Jerarquía de la Evidencia

Objetivo de Presentación

• Aprender la Jerarquía: La Terapia

Ciclo de Evidencia

Indague

Adquiera

EvalúeAplique

Haga

La Lógica Biologicísta Alimenta los Ensayos Clínicos

Clínica

Práctica

Ciencia Básica Grandes Ensayos Clínicos ClínicosLarge Clinical Trial

Ciencia Básica

La Lógica Biologicísta Alimenta los Ensayos Clínicos

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios Cohorte Prospectivos

Serie Retrospectiva de Casos

Estudios de Caso-Control

Opinión

Meta-análisis

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios Cohorte Prospectivos

Serie de Casos RetrospectivaEstudios de Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Meta-analísis

Trabajar Aleatorizadamente

Pacientes

Tx A

Tx B

R

desenlace

desenlace

Ir Hacia Adelante

Los Ensayos Aleatorios No Siempre son Prácticos o Viables

• Cuestiones Éticas– “ ¿Es ético tratar aleatoriamente a todos los pacientes”

• Los desenlaces son muy raros?– “Jamás seremos capaces de enrolar a tantos pacientes!”

• El acuerdo del Cirujano– Pericia Diferencial

• La Questión Primaria– Pronóstico

• Costo– Jamás tendremos suficiente dinero para lograrlo

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios de Cohorte Prospectivos

Serie de Casos Retrospectiva

Estudios de Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Estudio Cohorte

Pacientes

Expuesto A

Expuesto B

?

desenlace

desenlace

Hacia adelante

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Ensayos Aleatorizados

Estudios de Cohorte Prospectivos

Serie de Casos RetrospectivaEstudios de Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Estudio de Caso-Control

Comience Aquí

InfecciónFactor

Pronóstico

Sin Infección

Factor Pronóstico

Atrás en el Tiempo

Desenlace

¿Qué es la Medicina Basada en Evidencia?

• Concienzuda• Requiere pericia clínica

• Mejor evidencia actual –implica jerarquía de la evidencia

• decisiones en atención de salud –Valores del paciente

Jerarquía de la Evidencia

• Professor David L. Sackett

• Fundó Primer Dept. de Clin.Epid. de Canadá de 1967-– McMaster University

• NIVELES DE EVIDENCIA

Niveles de Evidencia

• JBJS-American Volume ha adoptado una “jerarquía” similar basada en la descripción original de Sackett

Niveles de Evidencia

• Clinical Orthopaedics • Acta Orthopaedica• Journal of Orthopaedic Trauma• Canadian J. Surgery• AAOS • COA• OTA

Nivel de Evidencia: Estudio Terapeútico, Nivel 1

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios de Cohorte Prospectivos

Series de Casos RetrospectivaEstudios de Caso-Control

Opinión

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorios

Estudios de Cohorte Prospectivos

Serie de Casos Retrospectiva Estudios de Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Meta-análisis

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios de Cohorte Prospectivos

Serie de Casos RetrospectivaEstudios Control de Caso

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Meta-análisis

Menos Sesgo

Más Sesgo

Inter-observer Agreement in the Application of the Levels of Evidence to Scientific Papers in The Journal of Bone and Joint Surgery

Mohit Bhandari MD*, Marc Swiontkowski MD**, Thomas Einhorn MD#, Paul Tornetta III MD#, Emil Schemitsch MD^ Pamela Leece BSc*, and James G. Wright MD^

Journal of Bone and Joint Surgery 2004

• 51 trabajos clínicos consecutivos en JBJS desde Enero-Junio 2003 ( 6 evaluadores)

“Nuestros hallazgos sugieren que los críticos pueden aplicar los lineamientos a artículos con una aceptable concordancia. La validez de este sistema sigue siendo

una cuestión para investigaciones futuras ”

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos Aleatorizados

Estudios de Cohorte Prospectivos

Series de Casos Retrospectivas

Estudios Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

14%

20%

10%

56%

0%

Cuídese de las Apariencias InicialesLo que pudiera aparentar

ser bueno a primera vista, pudiera tener algo oculto

No Todos los Estudios de Nivel I se Configuran de Igual Forma!!

Advertencias

• Un estudio de pobre calidad se degrada en un nivel

• Menos del 80% son seguidamente degradados del Nivel 1 al Nivel 2

Resumamos!

Series de Casos

Resumamos!

Ensayo Aleatorio

Resumamos!

Ensayo Aleatorio(Limitaciones Metodológicas)

Resumamos!

Caso-Control

Resumamos!

Cohorte Posible

Resumamos!

Meta-análisis de Ensayos Controlados y Aleatorizados

[alta calidad]

Conclusión

• Jerarquía de la Evidencia provée una guía para la categorización de la investigación clínica

• Los estudios que limitan el sesgo, en mayor grado, son los de más altos niveles de evidencia

Muchas Gracias

August 2003 Supplement 2003