k13 - Patient Safety

8/18/2019 k13 - Patient Safety

1/55

KESELAM ATAN PASIEN

RU M AH SAK IT

dr. AGUS PURWANTO, MS, MH.,


2/55

PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN

RS :Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebihaman.

Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan

akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya diambil.

Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.


3/55

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya

disebut insiden adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan kondisi yang berpotensimengakibatkan cedera pada pasien yang dapat

dicegah, terdiri dari Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera

(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan

Kejadian Potensial Cedera


4/55

TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

RS1. Terciptanya budaya keselamatan

pasien di RS

2. Meningkatnya akutanbilitas RSterhadap pasien dan masyarakat

3. Menurunnya kejadian tidakdiharapkan (KTD di RS! "ear Miss!

#. Terlaksananya pr$gram%pr$grampencegahan sehingga tidak terjadipengulangan kejadian tidakdiharapkan.


5/55

UU No 44 TAHUN 2009 TENTANG

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT WAJIB

MELAKSANAKAN KESELAMATANPASIEN RS,

DENGAN BERPEDOMAN PADAPere!"e# No$%9$&MENKES&PER&'III&20$$ (e!()!*

Ke#e+))()! P)#e! R-) S)"(


6/55


7/55

Standar SK& '

RS e!*e3)!*")! #-)(-

/e!de")()! -!(-" e/er3)" &e!!*")(")! ketelitianidentikasi pasien.

SASARAN I :

KETEPATAN ID EN TIFIKASI PASIEN


8/55

SALAHIDEN TIFIKAS

I

S)+)e3

er

o3)(

S)+)(!d)")

!

S)+) Tr)!-#

S)+))#++)3&PA

P)#e!7eder)7(r) 3-r-"

T-!(-()!

K)T)*'T'+" 'D)"T','K+S'D'S)M-+ *'"' &)*++"+"


9/55

KELIRU M EN G ID EN TIFIKASI

PASIEN :

1. Terjadi hampir di semua aspekdiagn$sis dan peng$batan

2. Dalam keadaan /1. pasien masih dibius

2. pindah tempat tidur

3. pindah kamar

#. pindah l$kasi di dalam rumah sakit

0. pasien memiliki cacat indra


10/55

M AKSUD ID EN TIFIKASI PASIEN

1. Mengidentikasi dengan benar

2. Menc$c$kkan layanan dengan

indiidu tersebut.3. Mencegah salah pasien


11/55


12/55

GELANG PASIEN

$2

Br-: L)" L)"P!": Pere/-)!

Mer): A+er*K-!!*: R#"o

J)(-


13/55

SAAT PEM ASANGAN GELANGOLEH PETUGAS

Je+)#")! )!))( *e+)!* /)#e!

Je+)#")! 3))1) -!(-" /)#e! 1)!*

e!o+)", e+e/)#, e!-(-/ *e+)!* .d++M!() /)#e! -(-" e!*!*)(")!

/e(-*)# 3+) )")! e+)"-")! (!d)")!)()- e3er o3)( (d)" e+)( *e+)!*


14/55

PETUGAS HARUS M ELAKUKANIDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

/e3er)! o3)(

/e3er)! d)r) & /rod-" d)r)

/e!*)3+)! d)r) d)!#/e#e! +)! -!(-"/eer"#))! "+!#

Se3e+- e3er")!

/e!*o3)()!Se3e+- e3er")! (!d)")!


15/55

SASARAN II :

PEN IN G KATAN KO M UN IKASI YAN G

EFEKTIFStandar SK&.''. R-) #)"( e!*e3)!*")!

/e!de")()! -!(-" e!!*")(")!eektiitas k$munikasi antarpara pemberi layanan.


16/55

K$munikasi eekti

1. tepat aktu

2. akurat

3. lengkap

#. jelas

0. dipahami $leh pihak%pihak terkait

K$munikasi eekti akan mengurangikesalahan dan menghasilkan peningkatanKeselamatan &asien /

4entuk K$munikasi/

1. )lektr$nik

2. *isan

3. Tertulis

M AKSUD D AN TU JUAN SKP II


17/55

KO M UN IKASI YAN G M UD AH TERJAD I

KESALAHAN

Ter6)d /)d) #))(:

Per!() d3er")! #e8)r)

+#)! Per!() d3er")!

e+)+- (e+/o!

S))( /e+)/or)! "e3)+)#+ /eer"#))! "r(#.


18/55

PERIN TAH LISAN /LEW AT

TELEPO N :

5rite back Read 4ack6spelling

Rec$nrm


19/55


20/55


21/55


22/55

SASARAN III :

PEN IN G KATAN KEAM AN AN O BAT

YAN G PERLU D IW ASPAD AI (H IG H -ALERT)

Standar SK&.'''.

RS e!*e3)!*")! #-)(-/e!de")()! -!(-" e/er3)""e))!)! o3)(5o3)( 1)!* /er+-d)#/)d) (high-alert)


23/55

7bat yg &erlu diaspadai / $bat

yang sering menyebabkan KTD ataukejadian sentinel

7bat yg &erlu diaspadai /

1. "7R-M6 *+S+.2. )lektr$lit k$nsentrat

Kesalahan bisa terjadi Secara tidaksengaja pada keadaan gaat darurat

M AKSU D D AN TU JUAN SKP 3


24/55

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAM A OBAT RUPA M IRIP) dr)ALA!e

8eREB;

!e

8eLEBRe;

Or-38!e

lis yang berbeda dengan huru K+


25/55

Look A!k" So#$% A!k"


26/55

Look alike


27/55


28/55


29/55

ELEKTROLIT KONSENTRATE

7)r)! ! bisa mengakibatkanKTD6sentinel eent bila tak disiapkandan dikel$la dengan baik

Ter/e!(!* :

Ke(er#ed))! A"#e#

Re#e/

Pee#)!)!

Per#)/)!

D#(r3-#

L)3e+

'er")#

Ad!#(r)# d)! /e)!()-)!


30/55

&ARA UN TUK M EN GURAN GI KTD :

T!*")(")! /ro#e# /e!*e+o+))! o3)(5o3)( 1)!*/er+- d)#/)d)

P!d)")! e+e"(ro+( "o!#e!(r)( d)r -!( /e+)1)!)!/)#e! "e )r)#.

RS /-!1) Ke36)")! d)!&)()- /ro#ed-r D)()r o3)(5o3)( 1)!* /er+- d)#/)d)

3erd)#)r")! d)() 1)!* )d) d r-) #)"(

de!(")# )re) )!) #)6) 1)!* e3-(-")!e+e"(ro+( "o!#e!(r)(, #e/er( d IGD )()- "))ro/er)#

/e3er)! +)3e+ #e8)r) 3e!)r /)d) e+e"(ro+(

/e!1/)!)!!1) d )re) (er#e3-(, #e!**)e3)()# )"#e# -!(-" e!8e*) /e3er)!1)!* (d)" d#e!*)6) & "-r)!* )(5)(.


31/55

Standarisasi d$sis! unit ukuran! dantermin$l$gi )d)+) e+ee! /e!(!* d)r/e!**-!))! 1)!* ))!

8ampuran larutan elektr$lit harus

dihindari ?#)+!1) : !)(r- "+ord)de!*)! ")+- "+ord)@.

U/)1) ! eer+-")! /er)()! "-#-#,"e)+)! 1)!* #e#-), )!()r5/roe#o!)+

"o+)3or)#, /ro#e#


32/55

SASARAN I' :

KEPASTIAN TEPAT-LO KASI TEPAT-

PRO SED UR TEPAT-PASIENOPERASI

Standar SK&. '9.

RS e!*e3)!*")! #-)(-/e!de")()! -!(-" memastikantepat%l$kasi! tepat%pr$sedur!

dan tepat% pasien.


33/55

$. Ko-!")# )!* Td)" Ee"(&Td)" Ade"-)( A!()r)A!**o() T Bed)

2. K-r)!*&Td)" Me+3)(")! P)#e! D D)+) Pe!)!d))!Lo")# ?S(e M)r"!*@

. Td)" Ad) Pro#ed-r U!(-" 'er")# Lo")# O/er)#

4. A#e#e! P)#e! )!* Td)" Ade"-)(

. Pe!e+)))! U+)!* 7)()()! Med# Td)" Ade"-)(

%. B-d)1) )!* Td)" Me!d-"-!* Ko-!")# Ter3-")A!()r A!**o() T Bed)

C. Re#e/ )!* Td)" Ter3)8) ?I++e*3+e H)!dr(!*@

. Pe)"))! S!*")()!

S)+)5+o")#, S)+)5/ro#ed-r, S)+) P)#e! P)d)O/er)#, Ad)+) Se#-)(- )!* Me!*"))(r")! D)! Td)" J)r)!* Ter6)d d RS Pe!1e3)3!1) :

M AKSUD D AN TUJUAN SKP I'


34/55

$. Pe!)!d))! d+)"-")! /)d) #e-) ")#-# (er)#-"## ?+)(er)+(1@, -+(/e+ #(r-"(-r ?6)r ()!*)!, 6)r")", +e#@, )()- -+(/e+ +e


35/55

'ERIFIKASI PRAO PERATIF :

$. 'er")# +o")#, /ro#ed-r, d)! /)#e! 1)!*3e!)r

2. P)#(")! 3)) #e-) do"-e!, o(o, )#+/eer"#))! 1)!* re+e


36/55

T'M) 7-T


37/55

Sebelu I!"uk#i A!e#$e#i:

A%aka&' '$. Ide!(")# /)#e!, /ro#ed-r, !ored

8o!8e!( #-d) d8e"

2. S# o/er)# #-d) d()!d)

. Me#! )!e#(e# d)! o3)(5o3)()! +e!*")/

4. /-+#e o;1e(er (er/)#)!* d)! 3er-!*#

. A++er*

%. Ke-!*"!)! "e#-+()! 6)+)! !))# )()-)#/r)#

C. R#"o "e+)!*)!d)r) F 00+


38/55

SEBELU M IN SISI KU LIT (TIM E-

O U T ) APAKAH *

$. Ko!r)# )!**o() ( ?!)) d)! /er)!@

2. Ko!r)# !)) /)#e! , /ro#ed-r d)!+o")# !8#

. A!(3o(" /ro/++)"# #d d3er")! d)+) %0e!( #e3e+-!1)

4. A!(#/)# "e6)d)! "r(#:

$. Dr Bed): )/) +)!*"), 3er)/) +)), "" 3+ood

+o#( 2. Dr )!e#(e#: )/) )d) /)(e!(# #/e#8 8or8er!

. Per))( : S(er+()# , !#(r-e!

. I)*!* 1* d/er+-")! #d d/)#)!*


39/55

SEBELU M PASIEN

M EN IN G G ALKAN O K$. Per))( e+)"-")! "o!r)# #e8)r)


40/55

T'M) 7-T


41/55


42/55

42


43/55

SASARAN ' :

PEN G URAN G AN RISIKO IN FEKSI

TERKAIT PELAYAN AN KESEHATAN

Standar SK&.9.

Rumah sakit mengembangkansuatu pendekatan untukmengurangi risik$ ineksi yangterkait pelayanan kesehatan.


44/55

M AKSU D D AN TU JUAN SKP*'*

PPI ?Pe!8e*))! d)! /e!*e!d)+)! !e"# @: ()!()!*)! (er3e#)r d)+) 1)! "e#

/e!!*")()! 3)1) -!(-" e!*)()# !e"# 1)!*(er")( 1)! "e#

"e/r)(!)! 3e#)r 3)* /)#e! )-/-! /)r)/roe#o!)+ /e+)1)!)! "e#e)()!.

I!e"# d6-/) d)+) #e-) 3e!(-" 1)! "e#(er)#-": UTI,3+ood #(re) !e8(o!# d)! 'AP

Po"o" /o"o" e+!)# : 8-8 ()!*)! ?)!d1*e!e@ 1)!* (e/)( /)") Pedo)! )!d1*e!e d)r WHO


45/55


46/55


47/55

"!o+ed*ee!( : WHO Wor+d A++)!8e or P)(e!( S)e(1 4C


48/55

SASARAN 'I :

PENG URAN G AN RISIKO PASIEN

JATUHStandar SK&.9'. RS e!*e3)!*")! #-)(- /e!de")()!

-!(-" mengurangi risik$ pasien daricedera karena jatuh.


49/55

M AKSUD D AN TUJUAN SKP 'I*

J-+) ")#-# 6)(- 8-"-/ 3er)"!) #e3)*)/e!1e3)3 8eder) /)#e! r))( !)/.

R-) #)"( /er+- e!*e


50/55

PEN &EGAH AN PASIEN RISIKO

JATU HA!6-r")! /)#e! e!() 3)!(-)! 1)!*

d/er+-")!A!6-r")! /)#e! -!(-" e)") )+)# ")" )!(#+/

Sed)")! "-r# rod) 1)!* (er"-!8 d #)/!*(e/)( (d-r /)#e!

P)#(")! 3)) 6)+-r "e "))r "e8+ 3e3)#d)r )3)()! d)! (er)!*

P)#(")! +oro!* 3e3)# )3)()! Te/)(")! )+)( 3)!(- #e/er( )+"er#&(o!*")(d)+) 6)!*")-)! /)#e!

P)#)!* Bed#de re+

PEN &EG AH AN PASIEN RISIKO


51/55

Per(3)!*")! ee" /-!8)" o3)( 1)!* dre#e/")!

1)!* e/e!*)r- (!*")( "e#)d)r)!, d)! *)(

Me!*))( +!*"-!*)! -!(-" "o!d# 3er/o(e!# (d)"))!, d)! #e*er) +)/or")! -!(-" /er3)")!

J)!*)! 3)r")! /)#e! 3er#"o 6)(- ()!/)/e!*))#)! #))( d d)er) d)*!o#(" )()- (er)/

P)#(")! /)#e! 1)!* d)!*"-( de!*)! 3r)!d8)rd &(e/)( (d-r, /o## 3ed#de re+ d)+) "e)d))!(er/)#)!*

I!or)#")! d)! e!dd" /)#e! d)! & )()- )!**o()"e+-)r*) e!*e!) re!8)!) /er))()! -!(-"e!8e*) 6)(-

Ber"o+)3or)# de!*)! /)#e! )()- "e+-)r*) -!(-"

e3er")! 3)!(-)! 1)!* d3-(-")! de!*)!

PEN &EG AH AN PASIEN RISIKO

JATU H


52/55

KESIM PU LAN

RS WAJIB MELAKSANAKAN PATIENTSAET


53/55

C LANGKAH KESELAMATAN

PASIEN! "an#$n kesadaran akan nilai kesela%atan pasien& Pi%pin dan d$k$n# sta' anda

Inte#rasikan aktiitas pen#elolaan risiko

* Ke%+an#kan siste% pelaporan Li+atkan dan +erko%$nikasi den#an pasien

- "elajar dan +er+a#i pen#ala%an tentan# kesela%atan

pasien. Ce#ah /edera %elal$i i%ple%entasi siste%

kesela%atan pasien


54/55

9 SOLUSI KESELAMATAN PASIEN DIRS

1. Perhatikan ama !bat, "upa dan #capan Mirip $%ook&'like,Sound&'like Medication ames(

). Pastikan Identifikasi Pasien

*. +omunikasi secara enar saat Serah Terima-Pengoperan Pasien

. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

/. +endalikan 0airan lektrolit Pekat $concentrated(

2. Pastikan 'kurasi Pemberian !bat pada Pengalihan Pelayanan

3. 4indari Salah +ateter dan Salah Sambung Slang $Tube(5. 6unakan 'lat Injeksi Sekali Pakai

7. Tingkatkan +ebersihan Tangan $4and hygiene( untuk

Pencegahan Infeksi osokomial.


55/55

TERIMA KASIH

Documents

k13 - Patient Safety