La ecografa en el diagnosticode la incontinencia urinaria

INMAcULADA FERNNDEZ GONZALEZ*, TEODORO MAYMO Dn.lusM*, ANTONIOBERENGIJER SNdHEz*

* Hospital Universitario de Getafe** Hospital Ramn y cajal

Madrid

DEFINICIN Y CLASIFICACINDE LA INCONTINENCIA URINARIA

La International Continence Society define la incontinencia urinariacomo: Prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, y quees un problema social e higinico para el paciente1.

Desde una perspectiva clnica, el trmino de incontinencia urinariadenota un sntoma

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Inestabilidad del detrusor: contraccin involuntaria del detru-sor que no es producida por una causa neurgena.

Baja acomodacin vesical: existe un importante incremento de lapresin detrusoriana durante la fase de llenado vesical.

Lapatologa esfinteriana que produce incontinencia um-inaria-incluye4 5, 13:

En el hombre, la causa ms frecuente es la ciruga prosttica, yocasionalmente los traumatismos y enfermedades neurolgicas.

En la mujer, se puede clasificar desde un punto de vista funcional en: Hipermovilidad uretral que ocurre por defecto del soporte pl-

vico, producindose un descenso rotacional del cuello vesicaly de la uretra proximal durante el incremento de la presinintraabdoninal.

Incompetencia intrnseca esfinteriana que denota un mal fun-cionamiento intrnseco del esfinter uretral, y que se caracterizapor un cuello vesical que est abierto en reposo en ausencia decontraccin del detrusor.

TIPOS DE INCONTINENCIA CLNICASe definen distintos tipos de incontinencia urinaria clnica7:

Incontinencia con urgencia miccional:Es la prdida involuntaria de orinapor la uretra asociada a un intensodeseo miccional, debida a una hiperactividad del detrusor y quepuede ser originada por infecciones del tracto urinario, carcinomavesical, vejiga neurgena, de forma idioptica, y todas aquellas con-diciones que originen una obstruccin del tracto u-inario inferior

Incontinencia de esfuerzo:Es la incontinencia de orina que ocurre dtrante el aumento de lapresin intraabdominal sin que exista una contraccin del detru-sor. Puede ser debida a una hpermovilidad uretral o una incom-petencia intrnseca esfinteriana.

Incontinencia continua:Existe perdida involuntaria de orina de forma continua, y se debebien a patologa del esfinter (incontinencia postadenomectoma ypostprotatectoma) o incontinencia extrauretral.

La ecografla en el diagnstico de la incontinencia urinaria 119

Incontinencia urinaria posmiccional:La prdida de orina ocurre despus de la miccin debido a quepermanece orina retenida en la uretra distal al esfinter (divertculouretral, etc.), o en la celda prosttica tras RTU o adenomectoma.

Incontinencia por rebosamiento:La prdida de orina acompaa a la retencin urinaria. Las causasson la inestabilidad del detrusor o la disfuncin esfinteriana acom-paliada bien por una alteracin de la contraccin del detrusor opor una obstruccin al flujo urinario de salida.

VALORACIN DIAGNSTICA ECOGRFICA DE JAINCONTINENCIA URINARIA

La valoracin diagnstica de la incontinencia urinaria se debe basaren la realizacin de una adecuada historia clnica y exploracin fsica quenos lleve a una adecuada caracterizacin del tipo de incontinencia (incon-tinencia de esfuerzo, urgencia-incontinencia, incontinencia por rebosa-miento, incontinencia total,...). Nos podemos ayudar de otras pruebas enesta valoracin diagnstica: estudio urodinmico, estudios radiolgicos(uretrocistografa retrgrada y miccional), y uretrocistoscopia en casosseleccionados.

La ecografa se ha convertido en una valiosa exploracin para el diag-nstico y seguimiento de la patologa del aparato genitourinario. Propor-ciona una evaluacin rpida, poco costosa y no invasiva, adems de serinocua y no requiere el uso de radiaciones ionizantes.

1. ECOGRAFIA VESICAL Y PROSTTICA

La vejiga y la prstata se visualiza con el paciente colocado en posi-cin de decbito supino, utilizando un transductor sectorial de 3,5 Mhz,que se sita en el hipogastrio, y obteniendo imgenes en cortes trans-versales y longitudinales. Es preciso para el estudio de la vejiga que elpaciente acuda con una adecuada distensin vesical; en condiciones nor-males, es una estructura globular, anecoica, de paredes bien definidas,lisas y simtricas8. La prstata se visualiza como una estructura elipsoide-triangular, y est delineada circunferencialmente por la cpsula prost-tica, estando compuesta sonogrficamente por mltiples ecos homog-neos, finos y difusos9.

120 1? Fernndez Gonzlez, T Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

Patologa

En el caso de incontinencia por rebosamiento se puede determinarcon la ecografa abdominal el residuo postmiccional que tiene el paciente,aplicando la frmula del elipsoide, obteniendo una imagen en seccintransversal y otra longitudinal. Se obtiene a su vez informacin si existeuna hipertrofla del msculo detrusor o la existencia de patologa asociada(litiasis vesical, cncer,...) (Figura 1)10.

Figura 1. Ecografia vsico-prosttica, seccin longitudinal. Sc objetiva la hipertrofia delmsculo detrusoriano, que se visualiza con esta imagen de microceldas caractersticas,

II. ECOGRAFIA DE LA URETRA MASCULINA

El cuello vesical y la uretra posterior del varn se pueden estudiarcon ecografa transrectal, utilizando un transductor multiplanar dealta frecuencia (7,5 Mhz), visualizando, estas estructuras anatmi-cas en cortes longitudinales con el paciente colocado en posicinde decbito lateral. Habitualmente la uretra no est distendida, ypor ello aparece como una estructura curvilnea e hipoecoica,

La ecografla en el diagnostico de la incontinencia urinaria 121

localizada en la lnea media en los cortes longitudinales. La uretramembranosa es la que mejor se visualiza, viendose como un tubohipoecoico que se dirige hacia el pubis (Figura 2). La uretra pros-

Figura 2. Ecografa prostticatransrectal. Seccin longitudinal. La uretramembranosa(flecha) es un tubo hipoecoico que se dirige hacia el pubis.

ttica forma un ngulo de aproximadamente 35 con su vrtice enel veru montanum, con forma de V (Figura 3)11.

La uretra anterior se visualiza con transductores lineales de altafrecuencia (10 Mhz). El paciente se coloca en posicin de dec-bito supino, y el transductor se aplica sobre la cara ventral delpene, el escroto y el perin. Para visualizar la luz de la uretra espreciso distendera con suero fisiolgico, evitando la introduccinde burbujas que dificultaran la exploracin debido a la sombraque producen. Para ello se utiliza una sonda vesical tipo Foley, decalibre 8-10 French, con el baln hinchado 2-3 cc y alojado en lafosa navicular. La uretra anterior as distendida se ve como untubo anecoico con forma de trompa de elefante que est delimi-tado por una mucosa ecognica (Figura 4)11. 12~

122 L Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

Figura .9. Ecografa prosttica transrectal. Seccin longitudinal. La uretra prosttica forma unngulo de 35 con su vrtice en el verum montanum que se aprecia en esta fotografa.

Fz~ura 4. Ecografauretral. Seccin longitudinal. La uretra anteriordistendida con suel-ofisiolgico es un tubo anecoico de calibre uniforme y conforma de ompa de elefante.

La ecografia en el diagnstico de la incontinencia urinaria 123

Patologa

INcONTINENcIA PoST-RESEcCIN TRANSIJRETRAL DE PRSTATA

La incontinencia urinaria que ocurre posterior a esta ciruga puede ser:

Continua (por lesin del esfnter proximal y del esfnter estriadodistal). En esta situacin con la realizacin de la ecografa no seobjetiva residuo postmiccional.

Por rebosamiento, debido a que se ha practicado una reseccinincompleta de la uretra prosttica y una vez que se ha descartadopatologa estentica de la uretra anterior, En el paciente bien rese-cado el contenido anecoico de la vejiga, parcialmente distendida, secomunica con la uretra prosttica que se corresponde con la celdaresecada y que tiene forma de V uniformemente anecoica (Figura5). Con la ecografa transrectal puede determinar si existe esclero-

Figura 5. Ecografa prosttica transrectal. Seccin longitudinal. Ecografa post-reseccintranuretral prosttica, la celdaprostticatiene unaforma de Y con su vrtice

en e verutn montanum.

124 L Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

Figura 6. Ecografa prosttica transrectal. Seccin longitudinal. ecografa post-reseccintransuretral prosttica. En comparacin conla Figura n.0 5, la celdaprosttica resecada

no tiene forma de y debido a unareseccin incompleta con persistenciade adenmeros residuales.

sis del cuello vesical, la presencia de adenmeros residuales, ascomo el grado de vaciamiento de la celda prosttica (Figura 6)11.

INcONTINENcIA PoSr-PROSFATEcToMtA RADIcAL

La anastomosis vesicouretral de la prostatectomia radical puede estu-diarse realizando una cistouretrosonografa miccional con el transductortransrectal- Se obtiene informacin de la misma observando su apertura,para valorar la presencia de estenosis o litiasis asociada con los puntos desutura (Figura 7)1

DIVERTcULO DE URETRA ANTERIOR

La patologa diverticular de la uretra origina una incontinencia urina-da postmiccional en el varn. Con la realizacin de una uretrosonografa

La ecografla en e diagnstico de Pi incontinencia urinaria 125

Figura 7. Ecografia transrectal. Seccin longitudinal. La ecografla transrectal ofrece unestudio dinmico de la anastomosis vsico-uretral en pacientes alos que se practica

prostatectomaradical.

retrgrada se puede observar como se rellena la cavidad del divertculoas como permite el estudio de su grado de vaciamiento (Figura 8)13.

ESTENOSIS URETRAL ANTERIOR

Con la uretrosonografia retrgrada se puede estudiar las estenosislocalizadas en la uretra pndula y en la uretra bulbar, determinando sulocalizacin, longitud de la zona estentica, calibre y si existe o no espon-giofibrosis asociada.

El criterio ecogrfico que define la existencia de una estenosis es laobtencin de un calibre uretral menor de 4 mm. Es muy importantedeterminar si adems se asocia con espongiofibrosis y su localizacin yaque condiciona el tratamiento quirrgico posterior en cuanto a la profun-didad de la seccin endoscpica a realizar para evitar posteriores recidi-vas (Figura 9) i4

126 1. Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. I3erenguer Snchez

Figura 8. Ecografia uretral. Seccin longitudinal. Se observa la existencia de un diverticulo enla uretra anterior en la cara ventral que se ve como una coleccin anecoica adyacente a la uretra.

Figura 9? Ecografia uretral. Seccin longitudinal. Se tratade una estenosis arrosariada dela uretra anterior sin espongiofibrosis asociada.

La ecografia en el diagnstico de la incontinencia urinaria 127

III. ECOGRAFIADEL CUELLO VESICAL Y URETRA FEMENINA

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define cuando existeuna prdida involuntaria de orina con el aumento de la presin intraab-dominal sin que tenga lugar una contraccin del detrusor. Se puede diag-nosticar con la historia clnica y la exploracin fsica, pero sin embargo esimposible distinguir las dos principales causas de esta incontinencia deesfuerzo: el descenso vesical durante el aumento de la presin intraabdo-minal y la incompetencia intrnseca esfinteriana.

Generalmente se acepta que la incontinencia ocurre debido a que unaposicin ms inferior del cuello vesical durante el esfuerzo no permiteuna adecuada transmisin de la presin intraabdominal a la uretra, apa-reciendo de esta forma la prdida de orinat5.

Las estructuras involucradas en la continencia urinaria son varias 16, 17:

El cuello vesical. El esfnter uretral (mucosa uretral, tejido conectivo uretral, plexo

vascular submucoso, msculo liso y estriado uretral). El ligamento pubovesical y las fijaciones al msculo elevador del

ano, que sirven de soporte para que la uretra se mantenga en posi-cin retropbica.

La ecografa se ha propuesto recientemente como una nueva tcnicade imagen para el estudio de la IUE, permitiendo distinguir la IUE debidaa la incompetencia intrnseca esfinteriana que aquella que se asocia a undescenso del cuello vesical y la uretra proximal.

El uso de la ecografa para el estudio de las estructuras abdominopl-vicas data de los aos 50, pero la valoracin de la vejiga se limit a la esti-macin del volumen urinario, la movilidad de la pared vesical y su distor-sin por las masas plvicas, y deteccin de los tumores vesicales8.

En la literatura, el primer autor que investiga con ecografa abdominalel descenso de la unin vsico-uretral es White en el ao 1980, utilizandoun transductor lineal9. Una tcnica similar fue utilizada por Bhatia en elao 1987 para determinar la movilidad del cuello vesical antes y despusde la uretropexia retropbica20. Ambos autores informaron sobre las limi-taciones de la tcnica debido a la mala visualizacin de la unin uretro-vesical como consecuencia de la sombra producida por el pubis.

Desde entonces y hasta la actualidad se han propuesto diferentes tc-ncas ecogrficas para el estudio de la IUE, gracias al desarrollo de losactuales transductores ecogrficos: perineal, intrauretral, transrectal, ytransvaginal.

128 L Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Rerenguer Snchez

Ecogra.fla perinealLa ecografa perineal o transabial permite el estudio de la relacin

existente entre la uretra y el pubis, que son estructuras paralelas. Per-mite evaluar la posicin de] cuello vesical, los cambios anatmicos, cl des-plazamiento del cuello vesical con la realizacin de la maniobra de Val-salva, la presencia o no de cistocele, y si existe embudizacin de la uretracon la consecuente prdida de orina (Figura 10).

Brandt y cols. en un estudio realizado a mujeres continentes y nul-paras observan que la media de movimiento caudal del cuello vesical enrelacin con el borde inferior de la snfisis pbica fue de 5,3 12,4 mm(mximo de 9 mm), constatando adems que la movilidad del cuello vesi-cal se pone ms de manifiesto con la vejiga prcticamente vaca21. ParaChen y cols. y Meyer y cols, la IUE ocurre cuando el desplazamiento delcuello vesical es> de 13 mm y >14 mm, respectivamente, aunque no sondatos sensitivos para predecir una 1UE22 23,

Figura 10. Ecografia perineal. Seccin longitudinal. La ecograla perineal permite evaluarla posicin del cuello vesical, el desplazamiento del mismo con la realizacin de la maniobra

de Valsalva, la presencia o no de cistocele, y si existe una embudizacin de la uretracon la consecuente prdida de orina.

La ecogruja en e diagnstico de la incontinencia urinaria 129

Ecografla intrauretralLa ecografa intrauretral se ha descrito para el estudio del esfnter

estriado uretral en las mujeres con IUE, observando que existe una par-cial o completa prdida de la funcin esfnteriana cuando los resultadosobtenidos se comparan a los hallados en pacientes continentes o conurgencia miccional. Los hallazgos de la ecografa se correlacionan ade-ms con el grado de IUE, ofreciendo esta tcnica una visualizacindirecta del mecanismo esfinteriano ayudando a elegir la mejor estrategiateraputica24.

Ecografla transvaginalLa ecografa realizada por va transvaginal produce, en reposo, una

elevacin del cuello vesical y su aposicin a la snfsis del pubis, y durantela maniobra de Valsalva, reduce el descenso del mismo. En un estudiorealizado para ver el efecto del transductor transvaginal sobre el perfil depresin uretral, se objetiva un aumento de la presin mxima uretral, ydel rea y longitud de la uretra, lo que indica que existe una compresiny estiramiento de la uretra por el transductor ecogrfico25 26

En la actualidad se estn utilizando transductores transvaginales contcnicas de imagen de reconstruccin tridimensional para el estudio delesfnter estriado uretra, valorando su longitud, su grosor y su volumen.El msculo estriado ecogrficamente aparece hipoecoico, y de esta formapermite su reconomiento frente al urotelio y el msculo liso se visualizanms hiperecoicos. En un estudio realizado comparando dos grupos depacientes (con y sin IUE), concluyen que, el esfnter estriado uretral enlas mujeres con IUE tiene significativamente menor longitud, menor gro-sor y menor volumen, cuando se compara con el esfinter de las mujeressin 1UE27.

Ecografla trausrectalLa ecografa transrectal es una tcnica desarrollada por distintos auto-

res. Bergman establece que ecogrficamente existe IUE cuando existe undescenso caudal del cuello vesical mayor de 1 cm28. Richmond divide alas pacientes en dos grupos: Tipo 1, si existe un descenso del cuello vesi-cal mayor de 1,5 cm; Tipo II, cuando adems se observa un movimientodorsal29. Kuo las divide en 5 tipos: Tipo 1: hipermovilidad de la base ves-

130 1. Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Deheso, A. Berenguer Snchez

cal sin incompetencia del cuello vesical y del esfnter; Tipo II: incompe-tencia del cuello vesical e hipermovilidad de la base vesical; Tipo III:incompetencia del cuello vesical, incompetencia intrnseca esfnteriana, ehipermovilidad de la base vesical; Tipo IV: es el tipo III y adems existecistocele durante el esfuerzo; Tipo V: incompetencia del cuello vesical yde la uretra durante el esfuerzo pero sin hipermovilidad de la base vesi-cal30. Fernndez y cols. Observan en un anlisis multivariante que el fac-tor ecogrfico asociado a IUE debido a un dficit del soporte plvico es elmovimiento caudal del cuello vesical mayor a 1 cm31.

Con la ecografa transrectal tambin se puede valorar con cortestransversales a nivel del tercio medio uretral, el rea de la misma ascomo de las estructuras parauretrales. En las pacientes con IUE el reauretral es inferior debido a un menor componente de msculo estriado,as como presentan unos ligamentos uretroplvicos de menor grosor conrespecto a las pacientes sin 1UE32.

Para realizar la ecografa transrectal se precisa en primer lugar lacolocacin previa a la paciente de una sonda vesical que permita la visua-lizacin correcta del cuello y la base vesical; a continuacin se replecionala vejiga con 300 cc de suero fisiolgico, y se hace la ecografa con lapaciente en bipedestacin debido a que generalmente la IUE se produceen esta posicin33.

Se utiliza un transductor transrectal multiplanar de 6 Mhz y sevisualiza la base y el cuello vesical con cortes sagitales. Con la pacienteen reposo se identifca el cuello vesical, la base vesical y el pubis. Separa la imagen y se traza una primera lnea horizontal que pasa por elcuello vesical, y una segunda lnea, perpendicular a la primera que pasapor el borde inferior del hueso pbico, y que se cortan en un puntoimaginario, que no tiene nada que ver con la uretra. Se mide la distan-cia del cuello vesical a este punto (X) y la distancia del borde inferiordel pubis a este punto (Y). Posteriormente se mide el ngulo uretrove-sical posterior (AUVP). Con la sonda vesical se le pide a la pacienteque realice la maniobra de Valsalva y se procede a realizar las mismasmediciones que en situacin de reposo. En la Figura 11 se representael esquema de la ecografia transrectal con los parmetros que sedeterminan, y en la Figura 12 se objetiva el movimiento caudal y dor-sal del cuello vesical y de la uretra proximal con la realizacin de lamaniobra de Valsalva, as como la apertura del AUVP en aquellaspacientes que presentan una IUE como consecuencia de dficit desoporte plvico.

Posteriormente se retira la sonda vesical y se objetiva si durante lamaniobra de Valsalva tiene lugar la apertura del cuello vesical y de la

Laecografia en e diagnstico de la incontinencia urinaria 131

Figura 12. Ecografa transrectal de incontinencia. Seccin longitudinal. En la figura de lade!ecba se observa el movimiento caudal y dorsal del cuello vesical con respecto al borde

inferiorde la snfisis del pubis cuando se realiza la maniobra de Valsalva.

Figura 11. Esquema de la ecografa transrectal, representado los parmetros que sedeterminan en el estudio de la incontinencia urinaria de stressfemenina.

132 1? Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

uretra, y consecuentemente la prdida de orina (Figura 13). Tambin seobservar si el cuello vesical y la uretra permanecen abiertos en reposoque sera un signo indirecto de incompetencia intrnseca esfinteriana(Figura 14). As mismo se puede valorar la existencia o no de cistocele.

La ecografa transrectal tiene aplicaciones ms importantes en el estudiode la IUE que su simple diagnstico. Entre ellas destacamos las siguientes:

Realizacin de una ecografa transrectal operatoria para ajustar elAUVR consiguiendo de esta forma que tenga un valor de 90-110que asegura la buena correccin quirrgica de esta patologa34.

En las pacientes con cistocele grado III sin IUE la realizacin deuna ecografa es importante, debido a que si se objetiva unsoporte deficiente de la base vesical, es necesario, a la vez que serepara el cistocele la realizacin de una uretropexia para evitar laposterior incontinencia35.

Estudio de la paciente que sigue incontinente despus de la ciru-ga correctora de la misma36.

Figura 13. Ecografa transrectal de incontinencia. Seccin longitudinal. Tras retirar la sondavesical y tras la realizacin de la maniobra de Valsalva tiene lugar la apertura del cuello vesical

y de la uretra con la consecuente prdida de orina.

La ecografla en el diagnstico de la incontinencia urinaria 133

Figura 14. Ecografia transrectal de incontinencia. Seccin longitudinal.Se observa corno el cuellovesical y la uretra proximal permanecen abiertos en situacin

de reposo, constituyel)do este hallazgo un signo indirecto de incompetenciaintrnseca esfinteriana.

El aumento de la movilidad del cuello vesical y de la uretra proximalque se observa en las pacientes con IUE decrece marcadamente despusde la ciruga; generalmente existe una reduccin mayor al 50% en losparmetros observados en la ecografa postoperatoria20.

Por ello, en una paciente que presenta una incontinencia urinaria pos-tenor a la ciruga, despus de descartar que se trate de una incontinen-cia por rebosamiento, sera importante la realizacin de una ecografatransrectal36. Si la ecografia transrectal resulta normal, estara indicadoun estudio urodinmico para descartar otras causas de incontinenciacomo son la inestabilidad vesical, una baja compliance, etc. En la pacienteen la que se ha corregido de forma eficaz el soporte plvico, es caracte-rstica la observacin de un embudo que envuelve al cuello vesical(Figura 15>.

Cuando la ecografa transrectal es patolgica, se pueden diferenciarvarios aspectos:

134 1 Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

Figura 15. Ecografa transrectal de incontinencia. Seccin longitudinal. cuajado se hacorregido de forma eficaz el soporte plvico es caracterstica la observacin de un embudo

que envuelve al cuello vesical.

Existe una movilidad del cuello vesical y de la uretra proximal des-pus de la ciruga semejante a la situacin preoperatoria. Hay quecuestionarse la efectividad de la ciruga, pudiendo ofrecer a lapaciente una nueva ciruga para el tratamiento de su incontinenciaurinaria.

En el caso de que se observe el cuello vesical y la uretra proximalabiertos en reposo, asociados o no a una hipermovilidad de losmismos, debe indicarse un estudio urodinmico con realizacin deperfil uretral para confirmar el diagnstico de incompetenciaintrnseca esfinteriana. En esta situacin la ciruga a realizar esuna tcnica de cabestrillo.

Pueden objetivarse tambin la presencia de lesiones intravesica-les, siendo la ms frecuente, la calcificacin de los hilos de suturaque perforan la vejiga. Ecogrlicamente se ve como una lneahiperecoica con sombra posterior que van desde el cuello vesicalhasta la cara anterior vesical. En esta situacin el tratamiento es laextirpacin del cuerpo extrao.

La ecografla en el diagnstico de la incontinencia urinaria 135

IV. DIVERTCULO DE URETRA FEMENINA

La incidencia del divertculo uretral se estima entre el 1-6%. General-mente se observa entre los 20 y 60 aos de edad. Aunque se desconocesu etiologa, se han propuesto diferentes teoras. Hay autores que aboganpor una etiologa congnita (remanente del conducto de Gartner, unindefectuosa de los pliegues primarios, restos celulares, quistes de lapared vaginal de origen milleriano, dilatacin congnita de quistes periu-retrales), aunque otros defienden un origen adquirido como resultado dela infeccin de las glndulas periuretrales37.

Los divertculos se desarrollan por debajo de la fascia periuretral ygeneralmente se sitan en una zona posterior y lateral a la uretra. Hasta el90% de los divertculos desembocan en el tercio medio o distal de la uretra.

Es importante la historia clnica y la exploracin fsica en el diagns-tico. Otras pruebas complementarias son la uretroscopia, la placa post-mccional de una urografa intravenosa y la uretrografa retrgrada conpresin positiva utilizando un catter con dos balones.

Figura 16. Ecografa transrectal. Seccin longitudinal. El diverticulode uretra femeninaaparece corno una formacin quistica situada retrovesicalmente, quepuede tener ecos en su

interior si existeuna infeccin asociada.

136 L Fernndez Gonzlez, 2? Mayayo Dehesa, A. Berenguer Snchez

Estn descritos casos de diagnstico de divertculos de uretra con larealizacin de una ecografa abdominal colocando la sonda en la reginsuprapbica con una angulacin caudal, apareciendo como una estruc-tura quistica por debajo de la base vesical. Este mtodo ha sido conside-rado ms sensible que los estudios radiolgicos en aquellos casos en losque el cuello del divertculo est obstruido, o que el divertculo est ocu-pado por residuos que impidan su llenado con material de contrastedurante el estudio radiolgico convencional38, 39

El desarrollo de los transductores intracavitarios actuales permite sufcil diagnstico. Con la ecografa transrectal aparece como una forma-cin quistica, que puede tener ecos en su interior si existe una infeccinasociada, situada retrovesicalmente (Figura 16). La ecografa realizadatransvaginalmente podra impedir la visualizacin del divertculo debido aque la compresin de la sonda sobre la vagina podra favorecer la salidadel contenido liquido4~.

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