Amnioreduction in the management ofpolyhydramnios complicating singleton pregnancies

Irma Pryuni AinandaI11109008

SMF ILMU KESEHATAN WANITARS KARTIKA HUSADA

Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, et al. Amnioreduction in the management of polyhydramnios complicating singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol

2014;211:434.e1-7.

• ObjektifMengevaluasi kontribusi amnioreduksi dalam manajemen kehamilan tunggal dengan komplikasi polihidramnion simptomatik.

• Desain studiTinjauan retrospektif dari seluruh kehamilan tunggal yang mengalami setidaknya 1 amniorekduksi untuk polihidramnion dari 2000-2012 pada unit obstetrik yang memberikan pelayanan nasional. Indikasi, teknik prosedur, dan keluaran kehamilan dievaluasi.

• Hasil– Seratus tigapuluh delapan wanita dengan polihidramnion (maximal vertical pocket

[MVP], 8 cm) telah menjalani 271 prosedur amnioreduksi selama periode studi. – Usia kehamilan median pada prosedur pertama pertama adalah 31.4 minggu dan

dengan median jumlah prosedur selama kehamilan adalah 1 kali– Enam puluh tiga wanita (45.6%) membutuhkan >1 amnioreduksi. – Median volume yang dikeluarkan selama kehamilan adalah 2100 mL.– Median jarak antara amnioreduksi pertama hingga persalinan adalah 26 har.

– Tidak ada hubungan signifikan antara usia kehamilan saat persalinan dengan jumlah volume yang dikeluarkan selama prosedur.

– Usia kehamilan lebih muda pada prosedur pertama berhubungan positif dengan persalinan dini.

– Pada 4.1% prosedur amnioreduksi (11/271 prosedur) tejadi persalinan prematur tidak terencana dalam 48 jam.

– Median usia kehamilan saat persalinan adalah 36.4 minggu. – Diagnosis akhir adalah malformasi gastrointestinal (20.3%), anomali

kromosom (15.2%), kondisi sindroma (13.7%), dan kondisi neurologis (8%).

• Kesimpulan– Amnioreduksi memiliki peran penting dalam

manajemen polihidramnion pada kehamilan tunggal. Komplikasi jarang ditemukan, dan persalinan secara tipikal terjadi hampir aterm.

AMNIOREDUKSI DALAM MANAJEMEN KEHAMILAN TUNGGAL DENGAN KOMPLIKASI POLIHIDRAMNION

• Polihidramnion, yaitu volume cairan amnion berlebihan, telah dilaporkan memiliki prevalensi 1-2%.1

• Kondisi ini telah didefinisikan beragam, secara tipikal berdasarkan kriteria pada ultrasonografi, yaitu amniotic fluid index >25 cm,2 maximal vertical pocket 8 cm,3 atau penilaian visual peningkatan volume cairan amnion oleh sonografer.4

• Derajat keparahan polihidramnion bervariasi, dan terdapat beberapa subklasifikasi berdasarkan amniotic fluid index atau maximal vertical pocket (MVP).1

• Terdapat hubungan yang ditemukan antara polihidramnion dan komplikasi keluaran kehamilan seperti kematian perinatal, kelainan fetus, dan persalinan prematur

• Polihidramnion ~ kondisi obstetrik seperti kelainan fetus, tumor plasenta, diabetes mellitus pada ibu, dan anemia fetus

• 40-50% kasus tidak ditemukan penyebab prenatal, dan kedalam idiopatik; namun, pada sekitar 10% kasus, kelainan diidentifikasi setelah persalinan.7

• Ketika diagnosis polihidramnion telah ditegakkan, investigasi untuk potensi penyebab segera dilakukan, manajemen yang dipertimbangkan selanjutnya cukup problematik, khususnya pada kasus berat, karena adanya isu dalam hal ketidaknyamanan ibu dan resiko persalinan prematur.

• Amnioreduksi, untuk manajemen twin-twin transfusion syndrome (TTTS) pada kehamilan ganda monokorionik sebelum pengenalan ablasi laser plasenta pilihan yang tersedia sebagai terapi paliatif untuk gejala ibu dan berpotensi memperlama masa kehamilan.

• Walaupun terdapat sejumlah besar volume literatur yang tersedia mengenai amnioreduksi pada TTTS,8-11 data mengenai amnioreduksi pada kehamilan tunggal masih sedikit.12

• Metaanalisis terkini untuk mengevaluasi komplikasi amnioreduksi pada kehamilan tunggal menemukan hanya 4 seri kasus kecil selama periode 20 tahun.

MATERIAL DAN METODE

• Studi tinjauan retrospektif dari wanita yang dirujuk ke King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Western Australia, dengan polihidramnion pada kehamilan tunggal yang menjalani setidaknya 1 prosedur amnioreduksi antara Januari 2000 dan Desember 2012.

• Kasus diidentifikasi dari departemen ultrasonografi sistem informasi radiologi (IMPAX; Agfa HealthCare, Mortsel, Belgium) dengan menggunakan istilah kode kunci amnioreduction, amniocentesis, dan fetal invasive procedure.

• Hasil pencitraan yang disimpan pada Picture Archiving and Communication System dan laporan kasus terkait ditinjau secara manual untuk mendapatkan data dari wanita yang menjalani prosedur amnioreduksi.

• Data dicari secara mandiri pada institutional fetal medicine unit dengan kata kunci amnioreduction, amniodrainage,dan amniocentesis.

• Ditinjau menggunakan rekam medis ibu dan anak, sistem manajemen informasi klinis elektrolit rumah sakit (iSOFT IBA Health Group, Sydney, Australia), dan sistem pencitraan Picture Archiving and Communication System IMPAX terkait karakteristik ibu dan fetus, keluaran kehamilan, dan untuk yang masih bertahan, keluaran jangka pendek.

• Rumah sakit kami merupakan pusat rujukan tersier untuk Australia Barat, dan amnioreduksi dilakukan hanya pada pusat kami.

• Oleh karena itu, seri kasus ini merepresentasikan populasi obstetrik negara bagian ini selama periode waktu 13 tahun, dimana sekitar 335,000 persalinan dari kehamilan tunggal pada usia kehamilan >20 minggu terjadi.13

• Amniosentesis dilakukan jika investigasi sebelumnya menunjukkan sugestif terhadap anomali kromosom, infeksi, atau kondisi lain dimana analisis cairan amnion dapat menjadi tindakan diagnostik (mis, fibrosis kistik, displasia skeletal).

• Amnioreduksi dilakukan pada :– wanita simptomatis dari kondisi cairan amnion yang berlebih (mis, nyeri

abdomen ibu, dispnea ibu) – MVP 8 cm pada ultrasonografi inisial, – serta dokter spesialis yakin bahwa prosedur ini akan bermanfaat pada

manajemen kehamilan.

– Keputusan amnioreduksi dibuat dengan dasar case-by-case.

• Amnioreduksi tidak dilakukan :– wanita dengan kelainan koagulasi dan infeksi maternal

dengan potensi transmisi perinatal seperti HIV – dalam persalinan fase aktif atau yang memiliki prognosis

persalinan dalam waktu dekat. • Cairan amnion dikirim untuk kariotiping janin pada seluruh

kasus dan studi mikrobiologi ketika ada potensi infeksi kongenital.

• Premedikasi morfin dan prometazin intramuskular sekitar 30 menit sebelum aspirasi cairan amnion dilakukan.

• Setelah pencarian posisi dan identifikasi maternal, dengan pemindaian ultrasonografi, pada lokasi yang paling mungkin dilakukan drainase, dilakukan insersi jarum spinal 18 G (Beckton Dickinson, North Ryde, NSW, Australia) secara transabdominal dengan dipandu ultrasonografi.

• Insersi jarum transplasental dihindari. • Setelah sampel cairan amnion didapatkan, jika diperlukan, jarum

insersi dihubungkan melalui extention tube dengan pompa vakum elektronik dan botol drainase.

• Amnioreduksi dilakukan dengan panduan ultrasonografi secara berkelanjutan untuk meminimalisir kontak dengan janin dan memberikan aspirasi berkelanjutan karena ukuran uterus berubah dengan adanya penurunan volume cairan amnion.

• Cairan amnion dikeluarkan dengan kecepatan 100-125 mL/menit.

• Volume cairan amnion yang dikeluarkan tergantung pada operator dan kondisi klinis (mis, aktivitas uterus maternal, posisi janin), namun secara umum dibatasi tidak melebihi 2000-2500 mL per prosedur.

HASIL

• 138 wanita dengan polihidramnion simptomatik pada kehamilan tunggal menjalani 271 prosedur amnioreduksi pada institusi kami.

• Umumnya wanita hanya menjalani 1 prosedur amnioreduksi, walaupun terdapat jangkauan yang luas dari jumlah prosedur (1-17) dan 63 wanita membutuhkan >1 amnioreduksi.

• Karakteristik Maternal dan Prosedur (n = 138)Variabel Pengukuran

Usia maternal, tahuna 32 (27-35.5)

Paritas, na 1 (1-2)

Jenis kelamin laki-laki, n 76 (55.1%)

Usia kehamilan pada amnioreduksi pertama, mga 31.4 (28.4-34)

Median amnioreduksi per kehamilan, na 1 (1-2)

Volume yang didrainase per kehamilan, mLa 2100 (1500-4260)

Usia kehamilan saat persalinan, mga 36.4 (34-38)

Interval drainase pertama-persalinan, mga 3.7 (2.1-7.5)

Persalinan sesarea 72 (52.2%)

• Usia kehamilan pada amnioreduksi pertama

• Anomali janin dengan penyebab dominan polihidramnion berat dan brevariasi dari kelainan struktural dan fungsional.

• Penyebab kasus polihidramnion yang membutuhkan amnioreduksi

Kondisi Total, n (%)a Amnioreduksi, n (%)b

Kelainan janin 107 (77.5) 230 (84.9)

Gastrointestinal 29 (21) 58

Fistula trakeoesofageal 9

Atresia duodenum 11

Peritonitis mekonium 6

Kromosomal 21 (15.2) 36

Trisomi 21 10

Trisomi 18 4

Sindroma 19 (13.7) 49

Noonan 4

Charge 3

Beckwith 2

Costello 2

Neurologis 11 (8) 29

Akinesia fetal 4

Distrofik myotonus 2

• Penyebab kasus polihidramnion yang membutuhkan amnioreduksi (2)

Respirasi 8 (5.8) 19

Hernia diafragmatik kongenital 5

Malformasi adenomatoid kistik kongenital 2

Hidrops nonimun 6 (4.3) 10

Kardiak 5 (3.6) 11

Skeletal 4 (2.9) 5

Akondroplasia 2 (1.4)

Tumor 4 (2.9) 13

Teratoma sakrokoksigis 2

Plasental 2 (1.4) 7 (2.6)

Korioangioma 2

Infeksi 1 (0.7) 1 (0.37)

Parvovirus 1

Idiopatik 28 (20.3) 33 (12.2)

Diabetes Melllitus

Tipe 1 3 3

Tipe 2 3 4

Idiopatik murni 22 26

• Komplikasi prosedural amnioreduksi

Keluaran n (%)a

Ketuban pecah dini prematur (PPROM) ≤48 jam setelah

drainase

3 (1.1)

Persalinan ≤48 jam setelah drainase 11 (4.1)

Abrupsio 0

Bradikardia yang mengharuskan persalinan 0

Korioamnionitis 0

Kematian janin <24 jam setelah drainaseb 1 (0.4)

• Tidak ada hubungan signifikan antara usia kehamilan saat tindakan amnioreduksi pertama dengan total volume yang dikeluarkan (P = .592).

• Usia kehamilan pada amnioreduksi pertama vs total volume yang dikeluarkan

• Usia kehamilan pada amnioreduksi pertama berkorelasi positif dengan usia kehamilan yang lebih telat saat persalinan (efek rata-rata, 34.8; 95% confidence interval, 0.69-6.27, P = .015) namun berkorelasi negatif dengan laju reduksi saat usia kehamilan memasuki aterm (rata-rata efek, -0.05; 95% confidence interval, -0.09 hingga -0.003; P = .038).

• Usia kehamilan saat amnioreduksi pertama vs usia kehamilan saat persalinan

• Dari 138 janin pada kohort ini, 40 meninggal (38.9%). • Terdapat 16 lahir mati yang terdiri atas 12 kasus kematian janin spontan dan 4

terminasi kehamilan. Alasan terminasi kehamilan : sindroma Pallister Killian, perdarahan intraserebral bilateral dengan hidrosefalus, akinesia janin, dan hidrop nonimun.

• Kematian neonatus terjadi sebanyak 20 kasus (14.5%)– 9 kematian (45%) terjadi pada 24 jam pertama setelah kelahiran karena

gangguan respirasi berat atau perawatan paliatif perinatal terencana– 4 kematian yang terjadi pada usia 7 minggu (displasia bronkopulmoner dan

kelainan jantung), 10 bulan (short-bowel syndrome), 11 bulan (sindroma Miller Dieker), dan 12 bulan (gagal jantung karena penyakit katup trikuspid.

• Kami tidak memiliki kapasitas untuk menilai morbiditas jangka panjang dari anak yang selamat pada studi ini.

• Keluaran kehamilanKeluaran n (%)a

Persalinan pada usia kehamilan ≤34 mg 26 (18,8)

Persalinan pada usia kehamilan ≤37 mg 71 (51,4)

Kematian janin 12 (8,7)

Terminasi 4 (2,9)

Lahir mati 16 (11,6)

Kematian neonatal 20 (14,5)

Kematian bayi 4 (2,9)

Total kematian 40 (29)

KOMENTAR

3 hal penting yang diperoleh :

– Pertama, terdapat hubungan kuat antara volume cairan amnion dengan keluaran janin yang buruk. Kebanyakan janin dengan polihidramnion pada seri kami memiliki masalah struktural atau fungsional signifikan, dan 1 dari 3 di antaranya meninggal perinatal atau dalam tahun pertama kehidupan.

– Kedua, terdapat efektivitas nyata dari amnioreduksi volume besar pada kehamilan prolong, yang serupa dengan yang ditemukan pada amnioreduksi pada TTTS.11 Persalinan pada kohort kami terjadi pada median usia kehamilan 36 minggu, yang mana menguntungkan untuk janin yang membutuhkan pembedahan neonatal.

– Ketiga, angka komplikasi dari amnioreduksi volume besar tidak terlalu tinggi, terutama ketika mempertimbangkan resiko tinggi persalinan prematur yang secara tipikal berhubungan dengan polihidramnion berat.14

• Amnioreduksi, drainase sejumlah besar cairan amnion, telah lama digunakan sebagai komponen pada manjemen polihidramnion berat dan rata-rata ditawarkan oleh unit kedokteran janin.

• Teknik ini telah mengalami modifikasi progresif selama 3 dekade, dari drainase pasif tergantung gravitasi, teknik aspirasi manual syringe dengan 3-way tap, hingga proses terkini yaitu aspirasi kontinyu dengan alat vakum elektronik.

• Pada seri kami, 271 prosedur amnioreduksi jumlah besar (dengan laju amnioreduksi 100-125 mL/menit)– persalinan prematur dalam 48 jam dari prosedur adalah 4.1% – ketuban pecah dini adalah 1.1%– Angka komplikasi prosedur telah dilaporkan dalam tinjauan sistematis

dari 4 seri kasus prosedur amnioreduksi pada kehamilan tunggal.12 • Persalinan dalam 48 jam dari prosedur terjadi pada 1 dari 47 kasus (2.1%),

dengan keluaran lain sulit untuk dihitung karena kecilnya jumlah kasus. • Dengan kehamilan yang beresiko tinggi persalinan prematur dan ketuban

pecah dini, masih belum jelas kontribusi pasti dari prosedur drainase ini dengan keluaran ini.

• Tidak akses untuk data pasti mengenai gejala maternal setelah prosedur amnioreduksi, walaupun perasaan lega merupakan respon maternal yang tipikal ditemukan.

• Hanya sedikit seri yang dipublikasi mengenai amnioreduksi pada kehamilan tunggal; hingga kini, seluruhnya masih dikarakteristik dengan sedikit jumlah kasus atau dikombinasikan dengan data dari kehamilan ganda serta adanya komplikasi TTTS, dimana patofisiologi kondisi ini cukup berbeda.15,17,18

• Leung et al17 melaporkan 70 wanita yang menjalani 130 prosedur amnioreduksi dengan penggunaan sistem drainase vakum pada 2004. – 33 wanita dengan TTTS (80/130 prosedur) dan 4 wanita dengan kehamilan

kembar dikorionik. – 33 wanita dengan kehamilan tunggal (47%) pada populasi studi yang

menjalani 45 prosedur drainase. – Rata-rata usia kehamilan pada drainase inisial adalah 31 minggu pada

kohort non-TTTS, yang cukup serupa dengan yang ditemukan pada studi kami, dan kebanyakan kehamilan memiliki penyulit kelainan janin.

– Terdapat 1 komplikasi terkait prosedur pada kohort kehamilan tunggal yang terjadi pada usia kehamilan 32 minggu pada wanita dengan polihidramnion tanpa penyebab pasti dengan ketuban pecah dini dalam 48 jam dari drainase sebanyak 600 mL.

• Pada seri kasus kecil dengan kehamilan 10 tunggal yang membutuhkan setidaknya 1 amnioreduksi untuk polihidramnion (total 15 prosedur).

• Piantelli et al18 melaporkan pemanjangan usia kehamilan sebanyak 18 hari (rentang, 0-42 hari) dengan median usia kehamilan pada prosedur pertama adalah 30 minggu dan median usia kehamilan saat persalinan adalah 32 minggu.

• Terdapat reduksi yang sangat berhasil pada simptom maternal di kohort ini (100% resolusi dispnea).

• Dua wanita mengalami persalinan setelah prosedur drainase pertama, dan terdapat 1 abrupsio plasenta yang berujung pada kematian neonatal.

• Pada 2013, suatu tinjauan sistematis melaporkan 4 studi yang dipublikasikan antara 1994 dan 2004 dan meneliti total 100 wanita.12

• Penulis tidak dapat menghitung komplikasi prosedur individual karena kecilnya jumlah angka dan kegagalan melaporkan seluruh komplikasi oleh seluruh penulis.

• Tambahan dari seri kami pada literatur obstetrik meningkatkan pengetahuan objektif berdasarkan keluaran untuk kehamilan tunggal dengan penyulit polihidramnion yang cukup berat untuk membutuhkan amnioreduksi.

• Cukup jelas bahwa untuk wanita dengan polihidramnion simptomatik, kemungkinan adanya masalah pada janin cukup tinggi, dan peluang masalah tersebut berkaitan dengan keluaran komplikasi juga cukup tinggi, namun tidak bersifat universal.

• Sementara keluaran kehamilan secara fundamental merupakan konsekuensi dari diagnosis fetus primer, pemanjangan usia kehamilan pada kasus yang membutuhkan pembedahan neonatus dini (predominan kelainan gastrointestinal seperti atresia duodenum) sangat bermanfaat dengan mempertimbangkan resiko anestesi dan perawatan post operatif.

KESIMPULAN

• Amnioreduksi jumlah besar untuk polihidramnion simptomatik pada kehamilan tunggal memiliki peran dalam praktek kedokteran janin kontemporer.

• Penggunaan vakum aspirasi yang dipandu ultrasonografi memfasilitasi drainase cepat sejumlah besar volume cairan amnion dengan angka komplikasi rendah dan dapat memperpanjang masa kehamilan.

• Penelitian mengenai manajemen klinis dari polihidramnion berat lebih lanjut dibutuhkan untuk menilai peran terapi medis jika dibandingkan dengan amnioreduksi, peran prediktif dari panjang serviks pada polihidramnion dan pengaruhnya pada jarak antara amnioreduksi dengan persalinan, dan definisi lebih baik mengenai kapasitas amnioreduksi untuk memperpanjang masa kehamilan.

TERIMA KASIH