La goutte de

trop! oul’incontinence urinaire

féminine

Annick Larochelle, MD. MSc, FRCSC, FACOGUrogynécologue

Professeur adjoint, Université de MontréalHôpital Pierre-Boucher

Longueuil

Objectifs1. Comprendre la physiopathologie de l'incontinence

urinaire.

2. Savoir évaluer, questionner, examiner et

investiguer une patiente souffrant d'incontinence

urinaire.

3. Savoir amorcer le traitement de 1ère ligne.

4. Connaître les indications de consultations aux

spécialistes.

Définitions (ICS)

Fuite d’urine involontaire qui se démontre objectivement et qui provoque un problème hygiénique ou social chez la patiente.

IU à l’effort (IUE)

Fuite involontaire d’urine lors d’un effort, lors des exercices physiques, à l’éternuement ou à la toux

IU d’urgence (IUU)

Besoin soudain d’uriner suivi d’une fuite involontaire d’urine

Prévalence

55% de la population féminine

Incontinence d’effort: 29 - 75%

(moyenne = 48%)

Incontinence par impériosité: 7 - 33%

Incontinence mixte ( E + U): 14 - 61%

Thom D, 1998

Hunskaar S, 1999

Classification IU d’effort

IU d’urgence ou par impériosité

VHA idiopathique

Vessie hyperréflexique/neurogène

IU mixte (IU de stress + d’urgence)

IU par trop plein

IU fonctionnelle

IU totale

Physiologie de la miction

MICTION

PΣ: centre sacré S2-S4

Récepteurs cholinergiques

M2 < M3

Σ: segment thoraco-

lombaire T10-L2

Récepteurs β (vessie)

et α (urètre)

β

α

Μ

Physiologie de la miction

Quel est le mécanisme de

l’incontinence urinaire?

1. P urétrale > P vésicale

2. P vésicale > P urétrale

3. P vésicale ≥ P vésicale

4. Aucune de ces réponses

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

Physiopathologie de

l’incontinence

Impact sur la qualité de vie• Isolement social

• Arrêt des activités entraînant

des fuites

• Dysfonction sexuelle

• Impact financier

• Affecte estime de soi

• Association démontrée avec la

dépression

Yip SK 2007

Watson AJ 2000

Zorn BH 1999

Étiologie IUS

Perte du support urétral

Parité

Nulli 10,1% - C/S 15,9% - Vaginal 21%

Obésité

Efforts chroniques: toux, constipation…

Âge

Insuffisance du sphincter interne (ISD)

Âge

Parité

Chx pelvienne antérieure (hystérectomie)

RoRx

Lauren N Wood 2014

Rortveit G 2003

Étiologie IUU

Âge

Tabagisme

Irritation de la vessie: infection, lithiase, inflammation, néoplasie.

Causes neurologiques (lésion des voies inhibitrices au-dessus du centre sacré de la miction– AVC, SEP, trauma spinal, démence, Parkinson..)

Vessie hyperréflexique

Lauren G Wood 2014

Qu’est-ce qu’une pollakiurie?

1. < 4 mictions / jour

2. >12 mictions/ jour

3. De 4 à 7 mictions /

jour

4. ≥ 8 mictions / jour

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

Terminologie POLLAKIURIE ou fréquence anormale des

mictions: ≥ 8 mictions/jour

URGENCE OU IMPÉRIOSITÉ: plainte d’un besoin

soudain et urgent d’uriner

NYCTURIE: >1 miction/nuit ad 70 ans puis on

augmente de 1X/nuit par décade

> 70 ans = > 2 mictions / nuit

> 80 ans = > 3 mictions / nuit

DYSURIE: difficulté à la miction (indolore)

Questionnaire Contexte de l’IU

Efforts Urgences

Sévérité de l’IU Fréquence, quantité, pads, atteinte de QoL

Sx irritatifs

Sx obstructifs

Sx de prolapsus

Habitudes de vie et médicaments

Tentatives de tx

Examen physique Test de la toux (vessie pleine)

Évaluation de la mobilité uréthrale (Test du Q-tip)

Atrophie, évaluation prolapsus, masse pelvienne

TR

Examen neuro (S2-S4) État général, état d’alerte, démarche Réflexes achilléens (S1), bulbocaverneux (S2-S4) Forces motrices (flexion + extension des hanches,

genoux, chevilles) Sensibilité des dermatomes sacrés

Investigations A/C urine

Calendrier mictionnel

Résidu post-mictionnel PRN: cas par cas

Pad test: objectivation et quantification 1hre: aN > 1g 24hre: aN > 4g

Bilan urodynamique PRN Débitmétrie vidange Cystométrie remplissage Profil urétral fonction urétrale

De quoi souffre Mme Jean?

De quoi souffre Mme Jean?

1. IU par impériosité

2. IU à l’effort

3. IU mixte

4. IU par trop plein

5. IU fonctionnelle

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

De quoi souffre Mme Pilote?

De quoi souffre Mme Pilote?

1. IU par impériosité

2. IU à l’effort

3. IU mixte

4. IU par trop plein

5. IU fonctionnelle

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

Syndrome de la vessie hyperactive

VHA

Caractérisé par:

Besoins urgents d’uriner

Fréquence anormale des mictions

Nycturie

Avec ou sans IU (« wet ou dry »)

Dx de detrusor hyperactif (DH) = Dx urodynamique

L’un ne va pas nécessairement avec l’autre

64% des VHA ont un dx de DH

83% des DH ont un syndrome de VHA

Physiopathologie reste imprécise

Robinson & Cardozo 2014

Hashim & Abrams, 2006

IUE vs IUU

Ginette 62 ans, P2, fumeuse, IMC à 30

Très incommodée par des besoins urgents d’uriner

Elle a l’impression d’être continuellement à la

toilette et nuit à son travail

Aussi, n’arrive plus à faire son zumba car elle a

trop de fuites et ça la gêne énormément

Stress test positif

Elle a déjà de la physio et a perdu 15 livres

Quelle approche thérapeutique

devrions-nous adopter chez elle?

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0% 1. Urétropexie

2. Anticholinergiques

3. Pessaire

4. Anticholinergiques Urétropexie PRN

5. Urétropexie Anticholinergiques PRN

6. Selon l’atteinte de la QoL

7. Toutes ces réponses

Approche thérapeutique But du traitement:

AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE

Stratégie par étapes:

De l’approche conservatrice (comportementale,

physiothérapie, médication) vers l’approche plus

invasive (chirurgicale).

TraitementsApproches:

Conservatrice

Changements des habitudes de vie

Physiothérapie

Thérapie comportementale

Pharmacologique

Chirurgicale

Changements des habitudes

de vie Perte de poids

Perte de ≥ 5% peut déjà faire une différence

Jusqu’à de ≥ 70 % de fréquences des IU

Changement de la diète

Éviter caféine, alcool, boissons gazeuses

Éviter de boire excessivement

Éviter de boire la nuit

Tx de la constipation

Arrêt de tabagisme

Physiothérapie

Kegels:

3 sessions de 8 – 12 contractions, 8 – 10 sec, sur 15 à 20 semaines

S’assurer que la patiente peut contracter et isoler les muscles releveurs de l’anus… SINON

Cônes vaginaux:

Succès de 50-70%

Contraction passive

15 min 2X/jour

Biofeedback

+/- électrostimulation

Herbison GP & Dean N, Cochrane Datab Syst Rev 2013

Physiothérapie Revue Cochrane 2014 (21 études/1281 patientes)

665 physio / 616 contrôles

Inclut dx IUE, IUU et IU mixte

8 X chances de guérison

56% vs 6%

17 X chances d’amélioration ou guérison

55% vs 3,2%

Amélioration de la vie sexuelle

Peu d’effets secondaires

Dumoulin C, Cochrane Database Syst Rev, 2014

Thérapie comportementale

Rééducation vésicale

Surtout pour la VHA

Peut aider l’IUE en améliorant l’hygiène mictionnel

Souvent associée à de la physiotx

Établir un horaire de mictions

Q 1h00 X 1 semaine

Q 1h30 X 1 semaine

Q 2h00 X 1 semaine … peut s’étaler sur une période

de 6 semaines

Traitements

VHA avec IUU

Estrogénothérapie

Si signe d’atrophie

NNT=5

Antimuscariniques

Agonistes beta-adrénergiques

Tx antimuscarinique Tous les anticholinergiques sont d’efficacité

comparable

Selon Cochrane 2009:

4 épisodes IUU/ semaine

5 mictions/semaine

avec NNT = 7

Orienter le choix en fonction des co-morbidités de la

patiente

Connaître les contre-indications

Glaucome à angle fermé non-contrôlé

Agents anti-muscariniquesNom

générique

Chlorure

d’oxybu-

tinine

LI

Chlorure

d’oxybu-

tinine

LP

Chlorure

d’oxybu-tinine

LC

L-tartrate de

toltérodine LP

Succinate

de

solifénacine

Chlorure de

Trospium

Darifénaci-

ne

Nom de

marque Ditropan Ditropan XL Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablex

Spécificité

vésicale Aucune Aucune Aucune Modérée Élevée Aucune Modérée

Sélectivité

muscarinique

M3

Non Non Non Non Oui Non Oui

Présentations Comprimés

à

5 mg ou

sirop

à 1 mg/ml

Comprimés à

5 et 10 mg

Comprimés à 5,

10, 15 mg

Gélules à 2 et 4

mg

Comprimés

à 5 et 10 mg

Comprimés

à 20 mg

Comprimés

à 7,5 et

15 mg

Posologie Un compr. à

5 mg ou 1c.

(5 mL) de

sirop BID ou

TID (max.

QID si bien

toléré)

5 ou 10 mg

QD

(jusqu’à

30 mg QD si

bien toléré)

10 ou 15 mg

QD (à adapter

jusqu’à un

maximum de 20

mg)

4 mg QD

(peut être réduit

à 2 mg QD si

non toléré)

5 ou 10 mg

QD

20 mg BID

(au moins

1 h avant les

repas ou

avec

l’estomac

vide)

7,5 ou 15

mg QD

(dès la

troisième

semaine de

traitement)

Tx anticholinergiques selon les

comorbidités

Prolongation du QT:

Éviter Vésicare et Detrol

Si insuffisance hépatique:

½ dose de Detrol, Vesicare et Enablex

Si insuffisance rénale:

½ dose de Detrol, Vesicare et Trosec

Effets SNC Système CYP 450 Effets cardiaques

(tachycardie)

Trosec Trosec Enablex

Vesicare

Enablex

Agonistes β3-

adrénergiques Mirabegron (Myrbetriq) 25 – 50 mg die

• Relâchement du détrusor, contrôlé par lesrécepteurs β3.

• Capacité d’étirement accrue du dôme de la vessie, ce qui augmente la capacité de la vessie.

• Ne perturbe pas le processus de miction.

• Efficacité comparable aux antimuscariniques

• Avantages:• Glaucome à angle fermé ≠ contre-indication

• de sécheresse buccale

• de constipations

• observance

• Tx de 2e ligne formulaire

Tx de 3e ligne

VHA-IUU Toxine botulinique type A

VHA réfractaire au Tx médical

Patiente intolérante à tous les

antimuscariniques/agonistes β3-adrénergiques

Injections au niveau du detrusor de 100U

Neuromodulation

Périphérique: efficacité 60%

Stimulation du nerf tibial postérieur

Sacrée: Efficacité 75-80% (méthode 2 phases)

Implique une chirurgie et ses complications potentielles

Traitement de l’IUE

Approche conservatrice Estrogénothérapie locale

Si signe d’atrophie

NNT=5

Tx pharmaco Duloxétine 30-80 mg die

Imipramine 10-150 mg die

Efficacité de 54-64%

• Effets 2nd > bénéfices

• Utiles pour les ptes avec IUE peu sévères et/ou réticentes à la chx

• ≠ tx de 1ère ligne

QuizComment appelle-t-on ces

dispositifs?

Quiz – Comment appelle-t-on

ces dispositifs ?

1. Une suce et un bracelet

2. Des pessaires

d’incontinence

3. Des pessaires de

prolapsus pelvien

4. Les plus récents modèles

de diaphragmes

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

Pessaires ou autres dispositifs

Anneau avec boule d’incontinence Efficacité autour de 60%

Uresta

Meilleure compliance

50% IUS

36% IUU

Incontinence urinaire de stressTraitement chirurgical

1. Bandelettes vaginales sans tension: mèche de polypropylène 1ère génération (1996) = TVT: succès de 85% à 7 ans

2ième génération (2001) = TOT

3ième génération (2006) = mini-bandelette (single-incision sling)

2. Urétropexie rétropubienne de Burch: succès 70% à 20 ans

Par laparotomie, par LPS

Albo ME, N Engl J Med 2007

Quiz

Que sont ces instruments?

Quiz – Que sont ces instruments?

1. Instruments de torture

2. Instruments

laparoscopiques

3. Tunneliseurs

4. Guides pour l’insertion de

stérilet

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

TVT vs TOT selon Cochrane 2015

TVT

Succès subjectif: 51 - 88%

Plus de dysfonction

mictionnelle (7 vs 4%)

TOT Succès subjectif de 43 – 92%

Plus de douleur au niveau de

l’aine (12% vs 1,7%)

Moins de PS

Moins de perforation vésicale

Temps opératoire plus court

Mini-bandelette Une seule incision vaginale

Évite le passage rétro-pubien ou transobturateur

Moins de tissu synthétique

Sous anesthésie locale

Convalescence plus courte et retour au travail plus rapide

Efficacité comparable à 12-36 mois (moyenne 18 mois)

Mostafa A, Eur Urol 2014

IU de stress

persistante ou récidivante

1. Sling: Taux de continence = 47%

Taux de satisfaction = 80%

2. Bulking agents (collagène, PTFE, gras autologue, silicone…):

Efficacité variable qui avec le temps

3. Sphincter artificiel

4. Diversion urinaire

Procédures à abandonner

Plicature de Kelly-Kennedy

Réparation para-vaginale

Suspension à l’aiguille (Raz, Stamey…)

Urétropexie rétropubienne de Marshall-Marchetti-

Kantz (MMK)

Indications de référer en spécialité

1. Douleur pelvienne ou abdominale associée

2. Hématurie en l’absence d’infection

3. Fistule VV ou diverticule suspecté(e)

4. Dx incertain

5. Prolapsus génital important

6. ATCD de chx pelvienne reconstructive ou RoRx

7. Résidu post-mictionnel augmenté persistant

Merci