JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ... · plantaciones comprendidas de 25 metros a cada lado de las líneas de tendido eléctrico de la red de electrificación nacional,

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL DE ACCIDENTE

PIPER-PA-36-37505 DE MAYO DEL 2015

Informe Final de Accidente Página 1 de 15

INFORME FINAL DE ACCIDENTE

DATOS GENERALES.

Aeronave: PIPER PA-36-375 Número de Serie: 36-8302021 Fabricante: PIPER Lugar y fecha del accidente: HDA. LA MARAVILLA, BARBONES,

PROVINCIA DE El ORO-05 MAYO 2015, 21:27 UTC

Misión. FUMIGACIÓN AEREA Categoría del accidente: IMPACTO CON OBJETO EN VUELO

1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS.

1.1. RESEÑA DEL VUELO

La aeronave se encontraba realizando labores de fumigación en la hacienda LaMaravilla, del mismo Cantón. Durante el tercer vuelo, en el ingreso al primer pase, elpiloto impactó con el borde de ataque del ala derecha contra un poste de alumbradoeléctrico que se encontraba dentro de la bananera; el poste tenía una altura de 8.5metros

La aeronave luego del impacto inició un descenso en actitud lateral deaproximadamente 60° sobre su lado derecho; el ala impactó en el suelo contra unatubería de riego lo que originó que gire e impacte la nariz del avión,desprendiéndose la hélice a un metro de distancia.

Se produjo el desprendimiento del motor de la estructura de la aeronave parafinalmente quedar en posición invertida sobre una zanja en la plantación de banano.

El piloto resultó ileso y abandonó la aeronave por sus propios medios.

Lesiones Tripulación PasajerosOtros

MortalesGravesLevesIlesos 1




1.2. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.

1.2.1. Sección Fuselaje

Presenta golpes, rajaduras y corrugaciones en toda la extensión del fuselaje.

1.2.2. Sección Alas.

Ala derecha.-

Presenta golpes en el borde de ataque; en el extradós e intradós fractura y deformación dealerones y flaps.

Ala izquierda.-

Destruida completamente




1.2.3. Sección controles de vuelo.

Estabilizador horizontal.-Presenta deformaciones y golpes en sus dos secciones.

Estabilizador vertical.-Presenta deformaciones en todo el plano.

Flaps, alerones RH LH.-Presentan golpes, rasgaduras y fracturas en el intradós y extradós de las dos alas.




1.2.4. Sección del motor

El motor sufrió daños severos, por impacto y desprendimiento del castillo de la aeronave.




1.2.5. Hélice

La hélice desprendida del motor por impacto con el terreno.

1.2.6. Sección Tren de Aterrizaje.-

Tren Principal.- Daños graves

Patín de cola.- No presenta daños.




1.3. OTROS DAÑOS.

Desprendimiento de cable de alumbrado eléctrico y daño en el poste de soporte.

1.4. INFORMACIÓN SOBRE LA TRIPULACIÓN.

1.4.1. Piloto: Capt. ecuatoriano1.4.1.1. Edad: 23 años1.4.1.2. Fecha nacimiento: 23 Octubre 19911.4.1.3. Estado Civil: Soltero1.4.1.4. Horas voladas:

PilotoPiloto

Total general de horas de vuelo 1648,6 horasHoras de vuelo en los últimos 90 días 210,5 horasHoras de vuelo en los últimos 60 días 130,5 horasHoras de vuelo en los últimos 30 días 69,0 horasHoras de vuelo en los últimos 07 días 11,0 horas

1.4.1.5. Entrenamiento Inicial de Vuelo.-

El 24 de Febrero del 2012 se habilita como piloto comercial.




Con fecha 07 de agosto del 2013 se habilita como piloto fumigador en equipoCESSNA C-188, escuela compañía AIFA.

Con fecha 18 de Marzo del 2015 se habilita como piloto en equipo PIPER PA-36-375,de la compañía APACSA.

1.5. INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE.1.5.1. Aeronave.1.5.1.1. Tipo: Aeronave : PIPER PA-36-3751.5.1.2. Fabricado por: PIPER1.5.1.3. Número de serie y fecha de fabricación: 36-8302021, 19831.5.1.4. Certificado de aeronavegabilidad y su validez: No. GYE, 03 OCT- 20151.5.1.5. Total de horas de vuelo de la aeronave. 8983,0hrs

1.5.2. Motor:1.5.2.1. Modelo:, P/N: IO-720-D1C1.5.2.2. Serie No: RL-562-54A1.5.2.3. Fabricante: LYCOMING1.5.2.4. Fecha de Fabricación: 13-ENERO-20141.5.2.5. TSN: 302,0 HRS.

1.5.3. Helice:1.5.3.1. Modelo:, HC-C3YR-1RF/F-8475R-61.5.3.2. Serie No: DY-3714A1.5.3.3. Fabricante: HARTZELL1.5.3.4. TSN: 597 HRS1.5.3.5. Fecha último O/H: 31-JULIO-2013

1.6. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA.Según la versión de los testigos, las condiciones meteorológicas eran de buena visibilidad,minutos antes del accidente, las requeridas para trabajos de fumigación aérea dentro deplantaciones.Condiciones de luz del sol.1.7. AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN.No pertinente.




1.8. COMUNICACIONES.No procedente.

1.9. INFORMACIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE.El accidente se produce en una plantación de banano de nombre las Maravillas, ubicada enla parroquia Barbones, Prov. De el Oro,

1.10. REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS.No requeridos para este tipo de aeronaves.

1.11. INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO.En el ingreso al primer pase el piloto impacta con el borde de ataque del ala derecha contraun poste de alumbrado eléctrico que se encontraba dentro de la bananera, el poste teníauna altura de 8.5 metros, la aeronave luego del impacto inicia un descenso en actitud lateralde aproximadamente 60° sobre su lado derecho.El ala impacta en el suelo con una tubería de riego lo que origina que gire e impacte la narizdel avión desprendiéndose la hélice a un metro de distancia.Luego se produce el desprendimiento del motor de la estructura de la aeronave parafinalmente quedar la misma en posición invertida sobre una zanja en la plantación debanano







1.12. INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA.-

1.12.1.1. Piloto:1.12.1.2. Edad, 23 años, estado civil, Soltero1.12.1.3. Funciones que se encontraba desempeñando:

Piloto al mando de aeronave pa-36-3751.12.1.4. Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual:

Guayaquil, 10 junio 20141.12.1.5. Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual:

10 junio 2015

1.12.1.6. Problemas psicológicos y psicosociales:Al señor piloto se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda a realizar unexamen psicológico post accidente encontrándose APTO para continuar con su actividad devuelo

1.13. INCENDIO.No se produjo.

1.14.SUPERVIVENCIA.El piloto abandono la aeronave por sus propios medios, los arneses de seguridad y equipode protección fueron eficaces al momento del accidente.

1.15.ENSAYOS E INVESTIGACIONES.

1.15.1. Área de operación.La aeronave se encontraba realizando trabajos de fumigación sobre una plantación debanano (Hda. la Maravilla, Barbones, Prov. de el Oro), la misma mantiene condicionesregulares en su extensión total.

No existes obstáculos mayores, los postes de luz que se encuentran dentro del área de laplantación eran de una altura superior a la mata de banano lo que permitían en unainspección previa determinar su ubicación.




1.15.2. Registros de Mantenimiento:Se verifica los registros de mantenimiento requeridos por la RDAC 137.57, y no se encuentraninguna novedad.

1.15.3. Programa de Mantenimiento:El Programa de Mantenimiento aprobado para la aeronave esta descrito en lasEspecificaciones Operacionales Parte D párrafo D21, y se basa en el Manual de Servicio delfabricante PIPER, el mismo que consiste en inspecciones repetitivas de pre-vuelo, 50, 100,500, 1000 horas. Se verificara el cumplimiento de las mismas, así como el cumplimiento deDirectivas de Aeronavegabilidad, Boletines de servicio y cambio de componentes con vidalimitada.

1.15.4. Certificado de Aeronavegabilidad:La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Especial, con fecha de emisión el18 de diciembre/2014 y fecha de vencimiento 03 de octubre/2015.

1.15.5. Últimas Inspecciones realizadas:Se realizaron las siguientes inspecciones:Inspección de 1000 horas: 10 de abril/2013 a las 8.209,00 HRSInspección de 500 horas: 05 de junio/2014 a las 8.732,00 HRSInspección de 100 horas: 14 de abril/2015 a las 8.937, 00 HRSInspección de 50 horas: 05 de mayo/2015 a las 8.983,00 HRS

1.15.6. Últimos mantenimientos realizados:Cambio del Gobernador de la Hélice.Cambio de pernos de las alas en cumplimiento del AD 83-20-03

1.15.7. Registros en la Bitácora:Se verificó las bitácoras sin encontrarse reportes repetitivos de mantenimiento que puedanorientarnos hacia alguna falla en particular en la aeronave.

Se registra en bitácoras las discrepancias encontradas por el piloto, las mismas que han sidosolucionadas.

1.16. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN.No pertinente




2. ANÁLISIS.

2.1. Factor Material.-2.1.1. Análisis del motor.El motor quedo con graves daños internos y externos producto del impacto. El motor no fueun factor para la ocurrencia del accidente.2.2. Factor Humano.Operaciones de Vuelo.2.2.1. Calificación de la Tripulación:El piloto señor Francis Rodríguez se encontraba calificado como piloto fumigador en equipoPIPER PA-36-375, mantenía su calificación y tiene experiencia en este equipo.

2.2.2. Procedimientos Operacionales.La regulación 137 de la Dirección General de Aviación Civil, establece lo siguiente enrelación a los procedimientos y precauciones que deben tomarse cuando se aplica enplantaciones en las cuales existen obstáculos en la trayectoria:

“137.41 Precauciones de seguridad sobre tendidos eléctricos.a) Ningún operador y ningún piloto, podrán realizar aplicaciones en franjas de lasplantaciones comprendidas de 25 metros a cada lado de las líneas de tendido eléctricode la red de electrificación nacional, antenas, postes, árboles o similares que puedanafectar a la seguridad y maniobrabilidad del avión.b) Las áreas de las plantaciones comprendidas fuera de las franjas mencionadas en elnumeral anterior, serán fumigadas en sentido paralelo a las líneas del tendido eléctrico.137.51 Precauciones operativas(e) En cada base de operación la compañía debe disponer de mapas de lasplantaciones a fumigar en donde deben estar ubicados e identificados en forma clara yprecisa todos aquellos obstáculos que representen peligro para la operación como son:tendidos eléctricos, antenas, postes, árboles, cables, etc., esta información debe seringresada en la base de datos del sistema DGPS si es aplicable. “

2.2.2.1. Conceptos básicos: Complacencia.-Un estado de atención consiente reducida por razón de un sentido de seguridady confianza en sí mismo. Características de conducta de complacencia incluyenexceso de confianza y aburrimiento, ambos pueden degradarsignificativamente la actuación.




Falta de atención.-La falta de atención se debe habitualmente a un sentido de seguridad o aconfianza en sí mismo o ausencia percibida de amenazas, lacomplacencia es otra forma de la actitud de exceso de confianza o falta demotivación.

Tomando en cuenta principalmente los dos últimos términos presentados y toda ladocumentación anotada anteriormente, se analizan las siguientes situaciones:En lo concerniente a fumigación, las áreas de trabajo son conflictivas y los cuadres deplantaciones (forma y planificación de áreas de trabajo) de igual manera, sin embargo lapresencia de obstáculos dentro de las áreas de fumigación son elementos que no se puedeneliminar y que tienen que ser tomados muy en cuenta al momento de iniciar los trabajos.En el presente caso las condiciones en la plantación eran relativamente buenas. Lapresencia de un conjunto de postes de tendido eléctrico dentro de la misma era evidente,una planificación adecuada del vuelo hubiera ayudado a determinar con los obstáculosexistentes.La existencia de ayuda de sistemas satelitales GPS que permiten plotear las haciendas afumigar, ha generado que los reconocimientos del área de aplicación o no se hagan o se losrealicen de una manera deficientemente.Existe complacencia por parte de los pilotos al confiar cien por ciento en la información delGPS y dejan de lado una inspección previa del área a fumigar.

3. CONCLUSIONES.

3.1. El piloto mantenía la calificación en su licencia y habilitación tanto como fumigadorcomo en el tipo de aeronave PIPER PA-36

3.2. El motor estaba operando normalmente antes del accidente.3.3. Las condiciones tanto meteorológicas como topográficas en la plantación eran buenas,

la presencia del conjunto de postes de tendido eléctrico dentro de la misma eraevidente.

3.4. El impacto con el cable de tendido eléctrico se produce a un nivel de vuelo defumigación rasante, aproximadamente a dos metros aproximadamente de la copa del laplanta.

3.5. La concentración en el trabajo, sumado a una mala o nula familiarización de las áreasprovoca que al bajar el nivel de vuelo no se perciba adecuadamente los obstáculosexistentes y que inevitablemente se produzcan impactos que en este caso provocó elaccidente.




3.6. Causa probable.La junta investigadora de accidentes determina que la posible causa del accidente fueuna falta de atención a obstáculos existentes en la senda de fumigación producto deuna falta de reconocimiento previo del área a fumigarse.

3.6.1. Factores Contribuyentes.-3.6.1.1. Deficiencia en el reconocimiento aéreo de la hacienda.

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD.

4.1. Que el área de vigilancia y certificación de la Regional II, recuerde y verifique elcumplimiento de lo que determina el numeral 137.41 Precauciones de seguridad sobretendidos eléctrico con la finalidad de que se dé estricto cumplimiento4.2. Que las Operadoras 137 planifiquen sus operaciones y se programen los vueloestableciendo las restricciones necesarias para evitar el sobrevuelo de torres y cables dealumbrado eléctrico o del sistema nacional interconectado.

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

Armando DuránPresidente

Stanley YagerInvestigador Encargado

Edison Fernando Flores M. Edison Defaz M.Investigador de Operaciones Inspector aeronavegabilidad




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