LA DOULEUR : LOCALISATION , INTENSITÉ, ÉVALUATION ET

TRAITEMENT

Dr Marie-Claude SCHNEIDER

UMSP du CH de Lons le Saunier

DEFINITION DE LA DOULEUR

SELON L’I.A.S.P.

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles ou décrites comme si ces lésions existaient.

La douleur est toujours subjective, chaque individu apprend à quoi s’applique le terme en raison d’expériences liées à des blessures au début de la vie. »

DOULEUR ET CANCERFREQUENCE

1°) La douleur est présente chez :

- 20 à 50 % des patients atteints de cancer au moment du diagnostic(Douleur parfois révélatrice de la pathologie, récente ou plus ancienne)

- 50 à 95 % des patients en phase avancée ou terminale

2°) Présence de paroxysmes douloureux dans 30 à 50 % des cas

3°) Se majore le plus souvent au cours de l’évolution de la maladie cancéreuse

4°) Souvent majorée en phase ultime : syndrome algique diffus nécessitant une adaptation des traitementsantalgiques

DOULEUR ET CANCERETIOLOGIES

Causes multiples de douleur chez un même patient

1- Douleurs causées par la tumeur et/ou les localisations secondaires

- Activation directe des nocicepteurs,- Inflammation locale,- Distension tissulaire (viscères, périoste…)- Infiltration ou compression neurologique,

2 - Douleurs aigues iatrogènes

3 - Douleurs liées au traitement

4 - Douleurs indirectement liées au cancer

DOULEUR ET CANCER ETIOLOGIES

1- Douleurs causées par la tumeur ou les métastases

Métastases osseuses :

- 1ère cause (la plus fréquente) de douleur chronique chez les patients atteints de cancer,

- Localisations multiples - localisations vertébrales.

Douleurs viscérales :

- Envahissement d ’un viscère creux ou d ’une enveloppe de viscère (capsule de Glisson, plèvre, péritoine),

- 2ème cause de douleur chez les patients atteints de cancer.

Infiltration ou compression de structures nerveuses:

- Plexus coeliaque (cancer du pancréas),- Plexus brachial (apex pulmonaire),- Tumeur base du crâne- Localisations intra-crâniennes, méningites carcinomateuses...

2- Douleurs aiguës iatrogènes

Examens :

- Ponction lombaire, gazométrie artérielle, myélogramme, biopsie per-cutanée…

Soins :

- Pansements douloureux, toilette, mobilisation,

Transports :

- Pour examens ou traitements

� Intérêt diagnostique ou thérapeutique ? (confort, qualité de vie)� Anticipation +++

3- Douleurs liées au traitement

Aiguës ou chroniques séquellaires

Chimiothérapie:

�Neuropathies (vincristine, vinblastine, sels de platine…),�Nécroses osseuses (tête du fémur ou humérus),�Mucites,�Myalgies - arthralgies.

Radiothérapie :

����Mucite,�Entérite-proctocolite,�Plexites.

Chirurgie :

�Douleurs neurogènes post-thoracotomie, ou mastectomie,�Douleur du membre fantôme.

4- Douleurs indirectement liées au cancer(Alitement prolongé, immunodépression…)

�Escarres,

�Thrombose veineuse profonde,

�Lymphoedème,

�Infections (candidoses, zonas…),

�...

DEPISTAGE DE LA DOULEUR

Recherche systématique de la douleur

� QUAND ?� A l’admission du patient

� Au cours du séjour si le patient présente une pathologie susceptible de générer de la douleur

� Au moment d’un examen, d’un soin

� COMMENT ?� Par une question simple : « avez-vous mal? »

� Par l’observation

EVALUATION DE LA

DOULEUR (1)

Mesure qualitative et quantitative de la douleur

� QUAND ?� Chaque fois que la personne exprime de la douleur

� A l’observation de signes douloureux

� Après l’administration d’un traitement antalgique

EVALUATION DE LA

DOULEUR (2)

�COMMENT ?

� Autoévaluation Autoévaluation Autoévaluation Autoévaluation :

C’est l’évaluation de la douleur par la personne elle-même.

« La douleur est ce que la personne en dit ».

A privilégier, à pratiquer chaque fois que le malade est en mesure de le faire.

Procéder à un interrogatoire précis : localisation, fréquence, circonstances d’apparitions et facteurs déclenchants, qualité, intensité de la douleur.

Les échelles :

- Echelle Visuelle Analogique (EVA)

- Echelle Numérique (EN)

- Echelle Verbale Simple (EVS)

EVALUATION DE LA

DOULEUR (3)

- Hétéroévaluation Hétéroévaluation Hétéroévaluation Hétéroévaluation :C’est l’évaluation par un tiers.Complète l’autoévaluation.Les outils :- Observation des signes douloureux : grimaces, crispations,

regard hagard, visage figé, position antalgique, gémissements, plaintes, cris, râles, pleurs, protection de la zone douloureuse, opposition aux soins, perte d’appétit, troubles du sommeil, agitation, agressivité…

- L’échelle Doloplus chez la personne âgée non communicante.

Transmissions :- Orales, au médecin et à l’équipe soignante- Ecrites dans les observations infirmières ou dans la fiche

surveillance de la douleur

DOULEUR ET CANCERDEPISTAGE ET EVALUATION

PARTICULARITES :

- Le contexte de souffrance globale : douleur et anxiété souvent associées

- La douleur comme indicateur de l’évolution de la maladie cancéreuse� crainte de l’exprimer� désir de garder un degré de douleur

- La douleur et son retentissement sur la qualité de vie

DOULEUR ET CANCERSTRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)

- Traitement étiologique si possibleTraitement symptomatique toujours

- Le traitement antalgique peut être une véritable urgence

- Pas de place pour un traitement placebo

- Clarifier les objectifs thérapeutiques avec le patient :

-soulager les douleurs de repos-soulager les douleurs paroxystiques-prévenir les douleurs liées aux mobilisations, aux gestes diagnostiques ou thérapeutiques-rétablir un meilleur sommeil…

- Apporter des explications, établir une relation de confiance

- Prendre en compte les composantes de la souffrance globale

REGLES REGLES REGLES REGLES GENERALES DE GENERALES DE GENERALES DE GENERALES DE PRESCRIPTION PRESCRIPTION PRESCRIPTION PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES (DES ANTALGIQUES (DES ANTALGIQUES (DES ANTALGIQUES (DDDD’’’’APRÈSAPRÈSAPRÈSAPRÈS LLLL’OMS)’OMS)’OMS)’OMS)

1. Privilégier la voie orale

2. Administrer les antalgiques de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur � horaires réguliers en fonction de la durée d’action du médicament

3. Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin dans les heures et jours suivants

4. Respecter les paliers de l’échelle OMS (on peut utiliser le palier III d’emblée en cas de douleur intense)

5. Individualiser le traitement et prescrire des interdoses pour des accès douloureux paroxystiques, prévisibles ou non

CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : PALIERS PALIERS PALIERS PALIERS OMSOMSOMSOMS

Palier I

Palier II

Palier III

ANALGESIQUES OPIOÏDES FORTS III

AGONSISTES PURSMorphine orale LI, LP, injectable

Fentanyl transdermique, transmuqueux

Hydromorphone

Oxycodone orale LI, LP, injectable

AGONISTES – ANTAGONISTESPentazocine et nalbuphine effet

plafondAGONISTES PARTIELS (II +)Buprénorphine

ANALGESIQUES OPIOÏDES FAIBLES II

Codéine (Paracétamol + codéine)Tramadol (II +)

ANALGESIQUES NON OPIOÏDES I

Aspirine + anti-inflammatoiresParacétamol

1 – Ne pas associer paliers II et III

2 – Paracétamol + palier II ou III

3 – Co-antalgiques : Antispasmodiques, anti-inflammatoires, corticoïdes,antidépresseurs, anxiolytiques,biphosphonates, antibiotiques…

LES OPIOIDES DISPONIBLES

1111---- Formes orales à libération prolongéeFormes orales à libération prolongéeFormes orales à libération prolongéeFormes orales à libération prolongée : durée d’action = 12 h

� MOSCONTIN® LP, SKENAN® LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg

� OXYCONTIN® LP = oxycodone 10, 20, 40, 80 mg

� SOPHIDONE® LP= hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg

2222---- Formes orales à libération immédiateFormes orales à libération immédiateFormes orales à libération immédiateFormes orales à libération immédiate : durée d’action = 4 h

� chlorhydrate de morphine en sirop buvable

� sulfate de morphine buvable ORAMORPH® , cps SEVREDOL® 10 , 20 mg,

Gélules à micro-granules : ACTISKENAN® 5,10, 20, 30 mg

� oxycodone gél OXYNORM® et cps OXYNORM® “oro” : 5, 10, 20 mg

3333---- Formes transdermiquesFormes transdermiquesFormes transdermiquesFormes transdermiques : durée d’action = 72 h

� fentanyl patchs DUROGESIC® , MATRIFEN® , générique , 12,25,50,75,100 µg/h

4444---- Formes transFormes transFormes transFormes trans----muqueuses : muqueuses : muqueuses : muqueuses : durée d’action = 1 à 2 h

� citrate de fentanyl : bâtonnets ACTIQ ® , cps sub-linguaux ABSTRAL® ,

cps gingivaux EFFENTORA® , pulv. nasales INSTANYL ®

5555---- Formes injectables Formes injectables Formes injectables Formes injectables : : : : durée d’action = 4 h

� chlorhydrate de morphine

� oxycodone= OXYNORM®

INTRODUCTION D’UN MORPHINIQUE

1.1.1.1. Vérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphinoVérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphinoVérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphinoVérifier que la douleur est évaluée et qu’elle est morphino----sensiblesensiblesensiblesensible

2.2.2.2. Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à 40 mg environ de sulfate de morphine par jour.40 mg environ de sulfate de morphine par jour.40 mg environ de sulfate de morphine par jour.40 mg environ de sulfate de morphine par jour.

3.3.3.3. Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration :Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration :Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration :Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration :recherche de la poso minimale efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable, doses successives jusqu’à la poso efficace

4.4.4.4. Si introduction de morphinique LP d’emblée :Si introduction de morphinique LP d’emblée :Si introduction de morphinique LP d’emblée :Si introduction de morphinique LP d’emblée :A titre indicatif, initiation d’un traitement sur la base de 1 mg / kg / jr30 mg x 2 / jr ou équivalent30 mg x 2 / jr ou équivalent30 mg x 2 / jr ou équivalent30 mg x 2 / jr ou équivalent.

Formes patch de maniement délicat pour initier un traitementPrescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6eeee de la dose de la dose de la dose de la dose quotidienne LPquotidienne LPquotidienne LPquotidienne LPPrescrire en même temps des laxatifsPrescrire en même temps des laxatifsPrescrire en même temps des laxatifsPrescrire en même temps des laxatifsSujet âgé ou insuffisance rénaleSujet âgé ou insuffisance rénaleSujet âgé ou insuffisance rénaleSujet âgé ou insuffisance rénale :commencer à des doses plus faibles (10 mg x 2 / 24 h) et interdoses = 1/10eEnfants : posologie adaptée au poids

ADAPTATION D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE

1.1.1.1. Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement.Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement.Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement.Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement.

2.2.2.2. Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre :Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre :Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre :Si la dose de secours n’est pas efficace, il faut en proposer une autre :perperperper----os 1h après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après os 1h après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après os 1h après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après os 1h après , SC 45 min après , IV 10 à 20 min après (prévoir une dose maximale)(prévoir une dose maximale)(prévoir une dose maximale)(prévoir une dose maximale)

3.3.3.3. La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie leur réintégration dans la dose de base.leur réintégration dans la dose de base.leur réintégration dans la dose de base.leur réintégration dans la dose de base.

4.4.4.4. En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.paliers de 30 à 50 % , augmenter les interdoses dans les mêmes proportions.

5.5.5.5. Pas de dose maximale théorique (efficacitéPas de dose maximale théorique (efficacitéPas de dose maximale théorique (efficacitéPas de dose maximale théorique (efficacité----tolérance)tolérance)tolérance)tolérance)

6.6.6.6. Pas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratiquePas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratiquePas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratiquePas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratique

QUAND UTILISER LA VOIE INJECTABLE ?

En relais à la voie orale quandEn relais à la voie orale quandEn relais à la voie orale quandEn relais à la voie orale quand :

- incapacité à s’alimenter (état buccal, fausses routes)

- vomissements rebelles

- baisse de la vigilance, coma…

Par voie sousPar voie sousPar voie sousPar voie sous----cutanée ou voie I.V. (cutanée ou voie I.V. (cutanée ou voie I.V. (cutanée ou voie I.V. ( si déjà en place)

- Discontinue : (site d’injection sous-cutané)

- Continue +/- bolus : PSE ou pompe portable (PCA)

Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale Pour la morphine, dose SC = 1/2 dose orale

dose IV = 1/3 dose oraledose IV = 1/3 dose oraledose IV = 1/3 dose oraledose IV = 1/3 dose orale

Pour l’oxycodone, dose injectable = 2/3 dose oralePour l’oxycodone, dose injectable = 2/3 dose oralePour l’oxycodone, dose injectable = 2/3 dose oralePour l’oxycodone, dose injectable = 2/3 dose orale

dose IV = dose SCdose IV = dose SCdose IV = dose SCdose IV = dose SC

ROTATION DES OPIOÏDES

En cas d’inefficacité (malgré une progression posologique adaptée)

ou d’intolérance (effets secondaires gênants),

2 modalités possibles :

— Passage d’un morphinique à un autre, en respectant les équivalences.

voir les équivalences théoriques

choisir plutôt la fourchette basse

— Changement de voie d’administration

En cas d’insuffisance rénale, privilégier le fentanyl

PATCHS DE FENTANYL : MODALITES PRATIQUES D’UTILISATION

� Délai d’action : 12 à 18 heures pour atteindre une concentration sérique efficace

Prévoir morphine à libération immédiate pendant cet intervalle

� Après retrait du patch : produit encore actif pendant 18 heures environ (50% de la dose éliminée à 17 heures en moyenne)

� relais progressif par morphine LP ou injectable 12 h après retrait du patch

� Chez les personnes âgées, le dosage 12 µg est le plus adapté pour initier un traitement morphinique

Principes générauxPrincipes générauxPrincipes générauxPrincipes généraux :

� Les effets indésirables sont communs à l’ensemble des opioïdes, mais selon la molécule et les patients, la fréquence et la sévérité de ces effets sont variables.(rotation d’opioïde)

� Certains effets sont dose-dépendants.

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENTMORPHINIQUE

SSSSURVEILLANCEURVEILLANCEURVEILLANCEURVEILLANCE DDDD’’’’UNUNUNUN TRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENT MORPHINIQUEMORPHINIQUEMORPHINIQUEMORPHINIQUE

CONSTIPATION :CONSTIPATION :CONSTIPATION :CONSTIPATION :� quasi constante , doit être prévenue dès la première prise et tout au long du

traitement.� Les voies orales, SC et IV sont à priori identiques vis à vis de la constipation (action

systémique de la morphine).� Traitement préventif non médicamenteux:

- Apports hydriques per os adéquats: 1.5 à 2 l/j- Alimentation riche en fibres (supplémentation, aliments riches en son)- Respect de l’intimité- Maintien d’une activité physique

� Traitement préventif médicamenteux:-1° ligne: lactulose ou macrogol : DUPHALAC® 1 à 6 sachets/j ou MOVICOL® 1 à 2 sachets/j +/- SORBITOL® 100mg 1 à 2/j -2° ligne: macrogol ou PEG : TRANSIPEG® : 2 sachets matin ou FORTRANS® 1/2 à 3/4 l matin +/- huile de paraffine

� Traitement curatif de la constipation opiniâtre:-FORTRANS® 2 à 3 l matin ou MOVICOL® 8 sachets dans 1litre/j-Bromure de méthylnaltrexone RELISTOR ® amp de 12mg/0,6ml si pas d’obstaclesi pas d’obstaclesi pas d’obstaclesi pas d’obstacleUne injection de 0,4ml entre 38 et 61kg et 0,6ml au-delà de 62kg

� Si fécalomeSi fécalomeSi fécalomeSi fécalome: fragmentation au doigt +/- NORMACOL® +/- FORTRANS®

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT

MORPHINIQUE

NAUSEES ET VOMISSEMENTSNAUSEES ET VOMISSEMENTSNAUSEES ET VOMISSEMENTSNAUSEES ET VOMISSEMENTS :

� Relativement fréquents (30%), ils disparaissent en général après 5 à 7 jours de traitement mais peuvent se reproduire à chaque augmentation dedose.

� Pas de traitement préventif systématique

� 1° ligne: domperidone MOTILIUM® ou PERIDYS® cps ou lyophilisats oraux 30 min avant chaque repasou metoclopramide PRIMPERAN® cps ou injectable

� 2° ligne: haloperidol HALDOL® gouttes 0.5mg/ml ou sous-cutanéou chlorpromazine LARGACTIL ® gouttes ou sous-cutané

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT

MORPHINIQUE

SOMNOLENCE :SOMNOLENCE :SOMNOLENCE :SOMNOLENCE :

� Fréquente en début de traitement, disparaît en quelques jours.

� Plus fréquente dans les situations de dette de sommeil

(douleurs insomniantes les jours précédents).

� Effet indésirable dose dépendant.dose dépendant.dose dépendant.dose dépendant.

� Recherche d’interactions médicamenteuses (psychotropes), insuffisance rénale?

� Traitement : Diminution des dosesTraitement : Diminution des dosesTraitement : Diminution des dosesTraitement : Diminution des doses, augmentations des doses plus espacéesaugmentations des doses plus espacéesaugmentations des doses plus espacéesaugmentations des doses plus espacées

dans le temps (paliers tous les 2 jours), ou rotation d opioïderotation d opioïderotation d opioïderotation d opioïde

� Si score de sédation > 2 : protocole naloxoneSi score de sédation > 2 : protocole naloxoneSi score de sédation > 2 : protocole naloxoneSi score de sédation > 2 : protocole naloxone

(voir surdosage)

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT

MORPHINIQUE

TROUBLES NEUROTROUBLES NEUROTROUBLES NEUROTROUBLES NEURO----PSYCHIQUESPSYCHIQUESPSYCHIQUESPSYCHIQUES :� A type de confusion, d’hallucination, dysphorie, cauchemars.� Effet dose dépendantose dépendantose dépendantose dépendant. � Les opioïdes jouent parfois seulement un rôle dans un tableau

multifactoriel : métastases cérébrales, troubles métaboliques, traitement psychotropes associés…

� Traitement : Diminution des dosesDiminution des dosesDiminution des dosesDiminution des dosesou Changement de voie d’administrationou Changement de voie d’administrationou Changement de voie d’administrationou Changement de voie d’administrationou Changement d’opioïdeou Changement d’opioïdeou Changement d’opioïdeou Changement d’opioïde

� Diminuer ou arrêter les autres médicaments confusiogènes� Si persistance, neuroleptiquesneuroleptiquesneuroleptiquesneuroleptiques à petites doses

Halopéridol 2mg/ml 5 gouttes x 3/j ,Chlorpromazine LARGACTIL® 5 gttes x 3/j

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT

MORPHINIQUETROUBLES URINAIRESTROUBLES URINAIRESTROUBLES URINAIRESTROUBLES URINAIRES

� Dysurie ou rétention� Surtout en cas d’obstacle sur les voies urinaires ou d’administration de morphine par

voie péridurale ou intrathécale� Toute agitation chez un patient sous morphine doit faire suspecter une rétention aigue

d’urines� Traitement:

En l’absence d’obstacle : 1- PERMIXON® 1 à 2 cp /8h2- MESTINON® 1 à 2 cp /8h

Sonde urinaire si globe ou obstacleRotation d’opioïde

MYOCLONIES MYOCLONIES MYOCLONIES MYOCLONIES � Penser à un surdosage : Diminuer doses de morphine� Rotation d’opioïde

PRURIT : PRURIT : PRURIT : PRURIT :

� thorax, aile du nez� Rare� Anti H1 en général efficaces ou Rotation d’ opioïdes

SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT

MORPHINIQUE

SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS SECHERESSE DE BOUCHE, DIMINUTION DES SECRETIONS BRONCHOBRONCHOBRONCHOBRONCHO----PULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUXPULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUXPULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUXPULMONAIRES ET DU REFLEXE DE TOUX

•A prendre en compte en cas de pathologiepulmonaire mais ne sont pas une contre-indication•CAT : bains de bouche, brumisateur d’eau, salive artificielle (Artisial®, Aequasyal®), soins de bouche (bioXtra)

SUEURSSUEURSSUEURSSUEURS

RaresRotation d’opioïde si très gênantes

SURDOSAGE

� Origine : dose initiale trop élevée ou augmentation trop rapide des posologies

� Plus fréquent chez les personnes fragiles� Surtout en cas d’ insuffisance rénale (accumulation)� CAT : si FR<10/min et/ou sédation majeure :

Stop morphineOxygénothérapieNaloxone: Narcan® amp 0.4mg/ 1ml selon protocolePrévenir médecins

SURVEILLANCE SURDOSAGE

Échelle de sédation (Rudgkin):

� 0 : pas de sédation� 1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale.� 2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe

de l’oreille)� 3 : patient très endormi, non éveillable.

Surveillance respiratoire:

� R0 FR>10 et respiration régulière� R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements� R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage� R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

SURDOSAGE

Protocole Naloxone:Protocole Naloxone:Protocole Naloxone:Protocole Naloxone:

� Kit prêt à l’emploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan® 0,4 mg/ 1 ml1 amp de 10ml Nacl9%1 seringue 10 ml1 aiguille 19G

� Préparer 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique

� Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :Si FR < 10 et/ou score sédation >2 :injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu’à FR > 10/minpuis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h

� oxygénothérapie

DOULEUR ET CANCERSTRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)

- Traitement étiologique si possibleTraitement symptomatique toujours

- Le traitement antalgique peut être une véritable urgence

- Pas de place pour un traitement placebo

- Clarifier les objectifs thérapeutiques avec le patient :

-soulager les douleurs de repos-soulager les douleurs paroxystiques-prévenir les douleurs liées aux mobilisations, aux gestes diagnostiques ou thérapeutiques-rétablir un meilleur sommeil…

- Apporter des explications, établir une relation de confiance

- Prendre en compte les composantes de la souffrance globale

DOULEUR ET CANCER : TRAITEMENTCAS PARTICULIERS

Métastases osseuses :- Importance coantalgiques : AINS, corticoïdes,- Radiothérapie externe,- Diphosphonates (Aredia*, Zometa*)- Diphosphonates radioactifs (Quadramet*)- Cimentoplastie….

Douleurs coeliaques du cancer du pancréas :- Morphiniques,- Bloc plexique.

Syndrome occlusif :- Antalgiques morphiniques- Antispasmodiques,- Corticoïdes à forte dose- Antisécrétoires

Hypertension artérielle intra-crânienne (céphalées) :- Corticoïdes à forte dose,- Glycérotone - mannitol.

LES DOULEURS EN PHASE ULTIME (1)

- Douleurs déjà connues, souvent majorées (constat)

- Douleurs apparues récemment

- Souvent diffuses (alitement, ankylose) et majorées aux mobilisations

- Associées à d’autres symptômes physiques et psychiques

LES DOULEURS EN PHASE ULTIME (2)CHOIX THERAPEUTIQUES

- Objectif de confort pour les soins (toilette, SAD, limiter les mobilisations, voire le toucher)

- Objectif de soulagement par les traitements antalgiques :- introduire ou augmenter les doses

- changer de palier, possibilité palier III d’emblée

- recommandations de bonne pratique

- loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

- Prise en charge des autres symptômes et accompagnement du patient et des proches

DOULEURS NOCICEPTIVES et NEUROPATHIQUES

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

ETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIE

TOPOGRAPHIETOPOGRAPHIETOPOGRAPHIETOPOGRAPHIE

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES

EXAMENEXAMENEXAMENEXAMENNEUROLOGIQUENEUROLOGIQUENEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE

MEDICAMENTSMEDICAMENTSMEDICAMENTSMEDICAMENTS

DOULEURS PAR EXCES NOCICEPTION

Stimulation périphérique des récepteurs nociceptifs Système nerveux périphérique indemne

Cancer - Traumatisme - Inflammation -Ischémie - Chirurgie

Précise (organe lésé).

Déchirure - Torsion - Serrement -Arrachement…Fond douloureux +/- paroxysmes

Normal

Antalgiques Paliers 1, 2, 3Traitements adjuvants : AINS, corticoïdes,antispasmodiques, anxiolytiques, myorelaxants...

DOULEURS NEUROPATHIQUES

Lésion sur un trajet nerveux des voies afférentes transmettant le message « DOULEUR »

Compression. Atteinte neurologique (virale, toxique…)Radiothérapie - Chimiothérapie - Chirurgie

Trajets neurologiques.

Superficielles - Permanentes brûlures, paresthésies).Profondes - Fulgurante (décharges électriques,coups de poignards).

Hypoesthésie +/- hyperpathie +/- allodynie.

Anti-épileptiques: Rivotril , Neurontin , LyricaAntidépresseurs : Anafranil , Laroxyl , IRS

OUTIL DN4 D’ÉVALUATION DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

OUTIL DN 4 D’ÉVALUATION

DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

� Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif

� sensibilité à 82,9 %

� spécificité à 89,9 %

French Neuropathic Pain Group D Bouhassira Pain 2005

SCHÉMA RÉSEAU DOULEUR FRANCHE-COMTÉ AVRIL 2010