KONSEPDIAGNOSA KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM 2010/2011

DIAGNOSIS KEPERAWATAN A nursing diagnosis is "a clinical judgment about

individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable" (NANDA, 1992 p. 5).

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang responindividu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan danpengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi danmemberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.

3

Keuntungan Penggunaan label diagnosa dalam asuhan keperawatan NANDA

Memberikan bahasa yang umum bagi perawat ;

Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat;

Memberi informasi yang tajam; Dapat menciptakan standar untuk

praktik keperawatan ; Memberi dasar peningkatan kualitas;

DIAGNOSIS NANDA

NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association.

Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun sesuai dengan Taksonomi.

Rumusan diagnosa NANDA yg skrg sdh sampai pada Taksonomi II.

Taksonomi II

Tersusun dlm bentuk multi axial. Tujuan : fleksibel & mudah utk dirubah

dan dimodifikasi. Terdiri dari 7 axis :

a. Axis 1 : Konsep diagnosis

b. Axis 2 : Waktu

Taksonomi II

c. Axis 3 : Unit Perawatan

d. Axis 4 : Usia

e. Axis 5 : Status Kesehatan

f. Axis 6 : Diskripsi

g. Axis 7 : Topologi

Analisa Data Menentukan Diagnosa

Validasi data. Pokta biopsikososiospiritual. Bandingkan dengan standar. Buat kesimpulan tentang kesenjangan /

masalah keperawatan.

8

Masalah Analisa Data Ketidakmampuan mengorganisir data. Kehilangan data. Data tidak relevan. Duplikasi. Mispersepsi. Tidak lengkap. Interpretasi data yang keliru. Kegagalan pengambilan data dasar.

9

Dalam penyusunan diagnosis keperawatan yang tepat dibutuhkan pengetahuan

dan keterampilan diantaranya : Kemampuan dalam memahami

beberapa masalah keperawatan› Faktor yang menyebabkan masalah› Batasan karakteristiknya› Beberapa ukuran normal dari masalah

tersebut serta kemampuan dalam memahami mekanisme penanganan masalah

Berpikir kritis dan membuat kesimpulan dari masalah

KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

1. Problem (P); Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin.

2. Etiologi (E/penyebab); Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :A.Patofisiologi penyakitB.SituasionalC.Medikasi (berhubungan dengan program

pengobatan/perawatan)D.Maturasional

3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan

PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi

2. Spesifik dan akurat (pasti)3. Dapat merupakan pernyataan dari

penyebab4. Memberikan arahan pada asuhan

keperawatan5. Dapat dilaksanakan oleh perawat6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat

2. Bersifat aktual atau potensial3. Dapat diatasi dengan intervensi

keperawatan4. Menyatakan masalah kesehatan

individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor faktor penyebab timbulnya masalah tersebu

PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Klasifikasi & Analisis Data 2. Mengindentifikasi masalah klien

a. Menentukan kelebihan klienb. Menentukan masalah klienc. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh kliend. Penentuan keputusan

- Tidak ada masalah- Masalah kemungkinan (possible problem)- Masalah aktual, resiko, atau sindrom

3. Memvalidasi diagnosis keperawatan 4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan

prioritasnya

Contoh :1. S = .......... O = ..........2. Interpretasinya.

(masalah)3. Validasi / double checking.

Agar masalah tidak keliru, akurat dx, tidak semua data divalidasi.

4. Penyusunan diagnosisnya.

15

SUBJEYEKTIF Suster sejak tadi malam pinggang saya sakit

OBYEKTIF Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-

ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola

nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada,

napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses

berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Perubahan nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DGN DIAGNOSA MEDIS

Diagnosis Medis Pengobatan. Orientasi keadaan

patologis. Statis. Tindakan medis

sebagian dilimpahkan pada perawat.

 

17

Diagnosis Keperawatan

Respon klien. KDM. Dinamis respon

pasien. Fungsi mandiri

perawat.

KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN1. Aktual 2. Resiko 3. Kemungkinan 4. Sejahtera5. Sindrom

18

1. Aktual Keadaan klinis yang telah divalidasi melalui batasan

karakteristik mayor yang diidentifikasi.Label

Deskripsi definisi dx dan batasan karakteristik. Perubahan, disfungsi, kerusakan, kekurangan, tidak efektif.

Definisi Kejelasan arti dari dx keperawatan.

Batasan karakteristik Mayor dan minor.

Faktor yang berhubungan P = patofisiologis (biologis, psikologis) S = situasi (lingkungan, personal) M = maturasional (kedewasaan, ketergantungan pada orang

lain) M = medication (berhubungan dengan tindakan medikasi /

keperawatan)

Format penulisan = PES (problem, eteologi, symptom)

19

2. Resiko - Mengganti istilah potensial. - Resiko terhadap / resiko tinggi. - Validasi dengan faktor resiko

yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat.

Format = PETidak menggunakan batasan karakteristik.

20

3. Kemungkinan Masih perlu data tambahan dengan

harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda adanya faktor resiko.

4. Sejahtera/Welness Ketentuan klinis mengenai individu

kelompok, masyarakat alam transisi dari tingkat kesehatan tertentu ke tingkat kesehatan yang lebih baik.

Adanya sesuatu yang menyenangkan pada tingkat yang lebih tinggi.

21

5. Sindrom Sekelompok diagnosis aktual atau

resiko muncul karena situasi tertentu.

Sindrom disuse = infeksi, trombosis, aktifis, kerusakan jaringan, tidak berdaya.

22

Contoh – contoh :1. Aktual

Intoleransi aktifitas b/d tirah baring yang lama.2. Resiko

Resiko penularan infeksi b/d kurang pengetahuan tentang resiko penularan.

3. KemungkinanKemungkinan gangguan konsep diri b/d kehilangan peran tanggung jawab.

4. SejahteraPerilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua.

5. SindromSindrom disuse b/d tindakan pembedahan.

23

Perawat bertanggung jawab gugat atas 2 diagnostik klinik :Dx. keperawatan

keputusan mandiri nangani cegah Pantau hypoksemiaUnsur penulisanAktual dan resiko dx keperawatan

Masalah kolaboratif

Pantau label : PK hemoragie

24

1. Problem - masalah kesehatan klien, pernyataan singkat,

jelas. - rujuk pada Nanda. - biasanya didahului oleh modifikasi yang

mengikuti : - perubahan - penurunan - kekurangan - gangguan - ketidakefektifan - disfungsi - kelebihan - kerusakan - peningkatan

25

2. Penyebab masalah Faktor yang mendukung masalah / respon klien. Merupakan sasaran langsung intervensi

keperawatan. Penulisan meliputi unsur (patofisiologi biopsiko,

situasional / lingkup personal, medication / akibat tindakan, maturasi / anak – remaja – orangtua – kedewasaan).

Patofisiologi = px trauma, tidak dapat beraktifitas sehari-hari yang mengganggu KDM bisa sekunder terhadap dx medis.

Situasi = kurangng pengertian, isolasi sosial, person (berat badan), lingkungan (cuaca).

Medication = operasi, tindakan lain, pmx dx. Maturasi = ketergantungan keluarga, kurangnya

sensori, anak, remaja, orangtua.

26

POHON MASALAH Merupakan cara mendapatkan

semua permasalahan yang ada pada pasien. Permasalahan tersebut berasal dari pokok permasalahan utama, hubungan sebab akibat dari tiap pernyataan masalah, eteologi dari eteologi.

27

28

GAGAL GINJAL KRONIS

GFR dan RBF Menurun Cepat

Dalam DarahUreum dan Kreatinin

meningkatProduksi dan masa hidup

SDM menurun

Sindrom UremikKelainan volume cairan & elektrolit

Ketidak-seimbangan asam basaRetensi metabolic nitrogen

Defisiensi sekresi ginjal BiokimiawiAsidosis metabolic

Ketidak-seimbangan kaliumKetidak-seimbangan natrium

Hipermag-nesemiaAzotemia

Hiperuri-kemiaRespirasiKusmaul

Paru-paru uremikPneuminitis

CONTOH POHON MASALAH

29

PENURUNAN CURAH JANTUNG

Kardiovasular

Kardiomegali

Hipertensi

Payah jantung

Perubahan warna kulitKulit kering bersisik

Integumen

Pigmen urin

SSP

Muskulos-keletal Mudah

fraktur

Neuro-muskular

Kalsium menurun

Kejang-kejang

Ketajaman mental menurun

ApatisInsomiaGelisahKoma

RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS

KULIT

RESIKO CIDERA

30

Retensi Na+ & H2O

Edema

Perdarahan saluran cerna

Gastrointestinal AnorexiaMual, muntahTerasa logam dalam mulutNafas berbau ammoniastomatitis

DiareDehidrasi

BUN meningkat cepat

KELEBIHAN VOL. CAIRAN

NUTRISI (-) DR KEBUTUHAN

Menentukan Prioritas

Menentukan Prioritas berdasarkan Hirarki maslow/ FAKHA

Fisiologis = respirasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas dan eleminasi ABC : Airway, Breating, Circulation

Aman dan keselamatan = lingkungan, perlindungan, pakaian, bebas infeksi, bebas takut.

Kasih sayang = sex, HAM. Harga diri = mendapat respek dari

keluarga, perasaan menghargai diri sendiri. Aktualisasi = kepuasan.

32

MENCEGAH KESALAHAN DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Tidak menggunakan istilah medis. Ex : mastektomi b d kanker

2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b d dorongan

ingin berkemih

3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik. Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b d kesulitan

bernafas

4. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter Ex : Instruksi untuk puasa

CATATAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK

BOLEH MENAMAKAN ULANG DIAGNOSIS MEDIS.

FOKUS PRAKTEK PERAWAT DI TINGKAT RESPON BUKAN DI TINGKAT SITUASI.

PERNYATAAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK BOLEH DIHUBUNGKAN DENGAN DX MEDIS, TETAPI BISA DENGAN ................... SEKUNDER TERHADAP ..................

34

35