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revista de toxicomanías RET 3 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008 Palabras clave: consumo, conducta saludable, resultado del tratamiento, meta-análisis, terapia La EM, que es una evolución del enfoque tera- péutico rogeriano centrado en la persona, obtiene las propias motivaciones del paciente hacia el cambio. La evidencia, claramente creciente, de los resultados de la EM se resume en un nuevo meta-análisis de 72 ensayos clínicos que tocan una variedad de objeti- vos-problema. La media de la magnitud del efecto entre grupos, medida a corto plazo, fue de 0.77, dis- minuyendo a 0.30 en los seguimientos de hasta un año. Las magnitudes del efecto observadas relativas a la EM fueron mayores en la poblaciones étnicas minoritarias, y cuando la práctica de la EM no se guiaba con un manual. La elevada variabilidad de la efectividad de la EM en distintos centros, poblacio- nes, objetivos-problema y enfoques, sugiere una necesidad a la hora de comprender y especificar cómo la EM consigue ser efectiva. Describimos el progreso hacia una teoría de la EM, así como de la investigación sobre cómo el profesional clínico adquiere habilidad y soltura con este método. Introducción Cualquiera que aspire a ayudar a alguien a cam- biar descubrirá con rapidez que, a menudo, las perso- nas no están tan “preparadas, dispuestas ni son capa- ces” de hacerlo. La parte “capaz” de esta fórmula es un territorio en que los terapeutas cognitivo-conduc- tuales se mueven con comodidad, terapeutas que están preparados para ayudar a los pacientes a mejo- rar su auto-eficacia y a aprender cómo cambiar usan- do un abundante armamento de estrategias efectivas de afrontamiento. Menos familiar es el terreno de la preparación. A menudo se espera que los pacientes vengan dispuestos con la suficiente motivación para cambiar. En el tratamiento de las toxicomanías era común, no hace mucho, decir a los pacientes menos motivados “vuelve cuando estés preparado”. Con todo, dudar a la hora de cambiar es parte de la naturaleza humana. Los pacientes presentan dife- rentes niveles de preparación. Algunos acuden con- vencidos de que algo tiene que cambiar. Otros acuden de mala gana, empujados por sus familiares o por el juzgado. No es arriesgado asumir que la mayo- ría de los pacientes que buscan tratamiento o un cam- bio se sienten ambivalentes: quieren y no quieren. La Entrevista Motivacional (EM) se desarrolló como un modo de ayudar a las personas a trabajarse la ambivalencia y a comprometerse a cambiar (Miller, 1983). La EM, una evolución de la terapia centrada en el paciente, combina un estilo terapéutico empático y de apoyo (Rogers, 1959) con un método claramente directivo para resolver la ambivalencia hacia el cam- bio. Basado en la teoría de la autopercepción de Bem (1972), que afirma que las personas tienden a compro- meterse con lo que ellos mismos defienden, la EM Entrevista motivacional Jennifer Hettema, Julie Steele, William R. Miller Departamento de Psicología, Universidad de Nuevo México, Alburquerque, Nuevo México Resumen: La Entrevista Motivacional (EM) es un estilo terapéutico directivo, centrado en el paciente, destinado a favorecer la preparación para el cambio ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia.

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3RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

PPaallaabbrraass ccllaavvee:: ccoonnssuummoo,, ccoonndduuccttaa ssaalluuddaabbllee,,

rreessuullttaaddoo ddeell ttrraattaammiieennttoo,, mmeettaa--aannáálliissiiss,, tteerraappiiaa

La EM, que es una evolución del enfoque tera-péutico rogeriano centrado en la persona, obtiene laspropias motivaciones del paciente hacia el cambio.La evidencia, claramente creciente, de los resultadosde la EM se resume en un nuevo meta-análisis de 72ensayos clínicos que tocan una variedad de objeti-vos-problema. La media de la magnitud del efectoentre grupos, medida a corto plazo, fue de 0.77, dis-minuyendo a 0.30 en los seguimientos de hasta unaño. Las magnitudes del efecto observadas relativasa la EM fueron mayores en la poblaciones étnicasminoritarias, y cuando la práctica de la EM no seguiaba con un manual. La elevada variabilidad de laefectividad de la EM en distintos centros, poblacio-nes, objetivos-problema y enfoques, sugiere unanecesidad a la hora de comprender y especificarcómo la EM consigue ser efectiva. Describimos elprogreso hacia una teoría de la EM, así como de lainvestigación sobre cómo el profesional clínicoadquiere habilidad y soltura con este método.

IntroducciónCualquiera que aspire a ayudar a alguien a cam-

biar descubrirá con rapidez que, a menudo, las perso-

nas no están tan “preparadas, dispuestas ni son capa-ces” de hacerlo. La parte “capaz” de esta fórmula esun territorio en que los terapeutas cognitivo-conduc-tuales se mueven con comodidad, terapeutas queestán preparados para ayudar a los pacientes a mejo-rar su auto-eficacia y a aprender cómo cambiar usan-do un abundante armamento de estrategias efectivasde afrontamiento. Menos familiar es el terreno de lapreparación. A menudo se espera que los pacientesvengan dispuestos con la suficiente motivación paracambiar. En el tratamiento de las toxicomanías eracomún, no hace mucho, decir a los pacientes menosmotivados “vuelve cuando estés preparado”.

Con todo, dudar a la hora de cambiar es parte dela naturaleza humana. Los pacientes presentan dife-rentes niveles de preparación. Algunos acuden con-vencidos de que algo tiene que cambiar. Otrosacuden de mala gana, empujados por sus familiares opor el juzgado. No es arriesgado asumir que la mayo-ría de los pacientes que buscan tratamiento o un cam-bio se sienten ambivalentes: quieren y no quieren.

La Entrevista Motivacional (EM) se desarrollócomo un modo de ayudar a las personas a trabajarse laambivalencia y a comprometerse a cambiar (Miller,1983). La EM, una evolución de la terapia centrada enel paciente, combina un estilo terapéutico empático yde apoyo (Rogers, 1959) con un método claramentedirectivo para resolver la ambivalencia hacia el cam-bio. Basado en la teoría de la autopercepción de Bem(1972), que afirma que las personas tienden a compro-meterse con lo que ellos mismos defienden, la EM

Entrevista motivacionalJennifer Hettema, Julie Steele, William R. Miller

Departamento de Psicología, Universidad de Nuevo México, Alburquerque, Nuevo México

Resumen: La Entrevista Motivacional (EM) es un estilo terapéutico directivo, centrado en el paciente, destinado afavorecer la preparación para el cambio ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia.

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explora las propias razones del paciente para cambiar.El entrevistador busca evocar este “comentario delcambio” –expresiones del deseo, habilidad, razones, ynecesidad de cambio- y responde con la escucha refle-xiva. De este modo los pacientes se escuchan a sí mis-mos explicando sus propias motivaciones paracambiar, y las vuelven a escuchar reflejadas en laspalabras del terapeuta. Además, el terapeuta ofreceresúmenes periódicos del comentario de cambio delpaciente, presentándolos de manera que agrupen lasafirmaciones automotivantes del paciente (Miller &Rollnick, 2002).

El efecto de evocar el comentario de cambio deuna manera empática y ofreciendo apoyo sería el for-talecimiento del compromiso de cambio del pacien-te. Las intenciones, una vez verbalizadas, dan lugar auna mayor probabilidad de cambio conductual, enparticular si se combina con un plan específico paraimplementarlo (Gollwitzer, 1999). Utilizando análi-sis psicolingüísticos de las sesiones de EM con dro-godependientes hemos hallado que la intensidad dellenguaje de compromiso predice la abstinencia. Eldar nombre al deseo, a la habilidad, a las razones, ya la necesidad de cambio, contribuían a la intensidadque acompañaba al lenguaje de compromiso, perosolamente el compromiso predecía de forma directaun cambio conductual (Amrhein et al., 2003).

Decir que uno quiere, puede, tiene una razón, onecesita cambiar no es lo mismo que comprometerseo afirmar la intención de cambiar. La EM distinguedos fases: la primera se centra en aumentar la moti-vación de cambio, y la segunda en consolidar el com-promiso de cambio (Miller & Rollnick, 2002).

La EM suele ser breve, aplicada en una o dos sesio-nes. Se puede utilizar como una intervención aislada, ocomo el preludio motivacional de otro tratamiento.También ha sido común combinar el método clínico dela Entrevista Motivacional con componentes de otrostratamientos, lo que ha llegado a denominarse comoAdaptaciones de la EM (AEMs) (Burke et al. 2003). LaAEM más comúnmente utilizada es la Terapia deMejora Motivacional (TMM) (Miller & Rollnick, 1992)

Al igual que otras psicoterapias, la EM es unmétodo complejo y que requiere habilidad; es unmétodo que se aprende con el tiempo. A veces losterapeutas vienen a los talleres de formación con laesperanza de aprender el truco que hará que la gentehaga lo que ellos quieren que haga. Al contrario de loque piensan, la EM es un método sistemático y cola-borativo para ayudar a las personas a explorar suspropias motivaciones y valores, y cómo éstas puedenafectar su status quo o el cambio conductual. La EMenfatiza y honra la autonomía del paciente, el como,cuando o si cambiar. Cuando se utiliza bien, la EM esmás acerca de escuchar que de decir. No opera desdeel punto de vista de un modelo de deficiencias, dondese ha de fomentar el conocimiento, la conciencia, lashabilidades, una forma correcta de pensar, o inclusola motivación. El terapeuta intenta evocar, más bien,la propia motivación del paciente, mostrando con-fianza en el deseo y la capacidad humana de crecerde manera positiva. En vez de que sus palabrasimpliquen que “tengo lo que necesitas”, la EMcomunica “tienes lo que necesitas”. De esta manerala EM encaja a la perfección con la idea humanistade la “tercera fuerza”. Sin embargo, la EM es compa-tible con una gran variedad de abordajes terapéuticosy parece amplificar la eficacia de otros métodos detratamiento cuando se combina con ellos.

No puede adquirirse un manejo experto de la EMsimplemente leyendo sobre la materia, viendo videos, oatendiendo talleres de formación (Miller & Mount,2001). La formación se centra en ayudar a los clínicosa que aprendan la EM a través de sus propios pacientes.Una vez que los psicólogos aprenden a reconocer yevocar el lenguaje del cambio y el lenguaje del compro-miso, los pacientes comienzan a ofrecer un refuerzocontinuo e inmediato en las sesiones. Por otro lado, laresistencia del paciente representa un feedback inme-diato sobre la disonancia que hay en la sesión, y sirvecomo pista para cambiar la estrategia utilizada hasta esemomento. Dentro de la EM, “resistencia” es simple-mente el discurso del paciente que se defiende y expre-sa su acuerdo con el status quo; en otras palabras, laresistencia refleja el otro lado de la ambivalencia delpaciente. Presionar contra la resistencia hace que se

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vuelva el centro de la terapia y la hace mayor. En vezde eso, el terapeuta se da cuenta y le da un giro a laresistencia, prestando atención a ambos lados de laambivalencia y redirigiendo el énfasis hacia el cambio.

La EM difiere de la psicoterapia centrada en elpaciente en su intención directiva. Algunos mantie-nen que Rogers mismo era directivo de formainconsciente, atendiendo o reforzando de maneradiferente algunos tipos de discursos (Truax, 1996).En la EM esa respuesta diferencial al lenguaje decambio es consciente y estratégica. Por supuesto,esto significa que la EM es adecuada cuando hay unclaro deseo de dirección de cambio. Esta direcciónpuede provenir de los deseos que expresa el mismopaciente, de la perspectiva del terapeuta, o del con-texto de la relación terapéutica. Se producen intere-santes dilemas éticos cuando los terapeutas y lospacientes muestran una falta de acuerdo en la percep-ción del problema y la necesidad de cambio. Se hadiscutido sobre si la EM se enmarca en el continuumde pasividad y coerción, y quiere resolver los des-acuerdos entre los pacientes y los terapeutas evocan-do las motivaciones intrínsecas de los pacientes(Miller, 1994; Miller & Rollnick 2002)

La investigación señala que la EM es particular-mente útil con aquellos pacientes que muestran unamenor motivación o preparación para cambiar, y conaquellos que se muestran más contrarios. Para todosellos, una terapia orientada a la acción dirigida alcambio de conducta seguramente dé lugar a resisten-cias y reacciones adversas. Desde una perspectivatransteórica esto sucede porque existe un desacuerdoen las fases del cambio: el terapeuta trabaja desde lafase de acción, mientras que el paciente está en lasfases tempranas de precontemplación o contempla-ción (Prochaska & DiClemente, 1984). En el caso depacientes que no están tan preparados para el cam-bio, la EM se adapta a su paso y los invita a avanzara través de la contemplación, de la preparación y dela acción. Para aquellos pacientes que sí parecenestar dispuestos a cambiar, la EM puede serles menosútil, y algunos datos indican que podría ser inclusocontraproducente. Si estos pacientes mostraran ambi-

valencia en la terapia orientada a la acción, unosiempre puede volver a un estilo motivacional.

La literatura que incluye los resultados del trata-miento con EM crece con rapidez y se ha extendidomás allá de su enfoque original, las conductas adictivas.Nuestro principal objetivo en este artículo es ofrecer unresumen actualizado de la evidencia de los resultadosde utilizar EM, basándonos primariamente, pero noexclusivamente, en ensayos clínicos controlados. Losresultados que resumimos aquí se basan en un nuevometa-análisis, cuyo contenido íntegro supera el espaciode este artículo. La totalidad del meta-análisis y unabibliografía completa de la EM está disponible enhttp://www.motivationalinterview.org/ .

Métodos meta-analíticosIdentificación y codificación del estudio

A la hora de identificar estudios que muestrenlos resultados del tratamiento con EM hemos busca-do en PsychINFO utilizando el término “entrevistamotivacional”, y revisado la bibliografía de la pági-na web de la entrevista motivacional(http://www.motivationalinterview.org/) y obrasanteriores (Burke et al.2003, Dunn et al. 2001, Miller& Wilbourne 2003). Los estudios que tenían (a) almenos una intervención individual o grupal queincluyera componentes de EM, y (b) al menos ofre-cían una medida del resultado post-tratamiento, seincluyeron en el conjunto de análisis que investiga-ban los magnitudes de los efectos dentro de los gru-pos. Además, aquellos estudios que aportaban lasmagnitudes del efecto entre grupos requerían (c) almenos un grupos control o una intervención compa-rativa sin ningún componente de EM, y (d) un proce-dimiento que ofrezca la equivalencia pre-tratamientode grupos (p.e. cohortes, asignación al azar, o asigna-ción secuencial de grupo).

Todos las variables de los estudios fueron codi-ficadas independientemente por los primeros dosautores de este artículo (J. Hettema y J. Steele). Las

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características de los estudios incluidas (tipo, objeti-vo, formato, centro, agente de intervención, compo-nentes de tratamiento, y características de lamuestra) se categorizaron utilizando un manual decodificación proveniente de revisiones anteriores deresultados de tratamiento (Miller & Wilbourne2003), con adaptaciones especificas para la EM. Lasdiscrepancias en la clasificación se resolvieron conel consenso de los codificadores, haciendo referenciaal artículo original y al manual de codificación.Todos los estudios se puntuaron usando 12 criteriosde calidad metodológicos del mismo sistema de codi-ficación, incluyendo el método de asignación de gru-pos, presencia del control de calidad del tratamiento,variable de seguimiento, duración del seguimiento,tipo de recogida de datos del seguimiento, verifica-ción colateral de los autoinformes, verificación obje-tiva de los datos de seguimiento, inclusión de losabandonos en los análisis, la consideración los casosperdidos antes del seguimiento, recogida de los datosenmascarados del seguimiento, análisis estadísticosaceptables, y la inclusión de múltiples centros. Losresultados totales de la calidad metodológica se com-putaron con un rango que oscilaba entre 0 y 16.Además, codificamos información sobre la cantidady el tipo de formación en EM que se había ofrecido alos profesionales, y los componentes específicos deEM que se habían incluido en las intervenciones.

Computar los tamaños del efecto

Para cada estudio se computaron los tamaños delefecto y los intervalos de confianza de cada una delas variables del resultado relacionadas con el pro-blema, y de las que poseíamos suficiente informa-ción. Cuando nos fue posible contactamos con losautores para aclarar dudas acerca de la informaciónde sus estudios. Cuando no teníamos información seutilizaron los tamaños del efecto publicados en ante-riores meta-análisis (Bien et al., 1993; Burke et al.,2003; Dunn et al., 2001). En los casos en que lainformación que teníamos era insuficiente paradeterminar la magnitud del efecto y las pruebas designificación señalaban p>0.05, se les asignó untamaño de magnitud igual a cero.

Cuando se calcularon los tamaños del efectodentro-del-grupo, se comparó la media de las líneasbase de todas las variables incluidas con cada puntodel seguimiento. Para los cálculos entre-grupos secompararon la media de las puntuaciones de la EMen cada una de las variables con cada una de las otrascondiciones investigadas dentro del tratamiento encada punto del seguimiento. En las ocasiones en lasque se informó sobre la media, la desviación estándary el tamaño de la muestra, se calculó un estimadorimparcial del tamaño del efecto (g) utilizando la fór-mula (Hedges & Olkin, 1985):

[g = J(N − 2) * (YE − YC/s)], siendo J(N − 2) unfactor de corrección parcial, YE e YC las medias delgrupo experimental y del grupo control, y s la desvia-ción estándar del conjunto de muestras. Si no habíainformación sobre la media, la desviación estándar oel tamaño de la muestra, las magnitudes del efecto secalcularon a partir de tests significativos. F, t o chi-al cuadrado se transformaron primero en valores r yposteriormente en tamaños del efecto (d) utilizandola siguiente fórmula (Rosenthal, 1991):

[d = 2r/SQRT(1 − r2)]. En todos los casos se cal-cularon intervalos de confianza del 95% usando lasiguiente fórmula (Hedges & Olkin 1985, p. 86): σ2(d) = {(nE + nC)/(nE nC)} + {d2/2(nE + nC)}.Además, también calculamos un tamaño combinadodel efecto para cada estudio (dc), haciendo la mediade todas las variables en cada punto del seguimientoutilizando combinaciones lineares ponderadas(Hedges & Olkin, 1985, pags. 109-117). Para mini-mizar la varianza de los tamaños combinados delefecto se asignaron ponderaciones inversamenteproporcionales a la varianza de cada magnitud delefecto a toda variable incluida en los análisis.

Comparación de áreas problema, comparación de grupo y

pureza de la entrevista motivacional

Esta revisión incluye aquellos estudios que tra-tan todas las áreas de la conducta en las que se hainvestigado la eficacia de la EM, e informamos de

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los tamaños del efecto agrupados en conductas obje-tivo. Hemos diferenciado los estudios comparando laEM aplicada a grupos control sin tratamiento conaquellos en los que la EM se añadió o se comparó aotras clase de tratamiento activo. Meta-análisis pre-vios informan de resultados ligeramente mejorescuando la EM se añade a otro tratamiento que cuan-do se utiliza como una intervención única (Burke atal., 2003). Finalmente nos esforzamos en diferenciarestudios de EM “pura” de aquellos en los que la EMse combinó con otro tratamiento establecido.Computamos la magnitud de los efectos compuestospara tratar cada uno de estos temas, utilizando elefecto del tamaño combinado de cada estudio rele-vante para determinar la eficacia relativa de la EM enlas áreas problema, en tipos de diseño, y en los estu-dios con formas más “puras” de EM vs aquellas endonde la EM se combinó con otro tratamiento. Enresumen, hemos calculado más de 884 tamaños delefecto al preparar esta revisión.

Análisis de la eficacia de la entrevista emotivacional a través del tiempo

La mayoría de estudios de la EM muestran infor-mación sobre los resultados en distintos puntos delseguimiento. Para conseguir consistencia multi-estu-dio clasificamos el seguimiento como un procesoocurrido una vez acabado el tratamiento y en lossiguientes intervalos post-tratamiento: 1-3 meses, 4-6 meses, 7-12 meses, 13-24 meses, y más de 2 años.Calculamos los tamaños combinados del efectoentre-grupos para toda la información de cada uno delos intervalos. Además, calculamos los tamaños com-binados del efecto dentro-del-grupo para EM en cadauno de los intervalos, comparando el valor de cadavariable de seguimiento con su nivel de base.

Análisis de Homogeneidad

Los análisis de homogeneidad se realizaron enlos grupos de tamaños del efecto incluidos en estos

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Tabla 1. Magnitudes del efecto combinadas (dc, intervalos de confianza 95%) según el problema objetivo y el grupo comparador*

dc combinados a lo largo de todos dc combinados en los intervalos de seguimiento los seguimientos ≤ 3 meses

Todos No tratado Aditivo Tratamiento Todos No tratado Aditivo Tratamiento los estudios los estudios

Alcohol 0.26 (N = 31) 0.38 (N = 14) 0.33 (N = 5) 0.11 (N = 13) 0.41 (N = 18) 0.44 (N = 9) 0.28 (N = 3) 0.38 (N = 6)(0.18, 0.33) (0.20, 0.56) (0.23, 0.44) (0.05, 0.17) (0.31, 0.51) (0.30, 0.59) (0.03, 0.54) (0.23, 0.53)

Tabaquismo 0.14 (N = 6) 0.13 (N = 2) 0.17 (N = 5) 0.04 (N = 2) 0.01 (N = 1) 0.05 (N = 1)(0.09, 0.20) (0.04, 0.22) (0.08, 0.25) (−0.08, 0.16) (−0.27, 0.30) (−0.09, 0.18)

VIH 0.53 (N = 5) 0.12 (N = 3) 0.94 (N = 2) 0.71 (N = 4) 0.12 (N = 3) 3.4 (N = 1)(0.24, 0.81) (−0.04, 0.28) (0.41, 1.46) (0.24, 1.19) (−0.04, 0.28) (2.4, 4.5)

Drogas 0.29 (N = 13) 0.45 (N = 6) 0.53 (N = 2) 0.12 (N = 6) 0.51 (N = 9) 0.69 (N = 5) 0.53 (N = 2) 0.02 (N = 2)(0.15, 0.43) (0.16, 0.74) (−0.05, 1.12) (−0.05, 0.20) (0.13, 0.90) (0.05, 1.32) (−0.05, 1.12) (−0.08, 0.13)

Cumplimenta- 0.72 (N = 5) 0.10 (N = 2) 0.80 (N = 3) 0.42 (N = 4) 0.16 (N = 2) 0.75 (N = 2)ción tratamiento (0.56, 0.89) (−0.15, 0.36) (0.64, 0.97) (0.21, 0.63) (0.16, 0.48) (0.41, 1.09)Ludopatía 0.29 (N = 1) 0.46 (N = 1) 0.24 (N = 1) 0.44 (N = 1) 0.46 (N = 1) 0.43 (N = 1)

(0.16, 0.42) (0.17, 0.74) (0.09, 0.40) (0.27, 0.61) (0.17, 0.74) (0.21, 0.65)Purificación 0.30 (N = 4) 0.30 (N = 4) 0.51 (N = 2) 0.51 (N = 2)/seguridad agua (0.05, 0.55) (0.05, 0.55) (0.30, 0.72) (0.30, 0.72)Trastornos −0.07 (N = 1) −0.07 (N = 1) −0.07 (N = 1) −0.07 (N = 1)alimentarios (−0.42, 0.26) (−0.42, 0.26) (−0.42, 0.26) (−0.42, 0.26)Dieta 0.78 (N = 4) 0.78 (N = 4) 0.14 (N = 1) 0.14 (N = 1)y ejercicio (0.41, 1.16) (0.41, 1.16) (−0.16, 0.44) (−0.16, 0.44)

*Nota: p< 0.05; N representa el número de estudios de los que se tomaron la variables (alguno estudios tenían variables de valoración en dos categorías de comparación)

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análisis para determinar lo apropiado de posterioresprocedimientos estadísticos, tales como tests-t y aná-lisis de regresión múltiple. Los tests-t y los análisisde regresión múltiple asumen la homoscedasticidad,o el hecho de que una varianza no-sistemática esigual en todas las observaciones, y que poco se sabeacerca de la violación de esta presunción en estosmétodos estadísticos convencionales (Hedges &Olkin, 1985). Se calculó el estadístico Q para estu-diar la significación de cada grupo que sería incluidoen análisis posteriores. Un estadístico Q significativoindica que el grupo es estadísticamente heterogéneo.

ResultadosCaracterísticas de los ensayos incluidos

Diseño del estudio

Para más detalles de las características de cadaestudio, véase el material suplementario ligado a laTabla Suplemento 1 en la versión online de este capitu-lo o en http://www.annualreviews.org/. Setenta y dosestudios cumplieron los criterios de inclusión para estemetanálisis. Estos estudios probaron la eficacia de laentrevista motivacional en los siguientes campos: alco-hol(32), tabaquismo(6), VIH/SIDA(5) consumo de drogas(14),cumplimentación del tratamiento (5), ludopatía(1) relacio-nes íntimas(1), purificación/seguridad del agua (4) trastor-no alimentarios(1) y dieta y ejercicio(4).

En los estudios analizados rara vez se empleabala EM sola, sino que típicamente, se combinaba confeedback y a menudo con otro tipo de tratamientos.En 41 estudios, los grupos de tratamiento recibieronsolo EM o EM más feedback, mientras que en 31estudios la EM se combinó con otro tipo de interven-ción incluyendo educación, manuales de auto ayuda,prevención de la recaída, terapia cognitiva, entrena-miento de habilidades, Alcohólicos Anónimos,manejo del estrés, y el tratamiento normal según elcentro. Los grupos comparadores también diferíanmucho entre los estudios. En 21 estudios, la EM secomparó a no-tratamiento o a placebo. Cinco estu-

dios investigaron los efectos aditivos de la EM al tra-tamiento estándar mientras seis contrastaron directa-mente la EM con un tratamiento estándarinespecífico. Siete estudios investigaron los efectosde la EM cuando se añadía a otro tratamiento esta-blecido, veinticinco contrastaron la EM con otro tra-tamiento establecido, seis tenían diseños mixtos ydos estudios investigaron únicamente cambios den-tro del grupo.

Tal como se ha expuesto anteriormente, todoslos estudios se codificaron para 12 dimensiones decalidad metodológica, proporcionando puntuacionesmetodológicas de calidad que iban desde 4 a 16(media = 10.76, DE = 2.43) ligeramente superior quela puntuación media (10.68) reportada por 361 ensa-yos clínicos sobre alcoholismo en general. (Miller &Wilbourne 2003). En comparación con estos 361ensayos los estudios de EM tenían mayor probabili-dad de reportar alguna forma de intervención de con-trol de calidad (78% versus 57%) y de ser ensayosmulticéntricos (28% versus 5%) pero tenían menorprobabilidad de hacer el seguimiento de los pacientesdurante 12 o más meses (18% versus 51%) o de com-pletar el seguimiento de un 70% de los pacientesincluidos (45% versus 75%) La duración del segui-miento iba desde los 0 a los 60 meses postratamien-to (media = 8.8, DE = 10.28).

Se enumeraron para cada estudio todos los crite-rios de valoración para los que se debía calcular lamagnitud del efecto. El número de criterios de valo-ración reportados iban desde 1 a 12 (media = 3,3, DE= 2.3). Para evitar el riesgo de capitalización debidoal número de pruebas estadísticas realizadas, combi-namos las magnitudes de los efectos de los criteriosde valoración reportados en cada estudio.

Características de la entrevista motivacional

Para conocer las características detalladas decada estudio véase el Material Suplementario ligado

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a la Tabla Suplementaria 2 en la versión online deeste capítulo o en http://www.annualreviews.org/.Las características de la EM también se codificaronpara todos los estudios. Como índice grosero delnivel al que cada estudio había implementado la EM,codificamos si las intervenciones eran específicasincluyendo los siguientes componentes de EM: sercolaborador, ser un paciente equilibrado, ser toleran-te, construir confianza, reducir resistencia, incremen-tar la preparación al cambio, aumento de la autoeficacia, aumento de la discrepancia percibida,implicación con la escucha reflexiva, obtención deun comentario de cambio, exploración de la ambiva-lencia y escucha empática. El número total de estasestrategias reportadas por haber sido implementadasen intervenciones identificadas como EM iban desde0 a 12 (media = 3.6, DE = 2.8).

La duración de las intervenciones también varió.En los 68 estudios que reportaron estos datos, la EMiba desde 15 minutos a 12 horas, con una media decerca de dos sesiones (media = 2.24 horas, DE =2.15). Cuando se combinó la EM con otros compo-nentes del tratamiento, la “duración” incluyó sólo eltiempo dedicado a EM. La duración del tratamientoen los grupos comparadores iba desde 0 a 28 horas(media = 2.8, DE = 5.57). La diferencia en la dura-ción del tratamiento entre la EM y los grupos compa-radores iba desde -25 horas (el tratamientocomparador era 25 horas más largo que la EM) a + 6horas [la EM era 6 horas más larga que el control no-tratamiento (media 0 -0.48, DE = 4.9)].

De los 72 estudios incluidos en el análisis, lamayoría (74%), reportaron que la intervención de EMse había estandarizado mediante un manual o medianteuna formación específica. Los 13 estudios que reporta-ron la cantidad de tiempo de formación, emplearon enla misma una media de 9.92 horas (DE = 7.35). Sólo 26estudios (29%) proporcionaron alguna clase de apoyopost tratamiento (tal como supervisión) mediante tera-peutas y sólo 21 estudios (36%) incluyeron algunaforma de valoración de la competencia o fidelidadadquirida tras la formación inicial.

La EM se llevó a cabo en diversos lugares,incluyendo clínicas de atención ambulatoria(15), cen-tros de internado(11), centro educacionales(6), organiza-ciones comunitarias(6), consultas de médicos deAtención Primaria(5), clínicas prenatales(3), salas deurgencias(2), programas de asistencia al empleado(2),centros de rehabilitación(2), por teléfono(3), en casa delpaciente(1), en prisión(1) combinación de diversoslugares(7) o en lugares de tratamiento no especifica-dos(8). Los agentes que realizaban la EM, cuando seespecificaba, incluían paraprofesionales o estudian-tes(8), consejeros especialistas(6), psicólogos(6), enfer-meras(3), médicos(2), dietistas(1) y una mezcla de variostipos de profesionales(22).

Características de las muestras de estudio

Para las características detalladas de cada muestrade cada estudio véase el Material Suplementario ligadoa la Tabla Suplementaria 3 en la versión online de estecapítulo o en http://www.annualreviews.org/. Los 72estudios incluyeron entre 21 y 952 participantes (media= 198.16, DE = 204.39) para un total de 14.267 partici-pantes. De media, las muestras incluyeron un 54,77%de hombres (rango: 0% -100%) y el rango de edad ibadesde los 16 a los 62 años (media =34.11, DE = 8.96).Sólo 37 estudios especificaban la composición étnica,de los cuales 16 muestras (43%) estaban compuestasmayoritariamente por de participantes de grupos mino-ritarios en los EEUU, incluyendo 10 muestras com-puestas predominante o completamente porafroamericanos. El problema de la severidad variabamucho y ocho muestras reclutaron específicamente par-ticipantes con consumo de drogas y trastornos menta-les concomitantes.

Efectos del tratamiento de la entrevista motivacional

Observaciones generales

Antes de examinar los efectos de la EM poráreas objetivo-problema, ofrecemos algunas obser-

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vaciones generales de nuestro análisis de los resulta-dos de 72 estudios. Las magnitudes del efecto paracada variable en cada intervalo de seguimiento estándisponibles en el Material Suplementario ligado a laTabla Suplementaria 4 en la versión online de estecapítulo o en http://www.annualreviews.org/.

La primera de estas observaciones es la granvariabilidad en las magnitudes del efecto en los dis-tintos estudios. Por ejemplo, en los estudios de abusode alcohol, aunque la mayoría de los estudios hanreportado efectos estadísticamente significativos dela EM, las magnitudes del efecto han variado desdedc = 0 a más de 3.0 (en la que dc = 1.0 representa unadiferencia entre grupos de una desviación estándar).Esto significa que usando aparentemente el mismométodo de tratamiento (EM) con el mismo problemacomo objetivo, se consiguen efectos muy diversos endistintos centros y poblaciones. En el proyectoMATCH, un estudio sobre el tratamiento de los tras-tornos por abuso de alcohol realizado en 9 centros, laeficacia relativa de una intervención basada en la EMvarió significativamente según los emplazamientos ylos terapeutas a pesar de los ímprobos esfuerzos paraestandarizar la formación y los procedimientos deltratamiento (Grupo de Investigación del ProyectoMATCH, 1998). Por tanto, parece que la variación enla manera de realizar la EM puede tener un impactosustancial sobre su resultado.

Una segunda observación general es que el efec-to de la EM tiende a verse precozmente y a disminuira lo largo del año de seguimiento. Para examinaresto, combinamos los efectos para todas las variablesde todos los estudios dentro de rangos de periodos deseguimiento específicos. Como se muestra en laFigura 1, magnitudes relativas de efecto para la EMdecrecen con el paso del tiempo. A lo largo de todoslos estudios, la dc fue de 0.77 (intervalo de confian-za 95%: 0.35, 1.19) entre los meses 0 y 1 post trata-miento, 0.39 (0.27, 0.50) a > 1 a 3 meses, 0.31 (0.23,0.38) a > 3 a 6 meses, 0.30 (0.16, 0.43) a > 6 a 12meses y 0.11 (0.06, 0.17) en el seguimiento superiora los 12 meses. Una excepción interesante a esta ten-dencia, que se ve en la Figura 1, se encuentra en los

estudios en los que se prueba el efecto aditivo de laEM. En estos estudios, los pacientes son típicamentealeatorizados a recibir o no EM en el inicio de unprograma de tratamiento estándar o específico.

En este caso, el efecto de la EM en la mejora delos resultados se mantiene o se incrementa con eltiempo, manteniéndose alrededor de dc = 0.60.

Sin embargo, la variabilidad de resultadoshace difícil especificar una media coherente de lamagnitud del efecto de la EM sin tener en cuenta elproblema dominante, la población, los terapeutas o laduración del seguimiento. Se puede ver online unatabla completa de las magnitudes del efecto combi-nadas entre grupos para cada uno de los estudios

incluidos. Véase el Material Suplementario ligado aeste capítulo o en http://www.annualreviews.org/.Las magnitudes combinadas del efecto (obtenidas delos criterios de valoración y de los intervalos deseguimiento) para estudios individuales iban desde -0.19 a 3.25 (media = 0.43, DE = 0.62). Usando dcpara todos los criterios de valoración reportados a lolargo de los intervalos de seguimiento, 38 de estos

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Figura 1. Magnitud de los efectos combinados de laentrevista motivacional a lo largo de los intervalosde seguimiento

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estudios (53%) mostraron un efecto significativo afavor de la EM (p < 0.05).

Correlaciones de la magnitud del efecto

Características del estudio

Examinamos también las relaciones entre lamagnitud combinada del efecto observada (dc) y unnúmero de atributos del estudio como moderadorespotenciales del resultado. En los análisis de regresióny de correlación no encontramos una relación signi-ficativa entre dc y las características del estudioincluyendo la calidad metodológica, el número decriterios de valoración, intervalos de seguimientomás largos, la corrección de la EM, tipos de gruposcomparadores o el área del problema.

Características de la EM

Encontramos que en múltiples análisis de regre-sión la dc no era predicha significativamente pornuestras medidas de duración de la EM, la formacióndel consejero o por el apoyo post tratamiento. De lascaracterísticas del desarrollo de la EM, sólo la pre-sencia de un manual se relacionaba significativamen-te con el resultado, prediciendo un 8,5% de varianzade la dc (β = -0.292, p<0.005). La dirección de estadiferencia era tal que los estudios que no reportabanel uso de un manual tenían una media de dc = 0.65(DE = 0.62) mientras aquellos que estandarizaron eltratamiento con un manual reportaron una media dc= 0.37 (DE = 0.62). Una prueba de la t para mues-tras independientes del seguimiento reflejó esta dife-rencia como tendencia (t = 1.53, p = 0.28). Debemosmencionar que no hubo estudios que proporcionarandatos que posibilitaran comparaciones entre gruposdentro del propio estudio con EM guiada por manualy no guiada por manual. Dado que la evidencia deque los tratamientos con EM guiada por manual seasocian con menores magnitudes de efecto procedeúnicamente de comparaciones entres estudios, es

posible que existan otras importantes diferenciasentre los estudios.

Características de la muestra

De forma similar, analizamos regresivamente ladc en relación con las características de la muestraincluyendo la edad media, la composición por géne-ro, la composición étnica y la gravedad del proble-ma. Únicamente la composición étnica predijosignificativamente la dc, suponiendo el 19% de lavarianza (β = 0.434, p < 0.05). Un test de seguimien-to (t = -0.39, p< 0.05) reveló que los efectos de laEM fueron significativamente mayores para lasmuestras de minorías (M dc = 0.79) que para mues-tras no minoritarias de blancos (M dc = 0.26).

Medidas de los resultados

En las áreas de conducta, los estudios utilizaronuna gran variedad de medidas de los resultados deltratamiento. Aunque la mayoría de las áreas de con-ducta tenían muy pocos estudios y demasiados crite-rios de valoración para formar grupos razonables, loscriterios de valoración del alcohol pudieron dividirseen categorías de cantidad, frecuencia, intoxicación(concentraciones plasmáticas de alcohol o CPA),nivel y problemas relacionados con el alcohol. Sedeterminaron las magnitudes combinadas del efectopara cada una de estas variables a lo largo de losestudios y en los intervalos de seguimiento. Seencontró una dc = 0.30 (0.009, 052; p<0.05) para lasvariables de cantidad; dc = 0.31 (0.18, 044; p<0.05)para variables de frecuencia; dc = 0.22 (0.10, 034;p<0.05) para variables de CPA) y dc = 0.08 (-0.02,019; p<0.05) para problemas relacionados con elalcohol. Para los estudios sobre tabaquismo seencontró una dc = 0.15 (-0.06, 023; p<0.05) para loscriterios de valoración de abstinencia y una dc = 0.11(0.00, 021; p<0.05) para variables de intento de cesa-ción. Las variables de los estudios sobre VIH pudie-ron dividirse en conocimiento con dc = 1.46 (-0.54,3.45; p<0.05), intenciones de conducta con dc = 0.88(0.05, 1,72; p<0.05) y conductas sexuales de riesgocon dc = 0.07 (-0.05, 019; p<0.05).

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Efectos de la Entrevista Motivacional según el problema dominante

La Tabla 1 proporciona un preciso resumen demagnitudes de efecto combinados a lo largo de lasvariables de valoración para estudios sobre la EM enproblemas de varias áreas. En contraste con los aná-lisis reportados anteriormente (Figura 1), que mos-traban una reducción sustancial de dc con el paso deltiempo, la Tabla 1 proporciona medias separadas dedc a corto plazo (hasta tres meses de seguimiento), yluego combinados con todos los intervalos de segui-miento. Las magnitudes combinadas del efecto sesubdividen según la naturaleza de los grupos compa-radores: (a) EM versus no tratamiento o placebo, (b)EM versus no EM añadida a tratamiento específico oestándar o (c) EM contrastada con un tratamientoestándar o específico. Para estudios con comparacio-nes mixtas las variables individuales se selecciona-ron según el tipo de comparación y se clasificaronapropiadamente.

Conductas adictivas

En término de volumen de estudios, el apoyomás fuerte, con diferencia, para la eficacia de la EMes en el área para la que se diseñó específicamente:alteración del uso de sustancias (Millar 1983). Untotal de 32 ensayos se han centrado en el abuso dealcohol, proporcionando valores de dc desde -0.08 a3.07 con una media de 0.41 post tratamiento y 0.26a lo largo de los puntos de seguimiento. Los mayoresefectos (todo > 0.7) se reportaron en estudios compa-rativos entre EM y no tratamiento (Gentilillo y col.,1999), a grupo control en lista de espera (Kelly y col.2000), o educación (Graeber y col. 2003), o añadirEM al tratamiento estándar (Autrey 1998, Brown yMiller 1993). 13 ensayos adicionales probaron elefecto entre grupos de la EM enfocada al consumoilegal de drogas, de nuevo con una gran variedad deefectos (0 a 1.81). En este caso la media de las mag-nitudes del efecto fue mayor al principio que enseguimientos posteriores (0.51 versus 0.29),Curiosamente, parece que, hasta la fecha, la EM hafracasado ampliamente en promover la cesación del

hábito tabáquico. Seis ensayos sobre la EM obtuvie-ron solo un pequeño efecto distribuido entre todas lasvariables de valoración (Butker y col., 1999), Sinembargo, estamos enterados, de varios ensayos posi-tivos no publicados que próximamente pueden alte-rar esta situación en relación con el tabaco. Unestudio reportó efectos significativos de la EM en eltratamiento de la patología relacionada con el juegopatológico (Hodgins y col. 2001).

Conductas de salud

Se ha probado también la EM en otras conductasde salud en el contexto de la promoción de la salud(Miller 2004). Se ha informado de efectos grandespero inconstantes (dc desde -0.19 a 3.25) en cincoensayos de EM para la reducción del riesgo del VIH.Thevos y colaboradores han informado de efectosimportantes de la EM para fomentar la adopción detecnología para depuración/saneamiento del agua enpueblos africanos (Thevos y col. 200, 2002/2003).También se han reportado efectos positivos de la EMen la promoción de la adherencia a la dieta y a losprogramas de ejercicio. Un único estudio no encon-tró diferencias entre la EM y la terapia conductualbreve en el tratamiento de la bulimia.

Adherencia al tratamiento

Finalmente, diversos estudios han informado deefectos importantes de la EM en la promoción delcompromiso, la retención y la adherencia al trata-miento. Como se ha descrito anteriormente, pareceque los efectos de la EM permanecen o aumentan conel tiempo cuando se añade a un tratamiento activo.

Discusión

Entre un creciente número de áreas de proble-mas, la EM muestra generalmente efectos pequeñosy medianos en la mejora de los resultados de salud.Como intervención independiente breve la EM hasido particularmente bien probada y encontrada pro-

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metedora cuando se enfoca a problemas de adicción,con la notable excepción (hasta la actualidad) de lacesación del habito tabáquico. Se necesita más inves-tigación para determinar la fiabilidad y las posiblesexplicaciones para los discrepantes hallazgos obser-vados en las conductas para el tabaquismo. Se hanexpandido rápidamente las aplicaciones de la EMpara las conductas de salud, particularmente en elmanejo de las enfermedades crónicas y los ensayosiniciales sugieren un beneficio similar al observadocon los comportamientos adictivos.

Sin embargo, es claro que la EM tal como se prac-tica hasta hoy en los ensayos no mejora los resultadoscon regularidad. Incluso entre estudios dirigidos a lamisma área problemática existe una alta variabilidad enlos efectos entre los estudios y los terapeutas.

Por lo tanto, una dirección obvia en la investiga-ción es la identificación de factores que influenciansobre la efectividad de la EM, incluyendo factoresespecíficos que median y moderan sus efectos. Con unabase razonable de ensayos clínicos apoyando la terapiaespecífica, la investigación ha girado recientementehacia la búsqueda de “ingredientes activos” y aspectosdel desarrollo de la EM que influencien los resultados.Sin embargo, esta búsqueda se ha visto dificultada por-que pocos estudios han detallado como preparaban a losterapeutas, han proporcionado documentación de lafidelidad acerca de cómo se llevaba a cabo la EM, o hanincluido medidas del proceso relacionadas con losresultados. (Burke y col., 2002). En algunos casos (porej. Kuchipudi y col. 1990), las breves descripcionesproporcionadas sobre el tratamiento llevado a cabocomo EM parecen ser inconsistentes con el espíritu ylos principios descritos por sus progenitores (Rollnick& Miller 1995). El progreso hacia una teoría de la efi-cacia de la EM se analiza brevemente en la última sec-ción de este capítulo.

Adherencia al tratamiento

De nuestro metanálisis emergieron diversas ten-dencias. Una es que, a menudo, las magnitudes delefecto relativamente elevadas se observan cuando la

EM se añade al inicio de un programa de tratamiento,incluyendo el inespecífico “tratamiento como de cos-tumbre” (Autrey 1998, Brown & Miller 1993, Daley ycol. 1998). Esto es un tanto contrario a lo esperado, deeste modo, deberían esperarse las mayores magnitudesde efecto cuando la EM se compara con no tratamientomás que teniendo que ejercer un efecto aditivo sobre eltratamiento activo. Parece que la significativa mejoradel resultado del tratamiento cuando se añade EM esatribuible a su efecto sobre la retención y la adherenciaal tratamiento. En una ensayo aleatorizado, Brown &Miller (1993) encontraron que los terapeutas de un pro-grama de tratamiento del consumo de drogas, en régi-men de internado que no sabían qué pacientes habíarecibido EM, valoraron claramente al grupo de EMcomo más motivado y adherente y como de tener mejorpronóstico. A su vez, las valoraciones de estos terapeu-tas mediaron el efecto de la EM doblando las tasas deabstinencia en el post tratamiento. También se ha repor-tado grandes efectos cuando los objetivos específicosde la EM eran la retención y la adherencia al tratamien-to. Aubrey (1998) informó que pacientes adolescentesambulatorios que recibieron una única sesión de EM alingreso asistieron al doble de sesiones de tratamientopor consumo de drogas además de que doblaron lastasas de abstinencia a los tres meses.

Inmediatez del efecto

Los ensayos controlados reportaron también unrápido impacto de la EM, con un descenso gradual dela magnitud del efecto con el paso del tiempo. Estoes, desde luego, un hallazgo común para intervencio-nes aisladas. Por ejemplo, durante ocho semanas deadministración de un fármaco, una medicación puedeproporcionar beneficios que se diluyen posterior-mente cuando se descontinúa la dosis. En parte, estedescenso en los efectos entre grupos es atribuible auna “actualización” de los grupos con-trol/comparadores con los que se compara la EM. Sila EM se ofrece como una intervención única, losefectos a largo plazo pueden mejorarse con sesionesde refuerzo o con programas estructurados. Sinembargo, parece que cuando se emplea la EM comopreludio del tratamiento, su efecto perdura en el

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tiempo sugiriendo un efecto sinérgico de la EM conotros procedimientos del tratamiento.

¿Son los Manuales una buena idea?

Un hallazgo inesperado de nuestro metanálisisfue la relación entre la magnitud del efecto y el usode manuales para realizar la EM. Nuestro hallazgo deque la EM guiada por manual se asociaba con meno-res magnitudes del efecto precisa de replicación y demás exploración.

Sin embargo, nosotros hemos tenido una desta-cada experiencia en relación con EM guiada pormanual. Siguiendo una serie de hallazgos de quesesiones precoces de EM mejoraban los resultados delos tratamientos, realizamos un amplio ensayo con-trolado en dos programas de tratamiento públicos porconsumo de drogas (Miller y col. 2003). Los pacien-tes fueron asignados aleatoriamente a recibir o norecibir una sesión única de EM poco después de ini-ciar el tratamiento. La EM se realizaba con manual yse hacía un seguimiento de los pacientes de un año.Contrariamente a ensayos previos nosotros no encon-tramos un beneficio significativo con la EM.

Posteriores análisis psicolingüísticos de estassesiones de EM revelaron un patrón informativo(Amrhein y col. 2003). Los pacientes que posterior-mente se abstuvieron de consumir drogas durante elperiodo de seguimiento habían mostrado un patróncaracterístico de incremento de la motivación y delcompromiso para abstenerse de consumir drogas enel transcurso de la sesión de EM. Contrariamente, losno respondedores mostraron un incremento similarde la motivación y el compromiso que de repenterevertía en los minutos finales de la sesión y volvíadrásticamente a cero. ¿Qué ocurría? El manual detratamiento diseñado para completar la EM en unasesión, instruyó a los terapeutas a finalizar la sesiónconstruyendo un plan concreto de cambio de conduc-ta con independencia de si el paciente estaba dis-puesto a ello o no. Esto hubiera tenido el efectopredecible (pero no anticipado), durante los minutosde cierre de la sesión, la provocación de resistencia

por aquellos pacientes que estaban menos preparadospara el cambio, que a su vez esperaría conseguir uncambio de conducta. Parece que el problema es quelos terapeutas siguieron el manual al pie de la letra,presionando para completar el plan de cambio inclu-so si el paciente se resistía, lo que es en si mismo unaviolación de la buena práctica de la EM.

Encajando las Indicaciones

Otro resultado inesperado de nuestro metanálisisfue el hallazgo de un mayor efecto de la EM enmuestras de los Estados Unidos compuestas principalo exclusivamente por personas de grupos étnicosminoritarios. No tenemos una explicación teóricapara este hallazgo, pero coincide con un completo re-análisis reciente de datos de un ensayo multicéntricosobre alcoholismo (Villanueva y col. 2003).Analizando los datos del tratamiento únicamente delos americanos nativos participantes en el ProyectoMATCH, encontramos un resultado significativa-mente mejor para aquellos asignados a 4 sesiones deME (terapia motivacional) que en aquellos asignadosa 12 sesiones de terapia cognitivo conductual o a laterapia de facilitación de los 12 pasos. Nuestra expe-riencia informal en el entrenamiento de poblacionesnativas americanas en la EM sugiere que el estilo dela EM centrada en el paciente, de apoyo y no con-frontacional puede parecerse al estilo normativo decomunicación de las poblaciones indias, al menos enel Sudoeste Americano, representando por tanto, unaintervención culturalmente congruente. Sin embargo,análisis similares fracasaron al buscar una ventaja dela EM para los pacientes afroamericanos (Tonigan ycol. 2003) o hispanoamericanos (Arroyo y col. 2003).

La EM parece ser también diferencialmenteefectiva con pacientes que están más enfadados yresistentes o menos preparados para el cambio(Heather y col. 1996, Grupo de Investigación delProyecto MATCH 1997). Esto es coherente con elintento original y la teoría racional de la EM. Por elcontrario, la EM puede estar contraindicada enpacientes que ya están claramente comprometidos acambiar y preparados para la acción.

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Hacia una teoría de la entrevista motivacional

La gran variabilidad de las magnitudes del efec-to combinadas con la frecuencia de efectos significa-tivos observados indica que la EM es un tratamientoactivo pero que los mecanismos de acción no sonbien comprendidos. Nuestra grosera medida de lapuridad de la EM (el número de componentes parti-culares de la EM mencionados en un artículo) fallaen la predicción de la magnitud del efecto. Aunquehay diferencias claras en la efectividad de los tera-peutas en el desarrollo de la EM nosotros no hemostenido éxito en la predicción de la competencia en laEM según las características personales de los conse-jeros (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH1998). Esto sugiere que puede ser provechoso exami-nar los procesos terapéuticos que ocurren en lassesiones de EM, ya que posiblemente se correlacio-nan con los resultados del tratamiento.

En sus orígenes (Miller, 1983) la EM no deriva-ba de la teoría si no que surgía de la especificaciónde los principios subyacentes a la intuición de lapráctica clínica. La perspectiva fenomenológica cen-trada en el paciente de Carl Rogers (1959), que eraclaramente la influencia que guía el espíritu de laEM, enfatizaba la comprensión empática y la acepta-ción radical como los disparadores del cambio.También se hicieron conexiones conceptuales pre-vias con la disonancia cognitiva (Festinger 1957) ycon la teoría de la auto-percepción (Bem, 1972) basa-das en el racional de que cuando la gente justificaverbalmente un cambio de conducta tiene más proba-bilidad de llevarlo a cabo hasta el final (Miller &Rollnick, 1991).

La EM pone mucho énfasis en la obtención delas propias convicciones, los valores y las motivacio-nes del paciente para el cambio. En la modaSocrática, sería el paciente más que el consejero elque daría los argumentos para el cambio. El racionaldetrás de esto es que la gente que necesita un cambio,incluyendo aquellos que acuden para un tratamientoconvencional, son también ambivalentes acerca del

cambio. Es probable que un consejero que aboga porel cambio obtenga el lado opuesto (resistencia) de lapropia ambivalencia del cliente. Esto puede ser sufi-cientemente inocuo, excepto para el robusto hallazgode que la gente tiende a llegar a estar más comprome-tida con posiciones que defienden verbalmente (Bem1967). Por tanto, la gente puede literalmente defen-derse (o convencerse) de un cambio de conducta.

Por tanto, los consejeros deberían actuar de unamanera que anime a la parte proclive al cambio de laambivalencia del paciente, el lado que consigue laspropias motivaciones del paciente para el cambio.Por otra parte, los consejeros deberían evitar asidua-mente la posición en la que argumentan por un cam-bio mientras el paciente argumenta lo contrario. LaEM es, en esencia, tanto un estilo de consejo psico-lógico como un conjunto de estrategias clínicas yhabilidades para provocar conversaciones de cambiode los pacientes y para destruir la resistencia cuandosurge (Miller & Rollnick 2002)

En las dos décadas desde que se introdujo la EM,los datos han perfilado una teoría emergente acerca delos mecanismos centrales de esta estrategia. De laforma más simple, la teoría se expresa en tres hipótesis:

1. Los consejeros que practican la EM obtendránmayores niveles de conversación de cambio ymenores niveles de resistencia de los pacientes, enrelación con una directiva más abierta o estilos deapoyo psicológico confrontacional

2. El grado hasta el que los pacientes verbalizanargumentos contra el cambio (resistencia) durantela EM está en relación inversa con el nivel poste-rior de cambio de conducta.

3. El grado hasta el que los pacientes verbalizancomentarios de cambio (argumentos para el cam-bio) durante la EM está en relación directa con elnivel posterior de cambio de conducta.

Hemos encontrado fuerte apoyo para la primera deestas hipótesis. Aproximadamente la EM dobla la tasa

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de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa deresistencia relativa a la acción enfocada al apoyo psico-lógico o la confrontación (Miller y col. 1993). La habi-lidad de apoyo psicológico de una empatía precisa(Truax & Crakhuff 1967) se ha ligado particularmente auna mejoría de los resultados en el tratamiento de losproblemas con el alcohol (Miller & Baca 1983, Millery col. 1980, Valle 1981). Hemos visto también que lafrecuencia de la resistencia del paciente predecía elcontinuar bebiendo después del tratamiento (Miller ycol.1993). Por consiguiente, parece que las respuestasdel paciente están altamente influenciadas por el estilodel consejero y a su vez predice el resultado del trata-miento.

Si embargo, nosotros fracasamos continuamente enencontrar apoyo para la tercera hipótesis – que elaumento del comentario de cambio por el paciente pre-deciría una conducta de cambio. La frecuencia de afir-maciones de cambio, que medimos normalmente a los20 minutos de una sesión de EM, no se relacionaba conlos resultados de conducta posteriores. Obviamente,esto supuso un serio problema para la poco establecidateoría de la EM.

La colaboración con el psicolingüista PaulAmrhein condujo a un modo diferente de analizar eldiscurso de paciente. Amrhein sugirió que nosotroshabíamos combinado demasiados acontecimientos ver-bales en nuestro concepto único de comentario de cam-bio y recomendó disgregarlos en componentes dellenguaje natural: deseo, capacidad, razones, necesidady compromiso. Él analizó más de cien sesiones comple-tas de EM, codificando meticulosamente cada sonidode estos comentarios. Además de contarlos (frecuencia)valoró también la fuerza de la motivación reflejada enel discurso del paciente. Por ejemplo, decir “lo pensa-ré” o “lo intentaré” refleja un nivel de compromisomucho menor que “lo prometo” o “lo haré”.

Los resultados fueron llamativos (Amrhein y col.2003). Solo uno de los subtipos de conversación decambio – compromiso – predijo cambio de conducta.Además, no era la frecuencia si no más bien la fuerzadel lenguaje del compromiso, y más particularmente el

patrón de compromiso a lo largo de la sesión la que pre-decía los resultados de conducta, en este caso, ausenciade drogas. Deseo, capacidad, razones, y necesidad nopredecían cambio, pero todos predijeron la emergenciade compromiso que a su vez pronosticaba el cambio.Sus hallazgos psicolingüísticos fundamentaron la pre-matura distinción intuitiva entre dos fases de EM(Miller & Rollnick 1991). En la fase 1 de la EM el obje-tivo es aumentar la motivación al cambio obteniendolas afirmaciones del paciente de deseo, capacidad, razo-nes y necesidad para el cambio. Posteriormente, en lafase 2 el objetivo se desplaza a fortalecer el compromi-so de cambio. Los hallazgos de Amrhein también coin-ciden con el principio del sentido común de que lagente tiende a encontrar persuasivas sus propias verba-lizaciones para guiar sus conductas (Bem 1967, Oxfordy col. 1995) y con un hallazgo más reciente de que laimplementación de intenciones aseveradas predicen laconducta posterior, particularmente cuando se acompa-ña de un plan específico para llevar a cabo el cambio(Gollwitzer 1999).

Estos datos psicolingüísticos proporcionan unapieza restante en la teoría de la EM, apoyando la cone-xión entre el discurso del paciente durante la sesión ylos resultados post tratamiento. Nosotros hemos estadomidiendo la estadística incorrecta (ordenada en lugarde pendiente) para la métrica incorrecta (frecuencia enlugar de intensidad) de la variable dependiente inco-rrecta (conversación de cambio genérica más quecompromiso) y en la parte incorrecta de las sesionesde EM (al inicio más que al final). El nivel de motiva-ción del paciente al inicio de una sesión de EM no serelacionaba con el resultado; era la fuerza del compro-miso durante los minutos finales de la sesión la quepredecía más fuertemente el cambio de conducta(Amrhein y col. 2003).

Aprendiendo entrevista motivacionalFinalmente, la investigación ha abordado la cues-

tión de los métodos óptimos para ayudar a los clínicosa aprender el estilo de intervención de la EM. A menu-do se pide a los formadores que enseñen la EM en

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periodos que varían desde una hora a un día, y los con-sejeros a menudo asisten a este entrenamiento con laesperanza de aprender algunos trucos para hacer quesus pacientes hagan lo que ellos quieren que hagan. LaEM no es nada de esto. Más bien es un estilo clínicocomplejo para obtener los propios valores del pacientey sus motivaciones para el cambio. Es con mucho, másde escuchar que de hablar, más de provocar que deinculcar ideas. La EM no comunica “tengo lo que nece-sitas” si no “tú tienes lo que necesitas, y juntos loencontraremos”.

El medio más familiar para la educación profesio-nal continuada son los seminarios con expertos, que enla EM se ofrecen con frecuencia a lo largo de dos jor-nadas completas. ¿Cuán provechosos son estos semina-rios para incrementar la competencia de los clínicos enla EM? Esta era la cuestión que se abordaba en la unaevaluación de un seminario de dos días ofrecido porMiller, con la valoración de los resultados no solo porlos informes de los propios clínicos si no también pormuestras de prácticas obtenidas antes y después de laformación (Miller y Mount 2001). Los participantespresentaron cintas con grabaciones de sus consejos apacientes reales antes y varios meses después del semi-nario y trabajaron con un actor-paciente estándar parademostrar las habilidades adquiridas tras la formación.Tras la formación los clínicos mostraron unos incre-mentos modestos aunque estadísticamente significati-vos en la conducta práctica de una EM congruente perono suficiente para conseguir diferencias en las respues-tas de los pacientes. Los pacientes no mostraron cam-bios en los niveles de resistencia o comentario decambio tras la formación de los clínicos. Sin embargo,los participantes en el seminario reportaron en los autoinformes la confianza de que eran competentes en EMy que la estaban implementando en la práctica. Tanentusiastas informes sobre el beneficio de la formaciónson normales (Rubely col. 2000) pero probaron no estarrelacionados con los aumentos reales de competencia(Miller & Mount 2001).

En un ensayo posterior sobre los métodos de for-mación, los clínicos que querían aprender EM eranasignados aleatoriamente a recibir o no, adicionalmen-

te a dos jornadas de seminario, una o ambas de dos ayu-das para el aprendizaje: feedback específico de compe-tencia de las cintas de prácticas y seis consultastelefónicas con expertos (Miller y col. 2005). A ungrupo control de lista de espera se le dio el libro de EMy cintas de vídeo para formación (Miller y col. 1998) yse les pidió que mejoraran por ellos mismos sus habili-dades con la EM antes de asistir al seminario.Basándonos en los hallazgos de Amrhein reportadospreviamente, también cambiamos nuestro entrenamien-to a un formato de aprendiendo a aprender. Dijimos alos aprendices que no estarían completamente formadosen EM al final del seminario pero que si tenían éxitoconocerían como aprender la EM a través de suspacientes. Se puso especial énfasis en el reconocimien-to de los comentarios de los pacientes (verbalización decambio, compromiso, resistencia) que son relevantepara los resultados de conducta, y usamos esto comomedida diferencial de una práctica exitosa.

Como anteriormente, aquellos que recibieron úni-camente el seminario mostraron ganancias modestas enlas habilidades de EM y no alcanzaron los umbrales decompetencia requeridos por los terapeutas en un ensayoclínico. Los clínicos que trabajaron por su cuenta concintas de vídeo y libros mostraron pequeñas mejoras enlas habilidades. Sin embargo, una o ambas ayudas a laformación mejoraron significativamente la competen-cia en EM post seminario y los participantes en estosgrupos alcanzaron de media los niveles requeridos parala certificación del ensayo clínico.

ResumenLa evidencia probada para la entrevista motivacio-

nal es fuerte en las áreas de la adicción y las conductasde la salud. Útil en si misma como una intervenciónbreve, la EM parece mejorar también los resultadoscuando se añade a otros tratamientos. Nueva investiga-ción está clarificando los procesos subyacentes a la efi-cacia de la entrevista motivacional y exploran losmétodos óptimos para ayudar a los practicantes a des-arrollar competencia en este método clínico.

La Bibliografía y las tablas de los artículos se la pueden pedira:[email protected]

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18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

Tabla 1. Resumen de estudios incluidos para resultados psicóticos

CHDS33,34

Dunedin31, 32

ECA24

Centro ytamaño de lamuestra

Cohorte denacimientoChristchurch,Nueva Zelanda(n = 1055)

Cohorte denacimientoDunedin,Nueva Zelanda(n = 759)

Estudio decasos y –con-trol anidadosen una cohortebasada en lapoblación adul-ta, USA(n = 2295)

Cribaje basal

SCL-90para sínto-mas demesespasados Edades 16,18, 21

DISC-Cusado parasíntomaspsicóticosa los 11años

Cuestio-nario DISpara sínto-mas psicó-ticos

Medida deCannabis y edad

Consumidadesde lamedida ante-rior, edades16, 18, 21, 25Frecuencia deconsumopasado 1 año:Nada,<1/mes>1/mes,>1/semana,diariamente

Consumo decannabis >3vecesEdades 15,18

CuestionarioDIS paraalgún consu-mo durante lavida y consu-mo diario “No consu-mido nunca”incluía con-sumo decannabis <5vecesEdad 18–49

Exposi-ción n (%)

Edad 18:427 (42%)Edad 21:473 (47%)Edad 25:444 (44%)

Edad 1529 (3·8%)Edad 18236 (31%)

Algún consumonunca: 381(21%)

Consumodiario: 87(4·8%)

Segui-miento y atrición*

Hasta 7añosAtrición17%

8–11 añosAtrición4%

1 añoAtrición20%

Resultado n(%)

Edades 18, 21,25Síntomas delmes anteriorsegún SCL-90

Usado el DISa los 26 añospara el añoanterioro:Síntomas psi-cóticos≈ 25%Trastornoesquizofreni-forme25 (3·3%)

CuestionarioDIS para cual-quier expe-rienciapsicóticareportada507 (11·4%)

Ajustado por confundidores

Síntomas psicóticos pasados yconsumo de cannabis, trastor-nos psiquiátricos pasados,dependencia de otras drogas,afiliaciones iguales, adversida-des en la infancia, aconteci-mientos vitales, CI, rasgos dela personalidad, variablessociales, demográficas y fami-liares. Se usaron tambiénmodelos de efectos fijos parafactores confundidores fijos noobservados

Análisis estratificados ajusta-dos por género, estatus socioe-conómico, otros consumo dedrogas, síntomas psicóticos alos 11 años

Análisis de toda la muestraajustados por confundidores dearriba y también por CI

Edad, sexo, asistencia escolar,nivel de educación, estadocivil, estado laboral, problemasde salud mental en la basal(excepto si había síntomas psi-cóticos) otro consumo de dro-gas o alcohol

Principales resultados

Algún consumo:† OR no ajustado = 1·9(1·6–2·2)OR ajustado = 1·3(1·0–1·6) Frecuencia de consumo(ajustada):<1/mes OR = 1·1 (1·1–1·2)>1/mes OR = 1·3 (1·1–1·4)>1/semana OR = 1·4(1·1–1·7)Diaria OR = 1·6 (1·2–2·0)

Test para tendencia de la p <0·001Muestra completa: †Trastorno esquizofrenifor-me OR no ajustado = 3·1(1·5–6·6)OR ajustado = 2·9(1·2–7·0)Consumo de cannabis a los15 años‡:Síntomas esquizofreniaβ ajustada = 6·6 Trastorno esquizofrenifor-me (0·9), p<0·001OR ajustado = 3·1(0·7–13·3)

Consumo de cannabis entre15–18‡años: Síntomas deesquizofreniaβ ajustada = 1·0 (0·4),p<0·01Trastorno esquizofrenifor-me OR ajustada = 1·4(0·5–3·7)

Consumo de cannabis a los18 años

Estratificado por el genotipo COMT§ Resultados ajustados paratrastorno esquizofreniforme

OR Val/val = 10·9(2·2–54·1)OR Val/met = 2·5 (0·8–8·2)OR Met/met = 1·1(0·2–5·4)

Algún consumo nunca:OR no ajustado=1·3(1·0–1·7)OR ajustado (excluyendootras drogas) OR=1·3(1·0–1·7)

Consumo diario:OR no ajustado= 2·4(1·6–3·6)OR ajustado (incluyendootras drogas) = 2·0(1·3–3·1)

Efectos dosis-respuesta

Evidencia deun periodolineal para lafrecuencia deuso

No estudiado

No estudiadoEfecto máspotente paraconsumo dia-rio que paraalgún consu-mo, aunquelos CI sesolapan

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19RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

EDSP25

NEMESIS26

NPMS27

Swedishconscripts28–30

Centro ytamaño de lamuestra

Cohorte basada enpoblación adul-ta, Munich,Alemania(n = 2437)

Cohorte basadaen poblaciónadulta, Holanda(n = 4045)

Muestra basada enpoblación adulta, UK (n = 2413)Sobremuestreoadicional detrastorno men-tal en la basal

Cohorte basadaen poblaciónadulta, Suecia(n = 48 481)

Cribaje basal

SCL-90-Rusado parasubescalasparanoide ypsicotismoPuntuaciones sumadase identifica-das como “predispues-to a psico-sis” sipuntuación>percentil90th

CIDI parasíntomaspsicóticos47% de lossujetos consíntomas enCIDI entre-vistados denuevo conSCID

PSQ usadopara lossíntomaspsicóticosdel añoanterior

Entrevistacon psicó-logo /psi-quiatra paradiagnósticopor ICD-8

Medida deCannabis y edad

Algún consumo >5 vecesFrecuenciamáxima:Ninguno,<1/mes, 3–4/meses,1–2/semanas,3–4/semanas,diariaEdades14–24

Algún consu-mo a lolargo de lavida y fre-cuencia acu-mulada desdela basal alseguimiento anivel míni-mo, medio ysuperiorEdad 18-64años

Consumo enel año ante-rior pero nodependenciaDependienteen el añoanteriorEdad 16–74

Algún consumo

Frecuencia:Ninguna, 1vez, 2–4veces, 5–10veces, 11–50veces, >50veces Edad 18–20

Exposi-ción n (%)

Algún consumo 320(13·1%)

Algún consumo: 312 (7·6%)

Consumo109 (4·5%)Depen-dencia 57(2·4%)

Algún consumo 5391(10·8%)>50 veces:731 (1·5%)

Segui-miento y atrición*

3–4 añosAtrición16%

3 añosAtrición30%

18 mesesAtrición32%

27 añosDatos deatrición nodisponibles

Resultado n(%)

M-CIDI usado para:Psicosisamplia (≥1síntoma)424 (17·4%)

Psicosis estrecha (≥2síntomas) 174 (7·1%)

BPRS paracualquier sín-toma psicótico(BPRS>1)38 (0·94%)Nivel sínto-mas patología(BPRS>4) 10 (0·25%)‘Necesidad decuidado” porel CIDI,SCID, BPRS7 (0·17%)

PSQ para síntomas psi-cóticos desdela entrevista inicial134 (4·4%)

Admisionescon diagnósti-co clínico deesquizofrenia /trastornoesquizoafecti-vo por ICD8/9 362 (0·7%)

Ajustado por confundidores

Edad, sexo, estatus socioeconó-mico, urbanismo, trauma infan-til, otro consumo de drogas,tabaquismo, consumo de alco-hol, predisposición a psicosis

Edad, sexo, etnia, estado civil,educación, urbanismo, discriminación y consumo de otras drogas

Excluidos los sujetos con cualquier síntoma psicótico en algún momento de su vidaen la basal

Fármacos piscotropos y tera-pia, puntuación de CI, estacocivil, urbanismo, grupo deapoyo, acontecimientos vitales,tabaquismo, alcohol, edad,género, puntuación CIS-R en la basal

Otro consumo de drogas, CI,rasgos de personalidad social,otros diagnósticos en la inclu-sión (excluidos si eran psicóti-cos en la basal, lugar denacimiento, conducta infantil,historia familiar, consumo dealcohol, ingresos familiares,empleo de los padres, consumode tabaco, edad de los padres

Principales resultados

Psicosis amplia (algún con-sumo) OR no ajustado =1·8 (1·4–2·4)OR ajustado = 1·7(1·1–2·5)

Psicosis estrecha (no usadojamás) OR ajustado = 2·2(1·5– 3·3)

Psicosis amplia(Frecuencia) OR no ajusta-do = 1·2 (1·2–1·4)OR ajustado (pero no paraconsumo de otras sustan-cias) = 1·2 (1·1–1·3)

Algún consumo:Cualquier síntomaOR no ajustado = 3·3 (1·5– 7·2) OR ajustado= 2·1 (0·8–5·7)Nivel síntomas patología OR no ajustada= 28·5 (7·3–110·9)

OR ajustada = 16·9 (3·3–86·1)Necesidad de cuidadoOR no ajustado = 16·2(3·6–72·5) OR ajustado = 10·5(1·8–63·2)

Frecuencia acumuladaCualquier síntoma OR ajustado = 1·7(1·0–2·7)Nivel síntomas patología OR ajustada = 3·7 (2·0–7·0)Necesidad de cuidadoOR ajustado = 3·5(1·6–7·4)

Consumo año pasadoOR no ajustado = 1·1(0·5–2·5) OR ajustado = 0·7(0·3–1·7)

DependienteOR no ajustado = 3·4(1·5–7·7) OR ajustado =1·5 (0·6– 3·9)

Algún consumo:HR no ajustado = 2·2(1·7–2·8) HR ajustado =1·5 (1·1–2·0)

Frecuencia de uso:HR no ajustado = 1·4(1·3–1·5) HR ajustado =1·2 (1·1–1·3)

Estratificado por la edaddel primer consumo:Edad del primer consumo ≤15HR ajustado para la fre-cuencia acumulada = 1·2(0·9–1·4)

Efectosdosis-respuesta

Evidenciapara 6 nivelesvariable defrecuencia deuso examina-da comoperiodo lineal(solo reporta-da la psicosisamplia)

Evidencia de3-nivelesvariable defrecuencia de usao examinadacomo periodolineal

No estudiadoSugerencia deefecto aumen-tado paradependientecomparadocon no dependiente

Evidenciapara 6 nivelesvariable defrecuencia de usoexaminados

como periodolineal

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revista de toxicomaníasRET

20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

Tabla 2.

revista de toxicomanías

Swedishconscripts28–30

Centro ytamaño de lamuestra

Cribaje basal

Medida deCannabis y edad

Exposi-ción n (%)

Segui-miento y atrición*

Resultado n(%)

Ajustado por confundidores

Principales resultados

edad del primer consumo >15HR ajustado para la fre-cuencia acumulada = 1·2(1·1–1·4)

Efectosdosis-respuesta

*Atrición basada en la proporción de sujetos perdidos para el estudio desde la valoración de cannabis basal hasta la valoración de los resultados en el seguimiento. †Datos adicio-nales proporcionados amablemente por los autores de estos estudios ‡Los resultados ajustados para consumo de otras drogas no se presentan por su dudosa validez (gran incre-mento del CI para el trastorno esquizofreniforme, indicando una posible colinearidad o problemas relacionados con números demasiado pequeños); §val158met. β = coeficientede regresión lineal. BPRS = escala breve de evaluación psiquiátrica. CIDI = Entrevista compuesta para el diagnóstico internacional. CIS-R = programa revisado de entrevista clí-nica. DIS = Programa estructurado de entrevista diagnóstica. DISC-C Programa estructurado de entrevista diagnóstica para niños. DSM = Manual diagnóstico y estadístico paratrastornos mentales. HR = Relación de riesgo (hazard ratio), 95% intervalos de confianza entre paréntesis. ICD = Clasificación internacional de enfermedades. M-CIDI = VersiónMunich del CIDI. OR = odds ratio, 95% intervalos de confianza entre paréntesis. PSQ = Cuestionario de cribaje de psicosis. SCID = entrevista clínica semiestructurada para DSM-III-R SCL-90 = Inventario de síntomas 90. SEM = Modelo de ecuación estructural

AddHealth47

AddHealth48

Baltimore49

Centro ytamaño dela muestra

Cohortebasada enescuela,USA(n = 13110)

Cohortebasada enescuela,USA, USA(n = 4834)

Cohortebasada enescuela,original-mente paraECA,Baltimore,USA(n = 1588)

Cribaje basal

Conducta suicida en labasal incluidaen los cuestionariospero noexcluida niajustada paraeste estudio

Depresiónbasal usandoCES-D(excluido si lapuntuaciónsuperaba elumbral)

Baltimore“Entrevista¿Qué estápasando?” yentrevista delNIDA paradepresiónpara jóvenes

Medida deCannabis y edad

edad 14–167 categoríasdesde no con-sumo a con-sumo >6veces al mes

Edad 14–16Consumo vs.no consumo

Inicio precozde consumode cannabis(edades 8–15años)

Inicio precoz8 niveles defrecuencia deconsumoNinguno, unavez, 2 veces,3–4 veces,5–9 veces,10–19 veces,20–39 veces,>40 veces

Exposi-ción n (%)

Sin datos

12·9%

Consumidaalguna vezpor edad 15= 234(11%)

Consumida1–2 veces =107 (5%)

Consumida>2 veces =127 (6%)

Segui-miento y atrición*

Atrición ≈1añomáxima29%. Sindatos de Ninválidospara elseguimien-to comogrado 12en la basal

Atrición ≈1 12%

Hasta 14 añosAtriciónmáxima12%

Resultado n (%)

Intento de sui-cidio Total 3·6%Mujeres 5·1%Hombres 2·0%

Puntuación dedepresión enCES-D supe-rior al umbral

Empleo delcuestionarioNIMH a lamedia de 22años para:

Idea de suici-dio197 (9%)

Intento de sui-cidio148 (7%)

Ajustado por confundidores

No se proporcionan resultadosno ajustados

Edad, estructura familiar yestado de bienestar

Edad, estructura familiar,ingresos, género, residenciarural, etnia y afectación

Sexo, cohorte, raza, estado deintervención en el ECA, estadode libertad de pérdida de larealidad, consumo de otras drogas, depresión infantil, consumo legal e ilícito de dro-gas por los padres y psicopato-logía parental

Principales resultados

OR Ajustado para consumo >6/mes:Chicos:Negros 5·9 p<0·001Hispanos 2·9 p<0·05Blancos 6·8 p<0·001

ChicasNegras 10·3 p<0·001Hispanas 4·5 p<0·001Blancas 3·4 p<0·001

OR no ajustado† = 2·1(1·3–3·2)OR ajustado = 1·6(0·9–2·7)

Idea de suicidio:Consumo de cannabisOR no ajustado = 1·5(1·0–2·4) OR ajustado = 1·8(1·0–3·2)Frecuencia de consumoOR no ajustado = 1·5(0·8–2·7)OR ajustado = 1·7(0·9–3·1)

Intento de suicidio:Consumo de cannabis OR no ajustado = 2·2(1·4–3·4) OR ajustado = 2·4(1·3–4·3)Frecuencia de consumoOR no ajustado = 1·9(1·0–3·5)OR ajustado = 2·4(1·3–4·5)

Efectosdosis-respuesta

No reportado

No reportados

Examinados8-niveles defrecuencia deconsumo decannabis

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21RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

Berkeley39

CHDS35,36

CHDS37

Chicago50

Columbia4

Centro ytamaño dela muestra

Cohortebasada entrabajo,Berkeley,USA (n = 88)

Cohorte denacimiento,Christ-church,NuevaZelanda (n = 927)

Cohorte denacimiento,Christchurch, NuevaZelanda (n = 1063)

Cohortebasada enla escuela,Chicago,USA(n = 953)

Muestrabasada enpoblaciónadulta,Columbia(n = 2226)

Cribaje basal

No reportada

Empleo delDISC para eldiagnósticode depresióno ansiedad delDSM III R enel año ante-rior edad 15

Empleo delDISC para eldiagnósticode depresióno ansiedad delDSM III R enel año ante-rior Edades14-16CIDI paradepresiónDSM-IVdesde la última evaluaciónEdades 18, 21

Escala de 6ítems de síntomasdepresivos

SCL-90 paraansiedad osíntomasdepresivos

Medida deCannabis y edad

Frecuencia deconsumo dedroga recogi-da por entre-vista convideo a los14 años

Auto informee informa delos padresJamás consu-mida a con-sumo >6vecesEdad 14–15

No consumoConsumo<mes (1–11veces)Consumomes (12–50veces)Consumosemanal (>50veces)Edad 15 elaño pasadoedades 16,18, 21 desdela última visita

Consumo<40 veces Consumo>40 vecesEdad 15–16

Consumoregular(≥1/mes)Edad 12-17

Exposi-ción n (%)

Noproporcio-nados

Consumidapor edad 159·8%

No propor-cionados

No propor-cionados

No propor-cionados

Segui-miento y atrición*

4 años(hasta los18 años)No se dandatos deatrición

1 añoAtriciónmáxima26%

6 añosAtriciónmáximo16%

17 años(hasta los33)Atriciónmáxima20%

2 añosSin datosde atrición

Resultado n (%)

CES-D parasíntomasdepresivos Mujeres22·5%Hombres19·8%

DIS/DISCpara el diag-nóstico dedepresión oansiedad delDSM III R enel año anterior

Ansiedad 7·5%Depresión8·3%Idea de suici-dio 8·8%

DISC, DSM-III-R paradepresiónmayor el añoanteriorEdades 15, 16

CIDI paradepresiónDSM-IV eideas e inten-tos de suicidiodesde la últi-ma evaluaciónEdades 18, 21

Idea de suicidio (9%)

Intento de suicidio(4·1%)

SCL-90 cuartilsuperior com-parado con los 3 menores

Ajustado por confundidores

Solo resultados no ajustados

Funcionamiento familiar, aso-ciación con colegas consumi-dores de drogas, consumo detabaco, consumo de alcohol,historia familiar de dependen-cias, género, violación de laley, CI, planes futuros de edu-cación y trastornos de conduc-ta, ansiedad y depresión a los15 años

Medidas de diversos acontecimientos vitales, desviación afiliaciones de iguales, consumo de alcohol,edad de dejar el colegio y la casa, depresión basal

También ajustado para confun-didores fijos no observados

Solamente resultados no ajustados

Edad, género, estatus socioeconómico, y ansiedad y síntomas depresivos en la basal

Principales resultados

Asociación entre consumode cannabis a los 14 años ydistimia a los 18 años:Hombres: r = 0·27 p<0·05Mujeres: r = -0·08 ‘ns’

AnsiedadOR no ajustado = 2·7(1·3–4·1)OR ajustado = 1·2 (0·5–2·8)

DepresiónOR no ajustado = 2·9(1·6–5·1)OR ajustado = 1·4(0·7–2·7)

Idea de suicidioOR no ajustado = 3·6(2·1–6·1)OR ajustado = 1·4(0·7–2·8)

De forma similar, asocia-ciones en análisis no ajusta-dos todos no significativostras ajuste en 2 años deseguimiento

DepresiónOR no ajustada calculadade los datos = 1·3 (1·2–1·4)OR ajustado calculado delos datos = 1·2 (1·0–1·4)

Idea de suicidioOR ajustado calculado delos datos = 1·4 (1·2–1·7)

Pensamientos suicidasOR Hombres = 1·2 (0·5–2·7)OR Mujeres = 0·6 (0·1–2·9)

Intentos de suicidioOR Hombres = 0·3 (0·04–2·9)OR Mujeres = 1·8 (0·5–6·8)

Ansiedad OR ajustado = 1·5(1·1–2·0)

Depresión OR ajustado = 1·5(1·1–2·1)

Adicionalmente ajustadopara depresión en la basal: OR = 1·3 (1·0–1·8)

Efectosdosis-respuesta

No reportados

Estudiadopara segui-miento de 2años

Examinadoscomo exposi-ción 4 nivelesde frecuenciade consumo

No reportado

No reportado

Page 20: Jennifer Hettema, Julie Steele, William R. Miller · La Entrevista Motivacional ... vo, formato, centro, agente de intervención, compo-nentes de tratamiento, y características de

revista de toxicomaníasRET

22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

Dunedin38

Dunedin31

ECA41

ECA40

LA Schools51

Centro ytamaño dela muestra

Cohorte denacimiento,Dunedin,NuevaZelanda (n = 484)

Cohorte denacimiento,Dunedin,NuevaZelanda (n = 759)

Muestra basada enpoblación adulta,Baltimore,USA (n = 13306)

Muestrabasada enpoblación adulta,Baltimore,USA (n = 849)

Cohortebasada enla escuela,Condado de LosAngeles,USA (n = 487)

Cribaje basal

DISC usadopara trastor-nos DSM-IIIa los 15 años

No reportado·Datos de otraspublicacionesindican quelos sujetosfueron criba-dos paradepresión aestas edadespero noexcluidos oajustados paraeste

DIS usadopara TOC, y excluidosaquellos conTOC actual oprevio

DIS usado seexcluyo delestudio acualquier consíntomasdepresivos de> 2 semanasDSM-III-R encualquiermomento desu vida

Empleo deescalas psico-sociales paraadolescentespara el distrésemocional, auto deroga-ción, auto

Medida deCannabis y edad

No consumojamásConsumo 1–2 vecesConsumo >2 vecesA edades 13, 15

Consumo añopasadoNada,<1/mes,>1/mes,>1/semanaA los 18, 21edades

Consumo <3veces versus≥3 vecesEdades 15,18

DIS usadopara cual-quier consu-me el añoanterior

DIS usadopara diagnósticode trastornopor consumode cannabis Edades18–65

Medidas de5-7 nivelesde frecuenciade consumecombinadas alo largo devarios puntosde tiempo

Exposi-ción n (%)

Algún consumo1% Edad 13

Algún consumo143 (15%) Edad 15

Edad 1529 (3·3)

Edad 18236 (31·1)

972 (7·3%)solo consu-mo de cannabis

n ≈ 15(1·8%)

No reportado

Segui-miento y atrición*

3 añosAtriciónmáxima10%

7–11 años(hasta los 26)Atrición4%

1 añoAtrición20%

14–16 añosAtrición45%

12 años(hasta los25)atriciónmáxima70%

Resultado n (%)

DIS/DISCpara depresióno trastorno deansiedadDSM-III en elaño anteriorcombinadocomo “tras-torno interna-lizado” a 15,18, 21 años

CuestionarioDIS

DSM IV tras-torno depresi-vo118 (15·5%)

DSM IV sín-tomas depresi-vos

DIS para diagnóstico de TOC porDSM-III

105 (0·8%)

DIS usadopara síntomasdepresivosDSM-III-R deduración >2semanas267 (14%)

27 variablespara valorar la salud men-tal incluyendoidea de suici-dio, CES-Dpara depresión,

Ajustado por confundidores

Género, consumo de tabaco y alcohol , apego parental, medidas de experiencias fami-liares background, problemasde conducta en la infancia,trastorno mental en la basal

Estatus socioeconómico, géne-ro, síntomas psicóticos, y otroconsumo de drogas

No ajustado para síntomasdepresivos previos

Raza, etnia, nivel educación,estado civil, prestigio delempleo, género, otros consumode drogas, otros trastornos psiquiátricos en la basal(excluidos pacientes con TOCen la basal)

Pareados el lugar de residenciay la edad para (análisis incon-dicional) o incluido en elmodelo (para incondicional)

Géneros, edad, estado civil,raza, educación, ingresos delhogar, eventos vitales, enfer-medades crónicas, otros sínto-mas psiquiátricos, trastornospor consumo de drogas.Excluidos sujetos con síntomasdepresivos en la basal

Otro consumo de drogas,apoyo social y aceptaciónsocial, distrés emocional en la basal incluyendo depresión

No se proporcionan datos noajustados

Principales resultados

Consumo de cannabis a los15 años Internalización deltrastorno edad 18 OR ajustado = 1·2 (ns)

Relación no significativaentra la frecuencia de con-sumo de cannabis a los 18años y la internalizacióndel trastorno a los 21 añostras el ajuste

Síntomas depresión (ajustado)Consumo cannabis edad <15β = -1·8 (SE 2·26), p=0·43Consumo cannabisedad 15-18β = 1·6 (SE 0·88), p=0·08

Trastorno depresivo (ajustado)Consumo cannabis edad<15OR=0·9 (0·3–3·2)Consumo cannabis edad15–18OR=1·6 (1·0–2·5)

Análisis pareado:OR ‘no ajustado’ = 1·8(0·8–3·8)OR ajustado = 2·9(1·1–7·6)

Análisis incondicional:OR ajustado = 1·3, p = 0·40

DepresiónOR no ajustado = 4·5(1·5–13·3)OR ajustado OR = 4·0(1·2–13·0)

Idea de suicidioOR Ajustado = 4·6(1·4–15·1)

Coeficientes parciales decorrelación:Frecuencia de consumo de cannabis Puntuación CESD = 0·17, p <0·01 Intento de suicidio = -0·10, p <0·05

Efectosdosis-respuesta

Examinados 4niveles defrecuencia deconsumo decannabis

No reportado

No reportado

No reportado

Utilización de periodolineal par lafrecuencia de cannabis

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revista de toxicomaníasRET

23RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

LA Schools51

LA Schools52

LAT53

NoRMHS44

NPMS§

NY Schools54

Centro ytamaño dela muestra

Cohortebasada enla escuela,Condado de LosAngeles,USA (n = 470)

Cohortebasada enla escuela,NuevaYork, USA (n = 1205)

Muestrabasada enpoblaciónadulta,AustraliaSobre-muestreopor trastornomentalbasal(n = 968)

Muestrabasada enpoblaciónadulta, RU,Sobremuestreo portrastornomentalbasal (n = 1578)

Cohortebasada enla escuela,NuevaYork, USA(n = 2579)

Cribaje basal

aceptación, depresión yotras medidasrelacionadas

Empleo deescalas psico-sociales paraadolescentespara el distrésemocional,auto deroga-ción, autoaceptación,depresión yotras medidasrelacionadas

CES-D parasíntomasdepresivosmedidos aintervalos de4 – 6 mesesedades 15–17,pero sujetosno excluidoso medidasajustadas paralos resultadosdados

En los resul-tados propor-cionados nose excluyen ose ajustan ladepresión o la ansiedaden la basal

CIS-R paradepresión, y excluido si CIS-R ≥12

Escala de 6-ítems desíntomasdepresivosadaptados de SCL

Medida deCannabis y edad

Edades 13, 17, 21

Dependenciade cannabis(DSM-IV)problemascon cannabisa edad media25

Frecuencia a4 puntos(edades 15-17) de 5trayectorias:Abstemios,Experimen-tales,ReductoresAumenta-dores y Crónicos

CIDI paradiagnósticoICD-10 de 1año atrás de consumodañino odependenciaRango deedad 18 amás de 85

No consumojamás,Algún consumo,Consumo elaño anterior,Dependenciaaño anterior

Edades16–74

Algún consumo enlos pasados30 díasEdad 16

Exposi-ción n (%)

No reportado

Abstemios82·8%Experimentales8·5%Crónicos1·7%

Consumodañino odependen-cia 3·3%

Algún consumo384 (16%)

Dependen-cia 60(2·5%)

413 (16%)de no deprimidosen la basal

Segui-miento y atrición*

4 años(hasta 29)Atrición24%

6 años(hastaedad 23)atriciónmáxima32%

2 añosAtrición31%

18 mesesAtrición32%

6 mesesAtrición32%

Resultado n (%)

HSC paraansiedad

Construcciónlatente de dis-foria, inclu-yendodepresión,intento de sui-cidio y ansie-dad CES-D

CES-D parasíntomasdepresivosTambién CIDIpara depresiónDSM-IV a lo largo de lavida (20·3%de abstemios)o ansiedad(20·9%)

CIDI paradiagnósticoICD-10 de 1 año atrás dedepresión oansiedad

PuntuaciónCIS-R ≥12(depresión y ansiedad)

173 (11·0%)

6 preguntassobre síntomasde depresióndel SCL revisado 538 (20·8%)

Ajustado por confundidores

Incapaz de diferenciar solopara datos de cannabis

Ninguno

Ninguno

Puntuación basal CIS-R <12(de otro modo excluido), otrasdrogas, edad, género, etnia,estado civil, calificacionesescolares, empleo, clase social,hogar, eventos vitales, urbanidad, ingresos, apoyo,tabaco, alcohol, medicación,tratamiento hospitalario o diferido

Solo resultados no ajustados

Principales resultados

Aumento del consumo decannabis durante la adoles-cencia asociado tambiéncon intento de suicidio (-0·15, p <0·01)

Problemas por cannabis en el inicio de la adultezaumenta la idea de suicidioposterior (p <0·05)

Resultados no significativos para depresión o ansiedad

Solo reportados resultadospara síntomas depresivos:síntomas depresivos enadultez joven no eran significativamente diferentes en la trayectoriade los grupos de consumode cannabis en adolescentes

Resultados no ajustadoscalculados de la tabla

DepresiónOR no ajustado = 1·4(0·3–6·0)

AnsiedadOR no ajustado = 0·8(0·2–3·3)

Algún consumo de cannabisOR no ajustado = 1·4(0·8–2·2)OR ajustado = 0·8 (0·4–1·6)

DependenciaOR no ajustado = 1·2 (0·5 – 3·4)OR ajustado = 0·9(0·2–3·6)

Sin asociación entre consumo de cannabis y depresiónOR no ajustado = 1·1(0·9–1·5) (Calculado de la tabla;sujetos excluidos si depresión basal)

Efectosdosis-respuesta

Escala de 4niveles paraproblemascon cannabis

No estudiado

No estudiado

No estudiado

No evidenciade dependenciacomparadocon los grupode algún consumo

No reportado

Page 22: Jennifer Hettema, Julie Steele, William R. Miller · La Entrevista Motivacional ... vo, formato, centro, agente de intervención, compo-nentes de tratamiento, y características de

revista de toxicomaníasRET

24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 52 - 2008

NY Schools55

NY State42

Victoria4

Centro ytamaño dela muestra

Cohortebasada enla escuela,NuevaYork, USA(n = 1004)

Muestrabasada enpoblaciónadulta,Estado deNueva YorkUSA (n = 736)

Cohortebasada enla escuela,Victoria,Australia (n = 1590)

Cribaje basal

Escala de 6-ítems desíntomasdepresivosadaptados de SCL

MedidasDISC de trastornodepresivo de DSM-IV a una edadesmedias 14 y 16

CIS-R usadoen 7 interva-los de tiempopara depre-sión y ansie-dad

Medida deCannabis y edad

Algún consumo alos 16 años

Nunca, leve,moderado(>semanal),elevado(>mensual)·

Consumodesde la últi-ma evalua-ción a edadesmedias 14,16, 22

Frecuencia deconsumodesde la evaluaciónprevia No consumoConsumo<semanalConsumosemanalConsumodiarioEdades14–19

Exposi-ción n (%)

No reportado

Algún consumoEdad 1429%Edad 16 (2años ante-riores)33%Edad 22 (5años ante-riores)54%

Algún consumoHombres484 (66%)

Mujeres448 (52%)

Segui-miento y atrición*

9 años(hasta 25)Atrición25%

Media 13 añosAtriciónmáxima5%

6 añosatriciónmáxima18%

Resultado n (%)

Escala de 6-ítems de síntomasdepresivos ysubescala síntomasdepresivos de HSCSíntomas pun-tuados sobreel año anterior

CIDI para elcriterio dedepresiónmayor modifi-cado de DSM-IV

61 (8·3%)Edad media27

Usado CIS-Rpuntuación≥12 paradepre-sión/ansiedad20–21 años

Total 259(16·3%)Hombres(9·7%)Mujeres 188(22%)

Ajustado por confundidores

Raza, educación parental, nivel de educación, relacióncon los padres, orientación yactividad por iguales, separa-ción de los padres, consumo de drogas por los padres, historia familiar, otro consumode drogas, puntuación basal de depresión

Edad, género, educación paren-tal, ingreso familiar y episodiosprevios de depresión y trastor-no por consumo de drogas

Consumo alcohol, conducta,separación de los padres, educación de los padres, ydepresión/ansiedad en intervalos de tiempo previosNo ajustado para otro consumo de drogas

Principales resultados

Algún consumo hombresβ = -0·02, ‘ns’Algún consumo: mujeresβ = 0·01, ‘ns’

Meses de consumo: hombresβ = 0·07, ‘ns’Meses de consumo: mujeresβ = -0·01, ‘ns’

DepresiónOR ajustado = 1·2(1·0–1·3)

Tendencia de aumento deriesgo con un inicio másprecoz del consumo:

Edad <14 OR = 1·6 (1·2–2·2)Edad 14–16 OR = 1·4(1·1–1·9)Edad 16–22 OR = 1·2 (0·9–1·6)

Consumo cannabis < semanal (todos)OR no ajustado = 1·5(1·1–2·1)OR ajustado = 1·4(0·9–2·0)

Consumo cannabis≥ semanal (hombres)OR no ajustado = 0·6 (0·2–1·6)OR ajustado = 0·5 (0·2–1·3)

Consumo cannabis ≥semanal (mujeres)OR no ajustado= 2·6 (1·6–4·3)OR ajustado = 1·9 (1·1–3·3)

Efectosdosis-respuesta

No reportado

Variables de4-niveles deexposicióncomo periodolineal

Sugerido enmujeres aun-que no sehizo test esta-dístico paratendenciadone

*Atrición basada en la proporción de sujetos perdidos para el estudio desde la valoración de cannabis basal hasta la valoración de los resultados en el seguimiento. †Datos adicio-nales proporcionados amablemente por los autores de estos estudios. ‡Los 5 métodos analíticos diferentes usados para los resultados presentados, en aquellos estudios en que estándisponibles, son por regresión logística. § Comunicación personal de Haynes J. β = coeficiente de regresión lineal. ns = no significativo. CES-D = Escala de Depresión del Centrode Estudios Epidemiológicos. CIDI = Entrevista compuesta para el diagnóstico internacional. CIS-R = programa revisado de entrevista clínica. DIS = Programa estructurado deentrevista diagnóstica. DISC-C Programa estructurado de entrevista diagnóstica para niños. DSM = Manual diagnóstico y estadístico para trastornos mentales s. HSC = Inventariode síntomas de Hopkins. OR = odds ratio, 95% 95% intervalos de confianza entre paréntesis. r = coeficiente de correlación. SCL = Inventario de síntomas. NIMH = InstitutoNacional de Salud Mental (USA). NIDA = Instituto Nacional de Consumo de drogas (USA).