della qualità percepita)4.

Un sistema evoluto di misurazione e valutazione delle performance, inserito nei piani strategici di

miglioramento delle performance e della competitività aziendale, deve comprendere almeno tre fasi:

l’elaborazione di una strategia aziendale che tenga conto di una valutazione preliminare delle

dinamiche del contesto di riferimento, per acquisire utili elementi socio-economici e politici;

il monitoraggio del grado di attuazione dei progetti strategici aziendali, che permetta la verifica

della traduzione operativa degli indirizzi strategici e degli obiettivi prefissati;

la valutazione degli effetti prodotti, ovvero l’impatto della strategia sui bisogni finali e sul

rafforzamento della capacità competitiva aziendale (Figura 7).

Figura 7: Strategia aziendale e sistema di misurazione e valutazione delle performance.

3 “It’s increasingly important not only to do things right, but also to do the right things”. (“E’ sempre più importante

non solo fare le “cose bene”, ma anche fare le “cose giuste”). Kaplan e Norton, 1996. 4 Spesso, l’approccio degli studi sul tema delle performance sanitarie ha il limite di non contestualizzare la “creazione

del dato”, di non tener conto, cioè, del fatto che l’utilizzo di strumenti e indicatori di valutazione non è mai neutro, ma

risente dell’influenza di molti fattori (ambiente di riferimento, scelte politiche, decisioni organizzative, selezione

soggettiva degli indicatori). Il campo della sanità è notoriamente un sistema molto complesso in cui convivono diverse

dimensioni (sostenibilità economica, efficacia delle prestazioni, diritto all’assistenza, soddisfazione di pz. e operatori):

l’intreccio di questi fattori è tale che non sempre è possibile migliorarne uno senza doverne sacrificare un altro.

Obiettivo dell’analisi sociologica è tener presente che esiste una “costruzione socio-politica” degli strumenti e degli

indicatori di valutazione delle prestazioni sanitarie che è tanto più rischiosa quanto più la retorica che vuole legittimarne

l’uso si basa sulla loro presunta oggettività ed obiettività (Pavolini, 2013:201-202).

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5. Dalla visione strategica aziendale alla scelta degli strumenti operativi

Diverse ricerche (Golinelli 2011, Carbone et al., 2013, Pencarelli, 2013) mostrano che ciò che

distingue le organizzazioni eccellenti (cioè quelle con performance superiori alla media) da quella

che “si accontentano”, è l’avere un progetto strategico condiviso che orienta l’azione coesa di una

squadra dirigente dove ognuno è disposto anche a “giocare fuori ruolo” per conseguire gli obiettivi

prestabiliti. Questa compartecipazione implica un grado di coordinamento strategico (il cosiddetto

“meeting of minds”)5 tale per cui il gruppo dirigente condivide il quadro concettuale e ambientale

dentro cui matura l’esigenza di cambiare e definisce gli orientamenti da seguire.

Per le aziende sanitarie, avere una visione strategica significa innanzitutto rispondere alle

premesse che qualificano la sua ragion d’essere: fare le cose giuste, scegliere le priorità per dar vita

alla creazione di valore pubblico, individuare dove concentrare risorse e attenzioni. In particolare,

tre domande guidano le scelte per l’individuazione delle priorità strategiche: chi siamo? (il

posizionamento), cosa facciamo? (la pianificazione) e perché lo facciamo? (la “postura strategica”).

1. Il posizionamento strategico è la scelta di fondo dei campi di azione dell’azienda sanitaria,

nelle sue combinazioni cliente-servizi-mercati. La stessa natura dell’azienda può modificarsi in base

a tali scelte: ad es. l’attenzione alla ricerca, il peso dato alla competitività, l’integrazione verticale,

le scelte di outsourcing... La strategia serve proprio a definire un modello di posizionamento

congruente all’ambiente esterno (cioè adatto ai bisogni della popolazione, alle specificità del

territorio, alle caratteristiche del sistema di offerta, alle indicazioni normative) e declinabile

operativamente con la mission dell’azienda sanitaria per la “tutela della salute della collettività”;

2. la pianificazione consiste nell’elaborazione degli obiettivi da conseguire nel ciclo strategico,

nel rispetto del posizionamento aziendale;

3. la “postura strategica” è l’orientamento dell’azienda, inteso come l’insieme dei valori che

guidano il gruppo dirigente e tutti i membri dell’organizzazione. Questo processo guida l’agire del

management e consente di capire cosa influenza principalmente le decisioni strategiche assunte.

Oltre all’individuazione delle priorità, la visione strategica permette ai manager di spostare l’asse

della valutazione e della misurazione delle performance verso scelte ponderate ed obiettivi mirati.

In tal senso, la valutazione della performance non è intesa come strumento di controllo gerarchico

(tra l’altro poco efficace nelle organizzazioni pubbliche con elevate professionalità, caratterizzate da

forme di burocrazia professionale), ma come un meccanismo multidimensionale da integrare nelle

forme organizzative di un sistema sempre più articolato e complesso. La scelta di un metodo

condiviso può aiutare a risolvere alcune criticità tipiche del processo di performance:

permette di superare le dinamiche individualiste insite nel management aziendale e

tramutarle in occasioni di sviluppo, per consolidare le aspettative dell’ambiente esterno;

consente di cambiare l’utilizzo dei sistemi di controllo strategico e di valutazione – basati

esclusivamente su meccanismi di feedback (controllo ex post della coerenza tra quanto attuato e

quanto pianificato) – a favore di sistemi feedforward che analizzano i segnali deboli dell’ambiente

di riferimento e permettono all’azienda di controllare sistematicamente cosa sta effettivamente

accadendo all’esterno e all’interno dell’organizzazione, con indubbi vantaggi sul piano delle azioni;

fa riflettere sull’utilizzo corretto di strumenti di performance management (ad es. la balaced

scorecard 6), mutuati da contesti diversi dal sistema della salute e calati nelle realtà organizzative

sanitarie senza averne contestualizzato l’applicabilità rispetto alle peculiarità aziendali.

5 Si fa riferimento al concetto elaborato da Schelling negli studi sulla teoria dei giochi. La tesi di fondo è che, in

presenza di problemi complessi e di attori con orientamenti culturali diversi, non basta l’esplicitazione tacita di regole di

interazione (ad es. i meccanismi operativi); ciò che è necessario è un coordinamento strategico, indicato come “meeting

of minds”, che corrisponde ad una convergenza di aspettative e di premesse decisionali. Cfr. Schelling, T. (1960). 6 Ideata nel 1992 da Kaplan e Norton, è una tecnica di gestione aziendale che tiene sotto controllo non solo la dinamica

e la composizione delle prestazioni erogate, ma anche la customer satisfaction, la motivazione e il coinvolgimento dei

professionisti. Vengono di solito considerate quattro aree di intervento: performance finanziaria, utenti, processi

gestionali interni, apprendimento/innovazione. Ogni area avrà un certo numero di indicatori chiave (da due a cinque), in

cui vengono declinate le prospettive economico-finanziarie e non, specifiche di ogni azienda.

11

La strategia è dunque «il modo in cui l’impresa impiega le proprie risorse e competenze

all’interno del settore di attività per raggiungere i suoi obiettivi» (Grant, 2005, p. 53) e affinché

una strategia abbia successo, occorre che vi sia consonanza7 tra le caratteristiche dell’ambiente

esterno ed interno in termini di obiettivi e valori, risorse e competenze, strutture e sistemi. La

necessità di creare connessioni tra le dimensioni della performance, le necessità del mercato, del

contesto sociale e i vincoli della struttura sanitaria è il filo conduttore che guida l’applicazione del

concetto di performance strategica in un’azienda sanitaria.

6. La performance strategica nell’azienda sanitaria: una proposta applicativa

La proposta che segue intende presentare uno strumento operativo – definito “modello analitico di

performance strategica” (MAPS) – utile all’elaborazione e al controllo delle strategie, e alla

valutazione delle performance aziendali8. Il MAPS vuol rispondere ai seguenti obiettivi:

favorire la valutazione della performance aziendale secondo una prospettiva olistica, che non

si limita ad osservare il grado di avanzamento della strategia ma che sottopone a verifica l’effettiva

validità delle premesse alla base della stessa, l’esistenza di divari tra risorse e competenze

organizzative necessarie per implementare le strategie, accogliendo eventuali nuovi percorsi

attraverso il controllo di indicatori chiave per lo stato di avanzamento dei progetti più rilevanti;

integrare le tradizionali misure finanziarie e patrimoniali, alla base del controllo economico

di gestione, con l’impiego di parametri quantitativi non monetari che favoriscano il monitoraggio

dei fattori critici di successo (qualità, appropriatezza, accessibilità, tasso di sviluppo professionale,

soddisfazione dei diversi portatori di interesse...) di ciascuna area in cui l’azienda sanitaria opera;

supportare gli alti vertici aziendali (direttore generale, direttore sanitario, direttore

amministrativo e direttore sociosanitario) nell’elaborazione dei processi decisionali, attraverso il

monitoraggio delle dinamiche ambientali (utilizzo di sistemi di valutazione feedforward);

rispondere alla necessità di adeguarsi alle richieste della normativa sulla formulazione del

Piano delle Performance aziendali del d. Lgs. 150/2009 (vedi precedente paragrafo 4);

sviluppare logiche di rendicontazione sociale, per permettere ai cittadini di accedere

direttamente ad alcune aree del MAPS.

Il modello si fonda su una struttura articolata su tre livelli (Figura 8) che rappresentano:

1) gli indicatori di performance aziendale, che monitorano e permettono la valutazione dei

risultati aziendali in un’ottica multidimensionale e strategica;

2) le dimensioni di performance, che aggregano gli indicatori di performance in relazione

all’omogeneità dei fenomeni che intendono misurare e valutare. All’interno delle dimensioni sono

previste delle sotto-dimensioni per rendere più agevole la lettura dei fenomeni oggetto d’indagine;

3) le aree di governo delle performance, che riuniscono le dimensioni individuate in macro-

ambiti tematici (“aree chiave”) per il governo strategico da parte della direzione aziendale.

Figura 8: Struttura logica del MAPS

7 « La consonanza è una categoria logica che trova qualificazione nella dicotomia tra struttura e sistema. Il concetto di

consonanza è strutturale, in quanto legato alla capacità di connessione tra componenti interne e componenti interne e

esterne; successivamente, nel divenire sistemico, qualifica il carattere delle relazioni nel tempo». (Golinelli 2011, p. 31) 8 Questa parte prende spunto dalla ricerca per il progetto Academy of Health Care Management & Economics di SDA

Bocconi e Novartis Italia (2010-12). Cfr. Carbone C. et al. (2013). Misurare le performance per creare valore nelle

aziende sanitarie pubbliche: uno strumento multidimensionale di valutazione, in Rapporto Oasi 2013. Milano: Egea.

12

Lo sviluppo articolato del modello prevede l’integrazione tra quattro aree di governo della

performance strategica: area del contesto ambientale, area del processo di erogazione dei servizi,

area dell’innovazione e dell’apprendimento e area strategica. Ogni area riunisce le dimensioni

suddivise in macro-ambiti tematici (“aree chiave”) per il governo strategico della direzione

aziendale e, coerentemente con i propri indicatori, garantisce un migliore apprezzamento degli

outcome dell’azienda, in termini di valutazione degli impatti prodotti (Figura 9).

Figura 9: Architettura del sistema MAPS

1. Area del contesto ambientale. Il controllo dell’andamento delle dinamiche ambientali

costringe il management aziendale a ridefinire continuamente le scelte strategiche: ogni

organizzazione dovrà contestualizzare quest’area del MAPS rispetto alle caratteristiche del territorio

di riferimento. Tre dimensioni appaiono rilevanti per l’analisi dei fenomeni del contesto esterno:

profilo di salute della popolazione residente, con l’obiettivo di fornire informazioni sullo

stato di salute della popolazione del territorio di riferimento attraverso indicatori sull’incidenza di

alcune malattie e sui principali responsabili di mortalità (es. mortalità infantile, la mortalità materna,

la mortalità per malattie cardiocircolatorie);

specificità del contesto socio-economico, con l’obiettivo di fornire informazioni sulle

caratteristiche sociali ed economiche del bacino in cui opera l’azienda. Tale dimensione tiene conto

delle peculiarità del territorio (es. di indicatore: incidenza della popolazione per fascia d’età) e degli

stili di vita della popolazione (es. di indicatore: tasso di obesità della popolazione);

capacità di perseguimento dell’orientamento strategico regionale, che contiene informazioni

sui vincoli dell’assetto istituzionale a cui fa riferimento l’organizzazione e sulla capacità del sistema

di implementare gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare le delibere regionali (es. di

indicatori: vincoli sul turnover del personale, tempi di attesa per visite specialistiche e prestazioni di

diagnostica, strategie per il controllo del dolore, estensione ed adesione allo screening, grado di

copertura vaccinale, percorso materno infantile, percorso assistenziale del ricovero…).

13

2. Area strategica. Monitora gli indicatori di performance sociale che dovranno entrare nel

documento di Bilancio sociale. Quest’area può essere misurata lungo quattro dimensioni:

performance sociale: contiene una proposta di indicatori di performance per la

rendicontazione sociale. Gli indicatori sociali che fanno riferimento a questa dimensione possono

essere: indicatori relativi al personale9, gli indicatori relativi ai clienti/utenti

10, gli indicatori relativi

ai fornitori11

, gli indicatori relativi alla collettività12

, gli indicatori relativi al sistema azienda, gli

indicatori relativi alla pubblica amministrazione. Il livello della “soddisfazione” della relazione tra

impresa e fornitore è rappresentato in via indiretta, attraverso le informazioni relative ai reclami e

contenziosi. L’organizzazione consegue una buona performance sociale quando, nel perseguimento

dei propri fini e nei limiti delle proprie risorse, riesce a creare valore per i diversi attori sociali.

Il “fondamento” della relazione esistente tra l’impresa e la collettività, intesa nel senso di contesto

nel quale l’impresa è inserita, si basa essenzialmente sulla capacità dell’impresa di creare benessere

sociale ed economico per la comunità. L’azienda sanitaria, infatti, è “immersa” in reti sociali che

non sono solo di tipo economico e dove tutti gli attori vogliono conseguire benefici; in altri termini,

si ritiene che l’azienda possa salvaguardare e migliorare i suoi equilibri di gestione solo creando e

distribuendo valore a tutti i partecipanti (Coda, 1988);

performance del governo della domanda e del grado di risposta che il sistema è in grado di

fornire: misura la risposta ai bisogni (potenziali ed effettivi) del singolo e della comunità da parte

dell’azienda e la tempestività con cui essi vengono soddisfatti (es. di indicatori: i tassi di

ospedalizzazione, l’adesione agli screening, l’adesione alle campagne vaccinali…);

performance economica: si riferisce alla performance economico-finanziaria dell’azienda nel

suo complesso; le possibili misurazioni in tal senso riguardano gli indicatori tipici dell’andamento

economico, patrimoniale e finanziario dell’impresa (indici di redditività, solidità, liquidità). Es. di

indicatori sono: tasso di obsolescenza tecnica, indicatori di efficienza prescrittiva farmaceutica,

indice di rinnovo degli investimenti…);

performance clinica: misura le performance della qualità delle cure offerte dall’azienda

sanitaria (es. di indicatori: peso medio dei DRG, tasso di mortalità intraospedaliera…).

3. Area del processo di erogazione dei servizi. Approfondisce gli aspetti inerenti ai processi

produttivi dell’azienda nei tre livelli assistenziali (Ospedale, Territorio e Prevenzion13

).

Le dimensioni più rilevanti da monitorare fanno riferimento a diverse variabili:

la valutazione socio-sanitaria per articolazioni organizzative: valuta le performance di

dipartimenti, distretti o presidi ospedalieri, secondo le modalità dei sistemi di budget articolati su

centri di responsabilità;

l’efficacia strutturale (o livello di adeguatezza della struttura intesa come spazi, edifici…);

l’efficienza operativa e della performance economico finanziaria (equilibrio economico-

finanziario e patrimoniale, perseguimento degli obiettivi di budget, governo della domanda e

dell’offerta del sistema sanitario). Es. di indicatori: tasso di ospedalizzazione globale, valutazione di

efficienza delle attività di ricovero, di efficienza pre-operatoria, della qualità clinica, dell’efficacia

sanitaria delle attività territoriali, andamenti della % di spese generali ed amministrative/fatturato,

della % degli sprechi /fatturato e del turnover delle scorte di magazzino, consumi diagnostici,

governo della spesa farmaceutica, efficienza ed efficacia nella sanità pubblica veterinaria…;

9 Gli indicatori rilevati con maggior frequenza riguardano le politiche di pari opportunità, salute e sicurezza, rapporti

sindacali, grado di soddisfazione dei dipendenti, tasso di fiducia del personale interno e degli stakeholder dell’azienda. 10

Ad es, il tasso di fuga della popolazione, i tempi di attesa in triage, il “il tasso di fiducia” dei cittadini… 11

Uno dei più indicativi è il “tasso di fiducia” dei fornitori. 12

Con riferimento alla collettività, gli indicatori più frequenti sono rivolti alle tematiche ambientali e alle erogazioni

liberali, alle sponsorizzazioni e alle iniziative sociali. 13

Il livello della Prevenzione è comprensivo dei settori di Veterinaria, Igiene e Salute Pubblica, Medicina del lavoro,

Medicina dello sport e Medicina legale.

14

l’accesso ai servizi sanitari con logiche di equità e trasparenza. Es. di indicatori: i tempi di

attesa per ricovero, la continuità assistenziale post-ricovero (lungodegenza post-acuzie, residenze

socioassistenziali per fasce deboli di popolazione; i tempi di intervento del 118);

i rischi di carenza o di eccesso di “consumo” sanitario. Es. di indicatori: i ricoveri

inappropriati, i ricoveri preventivi e le procedure diagnostiche e terapeutiche non giustificate dal

punto di vista clinico, la mobilità passiva per ricoveri non di alta specialità;

la sicurezza e il risk management intesi come la capacità di operare garantendo la sicurezza

di tutti i soggetti del sistema. Es. di indicatori: % parti cesarei NTSV14

, tasso operatorio….

Misurazione della valutazione esterna: viene considerata la valutazione data all’attività

aziendale da parte dei cittadini (es. di indicatori: % di abbandoni al pronto soccorso, qualità

dell’assistenza del ricovero, comunicazione sanitaria del ricovero, confort e ambiente…).

Misurazione della valutazione interna: si considera il livello di soddisfazione del personale

delle aziende sanitarie (es. di indicatori: tassi di risposta all’indagine di clima, tassi di assenteismo,

tassi di infortuni dei dipendenti, evoluzione aziendale, attività di formazione).

4. Area dell’innovazione e dell’apprendimento (fattori critici di successo). Valuta la capacità

dell’organizzazione di attivare e diffondere strumenti per lo sviluppo individuale ed organizzativo

aziendale attraverso i sistemi informativi, il marketing e la comunicazione. Si tratta di variabili

importanti da monitorare poiché la complessità dei contesti competitivi induce a cambiamenti

continui nelle competenze distintive possedute dalle organizzazioni, obbligandole ad investire

sull’innovazione continua nei processi, nei prodotti, nei mercati, nelle competenze possedute e nei

metodi manageriali. Le dimensioni misurate sono quelle dell’innovazione e della competizione.

La performance di quest’area è particolarmente interessante poiché, oltre al grado di

modernizzazione e di competitività raggiunto dall’impresa rispetto alla concorrenza, misura anche

la capacità di innovare e accelerare il cambiamento rispetto a una situazione preesistente ovvero il

potenziale competitivo che l’impresa sta predisponendo per il futuro (Pencarelli, 2009).

Gli indicatori della performance dell’innovazione sono: gli investimenti in ricerca e sviluppo, il

tasso di innovazione dei processi interni, la qualità dei sistemi di gestione delle risorse umane (% di

personale laureato/forza lavoro aziendale, ore di formazione, sensibilità ai sistemi incentivanti e di

carriera), l’efficacia/efficienza dei sistemi operativi (pianificazione strategica, programmazione e

controllo, sistema informativo e decisionale).

7. E’ possibile una cultura della responsabilità sociale per le organizzazioni sanitarie?

Nell’ambito delle organizzazioni, si sta facendo strada la coscienza che i modelli strategici non

possono più prescindere da processi di autoregolamentazione fondati sull’etica dei comportamenti,

sulla responsabilità sociale15 e sulla sostenibilità. Nella società civile, è infatti sempre più forte il

convincimento che la produzione del valore non è il derivato esclusivo dell’azione d’impresa e che i

fattori di produzione esterni all’organizzazione non possono essere remunerati solo con la fiscalità.

Si è detto più volte che le organizzazioni – e in particolare quelle dedite alla produzione di servizi

per la salute – devono confrontarsi con un’opinione pubblica più attenta, informata e sensibile,

sempre meno disponibile ad accettare meccanismi di sviluppo e di produzione avulsi da processi di

promozione sociale. Prendere atto di questa realtà significa aprire a nuovi protagonisti, in primis la

società civile e le sue espressioni organizzate: un nuovo approccio culturale, dunque, le cui finalità

mirano a porre l’etica e la responsabilità sociale al rango di veri e propri fattori della produzione.

14

NTSV sta per Nullipar, Terminal, Single, Vertex e indica il parto di donne primipare, a termine tra la 38° e la 43°

settimana di amenorrea incluse, non gemellare, con bambino in posizione vertice. 15

La responsabilità sociale è definita come «l’integrazione volontaria delle preoccupazioni sociali ed ecologiche delle

imprese nelle loro operazioni commerciali e nei loro rapporti con le parti interessate». Libro verde della Commissione

delle Comunità europee, Promuovere un quadro europeo per la responsabilità sociale delle imprese, 2001.

http://www.europarl.europa.eu/meetdocs/committees/deve/20020122/com(2001)366_it.pdf

15

Ma quali sono i segnali che ci fanno comprendere se un’organizzazione sta attuando strategie di

responsabilità sociale tali da produrre un effettivo impatto sociale16

sulla collettività?

Un primo indicatore è dato dalla concreta applicazione di alcuni princìpi cardine, tra i quali:

la sostenibilità, intesa come l’uso consapevole ed efficiente delle risorse ambientali viste come

bene comune, la capacità di valorizzare le risorse umane e contribuire allo sviluppo della comunità

di riferimento e l’impegno a mantenere uno sviluppo economico dell’organizzazione nel tempo;

la volontarietà, vista come la quantità di azioni svolte oltre gli obblighi di legge;

la trasparenza, cioè l’ascolto e il dialogo con i portatori d’interesse diretti e indiretti dell’azienda;

la qualità, in termini di sviluppo dei processi produttivi e degli outcome;

l’integrazione, intesa come visione e azione coordinata delle varie attività di ogni direzione e

reparto, a livello orizzontale e verticale, su obiettivi e valori condivisi.

Oltre ai princìpi, la volontà dell’organizzazione di perseguire un percorso di responsabilità sociale

va evidenziata anche in una serie di condizioni e azioni mirate a tal fine (Figura 10).

Figura 10: Percorso di Responsabilità sociale. Fonte: Farinet, 2007 (modificata)

Il grafico evidenzia come l’organizzazione sanitaria debba includere nelle sue strategie:

1. la definizione di cosa significhi responsabilità sociale per quella particolare azienda;

2. l’esistenza della vision, della mission e di riferimenti chiari per la creazione di valore;

3. un Codice Etico17

, integrato nelle valutazioni di performance dello staff e nel raggiungimento

degli obiettivi;

4. l’identificazione degli impatti più rilevanti dell’organizzazione (“principio della rilevanza”18

);

16

L’OECD definisce l’impatto sociale come il cambiamento sostenibile di lungo periodo (positivo o negativo, primario

o secondario) nelle persone o nell’ambiente che l’intervento ha contribuito parzialmente a realizzare, poiché influenzato

anche da altre variabili esogene (direttamente o indirettamente, con intenzione o inconsapevolmente). L’impatto è

determinato tenendo in considerazione anche gli esiti dell’analisi controfattuale, ovvero la valutazione che permette di

verificare cosa sarebbe successo in assenza dell’attività implementata dall’organizzazione e, di conseguenza, la

causalità tra l’operato dell’organizzazione e l’impatto generato. Cfr. http://www.oecd.org/sti/ind/social-impact-

investment.htm 17

Il Codice Etico è considerato il “luogo” dove si esplicita il contratto sociale con gli stakeholder e vi si bilanciano i

diversi interessi; per questo si declina in norme etiche e standard di comportamento, ma soprattutto prevede la

declinazione di apposite procedure che garantiscano “nel tempo e nello spazio” la conformità dei comportamenti. E’

dunque, al tempo stesso, uno strumento di governance, di gestione strategica e di supporto alla gestione delle relazioni

tra l’impresa e i suoi interlocutori principali, interni ed esterni. 18

Il principio della rilevanza riguarda la possibilità che l’omissione (o l’errata presentazione) di un’informazione incida

sulle decisioni degli utilizzatori prese sulla base del sistema di bilancio, individuandosi così la soglia della rilevanza.

16

5. la rendicontazione della propria performance ambientale, sociale ed economica tramite alcuni

indici di tipo quantitativo e qualitativo, adattandoli alla propria dimensione e contesto;

6. la pubblicazione di un Bilancio Sociale o di Sostenibilità19

.

Le aziende sanitarie pubbliche devono dunque assumersi un impegno chiaro, sia nei processi

interni, sia nei percorsi esterni: oggi le maggiori difficoltà nella messa a punto degli strumenti di

comunicazione della rendicontazione sociale sono da attribuire soprattutto al rischio di un utilizzo

opportunistico del documento del bilancio sociale (self serving…).

La questione di fondo, tuttavia, come si diceva poc’anzi, ha una valenza di tipo culturale ed ha a

che fare con i paradigmi dello sviluppo sostenibile e della questione etica: è nella capacità di ridare

senso e significato all’idea stessa di sviluppo, fondandola su una concezione più ricca e allo stesso

tempo più sobria e articolata di benessere, che va ricercata la “postura strategica” delle

organizzazioni per la salute della collettività.

Recentemente, alcuni provvedimenti normativi in tema di PA sembrano mostrare maggior

sensibilità su questo terreno… L’introduzione della Riforma Madia20

– nell’andare oltre la logica

del New Public Management tentata dalla Riforma Brunetta – pare muoversi verso una prospettiva

che potremmo definire di “New Public Service” e che afferma princìpi per l’elaborazione di un

rinnovato servizio pubblico: mettersi al servizio dei cittadini, valorizzare la cittadinanza, pensare

strategicamente e agire democraticamente, applicare la responsabilità pubblica, servire piuttosto che

governare, valorizzare le persone e non solo la produttività21

.

Il sistema della PA è dunque chiamato ad attivare un processo di trasformazione culturale

particolarmente complesso, che sappia valorizzare – oltre alla cultura organizzativa – anche

comportamenti coerenti e responsabilità personali e sociali: ciò significa (ri)creare fiducia tra le

organizzazioni e i propri portatori d’interesse e rinsaldare il ruolo “educativo” che gli strumenti di

responsabilità sociale devono avere per la promozione e la diffusione dell’etica pubblica.

In ultima analisi, si tratta di fondare un nuovo paradigma organizzativo nel quale i principi di

equità e solidarietà sono chiamati a svolgere un ruolo guida: nell’attuale contesto economico e

sociale caratterizzato da forte mutevolezza ed incertezza, è necessario pensare che un’azienda

rappresenti ancora una comunità umana...

19

Il Bilancio sociale è l’esito di un processo con il quale l’amministrazione rende conto delle scelte, delle attività, dei

risultati e dell’impiego di risorse in un dato periodo, in modo da consentire ai diversi interlocutori di conoscere e

formulare un proprio giudizio su come l’ente interpreta e realizza la sua missione. Il Bilancio sociale va inteso come

prodotto (documento che rappresenta la complessità dell’azione dell’organizzazione) e processo, ossia il percorso

interno (formazione, condivisione e formalizzazione) che prevede la ricostruzione della catena di senso delle attività

dell’organizzazione (mission e vision, politiche e obiettivi, risorse, interventi e servizi, risultati, effetti e impatti), la

progressiva integrazione con gli altri strumenti gestionali e comunicativi e il coinvolgimento con gli altri stakeholder. 20

http://www.governo.it/approfondimento/riforma-della-pubblica-amministrazione-il-decreto-madia-legge/3114 21

Cfr. Cocozza A. (2016). Nuovi modelli organizzativi per la Pubblica amministrazione, in

«Sviluppo&Organizzazione» n. maggio/giugno 2016, pagg. 45-52.

17

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