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La disfagia

nell’ictus

Alessandra Persico

UC Malattie Cerebrovascolari/

Stroke Unit

22% 81%

Disfagia e ictus: incidenza

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2

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3

Incidenza disfagia: 50.5%

2983 pz valutati

in fase acuta, prima

di somministrare qualsiasi cosa per os

Langdon et al

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2 days 7 days

NoneModified dietNil by mouth

20%

13%

43%39%

0102030405060708090

100

Onset 6 months

NoneModified diet

Mann G et al

50% 50%

87%

13%

Disfagia e ictus: prognosi

Stroke 1999

Journal of Clinical Neuroscience 2007

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Smithard et al Guyomard et al

Disfagia e ictus: outcome

Age and Ageing 2007 JAGS 2009

Martino R et al

Disfagia e ictus: complicanze polmonari

Stroke 2005

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Disfagia e ictus: complicanze polmonari

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Disfagia, malnutrizione e disidratazione

Foley et al

Crary et al

J Rehabil Med 2009

Dysphagia 2013

Hinchey J et al

Screening della disfagia

Stroke 2005

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Screening della disfagia

Bravata et alArch Intern Med 2010

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Disfagia e percorso diagnostico

Quadro clinico che compromette la collaborazione del paziente e la possibilità

di eseguire alcuni test (ad es. paziente afasico, eminattento, etc)

Necessità di un inquadramento rapido, il più possibile precoce

Evoluzione del quadro clinico e della disfagia che può essere significativa anche

nel giro di ore o giorni sia in senso migliorativo che peggiorativo

Variabilità dei meccanismi fisiopatogenetici

Deficit acuto, compromissione parametri vitali, necessità di monitoraggio e

assistenza continuativa in SU nelle prime 48 - 72 h

Dove somministrare il test, chi somministra il test, disponibilità

continuativa degli specialisti (notte, week-end, festività, disponibilità di risorse e organizzazione dei diversi

tipi di SU)?

Quale tipo di test di screening somministrare?

Quando e dove somministrare il test (PS,SU); a quando tempo dall’esordio

dei sintomi?

Con quale cadenza ripetere i test, quale la sensibilità dei test

nell’identificare le variazioni clinicamente significative della

disfagia?

Quale percorso diagnostico strumentale?

• Pharyngeal Sensation Assessment, Oromotor Assessment, and 50-ml Water Test (Kidd, Lawson, Nesbitt and MacMahon, 1993)

• Burke Dysphagia Screening Test & 3-oz Water Swallowing Test (DePippo, Holas and Reding, 1992; DePippo, Holas and Reding, 1994)

• 50ml3 Drinking Test (Gottleib, Kipnis, Sister, Vardi and Brill, 1996)• Oral Pharyngeal and Clinical Swallowing Examination,(Daniels et al, 1997)• Bedside Swallowing Assessment (Smithard, O’Neill, Park, England, Renwick, Wyatt, Morris and

Martin for The North West Stroke Dysphagia Project Group, 1998)• Timed Test of Swallowing and Questionnaire (Hinds and Wiles, 1998)• Clinical Assessment of Swallowing (Daniels, McAdam, Brailey and Foundas, 1997; Daniels, Ballo,

Mahoney, and Foundas, 2000)• Swallowing Provocation Test (Teramoto and Fukuchi, 2000)• Oxygen Saturation Monitoring (Smith, Lee, O’Neill and Connolly, 2000)• Standardized Swallowing Assessment (SSA) (Ellul, Barer, and the North West Study Group, 1993,

1996; Ellul, Barer and Fall, 1997; Perry, 2001 a, b)• 50 ml water swallow test and/or pulse oximetry (Lim, Lieu, Phua, Seshardri, Venketasubramanian,

Lee and Choo, 2001)• Massey Bedside Swallow Screen (Massey and Jedlicka, 2002)• The Gugging Swallow Screen (Trapl, Enderle, Nowotny, Teuschl, Matz, • Gag Reflex (Ramsey, Smithard, Donaldson and Kalra, 2005)• 30-ml water swallowing test (Nishiwaki, Tsuji, Liu, Hase, Tanaka and Fujiwara, 2005)• Dachenhausen and Brainin, 2007)• Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (Shephard, 2007)• Gugging Swallowing Screen (Trapl M et al, 2007)• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) (Martino, Silver, Teasell, Bayley,

Nicholson, Streiner and Diamant, 2008).• MMASA (Antonios et al. 2010)• MetrohealthDysphagia Screen (Schrock JW AEM 2011)

Test di screening per disfagia in SU

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• Pharyngeal Sensation Assessment, Oromotor Assessment, and 50-ml Water Test (Kidd, Lawson, Nesbitt and MacMahon, 1993)

• Burke Dysphagia Screening Test & 3-oz Water Swallowing Test (DePippo, Holas and Reding, 1992; DePippo, Holas and Reding, 1994)

• 50ml3 Drinking Test (Gottleib, Kipnis, Sister, Vardi and Brill, 1996)• Oral Pharyngeal and Clinical Swallowing Examination,(Daniels et al, 1997)• Bedside Swallowing Assessment (Smithard, O’Neill, Park, England, Renwick, Wyatt, Morris and

Martin for The North West Stroke Dysphagia Project Group, 1998)• Timed Test of Swallowing and Questionnaire (Hinds and Wiles, 1998)• Clinical Assessment of Swallowing (Daniels, McAdam, Brailey and Foundas, 1997; Daniels, Ballo,

Mahoney, and Foundas, 2000)• Swallowing Provocation Test (Teramoto and Fukuchi, 2000)• Oxygen Saturation Monitoring (Smith, Lee, O’Neill and Connolly, 2000)• Standardized Swallowing Assessment (SSA) (Ellul, Barer, and the North West Study Group, 1993,

1996; Ellul, Barer and Fall, 1997; Perry, 2001 a, b)• 50 ml water swallow test and/or pulse oximetry (Lim, Lieu, Phua, Seshardri, Venketasubramanian,

Lee and Choo, 2001)• Massey Bedside Swallow Screen (Massey and Jedlicka, 2002)• The Gugging Swallow Screen (Trapl, Enderle, Nowotny, Teuschl, Matz, • Gag Reflex (Ramsey, Smithard, Donaldson and Kalra, 2005)• 30-ml water swallowing test (Nishiwaki, Tsuji, Liu, Hase, Tanaka and Fujiwara, 2005)• Dachenhausen and Brainin, 2007)• Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (Shephard, 2007)• Gugging Swallowing Screen (Trapl M et al, 2007)• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) (Martino, Silver, Teasell, Bayley,

Nicholson, Streiner and Diamant, 2008).• MMASA (Antonios et al. 2010)• MetrohealthDysphagia Screen (Schrock JW AEM 2011)

Test di screening per disfagia in SU

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Disfagia e sede della lesione ischemica

Flowers et al

Disfagia e lesioni ischemiche sottotentoriali

Cerebrovasc Dis 2011

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Disfagia e lesioni ischemiche sopratentoriali

SPREAD 7a edizione 2011

Galovic et al

Disfagia e lesioni ischemiche sopratentoriali

Stroke. 2013

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Langdon PC et al.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TACI PACI POCI LACI

Dieta normale

Dieta modificata

Niente per os

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TACI PACI POCI LACI

Dieta normale

Dieta modificata

Niente per os

2 giorni 7 giorni

Disfagia ed estensione della lesione

Journal of Clinical Neuroscience 2007

Disfagia e dominanza emisferica

Hamdy S et al Lancet 1997

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Teismann IK et al

Disfagia e riorganizzazione neuronale precoce

BMC Neurol 2011

Hamdy S et al

Disfagia e riorganizzazione neuronale tardiva

Gastroenterology 1998

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Fattori predittivi di disfagia in fase acuta

– Lesioni ischemiche bilaterali o troncoencafaliche

– Gravità del quadro neurologico valutata sia con NIHSS

che con la scala di Barthel e la Rankin (Crary MA et al,

Stroke 2006)

– Estensione della lesione (Langdon PC et al, Journal of

Clinical Neuroscience 2007)

– Comparsa di tosse e voce umida in risposta al test

dell’acqua (Daniels SK et al, Stroke 2012 - review)

– Stato di incoscienza (OR 2.6, 95% CI 1.0-6.5) [Flowers HL et

al, Journal of Communication Disorders 2013]

– Presenza di aspirazione alla VFS, infarti biemisferici,

presenza di disartria, necessità di intubazione e NIHSS≥12

(Sandeep K et al, Journal of Stroke and Cerebrovascular

Diseases 2014)

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Fattori predittivi di disfagia a 3 mesi

Segni di aspirazione entro 72 ore dall’esordio dei sintomi

predicono la presenza di grave disfagia a 90 giorni

Mann G et al

Fattori predittivi di disfagia a 6 mesi

Stroke. 1999

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Grazie per l’attenzione