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João José Freitas de Carvalho
AVC hemorrágicoAVC hemorrágico
• 1761 - primeira descrição
Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Vienna
Typographica Remondiana, 1761.
• 1812 - apoplexia e coma
Cheyne J: Cases of apoplexy and lethargy with observations on comatose patients. London:
Thomas Underwood, 1812.
• 1761 - primeira descrição
Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Vienna
Typographica Remondiana, 1761.
• 1812 - apoplexia e coma
Cheyne J: Cases of apoplexy and lethargy with observations on comatose patients. London:
Thomas Underwood, 1812.
AVC hemorrágico
• 1935 - hemorrágico x isquêmico
Aring C, Merritt H: Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis:
Clinical and pathological study of 245 cases. Arch Intern Med 1935;56:435-456.
• 1935 - hemorrágico x isquêmico
Aring C, Merritt H: Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis:
Clinical and pathological study of 245 cases. Arch Intern Med 1935;56:435-456.
AVC hemorrágico
1. ICH occurred at a younger age than brain infarction.2. The major cause of ICH was hypertension, often severe.3. Symptoms of ICH began abruptly.4. Loss of consciousness was a nearly constant feature.5. Headache always accompanied ICH, and was usually severe.6. The most common locations for ICH were the putamen, internal
capsule, thalamus, pons, and cerebellum.7. ICH was invariably fatal or devastating, with few, if any, intact
survivors.
localizaçãolocalização
lobar
ganglios da base
tálamo
ponte
cerebelo
30%
30%
15%
10%5%
Primária
• Hipertensão arterial (60%)
• Angiopatia amilóide
• Coagulopatia
• Drogas simpaticomiméticas
• Vasculites
• Moya-Moya
etiologiaetiologia
Secundária
• Malformação vascular– MAV– Aneurisma
• Transformação hemorrágica de infarto– Arterial– Venoso
• Tumor
etiologiaetiologia
Quadro clínico:
• cefaléia hematomas maiores, lobares e cerebelares
• sinais focais lobares, talamicos, putaminais e pontinos
• perda de consciência hematomas maiores/tronco cerebral, pior prognóstico
• náuseas / vômito circulação posterior / cerebelares
• convulsões hemorragias lobares, justacorticais e putaminais
Quadro clínico:
• cefaléia hematomas maiores, lobares e cerebelares
• sinais focais lobares, talamicos, putaminais e pontinos
• perda de consciência hematomas maiores/tronco cerebral, pior prognóstico
• náuseas / vômito circulação posterior / cerebelares
• convulsões hemorragias lobares, justacorticais e putaminais
quadro clinicoquadro clinico
Quadro clínico:• sinais focais
Putamen, cápsula interna: deficit motor e sensitivo contralaterais, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar, hemianopsia.
Tronco cerebral: torpor /coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia / desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias
Cerebelo: ataxia grave, vômitos, progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
Quadro clínico:• sinais focais
Putamen, cápsula interna: deficit motor e sensitivo contralaterais, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar, hemianopsia.
Tronco cerebral: torpor /coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia / desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias
Cerebelo: ataxia grave, vômitos, progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
quadro clinicoquadro clinico
• Tomografia computadorizada do crânio
exames complementaresexames complementares
exames complementaresexames complementares
• Tomografia computadorizada do crânio
• Ressonância e/ou Angio-ressonância do crânio
• Angiografia cerebral digital com subtração
• Exames laboratoriais (Hemograma completo, Glicemia, Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, TGO, TGP, TAP, TPTA)
exames complementaresexames complementares
expansão do hematomaexpansão do hematoma
expansão do hematomaexpansão do hematoma
volume do hematomavolume do hematoma
Volume = A X B X C2
A (cm) = maior diâmetro do hematoma
B (cm) = diâmetro perpendicular a A
C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal eixo do hematoma tenha:• 75% a 100% de A - pontuar cada corte
com o valor 1,0• 25% a 50% de A - pontuar cada corte
com 0,5• 25% de A - pontuar cada corte com 0
ECG 3 – 4 5 – 12 13 – 15Volume do hematoma > 29 cm3 < 30 cm3Hemorragia intraventricular Sim NãoHemorragia infratentorial Sim NãoIdade (anos) > 79 < 80
210
10
10
10
10
Escore de AVCH
MORTALIDADE EM 30 DIAS
%
Hemphill JC 3rd. Bonovich DC. Besmertis L et al. The ICH score: a simple. reliable grading scale for
intracerebral hemorrhage. Stroke 2001:32:891-7.
prognósticoprognóstico
melhor prognóstico
• monitorização e controle da pressão arterial (PA média < 130
mmHg)
• sedação, tratamento da tosse, uso de emolientes fecais
• cabeceira elevada a 30º - 45º
• diuréticos osmóticos (manitol), hiperventilação
• evitar agentes hipoosmolares
• considerar tratamento neurocirúrgico: hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12 lesões lobares com volume entre 30 e 80 cm3
hematomas cerebelares
condutaconduta
Hemorragia Subaracnóide
(HSA)
Hemorragia Subaracnóide
(HSA)
Hemorragia sub-aracnoideaHemorragia sub-aracnoidea
quadro clinicoquadro clinico
Causas:
• traumatismo craniano
• ruptura de aneurisma
• ruptura de MAV
• hipertensão arterial grave
• distúrbios de coagulação
• Necrópsias / angiografia = 5 a 6% dos indivíduos tem aneurismas intracranianos
• Prevalência pequena nas duas primeiras décadas de vida aumenta gradualmente a seguir
• Frequência estimada = 6 a 11 por 100.000 habitantes/ano
• A diferença entre prevalência e ruptura evidencia que a maioria dos aneurismas não rompe
• Ruptura mais comum em homens abaixo dos 40 anos e mulheres após esta idade (idade média = 50 anos)
• 33% falecem antes de chegar ao hospital e 20% morrem ou ficam severamente incapacitados
Hemorragia sub-aracnoideaHemorragia sub-aracnoidea
Incidência maior: mulheres e raça negra
Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica
Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 - 1% da população
Risco de ruptura de aneurisma:• mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm• expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm• muito alto: aneurisma com mais de 10 mm
Incidência maior: mulheres e raça negra
Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica
Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 - 1% da população
Risco de ruptura de aneurisma:• mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm• expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm• muito alto: aneurisma com mais de 10 mm
epidemiologiaepidemiologia
Hemorragia sub-aracnoideaHemorragia sub-aracnoidea
Quadro clínico:
• cefaléia de instalação aguda, explosiva, intensa / incapacitante que atinge o pico em menos de 01 minuto (a pior dor da vida) eventualmente acompanha por fotofobia, náuseas e/ou vômitos
• redução do nível da consciência geralmente com recuperação em menos de 24 horas em 50% dos casos
• sinais de irritação meníngea se apresentam nas primeiras 24 horas e podem persistir por dias
• febre (a temperatura axilar pode ultrapassar 38oC) entre o 2º. e 5º. dia pode persistir por dias
• sinais focais (hemiparesia, paralisia do III nervo craniano, etc.) podem eventualmente se apresentar
quadro clinicoquadro clinico
cefaléia sentinela
quadro clinicoquadro clinico
Quadro clínico:
• Paralisia do II nervo (oculomotor): artéria comunicante posterior / carótida interna (mais raramente artéria basilar ou cerebelar superior)
• Hemiparesia, disfasia: artéria cerebral média (malformação arterio-venosa, hematoma cerebral na fissura de Sylvius)
• Alterações de comportamento, paraparesia: artéria comunicante anterior
• Ataxia cerebelar, síndrome de Wallenberg: artéria vertebral (dissecção)
• Paralisia de IX ou X nervo, síndrome de Horner: artéria vertebral (dissecção)
• indivíduos assintomáticos devem receber investigação se: houver 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º
grau rim policístico síndrome de Marfan síndrome de Ehlers-Danlos
• atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais
quadro clínicoquadro clínico
Escala de HUNT & HESS
GRAU DESCRIÇÃO
I assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve
II cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos
III sonolência, confusão mental, sinais focais leves
IV torpor, hemiparesia moderada a severa, alterações vegetativas
V coma profundo, rigidez de decerebração
avaliaçãoavaliação
• Tomografia computadorizada do crânio
• Exame do líquido cefalorraquiano
• Angiografia cerebral
• Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática
• Eventuais: doppler transcraniano; outros conforme análise clínica inicial e evolutiva
exames complementaresexames complementares
exames complementaresexames complementares
avaliaçãoavaliação
Escala de FISHER (sangramento)
GRAU DESCRIÇÃO
I Não detectado
II Difuso ou espessura < 1mm
III Coágulo localizado ou espessura > 1mm
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem
sangue no espaço subaracnóideo.
exames complementaresexames complementares
Escala de FISHER II
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)
Repouso no leito com cabeceira elevada a 30º Analgesia para a dor de cabeça Prevenir TVP com compressão pneumática ou meias elásticas Uso de fibra não-absorvível ou laxativo suave (lactulona) Acesso venoso obrigatório: hidratação venosa com SF 0,9% (2,5 a 3
litros/dia levando em conta liquidos enterais e perdas) Prescrever nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas VO por
21 dias (cuidado com hipotensão arterial) Tratamento neurocirúrgico ou endovascular
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)
Repouso no leito com cabeceira elevada a 30º Analgesia para a dor de cabeça Prevenir TVP com compressão pneumática ou meias elásticas Uso de fibra não-absorvível ou laxativo suave (lactulona) Acesso venoso obrigatório: hidratação venosa com SF 0,9% (2,5 a 3
litros/dia levando em conta liquidos enterais e perdas) Prescrever nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas VO por
21 dias (cuidado com hipotensão arterial) Tratamento neurocirúrgico ou endovascular
condutaconduta
Pacientes estáveis:
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)
Entubação traqueal em caso de depressão da consciência ou instabilidade respiratória
Considerar:• cateter venoso profundo• Ventriculostomia em caso de hidrcefalia• Terapêutica dos 3H (hemodiluição, hipervolemia e hipertensão) ou
mesmo angioplastia em caso de vasoespasmo• Evacuação cirúrgica se possível com clipagem de aneurisma em caso
de hematoma intraparenquimatoso
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)
Entubação traqueal em caso de depressão da consciência ou instabilidade respiratória
Considerar:• cateter venoso profundo• Ventriculostomia em caso de hidrcefalia• Terapêutica dos 3H (hemodiluição, hipervolemia e hipertensão) ou
mesmo angioplastia em caso de vasoespasmo• Evacuação cirúrgica se possível com clipagem de aneurisma em caso
de hematoma intraparenquimatoso
condutaconduta
Pacientes graves:
tratamentotratamento
Neurocirurgia com clipagem do
aneurisma
Neurocirurgia com clipagem do
aneurisma
tratamentotratamento
tratamento endovascular
tratamento endovascular
complicaçõescomplicações
• Ressangramento• 20% nas primeiras 24 horas• 1 a 2% por dia no primeiro mês• 3% ao ano após 3 meses
• Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia• 3 a 5 dias após sangramento• 50% dos casos detectados na angiografia• correlação com Escala de Fischer
• Hidrocefalia• cerca de 20% dos casos• mais comuns nos pacientes mais graves
• Hiponatremia e hipovolemia• Convulsões
• até 10% dos casos – uso de fenitoina• Complicações cardiopulmonares
TromboseVenosaCerebral
TromboseVenosaCerebral
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
- Seio sagital superior 62,0%
- Seio transverso esquerdo 44,7%
- Seio transverso direito 41,2%
- Seio reto 18,0%
- Veias corticais 17,1%
- Veia jugular 11,9%
sítios mais comuns
Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of
cerebral vein and dural sinus thrombosis
(ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
FATORES LOCAIS
• trauma craniano
• tumor
• craniectomia
INFECÇÕES
• sepsis
• sinusites
• mastoidites
COAGULOPATIAS
• deficiência de Proteina C
• deficiência de Proteina S
• mutação do fator V de Leiden
• anticorpos antifosfolipideos
CONDIÇÕES SISTEMICAS
• gravidez
• lúpus eritematoso sistêmico
• desidratação
DROGAS
• contraceptivos orais
• terapia de reposição hormonal
• androgênios
• esteróides anabolizantes
causas subjacentes
Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of
cerebral vein and dural sinus thrombosis
(ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
- uso de contraceptivos orais 46%
- condições protrombóticas 27%
- gravidez/puerpério 17%
- outras doenças sistêmicas 14%
- vasculites / anticorpos antifosfolipideos 8%
- infecções de ouvido/nariz/garganta 8%
- cancer 8%
- infecções do SNC 5%
- outros distúrbios do SNC 5%
- outras infecções 4%
predisponentes mais comuns
Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral
vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke
2004;35:664–70.
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
• hipertensão intracraniana
• síndrome focal
• encefalopatia difusa
• síndrome do seio cavernoso
síndromes
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
Cefaléia
Paresia
Crises generalisadas
Crises parciais
Papiledema
89
%
37
%
30
%
20
%
28
%
sinais e sintomas
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
padrões de cefaléia
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
CEFALÉIA EM TROVOADA (THUNDERCLAP HEADACHE)
cefaléia de inicio súbito, excruciante (escala visual
analógica > 8/10) atingindo intensidade máxima em
menos de 01 minuto e durando mais de uma hora
CEFALÉIA AGUDA
cefaléia se desenvolvendo em menos de 24 horas
CEFALÉIA PROGRESSIVA
cefaléia de instalação progressiva em mais de 24 horas
seguida por dor contínua ou intermitente (com
períodos sem dor)
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
padrões de cefaléia
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
padrões de cefaléia
neuro-imagem
AJR 1998;170:777-783
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
edema focal
63%
infarto 47%
hemorragia
39%
sinal do delta
sinal do delta vazio
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
neuro-imagem
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
HEPARINA IV
• bem tolerada mesmo em pacientes com
hemorragia intracerebral em meio a áreas de
infarto venoso.
• segura e associada com redução no risco de
morte e dependência.
TROMBÓLISE
• reservada a pacientes que continuam a
deteriorar por causa da extensão do trombo a
despeito do manuseio adequado com ajuste de
dose da heparina.
tratamento
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral
- baixo escore na escala de coma de glasgow
- idade avançada
- distúrbios mentais/cognitivos
- hemiparesia
- hemorragia na TCC de admissão
- trombose de veia profunda
- doença do SNC ou câncer como fatores predisponentes
preditores de mortalidade / dependência
Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus
thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.
Trombose venosa cerebralTrombose venosa cerebral