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C l i n i c o p a t h o l o g i c , O p h t h a l m i c , V i s u a l P r o f i l e sand Management o f M u c o c e l e s i n B l a c k sA y o t u n d e A j a i y e o b a , MSc ( L o n d ) , F N M C O p h t h a l ; D a n i e l K o k o n g , M B B S ; andA d e k u n l e Onakoya M B B S , FNMCOrlI b a d a n , N i g e r i a

T h e s t u d y a i m e d a t f i n d i n g o u t t h e c l i n i c o p a t h o l o g i c , o p h -t h a l m i c a n d v i s u a l p r o f i l e s , m a n a g e m e n t a n d o u t c o m e o fm u c o c e l e s o f t h e p a r a n a s a l s i n u s e s i n N i g e r i a n s .T h e s t u d y w a s a r e t r o s p e c t i v e r e v i e w o f 2 0 c a s e s o f m u c o c e l e sw h o p r e s e n t e d t o t h e E N T c l i n i c a n d r e f e r r e d t o t h e e ye c l i n i co f t h e U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l I b a d a n , N i g e r i a . T h e s ei n c l u d e d n i n e m a l e s a n d 1 1 f e m a l e s w i t h a m a l e : f e m a l e r a t i oo f a p p r o x i m a t e l y 1 : 1 .M u c o c e l e s c o m m o n l y i n v o l v e d m o r e t h a n o n e s i n u s o n t h es a m e s i d e . T h e s i n u s e s c o m m o n l y i n v o l v e d w e r e t h e f r o n t o e t h -m o i d a l s i n u s e s , f r o n t a l s i n u s a n d m a x i l l a r y s i n u s e s .T h e p r e o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y i n 1 6 ( 8 0 ) p a t i e n t s w a s 6 / 4 - 6 / 9 ,t h r e e ( 1 5 ) h a d b e t w e e n 6 / 9 - 6 / 1 8 , a n d o n e ( 5 ) p a t i e n t w a s C F( c o u n t f i n g e r s ) i n t h e a f f e c t e d e y e s . T h e m a j o r t y ( 9 0 ) o f o u rp a t i e n t s p r e s e n t e d w i t h m u l t i p l e o p h t h a l m i c f e a t u r e s ; h o w e v e r ,p r o p t o s i s w a s t h e m o s t p o p u l a r a n d o p h t h a l m i c p r e s e n t a t i o na n d o c c u r r e d i n 1 5 ( 7 5 ) p a t i e n t s . P r o p t o s i s w a s n o n a x i a l i n a l lc a s e s w i t h i n f e r o r , l a t e r a l o r i n f e r o l a t e r a l d i s p l a c e m e n t . D e g r e eo f p r o p t o s i s r a n g e d f r o m 1 - 2 0 m m . O t h e r p r e s e n t a t i o n s w e r es q u i n t ( l e a d i n g t o d i p l o p i a ) o b s e r v e d i n o n e ( 5 ) p a t i e n t a n de p i p h o r a i n a n o t h e r [ o n e ( 5 ) ] p a t i e n t . P o o r v i s i o n a p p e a r e dt o b e t h e m a i n p r o b l e m i n o n e ( 5 ) p a t i e n t , w h i l e i n a n o t h e r[ o n e ( 5 ) ] p a t i e n t , t h e a f f e c t e d eye w a s c o m p l e t e l y i m m o b i -l i z e d . O n e ( 5 ) p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h o r b i t a l c e l l u l i t i s .C o m m o n r a d i o l o g i c a l f i n d i n g s i n c l u d e d c l a s s i c a l e x p a n s i v ea p p e a r a n c e w i t h l o s s o f t h e n o r m a l s c a l l o p i n g a p p e a r a n c ew i t h d e h i s c e n c e o f t h e w a l l o f t h e a f f e c t e d s i n u s a s w a so b s e r v e d i n n i n e ( 4 5 ) o f o u r p a t i e n t s .A l l 2 0 p a t i e n t s h a d e x c i s i o n o f m u c o c e l e s ( f r o n t o e t h m o i d e c -t o m i e s ) . A t s u r g e r y , 1 1 ( 5 5 ) p a t i e n t s h a d a c o m b i n a t i o n o fd e h i s c e n c e o f m e d i a l a n d / o r p o s t e r i o r w a l l s , a n d / o r f l o o r o ft h e o r b i t . M a t e r i a l s e v a c u a t e d w e r e m u c o p u r u l e n t i n 1 5( 7 5 ) c a s e s , m o l d y i n t h r e e ( 1 5 ) a n d c h e e s y i n t w o ( 1 0 ) .N i n e ( 4 5 ) p a t i e n t s h a d i n t a c t w a l l s . T h r e e ( 1 5 ) p a t i e n t sd e v e l o p e d o r b i t a l c e l l u l i t i s a s p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n .P o s t o p e r a t i v e l y , p r o p t o s i s r e g r e s s e d s p o n t a n e o u s l y w i t h i no n e w e e k o f s u r g e r y i n 1 7 ( 8 5 ) p a t i e n t s . B y s i x w e e k s , a l l t h ep a t i e n t s h a d a c o m p l e t e r e g r e s s i o n o f p r o p t o s i s a n d v i s u a la c u i t y r e t u r n e d t o p r e o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y l e v e l e x c e p t

t h e p a t i e n t w i t h p r e o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y o f C F . T h i s p a t i e n tl a t e r d e t e n o r a t e d a n d b e c a m e N P L ( n o p e r c e p t i o n o f l i g h t ) i nt h e a f f e c t e d e y e . T h i s w a s a p e c u l i a r c a s e i n t h a t o p e r a t i v ef i n d i n g s i n t h i s p a t i e n t w e r e s u g g e s t i v e o f a n o t h e r c o e x i s t i n gp a t h o l o g y , w h i c h w a s l a t e r c o n f i r m e d t o b e a n o n - H o d g k i n ' sl y m p h o m a o f t h e o r b i t .A f t e r t w o m o n t h s , o n l y t h r e e ( 1 5 ) r e p o r t e d b a c k f o r f o l l o w - u p .T h e s t u d y c o n c l u d e d t h a t p r o p t o s i s a common f e a t u r e o fm u c o c e l e s o f t h e p a r a n a s a l s i n u s e s a n d t h a t v i s u a l a f f e c t a t i o nw a s r a t h e r u n c o m m o n . A l s o w h i l s t m u c o p u r u l e n t m a t e r i a l sf o r m e d t h e c o n t e n t o f m o s t m u c o c e l e s , s u r g i c a l i n t e r v e n t i o nc a u s e d p r o p t o s i s t o r e g r e s s d r a m a t i c a l l y .H o w e v e r , d u e t o t h e h i g h d e f a u l t r a t e i n o u r s t u d y , n o c a t e g o r -i c a l s t a t e m e n t c a n b e made a b o u t r e c u r r e n c e r a t e o f t h e s es w e l l i n g s .K e y w o r d s : o p h t h a l m i c U p r e s e n t a t i o n s U m u c o c e l e U p r o p t o s i s

2 0 0 6 . F r o m D e p a r t m e n t o f O p h t h a l m o l o g y ( A j a i y e o b a ) a n d D e p a r t m e n t o fE a r , N o s e & T h r o a t ( K o k o n g , O n a k o y a ) , U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l , I b a d a n ,N i g e r i a . S e n d c o r r e s p o n d e n c e a n d r e p r i n t r e q u e s t s f o r J N a t I Med A s s o c .2 0 0 5 ; 9 8 : 6 3 - 6 6 t o : A y o t u n d e A j a i y e o b a , M S c ( L o n d ) , F N M C O p h t h a l , D e p a r t -m e n t o f O p h t h a l m o l o g y , U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l , I b a d a n , N i g e r i a ; p h o n e :2 3 4 2 2 4 1 3 9 2 2 ; f a x : 2 3 4 2 2 4 1 1 7 6 8 ; e - m a i l : a y o t u n d e a j a i y e o b a @ y a h o o . c o . u k ,a j a i y e o b a @ h o t m a i l . c o mI N T R O D U C T I O NL a n g e n b e c k f i r s t d e s c r i b e d m u c o c e l e s i n t h e e a r -l y 1 9 t h c e n t u r y , b u t t h e i r h i s t o r y c e r t a i n l y d a t e s f u r -t h e r b a c k . ' C a n a l i s d e s c r i b e d a t h i r d - c e n t u r y s k u l lw i t h c h a n g e s i n t h e f r o n t a l s i n u s s k i n t o t h o s e t h a tp r o b a b l y h a d m u c o c e l e . ? U n t i l R o u l e t t e i n 1 8 9 6c o i n e d t h e w o r d m u c o c e l e , t h e s e l e s i o n s w e r e k n o w na s h y d a t i d c y s t s f r o m t h e G r e e k w o r d f o r a d r o p o fw a t e r . , 2 T h e f i r s t d e s c r i p t i o n o f m u c o c e l e , h o w e v e r ,h a d b e e n p u b l i s h e d ' i n 1 7 8 0 b y H e n r y N u c a l a c .M u c o c e l e s a r e b e n i g n , e x p a n s i v e a n d c y s t i cl e s i o n s t h a t a r e l i m i t e d t o t h e r e s p i r a t o r y e p i t h e l i u ml i n i n g , r e v e a l i n g t h e a c c u m u l a t i o n o f m u c o u s s e c r e -t i o n i n s i d e a b l o c k e d c a v i t y o f t h e p a r a n a s a l s i n u s . 3A l l p a r a n a s a l a i r s i n u s e s c a n d e v e l o p m u c o c e l e w i t h

J O UR N AL O F T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 8 , N O . 1 , JANUARY 2 0 0 6 6 3

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MANAGEMENT O F MUCOCELES I N B L A C K St h e f r o n t a l a n d t h e e t h m o i d a l m o s t l y c o m m o n l ya f f e c t e d f o l l o w e d b y t h e m a x i l l a r y a n d t h e s p h e n o i di n d e s c e n d i n g o r d e r o f a n o c c u r r e n c e . 3 ' 4 T h e y a r e r e l -a t i v e l y r a r e l y b i l a t e r a l . M u c o c e l e s m a y h a v e d i f f e r -e n t e t i o l o g i e s s u c h a s : a ) e x t r i n s i c ( i n f e c t i o u s , t r a u -m a t i c , t u m o r a l ) a n d b ) i n t r i n s i c ( c o n g e n i t a l d e f e c tc y s t i c f i b r o s i s 5 ) . P a t t e r n o f p r e s e n t a t i o n o f m u c o c e -l e s v a r i e s f r o m o n e s i n u s t o a n o t h e r ; h o w e v e r ,d e s p i t e i t s b e n i g n n a t u r e , i t m a y g r o w a n d c a u s e e r o -s i o n o f b o n y w a l l s d i s p l a c i n g o r b i t a l c o n t e n t s . I t i sa l s o p o s s i b l e f o r m u c o c e l e s t o c o m p r e s s t h e g l o b ea n d o p t i c n e r v e t o c a u s e v i s u a l a f f e c t a t i o n .T h i s s t u d y a i m e d a t d e s c r i b i n g t h e c l i n i c o p a t h o -l o g i c , o p h t h a l m i c a n d v i s u a l p r o f i l e s , a n d m a n a g e -m e n t a n d o u t c o m e o f m u c o c e l e s o f t h e p a r a n a s a ls i n u s e s i n N i g e r i a n s .P A T I E N T S A N D METHODST h i s w a s a f i v e - y e a r r e t r o s p e c t i v e r ev i ew o f c a s e so f m uc o c e l e s o f t h e p a r a n a s a l a i r s i n u s e s see n a t t h eEN T d e p a r t m e n t a n d r e f e r r e d t o t h e ey e c l i n i c , b o t ho f t h e U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l , I b a d a n , N i g e r i a ,b e t w e e n J a n u a r y 1 9 9 8 a n d D e c e m b e r 2 0 0 3 .T h e c a s e f i l e s o f p a t i e n t s w i t h m u c o c e l e s o f t h ep a r a n a s a l s i n u s e s w e r e r e t r i e v e d f r o m t h e m e d i c a lr e c o r d s , w h i l e s o m e w e r e t r a c e d f r o m o u t p a t i e n tr e g i s t e r s , o p e r a t i o n r e g i s t e r s a n d i n p a t i e n t r e c o r d s .C a s e s s e l e c t e d f o r t h e s t u d y w e r e t h o s e w i t h d e t a i l e dc l i n i c a l , r a d i o l o g i c a l , s u r g i c a l a n d l a b o r a t o r y p r o -f i l e s t h a t c o n f i r m e d t h e d i a g n o s e s .D e t a i l s o f o p h t h a l m i c a s s e s s m e n t i n c l u d e d m e a s -u r e m e n t o f v i s u a l a c u i t y u s i n g t h e S n e l l e n ' s s t a n -d a r d a n d t h e i l l i t e r a t e E c h a r t b e f o r e a n d a f t e r s u r -g e r y . A l s o , t h e d e g r e e o f p r o p t o s i s w a s m e a s u r e du s i n g t h e H e r t e l e x o p h t h a l m o m e t e r a n d t h e d i r e c -t i o n o f d i s p l a c e m e n t o f e y e b a l l w a s n o t e d . O t h e rc l i n i c a l n o t e s , p l a i n x - r a y s , o p e r a t i o n n o t e s , l a b o r a -t o r y r e s u l t s , a n d p o s t o p e r a t i v e a n d f o l l o w - u p r e c o r d sw e r e a l s o s c r u t i n i z e d . T h e x - r a y s o f s e l e c t e d c a s e sd e m o n s t r a t e d t h e e x p a n s i b l e n a t u r e , o s t e o l y t i c a n ds c l e r o t i c c h a n g e s o r t h e p r e s e n c e o f s o f t - t i s s u e o p a c -i t y w i t h a i r l e s s c a v i t y . I f t h e r e w a s s u p p u r a t i o n , t h e r ew a s p e r i p h e r a l r i m e n h a n c e m e n t o n c o n t r a s t s t u d y .

T a b l e 1 . Age a n d s e x d i s t r i b u t i o n o f 2 0 p a t i e n t sw i t h m u c o c e l e sAge ( Y e a r s ) M a l e s F e m a l es T o t a l P e r c e n t1 - 1 0 51 0 - 2 0 3 3 6 3 02 0 - 3 0 3 4 2 03 0 - 4 0 2 3 1 54 0 - 5 0 2 1 05 0 - 6 0 > 6 0 3 4 2 0T o t a l 9 1 1 2 0 1 0 0

D a t a c o m p i l ed f o r e a c h p a t i e n t i n c l u d e d a g e ; s e x ;o c c u p a t i o n ; s i n u s ( e s ) i n v o l v e d ; r a d i o l o g i c a l f i n d -i n g s ; o p h t h a l m i c f e a t u r e s , i n c l u d i n g v i s u a l p r o f i l ep r e - a n d p o s t o p e r a t i v e l y ; a n d o p e r a t i v e f i n d i n g s .D a t a w a s e n t e r e d i n t o a s h e e t s p e c i f i c a l l y d e s i g n e df o r t h e s t u d y .R e s u l t s w e r e a n a l y z e d a n d t a b u l a t e d u s i n g f r e -q u e n c y d i s t r i b u t i o n a n d s i m p l e d e s c r i p t i v e f o r m a t .R E S U L T SA t o t a l o f 2 0 p a t i e n t s w e r e i n v o l v e d i n t h e s t u d y .T h e s e i n c l u d e d n i n e ( 4 5 ) m a l e s a n d 1 1 ( 5 5 )f e m a l e s w i t h a m a l e : f e m a l e r a t i o o f a p p r o x i m a t e l y1 : 1 . T h e m e a n a g e a t p r e s e n t a t i o n w a s 3 2 . 8 y e a r s ,s t a n d a r d d e v i a t i o n 2 2 . 0 7 a n d r a n g e 1 - 7 5 y e a r s . T h ea g e a n d s e x d i s t r i b u t i o n o f t h e s e p a t i e n t s i s s h o w n i nT a b l e 1 . M u c o c e l e s c o m m o n l y i n v o l v e d m o r e t h a no n e s i n u s o n t h e s a m e s i d e . T h e s i n u s e s c o m m o n l yi n v o l v e d w e r e t h e f r o n t o e t h m o i d a l , f r o n t a l s i n u s a n dt h e m a x i l l a r y s i n u s e s . N o b i l a t e r a l c a s e o f m u c o c e l ew a s e n c o u n t e r e d i n t h e s t u d y .R a d i o l o g i c a l f i n d i n g s i n n i n e ( 4 5 ) p a t i e n t ss h o w e d t h e c l a s s i c a l e x p a n s i v e a p p e a r a n c e o f t h ef r o n t a l a n d e t h m o i d a l s i n u s e s w i t h l o s s o f t h e n o r -m a l s c a l l o p i n g a p p e a r a n c e . I n o t h e r s , t h e a p p e a r -a n c e w a s n o t w e l l d e f i n e d a n d w a s c o m p o u n d e d b yt h e p r e s e n c e o f p o l y p s i n s i x p a t i e n t s . T h r e e o f t h ep a t i e n t s h a d d e s t r u c t i o n o f t h e f l o o r o f t h e f r o n t a ls i n u s , o n e h a d d e s t r u c t i o n o f t h e m e d i a l w a l l , w h i l ea n o t h e r o n e h a d p o s t e r i o r f r o n t a l w a l l d e h i s c e n c ew i t h f r o n t a l l o b e a b s c e s s .A l l t h e c a s e s o f m uc o c e l es i n t h e s t u d y h a d m o r et h a n o n e ( i . e . , c o m b i n a t i o n ) o f o p h t h a l m i c p r e s e n t a -t i o n s . S i x t e e n ( 8 0 ) p a t i e n t s h a d v i s u a l a c u i t y o f6 / 4 - 6 / 9 , t h r e e ( 1 5 ) h a d b e t w e e n 6 / 9 - 6 / 1 8 a n d o n e( 5 ) p a t i e n t w a s CF ( c o u n t f i n g e r s ) i n t h e a f f e c t e de y e p r e o p e r a t i v e l y . T h e c o m m o n e s t m a i n o p h t h a l m i cp r e s e n t a t i o n w a s p r o p t o s i s , w h i c h w a s p r e s e n t i n 1 5( 7 5 ) p a t i e n t s . P r o p t o s i s w a s n o n a x i a l i n a l l c a s e s w i t hi n f e r i o r , l a t e r a l o r i n f e r o l a t e r a l d i s p l a c e m e n t ( F i g u r e 1 ) .D e g r e e o f p r o p t o s i s r a n g e d f r o m 1 - 2 0 mm. I n o n ep a t i e n t , e x o p h t h a l m o m e t r i c r e a d i n g w a s m o r e t h a n 2 0mm. T h e d e g r e e o f p r o p t o s i s a n d d i r e c t i o n o f d i s p l a c e -

T a b l e 2 . D e g r e e o f p r o p t o s i s and d i r e c t i o n s o fd i s p l a c e m e n t o f t h e a f f e c t e d g l o b e i n 2 0p a t i e n t s i n m u c o c e l e sE x o p h t h a l m o m e t r i c D i r e c t i o n o fR e a d i n g D i s p l a c e m e n t1 - 5 3 M e d i a l 06 - 1 0 7 S u p e r i o r 1 1 - 1 5 6 I n f e r i o r 41 6 - 2 0 3 L a t e r a l 3> 2 0 I n f e r o l a t e r a l 1 2T o t a l 2 0 2 0

6 4 JOURNAL O F T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 8 , N O . 1 , JANUARY 2 0 0 6

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MA N A GE ME N T OF MUCOCELES I N B L A C K Sm e n t o f a f f e c t e d e y e b a l l a r e s h o w n i n T a b l e 2 . O t h e rp r e s e n t a t i o n s w e r e s q u i n t ( l e a d i n g t o d i p l o p i a ) , w h i c hw a s o b s e r v e d i n o n e ( 5 ) p a t i e n t a n d e p i p h o r a i na n o t h e r [ o n e ( 5 ) ] p a t i e n t . P o o r v i s i o n w a s t h e m a i np r o b l e m i n o n e ( 5 ) p a t i e n t , w h i l e i n a n o t h e r [ o n e( 5 ) ] p a t i e n t , t h e a f f e c t e d e y e w a s c o m p l e t e l y i m m o -b i l i z e d . O n l y o n e ( 5 ) p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h o r b i t a lc e l l u l i t i s . T h e m a i n o p h t h a l m i c p r e s e n t a t i o n s o f 2 0p a t i e n t s w i t h m u c o c e l e s a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e 3 .A l l t h e 2 0 p a t i e n t s h a d e x c i s i o n o f m u c o c e l e s( f r o n t o e t h m o i d e c t o m i e s ) . A t s u r g e r y , 1 1 ( 5 5 )p a t i e n t s h a d c o m b i n a t i o n o f d e h i s c e n c e o f m ed i a la n d / o r p o s t e r i o r w a l l s , a n d / o r f l o o r o f t h e o r b i t . O ft h e s e , s i x ( 3 0 ) p a t i e n t s i n a d d i t i o n h a d p o l y p s i nt h e a f f e c t e d s i n u s . M a t e r i a l s e v a c u a t e d w e r e m u c o -p u r u l e n t i n 1 5 ( 7 5 ) c a s e s , m o l d y i n t h r e e ( 1 5 )a n d c h e e s y i n t w o ( 1 0 ) . T h e s e m a t e r i a l s w e r e a l ls e n t f o r m i c r o b i o l o g i c a l a n a l y s i s . N i n e ( 4 5 )p a t i e n t s h a d i n t a c t w a l l s .T h e p r o p t o s i s r e g r e s s e d s p o n t a n e o u s l y w i t h i no n e w e e k o f s u r g e r y i n 1 7 ( 8 5 ) p a t i e n t s ( F i g u r e 2 ) .By s i x w e e k s , a l l t h e p a t i e n t ' s v i s u a l a c u i t y r e t u r n e dt o p r e o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y l e v e l a n d c o m p l e t er e g r e s s i o n o f p r o p t o s i s . T h e f o u r t h p a t i e n t w i t h p r e -o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y o f CF l a t e r d e t e r i o r a t e d a n db e c a m e N PL ( n o p e r c e p t i o n o f l i g h t ) i n t h e a f f e c t e de y e . T h i s p a t i e n t w a s l a t e r d i a g n o s e d a n d c o n f i r m e dt o h a v e a c o n c o m i t a n t n o n - H o d g k i n ' s l y m p h o m a o ft h e o r b i t . T h r e e p a t i e n t s d e v e l o p e d o r b i t a l c e l l u l i t i sa s p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n . T h e p r e - a n d p o s t o p -e r a t i v e v i s u a l a c u i t i e s o f 0 p a t i e n t s w i t h m u c o c e l e sa r e s u m m a r i z e d i n a b l e 4 .By t w o m o n t h s p o s t o p e r a t i v e l y , 1 7 ( 8 5 ) o f o u rp a t i e n t s d e f a u l t e d t o f o l l o w - u p . T h e t h r e e ( 1 5 ) c a s e st h a t w e r e s t i l l a t t e n d i n g t h e c l i n i c h a d c o m p l e t er e g r e s s i o n b y t h i s t i m e . T h i s s i t u a t i o n h a s m a d e i t d i f -f i c u l t f o r us t o c a l c u l a t e t h e r e c u r r e n c e r a t e .

F i g u r e 1 . P r e o p e r a t i v e p h o t o g r a p h o f a 5 2 - y e a r -o l d N i g e r i a n a d u l t male w i t h l e f t f r o n t o e t h m o i d a lmucocele

_~ . . . . . H ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

D I S C U S S I O NO n l y f e w c a s e s o f m u c o c e l e s w e r e s e e n d u r i n gt h e s i x - y e a r s t u d y p e r i o d . T h i s c o n f i r m s w h a t h a sb e e n d o c u m e n t e d6 i n t h e l i t e r a t u r e c o n c e r n i n g t h er a r i t y o f t h e s e l e s i o n s i n N i g e r i a n s a n d e l s e w h e r e . I th a s b e e n o b s e r v e d 7 ' 8 t h a t m u c o c e l e s , w h e n e n c o u n -t e r e d a m o n g s t N i g e r i a n s , u s u a l l y p r e s e n t a s a c o m -p l i c a t i o n o f c h r o n i c s i n u s i t i s . T h e l i t t l e o r n o g e n d e rb i a s h a s a l s o b e e n c o n f i r m e d 6 b y o u r s t u d y . H o w e v -e r , f r o m o u r s t u d y , m o r e t h a n h a l f o f o u r p a t i e n t s d i dn o t f a l l w i t h i n t h e a g e b r a c k e t o f 3 0 - 7 0 y e a r s r e p o r t -e d 6 i n t h e l i t e r a t u r e ; a l l c a s e s e x c e p t o n e i s o l a t e dc a s e o f a o n e - y e a r - o l d i n f a n t w e r e > 1 0 y e a r s o f a g e .T h i s m a y p r o b a b l e b e d u e t o t h e f a c t t h a t t h e f r o n t a ls i n u s b e c o m e s w e l l d e v e l o p e d a t a g e 7 - 8 y e a r s a n df u l l s i z e a t a d u l t h o o d . T h e f r o n t a l s i n u s i s a l s ok n o w n 3 t o p o s s e s s a c o m p l i c a t e d d r a i n a g e p a t h w a y .I t i s w e l l k n o w n 4 t h a t a n y o f t h e p a r a n a s a l a i rs i n u s e s c a n d e v el o p m uc o c el e , w i t h t h e f r o n t a l a n dt h e e t h m o i d a l m o s t l y c o m m o n l y a f f e c t e d , f o l l o w e db y t h e m a x i l l a r y a n d t h e s p h e n o i d i n d e s c e n d i n go r d e r o f o c c u r r e n c e . O u r e x p e r i e n c e i s s i m i l a r t ow h a t i s d o c u m e n t e d i n t h e l i t e r a t u r e , a s t h e m a j o r i t yo f o u r m u c o c e l e s 3 ' 4 w e r e t h o s e o f t h e f r o n t o e t h -m o i d a l s i n u s e s . H o w e v e r , t h e s i d e o f i n v o l v e m e n t i sa t v a r i a n c e w i t h t h a t r e p o r t e d i n t h e l i t e r a t u r e 9 0s i n c e t h e l e f t s i n u s e s w e r e f o un d t o b e m o r e a f f e c t e di n o u r s t u d y . A l t h o u g h w e d i d n o t e n c o u n t e r a n yb i l a t e r a l c a s e i n o u r s t u d y , b i l a t e r a l s i n u s i n v o l v e -m e n t h a s h o w e v er b e e n r e p o r t e d . 'T h e m a j o r i t y o f o u r p a t i e n t s p r e s e n t e d w i t h p r o p -t o s i s . T h i s i s n o t s u r p r i s i n g b e c a u s e p r o p t o s i s h a sb e e n d o c u m e n t e d t o b e a common o p h t h a l m i c p r e s -e n t a t i o n o f m u c o c e l es i n t h e l i t e r a t u r e , w h e r e i t h a sb e e n n o t e d t o b e u s u a l l y u n i l a t e r a l , n o n a x i a l a n d n o n -p u l s a t i l e . H o w e v e r , t h e f i r s t b i l a t e r a l s p o n t a n e o u s p u l -

F i g u r e 2 . P o s t o p e r a t i v e p h o t o g r a p h o f samep a t i e n t

. . . . . . . . . . . . ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

J O UR NA L O F T H E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION V O L . 9 8 , NO. 1 , JANUARY 2 0 0 6 6 5

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MANAGEMENT OF MUCOCELES I N B L A C K S

T a b l e 3 . M a i n o p h t h a l m i c p r e s e n t a t i o n s i n 2 0p a t i e n t s w i t h mucocelesM a i n F e a t u r e Number P e r c e n tP r o p t o s i s 1 5 7 5S q u i n t 5E p i p h o r a 5V i s u a l i m p a i r m e n t 5O p h t h a l m o p l e g i a 5O r b i t a l c e l l u l i t i s 1 5T o t a l 2 0 1 0 0

s a t i l e p r o p t o s i s w a s r e c e n t l y r e p o r t e d . ' 2 T h e o r b i tb e a r s t h e b r u n t o f t h e m a s s e f f e c t o r i n v a s i o n b y f r o n -t o e t h o m o i d a l m u c o c e l e s b e c a u s e o f t h e t h i n ( l a m i n ap a p y r a c e a ) a n d v u l n e r a b l e a n a t o m i c a l w a l l s s u r -r o u n d i n g t h e o r b i t m e d i a l l y a n d s u p e r i o r l y . T h i s i sc o m p o u n d e d b y t h e p r e s e n c e o f s u t u r e s , f i s s u r e s a n df o r a m i n a . ' 3 T h e o r b i t a l v o l u m e o f 3 0 m l i s c o n t a i n e di n r e l a t i v e l y r i g i d s t r u c t u r e t h a t m a k e s p r o p t o s i s , c o m -mon i n t h e p r e s e n c e o f a s p a c e - o c c u p y i n g l e s i o n . T h ea d d i t i o n o f 4 m l i n t o t h e o r b i t c a n c a u s e a p r o p t o s i s o f6 mm. A n y p r o p t o s i s o f > 2 0 f o r a l o n g p e r i o d t h a ti s c a p a b l e o f s t r e t c h i n g t h e o p t i c n e r v e m a y e n g e n d e rb l i n d n e s s . ' 3 A l s o , v i s i o n ma y a l s o b e i m p a i r e d a s ar e s u l t o f c o m p r e s s i o n o f t h e o p t i c n e r v e . T h e p o p u l a r -i t y o f p r o p t o s i s a s a p r e s e n t i n g s y m p t o m m a y p r o b a -b l y b e d u e t o a e s t h e t i c r e a s o n s a n d n o t d u e t o v i s u a li m p a i r m e n t , w h i s h w a s v e r y u n c o m m o n i n o u r s t u d y .E v e n t h e s i n g l e p a t i e n t w i t h v i s u a l i m p a i r m e n t , w h i c hl a t e r d e t e r i o r a t e d t o b l i n d n e s s i n t h e a f f e c t e d e y e , w a sl a t e r c o n f i r m e d t o h a v e n o n - Ho d g k i n ' s l y m p h o m a . I tmay t h e r e f o r e b e e r r o n e o u s t o i n f e r t h a t t h e p o o rv i s i o n w a s d u e t o t h e m u c o c e l e i n t h e f i r s t i n s t a n c e .O t h e r o p h t h a l m i c f e a t u r e s , l i k e e p i p h o r a , o p h -t h a l m o p l e g i a a n d o r b i t a l c e l l u l i t i s / a b s c e s s , h a v eb e e n p r e v i o u s l y d o c u m e n t e d ' 4 b y o t h e r w o r k e r s . I f ,f o r a n y r e a s o n , p a t i e n t s d o n o t s e e k h e l p b e c a u s e o fa e s t h e t i c o r v i s u a l s y m p t o m s , l o n g - s t a n d i n g m u c o -c e l e s may r u p t u r e , r e l e a s i n g t h e i r c o n t e n t i n t o t h eo r b i t a n d c a u s i n g o r b i t a l c e l l u l i t i s o r a b s c e s s . O r b i t a lc e l l u l i t i s c o u l d a l s o o c c u r a s a c o m p l i c a t i o n o f s u r -g e r y i f t h e r e w a s s p i l l - o v e r o f t h e c o n t e n t o f t h em u c o c e l e i n t o t h e o r b i t d u r i n g e v a c u a t i o n , a s w a so u r e x p e r i e n c e i n t h i s s t u d y .T h e o v e r a l l p a t t e r n o f p r e s e n t a t i o n m i g h t b e d i f -f i c u l t t o d e t e r m i n e . W h i l e c a s e s o f f r o n t o e t h m o i d a lm u c o c e l e s m a y l i k e l y p r e s e n t t o t h e o p h t h a l m o l o g i s td u e t o f r e q u e n t o p h t h a l m i c s ym p t o m s, o t h e r c a s e so f m u c o c e l e s m a y p r e s e n t t o t h e EN T s u r g e o n o r t h er a d i o l o g i s t , w h i l e t h e s p h e n o i d a l m u c o c e l e ma yp r e s e n t t o t h e n e ur o s ur g e o n s ec o n d a r y t o l i k e l yi n t r a c r a n i a l i n v o l v e m e n t .

T a b l e 4 . Summary o f p r e - and p o s t o p e r a t i v ev i s u a l a c u i t i e s i n 2 0 p a t ie n t s w i t h mucocelesP r e o p e r a t i v e P o s t o p e r a t i v e

VA Number Number 6 / 4 - 6 / 9 1 6 8 0 1 6 8 06 / 9 - 6 / 1 8 3 1 5 3 1 56 / 1 8 - 6 / 6 0C F - L P 5N o L P - 5T o t a l 2 0 1 0 0 2 0 1 0 0

CONCLUSIONSM u c o c e l e s o f t h e p a r a n a s a l s i n u s e s a r e r e l a t i v e l yr a r e a m o n g N i g e r i a n s . T h e y c o m m o n l y i n v o l v e dm o r e t h a n o n e s i n u s o n t h e s a m e s i d e , a n d t h e s i n u s -e s c o m m o n l y i n v o l v e d w e r e t h e f r o n t o e t h m o i d a ls i n u s e s . O p h t h a l m i c p r e s e n t a t i o n s a r e common w i t hp r o p t o s i s a s a l e a d i n g f e a t u r e o f m uc o c e l es ; v i s u a li n v o l v e m e n t w a s r a t h e r u n c o m m o n . Common r a d i o -l o g i c a l f i n d i n g s i n c l u d e d c l a s s i c a l e x p a n s i v ea p p e a r a n c e w i t h l o s s o f t h e n o r m a l s c a l l o p i n ga p p e a r a n c e a n d d e h i s c e n c e o f t h e w a l l s o f t h e a f f e c t -e d s i n u s . M u c o p u r u l e n t m a t e r i a l s f o r m e d t h e c o n -t e n t o f m o s t m u c o c e l e s . S u r g i c a l i n t e r v e n t i o nc a u s e d p r o p t o i s t o r e g r e s s d r a m a t i c a l l y . D u e t o h i g hd e f a u l t r a t e i n o u r s t u d y , n o c a t e g o r i c a l s t a t e m e n tc a n b e m a d e a b o u t r e c u r r e n c e r a t e o f t h e s e s w e l l i n g sR E F E R E N C E S1 . G r a n d R o u n d A r c h i v e s a t T h e B a y l o r C o l l e g e o f M e d i c i n e i n H o u s t o n ,T e x a s , M a y 2 5 , 2 0 0 0 .2 . C a n a l i s R F , B u r n s t e i n F D , A b e y m a y o r E , e t a l . E t h m o i d a l m u c o c o e l e s .A r c h O t o l a r y n g o l . 1 9 8 7 ; 1 0 4 : 2 8 6 - 2 9 1 .3 . L u n d V J , M i l r o y C M . F r o n t o e t h m o i d a l m u c o c o e l e s . A h i s t o p a t h o l o g i c a la n a l y s i s . J L a r y n g o l O t o l . 1 9 9 1 ; 1 0 5 : 9 2 1 - 9 2 3 .4 . R u b i n e t a l . F r o n t o - e t h m o i d e c t o m y i n t h e t r e a t m e n t o f m u c o c e l e s ; an e g l e c t e d o p e r a t i o n . A r c h O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g e r y . 1 9 8 6 ; 1 1 2 : 4 3 4 -4 3 6 .5 . Z i z m o u r J , N o v e k A M . C y s t a n d b e n i g n t u m o r o f t h e p a r a n a s a l s i n u s e s .R o e n t g e n o l . 1 9 6 8 ; 3 : 7 2 - 8 5 .6 . E a s t D . M u c o c e l e s o f t h e m a x i l l a r y a n t r u m J L a r y n g o l O t o l . 1 9 8 5 ; 9 9 : 4 9 - 5 2 .7 . O g u n l e ye A O , N w a o r g u O G , L a s i s i AO , e t a l . T r e n d s o f s i n u s i t i s i n I b a d a n ,N i g e r i a . W e s t A f r J M e d . 9 9 9 ; 1 8 ( 4 ) : 2 9 8 - 3 0 2 .8 . O g u n l e y e A O , N w a o r g u O G , L a s i s i A O . C o m p l i c a t i o n o f s i n u s i t i s i nI b a d a n . W e s t A f r J M e d . 2 0 0 1 ; 2 0 ( 2 ) : 9 8 - 1 0 1 .9 . H a r r i s o n D F N , L u n d V J . T u m o r s o f t h e u p p e r j a w . L o n d o n : C h u r c h i l l L i v i n g -s t o n e , 1 9 9 3 .1 0 . P a p a r e l l a M N . M u c o s a l c y s t o f t h e m a x i l l a r y s i n u s . A r c h O t o l a r y n g o l .1 9 9 6 ; 7 7 : 6 5 0 - 6 5 7 .1 1 . K u n d V J . A n a t o m i c a l c o n s i d e r a t i o n i n t h e e t i o l o g y o f f r o n t o - e t h m o i d a lm u c o c o e l e . R h i n o l o g y . 1 9 8 7 ; 2 5 : 8 3 - 8 8 .1 2 . M a l h o t r a R , e t a l . B i l a t e r a l d y n a m i c p r o p t o s i s d u e t o f r o n t o - e t h m o i ds i n u s m u c o c e l e . O p t h a l P l a s t R e c o n s t r S u r g . 2 0 0 3 ; 1 9 ( 2 ) : 1 5 6 - 1 5 7 .1 3 . K a n s k i J J . C l i n i c a l O p h t h a l m o l o g y . 2 n d e d . L o n d o n : B u t t e r w o r t h s , 1 9 8 9 .1 4 . L i d i o G , e t a l . M u c o c e l e a n d p y o c o e l e o f p a r a - n a s a l s i n u s e s a n dc o n c h b u l l a s - r e p o r t o f 3 c a s e s . E N T B r a z i l l i a n S o c i e t y O f f i c i a l P u b l i c a t i o n6 7 . 2 0 0 1 ; 1 : 1 0 - 1 2 . 1

6 6 J O UR NAL O F T H E N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 8 , N O . 1 , JANUARY 2 0 0 6