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ARTÍCULO ORIGINAL
La visita domiciliaria: intervenciones sin redMario ROSSI MONTI*
RESUMEN
La psi!iatr"a com!nitaria se encar#a de #estionar la asistencia psi!i$trica !nave% all" donde se &a a'andonado el modelo manicomial( Una de las intervencionesm$s representativas de la psi!iatr"acom!nitaria es la visita al domicilio del paciente( El domicilio del paciente seconvierte en el modelocom!nitarioen!nl!#ar
deintervenci)nprivile#iadopara!nareddesal!dmental(
Todaintervenci)ndomici
liarianecesita!nose+este)ricosso'relos!eor#ani%arseparalo#rar!esealom$se,ectivaposi'le-evitar!e
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cai#aenlairrelevanciaoen
elvo-e!rismo((
.
....AAAAALLLLLAAAAA/////RRRRRA
AAAASSSSSCCCCCLLLLLAAAAA00000EEEEE:::::0isitadomiciliaria(
Tomaacar#o(
Com!nidadterap1!tica(
Tratamientoam'!latorio(Reddesal!dmental(
*.si!iatra(.ro,esorE2traordinariode.sicolo#"aCl"nica(Correspondencia:3r(Mario
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RossiMonti(.ro,esorE2traordinariode.sicolo#"a
Cl"nica4UniversidaddeUr'ino56.sicoanalista4Sociedad.sicoanal"ticaItaliana56viaG(0ico78978;<iren%e6
Italia(Correoelectr)nico:m(rossimonti=!ni!r'(it
RECI/I3O:>?@>@ACE.TA3O:7?7>>@
Arc&ivosde.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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M(ROSSIMONTIDo!secalls:
interventionsit&o!tnetor
SSSSSUUUUUMMMMMMMMMMAAAAARRRRRF
FFFF
Comm!nit-ps-c&iatr-isresponsi'le,ort&eadministrationo,ps-c&iatricassistance
sincet&ea'andonmento,t&eas-l!m'asedmodel(Oneo,t&emostc&aracteristicinterventionsper,ormed'-comm!nit-ps-c&iatr-is&o!secalls(
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Int&issense6t&ecomm!nit-model
trans,ormst&epatients&omeintoaprivile#edenvironment,ormental&ealt&relatedinterventions(
Domeinterventionsre!ireat&eoretical,rameorinorderto#!aranteeits
ma2im!meHcac-andtoavoiditsde#eneratin#intoanirrelevantproced!reorintovo-e!rism(
EEEEEF
FFFFJ
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JJJJOOOOORRRRR33333SSSSS:::::Do!se
calls(Casemana#ement(
T&erape!ticComm!nit-(O!tpatientcare(Mental&ealt&services(
INTRO3UCCIKN
Enelprocesodetrans,ormaci)ndelmodelodeasistencia
psi!i$tricacentradoenel&ospitalpsi!i$tricoaotrocentradoenlacom!nidad-elterritorio6dosprincipioslos)cosde,ondo
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&anoc!pado!naposici)ncentral:el
principiodelatomaacar#o-elprincipiodelacom!nidad
terap1!tica(Laprimerapreoc!paci)ndelainnovadorale#islaci)npsi!i$tricaitaliana4le-7
de7@B5,!eladedenirconclaridad!1cosasnode'"a&acerparanoperpet!ar!nsistemadeasistencia
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!ese&a'"aconvertidopors"
mismoenpat)#eno(Estosdosprincipiosrepresentanencam'io!nintentode
denirenpositivoelesp"rit!delale-(
Tomaa
car#osi#nicaantetodoas!nci)nderesponsa'ilidadporelc!idador-el#r!podec!idadoresrespectodels!+etoindivid!al(Si#nica
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tam'i1nas!mircomo#r!po!naserie
decompromisos-decar#as:&acersecar#odela,!nci)ndec!stodio
-depositariodela&istoriadelaspersonasindivid!ales6des!identidad6
-&acersecar#otam'i1nde!npro-ecto!elesrespete(Unpro-ecto!e6sinem'ar#o6nosea!npro-ectodenido
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de!nave%portodassino
!ede'er$acompaarcone2i'ilidadalindivid!oentodos!recorridopor
lapsicopatolo#"a-atrav1sdelasinstit!cionesresponsa'lesdes!c!idado(
.ro-ecto-procesosondospala'rasclavesdelapsi!iatr"acom!nitaria(.ro-ectoterap1!ticoentendidocomocapacidaddel#r!podetra'a+o
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deintentardesarrollar!na,antas"acon
la!ecasille#aravis!ali%arposi'lesmodosdedesarrollo-trans,ormaci)n
de!napersonaapartirdes!s,!nciones-capacidadesespec"cas(7Una
,antas"aes!npro-ecto!eseconvierteenla'rP+!lamediantela!eorientarlaintervenci)nterap1!tica6adapt$ndolaalas
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posi'ilidades-
Arc&ivosde
.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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lareddelservicioconlos
c!alescontacta(ElCentrodeSal!dMental6elServicioDospitalariode3ia#n)stico
- Tratamiento6elCentrode3"a6Estr!ct!rasintermedias6sonal#!nosnodosde
estared(Lavisitadomiciliariarepresenta!nodelosnodosdeestared(Unnodo6sinem'ar#o6partic!larmentepro'lem$ticopor!e
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nos&acesentircomopro,esionalesQale+ados
respectoden!estrosconocimientost1cnicos-pro,esionales-tam'i1n,!ertementere!eridosen
elcontactoconladimensi)n"ntimadelavidadelaspersonas(
UNNUE0OLUGAR3EINTER0ENCIKN:EL3OMICILIO3EL.ACIENTE
Una +ovenlle#aalam'!latoriocon!na
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petici)ndeinternamientocontratamientosanitario
o'li#atorioparalamadre(3esp!1sde!elamadrepresentased!rantemeses
si#noscadave%m$sevidentesdealteraci)nps"!ica6elm1dicode,amilia
se&aalarmado:&apreparado!naprop!estadetratamientosanitarioam'!latorio-aconse+aala&i+a!eac!daalservicio
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Alnaldecidimosvernosald"a
si#!ienteencasadelamadreellaseencar#ar$deavisarla(La
visitadomiciliariaconcl!ir$con!ninternamientovol!ntarioenelserviciode&ospitali%aci)n(
Lamadrede!npacientees!i%o,r1nicocr)nicose#!idod!ranteaosporelservicio6-ade,ormaam'!latoria-a
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enelc!rsodedistintosintentos
siemprea'ortadosdeincl!si)nen!ncentrodere&a'ilitaci)n6tele,oneasolicitando!na
visitadomiciliaria!r#ente(Estam!-an#!stiada(Dace!nosd"as!eel&i+o6
!edesde&acetiempoviverecl!idoens!&a'itaci)n6&aincrementados!aislamiento:senie#aacomerenlamesa
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conlospadres6comeporc!enta
propiaeli#iendo1lmismolosalimentosdeac!erdocons!Qse2opor
lanoc&e&a'lae2citadoconperiodistasc1le'res!elero'anelpensamiento
mediantesosticadosaparatosinstaladosens!&a'itaci)n6convertidaenelcentrode!nm!ndoalave%me#aloman"aco-persec!torio(
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Unapacientecon!n
oridodeliriodeestr!ct!rapara,r1nicarec&a%adesde&acetiempoc!al!iercontactocon
lospsi!iatras(3esp!1sde!nlar#otra'a+odeacercamiento!e&apasado
poretapasm!-prolon#adasde#ravea'atimientoenlasc!aleselPnicocontactoposi'leeraatrav1sdelap!erta
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con!naespeciedeasistenciadomiciliaria
indicadaporlosserviciossociales(Elen,ermero6!epors!elevadapreparaci)n
p!edemoversecon#rane2i'i
Arc&ivosde.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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M(ROSSIMONTIlidad6sin
tener!eQa,errarsea!nrolr"#idamentedenido!tili%adocomo!naespecie
deesc!dode,ensivo6desarrolladesde&aceaos-con#ransensi'ilidad!n
tra'a+odecontin!areconstr!cci)ndelasrelacionessocialesinterr!mpidasoprecarias:tran!ili%aalosvecinosalarmadosporlosimproperios!e
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lapacientediri#eas!sperse#!idores6
c!idalasrelacionesconloscomerciantesdel'arrio6tienecontactosconlos
serviciossocialesdel'arrio6etc(Lam!+er6!eseenc!entrasolaen
elm!ndo6ens!casapareceper,ectamentecapa%deatenderseas"misma-deor#ani%ars!vida(Lospro'lemas
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s!r#enconocasi)ndeal#!narelaci)n
conelm!ndoe2terno:lacompra6elco'rodelapensi)n6reali%ar
pa#os6tra'a+osenla,ac&adades!casa6etc(Ena!senciade
!naatenci)nQretic!lardeestetipo6&ec&aposi'le#raciasalaltoniveldesolidaridad-aceptaci)ne2istenteenel
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'arrio6comosisetratarade
!npe!eopa"sdentrodelaci!dad6laPnicaalternativaseriala
des!internamientoen!nainstit!ci)n(Alternativaaltamentepro'lem$ticapor!ede'er"areali%arse
contandoconla,1rreaoposici)ndelapaciente(Lasit!aci)npodr"aentoncescomplicarsecon!ninternamientopsi!i$trico6acasocon
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!ntratamientosanitarioo'li#atorio6conel
ries#ode!elas$reasdea!tonom"aconservadassedesmoronasencomo!n
castillodenaipesde!nave%parasiempre(
Enel
transc!rsode!navisitadomiciliariaa!nm!c&ac&oen,asede#ravedesestr!ct!raci)nes!i%o,r1nica6elm1dicopsi!iatra-el
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delirantedecar$cterpse!docientico(3ela
sensaci)ndeestarpisando!nterrerom!-res'aladi%os!r#elanecesidadde
repensar#lo'almentelaintervenci)ndelservicioenrelaci)nconla,amilia(
Eldomiciliodelpacienteconstit!-e!nl!#arrelativamenten!evodeintervenci)n6noprevistoenelsistemaasistencialmanicomial(S!
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aparici)nso'relaescenaseprod!ce
enparaleloalainvol!ci)ndelmodelo&ospitaloc1ntrico:alave%!e
elmanicomio&ared!cidos!in!encia&anaparecido$reasdeintervenci)nanteriormente
s!mer#idas(Elmanicomio-el&o#ardelpacientesondesdeestep!ntodevistapolosop!estoseincompati'les:entanto
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!ee2isteelprimerono&a-
espacioparaelse#!ndo(Enel&ospitalpsi!i$tricoeldomiciliodelpaciente
constit!"a!na,!#a%comparsaenloscomien%osdelacarrerainstit!cionalVWX(
Sedi,!mina'ar$pidamenteenel&ori%onteindenido-atemporaldelainstit!cionali%aci)n6salpicadodealtasdeQpr!e'aoporQe2perimentar(>
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Enestesentidola
visitadomiciliaria-lospro'lemas!econllevaconstit!-enelprod!ctode!na
evol!ci)nenlaasistencia(Lasprimerasvisitasdomiciliariasten"ancomoo'+etivoel
controldelestadodesal!ddelen,ermodadodealtaQamododepr!e'adel&ospitalpsi!i$tricoso'retodocon
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elndevalorarlaoport!nidad
delaconcesi)nde!naa-!daecon)mica(Coneltiempolavisita
domiciliaria&aad!irido!nan!evasonom"a6-a!epors!car$cterm!c&as
vecesincierto6am'i#!o6!ct!anteentremodelosdere,erenciadistintos6-tam'i1nporlaamplia#amadesit!acionesposi'les6&asido
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di,"cilconsiderarlao'+etoespecicodeest!dio(
Ellono
Arc&ivosde.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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LA0ISITA3OMICILIARIA
impide6todav"a6individ!ali%aral#!nosaspectos,!ndamentalesentornoalosc!alesorientarla
ree2i)n(
Lose+emplosantesreseadospresentanal#!nassit!acionest"picas!e
p!edenpresentarsealostra'a+adoresde!nserviciocom!nitariodepsi!iatr"a6todasdisp!estasalolar#ode!ncontin!!m
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!ea'arcadesdela!r#enciaemer#enciaal
pro'lemadelatomaacar#oprolon#adadelospacientescr)nicos(Con
latentativadedarc!entadeestarealidad&!idi%a-variadase
&anintentadovariasQclasicacionesdelasvisitasdomiciliarias(Lastr!cci68pore+emplo6distin#!e:75visitadomiciliariasanitaria6caracteri%adaporlaprevalec"a
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delmodelom1dico>5visitadomiciliaria
asistencial:elmodelos!'-acente6complementariodelmodelom1dico6apreciaenlaen,ermedad
!nd1citpermanente-elo'+etivodelaintervenci)nes,avorecer!na
me+oradaptaci)nalaen,ermedad85visitadomiciliariainstit!cional:respondea!na,!nci)ndecontrolsocial-alae2i#encia
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delserviciodesalva#!ardarsedelries#o
dene#li#enciaenrelaci)nconladele#aci)nsocialdelcontrol?5visita
domiciliariarelacionalenla!eel,ocosecentraenlamodalidad
derelaci)nenelinteriordela,amilia95visitadomiciliariare&a'ilitadora6conla!eseintentaestim!larlarec!pe
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raci)ndecapacidades-,!ncionesperdidas
mediante!natareadeaprendi%a+e-sost1nam'iental(Estoscincotiposdi,erentes
devisitasdomiciliariassontodav"ael,r!tode!nadisecci)nm!-es!em$tica
de!narealidad!eest$6encam'io6casisiempreconstit!idapor!ncon+!ntodeestoselementos(Estostipospodr"an
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versesinem'ar#ocomoin#redientesde
lama-orpartedelasvisitasdomiciliarias(C!ando!nodeestoselementos
,!eradominantepodr"ane2cepcionalmenteprod!cirsetiposQp!rosdevisitadomiciliaria6comoa!ellas
sealadasporLastr!cci(.erosetratade!naE2celci)n-nodelare#la(Unaclasicaci)ndeestetipo6
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todav"a6m!-distantede!nae2pe
rienciaenlac!allosdiversoselementostiendenaen#lo'arse-so'reponerse6
revelanla!tilidaddepromover!nma-orconocimientoso'recomo!navisita
domiciliariarespondeae2i#encias-pro-ectosdedistintoorden&a'it!almenteinterrelacionadosentres"(C!$ntodecadavisitadomiciliariarespondea
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e2i#enciasdetipom1dicoC!$ntoa
e2i#enciasdeordenasistencial6instit!cional6relacionalore&a'ilitador
Se#Pnlos
modos-tiemposcon!eserealicen6sedi,erencianvisitasdomiciliarias!r#entes
-visitasdomiciliariaspro#ramadas(Enelprimercasoelp!ntodeinicioeslapres!ntanocola'oraci)ndelpaciente6es
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decirla,altadedisponi'ilidadpara
solicitara-!dapors!propiac!enta(Enelse#!ndocaso6sinem'ar#o6
lavisitadomiciliariaseinsertaen!npro-ectoterap1!tico-adenido6orientado
a,avorecerlasposi'ilidadesevol!tivasdelpaciente-s!scapacidadesderelaci)nadaptativaconeltrastorno(E2istendistintasvisitasdomiciliarias
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solicitadasdirectamenteporel!s!ario-
visitasdomiciliariasre!eridasporotrodemandante(Us!arioes!iensolicitaal#!nacosa
paras"6demandantesinem'ar#oesQel!esolicitadelservicioal#!na
cosa!etienerelaci)nconal#Pnotro6el!eYencar#a!naprestaci)n(?;EnestePltimocaso4a!elenel!e
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!napetici)nprovienede!ntercero
!erepresentaenocasionesa!npariente6alm1dicode,amilia6a
!nainstit!ci)noaotroservicio56seplanteade,ormam$sradical
elt"picodilemadelavistadomiciliaria6p!esesnecesarioaclararpreviamentetam'i1nlaposici)nconelpacientede!ien
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reali%aeltramite(
Arc&ivos
de.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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M(ROSSIMONTIEL3ILEMA
3ELA0ISITA3OMICILIARIA
Eldilemam$st"picoantela
petici)nde!navisitadomiciliariaes:ironoir Elcar$cterdilem$tico
delademanda6!eseplanteacomo!ntodoonada6parecede+arpocoespacioparaotrasconsideraciones-da
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c!entadelt"picoclimaconstrictivo!e
seinsta!raentodaslassit!acionesde!r#enciaemer#encia(Lasensaci)ndeser
p!estos,renteaalternativasradicales6comosinop!di1ramoss!straernosa!n
destinoinel!di'le(Enestassit!aciones&a-!een,rentarse6ene,ecto6a!nprecipitadodepro'lemas6cona!ello!eRacamierllama
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!naQamal#ama(BElcar$cterdeincre
mentalpropiodetodaslassit!acionesdecrisisllevaa!nae2tensi)n
delacrisisenanillosconc1ntricos6conlapro#resivaimplicaci)ndem$s
personasoservicios6!nat"picaescaladasostenidaporlase2pectativasde!naintervenci)nresol!toriademandadaa!naentidade2ternaa
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lac!al!na-otrave%
sereenv"a(Casicomoc!andorecorriendo!nacarreterasede+aala
propiad!dalaposi'ilidaddetomarv"aslaterales-recorridosalternativos6cada
cr!ce!esede+acanali%alasit!aci)nen!n$m'itosiemprem$sdenido-restrictivoenelc!al!napresi)n
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conver#entepareceen!nciertomomento
cond!cira!naPnicaposi'lesol!ci)n(Enestep!ntoesdi,"cilo
imposi'levolverso'relospropiospasos6&acersecar#odelasit!aci)ne
intentar!nan$lisisdelasdiversasposi'ilidades(Enestosemaniestaele,ectoconstrictivodelademandadevisitadomiciliaria
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c!ando&asidopore+emplo,orm!lada
porelm1dicode,amiliaoporelserviciosocial-lle#a
alservicio6!npococomoenelprimere+emplocl"nico6-acon#!rada
demodotanpreciso!eres!ltalimitativa6comoenelcasode!naprop!estadetratamientosanitarioo'li#atorio!eno
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&asidodisc!tidanivaloradacon+!ntamente
en!nmomentoanterior(3eestemodonosolosedapor
cierto!elapacientenosem!estradisponi'lepara!navisitaam'!latoria
4concl!si)n!eserevelac!andomenos!npocoprecipitada56sinotam'i1n!eesnecesario!nin#reso&ospitalario-!eeste6
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vistalapres!p!estanocola'oraci)n6de'e
as!mirla,ormadeltratamientosanitarioo'li#atorio(As"apartirde!na
premisa4novericada5elrestodelaintervenci)nseartic!laconmedidas
aparentementeconsec!entes-previamenteordenadas!eaca'ansinem'ar#opordarvidaa!na&istoria-a!narelaci)n!e
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podr"an&a'ersidodistintas6si&!'iera
res!ltadoposi'lenoapres!rarseaconcl!ir!elascosassonsolocomo
parecen(
<rec!entementesecolocaalostra'a+adores,rente!natarea
imposi'le:nodarpors!p!estolo!eparece6noconsiderarlo!n&ec&oinel!di'leeintentarremontarse&aciaatr$senla
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carreterarecorridaparavalorarlaposi'ilidad
deencontrar!nasalida!ep!diera&a'ersidome+or(.ore+emplo6si
&!'ierapre#!ntado:QC!$lessonloselementos!e&acenpensar!elapaciente
noest$disponi'lepara!navisitaam'!latoria6sise&!'ieraconocidoporla&i+a!elamadre&a'"aestadoin#resada
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!naoantesen!nservicio
m1dico-!eenlosPltimosmeses&a'"av!eltoporiniciativapropia
a!napsic)lo#apor!nmalestarimpreciso(Laima#endiamantinadela
nocola'oraci)n&a'r"aentoncescomen%adoamostraral#!nas#rietasatrav1sdelasc!alesensa-arlaposi'ilidaddeesta'lecer!na
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relaci)ndistinta(Lanocola'oraci)nviene
amen!doerr)neamenteconce'idacomo!ndatoinmodica'le6ad!iridode
Arc&ivosde.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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LA0ISITA3OMICILIARIA
!nave%portodas6comosie2istierandoscate#or"asseparadas4pacientesno
cola'oradores-cola'oradores5-nom$s'iendosa#r!pamientosencontin!areor#ani%aci)n6
separadospor!namem'ranapermea'leenlosdossentidos(Laas"llamadanocola'oraci)nesde&ec&o4-so'retodo5
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!navaria'lerelacional6enestrec&aresonancia
coneltipoderelaci)n!eseestr!ct!raeneltiempoentre
a!eltra'a+ador-a!elpaciente-portantoa'iertaatodaslas
posi'lesvicisit!desdecadarelaci)n&!mana(Nop!edeser&ipoteti%adade,ormainvaria'lesinoesalpreciodelaamp!taci)n
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deotras-diversasposi'ilidadesevol!tivas(
Con.etrela-/e%oaride'emosrecordar!ecadademandade'e
considerarsecomoQ!naapert!rasintom$ticade!nacom!nicaci)n!ede'eserinterpretada
-comprendidaantesdeplantear!naresp!estaactiva(Esta,!nci)ndeesc!c&a-deela'oraci)ncriticaes,rec!entementep!estaa
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pr!e'aporQllamadas!eevocansit!aciones
deemer#encia(Setratadesit!aciones'astantet"picasenlasc!alesla
petici)ndevisitasdomiciliaresprovienende!ntercero4eldemandante5(Enestos
casosesnecesario!eeldemandantenoselimiteapedir!naintervenci)nsino!ese&a#atam'i1nportavo%de
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!nmalestar!enoessolo
propiosinotam'i1nree+odea!eldelpaciente(Iniciarconeldemandante
lareco#idadein,ormaci)n!e6a!n!eseae2terna6p!edadarnos!naidea
delascondicionesdelpaciente6nospermitecomen%ararepresentarlo6aima#inarloens!am'iente-ens!srelaciones(En
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elcasode!elademanda6
comocon,rec!enciaoc!rre6proven#adelospadresoparientespr)2imos6la
c!alidad-lacantidaddelasin,ormacionespodr$nserme+ores6pero6siendo
m$sintensalaimplicaci)n6ser$tam'i1nma-orelries#ode!nposi'le!soQdepartedelaintervenci)ndelpsi!iatra6
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vistonocomoelementode!na
posi'letrans,ormaci)nevol!tivasinocomo!naocasi)nparasancionar!nasit!aci)n-a
consolidada(Unaentrevistaenpro,!ndidadconeldemandanteenal#!noscasos&ar$
inPtillavisitadomiciliariaenotroscasoslaapro2imaci)ndelpacientealservicioam'!latorioser$posi'lesolodesp!1sde!n
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tra'a+opreliminarllevadotam'i1naca'o
conlos,amiliares(Noesraroene,ecto!e!naseriede
enc!entrosconlos,amiliaresde!npacientedesconocidoparaelservicio&a#a
posi'lelo!een!nprimermomentoparec"aimposi'le6esdecir!eelpacientesoliciteelmismo!navisitaen
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elcentro(Comosi&!'ierasido
necesario&acerQmad!rarestanecesidadenelpacienteperoso'retodoanar
lacapacidaddelos,amiliaresparaaco#er-a-!daralpacientee2presarlo(
Eldilemaenel!elavisitadomiciliariapareceencontrarsesetrans,ormaas"en!npro'lema6desmen!%andola
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aparenteri#ide%deltodoonada
mediantelavaloraci)ndecada,ra#mentodein,ormaci)ndisponi'le(Lasalternativasradicales
tienende&ec&o!ne,ectodesl!m'rante-6mientrasnosimpidencaptaral#!nos
aspectosdelarealidad6nos&acenevidentes-demasiadosconcretosal#!nosotros(C!al!ierdecisi)n6antesdesertomada6de'econtar
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conlaposi'ilidaddeintentarampliar
elcampodevisi)nc!antoseaposi'le6conlaesperan%ade!e
seaposi'leencontrarelementosPtilesparalaconstr!cci)nde!narelaci)n!e
ten#aal#!noselementosdeconsenso(
Todoello&acepensar!eenla,r"anoci)ndenocola'oraci)nseenc!entrala
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posi'ilidad6siempre,ati#osa-comprometida6de
intentar!nacercamientoalarealidadinternadel
Arc&ivosde
.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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M(ROSSIMONTIpacientem$s
comple+a6menos&omo#1nea-m$scontradictoria6peros!stancialmentem$srica(
LOSQORGANIZA3ORES3ELA0ISITA3OMICILIARIA
Lavisitadomiciliariaconstit!-e
!naQe2perienciaderadicalale+amientoconrespectoalmarcote)ricopr$cticoenel!eVlospsi!iatrasXest$n&a'it!adosainscri'irs!s
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operacionesco#noscitivas-terap1!ticas(V(((XSaliendo
delas$reasprote#idasdel&ospital-delam'!latorio-despla%$ndoseal
entornovitaldelos!s!arios6lospsi!iatrasa,rontan!naavent!ra!epone
apr!e'a6meti1ndolaendisc!si)n6s!propiaidentidad(C!tler6@s!'ra-acomolama-orpartedelospsi!iatrasno&anempe%ado
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todav"aatra'a+ar,!eradelos
propiosam'!latorios-acasoprecisamenteporestemotivolavisitadomiciliariaes
!ninstr!mentoimportanteperoin,ra!tili%adodelapsi!iatr"acom!nitaria(7Lavisitadomiciliaria
solotienesentidoenelmarcode!nQmodeloretic!larenelc!ale2istalado'leposi'ilidaddeponerel
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,ocodelaintervenci)n6'ienso're
elindivid!os!,riente6ele#idocomo!nnodo'ienlocali%adodelared
encorrelaci)nconotrosnodos6'ienso're!nmalestarvistocomo!n
,en)menodi,!soenelinteriordelaret"c!la(77Enciertosentido6enlavisitadomiciliariatomac!erpo!naspectoso'resaliente
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delmodelodelapsi!iatr"acom!nitaria:
elpasode!narelaci)nd!ala!narelaci)ntri$dica6!econtemple
asa'er6adem$sdealpaciente-alm1dico6lacasadel
paciente6s!,amilia6-s!vidarelacional-anom$sencasilladaenelinteriordelmanicomio(
M$s!e
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!naclasicaci)ndelosdiversostipos
devisitasdomiciliariasesPtildenir!naseriedep!ntosdere,erencia6
deQor#ani%adores!epermitanleer-valorarloselementos!etenemosa
n!estradisposici)nse#Pnalmenostrese+es6conelconocimientode'asede!en!estraso'servacionesres!ltar$n&a'it!almenteparciales(C!$les
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sonloselementosrelevantes-como
seinte#ranentreellosMedianteelentrecr!%amientodetresclavesdelect!ra
sepodr$reca'ar6almenosen!naprimeraapro2imaci)n6!naima#ende
lapersona6dela,amiliaodel#r!po!esolicitalaintervenci)n6tantearlarealidad!eseenc!entradetr$sde
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lapetici)ndevisitadomiciliaria-
valorarlaoport!nidadonodedarc!rsoalademanda(
Ele+epsicopatol)#ico
Lanocola'oraci)n6entendidacomola
,altadedisponi'ilidaddelpacienteparaacercarsealcentro6es!nodelosp!ntoscardinalesdelavisitadomiciliaria6so're
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Elmarcodere,erenciapsicopatol)#ico6ap!nta
m$salplanodelase2perienciasvividas!ealas
Arc&ivosde.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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LA0ISITA3OMICILIARIA
e2presionescomportamentalesdeloss"ntomas6p!edepermitir6tam'i1napartirdevivencias
pordecirloas"Qdese#!ndamano6orientarseparacomprendersinosencontramos
onoenel$readelapsicosis!econstit!-e6desdeelp!ntodevistanoso#r$co6el$m'itodeaplicaci)n
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dema-orprevalenciadeestetipo
deintervenci)n(Enestecasolac!alidadpsic)ticadelas!p!estanocola'oraci)n
llevar$aponerlaenrelaci)nconlap1rdidadecontactoconla
realidad6conlarot!radelacoe2istencialidaden!napersona!etiendeacerrarseen!nm!ndodelirantealternativoa
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larealidadconsens!ada(Unintentode
en,ocarelcasodesdeelp!ntodevistapsicopatol)#icopodr$tam'i1npermitirnos
valorarc!alp!edeserlarelaci)nentrela!r#enciacl"nica-la
emer#enciasocial6esdecirc!antodelaalarmas!scitadaenel,amiliap!edeponerseenrelaci)nconla!r#enciadel
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c!adrocl"nico(Nosep!edeno
estardeac!erdoconAsioli78c!andoescri'e!eenpsi!iatr"aladi,erencia
entre!na!r#enciadenidaapartirdelc!adrocl"nico-!naemer#encia
caracteri%adaporlarot!rade!ne!ili'rioam'iental6tam'i1ndenominadapse!do!r#enciaoemer#enciasocial6tienesolo!nvaloracad1micopor
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!e!na#ravein&i'ici)npsicomotoraen
elconte2tode!nadepresi)nmelanc)licaconaltories#odes!icidio(
Ele+erelacional
SetratadecomprenderQc!antola
demandae2presa!nanecesidaddea-!dapara&acer,rentea!npro'lemacr"ticoaparecidoenel#r!po-c!anto6en
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cam'io6conlleva!napetici)ndee2p!lsi)n
delmalestarindivid!ali%adoen!nPnicomiem'ro(Enelse#!ndocasola
demandadevisitaadomicilioseinsertaen!nasit!aci)nconictiva,amiliar
trasla!ee2iste!n#ranries#odeser!tili%adosparasancionar!nasit!aci)nde&ec&o(Setratade,amilias
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!emantienen&a'it!almente!nali#a%)nl$'il
conelservicio-!esere,!#iandelo!eadviertencomo
!ne2cesivoacercamiento(Intermitentemente6cadave%conintervalosdemeses6!node
lospadres4siempreelmismo5se&acepresenteparasealar!na#ravamientodelpaciente(Lapetici)ndevisitasdomiciliariaspara
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el&i+ode+a,$cilmentepasoa
!napetici)ndeentrevistaparas"mismo6centradaso'relos#ravespro'lemas
deconvivencia!eseprod!cenenla,amiliaaconsec!enciadela
en,ermedaddel&i+o(M$s,rec!entees!eeltrastornomentaldelpacientesirvaparacon#elar!nmalestardi,!sodela
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,amilia6!narelaci)nalteradaentrelos
c)n-!#es!esinem'ar#oraramenteese2pl"cita(Lapetici)ndevisitasdomiciliarias
parecea!"esta'lecer!natran!ili%aci)nenelsentidodepermitirindivid!ali%arla
,!enterealdelmalestardela,amiliaenelparienteen,ermosin!eseaposi'leencontrarenestapetici)n!na
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,!er%adecam'io(
Teniendo
loso+os'iena'iertosso'reestasposi'lescon#!racionesdelarelaci)n6no
senecesitasinem'ar#oolvidar!elavisitadomiciliariarepetida-pro#ramada6
Arc&ivosde.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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M(ROSSIMONTIcomopor
e+emploenelcasodepacientespsic)ticoscr)nicos6sereali%a'ienal
paciente'ienalpropio#r!po,amiliarporelaltoniveldes!,rimiento
-an#!stia!ela,amiliaest$o'li#adaasoportar-!enosiempreseatreveae2presar(Nosencontramosa
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m!c&osaosl!%delmodelosimplicador
delaQmadrees!i%o,ren)#ena!e6ne#andoels!,rimientodelospadresde
!npsic)ticoeimp!t$ndoleslaQc!lpadelaen,ermedaddel&i+o6aparece
a&oracomo!nadelasPltimasramicacionesde!navisi)nm$#icaporla!elaen,ermedadseenc!entrainvaria'lementeen
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cone2i)nconal#!ienc!lpa'le(
Es!nao'servaci)n,rec!ente!eQlavisitadomiciliariaporsi6independientementede
loscontenidos-delamodalidadespecica6representa!n,actorm!-eca%
deesta'ili%aci)n6dir"amoscasidepacicaci)ndelosintensosestadosdealteraci)nemocional!ela&acennecesaria67?pro'a'lementepor!epermite
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conaralm1dico!naatm)s,era-
!nclimaemotivoalterado(Lae2pectativaes!elapresenciadelm1dico
odeltra'a+adorencasadelpacientepermitir$reali%ar!naespeciede
inte#raci)ntransitoriadelcontradictorio-,ra#mentadoclimaemocional6!epodr$entonces,!ncionar!npococomo!naparatoparalacirc!laci)n
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e2tracorp)reaconc!-aa-!das!perarlos
momentosm$scr"ticos(
Ele+etemporal
En!e
momentodelrecorridodelpacienteseplantealaintervenci)n 3esp!1sdelaltadel
Dospital.si!i$trico En!na,asea#!da!econstit!-elaocasi)npara!nprimercontactoconelservicio4visitadomiciliaria!r#ente5 3esp!1sdel
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altadelserviciopsi!i$trico&ospitalario En!na
,aseenla!eelpacienteesse#!idoporelservicioam'!latorio
oincl!idoen!npro-ectore&a'ilitador4visitadomiciliariapro#ramada5 Encada!node
estosdi,erentesmomentos1lQ,ocodelaintervenci)nde'er$adaptarseadiversoso'+etivos(Mientras!e!navisitadomiciliariaa!n
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re,or%arel&ilode!narelaci)n
!een!nmomentocr"ticotiendeainterr!mpirse6o'ienpodr$parecer
m$simportante6enesemomento6desarrollar!na,!nci)nderease#!raci)ndelas
relacionesdela,amiliaens!con+!nto6talve%conelndedismin!irlapresi)nde!nae2cesivaestim!laci)n
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,amiliarso'reelpaciente(
Estos-otrosinn!mera'lesposi'lese+emplosnosdanlamedidadela
necesidadde!nserviciodepsi!iatr"acom!nitaria6deQdisearelcirc!itoasistencial
entornoalrecorridodelpaciente6-noalrev1s(79Enestesentidoensa-arsim!lt$neamenteentres$m'itostanimportantesde
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lavidadelpacientepermiterepresentarse
!nrecorridoentornoalc!almoderarlaintervenci)n(
Arc&ivosde
.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es77777
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LA0ISITA3OMICILIARIA
ELMITO3ELA0ISITA3OMICILIARIA:ENTRELARE0ELACIKN
FEL0OFEURISMO
Lavisitadomiciliariase&adenidocomo!npartic!lartipo
desettin#6Q!nespaciotemporalenel!eesposi'leinsta!rar!narelaci)nterap1!tica(7;Laideolo#"adominanteenal#!nosservicios
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delaQvisitadomiciliariaa!ltran%a
&allevadoaindivid!ali%arenlacasadelpacienteell!#aren
el!erecond!circadaintervenci)ndelservicio4terapia6asistencia6re&a'ilitaci)n6etc(5(3e
estemodosecrealail!si)nde!nas!ertederealidadvirt!alenlac!alseescondelaperdidade
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laesperan%ade!eelpaciente
p!edasera-!dadoaentrar4oareentrar5encontactocon!na
realidadm$sartic!lada-comple+a(Enestecasoseinsta!ra!naQrelaci)n
intermina'leenla!e[comoescri'ieron<a!sto.etrella-Mic&ele/e%oari[visitasdomiciliariasrepetidasaca'anpormanteneralpaciente
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en!naposici)ndedependenciaperenne
sin!ep!edanperci'irsees'o%osevol!tivos:Qele!ipoVseXconstit!-ecomos!stit!to6
enve%decomomediador6delarealidadsocialconlac!al
VelpacienteXtienedic!ltadesderelaci)n(
.orelcontrariootrosserviciostiendenane#arlaimportanciadela
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en!nimperativocate#)ricoinviola'le!iere
decirsinem'ar#ocaerenlaideolo#"aentendidacomoQsistemadeideas
!eresistealain,ormaci)n67Bsi#nicane#arseporprincipioaaccedera
!narealidadciertamentedesa#rada'le-ansi)#ena6e2poniendoalostra'a+adoressinotromotivoa!naQe2perienciaderadicale2traamiento(Este
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!sopervertidodelosprincipiosinspiradores
delale-7&a&ec&odi,"cil6enal#!noscasosimposi'lesin
m$s6!e!npacientepsic)tico-s!,amiliap!edanserse#!idastam'i1n
medianteintervencionesadomicilio(
Enoposici)naestasposicionese2tremasse&acepresente!eelQvectordela
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visitadomiciliariavasiempreorientado&acia
ele2terior6endirecci)ncentr",!#a6detalmanera!esease#!rela
e2istenciade!nQ,actora!tolimitantedelaintervenci)ndomiciliaria(Lavistadomiciliaria
seconsideraene,ectocomo!naetapade!npro-ectoidealtendenteadevolveralpacienteelcontactoconla
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realidade2terna6apoderentoncesvalerse
enel,!t!rodeinstr!mentos!eelserviciop!edeponeras!
disposici)n,!erades!propia,amilia(Enestesentidoestaconstit!-e!n
medio-no!nn-desarrolla!na,!nci)ndemediaci)n-nodes!stit!ci)ndelarealidad(Nose
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p!edeprescindirdeestatensi)nideal6
so'retodoena!elloscasosenlos!e!naseriedevisitas
domiciliariasrepetidaseneltiemponoparecenprod!cirnin#Pncam'iosi#nicativo(En
elcontactoconlospacientesdescritoscomoinaccesi'les-petricados6Qinaccesi'lespor!eescapanatodocontactoconelm!ndo
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delarealidadpetricadosnosolo
desdeelp!ntodevistadelalimitaci)ndelaactividad6sino
so'retodopor!ereple#ados6inmersosens!Ye2istenciaa!t"stica67>laesperan%a-
lase2pectativasdelostra'a+adoresres!ltanesencialesparaanimarlaintervenci)n6dela
Arc&ivosde.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es
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7777777777
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M(ROSSIMONTImisma,orma
!e!npro#ramadeintervenci)ndomiciliariatam'i1nprolo#adoeneltiempop!ede
constit!irla'asede!napro,!ndi%aci)n-ampliaci)ndelarelaci)n(
La,!nci)npsi!i$trica[&aescritoAdol,o.a%%a#li[7secaracteri%aact!almenteporelact!ar-elaceptarlossi#nicadosmaniestos
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-loslatentesdelacom!nicaci)n:
Qelm1tododelapsi!iatr"aeseldeact!arperotam'i1nde
comprender-6dediversas,ormas6com!nicaralpacientelosdiversosnivelesde
si#nicadodelact!arparas!m!ndointerno-s!srelaciones(Sinesteconocimiento6lavisitadomiciliaria-apeli#rosamenteescorada&acia
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so'reelterrenolo!eno
&asidoposi'leconocerenlarelaci)n(Ene,ecto6iraver
lo!es!cedeencasadelpacienteconstit!-e!naspectoso'resalientede
lavisitadomiciliaria6centradoso'relanecesidaddever6so'rela,antas"adedesvelar!narealidadcerrada6inaccesi'le-secreta(
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EsteeselQmitodela
visitadomiciliaria:caerenelerrordeconsiderareldomiciliodelpaciente
comoell!#arderevelaci)nde!nsecreto!ees&!idi%oen
lacl"nica(>
Como&aescritoarlL]it&:>7Qlo!eelYmo'iliariodaaentenderalamiradadel
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Dom'reesnadam$s!eel
Dom'reV(((Xa!ienpertenecedic&omo'iliario(Lo!eseenc!entraen
casadelpacientees!naatm)s,era6!nclimarelacionaloelcontacto
con!naen,ermedadmentala#!da!eimplica!ncompromisopolisensorial(Setratadele,ectodeQcapt!raen#lo'amientodeterminadoporlaQpotente
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activaci)nde,!ncionesperceptivosensoriales6decar$cter
vis!al6!econ#!ran!naespeciedeQ'om'ardeosensorialperceptivodi,"cildeela'orar(7?En
estesentidolae2pectativadeencontrareneldomiciliodelpacienteal#!na
cosa!ep!edadesvelaral#Pnelementosecretoperoesencialestadestinadaaser,r!strada:lavisitadomiciliariatiene,rec!entemente!n
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altoimpactoemocionalpero!nmodesto
valorco#noscitivoenelplanodelacl"nica(Lo!esiQse
conoceesm$s'ien!e&acerconelpropiocomportamientocontratrans,erencial6con
lapropiamodalidaddevivirele,ectopert!r'adorde!nainmersi)nenlaloc!ranomediadapre,erentementeporlaesc!c&a
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sinopor!narrastrepolisensorial!e
deello&ace!nae2perienciaporas"decirloQdetomadirecta(
0era!nam!+erescondersede'a+odelamesaparaescapar
alo+oelectr)nicodelastelec$marasima#inarias!ellenans!cocinas!poneevidentemente!ncompromisom!-distintodel!es!pone
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lapetici)ndeesc!c&adela
mismavivenciadelirantere,eridaenelam'!latorio(Lavisitadomiciliariapermitever
!nasit!aci)nas"dedram$ticaperoconsisterealmenteenlaapert!rade
!nacom!nicaci)n6conllevalaposi'ilidaddepromover!natrans,ormaci)n:delasistiralo!esedramati%a'a+on!estroso+osa
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laparticipaci)nen!navivencia!e
a!"vienenarrada(3esdeestep!ntodevistaverc!al!iercosaes
soloelprimerpasopararelatarc!al!iercosa
+!ntoconelpaciente(
Unae2periencia!ep!edesernarrada6precisamentepor!epres!ponelae2istenciade!naparteo'servadoradel
Fonoarre'atadapor
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laan#!stia6p!edeserrecond!cidaen
elca!cede!narelaci)n-de!npro-ectoterap1!tico(
Arc&ivosde.si!iatr"a>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es77777>>>>>
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LA0ISITA3OMICILIARIA
/////IIIII/////LLLLLIIIIIOOOOOGGGGGRRRRRAAAAA<<<<<ÍÍÍÍÍA
AAAA
7(<orestiG6RossiMontiM(Ladia#nosieil
pro#etto(0isionin#clinicoeor#ani%%atoripsicopatolo#ici(.sicoterapiaeScien%eUmane(>>^^^0I485:;97>(Am'rosi.6/erlincioni0(Ilservi%iodiSal!te
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Mentaleelavisitadomiciliare(In:
3eMartis36.etrella<6Am'rosi.4editores5(<areepensare
inpsic&iatria(Milano:Cortina7@B(8(Lastr!cci.(Introd!%ionealConven#oYLa
0isita.sic&iatricaadomicilio(<o#lidiIn,orma%ione(7@@7?;:78;(?(/onner
F6.onsiM(LadomandaneiServi%i.sc&iatricip!''lici(.sicoterapia
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eScien%eUmane(7@77:9;7(9(
_ervis
G(Man!alecriticodipsic&iatria(Milano:<eltrinelli7@B9(;(.onsiM6/onner
F(Modellidimalattiamentaleediinterventopsic&iatrico(.sicoterapiaeScien%e
Umane(7@B@8:?B;(B(Racamier.C6
TaccaniS(Illavoroincerto6ovveropsicodin$micadelprocesodecrisi(.isa:Edi%ionidelCerro
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7@;((.etrella<6/e%oariM(
Lapsic&iatriaacasadelpa%iente:!nan!ovaareaoperativaeconoscitiva(
EnLan#M(4editor5(Str!tt!reintermedieinpsic&iatria(Milano:Cortina7@>(@(
C!tler3L(Comm!nit-residentialoptions,ort&ec&ronicall-mentall-ill(Comm!nit-MentDealt&
_(7@;>>:;7B8(7(atesN6Je''S6
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Lepa#e.(
T&erap-'e#insat&ome:
t&eps-c&iatric&o!secall(Can
_.s-c&iatr-(7@@788:;B8;77(.etrella<6/e%oari
M(Modellisemiolo#iciperlan!ovac!lt!rapsic&iatricaterritoriale(En:3eMartis
36.etrelli<6Am'rosi.4editores5(<areepensareinpsic&iatria(Milano:Cortina7@B(7>(Go%%ettiG6CappellariL(La
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#estionee2traospedalieradell`ac!%ie(En:Asioli<6
/alleriniA6/ertiCeroniG4editores5(.sic&iatrianellacom!nita(C!lt!raepratica(
Torino:/ollati/orin#&ieri7@@8(
78(Asioli<(Leemer#en%ein
psic&iatria(Roma:Il.ensieroScientico7@?(7?(CorrealeA6CinciripiniC6.ilo/o-lC(Nottes!llavisitadomiciliare(.rospettive.sicoanalitic&e
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Re'ecc&iE(Spiredi04editores5(.sic&iatria
sen%amanicomi(/olo#na:CLUE/7@@7(7B(L!pasco.(L1ner#ieetlamatiere
vivante:anta#onismeconstr!cte!retlo#i!edelb&etero#ene(.aris:
_!lliard7@;>(7(.a%%a#li
A( Traaco#ireeda#ire(En:Gi'erti<(4editor5(Lidentitdellopsic&iatra(Roma:Il.ensieroScientico7@>(7@(Ma\ei
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G(0o-e!risme6coll!sioneepro#ett!alit$nelle
visitadomiciliare(En:3el.o#ettoG6Lastr!cci.6Scatena.4editores5(Atti
delconven#oLavisitapsic&iatricaadomicilio(<o#lidiin,orma%ione(7@@7?;:B@@(>(
3el.istoiaL(3isc!ssione(En:3el.o##ettoG6Lastr!cci.6Scatena.4editores5(AttidelConven#oLavisitapsic&iatricaa
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domicilio(<o#lidiin,orma%ione(7@@7?;:@7>(>7(
L]it&(3asindivid!!minderRolledesMitmensc&en(3armstadt6Jiss:/!c&#emeinsc&a,t7@;@(
Arc&ivosde.si!iatr"a(>7B8:8(arc&ivosdepsi!iatria(es7777788888
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