Junio - Revista Colombiana de Cardiología - RCC · ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD Secretario RICARDO ROZO URIBE, MD Comité Directivo LUIS MOYA JIMENEZ, MD ENRIQUE URDANETA HOLGUIN,

; RCC Vol. 5 No. 8 Junio 1997

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RCC

Revista Colombiana de Cardiología /'

Editor JORGE LEON GALINDO, MD

Co-Editores HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD HECTOR GONZALEZ RECAMAN, MD LUIS MOYA JIMENEZ, MD ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD

Secretario RICARDO ROZO URIBE, MD

Comité Directivo LUIS MOYA JIMENEZ, MD ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD BERNARDO TOVAR GOMEZ, MD HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD

Comité Financiero GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD

. HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD LUIS MOYA JIMENEZ, MD MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD

Coordinación Comercial y Editorial MARIA EUGENIA CALDERON BARRAZA

JUNIO 1997 VOLUMEN 5 NUMERO 8

Editores Asociados HARRY ACQUATELLA, MD, Caracas JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali JOAQUIN ARCINIEGAS, MD, Binningham, Alabama JOSE ALBERTO BERNAL RAMIREZ, MD, Bogotá JUAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD, Bogotá GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, Manizales ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales ANTONIO GOITO M. Jr.,/MD, Houston, Texas FRED E. HUSSERL, MD, New Orleans, Louisiana JOSEPH KISSLO, MD, Durham, North Carolina DARlO MORON, MD, Cartagena ANTONIO RAMIREZ GONZALEZ, MD, Medellín JORGE REYNOLDS POMBO, ING. ELEC., Bogotá EDMOND SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD, Bogotá MANUEL URINA DAZA, MD, Barranquilla ALBERTO VEJARANO LA VERDE, MD, Bogotá ADOLFO VERA DELGADO, MD, Cali CARLOS VILLALBA GOMEZ, MD, Barranquilla MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali

Comité Asesor de Comunicaciones Internacionales HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero ENRIQUE URDANETA HOLGU~N, MD

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.

Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional -ISSN 0120-5633

To~os los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el penniso escrito del Editor. Impreso por Lerner Ltda. 1997. Impreso en Colombia Printed in Colombia

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RCC Vol. 5 No. 8 Junio 1997

Revista Colombiana de Cardiología


Sociedad Colombiana de Cardiología Junta Directiva 1995-1997

Presidente: ALBERTO SUAREZ NITOLA

Primer Vicepresidente: CAMILO CABRERA POLANIA

Segundo Vicepresidente: HERNAN RAMIREZ MOROS

Secretario: RICARDO ROZO URIBE

Tesorero: MARGARITA BLANCO DE ESCOBAR

Fiscal: CARLOS A. VILLALBA GOMEZ

Vocal: JULIO E. CORONEL BECERRA

Delegado de USCAS: GUSTAVO RESTREPO MOLINA

CORRESPONDENCIA:

JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA

Avenida 19 No. 97-31 Of.401

Teléfonos y Fax: (571) 623 4614/25/03

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Apartado: 1875

SANTAFE DE BOGOTA, D.e., COLOMBIA

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Revista Colombiana de Cardiología, Ave. 19 No. 97-31. or. 401. Tel •. : 623 4614/25/03, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

Instrucciones a los Autores La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epi dentiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales. La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología, publica los resúmenes de investigaciones originales presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de C~diología. Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia. Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.

LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACION

Aspecto General Se deben enviar tres copias del manuscrito (incluyendo fotografías, figuras y dibujos). El manuscrito debe ser escrito a máquina y doble espacio en hojas de papel bond blanco opaco de tamaño 22 x 28 cm s, con 3 cms de margen alrededor del escrito. El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) Una página con el título, (2) una página con el resumen, en español y en inglés, (3) el texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser numeradas, comenzando con la página del título, como página No. 1. El apellido del primer autor se debe escribir a máquina en la esquina superior derecha de cada página.

Página con el Título Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El título debe ser lo más conciso posible y no se deben usar abreviaturas. Nombre y dirección de la institución· o instituciones en las cuales se realizó el trabajo, incluyendo la ciudad y país. Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del artículo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.

Resúmenes El resumen debe constar de lOO a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de casos clínicos. Se deben enviar a máquina a doble espacio y en hoja separada (en español e inglés). El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo impersonal (no usar "nosotros" o "nuestro"). No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se usan unidades de medida.

Texto El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones. No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o 1M, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto del ntiocardio, etc. Se puede abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal, etc.), según lo recomendado en: "Requerimientos unifonnes de manuscritos enviados a revistas biomédicas". preparado por el Contité Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann lntem Med 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982.284:1,766-70. Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el orden en el cual se mencional en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas. Los reconoeintientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

Referencias Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadas del texto, y numeradas en el orden en el cual son mencionadas. En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos, sin embargo, se pueden mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis. Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas en las cuales se encuentran. Si el texto de la referencia esun resumen, se debe citar la palabra "resumen" entre paréntesis. Si es una carta, se debe coloer entre paréntesis la palabra "carta".

Las abreviaturas delos nombres de las revistas se deben poner de acuerdo al Index Medicus de la National Library of Medicine. La forma y la puntuación de las referencias deben seguir el formato que se ilustra a continuación:

Revistas (Colocar la lista de los apellido~ de todos los autores, si son seis y menos: si son más de seis, colocar los apellidos de tres y agregar "et al". No coloear puntos después de la inicial de los nombres).

21. Hager-Wd, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction: pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238-46.

Capítulo de un libro

Libro

14. Sntith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurst JW. The Heart. New York: McGraw-Hill, 1982:557-75.

(Todas las referencias de libros deben citar las páginas). 45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclatured

and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 8th cd. Boston: Little, Brown, 1979: 290.

Leyendas de Figuras Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas a máquina, a doble espacio y en hojas separadas del texto. Los números de las figúras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras deben identificar en orden alfabetico al final de cada leyenda. Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el permiso de los editores o autores.

Figuras Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar 3 copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán. Fotografías, particulannente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura debe tener un tamaño mayor de 22 x 28 cms. Las letras en la figura deben tener un tamaño adecuado que perntita su reducción. La anchura máxima de una figura de u na columna es de 8.5 cms; para una figura que ocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cms. El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción es de 17.5 x 22.5 cms. Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción. Las marcas en las nticrofotografías deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los símbolos y las letras en las nticrofotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía. Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente). El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura. La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad. Todos los costos de impresión a color se cobrarán al autor.

Tablas Las tablas deben ser escritas a máquina, a doble espacio, en hojas separadas, con el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablas deben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto. Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabético y se deben explicar las abreviaturas que se usan. Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura. Para reproducir tablas publicadas previamente se debe enviar por escrito al editor el permiso escrito del autor del artículo original.

Certificación Los autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologia, deben enviar el siguiente certificado firmado:

Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideración para publicación en otro sitio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos.

Firma del autor


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Editor Invitado

Programas en la Elimináción de la Transmisión de la Enfermedad de Chagas en los países Suramericanos Felipe Guhl .......................................................................................... 345

Nota Histórica

Homenaje al Doctor Luis Carlos Silva Pérez Alberto Suárez N, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Cardiología del Adulto

Revisión de Temas

Enfermedad de Chagas en Colombia Cornelis J. Marinkelle, MD, PhD. .......................................................................... 350

El Cerdo: De Villano a Gran Amigo del Hombre "El Cerdo de Hoy" Dario Echeverry, MD; Jorge Martínez, MD; Héctor Espinosa, MD; Ismael Rincón, MD; Fredy López, MD; José D. Rincón, MD;

Juan Carlos Briceño, PhD; Mauricio Pineda, MD; Orlando Corzo, MD; Marta Arias, Lic.; Carmenza Velásquez . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Evaluación de la Viabilidad Miocárdica: Importancia Clínica y Métodos de Evaluación Gustavo Restrepo M., MD . ........................... ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

~ Trabajos Libres

Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca en Pacientes Trasplantados Cardíacos Alvaro Bula, MD. ....................................................................................... 371

Riesgo de Eventos Cardíacos en la Angioplastia Coronaria Múltiple Luis Roberto Llerena Rojas, MD; Lorenzo Llerena Rojas, MD; Gonzalo de Varona Noya, MD; Lidia Rodríguez Nande, Lic. 377

Presentación de Caso

Prótesis de Talent para el Tratamiento Endoluminal de Aneurismas de Aorta Abdominal Juan J. Arango E., MD; Jorge G. Velásquez N., MD; Anabel Vanin Aguas, MD. 382

Cartas al Editor A ~.. El Riesgo en Medicina y el Concepto de "Actividad Peligrosa"

Fernando Guzmán Mora, MD; Eduardo Franco Delgadillo, Abogado 385


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EDITOR INVITADO

PROGRAMAS EN LA ELIMINACION DE LA TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PAISES SURAMERICANOS La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana está considerada como la cuarta causa de mortalidad en América Latina, causando 43.000 muertes por año, principalmente debidas a la cardiopatía ocasionada por el parásito Trypanosoma cruzi cuando se anida en las fibras cardíacas. La enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se transmite por un insecto triatomineo conocido bajo el nombre común de "pito o chupasangre" . El principal vector en Colombia es el Rhodnius prolixus que presenta una amplia distribución en el país ocupando más de una tercera parte del territorio. La enfermedad se transmite además a través de transfusiones de sangre contaminadas por el parásito y también congénitamente de madre infectada a hijo.

Se han adelantado acciones de prevención y control en diversos países latinoamericanos promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) conjuntamente con los Ministerios de Salud de los países respectivos. En 1991 nace por ejemplo la así llamada Iniciativa de los países del Cono Sur la cual tuvo como objetivo central interrumpir la transmisión vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas en Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay, en otras palabras, en dos terceras partes de la extensión de América del Sur.

Las herramientas que se tienen a la mano son eficaces y económicamente abordables por los Ministerios de Salud de los países mencionados: insecticidas de efecto residual, pinturas insecticidas de lenta liberación, potes fumígenos, cajas sensoras para la detección de reinfestaciones domiciliares, nuevos materiales de construcción y pruebas de laboratorio para el tamizaje de las donaciones de sangre para transfusiones.

Los estudios epidemiológicos adelantados con la estrecha colaboración de los Ministerios de Salud de los países de América Latina permiten calcular que un total de 100 millones de. personas, es decir un cuarto de los habitantes de América Latina, viven en áreas endémicas y están en riesgo de contraer la infección y que hay 18 millones de personas infectadas en todo el continente.

En los seis países que hacen parte de esta iniciativa viven algo más de 60 millones de personas en áreas de alto riesgo y se cuentan 11 millones de infectados, o sea un 70 % de la prevalencia total del continente.

La "Iniciativa de los países del Cono Sur" fue establecida por los Ministerios de Salud de esos países en 1991 en Brasilia y ha venido trabajando a través de una Comisión Técnica Intergubernamental constituida por los responsables de los programas de control.

Entre 1991 y 1996, se han invertido más de 200 millones de dólares en la financiación de los programas nacionales de control en los seis países. Los resultados hasta el momento se pueden resumir así:

346 FELIPEGUHL EDITOR INVITADO

Argentina


Entre 1982 y 1993 se ha demostrado una disminución de cerca del 75% en los índices generales de infestación domiciliar por insectos triatomineos transmisores del parásito en 13 de las 15 provincias endémicas del país. De igual manera, la tasa de incidencia anual de enfermedad en el grupo de adultos jóvenes de 18 años, ha bajado de 4.8% en 1982 a 1.2% en 1993. Se espera eliminar la transmisión vectorial y transfusional en 1999.

Brasil

En 1982 había 7.111 municipios de este país infestados con Triatoma infestans, la espedie:del insecto vector más importante; en 1993 únicamente había 83 municipios infestados, es decir, que ha habido una importante reducción del 89%, quedando el resto para ser trabajado en un plazo de dos años. En encuestas serológicas efectuadas en nueve estados en muestras poblacionales en el grupo etáreo de 7-14 años, la incidencia fue 0.15%, es decir una reducción de más del 96% en comparación con las cifras de 1980. De un modo parecido, datos de 1994 nos indican que la prevalencia de las donaciones sanguíneas infectadas en todo Brasil cayó de 6.5% en 1982 a 1% en 1992, marcada reducción de 85%.

Se espera eliminar la transmisión vectorial y transfusional en 1998.

Chile

Entre 1982 y 1993 se ha demostrado una disminución del 90% en los índices generales de infestación domiciliar por insectos triatomíneos transmisores del parásito en todas las regiones endémicas del país. De igual manera, la tasa de incidencia anual de la enfermedad en el grupo de personas jóvenes de 15 años o menos, ha bajado en la IV Región de 20.3% en 1986 a 4.2% en 1992, es decir se ha reducido en un 80%. Se espera eliminar la transmisión vectorial y transfu-sional en 1997.: ..

Uruguay

Entre 1983 y 1992 se ha logrado una disminución del 98% en los.índices.generales de infestación domiciliar por insectos triatomíneos transmisores del parásito en todas . las áreas endémicas del

;. país. De igual manera, la tasa de incidencia anual de la enfermedad en el grupo de jóvenes de 12 años o menos, ha bajado de 2.4% en 1985 a 0.2% en 1993. Se eliminó la transmisión vectorial y transfusional en 1996.

En Bolivia y Paraguay se han hecho importantes progresos en el cumplimiento de las metas anuales sobre desinfestación de viviendas y cobertura de control de bancos de sangre. Sin embargo, no se dispone aún de datos entomológicos o epidemiológicos comparativos que permitan evaluar

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el impacto de los programas de control. Ó "':.0

Iniciativa de los países andinos

Los datos de prevalencia de la infección chagásica en los pobladores de los países andinos al igual que las cifras estimativas de riesgo, muestran que la enfermedad de Chagas constituye un serio problema de salud pública en estos países.

Afinales de 1995 se celebró en Santo Domingo de los Colorados, Ecuador, una reunión en la cual participarO"n 42 especialistas de 15 países diferentes para discutir la situación epidemiológica de la transmisión de la enfermedad de Chagas en los países latinoamericanos.

Los datos resumidos para los países andinos son los siguientes:

Colombia

Se esti~a que un total de 1.300.000 individuos están infectados y que alrededor de 3.6 millones de pobladores están-bajo riesgo de adquirir la infección, teniendo en cuenta la distribución de los Q-vectores.

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Un estudio patrocinado por la Organización Mundial de la Salud, y realizado por la Universidad de los Andes, el Instituto Nacional de Salud y la Cruz Roja Nacional mostró altos índices de seroprevalencia en donantes de sangre a nivel nacional, razón por la cual el Ministerio de Salud estableció la resolución 1738 del 30 de mayo de 1995, la cual exige pruebas de tamizaje a todos los donantes de sangre y además la remisión de todos los pacientes sera positivos a los servicios de salud.

Así mismo, el ministerio a finales de 1995, crea a través de la Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas un plan estratégico para el diseño del programa nacional de prevención y control de la enfermedad de Chagas. En octubre de 1996 se realizó un seminario-taller con el ánimo de brindar asesoría en programas de prevención y control a las direcciones secciona les de salud de los departamentos donde se presenta alta ,endemia de esta parasitosis.

En la actualidad se adelantan programas piloto de control vectorial en algunas áreas endémicas de Cundinamarca y Santander.

Venezuela

El país andino con mayor tradición y experiencia en programas de prevención y control de la enfermedad de Chagas es Venezuela. Los datos actuales muestran que 3.0 millones de individuos se encuentran en riesgo de adquirir la infección y 800.000 individuos están infectados.

El tamizaje en bancos de sangre es obligatorio en Venezuela desde hace varios años. Existen también programas de control de larga trayectoria al igual que una red de vigilancia epidemiológica y programas de modificación y mejora de viviendas.

Ecuador

Es poca la información con que se cuenta en Ecuador. Los estimativos indican que alrededor de 3.8 millones de ecuatorianos se encuentran en riesgo de adquirir la infección chagásica y que un poco más de 30.000 individuos están infectados.

Perú

La situación es similar a la del Ecuador. Se estima que 6.7 millones de individuos están en riesgo de adquirir la infección y 680.000 están infectados con Trypanosoma cruzi.

Bolivia

Por razones del comportamiento del insecto vector al igual que por motivos técnico-administrativos, Bolivia se asoció con los países del cono sur para adoptar las estrategias ya descritas.

La situación descrita para estos países requiere una adaptación de las estrategias de control usadas en países del Cono Sur, ya que el insecto transmisor no está establecido únicamente en viviendas sino también -según las especies- en los alrededores de las mismas y en ciclos selváticos.

Para adelantar programas de control adecuados es importante además implementar estudios,entomológicos que clarifiquen el flujo genético de las poblaciones de las especies de triatomíneos vectores que permitan identificar posibles reinfestaciones en las viviendas intervenidas con las medidas de control.

Se hace imprescindible e impostergable la acción inmediata para establecer medidas de control tendientes a la eliminación de la transmisión transfusional y del control vectorial en los países del pacto andino, tomando cQmo modelo el éxito alcanzado en esta misma tarea por los países del cono sur.

La experiencia de Venezuela y las recientes iniciativas de Colombia constituyen un excelente marco para conformar con Ecuador y Perú un bloque unido en donde a través de un problema de salud pública común, se puedan adelantar acciones y estrategias comunes para la erradicación de la transmisión de la enfermedad de Chagas, además de fortalecer las relaciones internacionales y fronterizas entre estos países.

348 FELIPE GUHL EDITOR INVITADO


Con el auspicio de la OMS, la OPS y el Ministerio de Salud, se realizó en el mes de febrero de 1997 en la ciudad de Santafé de Bogotá una reunión a la cual asistieron los representantes de los Ministerios de Salud de los países andinos, con el ánimo de establecer una agenda de trabajo que sirva de base a los señores ministros de salud para crear una estrategia común que permita el control de la enfermedad de Chagas, generando compromisos en cada país y asignando recursos para lograr las metas en un cronograma que incluye las actividades a desarrollar en los próximos cuatro años.

Sumando los resultados ya obtenidos en los países del cono sur a los que se podrán obtener en

.. s

los países de la Iniciativa de los países Andinos, se podrá seguramente vislumbrar un panorama ~ de control de la enfermedad de Chagas en todo el continente suramericano en un futuro próxi- loI

•

mo, teniendo en cuenta que en el próximo mes de octubre se concretará la Iniciativa de los paí-ses Centroamericanos.

Puesto que se cuenta con las herramientas aptas y suficientemente probadas para la eliminación de la trasmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, no hay ninguna excusa técnica -y mucho menos ética- para no iniciar un programa multipaíses en la subregión con el objetivo de lograr la eliminación vectorial en menos de cinco años.

El Ministerio de Salud de Colombia ha tomado especial interés en liderar la "Iniciativa de los países Andinos" , para lo cual ya ha asignado recursos financieros importantes con el ánimo de establecer programas de prevención y control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas a nivel nacional y coordinar las actividades de los países que conforman el grupo andino.

Felipe Guhl

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NOTA HISTORICA

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Homenaje al Doctor Luis Carlos Silva Pérez (1952 - 1997)

ALBERTO SUAREZ NITOLA, MD .

San/ajé de Bogo/á. D. C .. Colombia

LUIS CARLOS SILVA PEREZ nació en Cajamarca (Tol. ) el 22 de junio de 1952 y lcm'¡nó sus estudios de baclüllerato en el Colegio Carrasquilla de la ciudad de Bogotá.

Ingresó a la Facultad de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. donde también hizo su especialización en Medicina ¡n tema y Cardiología de 1980 a 1984.

En su Escuela del Rosario, Luis Carlos escaló todas las posiciones: Fue docente. trabajó muy activamente en el laboratorio de hemodinamia y pasó a la clínica San Pedro Claver. donde dirigió el Departamento de Cardiología del insti tuto de Seguros Sociales entre 1989 y 1990.

Sus inquietudes académicas y científicas lo empujaron a perfeccionar su "artesanía" y fue así como Luis Carlos empel.Ó a trabajar en Cardiología Lntervencionista y terminó como miembro del Departamento de HcmodinaJnia y Cardiología Lntervcncicmi sta de la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano en la CHnica Ardila Lülle en Bucaramanga, donde se distinguió por su capacidad de trabajo, caballerosidad y entrega ¡] sus enfermos.

Amigo de sus amigos hasta el sacrificio personal, fue Luis Carlos un líder dentro de su escuela y llegó a la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Cardiología, represenlando a los cardiólogos rosaristas.

Su capacidad de entrega a causas en las cuales Luis Carlos siempre creyó, lo llevaron, como Vicepresidente de la Sociedad Colombiana de Cardiología. al sacrificio de su liempo de descanso para trabajar en un complicado XVI Congreso Sudamericano de Cardiología, en la refonna de Estatutos, en el desarrollo de los programas académicos y, en fin , en lo que ha sido y ha realizado la Sociedad en los últimos tres mios.

De ceño adusto y recia personalidad. Luis Carlos Silva fue crít ico, conciliador. progresista, no se conformaba con la mediocridad y por lo m iSlllo siempre buscó lo mejor.

Un absurdo accidente en el que taJnbién falleció Flor. su esposa, acabó con la vida de Luis Carlos: pero en el seno de la Sociedad Colombiana de Cardiología, quedará para s iempre su recuerdo y en quienes fuimos sus amigos un sentimiento de gratitud por todo. lo que en vida, sembró entre nosotros.

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CARDIOLOGIA DEL ADULTO - REVISION DE TEMAS

Enfermedad de Chagas en Colombia

, CORNELIS J. MARINKELLE, MD, PhD

SantaJé de Bogotá, D. C., Colombia

Se brinda una revisión actualizada de la información epidemiológica de la enfermedad de Chagas en Colombia con énfasis especial sobre vectores, huéspedes, reservorios y su distribución geográfica. Se incluye un resumen de los síntomas clínicos, patología, tratamiento, diagnóstico y prevención. Se enfatiza en la importancia de las transfusiones sanguíneas en la transmisión de Trypanosoma cruzi.

Introducción

En Colombia, los investigadores que estudian la enfermedad de Chagas son considerados frecuentem~nte como "personas que buscan en la jungla enfermedades que no existen". Lo mismo se dijo acerca de Carlos Chagas, varios años después de que él descubriera cientos de casos en el Brasil (1) . .También se critica por el hecho de "descubrir nuevas enfermedades" en lugar de tratar las muchas ya existentes, como ocurrió con el caso de Mazza después del "redescubrimiento" de la enfermedad de Chagas en la Argentina (1). Aún en Colombia se considera a la enfermedad de Chagas como una dolencia exótica, a pesar de que en 1975 se estimó que aproximadamente 1.6 millones de personas se encontraban infectadas (2). Con el mejoramiento en la construcción de las viviendas en la mayoría de las áreas endémicas se ha reducido la distribución del vector, pero la densidad poblacional humana ha alcanzado un 30% de incremento desde 1975, con lo cual no hay una diferencia en el número de personas que están en riesgo de adquirir la infección por Trypanosoma cruzi en Colombia.

El comité de expertos de la OMS (3), estimó que en 1989 un total de 100 millones de personas estaban en riesgo de contraer la enfermedad de Chagas y que de 16-18 millones

Correspondencia: Comelis J. Marinkelle, MD, Ph, D. Universidad de los Andes. Laboratorio de Microbiología y Parasitología - L.M.P.- A. A. 4976, Teléfono: 2867593. Santafé de Bogotá, Colombia.

An actualized review of the epidemiological information on Chagas disease in Colombia is done with special emphasis on the vectors, hosts, re'Servoir and their geographical distribution. A summary information on c1inical symptoms, pathology, treatment, diagnosis and prevention is included.

The importance of transmission of the Trypanosome cru-zi with blood transfusion is emphazised. .

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 5: 350-354)

ya estaban infectadas, generando un serio problema de salud en 17 países iberoamericanos. Existen en Colombia pocos datos acerca de las tasas de morbilidad y mortalidad de dicha ellfermedad, hecho que se ve en parte explicado porque un buen número de médicos desconocen la existencia de la misma (4). Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud estima que en Colombia un total de 1.300.000 individuos están infectados y que alrededor de 3.6 millones de pobladores están bajo riesgo de adquirir la infección, teniendo en cuenta la distribución de los vectores, Un estudio reciente patrocinado por la OMS, mostró altos índices (2.3%) de seroprevalencia en donantes de sangre a nivel nacional, razón por la cual el Ministerio de Salud estableció la resolución 1738 del 30 de mayo de 1995, la cual exige pruebas de tamizaje a todos los donantes de sangre. Asimismo, el Ministerio a finales de 1995, crea através de la Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas un Plan Estratégico para el diseño del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas en Colombia. En la actualidad se adelantan programas piloto vectorial en varias áreas endémicas del país y se investigará mediante un análisis genético del vector R. prolixus. El ambiente más propicio para la transmisión del T. cruzi por parte del vector son los ranchos de adobe recubiertos parcialmente en su interior con cartón, papel y con techo de paja y palma.

El parásito

El T. cruzi se multiplica intracelularmente en el estado de amastigoteen una variedad de células. Los tripomastigotes


que circulan en la sangre son capaces de infectar el vector al igual que a otros mamíft(ros. Se han reconocido tres importantes zimodemes los cuales difieren en sus perfiles isoenzimáticos (5). El zimodeme Z2 es común en una parte del Brasil y se le considera el responsable de la forma más severa de la enfermedad. El ZI es el más frecuentemente encontrado en el hombre en !=olombia, mientras que el Z3 ha sido ocasionalmente hallado tanto en vectores como en mamíferos en el ciclo selvático en el país. Los anticuerpos monoclonales han sido utilizados para diferenciar los zimodemes (6, 7). Trypanosoma rangeli, considerado como apatógeno, también se desarrolla en el intestino del vector Rhodnius prolixus pero es transmitido a través de su picadura. Es posible diferenciar las dos especies con el uso de lectinas (8).

Infección en el hombre

La infección con T. cruzi es usualmente adquirida vía contaminación con las heces infectadas del vector, otra posibilidad importante es la transfusión sanguínea. Raramente la infección es adquirida congénitamente, de manera accidental por ingestión o a través de trasplante de órganos:

Forma aguda

Es la forma más frecuentemente observada durante los primeros 10 años de edad. Menos del 1 % de las infecciones agudas son sintomáticas o llegan a ser diagnosticadas. Los síntomas más comunes son edema periocular y conocido como el signo de Romaña de 2 a 4 semanas de duración, fiebre, hepatoesplenomegalia, hipertrofia de las glándulas linfoides, edema generalizado y anormalidades radiológicas o electrocardiográficas ocasionadas por una miocarditis aguda (9, 10) Y por cardiomegalia de diferentes grados. Recientemente se aisló el T. cruzi del líquido pericárdico de un caso edematoso agudo acompañado de pericarditis serosa (comunicación personal del Dr. Carlos Mendivelson J.), c,iisos similares han sido reportados anteriormente. La miocarditis chagásica es fatal en aproximadam~nte el 2% de los casos, mientras que en los restantes los síntomas desaparecen espontáneamente entre las 4 y 8 semanas. Una complicación rara pero severa en la forma aguda es la meningoencefalitis, la cual se observa principalmente en niños menores de 2'· años. En Colombia hay pocos reportes de casos agudos de la enfermedad de Chagas (2, 11).

Forma crónica

Se ha estimado que el 30% de las personas con la forma intermedia de la infección, pueden evolucionar a un daño cardíaco, digestivo o neurológico después de lOa 20 años de haber contraído la infección (3). Esto se observa especialmente en países como la Argentina, Brasil y Chile. En los países ubicados al norte de la Cuenca Amazónica, los sínto-

MARINKELLE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

351

mas graves son menos frecuentes, mientras que el megacoIon o el megaesófago chagásico y los síntomas neurológicos se han reportado raramente (12). En Colombia existen pocos datos acerca de la prevalencia de la forma crónica en la enfermedad de Chagas (2). Sánchez et al (13) encontraron una incidencia de 31.2% para anticuerpos antitripanosoma en pacientes cardíacos en Bogotá. Las manifestaciones clínicas del compromiso cardíaco dependen del grado de daño en el miocardio, la presencia de arritmias y el grado de insuficiencia cardíaca. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, lipotimia, disnea, edema y dolor precordial. Mediante la radiología simple de tórax es posible evaluar el grado de cardiomegalia. El electrocardiograma frecuente- . mente muestra anormalidades en la conducción ventricular, y en la mayoría de los casos algún tipo de arritmia. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita. Frecuentemente se observan cambios primarios en la onda T al igual que ondas patológicas. Son también comunes el bloqueo de la rama derecha, el hemibloqueo izquierdo anterior y el bloqueo auriculoventricular completo. Las complicaciones más importantes son el embolismo pulmonar o sistémico y el aneurisma del ápice ventrículo izquierdo, el cual es considerado patognomónico de cardiopatía chagásica crónica y es encontrado en aproximadamente el 50% de los casos (3).

Patogénesis y patología

Muchos autores consideran que una respuesta autoinmune podría estar involucrada en la patogenicidad. Otros investigadores consideran que el T. cruzi puede ser el responsable de la destrucción del sistema nervioso autónomo en la fase aguda y consecuentemente de posteriores alteraciones patológicas en el miocardio o en las vísceras (1). En los cortes histológicos son escasos los amastigotes y no coinciden necesariamente con las lesiones histológicas encontradas en el corazón de los pacientes crónicos de Chagas.

En autopsias dt? casos agudos, se han encontrado lesiones miofibrilares degenerativas a nivel de la zona subpericárdica acompañada de un infiltrado de linfocitos, monocitos y escasos nidos de amastigotes. En las autopsias de casos crónicos se observan frecuentemente procesos. de infiltración de monocitos y plasmocitos, junto a una fibrosis y miocitosis difusa, desaparición de las fibras miocárdicas, especialmente a nivel de los ventrículos. Es muy difícil hallar los parásitos en aquellas infecciones de larga cronicidad.

El vector

La transmisión de T. cruzi ocurre en la noche mediante la contaminación de las mucosas o de pequeñas lesion~s en la piel con las heces de los triatomineos infectados (pitos). La subfamilia de Triatominae esta representada por cerca de

352 MARINKELLE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

100 especies de las cuales 20 han sido reportadas en Colombia (14, 15). El principal vector intradomiciliario es Rhodnius prolixus y de menor importancia en la transmisión son: Triatoma dimidiata, T. maculata y T. venosa (3). Otras especies de triatomineos mantienen el ciclo natural entre los animales selváticos y están muy raramente en contacto con el hombre (16). Cuando se cambian las hojas de palma que conforman los techos de los ranchos pueden ser transportados los huevos de los triatomineos desde los ecótopos selváticos a las viviendas. Los triatomineos hematófagos pueden ser diferenciados de otros hemípteros gracias a la presencia de una proboscide delgada y recta formada por tres segmentos, entre los cuales el último alcanza el primer par de patas. Los triatomineos se alimentan fácilmente de una amplia variedad de mamíferos y pájaros, aunque el Trypa-

. nosoma cruzi no puede sobrevivir dentro de las aves. Rhodnius prolixus habita en las grietas de las paredes, en los techos de palma, en los agujeros del bahareque, en objetos colgantes de la casa y en otros lugares oscuros. Trypanosoma cruzi ha sido encontrado hasta del 81.8% en un foco en el departamento del Tolima (7). Un estudio reciente en el área de Choachí (Cundinamarca) reveló una infección del 19.2% de R. prolixus con T. rangeli (Comunicación personal F. Guhl N.).

El reservorio

Animales domésticos

En Colombia únicamente los perros han sido reportados como reservorios.

Animales sinantrópicos

Ratones (18), ratas, chuchas (Didelphis marsupialis) (19) y 9 diferentes especies de murciélagos intradomiciliarios han sido encontrados infectados con T. cruzi (2, 3).

Animales selváticos

Trece especies de mamíferos como el perezoso, el puerco espín, el oso hormiguero, el armadillo, la zarigüeya, la marmota, la nutria y los ratones silvestres (2, 3, 20) son reservarios. Varias especies de Trypanosomas infectan a los micos (21) y T. cruzi fue encontrado en el 30.6% de 11 especies de 343 micos de Colombia (3, 22). Un gran número de especies de Trypanosomas son descritos de murciélagos (23). T. cruzi Y T. c. marinkellei fueron encontrados en el 4.7% de 19.885 murciélagos de Colombia (24). Las dos subespecies de t. cruzi son morfológicamente idénticas aunque la última únicamente infecta murciélagos (25) y se pueden diferenciar por isoenzimas (26), electroforesis en polia-

\ crilamida (27), densidad boyante de K-DNA (25) Y otros métodos (28). En el Amazonas, donde no hay transmisión al hombre y no existe R.prolixus, se ha reportado en murciélagos selváticos una tasa de infección del 90.9% y el 49.9%


para T. cruzi en Phyllostomus hastatus y Artibeus lituratus respectivamente (2, 24).

Distribución geográfica de transmisión

La transmisión ocurre en el hombre en áreas ubicadas por debajo de los 1.700 metros con excepción de la Costa Atlántica y Pacífica y el "Bosque Tropical Húmedo" en el suroriente de Colombia. La tasa de transmisión más alta se ha encontrado en Arauca, Boyacá, Casanare, Cundinamarca, Guainía, Huila, Meta, Norte de Santander, Santander, Tolima y Vichada. Nuevos focos de vectores infectados se han encontrado últimamente en las laderas de la Sierra Nevada y el sur del departamento del Putumayo.

Diagnóstico

Mediante el examen sanguíneo directo y xenodiagnóstico, el parásito puede ser encontrado fácilmente en la fase aguda, aunque es más difícil en los inicios de la fase intermedia (20-50%) y rara vez en la fase crónica. Con repetidos cultivos sanguíneos e inoculaciones en ratones se obtiene de un 20 a 40% resultados positivos en la fase crónica. Métodos serológicos específicos tales como la inmunofluorescencia indirecta (IPI) o la ELlSA son en la actualidad más frecuentemente utilizados que la prueba de complemento de Machado-Guerreiro. Para excluir los falsos positivos originados por reacciones cruzadas con T. rangeli (29), puede utilizarse una ELlSA específica, métodos con lectinas o el uso de antígenos recombinantes. La infección con T. rangeli es común en Colombia (30), aunque e1.Trypanosoma no es patógeno para el hombre y otros mamíferos. Las pruebas serológicas aplicadas en humanos a través de los últimos 30 años, han revelado dónde se ubican las áreas endémicas en el país (31). Una prevalencia de T. cruzi superior al 20% ha sido reportada en ciertas localidades de los departamentos de Cundinamarca, Norte de Santander y Santander (2, 3, 31). Corredor y colaboradores (32) reportan una tasa de infección del 79.7% para T. cruzi en 79 sueros colectados en una población del Norte de Santander (33).

Transmisión vía transfusión sanguínea

Recientemente la OMS (3) ha considerado que la transfusión sanguínea es una de las vías más importantes de transmisión en las áreas urbanas. Se han encontrado tasas de seropositividad de más del 20% en ár~as endémicas en Argentina, Bolivia y Brasil. En Colombia dichas tasas en los bancos de sangre, oscilan entre el 2% a 2.7% (34, 35) en Santafé de Bogotá y del 7.5% a 11 % (36, 37) en Cúcuta. Se recomienda la realización de una rápida aglutinación directa, IFI o una ELISA, para el rastreo de los donantes de sangre.


Tratamiento

El nifurtimox un derivado del nitrofurán y el benznidazol un nitro-imidazol, son drogas activas en contra de los tripomastigotes y amastigotes en la fase aguda de la enfermedad. El nifurtimox es suministrado en dosis diarias de' 5-10 mg!kg en adultos durante 3 a 4 meses y 15 mg!kg en niños durante 30 a 60 días, mientras que el benznidazol es suministrado en dosis de 5-10 mg!kg durante 30 a 60 días .. Las pruebas serológicas empiezan a ser negativas entre los 6-8 meses, después de un tratamiento exitoso. Es importante recordar que estas drogas no son recomendables durante la forma crónica o indeterminada de la enfermedad (3).

El tratamiento· durante la fase crónica de la enfermedad de Chagas es sintomático. La amiodarona es efectiva para el control de las arritmias y se recomienda la utilización de un marcapasos cuando se presente una bradiarritmia severa.

La sangre para transfusiones puede ser tratada con la adición de 125 mg de cristal violeta y luego almacenada a 4 grados centígrados 24 horas. Una tinción azul temporal puede ser observada en las mucosas ,yen la piel después de la transfusión.

Prevención

Las medidas de prevención consisten principalmente en el . mejoramiento de la construcción de viviendas, el control del vector y el tamizado de la sangre antes de una transfusión.

. Excelentes resultados se han obtenido en la actualidad con el uso de insecticidas mezclados con las pinturas de las casas, con la fumigación con piretroides sintéticos y la aplicación de insecticidas por medio de latas de fumigantes. Para la protección personal se recomienda el uso de toldillo.

Recomendaciones

- Adoptar una ley que obligue a los bancos de sangre a realizar una prueba serológica para el diagnóstico de la infección con T. cruzi.

- Desarrollar programas de control de R. prolixus a nivel local y nacional en las áreas endémicas.

- La educación sanitaria de la comunidad debe enfatizar la necesidad de implementar unas buenas condiciones de vivienda dando a conocer la importancia que los triatomineos (pitos) representan.

- Estimular los programas de investigación de la enfer- . medad de Chagas en las universidades y la amplificación de los centros de diagnostico.

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CARDIOLOGIA DEL ADULTO - REVISION DE TEMAS

El Cerdo: De Villano a Gran Amigo del Hombre "El Cerdo de Hoy"

DARlO ECHEVERRI, MD; JORGE MARTINEZ, MD; HECTOR ESPINOSA, MD; ISMAEL RINCON, MD; FREDY LOPEZ, MD; JOSE D. RINCON, MD; JUAN CARLOS BRICEÑO, PhD; MAURICIO PINEDA, MD; ORLANDO CORZO, MD; MARTA ARIAS, LIC.; CARMENZA VELASQUEZ

Santafé de Bogotá, Colombia

La porcicultura ha evolucionado a tal manera, que el concepto acerca del cerdo de hace tres décadas como portador de enfermedades y poseer una carne con abundante cantidad de grasas nocivas para la salud humana, pasó a ser considerado hoy en día como un alimento seguro y una de las principales fuentes de proteínas, minerales y vitaminas que se conozcan. Los adelantos en la genética y alimentación porcina han permitido obtener animales con un contenido de colesterol similar a las consideradas carnes blancas.

La similitud del cerdo en la fisiología y anatomía cardíaca con la del ser humano, ha permitido considerar esta especie como uno de los modelos experimentales más ampliamente utilizados y sus aportes al conocimiento científico son incalculables. En nuestra institución desde hace varios años se ha venido trabajando y ganando experiencia en invest~gación con porcinos en diferentes áreas, tales como fuentes de prótesis valvulares biológicas principalmente para ser utilizadas en posición aortica, manejo anestésico, modelos de reestenosis coronaria mediante trauma con balón y Stents, neuro-intervencionismo con modelos de embolización endovascular cerebral y evaluación de hemosustitutos portadores de oxígeno en porcinos en modelos de bypass cardiovascular.

La educación en medicina y ciencias afines que se realiza en Colombia hace varias décadas, difunde el concepto acerca de que el consumo de la carne de cerdo es nocivo para la salud en razón a la alta posibilidad de incrementar las cifras de colesterol en sangre y trasmitir algunas enfermedades (teniasis, cisticercosis, triquinosis etc.). Este conocimiento ha pasado de generación en generación sin ningún intento nuestro por cambiarlo y actualizarlo, el cual se encuentra hoy en día totalmente revaludado.

Correspondencia: Darío Echeverri, MD. Instituto de Cardiología. Fundación Cardio-Infantil. calle 163A No. 28-60. Teléfóno: 672 4200. Fax: 671 7506. A.A. 091479. Santafé de Bogotá, Colombia.

During the past three decades the hog breeding has developed so much that the concept about pigs being responsible of transmitting diseases and having reach fat meat noxious for humans, has been considered now a days, as a safe food and a principal source of proteins, minerals and vitamins ever known. The progress in genetics and hog feeding has allowed to obtain a similar cholesterol as the one in white meats.

The similarity of the pig's physiology and cardiac anatomy to the human being, has allowed to consider this specimen as one of the most amply experimental models used and its contribution to the scientific knowledge has been incalculable. In our institution we have been working for sorne years, obtaining experience in ditTerent areas with investigation with pigs, such as sources of biological valvular prosthesis to be used specially in aortic position, anaesthetic management, coronary restenosis through trauma with balloon and Stents, neuro-interventions with cerebral en do vascular embolization modeis and evaluation of the oxygen hemosubstitutes carriers in pig models by,cardiovascular bypass.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 5: 355-361)

El cerdo es un animal omnívoro que además de estar rodeado de 'aspectos filosóficos, religiosos y culturales, se caracteriza por ser fácil de criar, requerir de poco espacio y tener casi la totalidad de su cuerpo comestible. La porcicultura ha evolucionado en forma notoria tanto a nivel mundial como en nuestro país. Grandes adelantos a nivel de mantenimiento, producción, genética, alimentación, mercadeo, etc. ponen a la luz de los conocimientos actuales importantes conceptos. En comparación con las carnes de hace 3 décadas (1), la carne de cerdo posee un 14% menos de calorías, 10% menos de colesterol y 29% menos de grasas saturadas. La carne de cerdo hoy en día es 31 % más magra que la reportada en 1983. Esto ha permitido conocer que la car-

356 ECHEVERRI y COLS. EL CERDO: DE VILLANO A ...

ne de cerdo no es tan perjudicial para la salud como se piensa, considerándose un nutriente denso, rico en proteínas, tiamina, zinc, hierro y varias vitaminas, permitiéndose adaptar a todas las dietas. Hoy en día la came de cerdo se compara favorablemente por su grasa, calorías y colesterol con la carne de vacunos y pollo. Por cada porción de 85 g. de carne de cerdo magra cocida se aporta menos de 180 calorías, menos de 9 g. de grasa, menos de 3 g. de grasa saturada y menos de 80 mg de colesterol. Si tellemos en cuenta que la mayoría de las directrices dietéticas recomiendan que no más del 30% de las calorías que se consumen deben provenir del total de grasas, no más del 10% de las calorías de las grasas saturadas y se debe tener un consumo de colesterol menor a 300 mg diarios, una porción de 85 g. de lomo de cerdo asado sólo contiene 66 mg de colesterol; es solamente 22% del máximo recomendado. Es por estos datos que los productores de cerdos han fijado como meta en convertir a la carne de cerdo proveniente de granjas que alimenten los animales con concentrado, en el alimento de preferencia en países civilizados para el siglo XXI (2), Y los médicos debemos enteramos de estos adelantos.

Uno de los aspectos de mayor avance en la actualidad, es el uso del cerdo como modelo experimental en el desarrollo de patologías que afectan al humano, gracias a la gran similitud en algunos aspectos anatomo-fisiológicos. En el Instituto de Cardiología de la Fundación Cardio-Infantil desde 1995 venimos desarrollando investigación utilizando el cerdo como modelo ideal, de los cuales a continuación describiremos los principales.

"

El cerdo COlnO fuente de prótesis valvulares:

El corazón del ~erdo y en particular su válvula aórtica tienen similitud, anatómica con la humana. Por esta razón en 1965 con el fin de disminuir los grandes problemas ocasionados por las prótesis mecánicas (trombosis, embolismo y obstrucción) el Dr. Alan F. Carpentier del Hospital Broussais de París inició la era de las prótesis biológicas explantando el corazón de cerdos jóvenes y disecando la válvula aórtica, preservándola en formaldehído y luego suspendiéndola en un marco metálico recubierto por dacrón. Estas válvulas se han utilizado en reemplazos aórticos, mitrales y tricuspídeos con b~stante éxito (3).

En 1968 el Dr. Carpentier con el ingeniero estadounidense Lowell Edwards introducen al mercado una válvula procesada con glutaraldehído (0.625%) con el fin de reducir la reacción inmunológica y la degeneración del tejido después de su implante en humanos. Esta se denominó Carpentier Edwards (4). Fue durante esta época cuando se introdujo el término de "bioprótesis" para definir una prótesis hecha de material biológico (porcino o bovino) pre-tratado con glutaraldehído.


En 1970 se introdujo la válvula Hancock, montada en un anillo rígido. Por el hecho de estar montadas en anillos se observaron gradientes altos particularmente en las de pequeño tamaño. Luego de unos años de uso se presentó alta incidencia de falla prematura por calcificación temprana del tejido, atribuida a la presencia de una banda de músculo en la valva coronariana derecha (constante en todos los porcinos) (5). En 1976 sale al mercado la válvula Hancock modificada, la cual se implanta por primera vez en la ciudad de Boston. La modificación consiste en remover la valva coronariana derecha y en su lugar colocar una valva no coronariana de otro cerdo, fijarla en glutaraldehído al 0.2% y montarla en una estructura de polip~opileno y dacrón. Con esta modificación se obtiene una leve mejoría en el área del orificio efectivo (6).

Desde entonces, se continuaron haciendo mejoras en la estructura del marco como adelgazándolo para acomodar una válvula de mayor diámetro con el fin de disminuir los gradientes. En la actualidad se utiliza un marco flexible de una aleación ~enominada Eljiloy, la cual se recubre con teflón obteniéndose importante disminución de la obstrucción producida particularmente en las válvulas de pequeño tamaño (menores de 23 mm).

Los resultados de estas prótesis han demostrado en la mayoría de los estudios, un desempeño hemodinámico favorable. En las válvulas de pequeño tamaño se continúan informando moderados gradientes. Su mayor ventaja es no requerir del uso de anticoagulantes orales, presentando una muy baja incidencia de embolismo. La gran desventaja ha sido su durabilidad a largo plazo. Los episodios de trombOembolismo son menos comunes en grupos de jóvenes y en posición aórtica comparado con la mitral. Complicaciones relacionadas con la terapia antitromboembólica, disfunción no estructural y endocarditis no presentan mayor diferencia entre los grupos de edad ni la posición donde fue implantada (7). El principal problema es una degeneración valvular que en promedio se acerca a 5% en 5 años, 25% en 10 años, 45% en 12 años y 65% en 15 años. La edad ha sido el mayor predictor y está inversamente relacionada al deterioro estru.ctural de la válvula. La mayor incidencia de deterioro prematuro se ha presentado en pacientes menores de 40 años, los cuales en un 30% han requerido reemplazo de la prótesis a los 10 años. Este deterioro ha tenido poca influencia en la mortalidad y morbilidad residual. A pesar de los problemas a largo término se recomienda su utilización preferentemente en personas mayores de 50 años y mujeres en edad reproductiva (8-11). .

Manejo anestésico de porcinos para procedimíentos de cardiología intervencionista experimental.

Dada la gran similitud desde el punto de vista anatómico y fisiológico entre los humanos y los porcinos, se ha utilizado


con frecuencia a estos últimos en proyectos de investigación en cardiología. Una de las limitaciones para el desarrollo de tales proyectos ha sido la manipulación de los animales, motivo por el cual con frecuencia se requiere de ,anestesia general para el desarrollo de proyectos de :Uvestigación. En

- general los porcinos pueden ser anestesiados con muchos de los medicamentos utilizados en la práctica clínica humana.

Usualmente cualquier proyecto' de investigación experimental requiere de animales sanos, con la intención de no tener variables que puedan generar alteraciones de los resultados luego de la investigación. Por esta razón los animales deben ser evaluados por médicos veterinarios para descartar cualquier patología previa.

Los alimentos sólidos se suspenden 12 horas antes del procedimiento, permitiendo la libre ingesta de líquidos (agua) hasta 4 a 6 horas antes, en animales que tengan una edad superior a las ocho semanas. En animales de menor edad se puede permitir la ingesta de sólidos yagua hasta 2 horas antes de inducir la anestesia. La premedicación farmacológica puede ayudar a la manipulación de los animales. La acepromazina, una fenotiazina alfal antagonista, no produce una sedación muy apropiada en los cerdos y sí puede producir una disminución importante en la presión arterial debido a la vasodilatación periférica que genera, la cual puede predisponer adicionalmente una disminución de la temperatura corporal. Sin embargo, s,e ha reportado una baja incidencia de hipertermia maligna cuando la acepromazina es utilizada. Aunque la xilazina (agonista alfa2) no produce la sedación deseada, es útil en la pre-anestesia debido a que potencia la sedación, la relajación muscular y la analgesia producida por otros medicamentos. La azaperona, una butirofenona, produce una adecuada sedación después de la administración intramuscular, aunque puede producirse en ocasiones una ligera excitación. Así mismo, se han utilizado algunas otras benzodiazepinas de uso clínico en humanos (diazepam) y también la ketamina o mezclas de fentanyl y droperidol con la finalidad de facilitar la manipulación de los animales antes de la inducción anestésica (12).

Si la premedicación ha tenido resultados satisfactorios, que permitan una manipulación suave del animal, se puede canalizar una línea venosa periférica, la cual usualmente es una vena de la oreja, teniendo en cuenta que en ocasiones, los mecanismos utilizados en las granjas de crianza para marcar a los animales pueden haber llevado al deterioro de la oreja y/o las venas. Con una línea venosa periférica permeable, podemos pensar en una inducción con un agente intravenoso. Puede realizarse con ketamina o pentotal sódico al 5%. En caso de no tener acceso venoso, puede recurrirse a la administración intramuscular profunda de ketamina o una mezcla de acepromazina-ketamina.

ECHEVERRI y COLS. 357 EL CERDO: DE VILLANO A ...

El manejo de la vía aérea es uno de los aspectos más complejos para el control anestésico de los porcinos, a diferencia de otras especies animales como los caninos. Existen varios aspectos anatómicos que llevan a esta dificultad. La boca del cerdo no abre de manera amplia como otras especies; el paladar blando es bastante largo y por lo tanto dificulta de alguna manera la observación directa del orificio glótico. La entrada a la laringe del cerdo se presenta de forma oblicua retrodorsal y el plano del orificio glótico se inclina más dorsalmente haciendo el acceso dificultoso, de tal manera que cuando el tubo orotraqueal alcanza los cartílagos aritenoides se recomienda un giro de 1800 para permitir el desplazamiento del tubo a la tráquea. En el caso de no hacerse este giro recomendado, puede correrse el riesgo de lesionar la cara anterior de la membrana cricotiroidea y crearse una falsa ruta de intubación con resultados catastróficos que conlleva.

Es importante tener en cuenta adicionalmente que la laringe del cerdo tiene forma de embudo, siendo muy amplio en el vestíbulo y por lo tanto requiriendo tubos orotraqueales de 3 ó 4 tamaños inferiores a los que podrían franquear el orificio glótico (Tabla 2). Algunos autores recomiendan la intubación orotraqueal del cerdo sin la utilización de agentes bloqueadores neuromusculares, pero esta técnica puede requerir niveles marcadamente profundos de anestesia que podrían producir una inestabilidad cardiovascular importante. Pueden utilizarse agentes relajantes musculares de tipo no depolarizante (bromuro de pancuronio).

Tabla 1

VALORES NORMALES DE ALGUNAS CONSTANTES VITALES EN PORCINOS SANOS

EDAD FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA CARDIACA RESPIRATORIA

Latlmin. Resp.lmin

6 - 15 Sem. 80 100 25 - 40 39 - 40.5 oC 15 - 20 Sem. 75 85 25 35 38 - 40 oC

Adultos 63 92 I3 - 18 38 - 40 oC

Tabla 2 .

TAMAÑO DE TUBOS OROTRAQUEALES RECOMENDADOS EN PORCINOS

PESO DIAMETRO INTERNO

5 - 10 kg. ID - 20 kg. 20 - 50 kg.

> 50 kg.

3 5 7

--

4 mm 6 mm 9 mm

14 mm

Finalmente el,mantenimiento de la añestesia-puede hacerse con base en dosis subsecuentes de anestésicos intra~enosos o con la utilización de agentes halogenados inhalatorios entre los cuales el más recomendado en la literatura es el isofluorano, el cual es administrado de acuerdo con la respuesta hemodinámica del animal. Al finalizar el procedimiento el animal deber ser trasladado a un lugar cálido has-


ta cuando se recupere de sus reflejos protectores de la vía aérea, cuando puede extraerse el tubo orotraqueal (13).

El cerdo como modelo animal de reestenosis coronaria:

La reestenosis coronaria (RC) es la principal limitación de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sola o acompañada con cualquier otro procedimiento moderno de segunda generación (Stents, aterectomías, láser etc.). Se considera la RC como un problema de salud mundial en razón al creciente número de procedimientos percutáneos de revascularización miocárdica. El objetivo de la investigación mundial es lograr reducir la presencia de RC utilizando diferentes métodos mecánicos (Stents), farmaco-

. lógicos (drogas antiproliferativas, anticoagulantes, antiagregantes, inmunosupresores, anticuerpos monoclonales, radiación etc.) y genéticos que tienen como objetivo combatir las diferentes fases de la RC como son el retroceso elástico ("recoil"), depósito de plaquetas, formación de trombos, fenómenos inflamatorios, migración y proliferación de células de músculo liso (CMLV), síntesis exagerada de matriz extracelular, reendotelización demorada, remodelación vascular y la neovascularización (14-21).

La escogencia de ~n apropiado modelo animal de experimentación para la reproducción y prevención de la RC ha sido un dilema desde el principio de la década de los 90. En los últimos 15 años varios modelos animales han sido desarrollados con este objetivo. El cerdo ha contribuido en gran parte al conocimiento de la fisiopatología de la RC (22).

Varios factores han sido necesarios para tener en cuenta a los cerdos como modelos adecuados de investigación, estos son: el sustrato arterial en sí mismo, la naturaleza de la lesión arterial y las consideraciones prácticas y logísticas (23). De todas las especies sistemáticamente examinadas, los cerdos poseen la mayor similitud a los humanos en la morfología y fisiología cardiovascular, así como en la susceptibilidad a sufrir aterosclerosis. Las arterias coronarias en los porcinos adultos son de un tamaño similar al humano, así como en características estructurales' y morfológicas. Estos animales son susceptibles a la aterosclerosis espontánea e inducida cOQ dietas con una distribución y morfología de lesiones que semejan a las observadas en humanos, con una. secuencia de eventos ta).es como depósito de lípidos, formación de células espumosas, proliferacióil fibrocelular y calcificación. Las características del ateroma complicado también incluy:{!n_ulceración, trombosis y hemorragia de la placa aterós-;;lerótica.

Los eventos que siguen a una ACTP (barotrauma) en arterias de cerdos normales fue inicialmente observado por Steele y col s (24). La dilatación de una arteria carótida usando un balón con un diámetro mayor a la arteria (1.5: 1) resulta en


una completa denudación endotelial, marcado depósito de plaquetas, formación de trombos, disección a través de la lámina elástica interna y necrosis de CMLY. El engrosamiento intimal dado por proliferación de CMLV es aparente 7 días después del trauma con un máximo a los 14 días.

Las arterias coronarias de cerdos responden al barotrauma en forma semejante a los humanos. En estos modelos se observa el trauma arterial tanto con balón solo como con Stents. En porcinos la neoíntima creada por trauma con balón, aterectomía e implante de Stent ha mostrado una reacción neointimal semejante al los especímenes humanos (25-28). Ambos métodos crean un trauma que resulta en un engrosamiento intimal dentro de los 20-28 días con hallazgos de estenosis y características histológicas idénticas a la RC del humano (29). Las muestras histológicas de arterias coronarias sometidas a trauma con balón solo, típicamente muestran una sola laceración de la media. Los vasos traumatizados con Stents de mayor tamaño, muestran múltiples traumas en cada sección. La hiperplasia neointimal se correlaciona con la. severidad del trauma después de la ACTP en arterias coronarias de porcinos (30). La principal ventaja de este modelo es la semejanza macroscópica e histológica con las lesiones de RC en humanos. La capa de CMLV de la arteria coronaria del cerdo semeja más a la humana que las arterias elásticas de conejos y ratas (14).

Sin embargo, los cerdos son más difíciles de mantener y más costosos que otras especies. Además, el componente trombótico temprano que ocurre en el cerdo, hace que la contribución de plaquetas y trombos en la fisiopatología de la RC sea más pronunciada en este modelo. De hecho la mayoría de los modelos actuales de RC se basan en la utilización de cerdos (19, 20, 31-33).

En el Instituto de cardiología de la Fundación Cardio-Infantil, estamos realizando desde comienzos de 1996 estudios con el modelo de RC en arterias coronarias de cerdos sanos, en el cual hemos logrado reproducir las lesiones descritas en la literatura, lo que nos' permite hacer intervencionismo mecánico o farmacológico con el objetivo de reducirla respuesta neointimalluego del barotrauma (Figuras 1 y 2).

El cerdo como modelo animal para embolización endovascular cerebral:

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son lesiones congénitas altamente peligrosas, las cuales ocurren en un .. grupo de edad de personas jóvenes con síntomas graves como hemorragias, convulsiones, cefaleas y déficit neurológico progresivo que pueden ser notablemente debilitantes o fatales; por lo tanto, se debe adoptar un manejo agresivo en estos pacientes.

En la última década se ha popularizado la embolización endovascular de las malformaciones arteriovenosas como la


Figura 1. Arteria coronaria (descendente anterior) sana de un cerdo de 3 meses de edad.

Figura 2. Ancria coronaria (descendente amcrior) 30 día:. después de un barotrauma con balón. Nótese la ruptura de la lámina elástica interna, la neoíntim3 fOffilada. la reacción a nivel de la adventicia (remodelación) y la deformación y reducción dellumen arterial.

ECIIEVERRI y COLS. 35' EL CEROO: DE VILLANO A ...

técnica más útil y coadyuvanle en el tratamiento quirúrgico. La evolución que se ha tenido en esta técnica ha sido gmcias al advenimiento en la tecnología de catéteres. materiales embólicos y al aumento en la experiencia adquirida por neuroradiólogos intervencionistas. A pesar del incremento en la aceptación de esta técnica de emboloterapia de malformaciones arteriovenosas, persiste un riesgo inherente de déficit neurológico transitorio, permanente o incluso la muerte relacionado con el procedimiento (34). El riesgo es atribuible a las propiedades físico-químicas del agente "ideal", de la compJejidad de las malformaciones, su suplencia sanguínea y en particular a la vulnerabilidad del parénquima cerebral circunvecino.

Las complicaciones de la emboloterapia cndovascular se pueden clasificar en dos categorías: A: las atribuibles a problemas técnicos como la oclusión del miocroeatéter con el acrílico o uglue" en el pedículo de la malfomlación artcriovenosa, vasoespasmo, disección o ruptura de un vaso intracraneal, disección de vasos de cuello y émbolos intracraneales originados en el sistema coaxial y B: las consiguientes al proceso mismo de la embolización como isquemia post-embolización, hemorragia inlnlCraneal y edema vasogénico.

Por consiguiente, se requiere de un entrenamiento yexperiencia extensiva por parte del operador para el manejo seguro y efectivo de los agcntes embólicos por su gron ricsgo potenciaL Hasta la fecha, la mejor fonna de adquirir esta experiencia es la de realizar mucha, sesiones en un laboratorio con un modelo animal in vivo, y el mejor modelo para este tipo de entrenamiento son los porcinos.

Una de las grandes ventajas que presenta esta especie animal es que en su anatomía del sistema nervioso. existe un modelo de malfonnación arteriovenosa natural conocida como Retc-Mirabilis, que suplanta al polígono de Willis en los humanos. Esta "malformación arteriovenosa" natuml, esta nutrida pur las arterias faríngeas ascendenles que reemplazan a las arterias carótidas externas en los humanos (35). El

drenaje venoso se encucntTa también a lravés de los senos petrosos y sistemas yugulares. Estos vasos nutrientes. sus comunicaciones y sistemas de drenaje permit.en rea lizar en el mismo modelo, cambios hcmodinámicos ocluyendo parcial o totalmente los sistemas aferentes o eferentes. Además, con fragmentos de vena yugular de cerdos, se pueden confeccionar "aneurismas" de diferente morfologfa y locaIi7..ación mediante anastomosis quirúrgica en arterias cervicales utilizando una técnica operatoria convencional. Otra de las grandes ventajas de los porcinos es que sus factores de coagulación son simiJarcs al ser humano, hecho indispensable cuando se trata de praclicar trombosis o tromb6Usis en un

laboratorio experimental.


Los animales prototipo más usados son los de la raza Duroc rojo, de 3 a 4 meses de edad, con un peso que oscila entre 30-40 kg, mantenidos con una dieta alimenticia corriente. Para iniciar el trabajo de laboratorio se necesita un ayuno nocturno con premedicación intramuscular de 20 mg/kg de ketamina y 2 mg/kg de xylazina. Posteriormente se administra anestesia general mantenida con inhalación de Halotano al 1-2%, luego de intubación endotraqueal.

Evaluación de hemosustitutos portadores de oxigeno en porcinos:

El desarrollo de hemosustitutos portadores de oxígeno es uno de los grandes avances en la medicina actual y sus resultados esperan contribuir en disminución de la incidencia de complicaciones neuropsicológicas resultantes del uso del bypass cardiopulmonar, a suplir la actual escasez de sangre para transfusiones y a disminuir el riesgo de transmisión de virus y enfermedades graves (SIDA, hepatitis, enfermedad de Chagas etc.) asociado con las hemotransfusiones masivas.

En el Instituto de Cardiología de la Fundación Cardio-Infantil se ha venido desarrollando un proyecto para el estudio de factibilidad en la fabricación de hemosustitutos portadores de oxígeno en Colombia, evaluación de la eficacia de hemosustitutos en un modelo de bypass cardiovascular en porcinos, evaluación de la seguridad del uso de hemosustitutos portadores de oxígeno en modelos de shock hemorrágico en conejos y evaluación de la seguridad del uso de hemosustitutos portadores de oxígeno en modelos de hemodilución normovolémica en caninos (36-38).

Para evaluar la eficacia del hemosustituto portador de oxígeno se usa un modelo de bypass cardiopulmonar experimental en porcinos jóvenes (30 kg). El grupo control se somete a dos horas de bypass cardiopulmonar normotérmico usando fluidos cristaloides convencionales. En el grupo de estudio se prueba cada una de las cinco formulaciones diferentes del hemosustituto en ocho animales (n= 40). Los animales del grupo de estudio serán sometidos al mismo procedimiento de dos horas de bypass normotérmico pero usando el hemosustituto portador de oxígeno como solución de purga en lugar de fluidos cristaloides.

Para la colocación de los electrodos para monitoría cerebral se realiza una craneotomía de 20 mm de diámetro en la zona parietal derecha usando un trepanador Galt 19 mm. Una vez expuesta la corteza cerebral se implantan los electrodos y una sonda para medir temperatura de la corteza cerebral. Previo, durante y luego del procedimiento del bypass se controlan diferentes variables cerebrales, hemodinámicas, fluidos administrados y gasto urinario. Posteriormente al procedimiento la correspondiente necropsia permite un


análisis de tejido cerebral, hígado, riñón, pulmón y músculo para el respectivo examen histológico.

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363

CARDIOl;OGIA DEL ADULTO - REVISION DE TEMAS

Evaluación de la Viabilidad Miocárdica: Importancia Clínica

y Métodos de Evaluación

GUSTAVO RESTREPO M., MD

Medellín, Colombia

En la última década, la evaluación por técnicas de medicina nuclear y ecocardiografía de la presencia y extensión del miocardio viable pero disfuncional se ha vuelto un punto importante del análisis clínico en los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda. La disminución de la función, ventricular izquierda no es siempre un proceso irreversible relaciona:do con infartos previos, debido a que ésta puede mejorar considerablemente después de procedimientos de revascularización coronaria, tales como angioplastia coronaria o cirugía de puentes coronarios.

El análisis no invasivo de lá viabilidad miocárdica aporta información pronóstica que asiste en una mejor selección de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y que se pueden beneficiar más de procedimientos de revascularización coronaria que de manejo médico o de trasplante cardíaco.

Los mecanismos celulares responsables para una respuesta inotrópica positiva a la estimulación adrenérgica (reserva contráctil) pueden requerir un mayor grado de integridad funcional del miocito que aquellas responsables para la captación de fluorodeoxiglucosa, talio o sestamibi (integridad de la membrana celular). Las técnicas por medicina nuclear evalúan la viabilidad estructural, mientras que la ecocardiografía con dobutamina define la viabilidad sobre la base de la recuperación funcional.

El análisis de la viabilidad miocárdica debe ser multidisciplinario y debe tener en cuenta los resuHtados de la angiografía coronaria, los estudios de viabilidad miocárdica por medicina nuclear y los de reserva contráctil por ecocardiografía o imagen de resonancia magnética.

Correspondencia: Gustavo Restrepo Molina, MD, Unidad Cardiovascular Clínica Medellín, Calle 54 No, 46-27, OL 507, Telefax: 5127302, Medellín, Colombia,

In the last decade, the evaluation of presence and extension of viable but dysfunction myocardium through nuclear medicine and echocardiography techniques has become an important point of ihe clinical analysis of patients with coronary disease and left ventricular dysfunction. The impaired left ventricull;tr function not always is an irreversible process related to previous infarction, beca use this can improve considerably after coronary revascularization procedures such as coronary angioplasty or coronary bypass surgery.

The non invasive analysis of the myocardial viability contributes ¡prognostic information that helps for a better selection of those patients with left ventricular dysfunction and who can benefit more from a coronary vascularization procedures than from medical care or heart transplant.

Cellular mechanisms responsible for a positive inotropic response to adrenergic stimulation (contractile reserve) may require a higher degree of myocyte functional integrity than those responsible for thallium, fluordexiglucose or sestamibi uptake (cell membrane integrity). The nuclear medicine techniques evaluate the structure viability, while the echocardiography with dobutamine defines the viability over the base of functional recovering.

The analysis of the myocardial viability must be multidisciplinary and must take in mind the results of the coronary angioplasty, the nuclear medicine studies of myocardial viability and the contractile reserve by echocardiography or magnetic resonance image. ,

(Rev. Col. ,Cardiol. 1997; 5: 363-370)

364 RESTREPO EVALUACION DE LA VIABILIDAD MIOCARDICA: ...

Introducción

En la última década, la evaluación por técnicas de medicina nuclear y ecocardiografía de la presencia y exténsión del miocardio viable pero disfuncional se ha vuelto un punto importante del análisis clínico en los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda (1-7). La disminución de la función ventricular izquierda no es siempre un proceso irreversible relacionado con infartos previos, debido a que ésta puede mejorar considerablemente después de procedimientos de revascularización coronaria (RVC), tales como angioplastia coronaria o cirugía de puentes coronarios.

Conceptos de hibernación y aturdimiento miocárdicos

Hibernación miocárdica: Se refiere a la disfunción isquémica crónica secundaria a disminución significativa del flujo sanguíneo coronario.

Miocardio aturdido: Se refiere al segmento miocárdico con disfunción postisquémica después del restablecimiento del flujo coronario (por ejemplo, disminución de la contractilidad ventricular postrombolisis, postangioplastia coronaria, postcirugía de RVC).

Aunque los términos de hiberna~ión y aturdimierzto mio-. cárdico representan procesos patofisiológicos diferentes, es probable que ambos procesos ocurran clínicamente y contribuyan a la disfunción'isquémica del ventrículo izquierdo. Además, ambos procesos pueden ocurrir en el mismo paciente e incluso coexistir en la misma región miocárdica. Algunas regiones que están hib~rnantes en reposo pueden desarrollar isquemia durante el ejercicio con aturdimiento postisquémico resultante sobre un estado de hibernación basal (5). En resumen, la disfunción ventricular crónica ob,servada en la cardiomiopatía isquémica es una mezcla de hibernación, aturdimiento repetitivo o es la resultante de alguno de estos procesos.

Importancia clínica de identificar segmentos con viabilidad miocárdica

Es reconocido que hay un grupo importante de pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda cr~nica que demuestran una mejoría notoria en la función ventricular después de procedimientos de RVC. Entre un 25% y un 40% de los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda crónica presentan mejoría notoria de la fracción de expulsión ventricular después de la RVC (1). Entonces, la diferenciación por métodos diagnósticos entre miocardio viable y no viable es un factor


muy relevante en definir qué pacientes deben ser sometidos a procedimientos de RVC, los cuales pueden estar asociados con alta morbilidad y mortalidad postoperatoria. Además, muchos de estos pacientes ya han sido previamente sometidos a cirugía de RVC.

Varios estudios clínicos demuestran mejoría sustancial de la sobrevida en pacientes sometidos a RVC (comparado con terapia médica) cuya fracción de expulsión era primariamente debida a miocardio hibernante (8-11). Datos preliminares sugieren que el grupo de pacientes con fracciÓn de expulsión disminuida, enfermedad coronaria de múltiples vasos, evidencia de viaoilidad y que se someten a cirugía de RVC presentan una menor morbilidad-mortalidad perioperatoria y una mayor sobrevida que el grupo de pacientes con un grado comparable de disfunción ventricular, compromiso angiográfico coronario y cirugía de RVC, pero con demostración de escasa viabilidad miocárdica preoperatoria (8,9).

Williams y col. analizaron la presencia de viabilidad miocárdica con ecocardiografía con dobutamina y demostraron una mayor incidencia de eventos cardíacos en el grupo de pacientes con miocardio isquémico y viable que en aquellos con evidencia de cicatrización (12).

En el grupo de pacientes con cardiomiopatía isquémica referidos a trasplante cardíaco y que demuestran evidencia de vi~bilidad miocárdica, el pronóstico es excelente cuando se les practica cirugía de RVC en vez de trasplante (sobrevida del 87% a los 2 años) (13).

En resumen, el análisis no invasivo de la viabilidad miocárdica aporta información pronóstica que asiste en una mejor selección de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y que se pueden beneficiar más de procedimientos de RVC que de manejo médico o de trasplante cardíaco. Los objetivos clínicos más importantes en cuanto a la identificación de la viabilidad miocárdica consisten en identificar el grupo de pacientes que se beneficiarán de la RVC con respecto a mejoría de la función ventricular regional y global, disminución de los síntomas de insuficiencia cardíaca y aumento de la sobrevida a largo término.

Requerimientos necesarios para la viabilidad éélular

Viabilidad celular

Presupone la existencia de una actividad metabólica adecuada, una membrana del sarcolema íntegra y la preservación del lecho microvascular con un flujo sanguíneo adecuado (1).


Actividad metabólica

Realización de procesos metabólicos que generan fosfatos de alta energía.

Integridad del sarcolema

Función intacta del sarcolema para mantener los gradientes electroquímicos a través de la membrana celular.

Integridad del lecho microvascular .

Con un flujo sanguíneo adecuado para la entrega de substratos y el lavado de metabolitos.

E-valuación de la Viabilidad Miocárdica

l. Métodos con Medicina Nuclear

Tomografía con Emisión de Positrones (TEP). Estudia el metabolismo y el flujo sanguíneo miocárdico ..

Criterio de viabilidad: Demostrar actividad metabólica pres~rvada en regiones con disfunción contráctil (1-4).

El metabolismo se analiza con la administración de 18F_ fluorodeoxiglucosa, el cual es un marcador de la utilización de la glucosa miocárdica. Elflujo sanguíneo puede estudiarse con diversos marcadores (por ejemplo, amonio marcado con 13nitrógeno, 8>rubidio, etc.). Las regiones con un disbalance entre actividad metabólica y flujo sanguíneo (mismatch entre metabolismo/perfusión) son usualmente hibernantes y potencialmente viables. En cambio los segmentos que no demuestran actividad metabólica ni perfusión (match entre metabolismo/perfusión) no son viables (1-4, 14).

Los estudios hasta la fecha realizados con 18FluorineFluorodeoxiglucosa en pacientes con disfuncion ventricular izquierda llevados a cirugía de RVC, han demostrado una exactitud predictiva positiva del 82% y una exactitud predictiva negativa del 83% para predecir la recuperación de la función regional post-RVC (l).

Tomografía computarizada con emisión de fotón único utilizando talio (l0ITalio-SPECT). Analiza la perfusión y la integridad de la membrana celular. El talio es un análogo funcional del potasio dependiente de la bomba de sodio-potasio ATPasa. La retención miocárdica del talio. es por un proceso activo que depende de la.integridad de la membra-" na celular y del flujo sanguíneo.

RESTREPO EVALUACION DE LA VIABILIDAD MIOCARDICA: ...

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El talio en teoría deberá también ser tomado y retenido por l~s regiones miocárdicas que también extraen y retienen fluorodeoxiglucosa. Para el análisis de la viabilidad miocárdica usualmente se realiza uno de dos protocolos:

1. Estrés-redistribución-reinyección,

2. Reposo-redistribución.

Ambas técnicas demuestran una exactitud predictiva positiva de 69% y exactitud predictiva negativa cercana al 90% para evidenciar mejoría de la función regional postRVC (1).

Criterio de viabilidad: Se define que existe viabilidad cuando la actividad de talio en el segmento analizad!? es mayor del 50% ó 60% en relación con la actividad observada en los segmentos normales. Sin embargo, estos valores de partición definen la presencia de viabilidad como un resultado binario, positivo o negativo ("ley del todo o nada"). El nivel de actividad del trazador regional y por ende la presencia de viabilidad miocárdica deben Ser apreciados como un continuo, observándose una correlación directa entre el porcentaje de actividad del talio y la presencia de viabilidad miocárdica: a mayor actividad de talio, mayor evidencia de viabilidad miocárdica y de reserva contráctil; entre menor sea la actividad de talio, es mayor la extensión de la fibrosis miocárdica, menor la viabilidad y la falta de reserva contráctil (1-4).

Compuestos marcados con Tecnecio 99m: sestamibi, tetrofosmín, furifosmín. El compuesto más utilizado es el 99mTec_ sestamibi, un catión monovalente lipofílico. La distribución miocárdica inicial de los agentes marcados con 99mTec es similar a la observada con 201Talio y es proporcional a la distribución regional del flujo sanguíneo miocárdi-co. El sestamibi entra al miocito poi- difusión pasiva y se une establemente a las membranas celulares.

Criterio de viabilidad: Estudios experimentales demuestran que sólo las células miocárdicas viables con preservación de la integridad de la membrana celular acumulan y retienen el sestamibi. Sin embargo, la entrega del sestamibi es primariamente dependiente del flujo y sólo ocurre una mínima redistribución. Hay considerable controversia en la literatura en relación a si la imagen co~ 99mTec_ sestamibi en reposo es compar!lble a la imagen en reposo con 201Talio en cuanto a la detección de la viabilidad miocárdica. Su principallimitación es una alta sensibilidad para detectar reducciones intermedias del flujo sanguíneo coronario, lo cual determina una mayor incidencia de estudios falsamente necróticos; el sestamibi podría entonce! subestimar la extensión del miocardio viable. Un estudio reciente sugiere que una imagen de redistribución adicional después de la inyección en .reposo del 99mTec_ sestamibi aumenta la detección de mio-


cardio viable y predice mejor la recuperación funcional des-pués de RVC (15). /

Gómez y col. (16) evaluaron la captación miocárdica del sestamibi al ser inyectado por vía intracoronaria en dos grupos de pacientes: Grupo 1, pacientes con función ventricu-

. lar izquierda normal y obstrucción total de una arteria coronaria; Grupo 2, pacientes con disfunción sistólica segmentarla del ventrículo izquierdo y enfermedad coronaria. Se efectuó evaluación de la función ventricular por ventrlculografía isotópica antes y 8 semanas después de RVC. Los segmentos con trastornos de la contractilidad que no captaron el radiofármaco no mejoraron su contractilidad después de la RVC. La inyección de sestamibi intracoronario tuvo una sensibilidad y especificidad del 100% y 93% respectivamente para predecir la reversibilidad de la disfunción contráctil post-RVC.

Algunos estudios sugieren que la exactitud predictiva de la captación de sestamibi para definir mejoría de la función contráctil post-RVC es similar a la obtenida con el 201Talio. Sin embargo, los estudios comparativos comprenden sólo un número relativamente pequeño de pacientes.

11. Métodos con Ecocardiografía

Ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina

Analiza la presencia de reserva contráctil en segmentos con trastornos de la contractilidad (disinérgicos). Se requiere una cantidad crítica de masa ventricular viable o de integridad estructural de las miofibrillas para demostrar reserva contráctil. La evidencia de reserva contráctil con la administración de dosis bajas de dobutamina indica cuales segmentos disinérgicos tienen el potencial de mejorar su contractilidad después de procedimientos de RVC (1-7, 19).

Criterio de viabilidad (reserva contráctil). Se basa en la demostración de mejoría de la contractilidad en segmentos disinérgicos (acinéticos, hipocinéticos y discinéticos) con la administración de dosis bajas de dobutamina (5 a 10 )lg/kg/ cada 5 minutos). Por ejemplo, un segmento acinético se torna hipocinético o un segmento hipocinético se vuelve normocontráctil. Usualmente los segmentos discinéticos no demuestran mejoría de la contractilidad (ausencia de reserva contráctil) .

En segmentos con hibernación miocárdica, la utilización de dosis bajas de dobutaminá aumenta el flujo sanguíneo miocárdico y la utilización de glucosa exógena, lo cual se traduce en mejoría de la contractilidad (17, 18).


Debido a que se requiere una masa crítica de tejido viable para demostrar reserva contráctil, la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina es usualmente menos sensIble que las técnicas de medicina nuclear (201Talio-SPECT, tomografía con emisión de positrones, sestamibi) en la detección de segmentos con viabilidad miocárdica, pero es más específica que las técnicas anteriores en demostrar mejoría de la contractilidad y de la función ventricular después de procedimientos de RVC (1-7).

La menor sensibilidad de la ecocardiografía con dobuta-mina en la detección de miocardio viable (especialmente en

. regiones con perfusión reducida), indica que algunas regiones con miocardio hibernante están en un balance crítico de reducción de flujo/función contráctil y con mínima reserva de flujo coronario, entonces, el incremento del consumo de oxígeno secundario a la estimulación inotrópica, por la dobutamina, podría resultar en isquemia e incapacidad para mejorar la función contráctil (18). Además, en estados avanzados de hibernación, pueden existir áreas con pérdida de las unidades miofibrilares, deslizamiento de las miofibriHas, desacoplamiento de la excitación-contracción y acumulación de glucógeno intracelular, lo cual se traduce en una respuesta ausente o reducida a la estimulación con catecolaminas (2, 7).

El reclutamiento de la reserva contráctil con dobutamina, indica cuál de estos segmentos con disfunción contráctil tiene el potencial de mejorar después de la RVC. Esto es seguramente el caso en regiones miocárdicas con captación de talio en el límite inferior del rango de viabilidad (actividad segmentaria de talio entre un 50% - 60% comparado con la actividad en las zonas normales). En esta situación, la probabilidad de la recuperación de la función contráctil depende de si la magnitud y la distribución de las células viables es suficiente para mantener la respuesta contráctil (1).

En resumen, la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina complementa la información aportada por las técnicas de medicina nuclear y ayuda en una mejor selección de los pacientes con mayor probabilidad de recuperación funcional post-RVC.

Ecocardiografía con dosis altas de dobutamina: Como se anotó anteriormente, la evidencia de reserva contráctil y de viabilidad miocárdica usualmente se demuestra utilizando dosis bajas de dobutamina ::; 10 )lg/kg/min. Las dosis altas de dobutamina (hasta 50 )lg/kg/min. son usualmente utilizadas para demostrar trastornos de contractilidad indicativos de enfermedad coronarla significativa. Sin embargo, algunos hallazgos obtenidos durante la realización del protocolo con dosis altas de dobutamina nos dan una idea de la evidencia de viabilidad miocárdica o de miocardio potencial-

RCC Vol. 5 No. 8 Juuio 1997

mente recuperable después de RVC. Por ejemplo, una respuesta contráctil bifásica (mejoría inicial seguida por empeoramiento) o de empeoramiento demuestra una sensibilidad y especificidad cercana al 75% en predecir la recuperación de los segmentos individuales. La combinación de ambas respuestas demuestra una sensibilidad del 90% y una especificidad del 60% en predecir la mejoría de la clase funcional de los pacientes sometidos a RVC. La respuesta bifásica es usualmente observada con dosis bajas de dobutamina « 10 J.lg/kg/min.; la respuesta de empeoramiento se observa frecuentemente con dosis altas de dobutamina (~

20 J.lg/kg/min.), sin embargo, puede ser observada aun con dosis bajas (20).

Lekakis y col.'(21) sugieren que la elevación del segmento ST inducida por dobutamina (en las derivaciones relacionadas con el infarto) en pacientes con infarto del miocardio de onda Q es un marcador de viabilidad residual en los segmentos infartados. Viabilidad por 201Talio-SPECT fue demostrada en el 73% de los pacientes que demostraron elevación del segmento ST durante la infusión de dobutamina, en relación con evidencia de viabilidad en el 33% de aquellos sin elevación.

Elhendy y col. (22) demostraron que el cambio de un patrón de contractilidad de acinesia hacia discinesia durante dosis altas de dobutamina está asociado con ausencia de un patrón de viabilidad con dosis bajas de dobutamina y con una pobre respuesta funcional después de la RVC.

Ecocardiografía con dosis ultra-bajas de dipiridamol. Dosis bajas (0.56 mgjkg en 4 minutos) y altas (0.84 mg/kg en 10 minutos) de dipiridamol pueden identificar miocardio viable a través de la recuperación contráctil (reserva contráctil) de las regiones basalmente disinérgicas, sin embargo, también pueden inducir isquemia en pacientes susceptibles. Recientemente se han evaluado dosis muy bajas de dipiridamol (0.28 mg/kg en 4 minutos) para identificar viabilidad miocárdica (23, 24).

Criterio de viabilidad: Aumento o mejoría de la contractilidad de segmentos con disinergia. Los resultados con dosis ultrabajas de dipiridamol se han comparado con los obtenidos utilizando dosis bajas de dobutamina (5 a 10 J.lg/kg/ cada 3 minutos). La concordancia global para ambos protocolos fue del 93%. La sensibilidad de la dobutamina y del dipiridamol para predecir recuperacipn de la contractilidad post-RVC fue del 76% y 78% respectivamente; la especificidad de ambos tests fue del 94%. Tanto la presión arterial sistólica como la frecuencia cardíaca no se modificaron durante la administración de dipiridamol (23, 24).

En resumen, la utilización del dipiridamol en dosis ultrabajas es un test de estrés hemodinámicamente neutro, el


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cual no afecta la presión arterial sistólica o la frecuencia cardíaca; permite que la viabilidad miocárdica sea explorada selectivamente, sin inducir isquemia; demuestra una concordancia global excelente con dosis bajas de dobutamina y posee una buena sensibilidad y excelente especificidad para predecir la recuperación funcional después de la RVC.

Ecocardiografia bidimensional transtorácica. El papel de la ecocardiografía bidimensional transtorácica como un predictor de la recuperación funcional post-RVC fue recientemente establecido (25). Ecocardiografía bidimensional fue realizada en 15 pacientes con historia de infarto del miocardio de la pared anterior y estenosis severa aislada de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. El estudio ecocardiográfico fue obtenido antes y 3 a 6 meses después del procedimiento de RVC. Los segmentos asinérgicos fueron clasificados en 2 grupos de acuerdo a 2 diferentes patrones ecocardiográficos: aquellos demostrando una reflectancia acústica normal y un grosor de fin de diástole normal (segmentos con patrón tipo A) y aquellos demostrando un aumento de la reflectancia acústica y una disminución del grosor de fin de diástole (segmentos con patrón tipo B). Un total de 240 segmentos fueron evaluados antes y. después de la RVC. El patrón tipo A fue predictivo de la recuperación postoperatoria en 39 de 52 segmentos (75%, p < 0.0001); el patrón tipo B fue predictivo de tejido dañado irreversiblemente en 13 de 15 segmentos (87%, p < 0.0001).

En resumen, en pacientes c.on historia de infarto del miocardio de la pared anterior, la evaluación por ecocardiografía bidimensional de la ecogenicidad de la pared miocárdica y del grosor diastólico de la pared, son predictores simples y adecuados' de la conducta de los segmentos asinérgicos después de procedimientos de RVC.

Ecocardiografía de contraste miocárdica. La ecocardiografía de contraste miocárdica es una técnica utilizada para visualizar el patrón de perfusión intramiocárdica. Usualmente se utiliza la infusión intracoronaria de medio de contraste sonicado (Renografina sonicada).

Criterio de viabilidad: Demostrar perfusión intramiocárdica indica integridad microvascular, la cual es un prerrequisito para la existencia de viabilidad miocárdica. Sin embargo, la integridad anatómica de la microvasculatura no necesariamente implica una función preservada. Con frecuencia la reserva vasodilatadora de la microvasculatura está disminuida (26).

La reapertura de la arteria relacionada con el infarto, la cual puede ser alcanzada espontáneamente por trombólisis o por angioplastia coronaria, no es un indicador confiable de perfusión intramiocárdica. Si la isquemia cardíaca por la


oclusión coronaria fue lo suficientemente prolongada y severa, tanto la ;v,.iabilidad del miocito como la integridad microvascular son perdidas. Por medio de la ecocardiografía de contraste miocárdica es posible evaluar la integridad microvascular y la presencia real de flujo intramiocárdico. Además es mucho más sensible que la angiografía coronaria convencional en demostrar el grado de la circulación colateral (26).

Afridi Y col. (27) evaluaron la utilidad de la ecocardiografía de contraste miocárdico (ECM) y la de la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina (ED) en predecir la recuperación de la función ventricular izquierda después de RVC. Evaluaron 35 pacientes con enfermedad coronaria crónica y anormalidades segmentarias de la contractilidad. Revascularización coronaria fue realizada en 33 de ellos. Cada segmento fue evaluado para reserva contráctil con ED y para perfusión con ECM. Ecocardiogramas de seguimiento fueron realizados para evaluar los cambios de la contractilidad después de la RVC. La RVC indujo mejoría funcional en el 81 % de los segmentos hipocinéticos, pero en sólo 32% de los segmentos acinéticos. La ECM y la ED no fueron significativamente diferentes en predecir la recuperación funcional de los segmentos hipocinéticos. En los segmentos acinéticos, la ECM y la ED tuvieron sensibilidades similares (> 89%) y valores predictivos similares (> 93%) en predecir la reéuperación funcional. Sin embargo, en los segmentos acinéticos, la ED tuvo una mayor especificidad y valor predictivo positivo que la ECM en predecir la recuperación funcional post-RVC (especificidad: ED = 92%, ECM = 67%; valor predictivo positivo: ED = 85%, ECM = 55%).

En resumen, la reserva contráctil por ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina es un mejor predictor de la recuperación fup.cional post-RVC en segmentos acinéticos que la demostración de perfusión por ecocardiografía de contraste miocárdica. En cambio, en segmentos hipocinéticos, ambas técnicas· son predictivas de la recuperación funcional post-RVC.

Variación cíclica en los niveles de gris miocárdico (estudio video densitométrico). El análisis videodensitométrico de la variación cíclica de los niveles de gris miocárdico durante el ciclo cardíaco puede identificar miocardio d~sinérgico viable (28).

Criterio de viabilidad: Estudios experimentales y en seres humanos han demostrado que la variación de la ecorreflectividad cíclica (diastólica a sistólica), analizada por radiofrecuencia de la señal reflejada (backscatter signal), identifica viabilidad en segmentos miocárdicos con disinergia en reposo. \


Treinta y cuatro pacientes con disinergia en reposo en el septum y/o pared posteroinferior fueron evaluados por videodensitometría en eje largo paraesternal izquierdo (28). Un estudio ecocardiográfico de seguimiento fue obtenido en todos los pacientes 4 semanas después de un procedimiento de RVC. Dos grupos de segmentos fueron identificados: Segmentos viables (mejoría ~ 1 grado en la función basal después de RVC); segmentos necróticos (no mejoría contráctil en la función basal post-RVC). El porcentaje % de variación cíclica fue mayor en segmentos viables que en segmentos necróticos (26 ± 16% vs. 1 ± 13%, p < 0.01). En las regiones de control normales, el porcentaje (%) de variación cíclica fue de 38 ± 14. Si se utiliza un valor de corte del porcentaje de variación cíclica ~ 9.4% en un segmento disinérgico, se obtiene una sensibilidad y especificidad del 89% y 88% para predecir la recuperación funcional después deRVC.

En resumen, los segmentos miocárdicos disinérgicos viables, demuestran una variación cíclica de los niveles de gris miocárdico en reposo detectados por análisis videodensitométricos relativamente simples, los cuales son de utilidad en predecir la recuperación funcional después de intervenciones de RVC.

III. Imagen con resonancia magnética

Permite evaluar confiablemente el grosor de la pared en fin de diástole y el aumento de la contractilidad (reserva contráctil) inducida por la administración de dosis bajas de dobutamina (10 J.lg/kg/min.).

Criterio de viabilidad: El miocardio viable está caracterizado por un grosor preservado de la pared al final de la diástole y por reserva contráctil inducida por dobutamina (29).

Estos criterios por imagen de resonancia magnética han correlacionado favorablemente con estudios de viabilidad utilizando tomo grafía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa como marcador metabólico. El engrosamiento de la pared inducido por dobutamina es un mejor predictor de actividad metabólica residual (sensibilidad 81 %, especificidad 95%, exactitud predictiva positiva 96%) que el grosor de la pared al final de la diástole (sensibilidad 72%, especificidad 89%, exactitud predictiva positiva 91 %).

IV. Prueba de esfuerzo convencional

La viabilidad residual del miocardio infartado puede jugar un papel en la patogénesis de las arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio (30). La isquemia transitoria dentro de áreas parcialmente infartadas frecuentemente precipita arritmias ventriculares durante el ejercicio. Margonato y col. estudiaron 60 pacientes con angina estable crónica e


\

historia de infarto del miocardio. A todos se les realizó prue-ba de esfuerzo, angiografía coronaria, tomografía de perfusión miocárdica con 99mTec-sestamibi y a 26 se les analizó viabilidad residual por tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT) utilizando 18F-fluorodeoxiglucosa. En la mayoría de pacientes que demostraron arritmias ventriculares durante el ejercicio (> 10 latidos ectópicos ventriculares/min., dupletas, taquicardia ventricular no sostenida), se demostró captación miocárdica de fluorodeoxiglucosa (lO de 13 pacientes), en cambio en el grupo que no presentó arritmias durante el ejercicio, captación fue demostrada en sólo 1 de 13 pacientes.

Un estudio reciente evaluó la sensibilidad y la especificidad de la elevación del segmento ST inducida por el ejercicio (31) para la detección de viabilidad miocárdica residual analizada por medio de la cflptación de 18F-fluorodeoxiglucosa. La captación de este isótopo dentro del área infartada estuvo presente en todos los pacientes que presentaron elevación del segmento ST durante el ejercicio, pero sólo en 9 de 16 pacientes del grupo sin elevación. En pacientes con infarto anterior, la sensibilidad, especificidad y la exactitud predictiva de la elevación del segmento ST inducida por el ejercicio para la detección de viabilidad residual fueron 82%, 100% y 86% respectivamente.

En resumen, en pacientes con infarto del miocardio, las arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio parecen ser inducidas por isquemia transitoria dentro de un área parcialmente necrótica que contiene cantidades apreciables de miocardio viable. Por consiguiente, la presencia de arritmias ventriculares durante el ejercicio puede representar un indicio de la presencia de viabilidad residual dentro de un área previamente infartada. Además, la elevación del segmento ST inducida por el ejercicio en las derivaciones relacionadas con el infarto tiene una alta especificidad y aceptable sensibilidad para la detección de viabilidad residual dentro del área infartada.

Viabilidad miocárdica: variables dependientes de la revascularización

El diagnóstico de viabilidad miocárdica o de reserva contráctil por técnicas de medicina nuclear o ecocardiografía y el grado de mejoría del pronóstico funcional postintervención están obviamente supeditados a lo adecuado y completo de la revascularización coronaria. Por ejemplo, revascularización inadecuada puede resultar por: pobre flujo distal a la inserción del injerto, estenosis en la inserción del injerto, cierre agudo del injerto, infarto perioperatorio, revascularización incompleta, reestenosis temprana o tardía y resultado subóptimo de la angioplastia o de la implantación del Stent.


Reserva contráctil o integridad de la membrana celular?

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Viabilidad miocárdica dentro de un segmento miocárdico es un continuo basado sobre el número de células no necrosadas más bien que sobre el fenómeno del "todo o nada".

Los mecanismos celulares responsables para una respuesta inotrópica positiva a la estimulación adrenérgica (reserva contráctil) pueden requerir un mayor grado de integridad funcional del miocito que aquellas responsables para la captación de fluorodeoxiglucosa, talio o sestamibi (integridad de la membrana celular) (3).

El nivel umbral de miocardio viable presente necesario para promover beneficio clínico después de revascularización no ha sido determinado. El éxito de la revascularización coronaria no debe ser evaluado exclusivamente sobre la base de la recuperación de la función ventricular regional o global. Lo anterior subestima los beneficios potenciales de la intervención (hipótesis del vaso abierto). Incluso en la ausencia de cambios de la función ventricular, la reperfusión de miocardio viable posee efectos importantes en disminuir el remodelamiento del ventrículo izquierdo, promover la estabilidad eléctrica (reducir el potencial arrítmico) y mejorar el pronóstico.

Viabilidad miocárdica: Lo mejor es un análisis multidisciplinario

El análisis de la viabilidad miocárdica debe ser multidisciplinario y debe tener en cuenta los resultados de la angiografía coronaria, los estudios de viabilidad miocárdica por medicina nuclear y los de reserva contráctil por ecocardiografía o imagen de resonancia magnética. La experiencia del equipo quirúrgico y del grupo de cardiología intervencionista son también factores de importancia en definir el método óptimo de revascularización. Las metas de la evaluación de la viabilidad miocárdica no se pueden basar exclusivamente en la demostración de viabilidad o de reserva contráctil de X ó y segmento; los objetivos fundamentales del análisis son identificar al grupo de pacientes que se beneficiará de la revascularización coronaria con respecto a la mejoría de la función ventricular regional y global, disminución de los síntomas de insuficiencia cardíaca y aumento de la sobrevida a largo término.

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rq ~


371

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca en Pacientes Trasplantados Cardíacos

ALVARO BULA, MD

Bruselas, Bélgica

La reinervación del coraZón trasplantado el] modelos animales ha sido demostrada tanto fisiológica como ana- . tómica a los 6 meses postrasplante. En el ser humano se han reportado varios estudios que van en favor de una eventual reinervación cardíaca en'pacientes de más de 2 años postras plante. La variabilidad de la frecuencia cardíaca en los pacientes trasplantados se asegura de suma utilidad para el estudio del estado de inervación del corazón trasplantado.

Objetivo y resultados: El objetivo de nuestro estudio es evaluar por análisis espectral la variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes de menos de 2 años postrasplante y en pacientes de más de dos años postrasplante.

Hemos estudiado 25 pacientes cardíacos trasplantados, de los cuales 9 tenían menos de 2 años de evolución, con edad de 52 ± 8 años (mediana ± error estándar) que conforman el grupo 1; y 16 pacientes con más de dos años de evolución. La edad de estos pacientes es 53 ± 13 años (mediana ± error estándar) que conforman el grupo 11.

El análisis espectral de la variabilidad del intervalo RR fue evaluado en la banda de muy baja frecuencia (BMF = 0.01-0.06 Hz); banda de baja frecuencia (BBF= 0.07-0.14 Hz); y banda de alta frecuencia (BAF= 0.15-0.40 Hz). BMF: M= 4.1 ± 2 (grupo 1); y M= 6.9 ± 4 (grupo 11). P= NS.

BAF: M= 1.1 ± 0.4 (grupo 1); y M= 1.6 ± 0.9 (grupo 11). P= NS.

BBF: M= 0.78 ± 0.4 (grupo 1); y M= 1.71 ± 1 (grupo 11). P = 0.018.

Conclusión: La variabilidad de la frecuencia cardíaca en BBF se encontró significativamente mayor en pacientes trasplantados de más de 2 años de evolución que en pacientes de menos de 2 años de evolución, lo cual está en favor de una tendencia hacia la restauración al curso del tiempo de la actividad simpática cardíaca'de una manera limitada en pacientes trasplantados.

Correspondencia: Alvaro Bula, MD. Fundación Santa Fe, Calle 116 No. 9 - 02, Servicio de Cardiología, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

Reinnervation of transplanted hearts in animals, has been proved both physiological and anato~icany, after 6 months of transplantation. In human beings, several studies have been reported that favour eventual cardiac reinnervation in patients over 2 years of heart trans-

o plantation. Surely, the heart rate variability in heart transplanted patients is very useful in the study of the inervation'condition of transplanted hearts.

Objectives and results: The objective of our study was to evaluate through spectral analysis the heart rate variability in patients with less then 2 years of heart transplant and patients with more than 2 years of heart transplant.

We studied 25 heart transplanted patients, 9 had less than 2 years of evolution, ages between 52 +/- 8 years (median +/- standard error) which comply de group 1; and 16 patients with more than 2 years of evolution. The age of these patients was 53 +/- 13 years (median +/standard error) which comply group 11.

Spectral analysis of R-R interval variability were performed in the very low frequency range (VLF=0.01-0.06 Hz); low frequency range (LF=0.07-0.14 Hz) and high frequency range (HF=0.15-0;40 Hz); VLF: M=4.1 +/- 0;4 (group 1); and M=6.9 +/- 4 (group 11) P=NS.

LF: M=1.1 +/- 0.4 (group 1); and M=1.6 +/- 0.9 (group II). P=NS

HF: M=0.78 +/- 0;4 (group 1); and M=1.71 +/- 1 (group 11). P=0.018

Conclusion: Heart rate variability in LF was found significantly higher in transplanted patients with more than/2 years of evolution over those with less than 2 years of evolution, which is in favour of a trend in time toward the restablishment of symphatetic activity in tlransplanted hearts in a restricted way. ,

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 5: 371-375)

372 BULA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN ...

Introducción

La variabilidad espontánea de la frecuencia cardíaca es el reflejo de la modulación de la actividad del nodo sinusal a través de varios mecanismos de control cardiovascular. La arritmia sinusal respiratoria (0.2 Hz) y otras variabilidades fisiológicas del intervalo R-R pueden ser cuantificadas por la técnica del análisis espectral (1).

El estudio de la variabilidad del intervalo R-R para estimar el estado de la modulación del sistema nervioso autónomo (SNA) se ha demostrado útil en las diferentes patologías del sistema cardiovascular, por ejemplo en HTA, infarto y en la insuficiencia cardíaca.

Es bien conocido que hay mía clara disminución de la variabilidad del intervalo R-R, en los pacientes trasplantados cardíacos con relación con el grupo control de pacientes sanos; esta disminución está en relación con el estado de denervación a que son sometidos estos pacientes. ~sta denervación tiene en estos pacientes importantes implicaciones clínicas, fisiológicas, y farmacológicas (2, 6, 12, 13). La evolución al paso del tiempo, de este estado de denervación ha sido el objeto de numerosos estudios en los cuales, las evidencias de una eventual reinervación completa del corazón trasplantado de más de 2 años son aún una controversia (3-6, 10, 11, 17), en la cual el estudio de la variabilidad espontánea del intervalo R-R se asegura de una utilidad innegable (8, 16).

El objetivo de este estudio es ver si la variabilidad espontánea del intervalo R-R es diferente en los pacientes trasplantados de menos de 2 años con relación a los pacientes trasplantados de más de 2 años.

Método

Para nuestro protocolo hemos estudiado 25 pacientes trasplantados cardíacos del Hospital Erasme, Bruselas, Bélgica, de los cuales 24 son hombres y 1 mujer; posteriormente se dividieron en 2 grupos.

El grupo 1 es formado por 9 pacientes (8 hombres y 1 mujer) los cuales se han beneficiado de un trasplante cardíaco y tienen menos de 2 años de evolución. La edad de . \

estos pacientes es 52 ± 8 años (mediana ± error estándar).

El grupo 2 es conformado por 16 pacientes (todos hombres) los cuales se han beneficiado de un trasplante cardíaco y tienen más de 2 años de evolución. La edad de estos pacientes es 53 ± 13 años (mediana ± error estándar).

I RCC Vol. 5 No. 8 Junio 1997

La historia clínica de estos pacientes nos reporta una buena evolución postrasplante, entre ellos ninguno ha pre-sentado signos de insuficiencia cardíaca basados en la clí-nica, Rx tórax, fracción de eyección ventricular isotópica, ecocardiograma. La realización de estos 2 último~ exáme-nes nos reportaron una EE. > 55% (Tablas 1 y 2).

Tabla I CARACTERISTICAS DE LA POBLACION DEL GRUPO I (NI)

Nombre Edad Fecha examen Tiempo F. V.E.G. trasplantado

GA 53 08-10-92 3 meses 60%

JA 60 18-02-93 10 meses 60%

BO 62 15-10-92 19 meses 60%

JO 54 15-10-92 21 meses 60%

LO 44 11-03-93 23 meses 60%

CL 43 02-06-94 17 meses 60%

DU 61 02-06-94 14 meses 60%

OS 41 02-06-94 7 meses 60%

VA 52 02-06-94 22 meses 60%

Tabla 2 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION DEL GRUPO 2 (N2)

Nombre Edad Fecha examen Tiempo F. V. E. G. trasplantado

ST 58 34 meses 55%

LV 53 24-09-92 43 meses 60%

RA 59 01-10-92 54 meses 56%

PA 57 24-09-92 56 meses 60%

UN 60 24-09-92 57 meses 60%

CA 67 12-11-92 52 meses 52%

DE 66 17-09-92 61 meses 60%

BE 24 17-09-92 62 meses 71%

PE 55 17-09-92 63 meses 60%

VI 50 27-08-92 65 meses 60%

DE 59 27-08-92 61 meses 60%

VA 23 08-10-92 67 meses 60%

SM 66 01-10-92 71 meses 67%

LE 60 15-10-92 58 meses 60%

SY 36 11-03-93· 72 meses 56%

SA 52 12-11-92 83 meses 60%

Criterios de exclusión:

-Alteración importante del ritmo cardíaco (ej. EA.).

- Rechazo moderado o más (según la clasificación del Mass General Hospital).

Signos de insuficiencia cardíaca.

Mala calidad técnica del examen.

Al momento del estudio, los pacientes estaban bajo tera-pia inmunosupresiva clásica ( ciclosporina, azatioprina, prednisolona).

~

~;¡, 'V

~ '~ ..

Q yo


Entre los pacientes del grupo 1 había 3 que presentaban HTA, 2 pacientes tomaban maleato de enalapril, 3 pacientes tomaban inhibidores de canales de calcio y un paciente tomaba ~-bloqueadores (Atenolol).

La biopsia endomiocárdica, realizada en todos nuestros pacientes ha dado resultado satisfactorio: Estado "Mild".

Protocolo experimental

Después de haber obtenido el acuerdo de todos nuestros pacientes, hemos procedido a realizar el registro electrocardiográfico continuo durante 10 minutos, en reposo y posición decúbito dorsal. El silencio absoluto era solicitado a nuestros pacientes durante el procedimiento y de realizar el mínimo de movimientos posibles.

El análisis de la variabilidad del intevalo R-R fue efectuado por un logicial de concepción industrial.

El operador estaba presente durante el tiempo de registro ECG para excluir los artefactos ,Y las alteraciones del ritmo cardíaco aparecidos durante la prueba.

Hemos medido la variabilidad del intervalo R-R en el dominio de frecuencia (análisis espectral).

En el dominio de frecuencias, la medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es basada en el análisis de Fourrier o análisis clásico del poder espectral, y consideramos la energía espectral relativa en:

- La banda de muy baja frecuencia (0.01-0.06 Hz).

- La banda de baja frecuencia (0.07-0.14 Hz).

- La banda de alta frecuencia (0.15-0.40 Hz).

Test estadísticos

La evaluación de la homogeneidad de las 2 subpoblaciones en lo que concierne a los criterios susceptibles de influenciar la VFC es estimada basándonos en el test U de MannWhitney. De otra parte, la evaluación de la significancia estadística de las diferencias observadas es realizada basándonos en el test T de Student no apareado. Los resultados son expresados en forma de mediana ± error estándar de la mediana.

Resultados

1. La evaluación de la homogeneidad de las dos poblaciones:

BULA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN ...

373

El test U de Mann-Whitney no mostró diferencias significativas entre los dos grupos en lo que concierne a la presencia de HTA y la toma de medicamentos tal como ~-bloqueadores, inhibidores de canal de calcio, inhibidores de la enzima convertidora (Tablas 3, 4, 5, 6 y 7).

Tabla 3 TEST U DE MANN-WHITNEY

Test U de Mann-Whihley

Número de casos válidos

<2APO

Nl=9

Mediana 52.2222

Desviación estándar 8.fY277

Criterio (2) edad Número de casos válidos= 25 Situación bilateral: ¡>= NS

Tabla 4 TEST U DE MANN-WHlTNEY

Test U de Mann-Whihley < 2 APO

1

Número de casos válidos Nl= 9

Mediana

Desviación estándar

Criterio (5) H.T.A. Números de casos válidos: 25 Situación bilateral: ¡>= NS

Tabla 5

1.7778

0.4410

TEST U DE MANN-WHlTNEY



Mediana


Criterio: (10) betabloqueadores Número de casos válidos= 25 Situación bilateral: ¡>= NS

<2APO

1

Nl=9

1.8889

0.3333

TABLA 6 TEST U DE MANN-WHlTNEY



Mediana


Criterio (9) inhibidores cálcicos Número de casos válidos= 25 Situación bilateral: ¡>= NS

<2APO

Nl=9

1.6667

0.5000

Tabla 7 TEST U DE MANN-WHlTNEY



Mediana


<2APO

Nl=9

1.7778

0.4410

Criterio (8) lEC (lnbibidores de la Enzima de Conver.;ión) Número de casos válidos= 25 Situación bilateral ¡>= NS

>2APO

N2= 16

53.5625

13.9139

>2APO

2

N2= 16

1.4375

0.5123

>2APO

2

N2= 16

1.6875

0.4787

>2APO

N2= 16

1.6250

0.5000

>2APO

N2= 16

1.7500

0.4472

374 BULA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN ...

2. La evaluación de los parámetros de la variabilidad del intervalo R-R en las 2 poblaciones:

El análisis espectral de la variabilidad del intervalo R-R registrada en la banda de muy baja frecuencia (BMF), así como en la variabilidad del intervalo R-R en la banda de alta frecuencia (BAF), no pusieron en evidencia diferencias significativas entre los dos grupos:

BMF: Pacientes de menos de 2 años postrasplante M=4.l ±2.

Pacientes de más de 2 años postrasplante M= 6.9 ± 4. P=NS.

BAF: Pacientes de menos de 2 años postrasplante M= 1.1 ±0.4

Pacientes de más de 2 años postrasplante M= 1.6 ± 0.9. P=NS.

En la variabilidad del intervalo R-R registrada en la banda de baja frecuencia (BBF) se puso en evidencia una mayor variabilidad del intervalo R-R en el grupo de pacientes de más de 2 años de evolución postrasplante con relación al grupo de menos de 2 años con una diferencia estadísticamente significativa.

BBF: Pacientes de menos de 2 años postrasplante M= 0.78 ± 0.4

Pacientes de más de 2 años postrasplantes M= 1.71 ± 1, (T approche= 2.5, ddl= 21.36, P= 0.018)

Discusión y Conclusión

Las evidencias histológicas y neuroquímicas de la reinervación de pacientes trasplantados de más de 2 años de evolución han sido una controversia que ha sido reportada por varios investigadores. En su estudio inmunohistoquímico de pacientes con alotrasplantes cardíacos Wharton J. et al. (20), han podido observar células nerviosas intrínsecas viables. Otros autores no han puesto en evidencia más que escasas terminaciones axonales en las biopsias endomiocárdicas estudiadas en los pacientes trasplantados hasta de 5 años de evolución (21).

Varias evidencias neuroquímicas de la reinervación simpática del corazón trasplantado de más de 2 años del postoperatorio han sido publicadas.

Estas evidencias han sido basadas en el aumento de la producción cardíaca de norepinefrina (NE) previa estimula-


ción con tyramina (11). Ahora, la tyramina actúa por competencia desplazando la NE no vesicular del nervio terminal y utiliza el mismo mecanismo de captación presináptica de la NE para provocar un estímulo. Teniendo en cuenta que la recaptación presináptica de la NE en los trasplantados cardíacos permanece alterada por mucho tiempo (17), nos podemos entonces interrogar sobre el mecanismo utilizado por la tyramina en estos pacientes para provocar este estímulo.

La evidencia de una mayor variabilidad del intervalo RR en la banda de baja frecuencia del análisis espectral en los pacientes trasplantados de más de 2 años de evolución es el signo de una mejora al curso del tiempo de la regulación simpática a nivel del corazón trasplantado. Este resultado puede sostener la hipótesis de varios investigadores (Wilson et al. 91-93)(11, 19) sobre la tendencia hacia la restauración al curso del tiempo de la actividad simpática cardíaca de una manera limitada en pacientes trasplantados.

Por otra parte, en nuestro estudio, el análisis espectral de la variabilidad del intervalo R-R, no mostró diferencia significativa en las BMF y BAF entre los pacientes trasplantados de más de 2 años y los pacientes de menos de 2 años.

Finalmente nosotros no podemos excluir que los medicamentos anti-HTA (lEC, INH. Cálcicos, l3-bloqeadores) (18), y la medicación inmunosupresiva tomada por los pacientes han podido afectar los resultados, sin embargo, los dos grupos estudiados no son estadísticamente diferentes en lo que concierne a la toma de medicamentos.

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INFORMACIÓN PARA PRESCRIBlR

Composición:Una tableta contiene 240 mg de clorhidrato de verapamilo de liberación sostenida.

Indicación: Hipertensión arterial. Angina de pecho.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al verapamilo. Shock cardiogénico. Síndrome del nodo sinusal enfermo. Trastornos graves de la conducción AV .. Insuficiencia cardíaca severa. Bradicardia marcada. Hipotensión. Infarto de miocardio reciente complicado.

Advertencias: En caso de insuficiencia heyática debe disminuirse la dosificación de medicamento. La administración simultánea de digitálicos puede requerir de una reducción de la dosis de los mismos. Durante el embarazo· y la lactancia su administración queda a criterio del médico.

Dosificación: Una tableta diaria en la mañana. En caso necesario, se puede agregar media a una tableta en la noche.

Presentación: Caja con 10 tabletas ranuradas. (Reg. No. M-O 10206 MS).

Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico en: A.A. 52944, tel.: 6134766 - Santafé de Bogotá D.C.

knOIl BASF Pharma


377

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Riesgo de Eventos Cardíacos en la Angioplastia Coronaria Múltiple

LUIS ROBERTO LLERENA ROJAS, MD, LORENZO LLERENA ROJAS, MD, GONZALO DE

VARONA NOYA, MD, LIDIA RODRIGUEZ NANDE, LIC.

Habana, Cuba

Se determinó la ocurrencia de eventos cardíacos durante un período evolutivo de 14 ± 11 meses (rangos: 6 a 46) de 41 pacientes a quienes se les realizó angioplastia coronaria por vía transluminal percutánea (ACTP) múltiple. Se mantuvieron asintomáticos 22 (54%) pacientes. No hubo fallecidos ni infartos del miocardio. Doce pacientes requirieron revascularización por ACTP y 3 por cirugía. Cuatro se mantenían con angina. Se dilataron dos estenosis a 33 pacientes; tres a 6 y cuatro a 2 para un total de 92 estenosis. Presentaron reestenosis 15. (36 % ) pacientes y 17 (18 % ) de los vasos. El riesgo relativo estimado de presentar eventos fue significativo en pacientes con diabetes meIlitus (2.7); hipercolesterolemia (5.1); angina inestable (5.4) e isquemia residual del miocardio por revascularización incompleta (5.5). La extensión del miocardio isquémico antes y después de la ACTP se calculó por un proceder diseñado en nuestro laboratorio atendiendo al número de ramas coronarias terminales distales a una estenosis significativa. Se concBuye que la evolución de nuestros pacientes con ACTP múltiple es satisfactoria aunque debe hacerse una selección adecuada de los mismos y tratar de que la revascularización sea total.

Introducción

Los resultados de distintos investigadores acerca de la supervivencia y la incidencia de eventos cardíacos a mediano y largo plazo en pacientes a quienes se les realiza angioplastia coronaria por vía transluminal percutánea (ACTP) múltiple ofrecen algunas diferencias (1-6). Es probable que éstas estén en relación con la selección de los pacientes por lo que resulta de utilidad que cada laboratorio investigue las características y riesgos de sus pacientes.

En este trabajo analizamos los factores de riesgo que pueden predecir la ocurrencia de eventos cardíacos a me-

Correspondencia: Gonzalo de Varona Noya, MD. Instituto de Cardiología. Calle 17 y A. Vedado, Plaza La Habana, Cuba.

Cardiac events were assessed in 41 patients in whom multiple percutaneous transluminal coronary angioplasty (M-PTCA) was performed. Follow-up period: 14 ± 11 months (range: 6 - 46). Twenty two (54%) remained asymptomatic. There were no deaths nor myocardial infarction. PTCA was repeated in 12 patients and surgical revascularization was carried out in 3. Four patients remained with angina. Two coronary stenosis were dilated in 33 patients; three in 6 and four in 2 for a total of 92 stenosis. Restenosis ocurred in 15 (36%) patients and in 17 (18 %) vessels. Relative risk was significant in patients witill diabetes mellitus (2.7); high serum cholesterol (5.1); unstable angina (5.4) and myocardial ischemia after PTCA because of in complete revascularization (5.5). The extention of myocardial ischemia before and after PTCA was assessed by a method designed in our laboratory according to the terminal coronary branches distal to a significant coronary stenosis. It is concluded that the follow-up of our patients submitted to M-PTCA is satisfactory in selected patients and complete revascularization must be carried out whenever possible.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 5: 377-381)

diano y largo plazo en pacientes a quienes realizamos ACTP múltiple con resultados iniciales exitosos.

Material y Métodos

Se analizaron 41 ACTP múltiples realizadas en forma consecutiva en nuestro instituto con resultados inmediatos exitosos entre elide abril de 1989 y el 28 de febrero de 1993. Se formaron dos grupos: 1. Pacientes con eventos o sucesos cardíacos en cualquier momento de su evolución y 2. Pacientes sin eventos cardíacos con una evolución no menor de seis meses.

La ACTP se llevó a cabo en estenosis coronarias de 70% o más y en vasos de diámetro no menor de 1,5 mm. Se excluyeron pacientes con infarto agudo del miocardio, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) menor de

378 LLERENA Y COLS. RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS ...

0.35, con estenosis del tronco de la coronaria izquierda, estenosis irregulares y difusas, o en vasos muy tortuosos, y en aquellos en los que dadas las características clínicas y angiográficas era de esperar mejores resultados por la cirugía.

Los detalles técnicos de la ACTP que seguimos han sido publicados con anterioridad (7, 8) y son similares a los de otros centros con mayor experiencia. Después de la ACTP se indicaron antiagregantes plaquetarios y antagonistas del calcio durante seis meses, se realizó electrocardiograma de esfuerzo y/o prueba de perfusión con talio al mes y después a los seis meses del proceder. Si el paciente se quejó de angor o se documentó isquemia se indicó coronario grafía de inmediato.

Se analizaron las variables clínicas: Hipercolesterolemia (más de 6.4 mmol/L), hipertensión arterial (historia anterior o cifras reiteradas superiores a 150/90 mm Hg), hábito de fumar, diabetes mellitus, antecedentes de infarto agudo del miocardio y diagnóstico clínico en el momento' de realizar la ACTP.

Variables angiográficas: ACTP de múltiples vasos, de múltiples lesiones, cuantificación del territorio miocárdico isquémico antes y después de la ACTP, localización y tipo de lesión coronaria (A, B, C) atendiendo a su morfología y complejidad según criterios de la American Heart Association y el Colegio Americano de Cardiólogos (AHA/ACC) (9), fracción de eyección y "score" de contracción segmentaria del VI según los criterios del Coronary Artery Surgery Study (CASS) (lO).

La fracción de eyección y la motilidad segmentaria del VI se calcularon en forma automatizada de acuerdo con un programa desarrollado y validado en nuestro laboratorio (11).

Criterios y Definiciones

Estenosis coronaria significativa: Reducción de 50% o más del diámetro de la luz vascular. Las mediciones se realizaron con la ayuda de un compás manual graduado en la proyección donde la estenosis era más acentuada durante la diástole.

ACTP múltiple: ACTP de dos o más estenosis localizadas en vasos coronarios diferentes: coronaria derecha, descendente anterior, incluidas sus ramas diagonales y circunfleja incluidas sus ramas obtusas marginales (ACTP de múltiples vasos) y/o de estenosis en dos o más segmentos de un mismo vaso coronario (ACTP de múltiples lesiones). Se sigue la clasificación segmentaria del CASS (lO) ACTP exitosa: dilatación de una estenosis en más del 20% siempre que no persista una estenosis residual significativa y sin ninguna complicación mayor durante la hospitalización del


paciente: muerte, infarto agudo del miocardio o revascularización quirúrgica emergente (9, 12).

Miocardio isquémico: Territorio del miocardio cuya irrigación depende de ramas coronarias terminales o perfusoras distales a una estenosis coronaria significativa. Se consideran 10 ramas terminales: 1. Ira. diagonal, 2. 2da. diagonal, 3. DA distal, 4. Ramas septales superiores (tercio superior del septum), 5. Ramas septales inferiores, 6. 1ra. obtusa marginal, 7. 2a. obtusa marginal, 8. Cx distal, 9. Descendente posterior, 10. rama retroventricular que a su vez da origen a las ramas posterolaterales (Figura 1).

2

3

Figura l. Ramas coronarias terminales.

Cálculo de la extensión del miocardio isquémico: Se asume que las 10 ramas terminales se encargan de la perfusión del 100% del miocardio del VI y que irrigan un segmento o territorio miocárdico similar por lo que cada segmento representa el 10% del miocardio. A este patrón lo llamamos "distribución coronaria básica" (DCB) y como en estos casos 5 de las ramas dependen de la DA; 3 de la Cx y 2 de la CD, se calcula que estos vasos irrigan el 50, 30 Y 20% respectivamente del miocardio del VI. Sin embargo, como existen variantes en el calibre y distribución de las ramas coronarias cada coronario grafía debe analizarse individualmente y realizar ajustes a partir de la DCB.

Ejemplos: Si la 1ra. diagonal es muy desarrollada y la 2da. diagonal es rudimentaria se le da un "score" mayor de 10% a la primera y otro menor a la segunda. Si se trata de una DCB y existe una estenosis en el segmento proximal de la DA antes de la emergencia de la 1ra. diagonal, se considera el miocardio isquémico en 50%, y si la estenosis es posterior a la emergencia de esta rama se le da un valor de 40%. En casos de patrón coronario izquierdo predominante y DCB con una estenosis localizada en la DA proximal antes de la emergencia de la primera diagonal, la extensión del miocardio isquémico corresponde al 80%.

Se calculó el miocardio isquémico antes y después de la ACTP.

o "


Isquemia residual: Es la persistencia de algún grado de miocardio isquémico al concluir la ACTP por no dilatarse todas las estenosis coronarias y resultar incompleta la revascularización. Eventos o sucesos cardíacos: muerte, infarto agudo del miocardio, necesidad de revascularización ya sea por cirugía o por ACTP, persistencia o reaparición de la angina o isquemia silente (isquemia documentada sin angor).

Análisis estadístico: Los resultados se expresan en valores de la media ± desviación estándar (DS). Se utilizaron las pruebas t de Student, Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher de acuerdo con las características de las variables. El riesgo relativo-se calculó por un programa de regresión logística (13). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El seguimiento de los pacientes fue de 14 ± 11 meses (rango: 6 a 46). Se mantuvieron asintomát\cos y sin medicamentos 22 (54%) pacientes. Se presentaron eventos cardíacos en 19 (46%) pacientes y todos ocurrieron durante el año posterior a la ACTP excepto un paciente en quien reapareció la angina en el transcurso del segundo año.

Los eventos cardíacos fueron más frecuentes en pacientes con hipercolesterolemia y se observó marcada tendencia en la ocurrencia de eventos en el sexo masculino (Tabla 1).

El territorio miocárdico isquémico antes y después de la ACTP fue de mayor extensión en el grupo 1 (Tabla 2).

Tabla 1

CARACTERISTICAS CLINICAS

Grupo I Grupo II (Eventos) (No eventos)

n = 19 n = 22

Edad (media ± DS) 46 ±8 48 ± 8 Sexo: Masculino/femenino 17 / 2 14/8 Diabetes (%) 5 (26) 3 (14) Hiperco1esterolemia (%) 8 (42) 3 (14) Hábito de fumar (%) 9 (47) 11 (50) Antecedentes IAM (%) 5 (26) 7 (32) Angina inestable (%) 10 (52) 6 (27)

IAM: Infarto agudo del miocardio

p

0.4 0.05 0.2 0.04 0.5 0.4 0.1

Se realizó ACTP a 14 pacientes con estenosis de múltiples vasos; a 11 con estenosis de múltiples vasos y múltiples lesiones y a 16 con estenosis de múltiples lesiones. La distribución de estos procederes fue similar en los 2 grupos (p = 0.2).

Se dilataron dos estenosis a 33 pacientes; tres a 6; y cuatro a 2 para un total de 92 estenosis (2.2 por paciente). Todos los procederes se realizaron el mismo día durante la

LLERENA Y COLS. RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS ...

Tabla 2

CARACTERISTICAS ANGIOGRAFICAS

Variables Grupo I Grupo 11 (Eventos) (No eventos)

n = 19 n = 22

FEVI 0.60 ± 0.6 0.60 ± 0.7

SCVI 9 ± 2 8 ± 3

MIPREACTP 66% ± 23 52% ± 16

MI POST ACTP 12 %± 16 3% ±

ISQUEMIA RESIDUAL 10 (24%) 3 (7%)

ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo MI: Miocardio isquémico SCVI: "Score" de contracción del ventrículo izquierdo

9

379

p

0.7

0.2

0.03

0.02

0.01

misma sesión de trabajo excepto a tres pacientes con angina inestable en quienes se realizó en forma escalonada: se dilató primero la lesión "culpable" de la isquemia y una semana después el resto de las estenosis.

Cincuenta de las lesiones (54%) eran de tipo A y 42 -46%) tipos B y C. No hubo diferencias en la distribución del tipo de lesión entre los pacientes con y sin eVentos (p = 0.4).

Las estenosis se localizaron con mayor frecuencia en la DA: 48 (52%) seguidas por la CD: 27 (29%) Y la Cx: 17 (18%), sin diferencias significativas entre los dos grupos: (p = 0.3, 0.1 Y 0.2 respectivamente).

El riesgo relativo estimado de padecer un evento cardíaco fue mayor en pacientes con hipercolesterolemia, diabetes mellitus, angina inestable y con isquemia resitual (Tabla 3).

Diabetes

Hipercolesterolemia

Angina inestable

Isquemia residual

Tabla 3 RIESGO RELATIVO

2.7

5.1

5.4

5.5

No hubo fallecidos ni infartos del miocardio. Quince pacientes requirieron revascularización: 12 por ACTP y 3 por cirugía y 4 se mantenían con angina de igual magnitud que antes de la ACTP.

La reestenosis de uno de los vasos fue la causa de la revascularización en los 12 pacientes en los que se repitió ACTP. Las 3 revascularizaciones quirúrgicas se llevaron a cabo en pacientes que presentaron reestenosis más progresión de la enfermedad (aparición de estenosis en segmentos coronarios previamente sanos). En dos de estos pacientes la reestenosis se presentó en dos de los vasos y en el otro en

380 LLERENA Y COLS. RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS ...

uno. En total 15 (36%) de los pacientes presentaron 17 (18%) reestenosis de los 92 vasos previamente dilatados.

Discusión

El porcentaje de nuestros pacientes asintomáticos pasados los seis meses de la ACTP múltiple es similar a las de otros estudios (14, 15).

En nuestra casuística logramos identificar a pacientes cón diabetes, hipercolesterolemia y c()n angina inestable con un riesgo relativo significativo de padecer eventos cardíacos meses después de realizada la ACTP. La mayor incidencia de eventos cardíacos en algunos de estos subgrupos de pacientes coincide con hallazgos de otros autores, pero el estudio comparativo de estas variables resulta difícil por diferencias en el diseño de la investigación (1, 2, 15-18).

También observamos un alto riesgo de padecer eventos cardíacos en pacientes en quienes no se logró una revascularización total con la ACTP y quedaron con isquemia residual. La evolución de los pacientes con revascularización incompleta varía de acuerdo con las características de los vasos no dilatados (19-21). A muchos de nuestros pacientes con angina inestable sólo dilatamos de inicio la lesión culpable y aunque en 3 de ellos procedimos a dilatar posteriormente el resto de las lesiones, algunos mejoraron clínicamente después de la primera dilatación y como el resto de las estenosis estaban localizadas en ramas pequeñas o eran de 50 a 60% se decidió no dilatarlas de inmediato por .10 que quedaron con isquemia residual. Estos pacientes eran por tanto, portadores de dos de las variables que arrojaron un riesgo relativo estimado de presentar eventos cardíacos en su evolución. La aplicación de un programa de regresión logística permitió aclarar el riesgo de cada variable con independencia del resto de las mismas.

La ocurrencia de la casi totalidad de los eventos cardíacos en el transcurso del primer año posterior a la ACTP coincide con la mayoría de los autores, sobre todo de la reestenosis que es muy poco frecuente después de los 6 meses (14).

A pesar de que la extensión de lá enfermedad coronaria se evalúa por la inmensa mayoría de los autores, atendiendo al número de vasos coronarios estenosados es indudable que no puede considerarse de igual pronóstico un paciente con una estenosis proximal de la DA o la Cx y otro con una estenosis similar en sus segmentos distales o en una de sus ramas, ya que el territorio isquémico es muy diferente en uno y otro caso.

El cálculo del miocardio en riesgo ha demostrado ser de utilidad y se ha validado en la práctica, sin embargo, hasta ahora los métodos para su cuantificación resultan algo en-


gorrosos (22, 23). La cuantificación del miocardio isquémico que real~zamos en nuestro laboratorio es de fácil ejecución y relaciona la extension de los segmentos ventriculares con la rama coronaria que lo irriga. Esto resulta de gran utilidad en casos de revascularización incompleta en la ACTP múltiple donde a veces se deja de dilatar una estenosis en una rama coronaria de poco calibre, lo que no influye en la evolución posterior del paciente. La isquemia post ACTP exitosa siempre es menor que antes de la misma pero si se tratara de ACTP fallidas o complicadas ésta pudiera ser igual o mayor.

La incidencia de reestenosis en nuestros pacientes con ACTP múltiple es algo inferior a la de otros centros con mayor experiencia (14). Sin embargo, nuestra incidencia de reestenosis pudiera ser mayor ya que no se realizó coronariografía después de seis meses de la ACTP a todos los pacientes asintomáticos y aun los 4 pacientes en quienes persistió la angina rechazaron la investigación. Podemos concluir que la evolución de nuestros pacientes con ACTP múltiple es satisfactoria aunque debe realizarse una selección adecuada de los mismos y tratar de que la revascularización sea completa.

Sin subestimar el riesgo relativo de la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y la angina inestable, el hecho de que la reestenosis fue la causa principal de la ocurrencia de eventos cardíacos nos permite plantear la hipótesis de que la isquemia residual más la isquemia de la reestenosis se sumen y sean determinantes en la aparición de angina en los pacientes con reestenosis. Esto exige precisar el grado de isquemia residual en pacientes con reestenosis sin angor.

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LLERENA Y cdLs. 381 RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS ...

382 RCC Vol. 5 No. 8 Junio 1997

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - PRESENTACION DE CASO

Prótesis de Talent para el Tratamiento Endoluminal de Aneurismas de Aorta Abdominal

JUAN J. ARANGO B., MD; JORGE G. VELASQUEZ N., MD; ANABEL VANIN AGUAS, MD.

Cali, Colombia

Se presenta el caso de un paciente de 70 años, con aneurisma de la aorta abdominal, manejado exitosamente mediante la colocación de una prótesis endoluminal, a trivés de la arteria femoral derecha.

/ Introducción

Los aneurismas de aorta abdominal representan un problema clínico frecuente y su incidencia continúa aumentando en los diferentes grupos de edad (1). Los conceptos de patogénesis, historia natural de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento, han cambiado significativamente en los últimos 10 años (2). Se han asociado con un defecto genético del coíágeno, identificándose un disbalance entre la actividad proteolítica y antiproteolítica. De allí que, frecuentemente se encuentre la presencia de hernias inguinales directas, indirectas, recurrentes y aneurisma de aorta en un mismo paciente, lo que· sugiere anormalidades en el tejido conectivo de la pared aórtica y abdominal (3). Clínicamente se presentan con una diversidad de síntomas. Se han asociado con la presencia de enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica e hipertensido portal.

Dentro de los avances de los últimos años está el aumento de posibilidades en el diagnóstico por imágenes (tomografía axial computarizada y Doppler) además de la angiografía. La reparación de los aneurismas dejó de ser exclusiva de una intervención quirúrgica mayor y a partir de 1985 apareció otra alternativa terapéutica, con la colocación de prótesis, fijadas con Stents a la aorta, por vía percutánea (4).

Presentamos el caso de un paciente con aneurisma de aorta abdominal, manejado exitosamente con la colocación de

Correspondencia: Juan J. Arango E, MD. Unidad Cardiovascular, Fundación Valle del Lili. Avenida Simón Bolívar, Cra. 98 No. 18-49. PBX: (92) 3317474 Fax: (92) 3317499 'A.A. 020338. E-Mail: [email protected]. Cali,.Colombia.

This is a 70 years old male, with an abdominal aortic aneurism, successfully treated with an intravascular "Talent" prosthesis, placed through the femoral artery.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 5: 382-384)

una prótesis "Talent" en aorta abdominal, mediante abordaje a través de la arteria femoral derecha.

Reporte de Caso

Se trata de un hombre de 70 años de edad, con diagnóstico de hipertensión de diez años de evolución y fumador de 35 paquetes/año. Padecía de trastornos del metabolismo lipídico y tenía antecedentes de herniorrafias inguinales. Fue referido a nuestra institución para la evaluación de un dolor torácico opresivo en reposo, sin ningún otro síntoma de importancia. Un año atrás se le había practicado angiografía coronaria que mostraba compromiso de la arteria descendente anterior en el 40% y una ventriculografía izquierda normal. La prueba de esfuerzo fue negativa en ese entonces y el electrocardiograma sugería un infarto de miocardio antiguo de pared anterior y un hemibloqueo izquierdo anterosuperior. Se practicó nueva arteriografía coronaria selectiva, ventriculo grafía izquierda y aortograma abdominal, encontrándose una placa no significativa en la descendente anterior proximal y un pequeño aneurisma hacia.la porción distal de la arteria. La coronaria derecha era normal y en la ventriculografía izquierda se observó un discreto aumento de los volúmenes ventriculares con disminución leve de la contractilidad en todos los segmentos y una fracción de eyección global del 40%. La inyección del medio de contraste en la aorta abdominal (Figura 1) permite observar unas arterias renales normales y un aneurisma de la porción infrarrenal de la aorta, sacular, hacia la porción lateral izquierda del vaso. Las ilíacas eran normales aunque tortuosas. Se decide (previo consentimiento del enfermo) colocar una prótesis endovascular para excluir el aneurisma de aorta abdominal. Bajo anestesia local, por disección de la arteria femoral derecha y mediante punción de dicha arteria ba-

ARANGO y COLS. 383 RCC Vol. .5 No. 8 Junio 1997 PROTESIS DE TALENT PARA EL TRATAMIENTO ENOOLUMINAL ...

jo visión directa, se avanzaron dilatadores hasta un diámetro de 14 F., tras de lo cual se avanzó un dispositivo "Talent" (World Medical) recto, de 18 mm de diámetro por 7 cm de longitud (Figura 2). La prótesis se libera de forma secuencial, adaptándola a la morfología de la aorta con un balón complaciente (Figura 3), hasta liberarla por completo en su sitio. La angiografía final, practicada a través de un catéter colocado en la aorta por punción braquial derecha, demostró exclusión total del aneurisma (Figura 4). AClO seguido se retiró el introductor arterial y se suturó la arteria con la técnica convencional. Se inició manejo médico con aspirina, ticlopidina, enoxaparina. misoprostol y heparina. El pacieme recibió profilaxis antibiótica con cefaJexina intravenosa. Al segundo día, el paciente fue trasladado a su habitación, permaneciendo hemodjnámicamente estable hasta el momento del egreso de la institución a las 48 horas. Luego de un mes, el paciente permanece asintomático y con buenos pulsos periféricos.

Figura 1. Angiografía inicial, que demuestra la presencia de un aneurisma sacular de la aorta abdominal, por debajo del origen de las arteria .. renales .

Conclusiones

La cirugía de la aona abdomÜlal para el tratamiento de aneurismas representa un riesgo importante, debido a la magnitud del acto operatorio, el sangrado y la oclusión prolongada del flujo distal, que puede tener efectos sobre la función ventricular, especialmente en pacientes con enfer-

Figura 2. Dispositivo colocado en la aO/1a, ames de iniciar la liberación.

Figura 3. Balón complacieme que pcrmile UII mejor ado.!>amiento de la pr6tesis a la Ilorta.

Figura 4. Resultado angiográfico fInal que demuestra exclusión total del aneurisma.

384 ARANGO y COLS. PROTESIS DE TALENT PARA EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL ...

I q¡edad coronaria y disfunción ventricular asociadas. El desarrollo de nuevas técnicas endoluminales permite reducir las posibles complicaciones y practicar un procedimiento menos cruento en pacientes seleccionados.

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CARTAS AL EDITOR

El Riesgo en Medicina y el Concepto de·

"Actividad Peligrosa"

Riesgo Previsto y Obligación Contractual

Es bien sabido que el ejercicio de la medicina entraña riesgo; y es un hecho que la práctica médica puede provocar lesión a bienes jurídicos protegidos por la ley. Debido a esta circunstancia, algunos abogados han inferido, con poca profundidad en el análisis, que la medicina es una actividad peligrosa.

Teniendo eh cuenta que el término "Actividad peligrosa" es una designación de tipo jurídico con implicaciones de suma gravedad, es importante que los médicos conozcamos las consecuencias de semejante afirmación, cuya invalidez se pretende demostrar en este artículo.

A lo largo de la historia la sociedad ha aceptado la existencia del médico y el ejercicio de su actividad como un beneficio. Los seres humanos no sabrían qué hacer si en la comunidad no contaran con el precioso recurso de la medicina. Las personas dedicadas a la profesión médica han sido siempre tratadas con especial consideración y aprecio, porque se reconoce en ellas su dedicación, su voluntad de servicio, su idoneidad y eficiencia. Y es esa aceptación social, debida en buena parte al altruismo y la responsabilidad inherentes a la práctica médica, la que la distingue de lo que, incluso para la sociedad, se denominan actividades peligrosas.

Efectivamente, mientras en la medicina el riesgo calculado es una forma normal y necesaria de desarrollar los principios más caros de solidaridad, bien común y ayuda al prójimo, en las actividades peligrosas el ejecutor mira generalmente sólo su propio beneficio: Conducir un automóvilo portar un arma son ejemplos de actividades peligrosas. Se conduce un vehículo automotor por propia comodidad o como medio para adquirir lo económicamente necesario para sí mismo y su familia. Se porta o se utiliza un arma de fuego para la defensa personal y para defenderse de otro ser humano por medio de la agresión mortal.

De modo que tenemos en la raíz misma del comportamiento un móvil diferente, opuesto: Mientras el médico aspira a servir, a curar, a restablecer la salud del prójimo, el

Correspondencia: Fernando Guzmán Mora. MD. Fundación Santa Fe de Bogotá, Avenida 9 No. 117 - 20. Consultorio 513. Tels: 215 2300 - 612 5777. Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

385

hombre armado aspira a todo lo contrario, así sea sólo en caso de necesidad. Equiparar a los dos sujetos para introducir la profesión médica en la categoría de las actividades peligrosas es, por decir lo menos, un acto de irresponsabilidad intelectual.

Claro está que el médico puede obrar culposamente y, en ese caso, debe responder por el daño causado. Pero este es otro asunto. Por culpa se entiende una forma de conducta irregular en la cual no media una intención de dañar, pero que viola preceptos de prudencia, conocimiento, pericia y diligencia al efectuar la acción. A esto se puede sumar la falta de seguimiento de reglas aceptadas de la acción en el momento en que ésta se efectúa. En el delito culposo se habla de una ilicitud, generalmente inconsciente. Cuando por consecuencia de un tratamiento se ocasione un daño en la integridad de la persona, la actuación del médico no será culposa si se encontraba dentro del riesgo previsto.

Cualquier tratamiento médico y quirúrgico es potencial causa de daño a la integridad del paciente. Ni la efectiva y humilde aspirina escapa a esta afirmación, pues ella puede producir la activiación de una úlcera gástrica que lleve a hemorragia masiva, o puede ocasionar una reacción orgánica letal en algunos niños, que se conoce como el síndrome de Reyé. Su ingesta excesiva es la principal causa de intoxicación en niños, en quienes produce una severa acidosis metabólica.

Las vitaminas, tan populares y apreciadas hasta por el farmaceuta que ilegalmente las formula, pueden también ser causa de alteraciones inmanejables: la vitamina A, al acumularse, puede llevar a síndromes de hipertensión endocraneana y a daño hepático; la vitamina K en sobredosis puede ocasionar serias alteraciones de coagulación.

Ni qué decir de los actos intervencionistas sobre el enfermo. La radioterapia para el cáncer ocasiona con frecuencia lesiones en órganos vecinos al comprometido por el tumor. Los métodos diagnósticos radiológicos que utilizan medios de contraste, pueden ocasionar la muerte en un paciente por reacción alérgica aguda debido a idiosincrasia de la persona. La cirugía, al ser el método terapéutico agresivo por excelencia, puede ocasionar complicaciones que le son propias y que pueden ser causa de muerte de quien ha sido sometido incluso a intervenciones menores.

Todo acto médico tiene un fundamento humano y cientÍfico. La medicina, como parte de las ciencias de la naturaleza y la sociedad se caracteriza por su racionalidad y su objetividad. Esta racionalidad está constituida por conceptos, juicios y raciocinios, y no solamente por sensaciones, imágenes o pautas estereotipadas de conducta; sus ideas

386 GUZMAN - FRANCO EL RIESGO EN MEDICINA Y EL CONCEPTO DE ...

son capaces de combinarse de acuerdo con algún conjunto de reglas lógicas, con el fin de producir nuevas ideas. Estas, a su vez, no se amontonan caótica o cronológicamente, sino que se organizan en sistemas de ideas, esto es, en conjun- . tos ordenados de proposiciones (teorías).

En toda consulta, análisis, diagnóstico, opinión, interconsulta, junta médica, investigación, publicación o procedimiento especial, el médico aplica el método científico. Es decir, aquel procedimiento para descubrir las condiciones en que se presentan sucesos específicos, aplicando la lógica a los hechos observados. A través de este mecanismo se plantean problemas, se prueban hipótesis' e instrumentos de trabajo investigativo. Aunque no lo haga de manera consciente, el médico aplica en forma permanente sus conocimientos de estadística. Juega con leyes de probabilidades, estudia variables, analiza su interdependencia y relación, en fin, convierte el oficio en profesión y el arte en ciencia. Esta es la diferencia con los empíricos.

Cualquier miembro de la sociedad que acuda á otro en búsqueda de diagnóstico, tratamiento, pronóstico y recomendaciones que vayan a incidir sobre su cuerpo y su salud, se está convirtiendo en un paciente. Y quien ejerza su conocimiento buscando satisfacer esta petición está ejerciendo como médico. Si partimos de las definiciones previas, cuando quien actúa como médico es una persona calificada por la sociedad como idónea para ejercer la profesión, se cumplen lós requisitos legales que hacen del acto un contrato legal y una relación profesional y ética, con todas sus consecuencias sociales. Si el acto médico puede solamente ser ejercido por el profesional universitario legalmente reconocido, cualquiera que practique actividades de diagnóstico, pronóstico, &atamiento, rehabilitación o similares, está ejerciendo la medicina en forma ilegal.

Esto quiere decir que la práctica de un acto médico debe estar respaldada por el ejercicio legítimo de un derecho y el cumplimiento de un deber por parte del profesional médico debidamente graduado y habilitado por la legislación nacional, en beneficio del paciente. Como todo acto médico implica un riesgo, para que este riesgo no sea considerado una agresión, su finalidad debe ser de ayuda al organismo enfermo y debe basarse en ciertas normas: Licitud, ejecución típica, seguimiento de normas científicas universalmente aceptadas y profesionalismo.

Actualmente el derecho penal viene haciendo unos aportes importantes al esclarecimiento del asunto, contextualizando el comportamiento dentro de la categoría de 'rol social'. Desde esta perspectiva, ha de tenerse al ejercicio médico como un papel determinado, que la comunidad en el plano social y el Estado en el plano institucional, han ac;or-


dado como permitido y necesario, así deba reconocerse y aceptarse la inclusión del riesgo dentro de su práctica.

Esa valoración es la que permite diferenciar en el derecho penal cuando el comportamiento objetivamente visto, encuadra en el tipo o descripción legal del delito; por tal razón, la incisión que con el bisturí realiza el cirujano, mal puede considerarse como una 'lesión' en el sentido médico legal (daño físico en el cuerpo o en la salud).

Como lo aclara Jackobs: "[ ... ] el mundo social no está ordenado de manera cognoscitiva, con base en relaciones de causalidad, sino de manera normativa, con base en competencias, y el significado de cada comportamiento se rige por su contexto. Por tanto, el hecho de que un comportamiento cause de modo cognoscible un resultado pernicioso, per se no quiere decir nada".

Es, ni más ni menos, eso lo que ocurre en la profesión médica. Aparentemente (cognoscitivamente) una herida en el abdomen es una 'lesión', pero normativamente esa herida es quirúrgica y, por tanto no dañina o dañosa, sino todo lo contrario: herida benéfica gracias a la cual se pretende salvar la vida del paciente. No es, pues, una conducta que se 'justifique' (nada debe justificar el cirujano ante la ley penal o la sociedad), sino una conducta que no es 'típica' (considerada por la ley penal como delito).

De acuerdo con Jackobs: "un comportamiento que genere un riesgo permitido se considera socialmente normal; por lo tanto, los comportamientos que crean un riesgo permitido no son comportamientos que hayan de ser justificados".

El Estado se ef\carga, entonces, de dar el espaldarazo a la decisión de la comunidad y acepta al médico como un integrante que, lejos de ser peligroso, es benéfico para la sociedad. Obviamente se regula su actividad y se le exige un nivel de competencia que el mismo Estado certifica (título universitario); pero una vez que el médico se encuentra ejerciendo legalmente, su actividad queda regulada en esencia por su criterio personal y profesional.

Por ser sumamente ilustrativo, se puede citar de nuevo al profesor alemán: " ... desde luego hay ámbitos jurídicos -algunos de ellos con potencial de peligro- en los que no es necesaria una regulación jurídica, porque puede obtenerse un alto estándar de seguridad de otra forma, por ejemplo, planteando exigencias especiales respecto de la formación de quienes actúan en ellos, como sucede en el ámbito médico. En la mayoría de los casos, probablemente concurran además otras razones a la hora de renunciar a una regulación: tomando de nuevo como ejemplo el ámbito médico, la necesidad . de un alto grado de individualización sólo permitiría establecer regulaciones a tal nivel de abstracción que


acabarían siendo carentes de contenido. Además, tampoco es conveniente fijar legalmente un estándar en aquellos casos, como -de nuevo- en el campo de la medicina, en los que se produce una evolución permanente. Por ello, la regla profesional reconocida, lex artis, sustituye en estos ámbitos al precepto jurídico".

De esta manera se explica que el riesgo inherente al acto médico, sea asumido como normal por el paciente y por el mismo médico quien, dicho de paso, debe calcularlo con precisión, con el fin de no exponer al paciente aun peligro mayor del necesario. Si traspasa este límite previsto, estaría obrando culpablemente.

Consentimiento P~ra el Riesgo

El paciente debe manifestar su consentimiento, bien sea de manera personal o'a través de la persona que tenga su representación legal o que le sea más allegada, en los casos en que no pueda hacerlo directamente (minoridad, inconsciencia, alteración mental). Este consentimiento, otorgado para el acto médico, será válido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada.

El médico tiene la obligación de mantener al paciente permanentemente informado y la información debe ser completa y precisa, siempre que sea posible darla. Habrá eventos en los cuales el médico, según prudente juicio, mejor deba abstenerse de dar una información que lleve al paciente a un estado físico o mental peor de aquel en que se encuentra. Pero sí necesita la autorización del enfermo o de sus familiares para proceder clínicamente, está en la obligación insoslayable de advertir el riesgo previsto, so pena de responder por él (artículo 16, Ley 23 de.l981).

Esta obligación deriva, claramente, del principio de libertad que hace de los actos del ser humano una manifestación de su soberana determinación personal. La autonomía que consagra y ampara la Constitución Política de Colombia como desprendimiento de esa libertad (artículos 13, 16 y 28), está implícita en las decisiones de quien se somete a un tratamiento médico. Incluso, como se ha recordado por la Corte Constitucional, cuando esas decisiones "se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. Esta perspectiva considera peligrosa la posibilidad de reservar un derecho de intervención en aquellos eventos en los cuales el médico piensa que el paciente ha tomado la opción equivocada. El principio de autonomía permanece incólume aun cuando la persona elige de manera consciente un camino que no conduce al beneficio de su mejor interés. Esto es lo que en filosofía se conoce como 'voluntad débil'. El derecho de los fumadores, por ejemplo, se funda en este tipo de justificación. No obstante la certeza del mal que produce el consumo del cigarrillo, se supone que el valor de la autonomía está por

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encima del perjuicio que pueda derivarse de la opción escogida". (Sentencia T-40l/94).

En esta forma se entiende que ante el riesgo, más o menos grande, que entraña toda intervención médica, corresponde al paciente, y no al médico, 'tomar la decisión y asumirlo. Si el paciente no está de acuerdo con la opción que el médico le presenta, puede elegir libremente a otro profesionial que se haga cargo dei asunto. Si el paciente propone o escoge una opción con la que el médico tratante no convenga, puede retirarse del tratamiento, como lo autoriza el artículo 7 de la Ley 23 de 1981, que a la letra dice:

"[ ... ] cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos: [ ... ] c) que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas" .

En la órbita penal hay necesidad de hacer una aclaración: no hay delito en atentar contra sí mismo, contra su salud o coritra su propia vida. El reconocimiento del principio de autonomía ha sido permanente en el derecho penal, que solamente castiga los comportamientos que atenten contra otra persona o contra la sociedad. El artículo 327 castiga la inducción o la ayuda al suicidio que 'otro' preste al suicida, quien (dicho sea de paso) actuará según su designio, sin miedo a la sentencia del juez. Pero el médico que lo induzca o que le preste ayuda será castigado con prisión de dos a seis años.

Obviamente, el principio de autonomía del paciente tiene un límite: El del actuar ético del médico, que ha jurado servir a la humanidad respetando la Ley. Por ello, cualquier determinación del paciente, por más 'libre y autónoma' que se pretenda, no obliga a un profesional que considere esta decisión absurda o contraproducente. Secundar al enfermo en su irresponsabilidad es participar conscientemente del daño que esa decisión pueda producirle.

Previsión y Toma de Decisiones

En el capítulo sobre imprudencias se mencionará el concepto de previsibilidad. Prever es la capacidad, por parte de un ser humano de cultura, educación e inteligencia promedio, de pronosticar un resultado futuro aproximado cuando se efectúa una acción. Es anticipar un resultado posible, efectuando un pronóstico en relación con una conducta. Desde el punto de vista del ejercicio médico, la capacidad de prever razonablemente se juzga de acuerdo con lo que hubiese hecho un médico de similares características, educación y altura académica de la que posee aquel que ocasiona un daño. Lo anterior, se debe a los diferentes grados de complejidad que pueden conllevar los actos médicos, cuya natura-


leza hace imposible asimilar la previsión a la de un ser humano 'normal', o incluso poner en la misma escala a sujetos con diferentes especialidades.

y si bien es cierto que a mayor cantidad y calidad de estudios y especialidádes, 'debe exigirse un mayor cuidado, no se puede llegar al extremo de suponer la previsibilidad del ciento por ciento de las posibilidades, por razones obvias: En el cuerpo humano y en la acción terapéutica siempre está presente, de una u otra forma, el azar. La medicina no es una ciencia exacta, y no todos los pacientes responden de idéntica manera.

De otro lado, prevenir es tomar todas las disposiciones necesarias para que un resultado dañoso no tenga efecto. La toma de decisiones es la selección de un curso de acción entre alternativas. Constituye entonces el eje de la planeación.

El proceso que conduce a la toma de una decisión incluye:

1. Elaboración de premisas: Basada racionalmente, entendiendo las alternativas y con el franco deseo de llegar a soluciones. La racionalidad se limita por factores como tiempo, información y certeza.

2. Identificación de alternativas: Se basa en la más correcta información y en la ayuda de los subalternos e iguales. Factor limitante a estas alternativas es aquello que se opone al logro de un objetivo deseado. Una vez superado, se puede seleccionar el mejor curso de acción.

3. Evaluación de alternativas: Debe hacerse a la luz de factores cuantitativos (medibles) y cualitativos (intangibles). También debe tenerse en cuenta al análisis marginal (ingresos adicionales vs. costos adicionales) y la relación costo-beneficio.

4. Selección de una alternativa: Para esto se puede utilizar la experiencia (bien entendida como el aprovechamiento de las lecciones del éxito y el fracaso), la experimentación (que tiene peligros por sus costos) y la investigación analítica (utilizando el método científico y el desarrollo de modelos).

Las decisiones pueden ser programadas, cuando aplican a problemas de rutina o estructurados; y no programadas, para situaciones nuevas, mal defmidas y de naturaleza no repetitiva. Las decisiones en condiciones de incertidumbre se pueden enfocar como: <)

1. Análisis de riesgos, basados en la opinión de los especiali~tas ~el.grupo !Tatante.

RCC VoL 5 No. 8 Junio 1997

2. Arboles de decisión, que evalúan los puntos de decisión, los acontecimientos fortuitos y las probabilidades existentes, con lo cual se pueden evaluar las alternativas principales, mostrando los aspectos críticos y un proceso de razonamiento lógico en la decisión.

Como se aprecia, la toma de decisiones es un proceso intelectual complicado, que debe juzgarse a la luz de cada caso individual, atendiendo a la norma de excelencia del momento y a la teoría de probabilidades respectiva.

Riesgo y Estadística en Medicina

Como ya se mencionó, el médico hace uso de la estadística en forma empírica o en forma explícita. A continuación se revisa muy someramente un número reducido de conceptos estadísticos» sólo para mostrar la complejidad del análisis del riesgo en medicina.

La estadística es el conjunto de técnicas a través de las cuales se recogen, ordenan y analizan datos cuantitativos, con el objeto de tomar decisiones. Ej.: porcentaje de muerte en pacientes con infarto agudo del miocardio que no reciben tratamiento hospitalario; meses de sobrevida luego de quimioterapia con la droga 'x' en pacientes con linfoma estado IV; incidencia de leucemias en personas mayores de 15 años con síndrome de Down; etc.

La inferencia estadística se refiere a los métodos mediante los cuales se toman decisiones sobre una población, basados en muestras. Estas decisiones se toman en condiciones de incertidumbre y, por lo tanto, se requiere del uso de los conceptos de probabilidad. Ej.: de una muestra de 100 individuos entre los 25 y 30 años en una población de Nariño, se encuentra que 30 de ellos presentan gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal, lo cual los predispone a la aparición de cáncer gástrico. De los 30, nueve desarrollan un tumor maligno en el curso de los siguientes diez años. Por lo tanto, se concluye que en esa población existe un altísimos riesgo de cáncer del estómago y por lo tanto se decreta una búsqueda masiva de tumores inéipientes mediante endoscopia gástrica en toda la población mayor de 20 años.

La curva estadística típica es la denominada 'distribución normal de probabilidad' y se representa en forma de campana. Esto obedece a que se conoce que las mediciones obtenidas en procesos al azar tienen esta forma de distribución y las que no la tienen y siguen otras distribuciones (binomial, Poisson), pueden aproximarse a dicha distribución normal mediante fórmulas específicas.

Los datos obtenidos de estudios deben ser descritos de alguna forma. Por esto, se trata de buscar un valor que repre-


sente dicho grupo, es decir, un promedio. Ej.: Desde el punto de vista semiológico, se desea describir a los pacientes con síndrome de Marfan que ingresan a los consultorios de medicina interna. Se dice entonces que el paciente con este síndrome es generalmente alto, delgado, con aracnodactilia (dedos delgados y largos) y con frecuencia presentan otra enfermedad asociada: la disección de aorta.

Por supuesto, sabemos que puede haber pacientes altos y con aracnodactilia que no tienen el síndrome de Marfan, en la misma forma en que puede existir disección de la aorta no asociada a este síndrome. Así mismo, se observan casos de Marfan en personas de estatura promedio y sin disección de aorta. Todas estas combinaciones son posibles. Sin embargo, el promedio, el típico caso de Marfan, cumple en general con los requisitos descritos inicialmente.

Ej.: El paciente típico con apendicitis aguda presenta una serie de síntomas como dolor abdominal, fiebre, vómito y dolor en el cuadrante inferior del abdomen. Y aunque algunos enfermos presentan apendicitis sin fiebre, o tienen dolor abdominal asociado a fiebre y vómito sin que corresponda necesariamente a una apendicitis aguda, el paciente característico tiene los signos y síntomas anotados.

Lo anterior quiere decir que, al evaluar el riesgo de un tratamiento, debe tenerse en cuenta el tipo de paciente, el campo dé .especialización del médico que lo atiende, los recursos de los cuales dispone, el momento de la enfermedad en el cual consulta, lo típica que sea la presentación de su enfermedad y otro número de variables.

Quiere esto decir que juzgar el caso individual es sumamente difícil. No se puede condenar por las complicaciones del tratamiento simplemente porque ellas ocurran. El nivel de abstracción del juez y sus conocimientos específicos deben ser de tal magnitud que le permitan emitir su sentencia con el máximo de seguridad posible y con la mayor tranquilidad de conciencia.

Ejercicio Profesional, Riesgo y Confianza Social

Los médicos, en general, siguen la norma ética kantiana: en lugar de decir "Haz aquello que te haga feliz", Kant dice: "Haz aquello que te haga digno de ser feliz". .

Sólo las cosas tienen precio. La persona humana tiene dignidad. Los seres racionales, por lo tanto, nunca son medios; son fmes en sí mismos. Por ello, debe tratarse siempre a la humanidad, tanto en la persona propia como en la de los demás, como un fin, sin servirse de ella exclusivamente como medio. Si se considera al ser humano que se tiene en las manos como un fin, y ejerciendo la libertad se obra con la

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voluntad excelente de hacer el bien, colocando todos los elementos posibles para ello, el acto médico será la manifestación de una ética universal que no admite contradicción.

Todo procedimiento médico tiene riesgos. El problema actual es que se tiende a trasladar dicho riesgo al médico, sin una razón suficiente. Anteriormente el enfermo era consciente de su estado y asumía las consecuencias del tratamiento, sin inculpar al médico por el fracaso. Era una posición responsable que se basaba en el principio de la buena fe recíproca: el paciente era sincero con el médico y le descubría su cuerpo y alma; iba a él en busca de ayuda y confiaba en que el médico, a su vez, haría lo que estuviera a su alcance para obtener la recuperación de la salud. Si no se lograba, no había reclamo. Ambos sabían que se había intentado y hecho todo lo posible.

Hoy, infortunadamente, el mundo ha cambiado de la confianza recíproca al provecho personal. Las relaciones entre las personas ya no se fundan en la 'bona fides' de los antiguos, sino en su seguridad. Y este cambio en el comportamiento social ha hecho más difícil el desarrollo de actividades que, como la que nos ocupa en este escrito, entrañan riesgo.

¿Cómo preservar la seguridad del paciente cuando necesariamente debe intervenirse sobre su organismo? Al médico se presenta la persona, por regla general, cuando tiene problemas de salud. El paciente es consciente de. que su estado de salud puede empeorar si no acude a la consulta. Si lo hace, es luego de resolver una disyuntiva: no voy al médico y asumo las consecuencias, o voy en busca de su ayuda ¿Quién asume entonces dichas consecuencias cuando el paciente concurre a la consulta? ¿Por qué razón se le traslada el riesgo al médico? ¿Simplemente porque se le está pagando algún dinero? En el contrato que se establece ¿Asume el galeno la responsabilidad por el riesgo? ¿Debe asumirla como contraprestación del dinero recibido?

Consideramos que no. Consideramos que el amparo de la salud corresponde a la persona misma y que, si quiere trasladar el riesgo, debe buscar una compañía de seguros. En el mejor de los casos así se viene haciendo... sólo que esta práctica encarece el servicio, por la razón que ya hemos reseñado: el asegurador paga y como paga debe trasladar el costo para que su negocio siga siendo rentable, demandando al médico para intentar la recuperación de lo pagado, por lo que el médico gasta dinero para defenderse y busca medidas de protección al futuro, encareciendo con ellas el servicio. Y esta espiral no se detiene sino cuando haya conciencia del círculo vicioso que ha generado el abandono del principio de confianza.


La ciencia no es infalible y el Estado no siempre es garantista de los hechos de sus asociados. Mal pudiera entonces el personal de salud que trabaja en los hospitales y consultorios, ser infalible ni garantista de un hecho que implique riesgo para la integridad de una persona. Aun contando con los recursos tecnológicos y humanos más complejos, puede equivocarse. Pero la equivocación no entraña responsabilidad, sino cuando obedece a algún tipo de culpa por negligencia, descuido, imprudencia o impericia.

La legislación, la doctrina de los autores, y la jurisprudencia de los tribunales deben pregonar la inocencia del médico y demás profesionales de la salud; deben decir que, en principio, se considera que obran de buena fe y que si ocurre un daño, no se recupera la salud o simplemente no' se obtiene el resultado esperado, el paciente debe asumir este fracaso, a no ser que medie un acto culposo por parte del médico.· Mientras se insista, como por ejemplo viene haciéndolo alguna jurisprudencia de nuestro Consejo de Estado, en que la carga de la prueba corresponde al médico, se estará obligando al personal de la salud en Colombia a tomar medidas de protección extremas, que en nada beneficiaran a los usuarios.

Fernando Guzmán Mora, MD. Eduardo Franco Delgadillo, Abogado

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