Kelahiran normalKelahiran bayi merupakan satu proses terakhir seseorang ibu itu mengandungkan anak. Proses ini berlaku apabila tiba akhir waktu gestasi pada seseorang ibu itu dengan bilangan kelahiran bayi satu atau lebih. Labor is the prosesswhereby there is the presence of regular contraction of increassing intensity and frequency that is associate with progreressive dilation and effcement of the cervix and desent of presenting part (Division of Family Health Development MOH Malaysia).

Kelahiran di dalam keadaan yang tidak normal ibu perlu menjalani kelahiran melalui pembedahan seperti LSCS (lower segment caesarean section). Kaedah kelahiran biasanya dapat dikesan sebelum waktu kelahiran lagi. Ini boleh ditentukan dengan sejarah kelahiran ibu itu sendiri bagi multi pramigravida. Bagi primigravida keputusan daripada pemeriksaan ultarasound dan pemeriksaan atenatal dapat menentukan kaedah kelahiran ibu tersebut. Kehamilan normal pula bermaksud proses pengeluaran bayi dan placenta pada penghujung tempoh kehamilan tanpa menimbulkan sebarang komlikasi. Kelahiran normal biasanya berlaku pada minggu ke 36 hingga mingu ke 40. Dalam proses kelahiran normal, terdapat 3 peringkat kelahiran. Peringkat pertama bermula dari pengucupan uterus dan pembukaan serviks sehingga dilatasi servik sepenuhnya. Peringkat kedua bermula daripada pembukaan servik sepenuhnya sehingga kelahiran bayi. Peringkat ketiga pula bermula selepas selesai kelahiran bayi sehingga kelahiran plasenta dan memberan sepenuhnya dari uterus ibu. Kebisaannya proses kelahiran diikuti oleh kesakitan yang kuat dan berlaku dalam masa yang panjang. Tahap kesakitan ibu berbeza-beza dan sangat luas. Tahap kesakitan ini dipengaruhi oleh ketakutan dan tahap kerisauan ibu. Juga terdapat faktor-faktor lain seperti jumlah kelahiran, usia ibu, bangsa, persediaan, keadaan sekitar serta masalah kesihatan ibu itu sendiri. Memandangkan manusia mempunyai 2 kaki yang disambingkan dengan tulang pelvis dan mempunyai saiz kepala yang agak besar, fetus dan pelvik ibu dapat menyesuaikan saiz sehingga kelahiran berlaku. Keadaan fetus yang makin membesar di dalam uterus dan beratnya yang bertambah menyebabkan tekanan yang tinggi di pelvik. Strukur pelvik wanita bukan sahaja menahan berat bayi, malah memberi laluan kepada 3 saliran iaitu urethra, vagina dan rektum. Saiz kepala dan bahu bayi yang sesuai perlu bagi meepasi tulang pelvik ibu. Kegagalan pengeluaran kepala atau bahu kepada bayi akan menyebabkan tempoh kelahiran akan bertambah panjang dan kesakitan akan berlaku dalam masa yang lama.

BIODATA PESAKITNAMA PESAKIT : Nur Atiqah bt Salleh NO KAD PENGENALAN : 871207-08-5878 UMUR : 24 tahun BANGSA: Melayu JANTINA: Perempuan AGAMA : Islam PEKERJAAN : Suri Rumah Tangga ADUAN UTAMA : LOWER ABDOMINAL PAIN PENYAKIT SEMASA HAMIL : Tiada LMP : 10/10/2010 EDD : 17/07/2011 GESTATION : 38 minggu @ GR 2 P 1 TARIKH DAFTAR : 15 / 7 / 2011@ 4.15pm

NAMA SUAMI: Mohd Salim b Shamsudin NO KAD PENGENALAN : 811211-08-6027 PEKERJAAN: Bekerja Sendiri

Clarking Case @15/07/2011 @5.00am K/C/O : Lower abdominal pain and back pain sience 12.00am. General condition: Patient alert and conscious, no show, no leaking liquor. Vital Sign: y y y y y temp: 37.2C pulse rate: 96 bpm b/p: 139/83 mmHg respiratory rate: 20 per min pain score: 3

Blood GxM: group O, Rh positive VDRL/ TPHA/ HIV : NON REACTIVE Obstetric Condition : y y y y y y y Gestation: 38/52 Cephalic Head engaged 0.5cm-3cm FHR: 135 Uterus term size Membrane intact OS: 3cm

Fisiologi Dan Pengendalian Kelahiran Peringkat PertamaFisiologi kelahiran peringkat pertama Di dalam kelahiran normal, terdapat 5 proses yang berlaku pada peringkat pertama ini iaitu pengucupan uterus, dilatasi dan pemendekan serviks, tanda pendarahan, pembentukan cecair ulung (forewater dan terakhir sekali adalah kepecahan membran. Terdapat 2 fasa di dalam kelahiran peringkat pertama ini iaitu fasa laten dan fasa aktif. Fasa latern ialah keadaan di mana pembukaan servik kurang dari 3 cm, kucupan uterus lemah dan berlaku kurang 2 kali dalam masa 10 minit. Fasa aktif pula berlaku apabila pembukaan servik 4 cm atau lebih. Ini dapat mementukan pengurusan yang patut diberikan kepada ibu. Pengucupan uterus Kucupan uterus bermula dari fundus dan seterusnya menurun ke seluruh bahagian uterus. Ciri-ciri kucupan seperti ombak (wave-like patttern) dan bermula secara perlahan kemudian semakin kuat sehingga mencapai puncaknya, selepas itu berkurang dan akhirnya berhenti. Kekerapan kuncupan berbeza-beza mengikut peringkat seperti peringkat awal iaitu berlaku 15 ke 30 minit sekali, selama 25 ke 30 saat. Kemudian lebih kuat, 2 ke 3 minit sekali selama 50 hingga 60 saat. Setiap kali kuncupan, otot uterus - retrak menyebabkan lebih pendik dan keras. Uterus pula mempunyai segmen atas & bawah semasa kelahiran. Kucupan uterus akan menjadi semakin kuat di peringkat kedua kelahiran. Pengucupan uterus ini berfungsi bagi menolak fetus keluar melalui serviks. Biasanya kucupan uterus ini boleh dirasa sendiri olen pemeriksa dengan meletakkan tapak tangan di atas perut ibu. Kucpuan uterus boleh dirasa apabila rasa perut ibu semakin menegang. Bagi memudahkan perawat menentukan keadaan pengucupan urerus, penggunaan mesin CTG (cardiotocograf) dapat membantu. Biasanya kucupan dikira berapa kali berlaku setiap 10 minit dan tempoh lamanya kucupan uterus yang berlaku. Contohnya: ibu merasakan kucupan uterus 3 kali setiap 10 minit dan berlaku selama 30 saat ini ditulis 2.10.30. kaedah ini sangat berkesan bagi membezakan latern phase dan active phase. Mesin CTG juga berkesan dalam mengesan jumlah nadi per minit bayi.

Kucupan Uterus

Dilatasi Dan Pembukaan Serviks Di akhir kehamilan, serviks menjadi lembut dan nipis (riped cervix). Kesan dapipada kucupan uterus akan menyebabkan serviks ditarik naik dan menjadi nipis keadaan ini dipanggil pembukaan serviks atau effacment of cervix. Proses dilatasi serviks ini menyebabkan prosespembukaan serviks daripada servik tertutup sehingga pembukaan serviks sepenuhnya iaitu 10cm. Dilatasi serviks membolehkan pengeluaran bayi berlaku kerana berlaku pembukaan serviks. Pada pembukaan serviks 10cm, serviks menjadi sebahagian daripada segmen bawah uterus. Sempadan pembahagian uterus ialah bahagian ismus. Bahagian ismus atas dipangil segmen atas manakala bahagian bawah segmen ismus pula dipanggil segmen bawah. Kucupan segmen atas dan bawah menyebabkan terbentuknya retraction ring dan proses kucupan berlaku seperti pergerakan peristalsis. Proses pembukaan servik (OS) biasanya berlaku 1jam bersamaan 1 cm.

Dilatasi Serviks

Tanda pendarahan blood show Seterusnya terdapat tanda pendarahan blood show terjadi kesan daripada dilatasi menyebabkan uterus dipisahkan dari dinding uterus ini dapat dikesan dari melihat operkulum dan mukus bercampur darah keluar daripada vagina. Keadaan pengeluaran darah ini dipanggil blood show. Setiaap ibu yang hendak bersalin secara normal akan mengalami tanda pendarahan menerusi vagina. Ibu disarankan agar memakai pad bagi mengesan pengeluaran darah ini.

Pembentukan cecair ulung Pembentukan cecair ulung akan berlaku sebaik sahaja berlaku pergerakan bayi di dalam uterus. Kuncupan uterus menolak kepala bayi dan menekan bahagian segmen bawah uterus serta menekan cecair amnion di depan kepala bayi.Cecair amnion akan menonjol ke bawah dan masuk ke dalam os serviks dan membentuk beg air di depan kepala bayi. Cecair ini dipanggil cecair ulung (ferewater).

Pembentukan Cecair Ulung (Forewater)

Kepecahan membran Kepecahan membran terjadi disebabkan faktor fisiologikal di mana kuncupan serviks yang maksima akan menyebabkan membran pecah.ini menandakan berakhirnya peringkat pertama kelahiran. Kepecahan membran ini boleh berlaku secara semulajadi (spontaneous rupture of membran) atau di dalam kes kurang pengucupan uterus ibu menyebabkan bidan terpaksa memecahkan sendiri membran itu (artificial rupture of membran). Pemecahan membran secara tidaksemulajadi boleh dilakukan dengan mengunakan hockers atau forseps. Bayi akan keluar bersama-sama keluarnya cecair amnion.

Kepecahan Membran

PENGURUSAN PERINGKAT PERTAMA KELAHIRAN Apabila seseorang ibu datang ke bilik bersalin, pesakit hendaklah berdaftar masuk dan mendapatkan registeration number. Aspek yang diperlukan semasa mendaftar adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Nombor R/N dan nombor IC serta masa datang ke wad bersalin. Case complain of dan diagnosis Cara datang ke wad bersalin Keadaan semasa Vital sign Blood examination dan ubat yang digunakan sekarang Pemeriksaan doktor

Apabila ibu datang ke wad bersalin, pemeriksaan ke atas ibu dilakukan oleh jururawat dan doktor bagi menentukan tahap kelahiran yang sedang dialami ibu. Penilaian dilakukan ke atas kesakitan ibu, pengeluaran darah atau blood show dan kepecahan membran. Jika salah satu keadaan ini berlaku, ibu harus diuruskan di dalam bilik bersalin. Di dalam bilik bersalin, jika ibu bersalin ibu seterusnya akan ditempatkan di dalam wad posnatal. Jika tidak berlaki kelahiran, komplikasi akan berlaku dan ibu akan dirujuk ke hospital lain yang terdapat pakar. Waris akan diberitahu berkaitan pemindahan hospital. Jika ibu datang ke wad bersalin dan tidak menunjukkan tanda-tanda mahu bersalin, ibu akan ditempatkan di wad antenatal yang disediakan di hospital berkenaan. Jika ibu akan mendapat risiko semasa bersalin, ibu akan dirujuk ke hospital lain yang mempunyai pakar. Jika tidak ibu akan terus menunggu di wad antenatal sehingga ibu melahirkan bayi. Carta di muka surat sebelah boleh memberi kefahaman kepada pembaca.

Laluan ibu ke wad bersalinTerima Pesakit

Pemeriksaan Jururawat

Pendaftaran Pesakit

Pemeriksaan Doktor

In Labor

Not In Labor

Berisiko

Tidak Berisiko

Labor

Not Labor

Rujuk Doktor Pakar

Wad Antenatal

Wad Postnatal

Komplikasi

Rujuk Hospital Lain

Labor

Diet/Ubat

Rujuk Doktor Pakar

Beritahu Waris

Wad Posnatal

Rujuk Hospital Lain

Diet/ Ubat

Beritahu Waris

Sebelum rujuk ke hospital, faktor risiko seperti membran pecah melebihi 6 jam, tali pusat terkeluar dan kandungan kurang 37 minggi mestilah dikenal pasti bagi melakukan pelan pengendalian awal. Jika membran pecah melabihi 6 jam, perawat mestilah memeriksa denyutan jantung fetus, memberi bantuan oksigen kepada ibu jika terdapat tanda fetal distress, pastikan tiada cord prolapse dan lakukan vaginal examinatiom. Jika tali pusat terkeluar perawat hendaklah melakatkan 2 bantal di bawah punggung ibu, berikan bantuan oksigen. Jika cord keluar dari vagina, masukkan cord ke dalam vagina ibu dengan menggunakan gauze atau tuala wanita yang telah dibasahkan dengan air suam. Jika kelahiran kurang dari 37 minggu, pemberian IM Dexamethasone 12mg haruslah diberikan. Selepas pengurusan risiko tersebut dilakukan, barulah perawat boleh menghantar pesakit ke hospital lain bagi mengurangkan komplikasi ke atas ibu. Penjagaan ibu semasa bersalin merangkumi 2 aspek iaitu psychological support dan physical support. Di dalam psychological support perawat atau bidan perlulah memberi sokongan semangat kepada ibu semasa hendak meneran. Bidan haruslah mengajar teknik-teknik yang diguakan semasa hendak meneran seperti berikut: 1. Tarik nafas panjang semasa kontraksi mula berlaku. 2. Tahan nafas. 3. Tegangkan peha ke abdomen. 4. Tinggikan kepala dan bahu lebih kurang 45. 5. Tundukkan dagu ke dada. 6. Teran ke bawah sehingga akhir kontraksi. 7. Menarik nafas di antara kontraksi. Teknik meneran yang betul dapat menyelamatkan ibu dan anak daripada pelbagai komplikasi. Perawat juga hendaklah memerhati proses kelahiran yang berlaku. jika berlaku sebarang masalah semasa kelahiran, pengurusan yang secepat mungkin haruslah dilakukan. Semasa peringkat ini perawat harus memberi keyakinan dan kekuatan kepada ibu sebagai persediaan untuk menjalani peringkat kedua kelahiran. Physical examination akan dilakukan kepada pesakit setiap 4 jam. Pemeriksaan lebih kerap dilakukan jika ibu mengalami masalah semasa dalam waktu antenatal seperti PIH, GDM dan sebagainya. Terdapat banyak pemeriksaan yang akan dilakukan ke atas ibu seperti vital sign, pelvik assessment, clinical pelvimentry dan pemeriksaan membran.

Di dalam pemeriksaan pelvik aspek berikut haruslah diperiksa perawat 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vulva & vagina. Panjang pembukaan serviks. Presenting part @ position. Membran (intact @ ruptured) Cord (left @ not left) Liquor colour & volume drained.

Pemeriksaan pelvik pula merankumi aspek berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jarak di antara symphisis pubis ke sacral promontory. Sacral curvature. Ischial spines. Lateral walls. Subpubic arch. Intertuberous diameter.

Amniotomi dilakukan secara tidak semulajadi (artificial) jika kontraksi berlaku setiap 5 minit dan pembukaan OS melebihi 3 cm.

Di sini, penggunaan bishop score amat penting bagi mengetahui kejayaan ibu melahirkan bayi. Jika scor melebihi 5/13 menunjukkan ibu boleh melahirkan anak secara normal iaitu spontaneous vaginal dilevery.

0 Crvical length (cm) Cervical dilation (cm) Cervical consistency Positium of cervix Station of presenting part (cm above iscial spines) >2 0 firm posterior 3

1 1-2 1/ 2 medium central 2

2 2-0.5 3/ 4 soft anterior 1/0

3 4 below

Bishop Score

Kemasukan ibu ke dewan bersalin mestilah disambut dengan mesra oleh jururawat yang berada di dalam dewan bersalin. Perawat juga haruslah memastikan pesakit telah berdaftar dengan hospital dan orentasi diberikan. Orentasi tempat di dalm wad dan pemberitahuan tentang barang berharga pesakit hendaklah diberikan kepada waris. Barang yang perlu dibawa ialah pakaian bayi dan sepasang pakaian ibu untuk diiganti selepas bersalin semasa hendak keluar dari wad posnatal. Penialaian ibu seperti pengambilan sejarah-sejarah ibu haruslah lengkap. Perawat juga haruslah menentukan tanda-tanda hendak bersalin seperti blood show, membran pecah atau kesakitan pada bahagian bawah abdomen. Jika ibu memberitahu terdapat salah satu tanda kelahiran, ibu haruslah ditempatkan di katil dewan bersalin bagi meneruskan penjagaan sebelum proses bersalin berlaku. penialaian ke atas ibu dilakukan setiap 4 jam juka ibu sihat dan tiada masalah kesihatan. Penilaian lebih kerap iaitu setiap jam jika ibu ada masalah kesihatan. Perawat juga menentuka semua maklumat seperti sejarah sosial, sejarah ginekoogi dan obstetrik, sejarah keluarga, sejarah pembedahan dan sejarah perubatan adalah betul pada setiap pesakit bagi menentukan pesakit yang dirawat adalah betul. Sejarah labor diambil seperti masa permulaan labor, ciri-ciri labor seperti sakit tetap atau bertambah, durasi masa kesakitan, dan kekerapan kesakitan diambil dan direkod. Penilaian blood show diperhatikan bagi mengelakkan saalah faham antara keluaran vagina dengan blood show. Blood show merupakan pengeluaran darah yang bercampur dengan lendir