WORKSHOP GISCI SECONDO LIVELLO Le lesioni vaginali

LA GESTIONE DELLE VAIN DI ALTO GRADO NELLE DONNE CON

CERVICE UTERINA

G. MAINA

Centro di Colposcopia e Laserchirurgia PO S’anna – Città della Salute e della scienza di Torino

DATI EPIDEMIOLOGICI

ESISTONO IN LETTERATURA POCHI DATI ED INCOMPLETI LE VAIN RAPRESENTANO LO 0,4-1% DI TUTTE LE NEOPLASIE INTRAEPITHELIALI DEL BASSO TRATTO GENITALE SE L’INCIDENZA DEL CIN DI ALTO GRADO IN ITALIA E ‘ DI CIRCA 35/100 000 DONNE ANNO,L INCIDENZA DELLA VAIN DI ALTO GRADO E’ DI 0,2-0,3/100 000 DONNE ANNO L’INCIDENZA DELLE VAIN E’ PIU’ ALTA NELLE PAZIENTI TRA 40 -61 ANNI MA RECENTI STUDI SUGGERISCONO UN AUMENTO DELL’INCIDENZA NELLE FASCE DI ETA’ 30-35 ANNI DODGE A. ET ALIAS GYNECOL. ONCOL. 2001 MURTA E. F.C. ET ALIAS ARCH. GYNECOL. OBSTET. 2005 BOONLIKIT. S. ET ALIAS J. OBSTET GYNECOL RES 2010 CROCETTI E ET ALIAS J.MED SCREEN 2010

L’HPV E’ STATO RITROVATO NEL 98% DELLE VAIN 1 E NEL 91% DELLE VAIN 2/3 (DI CUI 66% HPV 16/18) SMITH J.S. ET ALIAS OBSTET. GYNECOL. 2009 ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER LE VAIN SONO: ● PREGRESSA ISTERECTOMIA ● CIN O VIN ● PRECEDENTE RADIOTERAPIA PELVICA ● IMMUNOSOPRESSIONE ● FUMO

LE VAIN PIU’ COMUNEMENTE COLPISCONO IL 1/3 SUPERIORE DELLA VAGINA E SPESSO SONO MULTI FOCALI. LA DIAGNOSI E’ STRETTAMENTE CORRELATA CON LO SVILUPPO E LA DIFUSIONE DELLE TECNICHE DIAGNOSTICHE. IN VARI STUDI CIRCA 1/3 DELLE LESIONI VAGINALI SFUGGONO AL PRIMO CONTROLLO COLPOSCOPICO.(CONTROLLO DI QUALITA’ IN COLPOSCOPIA)

COLPOSCOPIA

IL GRADING COLPOSCOPICO A LIVELLO VAGINALE HA UNA

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ RIDOTTA, RISPETTO ALLA CERVICE I QUADRI COLPOSCOPICI HANNO A LIVELLO VAGINALE UNA

MINORE ACETO REATTIVITA’ DELLE LESIONI, E LA INDIVIDUAZIONE DEI QUADRI VASCOLARI E’ PIU’ DIFFICILE

IL GRADING DEI REPERTI COLPOSCOPICI E’ SCASAMENTE

CORRELATO ALL’ISTOLOGIA (INDRACCOLO U ET ALIAS JLGTD 2012)

I QUADRI G2 SONO PRESENTI NEL 51,2% DELLE VAIN 3 NEL 18,1% DELLE VAIN 2 E NEL 7,1% DELLE VAIN 1 MA IL QUADRO COLPOSCOPICO G2 VASCOLARE E’ PRESENTE SOLO 32,9% DELLE VAIN 3, MENTRE NELLE VAIN 2 NEL 9,3% E VAIN 1 8,2% (SOPRACORDEVOLE F ET ALIAS EUR. J CANCER PREV 2016)

VAIN GROUPS (Woodruff J.D. 1975)

Group I VAIN "de novo", found without previous or concomitant CIN

Group II VAIN associated with previous or concomitant

CIN or cervicoCa Group III VAIN post radiotherapy or vaginal irradiation Group IV VAIN associated with CIN and VIN Group V Incidental finding of VAIN in surgical specimen

VAIN Monaghan J.M.,1994

• In continuity with CIN

• a) with cervix present • b) after hysterectomy

• Separate from CIN

• a) CIN present • b) CIN absent

PREVALENCE OF VAIN AND CIN IN UNSELECTED POPULATION (16796 unselected colposcopies

CIN (all grades): 13/1000 CIN III : 2/1000 VAIN (all grades): 0.7/1000 VAIN III : 0.2/1000 Volante R. e coll carbondioxide laser surgery in colposcopy for cervical

vaginal intraepithelial neoplasia treatment. Eur.j. Gynecol.Oncol 13,78,1992

Volante R. e coll. Prevalence,colposcopic features and staging of multifocal surface of intraepithelial neoplasia in the lower genital tract.Proceedings of. 9° world congress IFCPC.Sydney 1996

Volante R. e coll.le alterazioni epiteliali della vaginaIn: Diagnosi Oncologica precoce del tratto distale genit.femminile.Volante,Sismondi,Giard. Eds.Archimedica ed. pag.89-103.2000

CO2 LASER VAPORIZATION FOR THE TREATMENT OF VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: EFFECTIVENESS AND PREDICTIVE FACTORS FOR RECURRENCE

E. Piovano, C. Macchi, L. Attamante, L. Fuso, G. Maina, L. Pasero, R, Volante, P. Zola Patient features. EJGO 2015

Grade of vaIN VaIN 1 Vain 2 Vain 3

110 (38.6%) 136(47.7%) 39(13.7%)

Parity Nulliparous 1 child

≥ 2 children (Unknown

102 (35.8%) 41 (14.4%) 36 (12.6%)

106 (37.2%)

Location Right vaginal wall Left vaginal wall

Ant-post vaginal wall Fornix

Vaginal vault Multiple

54 (18.9%) 22 (7.7%) 11 (3.9%)

72 (25.3%) 5 (1.8%)

121(42.4%)

Colposcopy Aceto-white epithelium Puntctation

Mosaic Various

238 (83.5%) 6 (2.1%) 2 (0.7%) 9 (3.2%)

CIN association CIN 1 CIN 2 CIN 3 Total

33 (11.6%) 36 (12.6%) 14 (4.9%)

83 (29.1%)

VIN association VIN 1 VIN 2 VIN 3 total

2 (0.7%) 4 (1.4%) 3 (1.1%) 9 (3.2%)

LESIONI INVASIVE OCCULTE

LUITEN (2014) RIPORTA SU 33 PAZIENTI CON VAIN DI ALTO GRADO ALLA BIOPSIA DIAGNOSTICA 10 CASI PARI AL 30,3%

D’ INVASIONE SULL’ESCISSIONE. SOPRACORDEVOLE (2016) RIPORTA SU 86 PAZIENTI CON

VAIN DI ALTO GRADO 4 CASI PARI AL 4,6% D’INVASIONE SULL’ESCISSIONE

IL TASSO DI PROGRESSIONE DELLE VAIN DI ALTO GRADO

VERSO IL CANCRO INVASIVO VARIA DA 4 AL 12% RUTLEDGE 1967, LENEHAN 1986, AHO 1991 YALCIN 2005

RATNAVELU 2012 GURDERSON 2013 HODEIB 2016 JENTSCHE 2016

PROGRESSIONE VERSO L’INVASIONE

VAIN PROGRESSION TO INVASIVE CANCER • AUTHOR YEAR N.PAZ GRADE M.FOLLOW UP

PROGR.% • OF VAIN years

• LENEHAN P. 1986 59 ALL 4.3 5.1%

• AHO M. 1991 23 ALL 5.4 9%

• HOFFMAN R. 1991 26 VAIN III 0.5 11.5%

• DODGE JA* 2001 121 ALL >0.7 2%

• YALCIN OT * 2005 24 ALL 2 4%

TRATTAMENTO DELLE VAIN DI ALTO GRADO

NECESSARIO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE : ● ETA’ DELLA PAZIENTE ● VITA SESSUALE DELLA PAZIENTE ● ESTENSIONE DELLA LESIONE ● SEDE DELLA LESIONE UNICA O MULTIFOCALE ● GRADING COLPOSCOPICO ● PRESENZA O ASSENZA DELLA CERVICE ● STORIA PRECEDENTE DI RADIOTERAPIA

IL TRATTAMENTO DELLA VAIN DI ALTO GRADO DEVE ESSERE IL PIU’ POSSIBILE CONSERVATIVO AL FINE DI MANTENERE L’INTEGRITA’ ANATOMICA DELLA DONNA, SPESSO GIOVANE E IN ETA RIPRODUTTIVA . SPESSO LE RECIDIVE ( PIOVANO ET ALIAS 2015 RIPORTA 27% DI RECIDIVA NELLE DONNE ISTERECTOMIZZATE; JENTSHKE ET ALIAS 2016 RIPORTA COMPLESSIVAMENTE UN 50% DI RECIDIVA )PORTANO A DOVERE RIPETERE PIU’ TRATTAMENTI

TRATTAMENTI PER LA VAIN DI ALTO GRADO

● TERAPIA ABLATIVA: CO2 LASER TERAPIA FOTODINAMICA ● TERAPIA ESCISSIONALE: LEEP LASER ESCISSIONALE PARZIALE VAGINECTOMIA

TOTALE VAGINECTOMIA ● TERAPIA MEDICA IMIQUIMOD ACIDO TRICLOROACETICO 5FU ● RADIOTERAPIA

CO2 LASER ABLATION

LA CO2 LASER VAPORIZZAZIONE PERMETTE CON UNA

PROFONDITA’ DI TRATTAMENTO DI 1,5-2 MM UNA RESTITUTIO AD INTEGRUM DEI TESSUTI TRATTATI

PUO’ ESSERE EFFETTUATA QUANDO: ● L’INTERA LESIONE VAGINALE E’ VISUALIZZATA ● NON C’E’ SOSPETTO D’INVASIONE ● L’ANATOMIA DELLA VAGINA LO PERMETTE VANTAGGI: ●PRECISIONE NELLA LOCALIZZAZIONE DELLA LESIONE E PROFONDITA’ DI DISTRUZIONE ●RIPETIBILITA’ DELLA TECNICA ●SCARSE COMPLICANZE SVANTAGGI: ●NON ISTOLOGIA

INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEL LASER CO2 IN UN PROTOCOLLO DI

TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA INTRAEPITELIALE

VAGINALE-VA.I.N

IST.GIN.OST.UNIV. DI TORINO CATT.GIN.ONC.1992.

TREATMENT PROCEDURE 1.COLPOSCOPIC, CYTOLOGIC AND HISTOTOLOGIC EVALUATION CARRIED OUT IN OUR CENTER, BEFORE THE TREATMENT 2.INFORMING PATIENTS ABOUT METHOD 3.TREATMENT SCHEDULED IN FIRST FIVE DAYS AFTER THE MENSTRUAL FLOW 4.COLPOSCOPIC EVALUATION (AND QUALITY CONTROL PROCEDURES) JUST BEFORE LASER CO2 SURGERY 5.SURGICAL TEAM INCLUDING THE OPERATOR AND TWO ASSISTANTS 6.USE OF BURNISHED SPECULUM AND SURGICAL INSTRUMENTS 7.POWER OF VAPORIZATION: 30-50 W, IN CONTINOUS MODE. Dept.Gyn. Onc. Inst. Gyn Obst. Univ. Of Turin, 1993

LEEP EXCISIONAL TREATMENT

L’ESCISSIONE CONSISTE NELLA RIMOZIONE DELLA MUCOSA VAGINALE E UNA PORZIONE DEL TESSUTO SOTTOMUCOSO

VANTAGGI: ●ESAME ISTOLOGICO SUL PEZZO ESCISSO SVANTAGGI : ●SCARSE COMPLICANZE MA A VOLTE

SIGNIFICATIVE (PERFORAZIONE SIGMA-COLON ETC.)

TRATTAMENTO MEDICO TOPICO CON 5FU

PUO’ ESSERE UNA BUONA METODICA PER LE VAIN MULTIFOCALI, LE RECIDIVE, ANCHE NELLE DONNE SENZA CERVICE

AGISCE SUPERFICIALMENTE SULLA INTERA AREA VAGINALE EFFICACIA 30-90% A SECONDA DEGLI AUTORI, MA CON ALTO

TASSO DI RECIDIVE VANTAGGI: ●NON INFLUISCE A LUNGO TERMINE

SULL’ANATOMIA VAGINALE SVANTAGGI: ●BRUCIORE, DOLORE E FUORIUSCITA DURANTE

L’INSERIMENTO ●ADENOSI VAGINALI ●APPLICAZIONE DA PARTE DI PERSONALE

SANITARIO

RESULTS OF 5-FU TREATMENT

8

11

8

75% at 6.9 yes

55%

90%

Piver M.S.

Pride G.

Audet Lapointe P.

Author

1979

1982

1990

Year

post irradiation for invasive

carvical cancer

CIN/VAIN

previously treated vagina

Use Cases

5 appl. x mo repeted

10 consecutive applications

5 days

Method

20%

5%

5 gr at 5%

Dose R/R

Topical 5 Fu in Vain Therapy Murta E.F. e Coll 16 cases Vain II/III 1993-2003 Remission:10/16 62.5% Arch.Gynecol. Obstet. 2005. 272,4, 261-4.

RADIOTERAPIA

NORMALMENTE SI USA LA BRACHITERAPIA A BASSE DOSI (LDR) MA E’ IMPIEGATA ANCHE LA BRACHITERAPIA AD ALTE DOSI (HDR)

VANTAGGI; ●TASSO DI RECIDIVA BASSO ●SUCCESSO SULLE FORME DI CA OCCULTO SVANTAGGI: ●ALTA TOSSICITA’ CON POTENZIALI

DISFUNZIONI SESSUALI

CONCLUSIONI

LA VAIN DI ALTO GRADO E’ UNA PATOLOGIA NON FREQUENTE, MA DI DIFFICILE GESTIONE. PERTANTO, COME SUGGERITO DA MOLTI AUTORI, LA VALUTAZIONE, IL TRATTAMENTO E IL FOLLOW-UP DEVE ESSERE EFFETTUATO IN CENTRI DI RIFERIMENTO, CON MAGGIORE CASISTICA ED ESPERIENZA. IL TRATTAMENTO DEVE ESSERE PERSONALIZZATO.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE