JITInfluenza: Una epidemia

obstaculizada

Rashid A. Chotani, MD, MPHRashid A. Chotani, MD, MPH

Profesor Asistente. Escuela de Medicina, Escuela de Salud Pública Profesor Asistente. Escuela de Medicina, Escuela de Salud Pública

Director, Sistema Global de Monitoreo y Alerta de Enfermedades Infecciosas Director, Sistema Global de Monitoreo y Alerta de Enfermedades Infecciosas

Escuela de Medicina y Salud Pública Johns Hopkins Escuela de Medicina y Salud Pública Johns Hopkins

410-502-3116410-502-3116

rchotani@jhsph.edurchotani@jhsph.edu

Virus Influenza• Tres tiposTres tipos

– A, B, CA, B, C

• Antígenos de superficieAntígenos de superficie– H (hemaglutinina)H (hemaglutinina)– N (neuraminidasa)N (neuraminidasa)

• Influenza A tiene subtiposInfluenza A tiene subtipos– H3N2, H1N1 (común en humanos) H3N2, H1N1 (común en humanos) – H7N7 (aviar 2003, Holanda)H7N7 (aviar 2003, Holanda)– H5N2 (vacuna aviar)H5N2 (vacuna aviar)– H9N2 (caso humano en Hong Kong, SAR China, H9N2 (caso humano en Hong Kong, SAR China,

2003)2003)– H5N1 (cepa aviar de interés actual)H5N1 (cepa aviar de interés actual)

Credit: L. Stammard, 1995

Virión de la Influenza

H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9

H10H11H12H13H14H15

Huéspedes naturales del virus de la influenza

Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasa

“Gripe española” A(H1N1)1918 -19

Dos mujeres Dos mujeres europeas europeas usando usando cubrebocas cubrebocas durante la durante la epidemia de epidemia de gripe española gripe española 1918-19.1918-19.AproximadamenAproximadamente 20 millones de te 20 millones de personas personas murieron en el murieron en el mundo y 500,000 mundo y 500,000 en EUAen EUA

La gran pandemia de 1918

Imágenes de la epidemia de influenza en 1918Imágenes de la epidemia de influenza en 1918 Museo Nacional de Salud y MedicinaMuseo Nacional de Salud y Medicina

“Gripe asiática” A(H2N2)1957-58

Durante la epidemia de Durante la epidemia de gripe asiática de 1957-gripe asiática de 1957-59, un escolar en 59, un escolar en Islington, Londres, Islington, Londres, hace gárgaras para hace gárgaras para conservar fuera al conservar fuera al virus. virus. Más ee un millón de Más ee un millón de personas murieron en personas murieron en el mundo y 70,000 en el mundo y 70,000 en EUA.EUA.

“Gripe de Hong Kong” A(H3N2)1968-69

Miembros de la Miembros de la Guardia Roja en Guardia Roja en China, cubren sus China, cubren sus bocas contra el bocas contra el virus de la gripe en virus de la gripe en 1968 por orden de 1968 por orden de Mao. La gripe de Mao. La gripe de Hong Kong de 1968-Hong Kong de 1968-69 mató a más de 69 mató a más de un millón de un millón de personas en el personas en el mundo y 34,000 en mundo y 34,000 en EUA.EUA.

Pandemias de influenza registradas

10 eventos con potencial pandémico

35 años

Epidemicidad

1: epidemia, 2:probable pandemia, 3:pandemia

Definiciones• Epidemia – un grupo de casos localizadoEpidemia – un grupo de casos localizado• Pandemia – epidemia mundialPandemia – epidemia mundial• Cambios antigénicosCambios antigénicos

– Cambios en proteínas por mutación genética y Cambios en proteínas por mutación genética y selección selección

– Actual y basal para cambiar la vacuna cada añoActual y basal para cambiar la vacuna cada año

• Cambio antigénico Cambio antigénico – Cambios en proteínas a través de Cambios en proteínas a través de

reclasificación genéticareclasificación genética– Produce diferentes virus no cubiertos por la Produce diferentes virus no cubiertos por la

vacuna anualvacuna anual

Reclasificación (en humanos)

Aves acuáticas

migratorias

Fuente: WHO/WPRO

Aves acuáticas

migratorias

Fuente: WHO/WPRO

Reclasificación (en cerdos)

Aves acuáticas

migratorias

Aves domésticas

Fuente: WHO/WPRO

• Hong Kong, SAR China 1997, H5N1

• Hong Kong, SAR China 1999, H9N2

• Holanda 2003, H7N7

• Hong Kong, SAR China 2003, H5N1

De aves a humanos

Mutación (en humanos)

Fuente: WHO/WPRO

Aves acuáticas

migratorias

Influenza aviar A(H5N1), 1998

Influenza aviar A(H5N1) causó 18 Influenza aviar A(H5N1) causó 18 casos de influenza con 6 casos de influenza con 6 muertes en el área de Hong muertes en el área de Hong Kong. Expertos están Kong. Expertos están interesados en que el virus interesados en que el virus puede mutar, incrementando la puede mutar, incrementando la transmisión humano-humano. transmisión humano-humano. Fuente: C. Goldsmith and J. Fuente: C. Goldsmith and J. Katz.Katz.

Home to roost: cormorants crowd the treetops at the Mai Po Home to roost: cormorants crowd the treetops at the Mai Po marshes nature reserve. Experts are beginning tests on birds marshes nature reserve. Experts are beginning tests on birds attracted to the marshes to find out whether they could be attracted to the marshes to find out whether they could be spreading the bird flu virus. Picture by Oliver Tsangspreading the bird flu virus. Picture by Oliver Tsang

3/9/99 46

El jefe de la granja quiere saber si El jefe de la granja quiere saber si los patos son una amenazalos patos son una amenaza

Oficiales de Oficiales de salud dicen salud dicen que trazas del que trazas del virus H5N1 virus H5N1 han sido han sido encontrados encontrados en muestras en muestras de patos de patos tomados en tomados en mercados.mercados.

Típicamente, un virus de la gripe aviar va primero a cerdos, luego a humanos, pero la cepa de Hong Kong parece ir directamente de las aves a las personas.

Camino típico

Posible nuevo camino

Gripe aviar

¿Asia está incubando la nueva pandemia?

La amenaza de pandemia de influenza H5N1

• Infección aviar en 9 países• 34 casos humanos y 23 muertes (68%)• Desechados >100 m pollos• Infección aviar

en 4 países• 7 casos humanos y 6 muertes (86%)•¿Persona a persona?

2003 20041997 1998 1999 2000 2001 2002

• Infección aviar en Hong Kong

• 18 casos humanos y 6 muertes (33%)

• Aves de corral desechadas

•Actuales infecciones aviaresH5N1

Número acumulado de casos humanos confirmados de influenza aviar A /(H5N1) desde el 26 de Diciembre del

2003 al 10 de Octubre del 2006

4 5

17

91

4 312

41

0

20

40

60

80

100

Camboya Indonesia Tailandia Viet Nam

Países

No

. D

e ca

sos

rep

ort

ado

s

Casos totales Muertes

Fuente: WHO

Número acumulado de casos confirmados humanos de influenza aviar A(H5N1) desde el 26 de Diciembre 2003

al 10 de Octubre del 2006

TOTAL CASOS HUMANOS 117

Survived: 57 (49%)

Deaths: 60 (51%)

Fuente: WHO

Muertes 60 = 51%

Sobrevivieron 57 = 49%

Densidad de aves de corral y brotes de influenza en Asia (al 3 de Febrero del 2004

Fronteras nacionales

Brotes de influenza

Posible diseminación de HPAI en rutas aéreas de aves migratorias

Desarrollo de la vacuna de la influenza

Fuente: WHO Global Influenza Program

Vacuna de la pandemia de influenza

Fuente: WHO Global Influenza Program

Desarrollo del prototipo de vacuna 1-2 meses

Proyección optimística

Hoy

Producción de vacuna

2 meses¿casi 360 millones?

Intervalo entre la detección de la cepa pandémica y la producción a gran escala de la vacuna

Grupo clínico de producción y pruebas 1-2 meses??????

“Cuellos de botella” claves

Source: WHO Global Influenza Program

Estudios clínicos

“Pureza” de cepas

Requerimientos de producción

Reversa genética“Huevo” del sistema de producción Bioseguridad

Datos clínicos permitiendo la disponibilidad de la vacuna

Capacidad de producción de la vacuna

Fuente: WHO Global Influenza Program

70% de la producción global de vacunas está localizada en Europa (5 compañias)

•50% de esa producción es exportada fuera de Europa

•Fuente: EVM Comunicado de prensa, 30 de Abril del 2004

Consumo de vacuna – 2000

Fuente: WHO Global Influenza Program

Basado en Fedson; Aventis-Pasteur

Dosis distribuidas/1000

Quimioterapia

• Prevención de fusión de membrana– Amantidina (Symmetrel)– Remantidina (Flumadine)

• Inhibidores de la neuraminidasa– Zanamivir (Relenza)

• EUA compró $2.8 millones (podría tratar 84,300 personas)

– Oseltamivir (Tamiflu)– Peramivir (más potente in vitro)???

Vacuna

• 16 de Septiembre del 2005 – HHS 16 de Septiembre del 2005 – HHS Encabezados de noticiasEncabezados de noticias– EUA compró $100 millones de vacunas EUA compró $100 millones de vacunas

aviaraviar– La vacuna no ha sido aprobada por FDALa vacuna no ha sido aprobada por FDA– Dosis apropiada a ser determinadaDosis apropiada a ser determinada

• Protección de 2 a 20 millones de Protección de 2 a 20 millones de AmericanosAmericanos

• DesecharDesechar• CuarentenaCuarentena• Desinfección Desinfección • Vacunación contra Vacunación contra

virus circulantevirus circulante• Desarrollo de Desarrollo de

vacuna H5N1vacuna H5N1• Almacenamiento Almacenamiento

de antiviralesde antivirales

¿La siguiente pandemia?

• Impacto potencial de la siguiente pandemia (CDC)– 2-7.4 millones de muertes globales– En países de altos ingresos:

• 134-233 millones de consultas ambulatorias

• 1.5-5.2 millones de hospitalizaciones• ~25% aumento en la demanda de camas

de UCI, ventiladores, etc.

Mensajes a tomar• La amenaza a la salud pública permanecerá La amenaza a la salud pública permanecerá

hasta que el virus continue causando hasta que el virus continue causando enfermedades en aves de corral.enfermedades en aves de corral.

• Los brotes en aves de corral es probable que Los brotes en aves de corral es probable que tomen mucho tiempo para que sean controladostomen mucho tiempo para que sean controlados

• Debería ser el final prerequisito para encontrar Debería ser el final prerequisito para encontrar una pandemia, las consecuencias para la salud una pandemia, las consecuencias para la salud de los humanos podrían ser devastadorasde los humanos podrían ser devastadoras

• Sin tomar en cuenta como evolucione la Sin tomar en cuenta como evolucione la situación actual, el mundo necesita estar mejor situación actual, el mundo necesita estar mejor preparado para la siguiente pandemia de preparado para la siguiente pandemia de influenzainfluenza

“Lo único más difícil que planear para una emergencia, es explicar por que no lo hicimos.”

We have to preparefor the next pandemic!!!

Be Proactive NOT Reactive!!!!Be Proactive NOT Reactive!!!!

Temporalidad tiene mucho que hacer con el resultado de la lluvia

Tenemos que prepararnos para la siguiente pandemia

IL BIOSCUDO IL BIOSCUDO (The Bio-shield)(The Bio-shield)

Daniore, Chotani et al.Daniore, Chotani et al.