Jaargang 15 Hoofd-Hals Journaal - NWHHT...Jaargang 15 In dit nummer: Knelpuntenanalyse 2003 Lustrumcongres NWHHT Drinkvoeding Oratie Hoofd-Hals Journaal Hoofd-Hals Journaal NLAD-05-03

Ned

erlandse Werkgroep

H

oofd-Halstumoren

■ Hoofd-Hals Journaal 31 ■

Jaargang 15

In dit nummer:Knelpuntenanalyse 2003 ■

Lustrumcongres NWHHT ■Drinkvoeding ■

Oratie ■

Hoofd-HalsJournaal

Hoofd-HalsJournaal

NLAD-05-03Date of Preperation May 2003

• Training Workshopsone-day meetings led by experienced clinicianswww.biolitecpharma.com/workshops

• European Union Licencepalliative treatment for head and neck cancerwww.biolitecpharma.com/foscan

Foscan® is activated by red light emitted by the652 nm biolitec PDT laser and delivered by a flexible

biolitec optical microlens fibre. The biolitec groupsupplies a complete package of products for

photodynamic therapy

Verkorte productinformatie Foscan Samenstelling : Vloeistof voor injectie in flacons van 3,5 ml (14 mg temoporfin) of 5 ml (20 mg temoporfin).Indicaties: Palliatieve behandeling van patiënten met gevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied bij wie eerdere therapie niet is aangeslagen en die niet in aanmerking komen voor radiotherapie, chirurgie of systemische chemotherapie. Dosering en wijze van toediening: Foscan fotodynamische therapie mag alleen worden toegediend in gespecialiseerde oncologische centra en alleen onder toezicht van een arts die ervaring heeft met fotodynamische therapie. Foscan wordt toegediend als een eenmalige, langzame intraveneuze injectie. De dosering is 0,15 mg/kg lichaamsgewicht. De te behandelen plaats dient 96 uur na toediening van Foscan te worden belicht met licht van een golflengte van 652 nm, afkomstig uit een goedgekeurde laserbron. Het gehele tumoroppervlak moet belicht worden, met behulp van een goedgekeurde optische fiber met een microlens-uiteinde. Herhaling van de gehele behandeling is mogelijk met een aanbevolen interval van minimaal 4 weken tussen de behandelingen. Contra-indicaties: Porfyrie of andere aandoeningen die door licht worden verergerd; overgevoeligheid voor temoporfin of een van de hulpstoffen; bekende allergiëen voor porfyrines; tumoren waarvan bekend is dat deze in een groot bloedvat, in of grenzend aan het belichtingsgebied, groeien; geplande chirurgische ingreep binnen de eerstvolgende 30 dagen; bestaande oogaandoening waarvoor naar verwachting binnen 30 dagen een onderzoek nodig is met een spleetlamp; gelijktijdige behandeling met een ander geneesmiddel dat lichtovergevoeligheid veroorzaakt. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Bijzondere voorzichtigheid moet betracht worden om extravasatie op de plaats van injectie te voorkomen. Mocht dit optreden dan dient dit gebied gedurende tenminste 3 maanden tegen licht te worden beschermd. Pulse-oximeters moeten tenminste om de 10-15 minuten worden verplaatst om het risico van lokale verbrandingsverschijnselen van de huid te voorkomen. Indien Foscan is toegediend tijdens de voorafgaande 30 dagen dienen niet-geplande operatieve ingrepen slechts uitgevoerd te worden als deze strikt noodzakelijk zijn. In dat geval dienen de nodige voorzorgsmaatregelen genomen te worden om te voorkomen dat tijdens deze ingrepen directe belichting van patienten met operatielampen plaatsvind. Alle patiënten die Foscan toegediend krijgen worden tijdelijk lichtgevoelig. Voorzorgsmaatregelen dienen genomen te worden om bloodstelling van de huid en ogen aan direct zonlicht of aan felle binnenverlichting gedurende de eerste 15 dagen na injectie te vermijden. Lichtgevoeligheidsreacties van de huid worden veroorzaakt door zichtbaar licht; zonnebrandcreme met ultravioletfilters bied daarom geen bescherming. Het is belangrijk dat patiënten geleidelijk worden bloodgesteld aan normaal licht. Interacties: Lichtgevoeligheid van de huid kan verergeren indien temoporfin wordt gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die lichtgevoeligheid veroorzaken. Een dergelijke reactie is gemeld met lokale toediening van 5-fluorouracil.Bijwerkingen: Zeer algemeen voorkomende effecten: pijn, bloeding, pijn in het gezicht, pijn op de injectieplaats, littekenvorming, necrose van de mond, dysfagie, oedeem van het gelaat, constipatie. Algemeen voorkomende effecten: braken, anemie, oedeem, trismus, gelokaliseerde ontsteking, mondzweren, misselijkheid, blaarvorming, erytheem, slikproblemen, reactie op de injectieplaats, branderig gevoel, brandwonden, hyperpigmentatie, lichtovergevoeligheidsreactie, zonnebrand, huidnecrose, duizeligheid. Farmaceutische voorzorgsmaatregelen: Foscan moet niet gemengd worden met andere medicinale producten. Niet verdunnen met waterige oplossingen.

Registratie/afleverstatus: 3,5 ml: EU/1/01/197/001, 5 ml: EU/1/01/197/002. / U.R. Standaard EU prijs: ¤7,000 per 5-ml flacon. Registratiehouder: biolitec pharma ltd. Datering: April 2003 (PINL-0403) Voor volledige productinformatie is de geregistreerde IB1-tekst op aanvraag beschikbaar bij de registratiehouder: biolitec pharma ltd, Heriot Watt research park, Edinburgh, EH14 4AP, Scotland, UK, or at www.biolitecpharma.com.

■ 3 ■

Nederlandse WerkgroepHoofd-Halstumoren

Jaargang 16, nr 31Juni 2004

Een volgende stap?

In dit nummer vindt u het wetenschappelijk gedeelte van deinaugurele rede, die op 9 juni 2004 werd uitgesproken doorprof. dr. A.J.M. Balm bij het aanvaarden van zijn bijzonderordinariaat in de hoofd-halsoncologie en –chirurgie. Aan heteinde van zijn oratie speelt hij met de gedachte om te komentot een door de MSRC erkend deelspecialisme. In het kaderhiervan is het goed om nog eens te denken aan deontstaanswijze van de diverse specialismen (chirurgie,inwendige geneeskunde, keel-, neus- en oorheelkunde,dermatologie etc.) zoals wij deze nu kennen. De basis voordit systeem werd gelegd in de 19e eeuw en was grofweggebaseerd op twee onderscheidende kenmerken: de epide-miologie van ziekten destijds en de op dat moment heer-sende geneeskundige traditie; invasief versus beschouwend.Het zijn dezelfde principes die nog steeds relevant zijn bij deontwikkeling van verdere segmentatie die wij nu zien; zoalsbijvoorbeeld recent de cardiothoracale chirurgie vanuit deheelkunde en de specialist voor maag-, darm- en lever-ziekten vanuit de inwendige geneeskunde.

Zowel de Nederlandse Vereniging voor Keel-,Neus-en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebiedals de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten enKaakchirurgie hebben gedurende het afgelopen decenniummin of meer onafhankelijk van elkaar een differentiatie ‘onco-logie’ gestart. In het kader hiervan lijkt de tijd gekomen omde discussie te openen deze opleidingen samen te voegen.Dit zou betekenen dat keel-, neus- en oorartsen en kaakchi-rurgen in aanmerking kunnen komen voor hetzelfde vervol-gopleidingstraject, dat tot specialist met erkenning vanhetzelfde oncologische aandachtsgebied leidt. Een dergelijkespecialist dient voor de multidisciplinaire werkgroepen alspoortspecialist te functioneren en geschoold te zijn in allediagnostische en therapeutische modaliteiten die betrekkinghebben op de patiënt met hoofd-halskanker.

Samen met de radiotherapeuten hebben leden vanbeide wetenschappelijke verenigingen zich de afgelopenjaren ingezet om tot een richtlijn mondholte-orofarynxcarci-noom te komen. Met dit in gedachten moet het mogelijk zijndat beide in staat zijn ook deze volgende stap te zetten in derichting van een gezamenlijk ontwikkeld aandachtsgebied.

Ludi Smeele

Redactioneel

De Nieuwsbrief van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren wordt uitgegeven in samenwerking metKloosterhof acquisitie services

HoofdredacteurDr. L.E. Smeele, kaakchirurg

EindredakteurProf dr. A Vermey, chirurg

RedactieledenMw. M.G. van Driel, oncologie verpleegkundigeMw. E. de Haan, logopedistDr. S.O.P. Hofer, plastisch chirurgProf dr. C.R. Leemans, kno-artsProf dr. P.C. Levendag, radiotherapeutDr. C.R.N. Rasch, radiotherapeutProf dr. J.B. Vermorken, internist-oncoloogProf dr. Th. Wobbes, chirurg

SecretariaatM.S.C. van Heerden-van PuttenPostbus 1374, 3430 BJ NieuwegeinTel: 030 - 608 18 27, fax: 030 - 608 18 26E-mail: [email protected]

BladmanagementKloosterhof Acquisitie Services,Kruisstraat 2, 6086 AR NeerDe heer H.G.P. VullersE-mail: [email protected]: 0475-59 71 51, fax 0475-59 71 53Internet: www.kloosterhof.info

Grafische verzorgingM2 Reclame- OntwerpbureauTelefoon: 077-3061005, GSM 06-50294329E-mail: [email protected]

Auteursrecht en aansprakelijkheidAlle rechten zijn voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag wordenverveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbe-stand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigerlei wijze,hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enigeandere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming vande uitgever.Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijzeen naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever enauteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheidvan de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijk-heid voor schade van welke aard dan ook, die het gevolg is vanhandelingen en/of beslissingen die gebaseerd zijn op bovenbedoeldeinformatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aange-raden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaanop hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken infor-matie te controleren.

ISSN-nr. 1571-6201 ■

colofon

■ 4 ■



inhoudsopgave

Het onderscheiden vanhoofd- en halszaken

9

Knelpuntenanalyse 2003

5

Lustrumcongres NWHHT

19

Drinkvoeding‘bittere’ noodzaak

18

Second field tumors in headand neck cancer patients

43

Redactioneel 3

Knelpuntenanalyse 2003 5

Oratie A.J.M. Balm 9

Drinkvoeding ‘bittere’ noodzaak 18

Lustrumcongres NWHHT 19

Huishoudelijke vergadering 39

Najaarsvergadering van de wetenschappelijke

vergaderingen vergaderingen 43

First national workshop on sentinel node biopsy

in head and neck squamous cell carcinoma 51

Jaarverslag NWHHT 2003 53

Jaarverslag PWHHT 2003 55

Referaat 56

Proefschrift van M.P. Tabor 57

Patiëntenverenigingen 59

Agenda 60

■ 5 ■



Commentaren

Nederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumorenUtrecht, februari 2004

Evaluatie van knelpunten in de zorgvoor de hoofd-halsoncologischepatiënt: een vervolganalyse

Knelpunten in diagnostiek en behandeling: eenvervolganalyse van de wachttijden anno 2001 – 2003

In december 2001 heeft de

NWHHT het rapport

‘Evaluatie knelpunten in de

zorg voor de hoofd-

halsoncologische patiënt’

uitgebracht.1 Het betrof een

analyse van de wachttijden

voor diagnostiek en

behandeling in het jaar 2001.

Aanleiding voor deze analyse

was de ernstige bezorgdheid

onder de leden van de

NWHHT over de toenemende

wachttijden en dienten-

gevolge teruglopende

kwaliteit van zorg voor

patiënten met een tumor in

het hoofd-halsgebied.

Het onderzoek betrof een meting vanwachttijden voor zowel diagnostischeals therapeutische verrichtingen bijdeze patiëntengroep in de achtNederlandse centra voor hoofd-halsoncologie. Dit werd vergezeld vaneen enquête naar gevolgen van dewachttijden voor de kwaliteit van dezorg. Daarbij werd ook gevraagd naaroplossingen die door de lokale werk-groepen werden geprobeerd of voor-gesteld. Tenslotte werden aanbeve-lingen gedaan voor aanpak van hetprobleem.Het rapport werd toegezonden aande minister van VWS, de InspecteurGeneraal voor de Volksgezondheid,de Raden van Bestuur van debetrokken ziekenhuizen en aan devaste kamercommissie voor de volks-gezondheid. Dit heeft uiteindelijkgeleid tot een aanwijzing van detoenmalige minister waarin zij aangafdat de hoofd-halsoncologie als topre-ferente zorg dient te wordenbeschouwd. Daarbij heeft zij deVereniging van AcademischeZiekenhuizen (VAZ) verzocht om insamenwerking met de NWHHT eenplan van aanpak te maken voorreductie van de wachttijden. Dit planvan aanpak is inmiddels geformu-leerd.2

Onder meer werd in dit plan vanaanpak aangegeven dat het de wensvan de NWHHT is om de wachttijd-

metingen te continueren. Dit is vanbelang om voortdurend zicht tekunnen houden op het probleem enhierover actueel geïnformeerd teblijven. Bovendien zal dit ook nodigzijn om te zijner tijd de effecten vante nemen maatregelen te kunnenevalueren. Het is daarom dat in 2003voor de tweede maal een wachttijd-meting werd verricht onder deNWHHT-centra. De resultaten hiervanzijn in dit rapport weergegeven. Voorachtergronden en gedetailleerdeinformatie over de gehanteerdemethode wordt verwezen naar heteerdere rapport van 2001.

MethodeDe methode zoals gebruikt in 2001werd voor deze tweede metinggehandhaafd. Er werd gebruikgemaakt van twee formulieren (ziepagina 9-11). Het eerste formuliervraagt naar wachttijden voordiagnostiek en behandeling voor deeerste 25 patiënten die in 2003werden aangemeld bij elk van deNWHHT-centra. Het traject vanafdoorverwijzing door huisarts/tand-arts/specialist naar het centrum totaanvang van de behandeling wordthiermee in kaart gebracht. Hettweede formulier is een algemenevragenlijst waarmee de knelpuntendoor de betreffende centra naderkunnen worden toegelicht. Ook wordt

Tabel 1Centrum 1 2 3 4 5 6 7 8 Totaal 2003 Totaal 2001Percentage patiënten voor wiebehandeling binnen 30 dagen 23% 29% 22% 25% 8% 12% 33% 32% 22% 23%aanving

■ 6 ■



Commentaren

hierin gevraagd naar de consequen-ties van de wachttijden en mogelijkeoplossingen.

In het rapport van 2001 werd een’ideale zorglijn’ gedefinieerd die perfase binnen de route van de hoofd-halsoncologische patiënt de minimaleen maximale wachttijd aangeeft.Volgens deze zorglijn bedraagt demaximaal toelaatbare tijd vanaanmelding tot aanvang van debehandeling 30 kalenderdagen.De NWHHT handhaaft deze norm.

Resultaten In grafiek 1 is de gemiddelde totalewachttijd van aanmelding van depatiënt tot aanvang van de therapieper NWHHT-centrum weergegeven.Er is onderscheid gemaakt tussenchirurgische behandeling en radiothe-rapie. Ter vergelijking zijn ook deresultaten van 2001 opgenomen.

De horizontale gestippelde lijn geeftde maximaal toelaatbare tijd vanaanmelding tot aanvang van debehandeling weer. Per centrum zijn erin vergelijking met de resultaten van

2001 geringe verschillen waarneem-baar. Alleen centrum 8 laat eenopmerkelijke reductie van de wacht-tijd voor chirurgie zien. Navraag bijhet betreffende centrum leerde datdit slechts een tijdelijke reductiebetrof, waarschijnlijk door een toeval-lige fluctuatie in het patiëntenaanbod.Het betreffende centrum heeft dewachttijd over het gehele jaar 2003geregistreerd waaruit blijkt dat denorm van 30 dagen gemiddeld overhet jaar niet gehaald wordt.Deze analyse betreft een betrekkelijkkorte periode van een maand. Het isbekend dat het patiëntenaanbod percentrum sterk kan fluctueren.3 Dit zijnniet seizoensgebonden random varia-ties. Als gevolg hiervan zullen ook dewachttijden per centrum in de loopvan het jaar variëren. Over het geheelgenomen laat deze analyse echtergeen duidelijke trend naar kortere ofjuist langere wachttijden zien. In 2003bedroeg de totale gemiddelde wacht-tijd voor de centra tezamen44 dagen. Dit is exact gelijk aan detotale gemiddelde wachttijd in 2001.Het percentage patiënten dat binnen

■ 7 ■



Commentaren

de maximaal toelaatbare tijd(30 dagen) werd behandeld is weer-gegeven in tabel 1.Grafiek 2 geeft de wachttijd percentrum onderverdeeld naar:- Tijd tussen aanmelding en eerste

consult in het centrum- Tijd tussen eerste consult en

afronden van de diagnostiek- Tijd tussen afronden van de

diagnostiek en aanvang van debehandeling.

De gemiddelde totale wachttijd vari-eert van 38 dagen (centrum 1) tot 51dagen (centrum 6). Per centrum zijner verschillen in de wachttijden voordiagnostiek en therapie. In centrum 2is het diagnostisch traject kort, terwijlin de centra 1 en 8 de wachttijd totaanvang van de behandeling relatiefkort is (± 2 weken). Volgens de eerdervastgestelde zorglijn zou de wachttijdtot behandeling na afronden van dediagnostiek maximaal 10 dagenmogen bedragen. Geen van decentra realiseert dit.

Tabel 2 geeft een nadere specificatievan de wachttijden per diagnostischeverrichting. Zoals ook uit grafiek 2blijkt heeft centrum 2 het kortstediagnostische traject. In de anderecentra is de gemiddelde wachttijdvoor de diverse diagnostischeverrichtingen als regel twee weken oflanger. Het PA verslag is gemiddeldbinnen één week na het nemen van

de biopsie beschikbaar. Degemiddelde wachttijd voor echografievan de hals is met 4 dagen toege-nomen in vergelijking met 2001. Ditwordt grotendeels veroorzaakt doorcentrum 4. In 2001 bedroeg degemiddelde wachttijd voor echografiein dit centrum slechts één dag omdatmen kon beschikken over voorafgereserveerde tijdsloten voor ditonderzoek. Deze faciliteit is helaasverloren gegaan in 2003 waardoor dewachttijd is toegenomen tot 13dagen.

De resultaten van de algemenevragenlijst zijn weergegeven in tabel3. Een ‘+’ geeft aan of er sprake isvan een knelpunt. Een ‘-’betekent dathet betreffende item door de ledenvan het centrum niet als knelpuntwordt ervaren. Bij chirurgie wordt eronderscheid gemaakt tussen opera-ties die korter dan wel langer dan 6uur duren.

De beschikbaarheid van OK-perso-neel en anesthesisten lijkt enigszinsverbeterd. Verder valt op dat voor deradiotherapie, in vergelijking met2001, toestelcapaciteit niet meer indezelfde mate als knelpunt wordtervaren. Dit heeft te maken met eencapaciteitsuitbreiding voor deradiotherapie die in het jaar 2000 isgestart.3 De effecten van de uitbrei-ding van toestelcapaciteit beginnen

thans merkbaar te worden. Deuitbreiding van personele capaciteitloopt hierbij nog achter. Nog altijd is men in het grootste deelvan de centra van mening dat dekwaliteit van zorg terugloopt door dewachtlijstproblematiek. Evenals in2001 wordt opnieuw gemeld datpatiënten tijdens de wachttijd inope-rabel zijn geworden door progressievan de tumor. Ook komt het nogsteeds voor dat door progressie vande tumor sommige patiënten eengrotere operatie moeten ondergaandan aanvankelijk gepland en datdiagnostische onderzoeken onbruik-baar worden.

ConclusieVoor patiënten met een tumor in hethoofd-halsgebied bedraagt de wacht-tijd van aanmelding bij een centrumvoor hoofd-halsoncologie totaanvang van behandeling gemiddeld44 dagen. Dit is onveranderd tenopzichte van 2001. Daarmee wordtde maximale termijn die door deNWHHT nog als aanvaardbaar wordtgeacht met 2 weken overschreden.Slechts 22% van de patiënten kanbinnen deze termijn van 30 dagenbehandeld worden. Deze wachttijdwordt veroorzaakt door knelpuntenzowel in het diagnostisch als in hettherapeutisch traject. De NWHHT-centra geven aan dat in vergelijkingmet 2001, beschikbaarheid van OK-

Tabel 2Centrum 1 2 3 4 5 6 7 8 Totaal 2003 Totaal 2001Wachttijd (dagen) voor:DiagnostiekCT-scan 16 8 7 18 15 10 14 27 15 16MRI-scan 17 8 19 16 17 14 17 25 17 15Echografie hals 13 7 15 13 18 10 13 14 13 9Onderzoek in narcose 22 12 17 18 16 19 14 18 17 17PA-verslag 8 6 7 5 6 8 6 4 6 7

■ 8 ■



Commentaren

personeel en anesthesisten entoestelcapaciteit voor radiotherapieniet meer in dezelfde mate als knel-punt wordt ervaren. Dit heeft echternog niet geleid tot een reductie vande totale wachttijd. De NWHHT handhaaft de in heteerdere rapport1 (2001) uitgebrachteadviezen voor oplossing van dezewachttijdproblematiek. Het door VAZen NWHHT geformuleerde plan van

aanpak heeft nog niet geleid totconcrete maatregelen. Het is daaromniet onverwacht dat nog geen verbe-tering van de wachttijden wordtgeconstateerd.Samenwerking tussen NWHHT, VAZ,lokale hoofd-halswerkgroepen enRaden van Bestuur is noodzakelijkom in 2004 deze maatregelen tenuitvoer te brengen. ■

1 Evaluatie knelpunten in de zorg voor de hoofd-hals oncologische patiënt. NWHHT, Utrecht,december 2001. Verkrijgbaar bij secretariaatNWHHT, postbus 1374, 3430 BJ Nieuwegein.

2 Hoofd Hals Oncologie. VAZ, Utrecht 11december 2002. VAZ, postbus 9696, 3506 GRUtrecht.

3 Thomas SJ et al. How much surplus capacity isrequired to maintain low waiting times? Clin.Oncol. 2001, 13:24-28.

Tabel 3Centrum 1 2 3 4 5 6 7 8 Totaal 2003 Totaal 2001Wachttijd tot chirurgieOK-personeel <6 uur + - + - - + + + 5/8 7/8OK-personeel >6 uur + - + - + + + + 6/8 8/8Anesthesisten <6 uur - + - - - - - + 2/8 4/8Anesthesisten >6 uur + + - - - - - + 3/8 5/8Anesthesie verpleegkundigen <6 uur + - + - - + - + 4/8 5/8Anesthesie verpleegkundigen >6 uur + - + - + + - + 5/8 5/8Plaatsgebrek IC <6 uur + - - + - - - - 2/8 0/8Plaatsgebrek IC >6 uur + + - + + - - - 4/8 4/8Budgettaire maatregelen - - - - + - - + 2/8 3/8Wachttijd tot prim. radiotherapieToestel capaciteit - + + - - + + + 5/8 7/8Personele capaciteit - - - + + + + - 4/8 5/8Is er bedrijfstijdverlenging? + + + + - - - + 5/8 3/8Aanpassing fractionering? - - - - + + - - 2/8Wachttijd tot postop. radiotherapieToestel capaciteit - + + - - + + + 5/8 7/8Personele capaciteit - - - + + + + - 4/8 5/8Wachttijd tot chemotherapieBedden capaciteit - - - - - + - + 2/8 3/8Personele capaciteit - - - - - + - - 1/8 2/8OK capaciteit elders?OK-duur <6 uur + - - + - - - - 2/8 4/8OK-duur >6 uur - - - - - - - - 0/8 2/8Elders radiotherapie?Capaciteitsproblemen - - - + - + - - 2/8 1/8Woonplaats gebonden verwijzing + + + + + + + + 8/8 8/8Gevolgen voor patiëntenKwaliteit teruggelopen? - + + + + + + - 6/8 7/8Patiënten inoperabel geworden? - + - + + - + - 4/8 5/8Uitgebreidere resecties? - + + + + + + - 6/8 4/8Diagnostiek onbruikbaar? - + - + + + - + 5/8 5/8

■ 9 ■



Prof. dr. A.J.M. Balm

Prof. dr. A.J.M. Balm, vanwege deVereniging Nederlands Kanker Instituutbenoemd tot bijzonder hoogleraar in deHoofd-Halsoncologie en –chirurgie aan deFaculteit der Geneeskunde van hetAcademisch Medisch Centrum bij deUniversiteit van Amsterdam, sprak op 9 juni2004 zijn inaugurele rede met bovenge-noemde titel uit. Hier volgt het wetenschap-pelijk deel van zijn oratie. De volledigeversie, voorzien van literatuurreferenties,komt binnenkort beschikbaar op de websitevan de Werkgroep Hoofd-HalsTumoren NKI-AvL/AMC (www.hoofdhalsinfo.nl).

Oratie

Het onderscheiden van hoofd- en halszaken.Een vak apart

Voor de inleiding op deze oratie wil ik mij concentreren op de

ontwikkelingen van het vakgebied binnen Nederland en het

NKI-AvL in het bijzonder. Behandeling van hoofd-halstumoren

is in de eerste periode na de oprichting van de Vereeniging

Nederlandsch Kanker Instituut te Amsterdam in 1913 in

handen geweest van algemeen chirurgen, die, werkzaam als

specialisten in de stad, zich in hun vrije tijd kosteloos inzetten

voor de behandeling van patiënten met kwaadaardige

aandoeningen. De onbekendheid met het biologische gedrag

van kwaadaardige tumoren enerzijds en de beperkte

mogelijkheden van chirurgische behandeling anderzijds

maakten dat de beschikbare behandelingen in de eerste jaren

niet verder reikten dan ruime elektrocoagulatie van tumoren

en bestraling met radium.

Een van onze patiënten, die tot ophoge leeftijd onder controle geblevenis, heeft zijn ervaringen op schriftgesteld. Hij werd in 1928 op de leef-tijd van 17 jaar behandeld voor eenkwaadaardige tumor van de boven-kaak in het NKI/AvL aan deKeizersgracht 706 in Amsterdam. Hijbeschreef dat hij ’bij volle kennis’werd geopereerd, waarbij met ’eengasvlam het een of ander werd dicht-gebrand’. Tijdens het wegbrandenriep de chirurg Wassink tegen deknecht die in net streepjespak achterhem klaar stond, steeds "vuur, vuur".Een week later werd de operatieholtetweemaal achtereen met een ’kleinbuisje met radium’ gevuld, dat circa24 uur ter plaatse bleef. Naar de

huidige inzichten betrof het eenweinig elegante behandeling, maargemeten naar de beperkte mogelijk-heden van die tijd is het een uitkomstvoor deze individuele patiëntgebleken. Hij heeft de behandeling ende tumor uiteindelijk bijna 70 jaaroverleefd.

Tot het einde van de jaren vijftig vande vorige eeuw is de behandelingvan kwaadaardige tumoren van monden keelholte in het NKI-AvL groten-deels beperkt gebleven tot de voor-noemde behandelingswijze. De resul-taten waren onbevredigend, vooralwanneer er van doorgroei van tumorin het omgevende bot of van uitzaai-ingen in de halslymfklieren sprake

was. Het risico van terugkeer van detumor was groot in die dagen, omnog maar niet te spreken van anderecomplicaties zoals afsterven van hetkaakbot, infectie of fistelvorming.Volgens de mondelinge overleveringoversteeg het geschatte overlevings-cijfer de 20% niet binnen ons insti-tuut. Door verbeteringen van de alge-hele anesthesie, de komst vanantibiotica en de toepassing vanbloedtransfusies, werden de moge-lijkheden voor chirurgische behande-ling uitgebreid. Hierdoor werd hetmogelijk om, in tegenstelling tot voor-heen, de primaire tumor en halslymf-klieruitzaaiingen in continuïteit of ’enbloc’ operatief te verwijderen. Deeerste operaties van dit type werden

■ 10 ■



Oratie

uitgevoerd in het Memorial Hospitalfor Cancer and Allied Diseases inNew York begin jaren veertig van devorige eeuw. Om deze complexeoperatie te benoemen werd de term’commandoresectie’ gebruikt,waarmee werd gerefereerd aan hetgeslaagde teamwork van de gealli-eerde ’commando raids’ bij de bevrij-ding van Europa tijdens de TweedeWereldoorlog.

Het was de in Europa rondreizendealgemeen chirurg dr Richard H Jessevan het MD Anderson Cancer Centeruit Houston, Texas, USA, die hettoenmalig hoofd van de snijdendegroep van het NKI-AvL, Emil vanSlooten, er begin jaren zestig vanwist te overtuigen dat de chirurgischebenadering radicalere verwijderingvan mond en keelholtetumorenmogelijk maakte. De gevleugeldewoorden in een onvervalst Texaansaccent "Cut it all out and preservecontinuity", overtuigden hem van hetnut van deze nieuwe chirurgischebenadering.Het is aannemelijk dat de eerstecommandoresectie begin jaren zestigin Nederland door Van Slooten werdgeïntroduceerd. Daarna heeft dezetechniek zich snel verder overNederland verspreid en werden in1966 de eerste behandelingsresul-taten gepubliceerd door de algemeenchirurg Jan Oldhoff uit hetAcademisch Ziekenhuis Groningen. Inzijn artikel beschrijft hij dat "…het vangroot belang is dat de patiënten doormondarts, radioloog, plastisch chirurgen chirurg gezamenlijk worden beoor-deeld". Een beschrijving van eenmultidisciplinaire samenwerking‘avant la lettre’, die bijna veertig jaarna dato nog niets aan waarde heeftingeboet. Sprekende over multidisci-plinaire samenwerking vestig ik met

nadruk uw aandacht op het "geza-menlijk beoordelen" waardoor onte-genzeggelijk door directe onderlingeprofessionele uitwisseling van argu-menten optimale behandelingsad-viezen kunnen worden geformuleerd.Ik ben stellig van mening dat door detoenemende complexiteit en diver-siteit van de diagnostiek en behande-ling van hoofd-halstumoren geza-menlijke beoordeling van de ziektedoor alle betrokken specialismen eenvoorwaarde is om de karakteristiekenvan tumor en individuele patiënt effi-ciënt ter plekke te kunnen interpre-teren.

Niet alleen door de introductie van decommandoresectie begin jarenzestig, maar ook door het circa tienjaar eerder introduceren van de totaleconserverende parotidectomie inNederland naar Frans voorbeeld vanHenri Redon door Emil van Slootenen Koos Wieberdink, werkzaam in hetWilhelmina Gasthuis, kan het Antonivan Leeuwenhoek Ziekenhuis metrecht de bakermat van de hoofd-halschirurgie in Nederland genoemdworden. Het is een volkomenterechte erkenning voor het pioniers-werk in dezen dat in 1994 aan Emil

van Slooten de erepenning van deNederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumoren (NWHHT) is toegekend.Samen met de algemeen chirurgSally van Coevorden heeft hij aan dehoofd-halschirurgie van het NKI-AvLverder vorm gegeven.

Vanaf het begin van de jaren zeventigontstond er met de komst van dechirurgisch begaafde KNO-arts WimHorree een intensieve samenwerkingtussen de KNO-afdeling van hetWilhelmina Gasthuis en de SnijdendeGroep van ons ziekenhuis, waardoorhoofd-halschirurgie in bredere zin konworden uitgevoerd. Door het combi-neren van de specialistische vaardig-heden uit twee vakgebieden werdende mogelijkheden voor het ontwik-kelen van een meer orgaangerichtaandachtsgebied uitgebreid. Deinspanningen van Gordon Snow inhet AvL en later in het VU-ziekenhuishebben aan een verdere wetenschap-pelijke profilering van het vakgebiedbijgedragen en de belangstelling vanKNO-artsen voor de hoofd-halschi-rurgie gestimuleerd. Langzamerhandis niet alleen binnen de muren vanhet AvL maar ook daarbuiten, debetrokkenheid van de algemene

■ 11 ■



Oratie

chirurgie afgenomen en zijn de speci-alismen KNO-heelkunde enMondziekten en Kaakchirurgie, hetlaatstgenoemde met dubbel gekwali-ficeerde specialisten, in Nederlandgezichtsbepalend geworden. Toen nahet betrekken van de nieuwe locatievan het ziekenhuis aan dePlesmanlaan alle hoofd-halschirurgi-sche patiënten op één afdeling, devijfde etage, werden geconcentreerdkon voor het eerst in 1973 van eenaparte vakgroep sprake zijn.

Epidemiologie van het hoofd-halscarcinoomTijdens een informeel overleg eindjaren negentig betitelde Piet Borst, inzijn functie van voorzitter van deRaad van Bestuur van het NKI/AvL,de ’hoofd-halschirurgen’ schertsendals ’de achtervangers van de genots-industrie’. De invloed van ’genots-middelen’ op het ontstaan van plavei-selcelcarcinomen in hethoofd-halsgebied mag als algemeenbekend verondersteld worden,waarbij de hedendaagse inzichtenwijzen op een onderlinge versterkingvan de carcinogene werking vanroken en drinken. Bovendien lijkt hetsexueel overdraagbare HPV 16 eenrol te spelen bij 10-25%van dehoofd-halstumoren. Het inzicht in deschadelijke invloed van roken werd inNederland in 1925 voor het eerstwereldkundig gemaakt door de alge-meen chirurg Wassink, toenmalighoofd van de snijdende groep in hetNKI-AvL. Andere factoren die bij hetontstaan van hoofd-halstumoren vanbelang zijn betreffen een langdurigeenzijdig dieet met gebrek aan versevruchten en groenten en genetischeinvloeden.

Cru geformuleerd zijn de werkzaam-heden van de hoofd-halsoncologisch

werkzame specialist het niveau vande ‘achtervanger’ nog niet ontstegenen blijft de vraag actueel of hier deeerstkomende decennia jaar verande-ring in komt, vooral ook gelet op detoenemende nicotine en alcoholabusus onder jongeren. De ontwikke-lingen in de Verenigde Staten vanAmerika maken duidelijk dat inten-sieve voorlichtingscampagnes en eenconsequent restrictief beleid van deoverheid voor het toestaan van rokenin overheidsgebouwen de socialeacceptatie en het gebruik van tabakheeft teruggedrongen. Omdat deeffecten van een dergelijk beleid nietop korte termijn zichtbaar zijn zal hetnog minstens 10-20 jaar durenvoordat de incidentie van hoofd-halstumoren objectiveerbaar zaldalen. Het epidemiologisch gegevenvan een ’incubatietijd’ van enkeledecennia is verraderlijk en noopt deindividuele roker nauwelijks zijngedrag te wijzigen. Professionelebegeleiding in antirookpolikliniekenlijkt daarom zinvol en ik ben dan ookverheugd te kunnen melden dat opinitiatief van medische staf enverpleegkundigen de antirookpolikli-niek binnen onze werkgroep zijndeuren heeft geopend. De eerstesuccespercentages van ruim bovende 50% zijn in dit opzicht verheu-gend te noemen. Ook het alcoholge-bruik dient met zorg gevolgd teworden en een krachtdadige opstel-ling van de overheid bij gecontro-leerde verstrekking van alcohol blijftdaarom bij voortduring gewenst.

Wereldwijd neemt het plaveiselcelcarci-noom van het hoofd-halsgebied devijfde plaats in de rij van kwaadaardigeaandoeningen, waardoor het internatio-naal een aanzienlijk gezondheidspro-bleem vormt. Er bestaan met betrek-king tot de incidentie van deze tumoren

belangrijke geografische verschillen.Deze verschillen worden niet alleenbepaald door leefgewoonten, maar ookdoor erfelijke factoren, die onder meerbij de ontwikkeling van het nasofarynx-carcinoom van belang zijn. Deze tumorwordt in het bijzonder in Zuidoost Aziëaangetroffen en in landen rond deMiddellandse Zee.

Omdat kwaadaardige tumoren in hethoofd-halsgebied met weinig speci-fieke klachten gepaard gaan, zoalsonbegrepen oorpijnklachten, pijnloze,langzaam toenemende halslymfklier-zwellingen en vage pijnklachten in hetmond- en keelgebied blijft het eenverraderlijke aandoening.Onvoldoende epidemiologischekennis, waardoor bijvoorbeeld eenzwaar rokende en drinkende patiëntmet een halslymflierzwelling niet alsverdacht wordt gekenmerkt, leidt nogregelmatig tot een onacceptabelevertraging in het diagnostisch traject.Het is mijn vaste voornemen om inhet onderwijs aan de studentengeneeskunde van het AMC bij deUniversiteit van Amsterdam, ruim-schoots aandacht te besteden aanhet ontwikkelen van deze epidemiolo-gische kennis omdat een vroegtijdigeherkenning van het probleem enverwijzing naar ter zake deskundigespecialisten letterlijk van levensbe-lang kunnen zijn. Ook dienen medi-sche staven van algemene zieken-huizen zich in te spannen om eenhandzaam protocol op te zetten voorde adequate diagnostiek vanhalslymfklierzwellingen, conform denog steeds geldende CBO-consen-susrichtlijn met een onweerlegbarecentrale rol voor de cytologischepunctie als eerste diagnosticum.

De laatste tellingen van deNederlandse Werkgroep Hoofd-

■ 12 ■



Oratie

HalsTumoren hebben aangetoond datin Nederland per jaar ca. 2300nieuwe patiënten met een plaveisel-celcarcinoom in het hoofd-halsgebiedworden gediagnosticeerd. Dezegroep maakt ongeveer 3% uit van hettotale aantal van ongeveer 62.000mensen bij wie per jaar in Nederlandkanker wordt gediagnosticeerd. Opgrond van dit geringe percentagewordt een hoofd-halstumor inNederland terecht als een relatiefzeldzaam voorkomende aandoeningbetiteld. Bij het noemen van dezeincidentie wil ik niet onvermeld latendat de Nederlandse WerkgroepHoofd-HalsTumoren sinds de oprich-ting in 1984 naast registratie ook veelbetekend heeft voor de gecentrali-seerde diagnostiek en behandelingvan patiënten met hoofd-halstumorendoor dit bij voortduring te onder-strepen en uit te dragen. De twee doorde NWHHT uitgebrachte nota’s 2001en 2013 doen terecht een appel opalle betrokken specialismen omverdere bundeling van kennis en erva-ring in combinatie met goede infra-structurele voorzieningen te realiseren.

BehandelingIn de inleiding heb ik u grofweg eenbeeld geschetst van de ontwikkelingvan de behandeling van hoofd-halstumoren, waarbij begin jarenzestig van de vorige eeuw de intro-ductie van de commandoresectieletterlijk een doorbraak betekendevoor de ‘en bloc’ radicale verwijde-ring van monden keelholtetumorenen halslymfklieruitzaaiingen. Laterhebben de ontwikkelingen op hetgebied van de reconstructievechirurgie de resectiemogelijkhedenvan grotere tumoren uitgebreid, eerstmet de komst van de deltopectoralelappen midden jaren zestig en eindjaren zeventig gevolgd door de intro-

ductie van de gesteelde M.. pecto-ralis major myocutane eilandlap,waardoor resectie en reconstructie inéén fase mogelijk werd. De daaropvolgende explosieve groei van devrije gevasculariseerde spier-, bot- enhuidtransplantaten hebben degrenzen van technisch chirurgischeresectabiliteit verlegd, helaas metdikwijls onvermijdbare concessiesaan het postoperatieve functionele encosmetische resultaat.

Voortschrijdend inzicht in de ernstigepsychosociale handicaps na uitge-breide tumorresecties heeft deorgaansparende behandelingen gesti-muleerd. In 1991 werden de resul-taten van een belangrijke orgaanspa-rende behandelingsstrategie metchemotherapie en radiotherapiegepubliceerd bij meer dan 300 pati-ënten met een vergevorderd carci-noom van het strottenhoofd. Bij 64%van deze patiënten kon het strotten-hoofd behouden blijven, zonder datdit een overlevingsnadeel opleverde.Een vergelijkbare studie bij het hypo-pharynxcarcinoom leverde drie jaarna de behandeling een orgaanspa-rend resultaat van 42% op. Dezeorgaansparende behandeling heeftzich ook op andere tumorlokalisatiesgericht, waarbij tal van combinatiesvan chemotherapie en radiotherapiezijn toegepast. Een uitgebreideanalyse van de beschikbare literatuurop dit gebied heeft aangetoond dathet gelijktijdig behandelen metchemotherapie en radiotherapie, endan bij voorkeur cisplatinum, heteffect van de bestraling significantverbetert. Zeer hoge initiële remissie-percentages van meer dan 90%werden begin jaren negentiggeclaimd door de groep van Robbinsuit Memphis, Tenessee, die plaatselijkuitgebreide tumoren behandelde met

selectieve toediening van hoge dosescisplatinum via de voedende slagadervan de tumor, in combinatie metradiotherapie. Binnen onze werk-groep zijn we als eersten in Europa instaat gebleken om met deze gerichtetoediening van cisplatinum in combi-natie met bestraling een identiekhoog remissiepercentage te bereiken.Hoewel de bijwerkingen van dezebehandeling niet onderschat mogenworden, blijft het opmerkelijk dat inde groep van de eerste vijftig behan-delde patiënten meer dan de helfteen jaar na behandeling de werk-zaamheden in hun oude beroep weerkonden oppakken. Een dergelijkresultaat was zelfs ondenkbaar voorpatiënten die voor minder uitgebreidetumoren operatief behandeld zoudenzijn geweest.. Deze ontwikkelingenhebben niet alleen een grote ‘impact’voor de therapeutische mogelijk-heden bij tumoren die voorheenslechts met palliatieve intentie behan-deld konden worden. Ook tumorendie slechts ten koste van ernstigefunctionele schade chirurgisch verwij-derd kunnen worden, komen nu inaanmerking voor deze gecombi-neerde chemotherapieen bestra-lingsbehandeling. Voor deze groeppatiënten is binnen onze groep deomschrijving ’functionele inoperabi-liteit’ ontwikkeld, die in de praktijkeen handzaam criterium blijkt te zijnin de zwaarwegende keuzen voortherapie. Het is van het grootstebelang dat door toekomstig zorg-vuldig functioneel onderzoek, functie-verlies na chirurgie in maat en getalkan worden vastgelegd voor eenadequate preoperatieve inschattingvan het risico.

Helaas is de orgaansparende behan-deling nog niet synoniem geblekenmet functiesparende behandeling.

■ 13 ■



Oratie

Vooral stoornissen in het normalevoedseltransport, die na een inten-sieve chemoradiatiebehandelingoptreden, moeten als een van debelangrijkste nadelige gevolgenbeschouwd worden. Het is van hetgrootste belang dat door middel vanobjectieve onderzoeksmethoden,zoals gestandaardiseerde video-opnamen van de slikbeweging, dezefunctionele problemen vooraf voor-speld en in kaart gebracht kunnenworden. Uit een recent literatuurover-zicht blijkt dat de slikstoornissendirect gerelateerd zijn aan het grotebestralingsvolume dat voor dezestadium IV tumoren nu eenmaalnodig blijkt. De stoornissen zijn terugte voeren op een verlengde voedsel-passage door de mond-keelholte,een verminderd contact van de tong-basis met de achterzijde van defarynx en een afgenomen heffing vanhet strottenhoofd met als gevolg eentoegenomen residu in de keel endaardoor meer kans op aspiratie.Ook een stenose of onvoldoendeopenen van de bovenste slokdarms-fincter is van belang. In tegenstellingtot de functionele problemen die nachirurgie optreden en direct gecorre-leerd zijn aan het chirurgisch defect,speelt door chemoradiatie geïndu-ceerde neuromusculaire fibrose ookeen rol, waardoor de coördinatie vanverschillende spierbewegingennadelig beïnvloed wordt. Het objec-tief in kaart brengen van deze proble-matiek met objectieve parametersvoor de functionaliteit vergroot demogelijkheden om een correcterisico-inschatting voor de individuelepatiënt te maken en maakt het ookmogelijk om met sparende vormenvan radiotherapie, zoals IntensityModulated Radiotherapy (IMRT) voorvoedseltransport vitale structurenbuiten het bestralingsveld te houden

zonder het curatieve karakter van debehandeling negatief te beïnvloeden.Uitbreiding van revalidatieprogram-ma’s in samenwerking met klinischpsychologen en logopedisten isnoodzakelijk om de kwaliteit vanleven van deze patiënten verder teverbeteren.

HuidtumorenDe laatste jaren is er in Nederlandsprake van een toename van hetaantal huidtumoren, waarvan hetmelanoom de grootste stijging laatzien. Op epidemiologische gronden ishet aannemelijk dat deze verhoogdeincidentie samenhangt met de toege-nomen expositie aan ultraviolettestraling van zonlicht en zonnebanken.Van de melanomen is circa 20% inhet hoofd-halsgebied gelokaliseerd.Door het biologisch gedrag van dezetumoren bestaat er steeds eenaanzienlijk risico voor het ontstaanvan uitzaaiingen in de lymfklieren vande oorspeekselklier en de hals. Vooreen adequate behandeling is hetdaarom van belang dat daar medischspecialisten bij betrokken zijn, dieervaring hebben met de nieuwstestadiëringonderzoeken en geschooldzijn in het uitvoeren van parotidect-omieën, lymfklierdissecties van dehals of andere vormen van behande-ling. Het is dan ook een goedeontwikkeling dat sinds vorig jaar deNederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumoren actief betrokken isgeraakt bij de werkzaamheden vande Nederlandse MelanomenWerkgroep, waardoor meer expertisebeschikbaar komt voor de lokale enregionale behandeling van dergelijkehuidtumoren.

Echter, naast de behandeling van hetmelanoom heeft ook de behandelingvan andere huidtumoren (onder meer

het basaalcelcarcinoom en plaveisel-celcarcinoom) al jaren een vastonderdeel uitgemaakt van de acti-viteiten van de werkgroep hoofd-halstumoren NKI-AvL/AMC; voorNederlandse begrippen een uniekesituatie. Het overgrote deel van dezetumoren presenteert zich namelijk inhet gelaat en maakt een intensievesamenwerking tussen dermatologen,radiotherapeuten, plastisch chirurgenen hoofd-halschirurgisch getraindespecialisten noodzakelijk. De onlangsop initiatief van Peter Lohuis opge-starte activiteiten in samenwerkingmet de afdeling KNO-heelkunde vanhet AMC om peroperatief radicaleverwijdering van huidtumorenmiddels Mohs’ micrografischechirurgie te controleren vormen eenbelangrijke bijdrage aan het arma-mentarium van chirurgische behande-ling van patiënten met deze aandoe-ningen en maakt het bijvoorbeeldmogelijk om in geselecteerdegevallen verantwoord tot primairereconstructie van het huiddefect overte gaan.

LarynxcarcinoomDe revalidatie van patiënten, die eencomplete verwijdering van het strot-tenhoofd hebben ondergaan, is delaatste decennia enorm ontwikkeld.Door het beperkte succespercen-tage van de slokdarmspraak zijnvroeger vele patiënten letterlijk spra-keloos geworden met aanzienlijkebeperkingen in het sociale verkeer.Dankzij het beschikbaar komen vande stemprothese, die een directeverbinding tot stand brengt tussende luchtpijp en de keelholte, kansinds het begin van de jaren tachtigvan de vorige eeuw in meer dan 90% een verstaanbare spraak wordengegenereerd. Psychosociaal onder-zoek heeft aangetoond dat deze

■ 14 ■



Oratie

vorm van revalidatie de acceptatievan de laryngectomie heeft verbe-terd. Nederland, en in het bijzonderhet NKI/AvL, is dankzij de onver-droten inspanningen van FransHilgers en Annemieke Ackerstaffwereldwijd gezien leidinggevendgeworden in het veld van onderzoeknaar kwaliteit van leven van de gela-ryngectomeerde patiënt. Dankzijsystematische implementatie van dewetenschappelijke onderzoeksgege-vens zijn de mogelijkheden voorspraak- en longrevalidatie zodanigverbeterd, dat ’handsfree speech’ iniets meer dan de helft der gevallenmogelijk is. Een nieuwe vooruitgangwaarvan in het begin van revalidatiemet stemprothesen slechtsgedroomd kon worden. Voor eenuitgebreide bespreking van ditonderwerp verwijs ik graag naar deinaugurele rede van Frans Hilgerslater dit jaar.

Nieuwe ontwikkelingenOndanks alle technische verbeteringenop het gebied van de chirurgie,radiotherapie en chemotherapie is deoverleving van het hoofd-halscarci-noom de laatste decennia niet verbe-terd en blijft het percentage van de vijf-jaarsoverleving al jaren rond de 50%steken. Het heeft er alle schijn van dater voorlopig een grens in de therapeu-tische mogelijkheden bereikt is en datde winst vooral behaald moet wordenin verbetering van de functiesparendebehandelingen en revalidatie. Dit zaleen extra beroep doen op de multidis-ciplinaire samenwerking, waarbij deinbreng van paramedici zoals psycho-logen, logopedisten, verpleegkundigenen fysiotherapeuten steeds belangrijkerwordt.

Vorderingen van de laatste jaren infunctiesparende behandelingen wil ik

niet onvermeld laten. Zo heeft deCO2-laserbehandeling van het vroegestembandcarcinoom een aanzienlijkfunctiesparend effect bereikt metbehoud van uitstekende remissieper-centages. Ook de uitbreiding van detoepassingsmogelijkheden van dephotodynamische therapie (PDT) metde minder toxische tweede generatiephotosensitizer mTHPC heeft vooralvoor de oppervlakkig groeiendemondholte- en orofarynxcarcinomeneen significante winst in functiebe-houd opgeleverd. In ander opzichtwordt het met fotodynamischetherapie nu mogelijk om in een vroegstadium gediagnosticeerde tumorre-cidieven opnieuw aan dezelfdebehandeling te onderwerpenwederom met behoud van functie.Een unieke tweede kans die voor-heen onmogelijk was in het geval vanvoorafgaande chirurgische en/ofradiotherapeutische behandeling. Ditstimuleert verder onderzoek naar devroege opsporing van tumorreci-dieven met lichtgevoelige stoffen enlaserlichtapplicatie bij patiënten diedaarvoor ‘at risk’ zijn. Ik beschouwhet als een voorrecht bij de verdereontwikkeling van deze de functiespa-rende therapieën binnen onze werk-groep betrokken te kunnen zijn,waarbij ik de inzet van mijn collegaeBing Tan en Marcel Copper en deafdeling Experimentele Therapie nietonvermeld wil laten.

Moleculaire biologieDe laatste jaren is het inzicht in hetontstaan van kwaadaardige tumorendoor de toegenomen kennis van demoleculaire biologie enorm vergroot.Geënt op het tumorprogressiemodeldat de groep van Vogelstein in hetJohns Hopkins Hospital te Baltimore,Maryland, USA voor het coloncarcar-cinoom ontwikkeld heeft, heeft de

groep van Sidransky van hetzelfdeinstituut een genetisch progressie-model voor het plaveiselcelcarcinoomin het hoofd-halsgebied gepubli-ceerd. Elke stap wordt door tal vanchromosomale en genetische veran-deringen gekarakteriseerd, waarbij devolgorde van de genetische ‘events’niet bij alle patiënten gelijk is. Weernadere analyse toont aan dat voorhet bereiken van de eerste histologi-sche veranderingen waarschijnlijk 6-10.000 genetische mutaties zijnopgetreden, waarvan slechts eenbeperkt aantal nodig zijn om kanker-groei te induceren. Voor het ontra-felen van deze puzzel is inzichtvereist in de achtereenvolgendegenetische veranderingen. Dit vereistde beschikbaarheid en genetischeanalyse van tumorweefsel en voor-stadia van tumoren van veleduizenden onbehandelde patiënten,wat voorlopig een ondoenlijkeopgave is. Het basale moleculair-biologischeonderzoek van hoofd-halstumorenspeelt een belangrijke rol in hetontrafelen van de ontstaanswijze vandeze kwaadaardige aandoening. Alseen directe afgeleide daarvan kan dittranslationeel onderzoek bijdragen ineen verder inzicht in de respons optherapie. Er is een groeiendebehoefte aan een meer individueleinschatting van de reactie op behan-deling, zodat de patiënt belastendetherapieën, die toch niet werkzaamzijn, onthouden kunnen worden.. Demeest betrouwbare prognostischeparameter is tot op heden nog steedshet tumorstadium van de ziekte,maar dit laat slechts zeer beperkt eenindividuele bepaling van de prognosetoe. Pogingen om door middel vangradering van de tumorhistologie deinschatting van de prognose tot eenindividueler niveau te tillen zijn tot nu

■ 15 ■



Oratie

toe vruchteloos gebleken. Ook hetimmunohistochemisch tumorweefsel-onderzoek naar de expressie vangenetische veranderingen levert in ditopzicht nog niet de gewenste voor-spelbaarheid op. Dit hangt samenmet de grote mate van genetischeverscheidenheid van solide tumoren,die nauwelijks een rol speelt bijaandoeningen als het (non-) Hodgkinlymfoom en kwaadaardige bloed-ziekten. Om deze reden kennen deniet-solide tumoren al jaren eenimmunohistechemische indeling dieeen sterke prognostische betekenisheef.

De laatste jaren hebben de ontwikke-lingen op het gebied van de ‘cDNAmicro-array’ voor een doorbraakgezorgd in de classificatie van solidetumoren. Met deze methode kan deexpressie van tienduizenden genentegelijkertijd in kaart gebracht wordenen kunnen genetische veranderingenaan het succes van de behandelingworden gecorreleerd. In ons instituutzijn met de ‘micro-array’ analysebelangrijke vorderingen gemaakt inrelatie tot de risico-inschatting vanpatiënten met borstkanker.Toepassing van deze ‘array’-techniekop het tumorweefsel van patiëntenmet een hoofd-halstumor ligt in hetnabije verschiet. Het kan niet metvoldoende nadruk gesteld wordendat daarvoor de samenstelling vanuniform behandelde testseries envalidatieseries essentieel zijn. Derecent gestarte samenwerking met deafdeling Moleculaire Pathologie vanons Instituut, creëert mogelijkhedenom genexpressieprofielen van pati-ënten vast te leggen, die eenuniforme behandeling met chemothe-rapie en radiotherapie hebben onder-gaan. Het door de NederlandseWerkgroep Hoofd HalsTumoren

gestarte initiatief om op een gestan-daardiseerde wijze tumorweefsel ineen landelijke weefselbank onder tebrengen ten behoeve van soortgelijkonderzoek vormt een stimulans voorde verdere intensivering van samen-werking tussen de verschillendewerkgroepen, waarmee grotere test-series voor het relatief zeldzamehoofd-halscarcinoom beschikbaarkomen.

De eerder genoemde stabilisatie vanhet overlevingspercentage van pati-ënten met hoofd-halstumoren maaktook onderzoek naar de ontwikke-lingen van nieuwe behandelstrate-gieën en preventie noodzakelijk.Experimenteel onderzoek hiernaarkwam in de jaren zeventig op gangmet de komst van transplantatie vantumorweefsel in naakte muizen, dieniet over een adequate immunologi-sche afweer beschikten. De eersteonderzoeken richtten zich vooral opde resistentie tegen chemotherapeu-tica, maar deze inspanningen hebbenniet geleid tot een klinisch bruikbaremodel om de respons op chemothe-rapie te voorspellen. Daarna hebbende weefselcelculturen een nieuweweg geopend naar het resistentie-onderzoek, maar ook hier bleef extra-polatie naar de menselijke situatielastig. Wel heeft dit type onderzoekeen essentiële bijdrage geleverd aanhet toegenomen inzicht in de cyto-toxische werking van chemothera-peutica. Het is niet onwaarschijnlijkdat het ontbreken van tumor-gast-heerinteracties in ‘in vitro’ kweeksy-stemen en de genetische aanpassingvan tumorcellen aan de kweekcondi-ties hiervoor verantwoordelijk zijn.Andere experimentele tumormodellenzijn ontwikkeld door mondholten vanmuizen, hamsters of ratten tebewerken met carcinogenen, maar de

langdurige applicatie van kankerver-wekkende stoffen en de lage inci-dentie van deze chemisch geïndu-ceerde tumoren maakte ook ditmodel minder bruikbaar voor de klini-sche praktijk. Bovendien bleken in dechemisch geïnduceerde mondholte-tumoren andere genen een rol tespelen dan in de humane hoofd-hals-carcinomen. Toch biedt het muizen-model vanwege de indrukwekkendegenetische eenvormigheid tussenmuis en mens veel mogelijkheden omde initiatie van tumoren en progressietot metastasen te bestuderen.

Het conditionele transgene muizen-model, waarbij het genoom van demuis zodanig wordt veranderd dat erlocaal oncogenen kunnen wordengeactiveerd en tumorsuppressor-genen kunnen worden uitgeschakeld,biedt in dit opzicht veel mogelijk-heden. In een dergelijk model kaneen klonale expansie van premalignecellen worden bestudeerd en kan debijdrage van de afzonderlijkebetrokken genen worden vastgelegdmet meer inzicht in de relatie tussenhet genotype en het fenotype. Ookkan specifiek met behulp van genthe-rapie of kleine moleculen geïnterveni-eerd worden in de bij carcinogenesebetrokken ‘pathways’ met behoudvan de gastheer–tumor interactie. Ditwordt wel de mechanistische bena-dering van het tumormodelgenoemd.. De unieke samenwerkingmet het laboratorium van Ton Berns,die na de komst van Michiel van denBrekel is gerealiseerd, heeft hetmogelijk gemaakt om met behulp vandeze transgene muizen humaneoncogenen gericht aan en uit tezetten.

ToekomstUit het voorgaande is af te leiden dat

■ 16 ■



Oratie

het accent van de ’heelkunde van hethoofd-halsgebied’, een officieelonderdeel in de naam van de weten-schappelijke vereniging van hetspecialisme KNO-heelkunde, lijkt teverschuiven naar een aandachtsge-bied met meer nadruk op niet-chirur-gische behandelingsmodaliteitenzoals radiotherapie, chemotherapieen verschillende vormen van laserbe-handeling. Deze verschuivingen ende voortdurende vernieuwingenonderstrepen de noodzaak van voort-gaande centralisatie van diagnostieken behandeling van deze relatiefzeldzame tumoren binnen multidisci-plinaire hoofd-halstumorwerk-groepen.

In dit verband ben ik verheugd overhet recente besluit van de NWHHTom de nieuwe visitatieronde van dedoor de NWHHT erkende werk-groepen van een minder vrijblijvendkarakter te laten zijn met onderwer-ping van multidisciplinaire samenwer-king aan duidelijke kwaliteitseisen,zoals die door het Nationaal Instituutvoor Accreditatie van Ziekenhuizen(NIAZ) zijn geformuleerd. Op dezewijze kan aan een individuele werk-groep een van overheidswege erkendkwaliteitskeurmerk toegekendworden.

Centralisatie van deze tumorenbinnen werkgroepen met diverseorgaanspecialisten dient het sleutel-woord te blijven voor de toekomst.Hierdoor neemt de praktische erva-ring toe, die direct ten goede komtaan het behandelingsresultaat van deindividuele patiënt. Er is nu meer danvoldoende wetenschappelijke litera-tuur beschikbaar die een positieverelatie aantoont tussen het aantaluitgevoerde behandelingen en hetbehandelingsresultaat. In de

Engelstalige literatuur wordt dit ookwel ’high volume - better outcome’genoemd. In de oncologische litera-tuur wordt gesteld dat voor patiëntende hoogste kans op overleving metde beste kwaliteit van leven wordenbereikt in ziekenhuizen, die groteaantallen patiënten behandelen. Juistbinnen de hoofd-halsoncologie en–chirurgie, waar men enerzijds temaken heeft met patiënten met eenrelatief zeldzame aandoening enanderzijds met een aandoening diebetrokkenheid van vele subspecia-lismen voor 24 uur en zeven dagenper week noodzakelijk maakt, dientmen zich van deze feiten zeer bewustte zijn. Niet alleen voor wat deuitkomsten van behandeling betreft,maar ook voor het uitvoeren vanverantwoord klinisch wetenschappe-lijk onderzoek is het noodzakelijk datconcentratie van diagnostiek enbehandeling de leidraad voor detoekomst blijft. Wanneer men zichrealiseert dat in het Memorial SloanKettering Cancer Center in New Yorkper jaar ongeveer evenveel hoofd-halsoncologische patiënten voor eeneerste consult worden gezien als hettotale aantal nieuwe patiënten inNederland (2500) kan men zich zelfsafvragen of verdere centralisatie nietgewenst is in ons land. Ook ben ikvan mening dat voor onze positione-ring binnen een Verenigd Europavoortgaande concentratie een voor-waarde is wil Nederland zijn leidenderol in de hoofd-halsoncologie en–chirurgie behouden.

Ofschoon Nederland zich qua vijfjaar-soverlevingscijfers van hoofd-halscar-cinomen duidelijk in de kopgroep vanEuropa manifesteert, lijkt dat nietvoor alle tumortypen te gelden.Vooral de overlevingscijfers van hetspeekselkliercarcinoom blijven achter.

Het is enigszins moeilijk te bevattendat de Gezondheidsraad indertijd bijhaar uitspraken over concentratie vande hoofd-halsoncologische zorg,inclusie van maligne tumoren van despeekselklieren buiten beschouwinggelaten heeft. Juist het epidemiologi-sche gegeven dat het een nog zeld-zamer aandoening in het hoofd-hals-gebied betreft moet een krachtigargument zijn om van overheidswegete adviseren dat dit tumortype ookthuishoort in daartoe uitgerustecentra. Mutatis mutandis zou dit ookkunnen gelden voor de behandelingvan het relatief zeldzame schildklier-carcinoom, dat in andere Europeseen Amerikaanse instituten al jaren inhoofd-halsoncologische centra isgeconcentreerd. Voorts zou het eengoede ontwikkeling zijn wanneeroverheid en ziektekostenverzekeraarsverantwoordelijkheid nemen voor eenvergoedingensysteem dat duidelijkwordt afgestemd op centra metbewezen expertise in de hoofd-halsoncologie en –chirurgie. Dit zalontegenzeggelijk een belangrijkeinvloed hebben op kostenbesparingbinnen dit deel van de gezondheids-zorg.

Naast de ontwikkeling van puurchirurgische vaardigheden binnen hethoofd-halsgebied, is heden ten dagegrondige kennis van de nieuwsteontwikkelingen binnen de radiothe-rapie, medische oncologie, epidemio-logie, psychosociale geneeskunde,moleculaire biologie en palliatievebehandeling onontbeerlijk. Dit bete-kent dat niet alleen aan de medischspecialist, maar ook aan debetrokken verpleegkundigen, logope-disten en fysiotherapeuten andereeisen worden gesteld dan puurchirurgisch gerichte verzorging enbegeleiding, met een sterke behoefte

■ 17 ■



Oratie

aan verdere concentratie van de pati-ëntenzorg. Dit zal consequentieshebben voor de organisatie vanKNO-afdelingen en afdelingen voorMondziekten en Kaakchirurgie. Omrecht te doen aan de complexiteit vande multidisciplinaire werkwijze, dienteen deel van een klinische afdelingover een staf van medische en para-medische specialisten te beschikken,die zich geheel of bijna geheel metoncologie bezighoudt, zodat continuï-teit van benodigde expertise isgewaarborgd. De wijze waarop onzeafdeling is georganiseerd in relatiemet de afdeling KNO-heelkunde vanhet AMC toont aan dat de hoofd-halsoncologie nergens interfereertmet de andere deelgebieden van deKNO-heelkunde en dat beide afde-lingen zich in complementariteitvolledig kunnen ontplooien. Deontstane situatie heeft consequentiesvoor de opleiding tot KNO-arts;, diestage hoofd-halsoncologie zal voor-taan worden doorlopen in het NKI-AvL.

Ik prijs mij in dit verband gelukkig datin samenwerking met WytskeFokkens voorbereidingen getroffenzijn om binnenkort erkenning aan tevragen voor de eerste MSRC erkendestage-opleiding hoofd-halsoncologieen –chirurgie binnen het opleidings-cluster AMC-NKI-AvL. Een dergelijkeconstructie biedt ook mogelijkhedenvoor het inrichten van een modulairopleidingsmodel, waarbij het voorassistenten in opleiding tot specialist(AIO’s) mogelijk wordt om de oncolo-gische module elders te doorlopen.Dit verhoogt de mobiliteit binnenNederland en zou wellicht in detoekomst meer ruimte bieden aaninstellingen om op andere deelge-bieden van de KNO-heelkunde teexcelleren.

Dames en heren, uit het voorgaandemoge u duidelijk zijn geworden datmijn collegae en ik de hoofd-halson-cologie en –chirurgie als ‘een vakapart’ beschouwen. Persoonlijk zie ikmij voor de uitdaging geplaatst omde komende jaren een actievebijdrage te leveren aan de verdereontplooiing van dit vakgebied,waarbij ik mij nadrukkelijk positioneermet de opvatting dat het mijnsinziens serieuze aandacht verdient ofhet niet wenselijk is om door geza-menlijke inspanningen van de meestbetrokken specialismen, KNO-heel-kunde en Mondziekten enKaakchirurgie tot een gezamenlijkvervolgopleidingstraject te komen.Wat ik hiermee bedoel te zeggen isdat opleidingsschema’s van degenoemde vakgebieden zodanig opelkaar afgestemd worden, dat zij een‘common trunk’ kunnen gaan vormenvoor een gemeenschappelijke deel-specialisatie. Ik distantieer mijnadrukkelijk van de heersende opvat-ting dat bepaalde ingrepen endiagnostische handelingen alleenvoorbehouden zouden zijn aan KNO-artsen of kaakchirurgen. Een goedgestructureerd gezamenlijk vervol-gopleidingsschema biedt voldoendegarantie voor een wederzijdseaanvulling, hetgeen een duidelijkemeerwaarde heeft voor verbredingvan de individuele expertise. Binnenonze groep heeft dit beleid inmiddelsgeleid tot inzetbaarheid van de kaak-chirurg-oncoloog Ludi Smeele binnenhet hele veld van de hoofd-halsonco-logie en -chirurgie. Dit brengt mij totde uitspraak dat het niet onze taak isom enge specialistische vakgebiedente beschermen, maar dat wij palmoeten staan voor het bewaken vanhoofd-halsoncologische expertise,waaraan een specialistische voorop-leiding ondergeschikt is. Benoeming

van hoogleraren binnen de hoofd-halsoncologie en –chirurgie vanuitbeide specialismen draagt bij aaneen verdere ontwikkeling van ditvakgebied. In Nederland staat deteller nu op vier, waarbij ik de eerstbenoemde hoogleraar hoofd-halschi-rurgie vanuit de algemene heelkundein Groningen, collega Bert Vermey,graag als wegbereider wil noemen.

Het verdient aanbeveling dat in detoekomst wordt overwogen dat deel-specialisatie, zo u wilt erkenning vanhet aandachtsgebied, officieel in debeoordelingscriteria van de MSRCwordt meegenomen. Dit plaatst hetdeelgebied in een wettelijk kader enbetekent een stap verder dan dedoor de wetenschappelijke vereni-gingen erkende aandachtsgebieden.Of we hiermee een weg inslaan vaneen ’apart vak’" zal de tijd ons leren.In ieder geval zouden deze plannenfraai aansluiten bij ontwikkelingenrondom ’de arts van straks’ waarbijbekorting van opleiding wordt nage-streefd om het dreigende tekort aanspecialisten van de komende jarenhet hoofd te kunnen bieden.

Aan het einde gekomen van hetwetenschappelijke deel van mijnoratie wil ik, teruggrijpend op de titel,mijn toekomstvisie als volgt samen-vatten:Het onderscheiden van het grotebelang van concentratie vankennis en kunde binnen dehoofd-halsoncologie en–chirurgie is een hoofdzaak, metals gevolg dat van elke behande-ling buiten een door deNederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumoren erkend centrumeen halszaak gemaakt dient teworden. ■

■ 18 ■



Commentaar

Caroline PanisDiëtist, VUmc Amsterdam

Drinkvoeding: ‘bittere’ noodzaak

Dysfagie, slikklachten en

passagestoornissen van

voedsel komen zeer vaak

voor bij patiënten met een

hoofd-halstumor. Behandeling

leidt onvermijdelijk tot een (al

dan niet tijdelijke) verergering

van deze klachten. Bijna al

deze patiënten krijgen zo te

maken met de diëtist, die

vaak adviseert een dieet-

preparaat te gaan gebruiken.

Om volgens de ziekenfondswet voorvergoeding van dieetpreparaten inaanmerking te komen moet voor deziekenfondsverzekerde tenminsteeen van de vijf indicatiegebiedengelden, die vastgelegd zijn in hetverstrekkingenbesluit. Ernstige slik-klachten en passagestoornissen zijntwee van deze indicatiegebieden.Hieronder vallen vrijwel alle patiëntenmet een hoofd-halstumor envoedingsproblemen. Tot het najaarvan 2003 leverde de aanvraag voorvergoeding van deze dieetpreparatennauwelijks problemen op.

De vergoeding van sondevoedinggeeft nog steeds zelden problemen,maar de vergoeding van dieetprepa-raten, zoals de energieverrijkte drink-voedingen, wordt met grote regel-maat afgewezen. Dezorgverzekeraars hanteren sinds

oktober 2003 extra regels om over tegaan tot het goedkeuren van deaanvraag voor dieetpreparaten. Datgebeurt in het kader van doelmatig-heid, een door de overheid opge-legde maatregel. De verzekeraarsmoeten de aanvraag toetsen opmedische noodzaak en daarvoor wilmen over extra informatiebeschikken, zoals bijv. de BMI (‘bodymass index’ = gewicht in kg gedeelddoor lengte in meters in hetkwadraat). De BMI wordt gebruikt bijgezonde mensen om te beoordelenof iemand een goed gewicht heeft ofovergewicht. Bij een BMI boven de23 wijst de zorgverzekeraar deaanvraag voor vergoeding af, met alsargument dat de patiënt een ‘gezond’gewicht heeft. Er wordt niet gekekennaar extra informatie die de indicatiesbeter onderbouwt dan de BMI, zoalshet onbedoeld gewichtsverlies van10% in een half jaar of 5% in eenmaand, de aard van de behandeling(radiotherapie en/of chemo-therapie)en de complicaties zoalsxerostomie, dysfagie, mucositis, etc.

Patiënten met een BMI van 22, dievanwege veranderde mondmotoriekof blijvende complicaties al jaren 3-6pakjes energieverrijkte drinkvoedinggebruiken om na een operatie hungewicht op peil te houden , kregengeen verlenging van de vergoedingmeer. Hun gewicht was immers‘gezond’? Als de aanvraag al wordtgoedgekeurd treedt onnodige vertra-ging in de afhandeling op doordat deverzekeraar de behandelend artsschriftelijk nadere informatie vraagt.Wanneer de arts een dergelijke briefontvangt dan is het aanbevelens-waardig die naar de diëtist van deafdeling of instelling door te sturen.Het is de diëtist die in de meestegevallen het dieetpreparaat voor-

schrijft en inpast in haar of zijnbehandelplan.

De Commissie Dieetkosten van deNederlandse Vereniging van Diëtistenheeft naar aanleiding van dezeproblematiek een symposium georga-niseerd en daar is de werkgroepKAAS (‘diëtist, laat je de kaas nietvan het brood eten’) opgericht. Hetdoel van de werkgroep is hetopstellen van een landelijke richtlijnvoor het aanvragen van dieetprepa-raten, een richtlijn die zowel de doorde zorgverzekeraars als door dediëtisten wordt aanvaard.Tegelijkertijd wordt een landelijkaanvraagformulier ontwikkeld voorhet aanvragen van dieetpreparaten,zodat alle aanvragers op dezelfdemanier hun verzoek indienen, metgegevens die de zorgverzekeraarskunnen toetsen in het kader van hundoelmatigheidsonderzoek. Zowellandelijke als regionale zorgverzeke-raars worden betrokken bij hetopstellen van deze richtlijnen.

Volgens de wet beschermingpersoonsgegevens mogen diëtistengeen informatie verstrekken over depatiënt. De zorgverzekeraars willenmeer informatie over de patiënt omde medische noodzaak te toetsen.De werkgroep KAAS (projectleidermw. C. Panis) gaat hierover de voor-schrijvers (diëtisten) adviseren. Derichtlijnen zullen in juli 2004 voltooidzijn en worden in het najaar in work-shops aan de collega’s voorge-houden. Tevens worden de richtlijnenin het najaar gepresenteerd aan dezorgverzekeraars.

Van deze richtlijnen gaat meer krachtuit als specialisten, zoals de ledenvan hoofd-halswerkgroepen, onder-steuning bieden aan dit initiatief. ■

■ 19 ■



Congresverslag

De nota ‘Hoofd-HalsoncologischeZorg 2001’ van de NWHHT van 1991gaf aan dat concentratie van de zorgvoor de patiënt met een oncologi-sche aandoening in het hoofd-hals-gebied om velerlei redenen aanbeve-ling verdiende. Dit advies werdintegraal overgenomen in het rapport‘Kwaliteit en Taakverdeling inOncologie’, dat in 1993 door deGezondheidsraad werd uitgebracht.

Deze aanbevelingen waren reden omte gaan spreken over een regionalesamenwerking op het gebied van dehoofd-halsoncologie tussen hetAcademisch Ziekenhuis Groningen(AZG) en het Medisch CentrumLeeuwarden (MCL). Bij dezegesprekken werd het IntegraalKankercentrum Noord-Nederland

(IKN) betrokken. Besloten werdernaar te streven om één werkgroepte vormen met twee behandellocatiesen toe te werken naar een organisatiedie zou voldoen aan de eisen diedoor de NWHHT aan een hoofd-halsoncologisch centrum wordengesteld. Direct werden gezamenlijkewekelijkse patiëntenbesprekingengeorganiseerd. Drie keer per maandreisden vertegenwoordigers van hetMCL naar Groningen en één keer permaand gingen vertegenwoordigersvan het AZG naar Leeuwarden.Verder werden de richtlijnen van debeide locaties besproken enontstonden gezamenlijke richtlijnenvoor de verschillende tumorlokalisa-ties in het hoofd-halsgebied.. Ditproces van afstemming was voorbeide locaties zeer leerzaam en erg

bevorderlijk voor de ‘teambuilding’.De begeleiding en ondersteuningdoor het IKN was hierbij van grootbelang. Aanvankelijk verzorgde hetIKN een taxiservice; later werd appa-ratuur voor ‘teleconsulting’ terbeschikking gesteld.

In 1997 was de samenwerkingdusdanig ontwikkeld dat er behoeftebestond aan een formaliseringhiervan. Er werd een overeenkomstopgesteld die door de Raden vanBestuur in het AZG en het MCL werdbekrachtigd.

In 1999 was de Werkgroep vanmening dat de samenwerkingdusdanig ver was ontwikkeld dat visi-tatie van de hele Werkgroep kongeschieden. Deze visitatie vond in

Vergadering ter gelegenheid van het 4e Lustrum van de NWHHT,Hotel Seeduyn, Vlieland, 18 en 19 maart 2004

J.L.N. Roodenburg AZG, Groningen

Samenvattingen

Samenwerking Hoofd-HalsoncologieWerkgroep AZG-MCL

Voor het vertrek- Op 18 maart 2004 gingen dedeelnemers aan de Lustrumvergadering aanboord te Harlingen. Over een doodkalmeWaddenzee zou het gaan naar Vlieland.Onderweg werd nog stilgehouden bij de zand-plaat met de vele honderden zeehonden.Tijdens de vergaderingen zou het gezelschapverzeild raken in hevige discussies waarbij denatuur een duit in het zakje zou doen door devolgende dag met een zware storm te besluiten.Op de terugweg geen zeehonden gezien.

■ 20 ■



Congresverslag

G.J. HordijkUMC Utrecht

1999 plaats. Het resultaat was posi-tief, zodat de Werkgroep AZG-MCLals eerste NWHHT-erkende werk-groep met twee behandellocaties kanworden beschouwd.

Ondertussen beperkt de coöperatiezich niet alleen tot de patiëntenzorg.Er zijn samenwerkingen op hetgebied van onderzoek van het lipcar-cinoom, PET-onderzoek, fysiotherapiena halsklierdissectie en maligne

ontaarding bij het syndroom vanSjögren. Onderwijsactiviteiten die nuook op de locatie MCL plaatsvindenzijn co-schappen geneeskunde enbinnenkort ook het co-schap tand-heelkunde. Ook gaat het ‘perifere’gedeelte van de opleiding tot kaak-chirurg vanuit het AZG in het MCLgeschieden. De stage oncologie, dietot nu toe altijd in het AZG werdgevolgd, zal nu ook door de locatieMCL worden verzorgd.

De Werkgroep Hoofd-HalsoncologieAZG-MCL komt tot de conclusie dattien jaar investeren in samenwerkinghet aanzijn heeft gegeven aan eenvolwaardige hoofd-halsoncologischewerkgroep. Deze samenwerking heeftgeleid tot activiteiten op het gebiedvan onderzoek, onderwijs en oplei-ding. Het proces heeft veel inzet entijd gekost. Basis voor het succeswaren wederzijds respect, communi-catie en veranderingsgezindheid. ■

Ontwikkeling van richtlijnen

Of men het kwaliteitsdocument nurichtlijnen noemt (NWHHT-richtlijnenlarynxcarcinoom, mondholte/oropha-rynxcarcinoom), standaard werden(NHG), standpunten (standpuntnota’sKNO-vereniging), behandeladviezen(hoofd-hals IKMN), standaard opera-ting procedures (SOPS), procesbe-schrijvingen, klinische paden, voor-schriften of anderszins, al dezekwaliteitsdocumenten zijn dan welgeen wet maar zijn wel een vorm vanzelfregulering. In deze zin hebben zijzeker juridische betekenis. Uit recht-spraak blijkt dat de rechter in toene-mende mate kwaliteitsdocumentengebruikt als maatstaf voor toetsingvan medisch handelen en het nietnaleven van een medisch protocolgeldt als een toerekenbare tekortko-ming (uitspraak Hoge Raad 2 maart2001). De WGBO is in deze ookhelder: de hulpverlener dient tehandelen in overeenstemming met deop hem/haar rustende verantwoorde-lijkheid voortvloeiend uit de voorhulpverleners geldende professionelestandaard. Afwijken van een kwali-teitsdocument mag mits dit gemoti-veerd gebeurt, in overleg met depatiënt en het een en ander goedwordt vastgelegd (leesbaar!) in destatus.

Het volgen van een kwaliteitsdocu-ment geeft gelegenheid tot bench-marking. In het UMCU werken detwee poortspecialismen KNO enMondziekten/Kaakchirurgie samen inde hoofd-halswerkgroep. Beide afde-lingen hebben hun behandelstrategieop elkaar afgestemd en vastgelegd inde behandeladviezen van het IKMNoncologieboek. Bij retrospectieveanalyse blijkt dat de behandelresul-taten van het tong/mondbodemcarci-noom (n = 670) behaalt door beideafdelingen volledig aan elkaar gelijkwaren. In een subanalyse vanstadium II en III van het tong-/mond-bodemcarcinoom is nog eens geana-lyseerd hoe vaak de behandelad-viezen worden gevolgd (compliance).Opvallend was dat slechts een kleinemeerderheid (stadium II 58%,stadium III 50%) de behandelad-viezen ook echt werden gevolgd. Ineen groot aantal gevallen kon retro-spectief niet goed achterhaaldworden wat de reden van afwijkenvan het advies was geweest.Interessant is echter de bevinding dathet wel of niet volgen van het advies(zowel de behandeladviezen IKMN1996 als de NWHHT richtlijn 2003)niet resulteerde in een slechter over-leven en de resultaten van de beide

groepen zelfs niet de suggestiedaartoe geven. Afwijken van het stan-daard advies of richtlijn kan echternaast op "undertreatment" ook op"overtreatment" gebaseerd zijn,echter op de overleving heeft ditverdere onderscheid geen impact. Degegevens zullen nog in detail wordengeanalyseerd.

Tot slot blijken de richtlijnen slechtsbeperkt integraal te handhaven. In derichtlijn larynxcarcinoom wordt decombinatie chemo-/radiotherapievoor het gevorderd larynxcarcinoomnog als experimentele therapiegeboekt. De recente publicatie in TheNew England Journal of Medicine(Nov. 2003) heeft deze beweringechter op zijn minst genuanceerd.Richtlijnen dienen derhalve of na 5jaar te worden herzien of na 5 jaarhet criterium "geldend kwaliteitsdo-cument" worden ontnomen. ■

■ 21 ■



Congresverslag

R.J. Baatenburg de Jong, LUMC Leiden

De huidige classificatie van malig-niteiten voldoet slechts zeer ten dele.Het TNM-systeem is destijdsontworpen om onder meer communi-catie over en verslaglegging vanbehandeling van patiënten met eenmaligniteit te vergemakkelijken.Daarnaast was het systeem ookbedoeld om patiënten en hun familievan een adequate prognose te voor-zien en om de keuze van behandelingte vergemakkelijken. Met betrekkingtot de eerste twee genoemde doelenheeft het systeem in de loop derjaren redelijk aan de verwachtingenvoldaan. Dat is in veel mindere matehet geval voor prognosestellingenkeuze van een optimale behande-lingsstrategie. Intrinsieke tekortko-mingen van het systeem zijn namelijk:- Essentiële patiënt- (gezondheid,

leeftijd, geslacht, etc.) en tumorge-gevens (bv. genetische bepalingen)kunnen niet aan het systeemworden toegevoegd.

- De indeling in subklassen is niet opmultivariate analyse en/of biologi-sche variatie gebaseerd.

Onjuiste stagering leidt totonjuiste prognoses en over- enonderbehandeling Keuzes in behandeling bij patiëntenmet kanker worden mede gebaseerdop de prognose. De prognose wordtgesteld op grond van ervaringen vanbehandelaar(s) en literatuurgegevens.Ervaring van behandelaars is bepaalddoor het geheugen, en helaas is hetgeheugen selectief, gekleurd enonvolkomen. Gegevens uit de litera-tuur zijn slechts in beperkte mate teextrapoleren naar de eigen situatie, alwas het alleen maar omdat de popu-latie en de setting meestal niet(geheel) overeenkomen. Keuzes inbehandeling zijn dus vaak gebaseerdop softe gegevens. In de praktijk kan

dit betekenen dat men de prognosete ongunstig inschat, en de patiëntonterecht niet, of te agressief wordtbehandeld. De prognose kan ook tegunstig worden ingeschat, waardoorde patiënt een te lichte behandelingkan krijgen. In sommige gevallen zouhet zelfs zo kunnen zijn dat de prog-nose in werkelijkheid dermate ongun-stig is, dat het beter zou zijn om vanbehandeling af te zien. Daarbij moetdan worden bedacht dat de behan-deling van kanker in veel gevallenzeer belastend is.

Beide scenario's zijn nadelig voor depatiënt: zowel onder- als overbehan-deling zijn ongunstig. Onjuiste prog-noses leiden bovendien tot onnodigeonzekerheid bij de patiënt. Er isbovendien een economisch belang:in tijden van schaarste is het vanbelang dat er efficiënt en juist gebruikvan de middelen gemaakt wordt.

Recente ontwikkelingen makeneen accurate prognose mogelijk Drie factoren zouden een belangrijkeverbetering in het bovenstaandeteweeg kunnen brengen. In de eersteplaats lijken klinische databases hetfeilbare geheugen van de clinicus aante kunnen vullen. Selectiviteit, bias enonvolkomenheid zijn daarmee uitge-bannen. Bovendien maakt een data-base het combineren van de ervaringvan verschillende professionals tegelij-kertijd mogelijk wat de toepasbaarheidvan de gegevens enorm vergroot.

Een tweede factor is de ontwikkelingvan biostatistische analyses. Dezemaken de gegevens in databaseshanteerbaar en geven gewicht aanconclusies die aan de analysesontleend worden. Een laatste factor isde ontwikkeling van gebruikersvrien-delijke software.

Verbetering van medische beslis-singen lijkt dus mogelijk. Echter: hetopzetten en onderhouden van eengoede database is moeizaam. Hetvereist in elk geval een prospectieveopzet door professionele datamana-gers. Relevante factoren moetentevoren geïdentificeerd en ingevoerdworden. Van groot belang is eennauwkeurige en betrouwbare follow-up: uiteindelijk moeten de ingevoerdegegevens aan de overleving van depatiënt gerelateerd kunnen worden.Hoewel deze voorwaarden niet al tezwaar lijken, zijn er weinig databasesdie hieraan voldoen. Dat heeft vooralte maken met ontbrekende/onvolle-dige follow-up en het feit dat dedatabases vaak niet volledig zijn: alleopeenvolgende patiënten, behandelden niet-behandeld, van alle dokters ineen bepaalde populatie, moetenopgenomen worden.

Prognostische factoren Sinds 1981 worden in het LUMCgegevens van patiënten met eenmaligniteit verzameld. Deze gegevensbetreffen personalia, karakteristiekenvan de tumor, behandeling en follow-up. De gegevens zijn aangevuld meteen aantal lokale, regionale en lande-lijke databanken.

Met univariate analyse is een aantalrelevante factoren geïdentificeerd dieook in een multivariate analyse signi-ficante voorspellers van overlevingbleken te zijn. Verder is er eencomputerprogramma (OncologIQ)ontwikkeld waarmee de kenmerkenvan een nieuwe patiënt ingevoerdkunnen worden. Het programmaberekent voor deze patiënt deverwachte overleving en geeft deoverlevingskromme weer. Dit proceskan in een halve minuut voltooidworden.

Stagering en prognostische factoren

■ 22 ■



Congresverslag

F.A. Pameijer, NKI/AvL, AmsterdamUMC Utrecht

Met het model zijn we in staat deprognosestelling sterk te verbeteren:- nauwkeuriger: door ook andere

relevante parameters mee tewegen;

- realistischer: door de prognose opresultaten uit de dagelijkse praktijkte baseren;

- holistisch: omdat ook algemenepatiëntfactoren worden betrokken;

- individueel: omdat voor elke patiënteen aparte analyse wordt gemaakt;

- flexibel: toevoeging van relevantevariabelen is mogelijk.

Elk kwartaal vindt een update met demeest recente follow-up gegevens engegevens van nieuwe patiëntenplaats. De steeds langere follow-upen de toename van het aantal pati-ënten maken het model steedsbetrouwbaarder.

Toepasbaarheid in anderesettings Inmiddels is OncologIQ gevalideerdop een subgroep van Limburgse pati-ënten met larynxcarcinoom. Eenaantal factoren ontbrak in de

Limburgse database, maar de voor-spelling bleek desondanks accuraat.Recent is een validatie uitgevoerd opeen Amerikaanse database. In delaatste analyse is onder meer. ookco-morbiditeit betrokken. Toevoegenvan deze relevante factor zou deprognose nog nauwkeuriger moetenmaken. Wederom bleek de prognosevan de Amerikaanse patiënten nauw-keurig door het Leidse model voor-speld te kunnen worden. Het modellijkt daarmee zo krachtig datverschillen in populatie, gezondheids-zorgsysteem en behandeling over-brugd worden.

Gevolgen Toepassing van OncologIQ heeftdirect consequenties voor dekwaliteit van de zorg voor de indivi-duele patiënt: er kan een zorgvuldigerkeuze van behandeling wordengemaakt. De praktijk leert dat somsvan een mutilerende behandelingwordt afgezien omdat de prognosealles in aanmerking genomen tesomber is. Anderzijds is de prognose

soms gunstiger dan op het eerstegezicht lijkt. Dat is niet zelden hetgeval bij patiënten die een ernstigeeerdere maligniteit hebben overleefd.Na analyse in het model blijkt deprognose dan zoveel gunstiger datalsnog een curatieve behandelingvoor de hoofd-halsmaligniteit wordtingesteld.- Toepassing van OncologIQ zal op

termijn tevens leiden tot eenadequater gebruik van de(schaarse) middelen in de gezond-heidszorg.

- Aangezien het model mede geba-seerd is op de voor iedereen in deoncologische zorg vertrouwdeTNM-classificatie zal de acceptatievan het model naar verwachtinggefaciliteerd worden. Andere poten-tiële prognostische factorenkunnen, na multivariate analysewaarin hun onafhankelijke waardewordt getoetst, eventueel aan hetmodel worden toegevoegd.■

Ontwikkeling van beeldvormende technieken

Zonder de ontdekking van röntgen-straling door W.C. Röntgen op 28december 1895 (fig. 1) zou deze tekster heel anders uit gezien hebben. Hetwas het begin van een ontwikkelingdie het medisch denken en handelenvoor eeuwig beïnvloed heeft.Het 20 jarig bestaan van deNederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumoren (NWHHT) was deaanleiding voor het samenstellen vaneen voordracht met bovenstaandetitel. De belangrijkste onderwerpendaaruit worden hier kort beschreven.

Verbetering van de techniek Reeds snel na de ontdekking van

W.C. Röntgen werden toepassingengevonden in het hoofd-halsgebied(fig. 2a). Met name sindsde ontwikkeling van de zogenaamde‘cross-sectional’ technieken, CTsinds de jaren ’80 en MRI sinds dejaren ’90, is het anatomisch detailenorm toegenomen (fig. 2b).

Van productie naar interpretatie In de eerste helft van de twintigsteeeuw waren radiologen de artsen dieeen röntgenbeeld konden produ-ceren. Interpretatie was voorbe-houden aan de clinicus die hetonderzoek aangevraagd had. Vanuitdeze situatie is de huidige generatie

Fig. 1: Originele publicatie waarin W.C. Röntgenzijn ontdekking van de röntgenstralen (toennog X-stralen genaamd) wereldkundig maakte.

■ 23 ■



Congresverslag

beeldvormers (radiologen, nucleairgeneeskundigen) doorgedrongen totde ‘inner circle’ van behandelaars dieeen patiënt om zich heen heeft.Beeldvorming levert informatie dievan direct belang is voor de behan-deling zowel pre-therapie (TNM-stagering, tumorvolume) als post-therapie (respons evaluatie).Interpretatie en presentatie vanbeelden is door de toegenomenkwantiteit en complexiteit inmiddelsde belangrijkste activiteit van deradioloog.

Interventieradiologie De ontwikkeling van een groot aantalverschillende radiologische ‘devices’,zoals katheters, voerdraden, intro-ductie- en embolisatiemateriaalmaakt tal van invasieve diagnostischeen therapeutische ingrepen mogelijk.Denk aan beeldgestuurde biopsie,selectieve intra-arteriële toedieningvan chemotherapie (Radplat) en preo-peratieve embolisatie van vaatrijketumoren.

Hoofd-halsradiologie inNederland Iedere radioloog komt tijdenszijn/haar opleiding in aanraking methoofd-halsradiologie. Met de kennisopgedaan tijdens de opleiding en

nascholing en, meer recent, op basisvan ‘eindtermen’ opgesteld door deNederlandse Vereniging voorRadiologie (NVvR), wordt de ‘alge-mene’ radioloog geacht om adequateverslaggeving op dit gebied tekunnen verzorgen.

Sinds het begin van het CT-tijdperk(1980) bestond binnen de NVvR eenofficieuze Werkgroep Hoofd-Halsradiologie van ongeveer 10 à 15leden. Deze groep radiologen en éénhoofd-halschirurg (M.W.M. van denBrekel) organiseert activiteiten zoalsperiodieke nascholing van de geheleNederlandse radiologische gemeen-schap (Sandwichcursus), deelnameaan richtlijnontwikkeling (larynx-,orofarynx-/mondholte- en schildklier-carcinoom) en assistentie bij kwali-teitsbewaking van de landelijke voort-gangstoets voor assistentenradiologie. Jaarlijks is er een gemeen-schappelijke wetenschappelijkevergadering met de sectie Hoofd-Halsradiologie van de KoninklijkeBelgische Vereniging voor Radiologie.De belangstelling voor hoofd-halsra-diologie neemt toe. De Werkgroeptelt inmiddels zo’n 30 leden. Op initi-atief van de huidige voorzitter prof.dr. J.A. Castelijns is een proceduregestart om de werkgroep over te

laten gaan in één van de officiëlesecties van de NVvR (naast desecties Nucleaire Geneeskunde,Neuroradiologie, Interventieradiologieen Bevolkingsonderzoek naarBorstkanker).

Met dank aan Prof. dr. J.A. Castelijns:de figuren 1 en 2a zijn afkomstig vande CD-ROM ’Hoofd-Halsradiologiedoor de eeuwen heen’: rede uitge-sproken bij de aanvaarding van hetambt van hoogleraar in de radiologie,in het bijzonder het hoofd-halsgebiedaan het VU Medisch Centrum op 27maart 2002. ■

Fig. 2a: X-sinus (1903): vloeistofspiegel in de sinus frontalis. Fig. 2b: Coronale CT-scan (2003) toont hetzelfde beeld.

■ 24 ■



Congresverslag

P.C. Levendag Erasmus MC Rotterdam

ObjectiveImage-guided high-precision radia-tion therapy (IGRT) for head and necktumors in which the neck is to betreated, depends in part on the accu-rate delineation of the neck nodallevels on CT. International guidelineshave recently been proposed for CT-based delineation, based on surgicallevels as defined by the AmericanAcademy of Otolaryngology - Headand Neck Surgery (AAO-HNS). Thispresentation is focused on the valida-tion of some of these guidelines.

Material and MethodsI: In 10 patients with N0 necks, at thetime of an elective neck dissection,the surgeon was asked to put asurgical clip at the most cranial partof the neck, that is the cranial boun-dary of Level II. AP- and lateral X-rayfilms were obtained with the head ofthe patient in treatment position.

II: A CT-scan (2 mm slices) wasobtained of two head and neckcancer patients: the neck wascontoured according to the interna-tional guidelines (contoured CT-scansdenoted as CT1 and CT3). Next, aneck dissection was performed inthe same patients. Before dissectingthe (non-) lymphatic structures,surgical clips were placed at bounda-ries of the neck levels as defined bythe AAO-HNS and a CT-scan wasobtained intra-operatively in the RTtreatment position (CT2, CT4, respec-tively). The surgical clips were placedat the proposed boundaries: that is atthe cranial border of levels IIA andIIB. Also, at 1cm cranial to a virtualline through the caudal part of thehyoid bone, next to the spinal acces-sory nerve (SAN) (at the borderbetween Level IIB and Level IIA). Inaddition, a clip was positioned 1cm

cranial to a virtual line through thecaudal border of the cricoid cartilage,and clips were placed ventrally at theposterior border of the sternohyoidmuscle (SHM) and posteriorly at theposterior boundary of the sterno-cleidomastoid muscle (SCMM).

III: A similar procedure (see II) wasperformed in the second patient withrespect to level V. That is, the top oflevel VA (convergence of SCMM andtrapezius muscle) as well as at themost caudal part of level VB (emer-gence of the transverse cervicalartery) were clipped.A CT scan withcontrast (2 mm slices) was obtained,intra-operatively, in RT treatmentposition (CT3 & CT4). The CT1 andCT2 were matched; so were the CT3and CT4.

Results and DiscussionFrom experiment I, it is evident that

the cranial border of level II (neck) isat the caudal boundary of the trans-verse process of C-I, and not, as isfrequently thought, at the level of thebase of skull. This has major conse-quences for sparing of the parotidgland (figure 1). The matching resultsare shown in both panels of figure 2,with the clips depicted as oval struc-tures. Clips were placed by anatom-ical criteria on pre-defined surgicallevel-boundaries. Panels show theposition of clips apparently perfectlymatching the borders previouslycontoured according to the interna-tional guidelines for the CT-basedlevels IIA/B, SAN, levels III, IV, &VA/VB. ■

Ontwikkeling van radiotherapeutische technieken

CT-based delineation of neck levels, relevance for sparing: validationexperiments of level IIA/B, SAN, levels III, IV and VA/B *

Figure 1

Cranial BorderCTV Neck ~Caudal EdgeLateral ProcessC-IValidated in 10Patients (+ ND)

Figure 2

■ 25 ■



Congresverslag

C.H.J. TerhaardUMC Utrecht

Beeldgeleide bestraling: FDG-PET en doelvolumeTheoretischkan het maken van een FDG-PETscan in een bestralingsmaskervan belang zijn voor het bepalen vanhet doelvolume van het bestralings-veld bij patiënten met een hoofd-halstumor. Om dat na te gaan werdbij 17 patiënten een ‘plannings-CT’ ineen masker gecombineerd met eenFDG-PETscan, vervaardigd inhetzelfde masker. Bij 5 patiëntenwerd het bestralingsveld aangepastop basis van de beoordeling van deFDG-PET scan. Bij een patiënt waszowel op de ‘plannings-CT’ als op dePET-scan geen tumor zichtbaar.

De FDG-PETscan kan van waarde zijndaar waar op de CT-scan sprake isvan mogelijk dubieuze uitbreiding vande primaire tumor of een dubieus-positieve lymfeklier. Ter bepaling vanhet tumorvolume lijkt een FDG-PETscan niet geschikt.

FractioneringEen tweede onderwerp betreft hetbelang van alternatieve fractione-ringsschema’s voor hoofd-halstu-moren. Hierbij werd onderscheidgemaakt tussen gehyperfractioneerdeschema’s, geaccelereerde schema’smet een matige beperking van detotale behandelingsduur en die meteen zeer korte behandelingsduur.Geconstateerd wordt dat alternatievefractioneringsschema’s nagenoegaltijd leiden tot een verhoogde kansop acute confluente mucositis invergelijking met een conventioneelschema. Echter binnen de diversegerandomiseerde studies bestaatgrote variatie in de gevonden percen-tages van acute confluente mucositisvoor zowel conventionele als alterna-tieve schema’s. Het percentageconfluente mucositis in de EORTC

studie was ± 50%, in deAmerikaanse RTOG studie ± 25%voor eenzelfde dosis van 70 Gy in 7weken.

Bij hyperfractionering leidt een ± 15%hogere totaaldosis in dezelfde behan-deltijd niet tot meer late toxiciteit. Bijde geaccelereerde schema’s zijn erechter twee studies die een sterketoename laten zien van de late toxi-citeit, en wel die waarbij zevenmaalper week 2 Gy werd gegeven meteen totaaldosis van 70 Gy in 5 weken(waarbij zowel op zaterdag alszondag werd bestraald) en eenEORTC-schema waarbij driemaal perdag werd bestraald met een intervalvan 4 uur tussen de fracties. In deandere geaccelereerde schema’s meteen totale behandelingstijd van ± 6weken wordt geen of slechts eenlichte toename van de late toxiciteitgezien. De kans op lokoregionale controlelijkt in nagenoeg alle studies ± 10%hoger bij gebruik van ’alternatieve’schema’s. ‘Alternatief’ is dan ookstandaard bij gevorderde hoofd-halstumoren behandeld met primaireradiotherapie.

Prospectief onderzoekVoor postoperatieve radiotherapiekan mogelijk met behulp van eengeaccelereerd schema, waarbij debehandelduur van 7 naar 5 wekenwordt teruggebracht, eveneens eenkans op verbetering van lokoregio-nale controle worden bereikt van ±10%.

Binnen de NWHHT is nu een studiegestart, genaamd POPART, waarin bijpatiënten met een hoog risico oplokoregionaal recidief (door irradicaleresectie en/of extranodale groei) 66Gy in 7 weken conventioneel vijfmaal

per week wordt vergeleken met eengeaccelereerd schema van 66,5 Gy in5 weken waarbij vanaf week 3 twee-maal per dag wordt bestraald.Eenzelfde soort studie wordt momen-teel binnen de NWHHT besprokenvoor patiënten met een ‘intermediate-risk’ op lokoregionaal recidief postop-eratief.

Ten slotte wordt binnen NWHHT-verband uitgezocht in hoeverretoevoegen van nicotinamide een uurvóór bestraling (vaatverwijding,leidend tot minder acute hypoxie), entijdens de bestraling gedurende 10minuten het ademen van 98% zuur-stof en 2% CO2 CO2 (minder chroni-sche hypoxie) leidt tot een verbete-ring van lokoregionale controle voorpatiënten met een gevorderd larynx-carcinoom (ARCON). Van de plus-minus 350 benodigde patiënten zijner inmiddels zo’n 150 geïncludeerd.

In de laatste 20 jaar is binnenNWHHT-verband het accentverschoven van retrospectievestudies (T3 larynx, orofarynx, hypofa-rynx) naar prospectieve studies(ARCON, POPART). Bij het volgendelustrum van de NWHHT zijn hiervanmogelijk de eerste resultatenbekend. ■

Ontwikkelingen in de radiotherapie

■ 26 ■



Congresverslag

J.J. ManniAZM Maastricht

Het plaveiselcelcarcinoom uitgaandevan de mucosa van het hoofd-hals-gebied heeft voorkeur voor regionalelymfogene metastasering. De aanwe-zigheid van halskliermetastasen, delocatie en de groeiwijze zijn debelangrijkste prognostische factoren.Het mechanisme achter deze lymfo-gene verspreiding is nog onvol-doende bekend.

Het lymfesysteem is beschreven nade ontdekking van de bloedsomloopdoor Harvey in 1628. Vermoedelijkwaren anatomen uit de Alexandrischeschool (Erasistratos ±310-250 v. Chr.)reeds onderdelen bekend (‘wit bloed’,‘melkhoudende darmvaten’). Deopheffing van de pauselijke ban ophumane dissecties maakte nieuweanatomische ontdekkingen weermogelijk vanaf het einde van de 16eeeuw.

Aselli (1581-1626) en Bartholinus(1616-1680) hebben belangrijk bijge-dragen aan de kennis van het lymfe-circulatiesysteem. De beschrijvingvan de lymfebanen in het hoofd-hals-gebied kan niet los gezien wordenvan de ontdekking in 1660 van eengang lopende van de vrije mondholtenaar het weefsel gelegen rond hetoor (par otis) door Niels Stensen(1638-1686) in Amsterdam. Ditweefsel werd in die tijd beschouwdals een spons waarin overtollighersenvocht werd aan- en afgevoerdvia zenuwbanen die als holle buizente boek stonden. Ook het traanvochtwerd in die tijd beschouwd alshersenvocht dat rechtstreeks via eenholle zenuw bij het oog uitstroomde.Het is de verdienste van Stensen dathij zijn ontdekking durfde plaatsen ineen totaal nieuw anatomisch en fysi-ologisch concept. Hij onderscheiddein het weefsel rondom het oor lymf-

klieren en lymfvaten en klierweefsel(Gl. parotidea) met afvoergang naarde mondholte (ductus stenonianus).

Le Dran (1685-1770) beschreef waar-schijnlijk als eerste de metastaseringvia lymfebanen.

De topografie van halslymfklieren isvooral het aandachtsgebied in deeerste vier decennia van de 20eeeuw met als hoogtepunt de klas-sieke publicatie van Rouvière in 1932,die de halsklieren in tien anatomischegroepen verdeelde. Van groot belangvoor de kliniek van het plaveiselcarci-noom in het hoofd-halsgebied is debeschrijving in 1972 door Lindbergvan de voorkeurslokalisatie van hals-kliermetastasen in relatie tot delocatie van de primaire tumor. Hijstelde een indeling voor van de lymf-klierophopingen in negen verschil-lende niveaus. Tussen 1972 en 2000volgden verschillende modificatiesvan deze classificatie. In het voorstelvan 2000 worden zes regio’s in dehals onderscheiden waarbij regio 1, 2en 5 onderverdeeld zijn in a en b.

De eerste halsklierdissecties warenregionale dissecties, reeds in detweede helft van de 19e eeuw uitge-voerd. De Poolse chirurg Jawdynskiverrichtte in 1888 als eerste operatiesdie 18 jaar later door de AmerikaanCrile in 1909 als de radicale halsklier-dissectie (RHD) werd beschreven.Hoewel reeds in 1926 door Bartletten Callandar en ook door Crileminder radicale dissecties werdenvoorgesteld met behoud van ondermeer. de N.. accessorius, werd detoepassing van weefselsparende enprofylactische halsklierdissecties metname. door de zeer invloedrijkeAmerikaanse chirurg Martin afge-wezen, ondersteund door zijn

beroemde publicatie ’Neck dissec-tion’ in Cancer in 1951. Ook onder-zoek van Snow droeg bij aan deprolongatie van de radicale halsklier-dissectie als gouden standaard gere-lateerd aan het fenomeen van deextranodale groei. Bij het voortschrij-dend inzicht van de betere prognosebij combinatie van chirurgie van deprimaire tumor met electieve hals-klierdissectie bij de N-0 hals werdende cosmetische en vooral de functio-nele gevolgen van de radicale hals-dissectie niet langer acceptabelgeacht. De functionele halsklierdis-sectie (MRHD) voor het eerstbeschreven door Suarez in 1962,bleek in navolgende studies eenoncologisch verantwoorde uitbreidingvan het chirurgische arsenaal alselectieve ingreep en op indicatie voorde N+ hals.

De selectieve halsklierdissectie (SHD)waaronder men kan verstaan eenhalsklierdissectie, waarbij minstenséén van de lymfkliergroepen die bijeen RHD of MRHD uitgeruimdworden gespaard blijft, is mede hetgevolg van verbeterde beeldvor-mende technieken en de introductievan de ultrasonografie met klieraspi-ratiecytologie, en de inmiddels doorvele publicaties bevestigde, voor-keurslocalisaties van halskliermeta-stasen van de primaire tumoruitgaande van de mucosa van hethoofd-halsgebied.. De electieveselectieve halsklierdissectie van deregio’s met de meeste kans opocculte metastasen ‘en bloc’ met deprimaire tumor lijkt inmiddels eenvaste plaats verworven te hebben inde chirurgische behandeling vanhoofd-halstumoren. De meest toege-paste vormen zijn de supraomohyoi-dale halsklierdissectie (regio I-III)anterolaterale (I-V) en laterale hals-

Ontwikkeling selectieve halsklierdissectie

■ 27 ■



Congresverslag

H.A.H. WintersVUmc Amsterdam

klierdissectie (II-IV). Inmiddels zijn ookpublicaties verschenen over de indi-catie van de SHD voor de N+ hals,met goede oncologische resultaten.

Het thema rond het chirurgischespanningsveld - oncologisch veilig -weefselsparend - minimale morbi-diteit - kent een aantal nieuwe

ontwikkelingen voor de diagnostieken behandeling van halslymfklierme-tastasen: de schildwachtklier identifi-catie (‘sentinel node’) met radioac-tieve labelingstechnieken en deendoscopische halsklierdissectie, diewellicht superselectieve halsklierdis-secties in de toekomst mogelijkmaken.

De ontwikkeling van de SHD kan nietlos gezien worden van de betekenisvan de radiotherapie in de behande-ling van hoofd-halskanker; wellichtonderwerp van bespreking tijdens de5e lustrumviering van de NWHHT. ■

De ontwikkelingen van de reconstructieve chirurgie inhet hoofd-halsgebied

De reconstructieve chirurgie in hethoofd-halsgebied is al oud. In Indiawerden vóór onze jaartelling al neus-reconstructies uitgevoerd met behulpvan de voorhoofdslap, een techniekdie voor deze indicatie nog niets aanwaarde ingeboet heeft.

In West Europa duurde het tot detwintigste eeuw, voordat de recon-structieve chirurgie tot ontwikkelingkwam. Het was met name de EersteWereldoorlog – de loopgravenoorlog– die veel heeft bijgedragen tot deontwikkeling van het vak. DeNederlander Johannes Esser moetals een van de ‘godfathers’ van dehuidige reconstructieve chirurgiegezien worden. Al in de eerstedecennia van de twintigste eeuwontwikkelde Esser het concept vande ’biological flaps’, waarbij in- enuittredende vaten de maat, vorm ende mogelijke verplaatsing van hetbetreffende weefsel bepaalden. Wezouden dat tegenwoordig een ’axial-pattern flap’ noemen. In feite zijn allegesteelde en vrij gevasculariseerdelappen hiervan afgeleid. Het feit datEsser zijn werk voornamelijk inDuitsland, Oostenrijk en Oost-Europaverrichtte, en vrijwel niet in het Engelspubliceerde heeft zowel zijn eigenroem als de verspreiding van zijnideeën in de weg gestaan. DeEngelstalige Harold Gillies enArchibald McIndoe staan internatio-

naal te boek als de grondleggers vande plastische en reconstructievechirurgie, hoewel zij zowel in chrono-logie als in innovatie de mindere vanEsser waren. Je zou zelfs kunnenzeggen dat de ontwikkeling van demoderne reconstructieve technieken– op basis van vaatpatronen - jaren-lang is gestagneerd vanwege de doorGillies gepropageerde buislap. Pas inde jaren zestig van de vorige eeuwzien we weer ontwikkeling; De delt-opectorale lap, een ‘axial-patternflap’, wordt beschreven. De ontwik-keling zet langzaam door, het belangvan de vaatvoorziening wordt steedsduidelijker. Eind jaren zeventig enbegin jaren tachtig volgt dan de’musculocutane revolutie’ met debeschrijving van de pectoralis majorlap, de trapezius lap en de latissimusdorsi lap.

Grote namen als Mathes, Nahai,McCraw, Ariyan en vele anderenhebben hier aan bijgedragen. Dehoofd-halschirugie was een van deeerste gebieden waar grote winst konworden geboekt met de nieuwe tech-nieken. Grotere resecties werdenmogelijk, onbehandelbare tumorenwerden chirurgisch behandelbaar.Wellicht is het daarom ook nietgeheel toevallig dat de oprichting vande NWHHT kort na de ’musculocu-tane revolutie’ plaatsvond. De ontwik-keling van de ’vrije, gevasculari-

seerde lappen’ sluit hier onmiddellijkop aan. In veel gevallen zijn hetdezelfde – axiale – lappen, die ookgeschikt zijn voor microchirurgischetransplantatie. De microvaatchirurgiemaakt ze geschikt voor gebruik opplaatsen die voorheen onbereikbaarwaren. Het arsenaal werd snel uitge-breid. Anatomische studies werdenspecifiek gericht op de bruikbaarheidvan bepaalde structuren als gevascu-lariseerd transplantaat, en de ene lapvolgde de andere in snel tempo.Gevasculariseerd bot werd beschik-baar in de vorm van de fibula-, decrista- en de scapula lap. De moge-lijkheden tot, en de resultaten vanonderkaakreconstructies verbeterdenhiermee aanzienlijk. Voorstanders vande ene dan wel de andere methodeof lap prezen hun waren uitgebreidaan in de literatuur en er was weinigconsensus omtrent de keuze vanreconstructiemethode bij een bepaalddefect. Aangezien er geen gat zogroot was, of er was wel een lap voorte vinden, werden ook de resectiesgewaagder. Inoperabele tumoren(b)leken plotseling weer operabel.

Lag in de beginjaren van de microchi-rurgie de nadruk vooral op het over-leven van de lap, en dus op het über-haupt slagen van de reconstructie,later – in de tweede helft van de jarentachtig - verschoof de aandacht naarde kwaliteit van de verrichte recon-

■ 28 ■



Congresverslag

R.P. van OortAZG, Groningen

structie; het functionele resultaat.Technieken en dus ook methodenvan voorkeur werden hieraan aange-past. De resultaten van resectie enreconstructie werden beter bestu-deerd en in het begin van de jarennegentig leek er een stabilisatie op tetreden. Er kwam weer wat meerduidelijkheid in de keuze vanmethode van reconstructie voorbepaalde defecten. Deze rust wasechter van korte duur. De tweedehelft van de jaren negentig liet weereen verschuiving van de aandachtzien. Ditmaal waren de donorsitesaan de beurt. Het fraaie resultaat vande reconstructie werd soms gedeel-telijk te niet gedaan door de morbi-diteit en de cosmetiek van de donor-site. Dit leidde tot de ontwikkelingvan microchirurgische lappen meteen geringe donor morbiditeit. Vitalestructuren moesten zoveel mogelijkgespaard worden. Doorgaande arte-riën, venen en zenuwen waren taboe.Functieverlies bij het gebruik van

spieren diende tot een minimumbeperkt te worden en de donorde-fecten moesten zoveel mogelijkprimair gesloten kunnen worden. Deperforatorlap deed zijnintrede.Voorbeelden hiervan zijn delaterale arm lap; de ‘anterolateralthigh flap’, de ‘lateral thigh flap’, de‘DIEP flap’, de ‘SGAP flap’, de ‘TAPflap’, diverse lappen op het onder-been, en eigenlijk ook de scapula- enparascapulalap.

Er is in de literatuur een discussieover wat nu precies wel en niet eenperforatorlap genoemd mag worden.De definitie is echter veel minderinteressant dan de praktische bruik-baarheid. Het gaat over een groeplappen, die als kenmerk hebben dattijdens de dissectie geen belangrijkestructuren worden opgeofferd enwaarbij het donordefect weinigcomplicaties laat zien. De perforator-lappen hebben inmiddels ook inNederland vaste voet aan de grond,

alhoewel het gebruik in de hoofd-halschirurgie enigszins achter lijkt teblijven. Waarschijnlijk zullen dekomende jaren weer een stabilisatiein de ’lappenkeuze’ laten zien,waarna het wachten is op devolgende ontwikkeling. Wat die zalzijn? Mogelijk zit er nog ontwikkelingin de ‘prefabricated flaps’, alhoewelde toepassing daarvan bij primairepostoncologische reconstructies omlogistieke redenen sterk beperkt is.Ook is er een duidelijke tendens tothet gebruik van technieken uit decosmetische chirurgie bij secundairecorrecties van hoofd-halsoncologi-sche patiënten.

De volgende echte revolutie opreconstructief gebied komt echter uitde hoek van de ‘tissue engineering’.Daar liggen ongekende en spectacu-laire mogelijkheden in het verschiet.Wanneer? Voorlopig lijkt het nog ergver weg, maar wie weet…? ■

Ontwikkelingen in de maxillofaciale prothetiek

Chirurgische behandeling vankwaadaardige gezwellen in hethoofd-halsgebied gaat gepaard metverlies van weefsel. Dat kan in veelgevallen leiden tot uitwendig zicht-bare mutilaties en verstoring ofverlies van functies, hetgeen door-gaans herstel om functionele enesthetische redenen noodzakelijkmaakt.

De reconstructie is een onderdeelvan het totale behandelplan. Dit planwordt door het team van behande-lende specialisten op maat gesnedenvoor de betrokken patiënt en omvatchirurgie en/of radiotherapie. Daarbijmoet altijd in het oog wordengehouden dat radiotherapie eenondermijnend effect heeft op dewondgenezing.

Indien nog mogelijk staat in hetbehandelplan de radicale behande-ling van het tumorproces op deeerste plaats. Daarom moet men ersteeds voor waken de grootte van deablatieve ingreep niet ondergeschiktte maken aan de beschikbare recon-structieve mogelijkheden, zodat deeis tot radicale behandeling in hetgedrang komt. Wanneer de aard vanhet tumorproces en de grootte en delokalisatie van het defect hettoelaten, verdient een directe recon-structie in dezelfde zitting metweefsel van de patiënt de voorkeur.Bij tumoren, waarbij de kans op eenlokaal recidief groot is, kan hetverstandig zijn te kiezen voor eentijdelijke oplossing, soms door middelvan een vrij huidtransplantaat, somsmet behulp van een prothese, of

beide. Dat maakt het mogelijk hettumorgebied langer te observeren,waardoor een eventueel lokaal reci-dief vroegtijdig kan worden opge-merkt en behandeld. In een laterstadium kan dan de definitieve recon-structie volgen.

De wenselijkheid en de mogelijkhedenvan reconstructie worden bepaalddoor de aard, de lokalisatie en deuitbreiding van het tumorproces, degrootte en de lokalisatie van hetdefect, de wensen van de patientpa-tiënt, leeftijd en algemene conditievan de patiënt, en niet in het minstdoor de gezamenlijke capaciteitenvan de leden van het behandelendeteam. De ontwikkelingen in de laatstetwintig20 jaar hebben in het tekengestaan van het toepassen van tita-

■ 29 ■



Congresverslag

I.B. TanNKI/AvL, Amsterdam

nium implantaten in bot die dienen alsondersteuning voor prothesen inmondholte en aangezicht.

Implantaten voor een optimaalprothetisch functieherstel Prothetische voorzieningen, onder-steund door gedurende de ablatieveoperatie per-ablationem aange-brachte schroefvormige implantaten-limplantaten, kunnen een goedetijdelijke of definitieve oplossingbieden. De uitvoering van deprothese en de keuze van het toe tepassen materiaal worden bepaalddoor de lokalisatie, de uitbreiding ende zichtbaarheid van het defect. Hetimplanteren ‘per ablationem’ biedt devoordelen dat de eerste fase van deosseo-integratie heeft plaatsgevonden vóórvoor de radiotherapie.De definitieve reconstructie kanvervolgens maanden eerderbeginnen. In de operatieplanningmoet logistiek een half- tot drie-kwartuur worden gereserveerd voor hetimplanteren door een ervaren kaak-chirurg, bij voorkeur samen met eenmaxillofaciaal prothetist

Intra-orale defecten kunnen opprothetische wijze functioneel wordengereconstrueerd. Er worden meer-dere methoden beschreven om uitge-breide horizontale en verticaledefecten van onderkaak en boven-kaak chirurgisch te reconstruerendoor de vrije transplantatie van fibula,

crista iliaca of scapula met omge-vende weke delen. Voor het prothe-tisch reconstrueren van de tandboogen/of restdefecten kunnen secundairaangebrachte schroefvormige tita-nium implantaten een vereiste zijn.

Uitwendige defecten, die door hundirecte zichtbaarheid altijd eenernstige verminking betekenen,kunnen met een prothese wordengecamoufleerd. Een gelaatsprothesekan tot op zekere hoogte de vorm enesthetiek van het verloren geganedeel van het gelaat herstellen, maarniet de normale beweeglijkheid, nochhet veranderlijke kleurpatroon van dehuid. Het is bij daarvoor in aanmer-king komende patiënten ook mogelijkde prothese te bevestigen aan tita-nium (cranio-faciale) implantaten.

Na verwijdering van een oogbol(enucleatio bulbi), waarbij deoogleden en de verdere orbita-inhoudintact blijven, kan een oogprotheseeen optimaal resultaat geven. Eenprimair of secundair orbita-implantaa-torbita implantaat, bedekt met donor-sclera, kan de kans op het ‘post-enucleatie socket syndroom’verminderen of zelfs voorkomen.

Uitruiming van de gehele inhoud vande orbita (exenteratio orbitae) laateen veel groter driedimensionaaldefect achter. Het sparen van deoogleden heeft bij die operatie weinig

zin, omdat zij door hun immobiliteiten neiging tot schrompelen vaakalleen maar storend zijn. Een deelvan de huid van de oogleden kanworden gebruikt om de randen vande orbita te bedekken. Voor de restvan de orbitawanden is een vrij huid-transplantaat van gedeeltelijke dikteeen volwaardige bekleding. Een orbi-taprothese met oogleden enwimpers, ondersteund door eenviertal implantaten met magneten,geeft een goed cosmetisch resultaat.

Als de neuspunt is verwijderd, heeftchirurgische reconstructie de voor-keur. Leeftijd en algemene conditievan de patiënt of de aard van hettumorproces (dubieuze radicaliteit)zijn evenwel belangrijke factoren omeen prothese te verkiezen boven eenreconstructie. Ingewikkelde operatiesworden dan vermeden en het cosme-tische effect van een prothese kansoms beter zijn dan dat van eenchirurgische reconstructie.Ondersteuning van de neusprothesedoor middel van implantaten geeft depatiënt meer comfort en gemak in dedagelijkse zorg.

Na volledige amputatie van deoorschelp biedt een prothese, onder-steund met ‘per ablationem’geplaatste implantaten, altijd eenbeter cosmetisch aspect dan eenchirurgische reconstructie, diemeestal een aantal operaties vergt. ■

Fotodynamische therapie bij hoofd-halstumoren

De standaardbehandeling voorhoofd-halstumoren bestaat uitchirurgie en/of radiotherapie. In hetbijzonder bij de vroege stadia gevendeze behandelmethoden goederesultaten. Een van de nadelen is datzelfs bij de behandeling van relatiefbeperkte tumoren de morbiditeit,

zoals xerostomie en problemen metpraten, eten en drinken, op langetermijn aanzienlijk kan zijn. Eén op dedrie patiënten krijgt tijdens de follow-up een tweede primaire tumor of eenrecidief. Deze tumoren zijn zeer moei-lijk te behandelen met in de meestegevallen een hoge morbiditeit met

een duidelijke vermindering van dekwaliteit van leven als gevolg.

Het principe van de fotodynamischetherapie is niet nieuw. Het betreft decombinatie van een lichtgevoeligestof (de ‘fotosensitizer’) en laserlichtvan een bepaalde golflengte dat deze

■ 30 ■



Congresverslag

F.J.A. van den HoogenUMC St Radboud, Nijmegen

stof kan activeren. In het verleden isdeze behandeling niet alleen voorhoofd-halstumoren gebruikt, maarook voor andere tumorlokalisaties alsbronchus, trachea, oesophagus envoor huidtumoren.

De behandeling had echter enkelenadelen. De lasers die nodig warenom de lichtgevoelige stof te belichtenwaren erg duur en moeilijk tebedienen. De lichtgevoelige stof(voornamelijk HPD derivaten) gavenslechts een geringe dieptewerking (<5 mm) en de lichtovergevoeligheidvan de patiënt kon oplopen totenkele maanden. Met de komst vande tweede generatie lichtgevoeligestoffen zoals Foscan en de beschik-baarheid van nieuwe, goedkope enbetrouwbare diodelasers is de effecti-viteit duidelijk verhoogd met eendieptewerking van ruim 1 cm bij eenlichtovergevoeligheid van slechtsenkele weken. Fotodynamischetherapie is met deze verbeteringeneen effectieve behandelinggeworden, die een aanvulling kangeven op het bestaande behandelar-senaal.Deze behandeling geeft een

minimale morbiditeit op de langetermijn en is toepasbaar na chirurgieen radiotherapie. Indien de methodeals primaire behandeling wordtgebruikt zijn de conventionele behan-delmogelijkheden niet gecompromit-teerd en dus nog steeds mogelijk.

Fotodynamische therapie kan opverschillende manieren wordentoegepast. Kleine oppervlakkigetumoren kunnen goed worden behan-deld met oppervlaktebelichting,waarbij het effect tot ruim 1 cm in hetweefsel doordringt. Bij diepergelegen tumoren met een infiltratievan meer dan 7 mm, dient het lichtdirect in het tumorproces te wordengeleid (interstitieel). Dit gebeurtvolgens dezelfde principes als die bijbrachytherapie. Via de geïmplan-teerde katheters kan het licht met.‘diffusers’ van verschillende lengtesin het weefsel worden gebracht.

PDT is ook toepasbaar bij het recidiefnasofarynxcarcinoom. Deze tumorenzij na het falen van de initiële behan-deling (radiotherapie of chemoradiatievoor de meer gevorderde stadia)

moeilijk te genezen. Herbestraling ofbrachytherapie geven een ernstigemorbiditeit met het risico van osteo-radionecrose en schade aan kritiekestructuren als het chiasma en hetruggenmerg.. In het verleden uitge-voerde studies met fotodynamischetherapie hebben steeds gebruikge-maakt van de eerste generatie licht-gevoelige stoffen en oppervlaktebe-lichting met lensfibers via de neus ofmet optische systemen via de mond.Beide belichtingsmethoden zijnsuboptimaal. Toch waren de resul-taten met deze methode zodanigveelbelovend dat gezocht is naar eenoptimalisering van deze behandeling.Met behulp van een speciaal ontwik-kelde nasofarynxapplicator voor eenegale belichting van de gehele naso-farynx in combinatie met dekrachtiger lichtgevoelige stof lijktdeze behandeling nu een reële optiete worden voor de behandeling vanhet recidief nasofarynxcarcinoom..Een pilotstudie met deze behandelingzal binnenkort in Indonesië wordenopgestart. ■

Prothetische spraakrevalidatie na totalelaryngectomie ‘toen en nu’

Reeds in de jaren vijftig van de vorigeeeuw werden voor de spraakrevali-datie na laryngectomie diverseexterne en later interne fisteltech-nieken beschreven waarmee lucht-passage via de huid of de tracheanaar de farynx of oesofagus mogelijkwerd gemaakt. Hiermee kon, doorhet in trilling brengen van mucosa,geluid worden geproduceerd alsbasis voor de spraakrevalidatie.Hoewel goede spraak kon wordenverkregen beperkten lekkage enstenosering de toepassing ervan.

Tot het eind van de jaren zeventig

bleven de meeste gelaryngecto-meerde patiënten aangewezen opoesofagusinjectiespraak.. Hoewel hetmerendeel van de patiënten hiermee,weliswaar moeizaam, gerevalideerdkon worden bleef een aanzienlijkaantal patiënten afoon dan welaangewezen op een elektrolarynx. In1979 introduceerden Blom en Singereen commercieel beschikbare silico-nenprothese, de ’duckbill’, voorsecundaire plaatsing in een metbehulp van een punctietechniek tecreëren tracheo-oesofageale fistel.Een succesvolle spraakrevalidatiewerd gerapporteerd bij 90% van de

patiënten zonder dat dit gepaard gingmet lekkage en stenosering van denu prothese-ondersteunde tracheo-oesofageale fistel. Sedertdien zijnvele prothesen ontwikkeld waarbijNederlandse inspanningen nietonvermeld mogen blijven. DeGroningen spraakprothese alsooklater de Provox wisten nationaal maarook internationaal een vaste plaats teverwerven doordat een aantal wezen-lijke veranderingen aangebracht werdin het initiële concept.

Zo was de Groningse prothese eenprimair te plaatsen verblijfsprothese

■ 31 ■



Congresverslag

P.P. Knegt, Erasmus MC Rotterdam

die door de patiënt niet hoefde teworden verwisseld. Het belang vande weerstand van de prothese werdonderkend en resulteerde in diverselage druk c.q. ultralage druk uitvoe-ringen van bestaande prothesen. Deretrograde wisselmethode (via demond) werd patiënt- en arts-vriende-lijker door de ontwikkeling van ante-grade methoden (via het stoma).

Inzicht werd gekregen in het belangvan drukregulatie van het PE-segment. Een primaire myotomie vande farynxconstrictoren, een neurec-tomie van de faryngeale plexus, hetniet sluiten van de farynxconstric-toren of een combinatie hiervanbehoort inmiddels een vast onderdeelte zijn van een totale

laryngectomie.Daarnaast werd toene-mend het belang gezien van protectievan het tracheostoma en de luchtwegmet ‘heat and moisture exchanging-filters’ eventueel in combinatie meteen automatische spreekklep. Bredetoepassing hiervan heeft inmiddelsgeleid tot een significante verbeteringvan subjectieve en objectieve lucht-wegparameters.

Door de inspanningen van de mede-werkers van het Antoni vanLeeuwenhoekziekenhuis teAmsterdam kreeg ook reukrevalidatiemet de ‘polite yawning manoeuvre’een plaats.

Stemsparende behandelingen alslaserchirurgie en geavanceerde

radiotherapeutische technieken lijkende laatste jaren het aantal laryngect-omiëen te doen afnemen.

De ontwikkelingen wat betreft larynx-transplantatie, hoewel evenals dekunstlarynx haalbaar zijn nog in eenprematuur stadium.

Gedurende het bestaan van deNWHHT heeft de spraakrevalidatievan gelaryngectomeerden een hogevlucht genomen.. Uit de spreekbuttonvan begin jaren tachtig is een door-ontwikkelde spraakprothese ontstaandie onderdeel is van een uitgebreidluchtwegrevalidatieprogrammabedoeld voor die patiënten bij wielarynxpreservatie niet haalbaar is. ■

Behandeling van neusbijholtencarcinomen

De resultaten van behandeling vanneusbijholtencarcinomen metchirurgie en radiotherapie blijventeleurstellend. Hoewel craniofacialeresectie de chirurgische grenzenheeft verlegd, zijn de overlevingsper-centages die de afgelopen 25 jaar inde literatuur worden gerapporteerdslechts matig verbeterd: 15% voorhet plaveiselcelcarcinoom van desinus maxillaris en 25% voor hetadenocarcinoom van de sinusethmoidalis.

Constant betere resultaten wordengemeld uit Japan (Sato, Tsujii,Shibuya, Sakai, Konno e.a.) metchirurgie, radiotherapie en intra-arte-riële chemotherapie, altijd gecombi-neerd met frequente necrotomie. Hunresultaten variëren van 42 tot 83%.

In 1976 zijn wij in Rotterdam gestartmet een behandeling voor neusbijhol-tencarcinomen gebaseerd op demethode van Sato, bestaande uit een

‘debulkende’ operatie, lokale cytosta-tica en frequente necrotomie. Van1976 tot 1988 werd tevens een lagedosis bestraling, 14 Gy, gegeven;deze bestraling werd na 1988gestopt. ‘Debulkende’ chirurgiegebeurt via een Denker-operatie,waarbij zoveel mogelijk tumor wordtverwijderd, met sparen van belang-rijke structuren zoals periorbita endura. Locale cytostatica, 5-fluorou-racil als emulsie, wordt op dieplaatsen aangebracht waar mogelijktumor is achtergebleven. Dezebehandeling wordt postoperatieftweemaal per week gedurende vierweken voortgezet; bij elk van dezebehandelingen wordt ook zoveelmogelijk necrotisch weefsel verwij-derd. Twee tot drie maanden na debehandeling volgt inspectie innarcose met biopsieën.De behande-ling heeft nauwelijks mutilatie totgevolg, beïnvloedt het spreken enslikken weinig en wordt in het alge-meen goed verdragen.

Met deze methode werd in deperiode 1976-2003 voor het plavei-selcelcarcinoom van de sinus maxil-laris (69/117) een tweejaarsoverlevingvan 71% en een vijfjaarsoverlevingvan 60% bereikt. Voor het adenocar-cinoom van de sinus ethmoidalis(75/87) waren de twee-, vijf-, tien- envijftienjaarsoverleving resp. 97%,87%, 83% en 80%.De resultaten vandeze behandeling zijn voor het plav-eiselcelcarcinoom van de sinusmaxillaris dezelfde als die vanconventionele behandeling.

Vergelijken we de resultaten van dezebehandeling (vijfjaarsoverleving 87%)voor adenocarcinomen van de sinusethmoidalis met die van craniofacialechirurgie (vijfjaarsoverleving 40-70%),dan lijkt de conclusie gerecht-vaardigd dat de Rotterdamse behan-deling voor het adenocarcinoom vande sinus ethmoidalis op dit momentde best mogelijke is. ■

■ 32 ■



Congresverslag

H.P. Bijl, J.G.A.M. de Visscher, AZG-MCL, Groningen-Leeuwarden

Behandeling van sinus maxillaris tumorennu

Minder dan 1% van alle malignetumoren komen in de neusbijholtenvoor; het betreft ongeveer 3% vanalle hoofd-halstumoren. Jaarlijksworden 50-75 nieuwe patiënten meteen maligne neusbijholtetumor gere-gistreerd. Ongeveer 80% ontstaat inde sinus maxillaris; meestal betrefthet een plaveiselcelcarcinoom.

Een maligne proces in de sinusmaxillaris wordt veelal laat gediag-nosticeerd. De klachten worden in demeeste gevallen in eerste instantietoegeschreven aan benigne afwij-kingen. Ten tijde van de diagnoseheeft 11,2% halskliermetastasen;tijdens de follow-up (N0 bij diagnose)krijgt 15,6% van de patiënten alsnoglymfkliermetastasen. De behandelingbestaat uit chirurgie gevolgd doorradiotherapie. De electieve behande-ling van de hals staat ter discussie.

Na behandeling is de kans op lokaalrecidief groter dan 60%. Factoren diehierbij een rol spelen zijn onvolledigeverwijdering van de tumor en moge-lijke onderdosering van de radiothe-rapie. De stralingsdosis in het doel-gebied wordt beperkt door (1) deaanwezigheid van kritieke organen inde nabijheid van het doelgebied (tole-rantiedosis van de lens, retina, nervus

opticus, chiasma opticum en glan-dula lacrimalis) en (2) groteverschillen tussen weefseldichtheden(luchtholten en bot).

Door middel van Intensity ModulatedRadiation Therapy (IMRT) kan dedosisverdeling worden geïndividuali-seerd (3D-conformatietherapie enmodulatie van stralingsintensiteit). Devoordelen zijn een hogere tumordosismet grotere kans op lokale controle,minder belasting van gezonde weef-sels en minder complicaties. IMRTkan geschieden met fotonen enprotonen. Met beide technieken kaneen identieke homogene dosisverde-ling binnen het doelgebied wordenverkregen. IMRT met protonen heeftals voordeel dat kritieke organenminder dosis ontvangen, mindergezond weefsel een dosis van 0-45 Gy ontvangt (fig.1) en de inte-grale gemiddelde dosis lager is.Weefselinhomogenitieit is van invloedop de dosisverdeling. Lucht-weefsel-overgangen kunnen een overschat-ting van de dosis geven; de onderdo-sering varieert van 7-12%. Deoverschatting hangt ook af van hettoegepaste algoritme in het plan-ningssysteem.

Conclusie: De resultaten van gecom-

bineerde behandeling van plaveisel-celcarcinomen van de sinus maxillariszijn matig. Verbetering van de resul-taten kan worden verkregen doorradicale chirurgie en het optimali-seren van de radiotherapie. ■

Figuur 1. IMRT met protonen (a) en fotonen (b). De stralingsbelastingvan het gezonde weefsel (bv. de hersenstam) buiten het doelgebied ismet protonen kleiner dan met fotonen. De dosisverdeling binnen hetdoelgebied is in beide situaties gelijkwaardig. Uit: Lomax et al. Intensity modulation in radiotherapy: photons versusprotons in the paranasal sinus. Radiother Oncol 2003;66:11-18.

■ 33 ■



Congresverslag

A. KerstUMC Utrecht

Naast een uitgebreidere diagnostiekzijn mede door nieuwe reconstruc-tieve technieken grotere resectiesmogelijk. Ook vernieuwde intensieveradiotherapeutische en chemothera-peutische behandelingen hebben hunintrede gedaan. Door de complexiteitvan deze behandelingen en dedaarmee samengaande morbiditeit isde vraag naar paramedische onder-steuning voor patiënten met hoofd-halstumoren toegenomen. Veel vandeze beperkingen in functionerenbevinden zich binnen de verschil-lende aandachtsgebieden van deondersteunende paramedische disci-plines. Binnen de hoofd-halsoncologiebestonden al enkele, monodisciplinairwerkende, platforms; een eerste stapvoor een landelijke organisatievormvan paramedici is in 2003 gezet metde oprichting van de ParamedischeWerkgroep Hoofd-Halstumoren.(PWHHT) Binnen de diëtitiek is er tegen-woordig een belangrijke rol wegge-legd voor de screening van devoedingstoestand van de patiënt.Voor de behandeling heeft 30-50%van de patiënten een slechtevoedingstoestand, welke een nega-tieve invloed heeft op ziektebeloopen het resultaat van de behandeling.Na de behandeling wordt gestreefdnaar verbetering van de voedingstoe-stand. Terwijl mucositis doorgaans inde zesde week na radiotherapieverdwijnt, in het geval van chemora-diatie meestal na zes maanden,kunnen klachten als xerostomie ensmaakveranderingen een jaar na debehandeling of zelfs permanentaanwezig zijn. Een jaar na deradiotherapie kan ongeveer 20% vande patiënten alleen zacht voedselgebruiken als gevolg van de perma-nente kauw- en/of slikstoornissen. Dit

percentage ligt bij patiënten diechemoradiatie hebben ondergaanveel hoger, namelijk meer dan 80%;binnen deze patiëntengroep is, alsgevolg van de noodzakelijke aanpas-sing van de voedselconsistentie, eengroot deel niet in staat het lichaams-gewicht op peil te houden.Sliktherapie door een logopedist kaneen essentiële bijdrage aan hetherstel betekenen. (www.nvdietist.nl)

Een grote verandering in de logope-dische behandeling is door de intro-ductie van de ventiel-stemprothesebewerkstelligd. Tegenwoordig wordtdeze bij het grootste deel van depatiënten primair geplaatst. Reeds inde klinische fase leert de patiëntspreken, en vaak kan patiënt in kortetijd (een paar dagen) verstaanbaarspreken. Dit betekent veel minderintensieve therapiesessies bij delogopedist. Toch is het niet zo dat delogopedist nu veel minder bemoei-enis met de patiënten heeft. Wantmet de komst van de ventiel-stem-protheses zijn er ook allerlei hulp-middelen bij gekomen. Dit betrefthulpmiddelen die de longenbeschermen, het afsluiten van hettracheostoma (t.b.v. het spreken)vergemakkelijken en die "hands-free"spreken mogelijk maken (zoals de"Provox freehands" en de "BlomSinger" spreekklep) Deze zijn niet"standaard" aan te passen. De logo-pedist beoordeelt welk systeem vooreen bepaalde patiënt geschikt is,past dit (op maat) aan en geeft bijbe-horende instructies. Dus eenverschuiving van vooral veel spreek-oefeningen naar meedenken in enaanpassen van hulpmiddelen erwordt natuurlijk nog steeds geoefendmet het spreken! (www.nvlf.nl)Binnen de fysiotherapeutischebehandeling is, naast een afnemende

"pulmonale zorg", meer aandachtgekomen voor de oefentherapeuti-sche behandeling van de gevolgenvan een halsklierdissectie op deschouderfunctie. Daarnaast is er eentoenemende vraag naar fysiothera-peutische begeleiding na reconstruc-ties zoals bijvoorbeeld de fibular freeflap en de pectoralis major flap.Mede dankzij de NederlandseFysiotherapie HalsklierdissectieStudie Groep (NFHSG) wordt eronderzoek verricht naar de gevolgenvan een halsklierdissectie op functio-neren en kwaliteit van leven.(home.wanadoo.nl/m.stuiver)Met de tand- en mondheelkundigescreening die aan de tumorbehande-ling vooraf gaat worden tandheelkun-dige risicofactoren opgespoord. Voorhet optimaal uitvoeren van dezescreening dienen de oncologischecentra te beschikken over een team,bestaande uit een kaakchirurg, eenmondhygiëniste en een tandarts. Demondhygiëniste beoordeelt hierbij hetparodontium, het niveau van mond-hygiëne en de mondzorg motivatievan de patiënt. Het behandelplanvoor de mondzorg wordt samen metde kaakchirurg en tandarts opge-steld. Tijdens de oncologischebehandeling zijn behalve de controlevan de slijmvliezen en de mondhy-giëne, vaak ook aanvullende maatre-gelen noodzakelijk, zoals bijvoorbeeldhet reinigen van de mond (spoelen,sprayen) en het gebruik van fluoride.Na een bestralingsbehandeling isvooral de preventie van cariës enorale ontstekingen belangrijk. Hierbijzijn behalve een optimale mondhy-giëne, vaak ook aanvullende mond-hygiënische maatregelen vereist,zoals een vaak levenslang fluoridebeleid. (www.mondhygienisten.nl)De medisch maatschappelijkwerker werkzaam op de oncologi-

Paramedische zorgtoen en nu

■ 34 ■



Congresverslag

G.B. Snow Emeritus hoogleraar VUmc, Amsterdam

sche KNO-afdeling houdt zich primairbezig met psychosociale oncologi-sche hulpverlening aan patiënten enhun naasten. Op grond van psycho-sociale diagnostiek wordt een behan-delplan gemaakt. Het aanbod kanvariëren van crisisinterventie, voor-lichting, bemiddeling, begeleiding,behandeling, consultatie tot verwij-zing en overplaatsing. De medischmaatschappelijk werker stemt depsychosociale hulpverlening af op demedische behandeling. Deze hulpver-lening wordt uitgevoerd en geplandin samenwerking met het behandel-team.

Door de verpleging wordt, tegen-woordig, in veel ziekenhuizengewerkt met een eerstverantwoorde-lijke verpleegkundige, waarbij eenverpleegkundige van opname totontslag ook het eerste aanspreekpuntis voor een patiënt. Deze verpleeg-kundige houdt de grote lijnen in degaten, er wordt hierdoor minder adhoc gewerkt en meer gekeken naarde toekomst. In een aantal zieken-huizen zijn verpleegkundige spree-kuren gestart waar patiënten terecht-kunnen voor vragen en begeleiding,deze spreekuren worden vooralgedraaid door verpleegkundig speci-alisten.

Naast de praktische invulling van "hetverplegen" bestaat er de mogelijkheidom verplegingswetenschappen testuderen, dit heeft o.a. geleid tot eenconstante stroom van verpleegkun-dige (wetenschappelijke) artikelenmet betrekking tot de hoofd-halsoncologie (± 20 per jaar)(www.vvov.org)

Een verbetering en intensivering vande samenwerking tussen de parame-dische disciplines onderling en eenintensivering van de samenwerkingvan de NWHHT en PWHHT zullen dezorg rondom de patiënten met hoofd-halstumoren positief beïnvloeden. ■

Tweede primaire tumoren (TPT)

Wat betreft de epidemiologie vanhoofd-halskanker (HHK) hebben zichin de afgelopen decennia naast degeleidelijk toegenomen incidentietwee opvallende ontwikkelingen voor-gedaan. Kwam de ziekte eertijdsvrijwel uitsluitend bij mannen voor, delaatste 25 jaar treft zij in toenemendemate ook vrouwen, een gevolg vanhet feit dat na WO II roken en alco-holgebruik onder (jonge) vrouwenaanzienlijk zijn toegenomen.Interessanter is de sterk gestegenincidentie van TPT: zij ontwikkelenzich met een frequentie van 2-3% perjaar in hetzelfde orgaan(systeem) datwil zeggen. het hoofd-halsgebied, delongen en de slokdarm. Dezetoename wordt toegeschreven aande vanaf de jaren zestig van devorige eeuw sterk verbeterde behan-delingsmogelijkheden van HHK:doordat meer patiënten genazen vanhun eerste (index)tumor, waren ermeer ’at risk’ een TPT te ontwikkelen.Het is overigens zeer wel mogelijkdat andere onbekende factoren medeeen rol hebben gespeeld respectieve-

lijk spelen. TPT hebben een slechteprognose omdat zij op ongunstigeplaatsen voorkomen, zoals in long ofslokdarm dan wel in eerder behan-deld gebied binnen het hoofd-halsbe-reik, waardoor effectieve behandelingvaak niet (meer) mogelijk is.

In de jaren zeventig werd het conceptchemopreventie van kanker geïntro-duceerd. Op grond van epidemiologi-sche gegevens en laboratorium-onderzoek leek het waarschijnlijk datbepaalde micronutriënten zoals vita-mine A en anti-oxidantia effectiefzouden kunnen zijn als inhibitorenvan epitheliale kankers tijdens devroege stadia van carcinogenese.Men spreekt dan van secundairepreventie; primaire preventie streeftnaar reductie of eliminatie van carci-nogenen. In EORTC-verband(European Organisation for Researchand Treatment of Cancer) is in 1988EUROSCAN van start gegaan: eengerandomiseerde studie naar heteffect van dagelijkse toediening vanvitamine A en N-acetylcysteïne gedu-

rende twee jaar op de incidentie vanTPT bij patiënten die recent behan-deld waren voor HHK of longkankerin een prognostisch gunstig stadium.Tot 1994 werden ruim 2500 patiëntenin de studie geïncludeerd. Aan dezestudie is vanuit een aantalNederlandse centra een belangrijkebijdrage geleverd. Helaas was deuitkomst teleurstellend: geen voor-deel in termen van overleving, ’event-free’ overleving of incidentie van TPTin de behandelde patiënten tenopzichte van de onbehandeldecontrolegroep. Ook chemopreventiestudies bij andere doelgroepen zoalszware rokers hadden een negatieveuitkomst. Parallel en samenhangendmet EUROSCAN is onderzoekverricht naar (vroege) biomarkers vancarcinogenese in het slijmvlies. Voorde ervaringen die daarmee zijn opge-daan, in het bijzonder bij het cytolo-gisch onderzoek van ’exfoliated cell’slijmvliesuitstrijkjes, kan bij het onder-zoek naar vroege genetische veran-deringen (zie onder) gebruikgemaaktworden.

■ 35 ■



Congresverslag

C. RaschNKI/AvL, Amsterdam

Inmiddels wordt steeds meer bekendover de genen die betrokken zijn bijhet ontstaan van HHK.. Ook vanuitNederland is en wordt aan dit basaleonderzoek bijgedragen. In ditnummer van ons Journaal staat eensamenvatting van het proefschrift vanMaarten Tabor. Belangrijk is zijnbevinding dat bij ruim eenderde vanHHKpatiënten in de nabijheid van detumor in klinisch normaal uitziendslijmvlies een genetisch veranderdveld wordt aangetroffen dat groteafmetingen (tot 7 cm. en wellichtmeer?) kan hebben. Dergelijke gene-tisch veranderde slijmvliesveldenkunnen bij histopathologisch onder-zoek dysplasie vertonen, maar er ookals normaal slijmvlies uitzien. Bij 25%van primair chirurgisch radicaalbehandelde patiënten reiken derge-lijke genetisch veranderde velden totin de resectieranden. Minstens dehelft van de TPT - waarbij als ’klas-siek’ klinisch criterium wordt aange-houden dat de afstand tussen deindextumor en de TPT minstens 3

cm. moet bedragen - blijkt zich uitzo’n in de patiënt achtergeblevenveld een carcinoom te ontwikkelen.Tabor spreekt van ‘second fieldtumours’, die genetisch verwant zijnaan de indextumor maar niet identiekdaarmee, in tegenstelling tot lokaalrecidief. Anderzijds blijkt het bij pati-ënten die radicaal (vrije resectie-randen) van hun indextumor werdenbevrijd en bij wie zich lokaal recidiefvoordeed - waarbij als ’klassiek’criterium werd aangehouden dat deafstand respectievelijk het tijdsin-terval tussen de indextumor en hetlokaal recidief <2 cm. en <3 jaarbedroeg - in de helft van de gevallenom een ‘second field tumour’ te gaanen niet om een lokaal recidief.Tenslotte komen TPT voor die zichonafhankelijk van de indextumorhebben ontwikkeld. Dit onderzoeklaat zien dat moleculaire diagnostiekaanzienlijke toegevoegde waardeheeft naast klinisch en histopatholo-gisch onderzoek.

Moleculaire diagnostiek is op ditmoment nog tijdrovend en kostbaar.Er is dan ook behoefte aan voor dedagelijkse praktijk geschiktemethoden die genetisch veranderdpreneoplastisch slijmvlies kunnenaantonen, en dan niet alleen in deresectieranden van operatieprepa-raten, maar idealiter in celuitstrijkjesvan het slijmvlies. Voorts is het vanbelang dat nadere informatie wordtverkregen over de vroege genetischeslijmvliesveranderingen die het risicovan progressie bepalen. Wellicht zaldan rationele behandeling, dat wilzeggen. gentherapie van preneo-plastische slijmvliesveranderingenbinnen bereik komen en daarmedesecundaire preventie van HHK enTPT. Daarnaast dient primairepreventie met hoge prioriteit te blijvenworden nagestreefd. In het bijzonderdient roken onder jonge mensenontmoedigd te worden. ■

Behandeling van gevorderde tumoren nu

In de afgelopen jaren is een aantalpublicaties over chemoradiatie bijgevorderde hoofd halstumorenverschenen. In een driearmige trialvoor de behandeling van gevorderdelarynxtumoren werden radiotherapiealleen (70 Gy à 2 Gy per dag, 7weken) met neoadjuvante chemothe-rapie en met gelijktijdige chemothe-rapie vergeleken. Hierbij kwam degelijktijdige cisplatinum-arm als bestenaar voren (70 vs 50 en 55% locore-gionale controle). In een anderevergelijking van radiotherapie alleenen radiotherapie met dagelijks cispla-tinum bleek ook de ‘concurrent’ armsignificant beter voor lokoregionalecontrole (70 vs 40%) (2).

Helaas gaat dit niet voor niets. In beidetrials bleek dat de acute toxiciteit in dechemoradiatie-armen hoger was danbij de conventionele radiotherapie.Naast hematologische en nefrologi-sche toxiciteit nam met name demucosatoxiciteit toe (Graad III van 40 –64 %, Graad IV van 1 – 9%).

Ook met de toepassing van intra-arteriële toediening van cisplatinummet radiotherapie kan een goedelokale controle bereikt worden.Robbins et al. melden bij 213 pati-ënten met voornamelijk orofarynx- enmondholtetumoren een lokoregionalecontrole van 75%. Door het syste-misch wegvangen van het cispla-

tinum met natriumthiosulfaat is denefrologische en hematologischetoxiciteit aanzienlijk lager. Met 54%graad III en 2%graad IV mucositis isdit echter vergelijkbaar met anderevormen van chemoradiatie.

In het AvL is sinds 1997 ervaringopgedaan met intra-arteriële chemo-radiatie. Tot en met 1999 werden 79patiënten behandeld:de lokalecontrole na twee jaar bedroeg 78%.Ook in deze studie was er een aan demucosa gerelateerde toxiciteit van57% graad III. Van de patiënten meteen follow-up van twee jaar of meerkon 18% onvoldoende normaalvoedsel tot zich nemen en was deels

■ 36 ■



Congresverslag

A. VermeyEmeritus hoogleraar RuG/AZG, Groningen

afhankelijk van sondevoeding.Onderzoek naar de kwaliteit vanleven bij de in het AvL behandeldepatiënt toonde aan dat aanzienlijkmeer patiënten een normaal dieet enleefpatroon hadden na behandelingvoor een inoperabele tumor met‘Radplat’ dan na een commando-operatie met halsklierdissectie. Nachemoradiatie gebruiken 14/18 pati-ënten een normaal dieet, na eencommandoresectie was dit 0/15.Onderzoek naar de oorzaak van deslikbezwaren onthult naast voor dehand liggende oorzaken als littekensen weefselverlies na tumor regressieook oedeem van de slikspieren alsbelangrijke factor. Dit oedeem isaanzienlijk minder als de dosis opdeze spieren lager is dan 50 Gy.Minder oedeem gaat op zijn beurt

gepaard met minder slikbezwaren.Door middel van sliksparende IMRTkan het volume van de voor hetslikken benodigde spieren dat eendosis van 50 Gy of meer krijgtworden verlaagd. Dit bleek zowel inde Universiteit van Michigan als inhet AvL te realiseren. Klinischestudies moeten uitwijzen of sparingtot een lagere kans op slikproblemenleidt.

Uit eigen resultaten en de beschik-bare literatuur kan geconcludeerdworden dat chemoradiatie een verbe-tering van de (loko)regionale controleoplevert, echter met een aanzienlijketoxiciteit. Het is daarom van belangdat deze behandeling gereserveerdwordt voor patiënten die haar daad-werkelijk nodig hebben. Uit de

analyse van de patiënten die met eenminimale follow-up van twee jaarbehandeld zijn met intra-arteriëlechemoradiatie blijkt dat de prognosevoor de lokale controle in deze groepmet inoperabele T3-4 tumoren vooreen groot deel afhankelijk is van hetvolume van de primaire tumor.Samen met andere factoren als leef-tijd, T-stadium, lokalisatie van detumor, co-morbiditeit en uni- versusbilaterale infusie kan met een nomo-gram een nauwkeurig schatting vande prognose van de patiënt watbetreft lokale controle en kans opoverleving worden gemaakt. In beidegevallen is de invloed van de groottevan de primaire tumor de meestbepalende factor. ■

Beknopte geschiedenis van de behandeling vanparotistumoren;behandeling van toen

De vorderingen in de parotischirurgieen de behandeling van parotistu-moren zijn niet alleen afhankelijkgeweest van ontwikkelingen op hetgebied van de chirurgische tech-nieken en de anesthesiologie. Deverdieping van de kennis van detopografische anatomie van de paro-tisloge en de nauwe anatomischerelaties van het extratemporale deelvan de N. facialis met de Gl. paro-tidea is daarvoor ook van grote bete-kenis geweest. Deze ontwikkelingen vergden veeltijd. Samen met het relatief zeldzaamvoorkomen van parotistumoren heeftdit ertoe geleid dat tot vóór 1950geen grote series geopereerde pati-ënten waren beschreven. Als gevolgdaarvan bestonden er aanzienlijkeproblemen om de verschillende histo-pathologische beelden in eenvoldoende aantal gevallen te corre-leren met het ermee corresponde-

rende klinische beloop. Dat veran-derde pas nadat in het midden vande 20e eeuw in verschillende grotecentra de parotidectomie op geleideen met sparen van de N. facialisingang had gevonden. Niet alleenwerden er toen meer patiënten dantevoren geopereerd, maar er kwamenook meer en grotere operatieprepa-raten ter beschikking voor patholo-gisch onderzoek. Zo kwam voor eenbelangrijk deel een einde aan voor-dien bestaande onzekerheden overde prognose en behandeling vanparotistumoren.

Behandeling van toenDe Amsterdamse chirurgijn Hendrikvan Roonhuyse (1622-1672) is in1665 de eerste geweest die hetaandurfde een zeer grote paro-tistumor te verwijderen. Het ondercontrole brengen en houden vangrote, levensbedreigend bloedingen

was in die dagen de grootste uitda-ging. Er werd nauwelijks aandachtbesteed aan de N. facialis. Dat veran-derde in het midden van de 19eeeuw toen meer verfijnde chirurgi-sche technieken voor hemostase terbeschikking waren gekomen.Daardoor konden rond 1900 inciden-teel de eerste parotidectomieënplaatsvinden (Codreanu, 1892;Carwardine, 1907). De meeste paro-tistumoren werden echter via eenbeperkte benadering behandeld meteen enucleatie, lokale excisie ofexcochleatie. Gezien de vele lokalerecidieven (30-45%; 10-20% facialis-letsels) werden vanaf 1904 dezeoperaties met gunstig gevolg gecom-bineerd met bestraling (1-6% lokalerecidieven). Deze radiochirurgischebehandeling werd in Zweden ontwik-keld en door vele instituten in Europaovergenomen. In de USA heeft dezebehandeling nooit veel erkenning

■ 37 ■



Congresverslag

I. van der WaalVUmc, Amsterdam

gevonden. Van oudsher werd daaraan de chirurgische behandeling vantumoren in het hoofd-halsgebiedmeer waarde gehecht. Door de voor-aanstaande positie van de radiothe-rapie was dat in Europa tot in hetbegin van de jaren vijftig in minderemate het geval.

Onafhankelijk van elkaar begonnende grondleggers van de moderneparotischirurgie in ongeveer dezelfdeperiode met hun baanbrekend werk:Henri Redon in Parijs in 1934, RobertJanes in Toronto eveneens in 1934 enHamilton Bailey in Londen in 1937.De uitgangspunten waren echterverschillend. Redon meende dat hetveelvuldig optreden van lokale reci-dieven te wijten was aan de multifo-cale groeiwijze van mengtumoren enachtte daarom een ‘parotidectomietotale conservatrice’ noodzakelijk.Volgens Janes en Bailey waren derecidieven het gevolg van het onvol-

ledig verwijderen van de tumor. Doorde angst voor beschadiging van deN. facialis werden te krappe excisies,eigenlijk slechts simpele enucleaties,uitgevoerd. Het volledig verwijderenvan de benigne tumor samen meteen schil omgevend weefsel vormdede oplossing van het probleem vande recidieven. Daartoe moest deparotis met de tumor ruim wordenblootgelegd, gevolgd door identifi-catie en vrij leggen van de zenuw omdie zo voor beschadiging tebehoeden.

De enucleatie, al dan niet gevolgddoor radiotherapie, is ook hier telande gedurende vele jaren degebruikelijke behandeling van ‘meng-gezwellen’ geweest. In 1951 introdu-ceerde Emil van Slooten de paroti-dectomie in Nederland. Om de kansop recidieven en de grote kans opbeschadiging van de N. facialis bijbehandeling van die recidieven zo

klein mogelijk te houden werdaanvankelijk de totale conserverendeparotidectomie als standaardproce-dure aangehouden. Wanneer demogelijkheid bestond dat lossegroepjes tumorcellen in de wondwaren achtergebleven (‘implantatie-metastasen’) volgde een postoper-atieve bestraling van tweemaal 500-1000 r. De waarde van die bestralingwerd ontleend aan de gunstige resul-taten van enucleatie en postoper-atieve radiotherapie uit vroeger tijden.Vanaf 1958 deed de mening dat hetmultifocale ontstaan van goedaardigemenggezwellen tot de hoge uitzonde-ringen behoorde, steeds meeropgeld. De omvang van de paroti-dectomie werd verkleind (‘subtotale’,‘oppervlakkige’ en ‘partiële’ paroti-dectomie, extracapsulaire dissectie)en gezien de fraaie resultaten vanchirurgie alleen wordt in de laatstedecennia postoperatieve radiothe-rapie vrijwel niet meer toegepast. ■

Speekselkliertumorennu

In de afgelopen decennia is de inci-dentie van speekselkliertumorenwereldwijd min of meer ongewijzigdgebleven. De geschatte incidentiebedraagt ongeveer 2/100.000 perjaar; de goedaardige gezwellen zijnhierin inbegrepen. Ten aanzien van deetiopathogenese zijn er betrekkelijkweinig nieuwe inzichten ontwikkeld.In een klein percentage van de pati-ënten met een maligne speekselklier-tumor blijkt in het verleden sprake tezijn geweest van diagnostische oftherapeutische bestraling. Over demogelijke rol van virussen, zoals hetEpstein-Barr virus of HPV 16 en HPV18 is nog steeds weinig bekend. Voorhet ontstaan van Warthin's tumorenwordt door sommigen een rol toege-dicht aan roken. Genetisch onder-zoek heeft tot op heden geen

eenduidig inzicht gegeven in deontstaanswijze van speekselkliertu-moren.

Diagnostische onderzoekme-thodenIn de diagnostiek van speekselkliertu-moren zijn anamnese en klinischepresentatie in veel gevallenvoldoende bewijzend. Zo wijzen uitvalvan de N. facialis, pijn of snelle groeibij een tumor van de Gl. parotidea opmaligniteit. De ontwikkelde beeldvor-mende technieken, zoals echosco-pisch onderzoek, MRI en CT zijn eenwaardevolle ondersteuning geblekenbij de diagnostiek en ook bij debeoordeling van de precieze lokali-satie en uitbreiding van de tumor. Vansialografie wordt in dit verbandtegenwoordig vrijwel geen gebruik

meer gemaakt met uitzondering vande zeldzame situatie waarin geaar-zeld wordt tussen chronische paro-titis en een parotistumor.

De waarde van preoperatief uitge-voerd cytologisch onderzoek isinmiddels onbetwist. Het gaat daarbijvooral om het onderscheid tussenspeekselkliertumor en niet-speeksel-kliertumor, bij voorbeeld een al of nietreactieve lymfklier. Betrouwbare cyto-logische subtypering van een speek-selkliertumor is niet altijd mogelijk.

Histologische classificatieDe internationale histologische classi-ficatie van tumoren, opgesteld onderde auspiciën van de Wereldgezond-heidsorganisatie, heeft in 1991 eenaanzienlijke wijziging ondergaan ten

■ 38 ■



Congresverslag

opzichte van de uit 1972 daterendeclassificatie (tabel 1). In 2004 wordteen herziene WHO-classificatieverwacht. Daarin zal een beperktaantal nieuwe entiteiten wordenopgenomen, zoals het ’clear cellcarcinoma’.

In de 1991-classificatie zijn de criteriavoor het onderscheid tussen eenbenigne en een maligne epithelialespeekselkliertumor niet altijd evenduidelijk gedefinieerd. Een voorbeeldhiervan is de definitie van het basaal-celadenoom en het basaalceladeno-carcinoom. Over het algemeen wordtin dit opzicht vooral belang gehechtaan de begrenzing van de tumor.Histologische gradering van speek-selkliertumoren lijkt alleen zinvol bijhet mucoepidermoidcarcinoom.

Zelfs bij pathologen die veel ervaringhebben met het diagnosticeren vanspeekselkliertumoren is sprake vaneen zekere ‘intra-‘ en ook ‘interob-server’ variatie bij het diagnosticerenvan speekselkliertumoren. Het betreftdaarbij niet alleen variaties binnen degroep van benigne of maligne typen,maar ook tussen benigne en malignetypen onderling.

De betekenis van immunohistochemi-sche kleuringen is voor de typeringvan speekselkliertumoren vanbeperkte waarde gebleken. Een voor-beeld is het epitheliale-myoepithelialecarcinoom dat meestal metvoldoende zekerheid met de gewoneHE-kleuring kan worden getypeerd;immunohistochemische kleuringenkunnen daarbij wel duidelijker dan inde HE-kleuring het geval is hetverschil laten zien tussen myoepithe-liale cellen en strikt epitheliale cellen.Anderzijds kan immunohistochemiewel een belangrijke rol spelen om

WHO Histological classificationof epithelial salivary glandtumours (Thackray, 1972)

I. Epithelial tumours

A. Adenomas1. Pleomorphic adenoma (incl.

mixed tumour)2. Monomorphic adenomas

(a) Adenolymphoma(b) Oxyphilic adenoma(c) Other types

B. Mucoepidermoid tumour

C. Acinic cell tumour

D. Carcinomas1. Adenoid cystic carcinoma2. Adenocarcinoma3. Epidermoid carcinoma4. Undifferentiated carcinoma5. Carcinoma in pleomorphic

adenoma(Malignant mixed tumour)

WHO Histological classificationof epithelial salivary glandtumours (Seifert, 1991)

1. Adenomas1.1. Pleomorphic adenoma1.2. Myoepithelioma (Myoepithelial

adenoma)1.3. Basal cell adenoma1.4. Warthin tumour

(Adenolymphoma)1.5. Oncocytoma (Oncocytic

adenoma)1.6. Canalicular adenoma1.7. Sebaceous adenoma1.8. Ductal papilloma1.9. Cystadenoma1.9.1. Papillary cystadenoma1.9.2. Mucinous cystadenoma

2. Carcinomas2.1. Acinic cell carcinoma2.2. Mucoepidermoid carcinoma2.3. Adenoid cystic carcinoma2.4. Polymorphous low-grade

adenocarcinoma(Terminal duct adenocar-cinoma)

2.5. Epithelial-myoepithelialcarcinoma

2.6. Basal cell adenocarcinoma2.7. Sebaceous carcinoma2.8. Papillary cystadenocarcinoma2.9. Mucinous adenocarcinoma2.10. Oncocytic carcinoma2.11. Salivary duct carcinoma2.12. Adenocarcinoma2.13. Malignant myoepithelioma

(Myoepithelial carcinoma)2.14. Carcinoma in pleomorphic

adenoma(Malignant mixed tumour)

2.15. Squamous cell carcinoma2.16. Small cell carcinoma2.17. Undifferentiated carcinoma2.18. Other carcinomas

■ 39 ■



Congresverslag

onderscheid te kunnen makentussen een primaire speekselklier-tumor en een metastatisch proces.

TNM-classificatieVoor tumoren van de kleine intrao-rale speekselklieren wordt tegen-woordig de TNM-classificatievanhet plaveiselcelcarcinoom van demondholte gebruikt. Voor tumorenvan de grote speekselklieren enook die van de Gl. sublingualis isde in 2002 herziene classificatievan de UICC van toepassing(tabel 2).

Enkele voorbeelden vantumorachtige aandoeningenNecrotiserende sialometaplasie isal in jaren zeventig beschreven alseen histologische entiteit. Het iseen goedaardig fenomeen datechter kan worden verward meteen maligne aandoening, metname een plaveiselcelcarcinoom ofeen mucoepidermoidcarcinoom.Necrotiserende sialometaplasiekan zich in alle speekselklierenvoordoen en wordt vooral gezienna een recent biopt of een trauma.In het verleden werd ditverschijnsel in de atlas van hetArmed Forces Institute ofPathology beschreven als lobulaireregeneratie.

Scleroserende polycysteuseadenose is een andere, betrekke-lijk zeldzame aandoening, dievrijwel uitsluitend in de Gl. paro-tidea voorkomt. Het proces kanhistologisch gemakkelijk wordenverward met een speekselklier-tumor.

Ten slotteVanwege het grote aantal histolo-gische typen speekselkliertumorenen gelet op de betrekkelijke zeld-zaamheid daarvan kan van dealgemeen patholoog niet zondermeer worden verwacht dat hij of zijal deze tumoren kan onder-scheiden. Indirect houdt dit eenondersteuning in van de centralisa-tiegedachte voor patiënten metrelatief zeldzame tumoren. ■

Tabel. 2. TNM Classification of tumours of the major salivary glands (Sobin & Wittekind, 2002)Clinical ClassificationT Primary tumorTX Primary tumor cannot be assessedTO No evidence of primary tumorT1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension without extraparenchymal

extension*T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimensionwithout extraparenchymal extension*T3 Tumor more than 4 cm and/or tumor with extraparenchymal extension*T4a Tumor invades skin, mandible, ear canal, or facial nerveT4b Tumor invades base of skull, pterygoid plates, or encases carotid arteryNote: *Extraparenchymal extension is clinical or macroscopic evidence of invasion of soft tissues

or nerve, except those listed under T4a and 4b. Microscopic evidence alone does notconstitute extraparenchymal extension for classification purposes.

N Regional lymph nodesNX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest

dimensionN2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not

more than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymphnodes, none more than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral orcontralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimensionN2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not

more than 6 cm in greatest dimensionN2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm

in greatest dimensionN2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than

6 cm in greatest dimensionN3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimensionNote: Midline nodes are considered ipsilateral nodesM Distant metastasisMX Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis

Pathological ClassificationpTNM Pathological ClassificationThe pT, pN, and pM categories correspond to the T, N and M categories.pN0 Histological examination of a selective neck dissection specimen willordinarily include 6 or more lymph nodes. Histological examination of a radicalor modified radical neck dissection specimen will ordinarily include 10 or morelymph nodes. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily exam-ined is not met, classify as pN0. When size is a criterion for pN classification,measurement is made of the metastasis, not of the entire lymph node.

Stage GroupingStage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage III T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1 M0Stage IVA T1, T2, T3 N2 M0

T4a N0, N1, N2 M0Stage IVB T4b Any N M0

Any T N3 M0Stage IVC Any T Any N M1

■ 41 ■



Aanwezige bestuursleden:B.F.A.M. van der Laan (voorzitter), P.P. Knegt (secretaris),I.B. Tan (penningmeester),J.A. Langendijk, M.S.C. van Heerden-van Putten (verslag)

Verslag

Verslag van de huishoudelijke vergadering van deNederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren,gehouden op 19 maart 2004 in Hotel Seeduyn teVlieland

1. OpeningDe heer Van der Laan opent devergadering en heet de aanwezigenwelkom.Hij heeft per 1 januari 2004 het voor-zitterschap van de heer Kaandersovergenomen.Het bestuur heeft inmiddels tijdenseen etentje de heer Kaanders uitge-breid bedankt voor zijn activiteiten inal die jaren als (achtereenvolgens)bestuurslid, secretaris en voorzitter.

2. Verslag van de huishoudelijkevergadering 2000Omdat de NWHHT in 2003 deelnamaan de wetenschappelijke vergade-ring in Lille heeft er in dat jaar geenhuishoudelijke vergadering plaatsge-vonden.Het verslag wordt geaccordeerd.

3. Mededelingen(B.F.A.M. van der Laan)BestuurswisselingIn het Dagelijks Bestuur heeft per1 augustus 2003 dr. J.A. Langendijkde plaats ingenomen van de prof.dr.R. Koole en per 1 januari 2004dr. C.H.J. Terhaard de plaats vandr. J.H.A.M. Kaanders. Prof.dr. R.Koole en dr. J.H.A.M. Kaanderswerden als vertegenwoordiger van hunwerkgroep opgevolgd door prof.dr. P.J.Slootweg en dr. M.A.W. Merkx.Uit het Algemeen Bestuur hebbenzich teruggetrokken:E.C. Schimmel, dr. J.M.A. de Jong,en dr. E.J.M. Hannen. Zij werdenvanuit hun respectievelijke werk-groepen opgevolgd door dr.. J.P.R.van Merkesteyn, P.L.A. van den Endeen dr. B. Kremer.

2e VisitatierondeVan de eerste visitatieronde werd naafloop uitgebreid verslag gedaandoor de voorzitter van de visitatie-commissie, de heer Roodenburg.In 2003 werd gekeken naar de moge-lijkheden om een 2e visitatieronde opte starten. De heer Roodenburg werdbereid gevonden dit weer op zich tenemen en vormt met de heren Balmen Botke de voorbereidingscom-missie. Zij zijn van mening dat devisitatie deze keer naar een hogerplan getrokken moet worden enhebben een eerste voorstel gedaan:- Niet alleen de centra van de

NWHHT zullen worden gevisiteerdmaar er zal ook aandacht zijn voortweede behandellocaties die eenofficieel, door de Raad van Bestuurbekrachtigd, samenwerkingsver-band hebben met een centrum.

■ 42 ■



Verslag

- Er zal een duidelijk ‘format’ gecre-ëerd worden, gebaseerd op de visi-tatieformule van het NIAZ, omuniform en gestructureerd teregistreren zodat de gegevens ookonderling vergelijkbaar zijn.

- De verbeterpunten uit de eerstevisitatieronde zullen worden meege-nomen.

Aan de visitaties waren tot op hedennog geen sancties verbonden maargedacht wordt aan een snellerehernieuwde visitatie als er echtverbeterpunten zijn.De heer Hordijk informeert of hetNIAZ wel het ‘format’ is waar deNWHHT voor moet kiezen. Daarinwordt veel gekeken naar proceduresen het is de vraag of het geschikt isvoor dokters.De heer Botke erkent dat het NIAZvoornamelijk naar organisatie enprocessen kijkt maar stelt dat het eenuitgekristalliseerd systeem is.Alternatief zou zijn om weer eigennormen voor de hoofd-halsoncologi-sche zorg te ontwikkelen.De heer Hordijk is het er mee eensdat een en ander goed georganiseerdmoet zijn maar vraagt zich af of erdan wel verder wordt gekeken danalleen of er protocollen zijn en of diegebruikt worden.De heer De Boer informeert of devisitaties fysiek zullen plaatsvinden ofdat er alleen formulieren wordengestuurd.De heer Baatenburg de Jong steltzich niet zo zeer zorgen te makenover de kwaliteit van zorg binnen deNWHHT-centra maar wel over die 10-20% van de patiënten die buiten decentra worden behandeld.De heer Van der Laan antwoordt dat,zoals bekend, onlangs de beleidsno-titie Hoofd-Halsoncologische zorg2013 is uitgebracht. De Nederlandse

Verenigingen voor KNO,Kaakchirurgie en Radiotherapie isgevraagd deze beleidsnotitie teonderschrijven. De KNO-verenigingheeft dat inmiddels gedaan. DeNWHHT is nu met de KNO-verenigingbezig om kwaliteitsnormen op testellen waarin gekeken wordt of alleKNO-maatschappen patiënten meteen tumor in het hoofd-halsgebiedvolgens deze normen behandelen. DeNWHHT mag alleen de eigen centravisiteren, voor de overige zieken-huizen is de medewerking van deberoepsgroepen nodig.Ook heeft oud-minister Borst indertijdgesteld dat hoofd-halsoncologie incentra thuishoort en heeft ons erkendals topreferente zorg.De heer Baatenburg de Jong is bangdat er veel geld en zorg gestokenwordt in iets waar niet zoveel winstvalt te behalen. De heer Botke stelt echter dat deInspectie reeds heeft gezegd hetNIAZ-systeem te erkennen. Als deNWHHT de normen voor de hoofd-halsoncologie tezamen met het NIAZopstelt zal de inspectie er achterstaan en krijgen de andere zieken-huizen, die niet aan deze normenvoldoen, de zorg niet meer betaald.De heer Leverstein oppert de moge-lijkheid van een ‘society-logo’ van deNWHHT dat erkende centra op hunbriefpapier mogen voeren. Dit sluitaan op het volgende agendapunt.

WebsiteDe NWHHT is begonnen met hetontwikkelen van een eigen website.De heer Vermey is bezig om, namensde redactie van het Hoofd-HalsJournaal, aandacht te besteden aande invulling hiervan. Alle NWHHT-centra zal gevraagd worden hieraaneen eigen bijdrage te leveren en zomogelijk te linken met een eigen site.

De site zal, behalve voor ‘public rela-tions’ ook gebruikt worden vooronderwijs, bv. de nascholingscursus‘Vroegtijdige herkenning van hoofd-halstumoren’.Er heeft een oproep in het Hoofd-Hals Journaal gestaan waarin belang-stellenden werden gevraagd om meete helpen aan het opzetten en onder-houden van de website. Het betreftvoornamelijk het schrijven en redi-geren van teksten. Voor de bouw vande website wordt een bedrijf in dearm genomen.Eventuele gegadigden kunnen zichalsnog melden bij de heer Van derLaan, de heer Vermey of mevrouwVan Heerden.

Wetenschappelijke vergadering2005De heer Baatenburg de Jong heeftgevraagd in het najaar van 2005onder auspiciën van de NWHHT inLeiden een internationaal congresover prognostische factoren temogen organiseren.. Het bestuur ishiermee akkoord gegaan.De EHNS zal pas weer in 2007 in Lillebijeenkomen.

Landelijke richtlijn hypofarynx-carcinoom.Nu de richtlijn Mondholte- enOrofarynxcarcinoom een dezer dagenvan de drukker komt is gedacht overde volgende richtlijn. Besloten is dehypofarynx daarvoor te kiezen. Nahet gereedkomen van deze richtlijn issamen met het larynx en mondholte-orofarynxcarcinoom 90% van dehoofd-halstumoren gedekt.Vervolgens zal de revisie van debestaande richtlijnen ter hand moetenworden genomen.Vorige keer heeft de KNO-vereniginggeld aangevraagd bij de Orde; dezekeer zal de NVRO dit doen. De heer

■ 43 ■



Verslag

Langendijk (radiotherapeut) is bereidgevonden het voorzitterschap van dewerkgroep op zich te nemen en weetzich inmiddels daarbij gesteund doorde heer Van der Hoogen (KNO-arts)en de heer De Boer (internist-onco-loog).De voorbereidingen zijn in volle gangen men hoopt na de zomer testarten; ook deze keer weer insamenwerking met het CBO.

PWHHTIn mei 2003 werd de ParamedischeWerkgroep Hoofd-Halstumoren offi-cieel opgericht. Inmiddels hebben zijhun eerste jaarverslag en eenbeleidsnotitie geschreven. Gestreefdwordt naar een nauwe samenwer-king.Volgens afspraak zal vanaf nu éénvan hun bestuursleden de vergade-ringen van het A.B. van de NWHHTbijwonen; dit wordt de heer Kerst.In het A.B. zal worden besprokenwelk bestuurslid de NWHHT zalvertegenwoordigen bij de bestuurs-vergaderingen van de PWHHT.

4. Jaarverslag 2003 (P.P. Knegt)BehandelingsrichtlijnAfgelopen jaar heeft de NWHHT insamenwerking met het CBO debehandelingsrichtlijn Mondholte- enOrofarynxcarcinoom afgerond. Derichtlijn zal binnenkort worden aange-boden en verspreid. De heer Knegtoverhandigt de heer Van der Laansymbolisch op cd een eerste versievan deze richtlijn en bedankt, ooknamens zijn medevoorzitters, eenieder die heeft meegewerkt aan detotstandkoming.De heer Hordijk complimenteert deheer Knegt en informeert of een iedereen digitale versie zal krijgen.De richtlijn kan straks gedownloadworden op de site van het CBO, en

zal ook beschikbaar komen via deeigen website van de NWHHT.

Nota 2013In 2003 is de beleidsnotitie ‘Hoofd-halsoncologische zorg 2013’ afge-rond en verspreid.

Lille 2003Op 18 en 19 oktober 2003 werd inLille de ‘2nd European Conference onHead and Neck Cancer’ gehouden.Hier waren vele leden van de NWHHTaanwezig van wie meerdere eenvoordracht verzorgden.

Researchgroep In 2003 zijn de eerste stappen gezettot het vormen van een research-groep binnen de NWHHT met alsdoel het initiëren van trials en hetinventariseren van het onderzoek inde centra. De eerste bijeenkomstheeft plaatsgevonden in februari2004.

2e VisitatierondeIn 2003 werd gewerkt aan de voorbe-reiding van een tweede visitatieronde,onder meer door het benoemen vaneen nieuwe visitatiecommissie.

Inventarisatie knelpunten 2003In januari 2003 werd in de NWHHT-centra opnieuw een knelpuntenana-lyse van de zorg voor patiënten methoofd-halstumoren uitgevoerd.

Bijeenkomst met Vlaamse collegaeIn juni 2003 heeft in Rotterdam eengesprek plaatsgevonden van eendelegatie van de NWHHT met eenaantal Vlaamse collegae die strevennaar organisatie van de hoofd-halsoncologische zorg in Vlaanderen endaarbij graag gebruik willen makenvan de expertise van de NWHHT. Zijzullen nagaan in hoeverre een

samenwerking van België enNederland mogelijk is.

5. Financieel verslag 2003 (I.B. Tan)Zoals afgesproken in 2001 werd eenkascommissie aangezocht. De herenHordijk en Merkx werden hiertoebereid gevonden.De inkomsten van de NWHHTwerden de laatste jaren uitsluitendgevormd door de contributie van decentra en bijdragen van de dona-teurs. Het totaal is amper voldoendeom de kosten te dekken. Vanaf 2004zal echter ook weer een eventueelbatig saldo van wetenschappelijkevergaderingen in de kas van deNWHHT worden gestort. Daarom zalnog één jaar bekeken worden of deNWHHT financieel quitte draait,anders zal tot contributieverhogingmoeten worden overgegaan.

De NWHHT heeft het beheer over hetbatig saldo van het ICOOC-congresin 2001. Een deel van dit geld, datbedoeld is voor onderwijs en hetuitdragen van kennis, ook naarandere landen, mag gebruikt wordenvoor het bouwen van de NWHHT-website.

De heer Hordijk deelt mede dat dekascommissie de boeken in ordeheeft bevonden.Aanvullende suggesties zijn:- Neem een balans op in de jaar-

stukken;- Zet het ICOOC-geld op een rente-

dragende rekening;- Gebruik de NWHHT-rekening niet

voor wetenschappelijke vergade-ringen.

6. Stand van zaken knelpunten-analyse (J.H.A.M. Kaanders)In 2001 verrichtte de NWHHT een

■ 44 ■



Verslag

knelpuntenanalyse van de wacht-tijden in de zorg voor de hoofd-halsoncologische patiënt. Een derge-lijke evaluatie is in januari 2003herhaald. Dezelfde evaluatieformu-lieren werden gebruikt voor (opnieuwper centrum) de eerste 25 nieuwepatiënten van 2003. Dezelfde maxi-male wachttijd van 30 dagen werdgehanteerd. Hier en daar werden wat fluctuatiesgezien maar eigenlijk komt het er opneer dat er niets veranderd is. In2001 was de gemiddelde wachttijd44 dagen en die is in 2003 nogsteeds 44 dagen. In 2001 werd 23%binnen 30 dagen behandeld, in 2003was dat 22%. Ook in het diagnosti-sche traject wordt geen verschil inwachttijden gevonden. Kortom, desituatie is niet gewijzigd in de afge-lopen twee jaar.Wel geven een aantal centra enigeverbetering aan wat betreft deradiotherapie. Dit betreft dan wel detoestelcapaciteit, de personele capa-citeit blijft daar nog bij achter.

De besprekingen van de NWHHT metde VAZ over een plan van aanpakhebben nog niet tot concrete maatre-gelen geleid maar het bestuur hooptdat dit in 2004 wel het geval zal zijn.

De heer Van der Waal is van meningdat de centra ook binnen hun eigenorganisatie keuzes kunnen makenwaarmee enige winst behaald kanworden.De heer Van der Laan vraagt hemdaar concrete voorbeelden van tegeven. Hij heeft het gevoel dat dewerkgroepen daar toch allemaalnaarstig naar op zoek zijn.De heer Kaanders geeft aan dat hetplan van aanpak zich ook richt op deinterne organisatie, maar daar heeftmen wel de Raad van Bestuur bijnodig. Daarbij kan de VAZ een rolspelen. Momenteel wordt ook gepro-beerd om per centrum een schattingte doen van de capaciteit die mennodig heeft. Daar zal waarschijnlijkdoor de VAZ een project aan wordengekoppeld.De heer De Boer vraagt of het

bestuur het gevoel heeft dat men metde VAZ tot resultaten kan komen.De heer Van der Laan antwoordt datvia de VAZ alle Raden van Bestuurhebben toegezegd mee te zullenwerken aan het project.

7. Research (J.A. Langendijk)In 2003 werd besloten binnen deNWHHT een researchgroep op terichten. De heren Baatenburg deJong en Langendijk waren bereid datvoor de eerstkomende twee jaar opzich te nemen. Doelstellingen:- Elkaar goed geïnformeerd houden

over lopende studies (ARCON,RADPLAT, POPART).

- In een vroeg stadium de belangstel-ling toetsen voor nieuwe studie-plannen en daarmee ook voor-komen dat studies met elkaarinterfereren.

- Elkaar informeren over lokaal onder-zoek.

Op 11 februari werd in Utrecht deeerste bijeenkomst gehouden, waar-voor veel belangstelling bestond.Afgesproken werd dat de verschil-lende centra beurtelings gastheerzullen zijn en dan ook iets vertellenover eigen onderzoek.

8. Visie 2013Op dit punt moet de vergaderingworden afgebroken omdat, gezienhet slechte weer, de gereserveerdeboot niet meer vaart en de enigemogelijkheid nog de reguliere veer-dienst is: de bussen staan klaar!De voorzitter bedankt de organisatievoor een prima lustrumcongres ensluit de vergadering. ■

■ 45 ■



wetenschappelijkevergaderingen

Samenvattingen van de presentaties op het gebied van de hoofd-halsoncologie

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkundeen Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, 204e vergadering, Nieuwegein, 22 en 23 april 2004

Najaarsvergaderingen van dewetenschappelijke verenigingen

A.M. Lo Galbo, R. de Bree, P. Lips, B.M.E. von Blomberg, D.J. Kuik, C.R. Leemans (VUmc, Amsterdam)

Doel: Inventarisatie van prevalentievan hypothyreoïdie en autoantili-chamen tegen schildklierweefsel bijpatiënten die met radiotherapie en/ofchirurgie behandeld zijn voor een T2-4 larynx- of hypofarynxcarcinoom.Materiaal en methoden: Alle 156geïncludeerde patiënten haddenradiotherapie gehad. Zevenenveertigpatiënten ondergingen chirurgie,waarvan 35 een totale laryngectomiemet hemithyreoïdectomie. Bij 35 pati-ënten was de reden voor chirurgieeen recidief na radiotherapie.Thyroïdstimulerend hormoon (TSH),vrij thyroxine (vrije T4), antilichamentegen thyroïd microsomaal antigeen

(anti-TPO) en thyreoglobuline anti-geen (anti-Tg), werden na de behan-deling bepaald. Een vragenlijst oververmoeidheid, koude-intolerantie,gewichtstoename en droge huid werdafgenomen.Resultaten: De totale prevalentie vanhypothyreoïdie was 27,6% (17,9%subklinisch, 9,6% klinisch). De preva-lentie van hypothyreoïdie na laryn-gectomie en radiotherapie was signi-ficant hoger (30,8%, p=0,03). Nachirurgische behandeling voor reci-dief na radiotherapie was dit 51,4%.Bij 10,5% waren autoantilichamentegen schildklierweefsel aantoonbaar.Bij 50% van de patiënten met auto-

antilichamen was er sprake vanhypothyreoïdie. Multivariaatanalysevoor het optreden van hypothyreoïdietoonde als prognostische factorenvermoeidheid, koude-intolerantie,droge huid en gewicht.Conclusie: De prevalentie van hypo-thyreoidie was hoog, met name naeen gecombineerde behandeling vanchirurgie en radiotherapie en bij auto-antilichamen. Het lijkt van belangpatiënten die behandeld zijn voor eenlarynx- of hypofarynxcarcinoomregelmatig te screenen op hypothyre-oidie. ■

De prevalentie van autoantilichamen enhypothyreoïdie bij patiënten na behandeling voor eenT2-4 larynx- of hypofarynxcarcinoom

■ 46 ■



R.A. Valdés Olmos, C.A. Hoefnagel, F.J.M. Hilgers, I.B. Tan, A.J.M. Balm, M.W.M. van den Brekel (NKI/AvL-AMC, Amsterdam)


Doel: Testen van de uitvoerbaarheidvan hoge resolutie (HR) 18 FDG-PET3D-acquisitie bij patiënten met hals-kliermetastasen van onbekendeprimaire tumoren.Patiënten en methoden: Achttienachtereenvolgende patiënten(gemiddelde leeftijd 59 jr., range 52 –76 jr.) met halskliermetastasen vanonbekende primaire origine werdenonderzocht. HR PET van het hoofd-halsgebied werd uitgevoerd met 3D-acquisitie (128 matrix met gebruik

van een gehalveerd transversaalgezichtsveld van de camera of 256matrix met gebruik van het volledigegezichtsveld) over een totale lengtevan 30 cm. Om eventuele afstands-metastasen te detecteren werd derest van het lichaam onderzocht metstandaard 3D PET.Resultaten: In 10 gevallen werd deocculte primaire tumor met PET vast-gesteld (sensitiviteit 77%), waaronder5 T1 orofarynxcarcinomen. Bij vijfpatiënten werd de tumor niet met

PET ontdekt. In een geval was ersprake van een vals positieve PET(specificiteit 80%). De accuratessevan de PET bedroeg 77%. Bij 4 vande 10 patiënten bij wie HR PET metstandaard PET vergeleken konworden bleek alleen HR PETafdoende voor tumorlokalisatie.Conclusie: HR 3D 18FDG-PETacquisitie is klinisch uitvoerbaar enlijkt een extra bijdrage te leveren aandetectie van occulte tumoren. ■

Waarde van hoge resolutie 18FDG-PET met 3D-acquisitie voor detectie van occulte primairetumoren

F.J.A. van den Hoogen, E.J. Postema, H.A.M. Marres, M.A.W. Merkx, W.J.G. Oyen(Nijmegen)

Doel: Beoordeling van de Fluorine-18deoxyglucose Positron EmissionTomography (18 FDG-PET) voor dediagnostiek van de hals bij patiëntenmet een cN0 mondholtecarcinoom. Materiaal en methoden: Bij pati-ënten met een cN0 mondholte carci-noom werd een FDG-PET gemaaktvan het hoofd-halsgebied, meestalvoorafgegaan door een echografischonderzoek van de hals al dan niet incombinatie met een cytologischepunctie. Een supra-omohyoidalehalsklierdissectie werd verrichtwaarna alle lymfeklieren histologisch

werden onderzocht op (micro)meta-stasen.Resultaten: Negenentwintig pati-ënten werden geïncludeerd.Zevenentwintig ondergingen eenechografisch onderzoek van de hals,zes in combinatie met cytologischonderzoek. FDG-PET liet een alspathologisch te duiden opname in dehals zien bij vijf patiënten.Histologisch onderzoek liet bij drievan deze patiënten metastasen zien.Twee waren vals-positief. In deandere dissectie-preparaten werdenbij 6, FDG-PET negatieve, patiënten

(micro)metastasen aangetroffen.Conclusie: FDG-PET identificeerdeslechts 33% van de occulte(micro)metastasen. Waarschijnlijk ishet tumorvolume in occulte meta-stasen te laag voor detectie doormiddel van FDG-PET. Reactievelymfeklieren kunnen een vals-posi-tieve FDG-PET veroorzaken. Debetrouwbaarheid van de huidigegeneratie FDG-PET is onvoldoendevoor de detectie van occulte hals-kliermetastasen bij het N0 mondholtecarcinoom. ■

De waarde van Fluorine-18 deoxyglucose PositronEmission Tomography voor de detectie vanlymfkliermetastasen van een cN0mondholtecarcinoom

■ 47 ■




L.Q. Schwandt, R. van Weissenbruch,I. Stokroos, H.C. van der Mei, H.J. Busscher,F.J.W. Albers (Groningen)

Doel: Onderzoek naar het preven-tieve effect van karnemelk, YakultLight en N-acetylcysteïne op biofilm-vorming op spraakprotheses in vitro.Materiaal en methoden: Groningenen Provox®2 spraakprotheseswerden in een kunstkeel besmet meteen mix van bacteriën en gisten,geïsoleerd van eerder bij patiëntenverwijderde Groningen buttonspraakprotheses. Na 5 uur werden deverschillende kunstkelen meteengespoeld met karnemelk, Yakult

Light, N-acetylcysteine of eenfosfaatbuffer, een zoutoplossing diediende als controle. Na 7 dagen werdde omvang van de microflora opiedere spraakprothese bepaald.Resultaten: Karnemelk, Yakult Lighten N-acetylcysteïine verminderenzowel het aantal bacteriën als hetaantal gisten op Groningen buttonspraakprotheses. Bij Provox®2spraakprotheses verminderdenkarnemelk, Yakult Light en N-acetyl-cysteine het aantal bacteriën, maar

veroorzaakten een forse toename vande hoeveelheid gisten.Conclusie: Dit in vitro experimentlaat zien dat biofilmvorming in eenkunstkeel wordt geremd door hetgebruik van karnemelk, Yakult Lighten N-acetylcysteïne. Door hetverschil in vorm en structuur van sili-conenrubber van de verschillendespraakprotheses zijn er uitgesprokenverschillen tussen Groningen buttonen Provox®2 spraakprotheses. ■

Preventie van biofilmvorming op tracheo-oesofagealeshuntprotheses door zuivelproducten en N-acetylcysteïne in de kunstkeel

J.F. Bremmer, B.J.M. Braakhuis, H.J. Ruijter-Schippers, I. van der Waal, C.R. Leemans, R.H. Brakenhoff(VUmc/Acta, Amsterdam)

Ontwikkeling van een niet-invasieve screeningstestvoor preneoplastische laesies in de mondholte,gebaseerd op genetische markers

Doel: Het verbeteren van de identifi-catie en gradering van preneoplasti-sche laesies in de mondholte dievoorafgaan aan plaveiselcelcarci-noom van de mondholte (OPCC).Materiaal en methoden: Er werdgebruikgemaakt van een bestaandetest voor het bepalen van numeriekechromosomale veranderingen, ‘multi-plex ligation dependent probe ampli-fication (MLPA)’, met 140 markersverspreid over het genoom.Macroscopisch normale mucosa,dysplasie en OPCC werden onder-

zocht teneinde een selectie te makenvan de meest geschikte markers voorhet detecteren van orale preneo-plastische laesies. De MLPA-techniekwerd tevens getest op cellen gebor-steld van het slijmvlies van de mond-holte bij gezonde personen.Resultaten: Van de 140 markerswerden er 43 geselecteerd met devolgende eigenschappen: 1) goedereproduceerbaarheid en 2) mogelijk-heid om te discrimineren tussen(pre)maligne laesies en normale oralemucosa. De MLPA-techniek bleek

goed toepasbaar te zijn op kleinehoeveelheden uitgestreken cellen.Conclusie: De MLPA-techniek meteen panel van specifieke markersheeft tot dusver bewezen dat zijvoldoende gevoelig, reproduceerbaaren makkelijk uit te voeren is op kleinesamples en kan worden beschouwdals een veelbelovende methode omde vroegdiagnostiek van preneo-plastische laesies in de mondholte teverbeteren. ■

■ 48 ■



R.A.L. Schoop, M.H. Noteborn, R.J. Baatenburg de Jong (Leiden)


Doel:: Het bepalen van het in-vivoeffect van Apoptin gentherapie bijplaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied.Materiaal en methoden: Bij muizenwerden orale plaveiselcelcarcinomengeïnduceerd door middel van hetaanbrengen van het carcinogeen 4-Nitoquinoline-1-oxide gedurende 16weken. De tumoren werden geïnjec-teerd met Adeno-Apoptin of Adeno-LacZ (controle). De mate van gepro-grammeerde celdood (apoptose) vande plaveiselcelcarcinomen en de acti-

viteit van het aan apoptose gerela-teerde eiwit caspase 3 werdengemeten.Resultaten: Na 19 weken ontstondende eerste macroscopische afwij-kingen en na 39 weken werdentumoren aangetoond. Uiteindelijk had85% van de overlevende muizen eenplaveiselcelcarcinoom. Tumorenbehandeld met Adeno-Apoptinbleken 23% apoptotische cellen tehebben. Bij tumoren behandeld metAdeno-LacZ was dit 5% (P < 0.05).Apoptotische tumorcellen behandeld

met Adeno-Apoptin bleken in 31%actief caspase 3 te bevatten. Adeno-LacZ behandeling resulteerde in 4%in caspase 3 activiteit (P < 0.05).Conclusie: Het bleek praktisch haal-baar te zijn om plaveiselcelcarci-nomen te induceren. De resultatenvan de behandeling laten zien datApoptin effectief apoptose induceerd.Toediening van Apoptin kan eenpotentiële toekomstige behandelingvan plaveiselcelcarcinomen in hethoofd-halsgebied zijn. ■

Apoptin gentherapie voor plaveiselcelcarcinomen onhet hoofd-halsgebied

M.N. Koster, P.A. Borggreven, I.M. Verdonck-de Leeuw, C.R. Leemans(AMC/VUmc, Amsterdam)

Doel: Vaststellen van de spraakkwa-liteit van patiënten met een mond-holte/ orofarynxcarcinoom.Patiënten en methoden:Prospectieve studie naar onder meer.spraakkwaliteit van 79 patiënten diechirurgisch en radiotherapeutischwerden behandeld. Spraaktestswerden preoperatief, negen enzestien maanden na behandelingafgenomen en bij 20 controlespre-kers. Naïeve luisteraars beoordeeldencommunicatieve geschiktheid enexperts de verstaanbaarheid, articu-latie en nasaliteit. Ook werden conso-nantfouten geanalyseerd. Verderwerd de EORTC-QLQ H&N35 vragen-lijst afgenomen.

Resultaten: Vóór behandeling had20% van de patiënten een slechterespraakkwaliteit dan controlesprekers,terwijl 9 maanden na behandeling datvoor 75% gold. Dat bleef op langeretermijn stabiel. Patiënten met eenkleinere tumor scoorden vergelekenmet patiënten met een grotere tumorsignificant beter op communicatievegeschiktheid, verstaanbaarheid enarticulatie en zij maakten minderconsonantfouten. Het type conso-nantfouten bleek sterk te variëren bijpatiënten met een grote tumor. Vanpatiënten met afwijkende spraakkwa-liteit na behandeling, heeft de meer-derheid toch een goede score op deH&N35 spraakschaal.

Conclusie: De spraakkwaliteit vanpatiënten met een tumor in de mond-holte of orofarynx is voor behandelingreeds aangetast en blijkt na behande-ling verslechterd. De meerderheid vande patiënten lijkt subjectief weiniglast te hebben van afwijkendespraakkwaliteit. Desalniettemin wordthet zinvol geacht spraakrevalidatieaan te bieden. ■

Spraakkwaliteit van patiënten met een tumor in demondholte of orofarynx

■ 49 ■




M. van Agthoven, H.A.G. Heule-Dieleman,M.F. de Boer, P.P. Knegt (Rotterdam)

Doel: Beoordelen van de matewaarin de NWHHT/CBO-RichtlijnLarynxcarcinoom is geïmplementeerden heeft geleid tot doelmatigheids-verbetering.Patiënten en methoden: Vijf acade-mische centra participeerden. Demate van implementatie werd beoor-deeld via interviews en op basis vanpatiëntgegevens. Van elke patiëntwerden de kosten berekend om dedoelmatigheidsverandering te beoor-delen. Resultaten: Gegevens van 459 (vóórintroductie richtlijn) en 363 patiënten(na introductie) werden onderzocht.

De richtlijn was in alle centra lokaalingevoerd. Veel aanbevelingenwerden reeds vóór introductie goedopgevolgd. Na introductie van hetprotocol werden biopten uit perifereziekenhuizen vaker herbeoordeeld.Psychosociale screening werdondanks de aanbevelingen niet routi-nematig verricht. Met betrekking tottherapie bleef veel ongewijzigd,hoewel na introductie minder variëteitin radiotherapieschema’s bestond, erbeduidend meer geaccelereerderadiotherapie werd toegepast, bijgrotere tumoren vaker stemsparendetherapie toegepast werd en partici-

patie in studies was toegenomen. Deroutinematige longfoto in de follow-up was veelal afgeschaft. Kostenwaren ongewijzigd na richtlijnintro-ductie. De doelmatigheid is ietsverbeterd, ten gevolge van degenoemde verbeteringen.Conclusie: De richtlijn is goed geïm-plementeerd, hoewel het aantalveranderingen na introductie geringis. De zorgorganisatie en de doelma-tigheid leken reeds vóór de intro-ductie goed in orde. Het onderzoektoonde nog enkele punten die voorverbetering in aanmerking komen. ■

Compliance en doelmatigheid na implementatie vande Richtlijn Larynxcarcinoom

Q.C.P. Ledeboer, L.A. van der Velden, M.F. de Boer, L. Feenstra, J.F.A. Pruyn(Rotterdam)

Lichamelijke en psychosociale factoren van hoofd-halskanker: drie decennia literatuur en uitdagingenvoor de toekomst

Doel: Een literatuur overzicht tegeven van lichamelijke en psychoso-ciale aspecten van hoofd-halskanker,met nadruk op invloed van behande-ling en psychosociale interventies opkwaliteit van leven.Materiaal en methoden: Via dezoekmachines Pubmed, Cochrane enPsychinfo werd gezocht op quality oflife, head and neck neoplasms, pallia-tion, rehabilitation and psychology.Resultaten: Drie decennia geledenlag het accent in artikelen overhoofd-halsoncologie op behandelingen overleving. De laatste jaren is deinteresse in kwaliteit van leven toege-

nomen. Deze herstelt na de behande-ling langzaam maar zeker.Orgaansparende therapie, sexe enverwerkingstrategieën zijn factorendie ermee samenhangen. Ookontstaat toenemende aandacht voorpalliatieve zorg in de hoofd-halsonco-logie. Nieuwe instrumenten zoals eenelektronisch informatiesysteem eneen logboek zijn ontwikkeld omproblemen te identificeren en de zorgvoor hoofd-halspatiënten te verbe-teren.Conclusie: Doordat de prognose minof meer onafhankelijk is van debehandelingsstrategie gaan ontwik-

kelingen in de richting van orgaan-sparende behandeling. Een meerintegrale benadering waarbij metbehulp van specifieke instrumentensystematisch aandacht geschonkenwordt aan diverse aspecten van dekwaliteit van leven is noodzakelijk. Inde palliatieve fase van hoofd-hals-kanker is op het gebied van kwaliteitvan leven nog veel winst teboeken. ■

■ 50 ■



P.A. Borggreven, D.J. Kuik, R. de Bree, C.R. Leemans (VUmc, Amstgerdam)


Co-morbiditeit als prognostische factor voor deoverleving van patiënten die een uitgebreide operatieen microvasculaire reconstructie ondergaan voor eentumor van de mondholte of de orofarynx

Doel: Identificatie van factoren die deoverleving beïnvloeden van patiëntendie een uitgebreide operatie onder-gaan wegens een mondholte/orofa-rynxtumor. Patiënten en methoden: Honderdopeenvolgende patiënten met eenmondholte/orofarynxcarcinoom dieeen commandoresectie met micro-vasculaire reconstructie ondergingenwerden geanalyseerd. Patiënt- enoperatiegegevens alsmede tumorfac-toren werden genoteerd. Co-morbi-diteit werd gegradeerd volgens deAdult Comorbidity Evaluation 27(ACE-27) test. Postoperatieve compli-

caties werden naar ernst gescoord.Kaplan-Meier overlevingscurveswerden gemaakt. De log rank(Mantel-Cox) toets werd gebruiktvoor statistische vergelijking, Coxregressie voor multivariate analyse.Resultaten: Co-morbiditeit ACE-27graad 2 of meer werd gescoord bij47% van de patiënten, 33% ontwik-kelde een klinisch relevante compli-catie. De mediane vervolging betrof50 (3-87) maanden. Vijfenveertig pati-ënten overleden, 39 ontwikkeldeneen recidief. Een co-morbiditeit-scorevan ACE-27 graad 3 bleek na stratifi-catie voor complicaties duidelijke

invloed uit te oefenen op de 5-jaarsoverleving (p<0,05). Voor ACE-27graad 3 (n=13) was de vijfjaarsoverle-ving 28%, voor ACE-27 graad 2 ofkleiner (n=87) was deze 63%.Multivariate analyse leverde metname geen afhankelijkheid op voortumorgerelateerde factoren. Conclusie: Co-morbiditeit blijkt eenbelangrijke prognostische factor voorde overleving bij hoofd-halspatiënten.Uitgebreidere kennis over co-morbi-diteit kan bijdragen tot betere patiëntbegeleiding en zorgvuldigere selectievoor operaties gecombineerd metmicrovasculaire reconstructie. ■

I.M. Oskam, A.J.M. Balm, F. van Coevorden,E.M. Bais, A.A.M. Hart, M.W.M. van denBrekel (NKI/AVL-AMC, Amsterdam)

Halskliermetastasen bij medullairschildkliercarcinoom

Doel: Het doel van deze studie is ominzicht te verwerven in het patroonvan halsklier-metastasering van hetmedullaire schildkliercarcinoom.Patiënten en methoden: Tussen1966 en 2003 werden 67 patiëntenmet een medullair schildkliercarci-noom behandeld in het NKI/AvLwaarvan 62 chirurgisch. Behandelingvan de primaire tumor bestond bij 59van deze 62 uit een totale thyreoïdec-tomie met bij 30 patiënten tevens eenparatracheale (centrale) klierdissectie.Verder ondergingen 16 patiënten een

bilaterale halsklierdissectie, 22 eenunilaterale en 4 een ‘node-picking’operatie. Zesendertig patiëntenwerden postoperatief bestraald. Resultaten: Halskliermetastasenwerden in 91% van de ipsilateralehalsklier dissecties gevonden, in 91%van de centrale dissecties en in 63%van de contralaterale dissecties. Deaangedane levels in de halsbetroffen: level I in 14%, level II in57%, level III in 68%, level IV in 76%,level V in 45% en level VI in 91% vande geopereerde patiënten. Van de 12

electieve halsklierdissecties waren er4 tumorpositief. Tijdens de follow-upontwikkelden 12 patiënten een reci-dief inde hals, waarvan 2 contralate-raal. Vijf recidieven ontstonden para-tracheaal of lokaal. Bij 24 patiëntentraden metastasen op afstand op. Conclusie: Halskliermetastasentreden zeer frequent op bij medullairschildkliercarcinoom en electievebehandeling ervan, zeker ipsilateraalen paratracheaal, is geïndiceerd. ■

■ 51 ■



Positronemissietomografie (PET) met2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG-PET) wordt in toenemendemate toegepast bij oncologische pati-ënten om een lokaal recidief aan tetonen na radiotherapie. Het betrefthier vooral patiënten met hersentu-moren (differentiatieradiatienecrose/recidief) en patiëntenmet een maligne hoofd-halstumor inde voorgeschiedenis (differentiërentussen fibrose en recidief bij vaakdoor therapie sterk veranderde lokaleanatomische verhoudingen). Hoewelde literatuur aangeeft dat inzet van

PET behulpzaam kan zijn bij dezepatiënten, dient rekening te wordengehouden met fout-positiviteit in deeerste weken na de bestraling inverband met (acute) effecten van debehandeling. Wellicht zal de techniekook van belang blijken bij het evalu-eren van radiotherapeutische behan-deling van onder meer niet-kleincel-lige bronchuscarcinomen (NSCLC),oesofaguscarcinomen, rectumcarci-nomen en cervixcarcinomen. In het VUmc in Amsterdam isinmiddels ervaring opgedaan bij deevaluatie van het effect van stereo-

tactische bestraling van longtumoren.De snelle introductie wereldwijd vangecombineerde PET-CT scanners ( inNederland vooralsnog slechts in ééncentrum beschikbaar) zal hierbij eenbelangrijke rol gaan spelen. De teverwachten voordelen van dezenieuwe ontwikkeling binnen de beeld-vormende technieken lijken voor deradiotherapie vooral te liggen inverbetering van de planning en hetverminderen van de ‘inter-observer’variabiliteit. ■

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Utrecht, 26 maart 2004. ‘Klinische aspecten van re-radiatie’

E.F.I. Comans, afd. RadiotherapieVUmc, Amsterdam

Radiatie-effect of tumorrecidief


R. de Bree, R.E. Plaat, M.W.M. van denBrekel, A.H. van Hattum, D.J. Kuik, C.R. Leemans (VUmc, Amsterdam)

Doel: Evaluatie van de prognostischebetekenis van paratracheale lymfe-kliermetastasen (PTL) voor tumorreci-dief en overleving bij patiënten dieeen totale laryngectomie (TL) en PTLdissectie voor een larynx- of hypo-pharynxcarcinoom ondergingen.Materiaal en methoden: De gege-vens van 85 patiënten die in eenperiode van 48 maanden een TLgecombineerd met een PTL dissectievoor larynx- of hypofarynxcarcinomenwerden geanalyseerd.

Resultaten: Bij 20 van de 85 pati-ënten (24%) werden PTL metastasengevonden en bij 7 patiënten wasextranodale groei (ENG) aanwezig inde metastasen. Deze 7 patiëntenoverleden als gevolg van de tumor, 5patiënten binnen 1 jaar. Zes patiëntenmet een N0 hals hadden PTL meta-stasen. Multivariaatanalyse toondedat aanwezigheid van PTL meta-stasen met ENG de factor was die deoverleving het meest beïnvloedde(p<0.0005). De incidentie van PTL

metastasen was het hoogste bij pati-ënten met een hypopharynxcarci-noom (37%) en een larynxcarcinoommet subglottische uitbreiding (> 1cmonder de stembanden) (27%).Conclusie: De belangrijkste prog-nostische factor bij een TL is PTLmetastasen met ENG. Het verdientdaarom aanbeveling deze operatie tecombineren met een PTL dissectie inhet geval van subglottische uitbrei-ding of lokalisatie in de hypofarynx. ■

De prognostische waarde van paratrachealelymfkliermetastasen

■ 52 ■




Late stralenschade wordt gekenmerktdoor schade aan microvasculairestructuren waardoor hypovasculairefibrose en soms avasculaire necrosekan ontstaan. Therapie met hyper-bare zuurstof (HBO) verhoogt de vrijezuurstofspanning in het bloed enstimuleert daarmee neo-angiogenese,waardoor het effect van late stralen-schade kan worden tegengegaan.HBO vindt plaats in een hyperpres-sietank met 2-3 atmosfeer onder hetademen van 100% zuurstof. In dekliniek worden meestal 20-40 sessiesvan 1,5 uur elk gegeven.

Geaccepteerde indicaties voor HBOzijn de caissonziekte, koolmonoxyde-vergiftiging, gasgangreen, slechtgenezende wonden en late radiatie-schade. Tegenwoordig bestaat drie-kwart van het aantal verwijzingenvoor HBO uit patiënten met late radi-atieschade.Alhoewel er weinig gerandomiseerdestudies zijn lijkt het gunstige effect bijosteoradionecrose, hemorhagischeradiatiecystitis en radiatie-ulceravoldoende hard aangetoond en ishiervoor een (ook door de ziekte-kostenverzekeraars) geaccepteerde

behandeling. Ook bij radiatie-ente-ritis, -proctitis, en -fibrosis zijn posi-tieve effecten beschreven. Voor lateneurologische schade is het aantalstudies nog te gering om HBO alsgeïndiceerd te kunnen zien. Debehandeling wordt goed verdragenen ernstige toxiciteit speelt geen rolvan betekenis. De duur van debehandeling en de beperkte capa-citeit in Nederland (AMC Amsterdam,Hoogeveen en Den Helder) vormenbelemmeringen voor het op grotereschaal toepassen van deze effectievetherapie. ■

M.C.C.M. Hulshof, Afdeling RadiotherapieAMC, Amsterdam

De behandeling van late radiatieschade methyperbare zuurstof

NWHHT Research bijeenkomstVrijdag 24 september 2004VUmc, Amsterdam

Voorlopig programma:10.00 – 12.00 uur Lopende studies12.00 – 13.00 uur Lunch13.00 – 14.30 uur Nieuwe voorstellen14.30 – 16.00 uur Presentatie van onderzoek in het VUmc

In verband met de ruimte en de catering graag vooraf aanmelden:[email protected]

Voor inlichtingen en/of suggesties:J.A. Langendijk, VUmc, [email protected] R.J. Baatenburg de Jong, LUMC, [email protected] ■

Na afloop van de succesvolleeerste research bijeenkomst inUtrecht, februari 2004, werdbesloten twee maal per jaar eendergelijke meeting te houden.Afgesproken werd dat iedercentrum bij toerbeurt gastheer zouzijn.Deze keer valt de eer te beurt aande werkgroep van het VUmc.

■ 53 ■



Dr. R. de BreeVUmc, Amsterdam

Congresverslag

First National Workshop on SentinelNode Biopsy in Head and NeckSquamous Cell CarcinomaCliniques Universitaires Université Catholique de Louvain(UCL) de Mont-Godinne, Yvoir, België, 7 mei 2004

De organisatie van de eerste Belgische nationale workshop over schildwachtklierbiopsie bij

plaveiselcelcarcinomen uitgaande van de mucosa in het hoofd-halsgebied was in handen van

Georges Lawson, initiatiefnemer, en prof. Remacle, afdelingshoofd. David Soutar (plastisch

chirurg, Glasgow), prof. Ch. Wittekind (patholoog, Leipzig) en R. de Bree (KNO-arts,

Amsterdam) waren de enigen van buiten België die waren gevraagd te participeren in de

verschillende sessies.

De schildwachtklier wordt meestalgedefinieerd als de lymfeklier die heteerste echelon vormt waarnaar lymfo-gene drainage plaatsvindt. Soms zijner verschillende schildwachtklieren.Wanneer deze lymfeklier een meta-stase bevat is er een (grote) kans dater ook andere lymfekliermetastasen inhetzelfde lymfklierbassin zijn. Indiende schildwachtklier negatief is, is hetwaarschijnlijk dat in een klinischnegatieve hals de andere lymfeklierenook tumorvrij zijn, waardoor afgezienzou kunnen worden van een electievehalsklierdissectie.

In de eerste sessie werden over-zichten gegeven van de diagnostieken behandeling van de klinisch nega-tieve hals. Nadat David Soutar degeschiedenis en het principe van deschildwachtklier had toegelicht,werden waardevolle overzichtengegeven van de verschillende tracers,stralingsbelasting en commercieelverkrijgbare gamma-probes voorintraoperatieve detectie van radioac-tieve lymfeklieren. Belangrijk blijkt datde grootte van de partikels radioac-

tief colloid tussen de 5 en 80 nm tezijn. Als de partikels kleiner zijnmigreren ze naar de bloedbaan, alsze groter zijn komen ze niet in hetlymfesysteem terecht. Nanocoll, hetin Europa meest gebruikte middel,voldoet hieraan. De stralingsbelastingvoor patiënt en medisch personeel isbij de schildwachtklierprocedure erggering in vergelijking met de achter-grondstraling en andere diagnosti-sche technieken. Om de grens vantoelaatbaarheid te overschrijdenmoeten meer dan 2000 proceduresper jaar door één chirurg wordenverricht.

Er zijn vele gamma-probes voor intra-operatieve detectie van radioactiviteitverkrijgbaar, ieder met verschillendesensitiviteit, telling van activiteit, effectvan afstand en gevoeligheid voorbepaalde energie. Ook de ergonomievan de probe beinvloedt de keuze. Deideale gamma-probe, die overigensniet bestaat, heeft een goede reso-lutie, een hoge sensitiviteit en eengoede efficiëntie van collimatie enafscherming van strooistraling.

■ 54 ■



Congresverslag

De volgende sessie ging met nameover de histopathologische bewer-king en betekenis van de schild-wachtklier. Prof. Wittekind, patholoogen mederedacteur van het bekendeTNM-boekje, benadrukte het moei-lijke verschil tussen ‘single tumorcells’ en micrometastasen in lymfe-klieren en hoe hiermee om te gaan inde nieuwe versie van het TNM-classi-ficatie systeem. Zo is er bv. wanneerer alleen ’single tumor cells’ in eenlymfeklier aanwezig zijn, geen sprakevan een N1 maar een N0 hals(pN0(i+)). Ook de plaats van deschildwachtklierprocedure in hetTNM-systeem werd besproken.Verderwas er uitgebreide aandacht voor hetsoms arbeidsintensieve onderzoekvan de schildwachtklier. Indien hetroutinematige onderzoek negatief is,wordt er met behulp van stapsgewijsopsnijden (150 _m) en immunohisto-chemie gezocht naar micrometa-stases.

Na de lunch was er een sessie waarinde centra in België, CanniesburnHospital (Glasgow) en VUmc,(Amsterdam), waar onderzoek naarde schildwachtklierprocedure plaats-vindt, hun resultaten presenteerden.Meestal betrof dit centra die met hun‘learning curve’ (schildwachtklierpro-cedure en electieve halsklierdissectie)van 10 patienten bezig waren, die alsvoorwaarde geldt om te kunnen parti-ciperen in de binnenkort te startenmulticentrische studie van deEORTC. David Soutar presenteerdede resultaten van de multicentrischestudie die inmiddels in het VerenigdKoninkrijk loopt. De duidelijkste indi-catie voor een schildwachtklierproce-dure zijn kleine mondholte/orofarynx-carcinomen, waarbij anders eenelectieve halsklierdissectie verrichtzou worden.

Aangezien Georges Lawson veelendoscopische larynxchirurgie doetpresenteerde hij een serie schild-wachtklierprocedures bij patiëntenmet een (supraglottisch) larynxcarci-noom bij wie voor de behandelingvan de primaire tumor de hals nietgeopend hoefde te worden.

De laatste sessie was bedoeld om totrichtlijnen voor de schildwachtklier-procedure bij het hoofd-halscarci-noom te komen. Aangezien het hierveel te vroeg voor was, werd getrachteen overzicht te geven van de moge-lijke indicaties en technieken.

Al met al was het een geslaagdeworkshop om een ieder bekend temaken met de schildwachtklierproce-dure en te enthousiasmeren om meete doen met een Europese multicen-trische studie, die op initiatief van degroep van David Soutar en deEORTC hopelijk spoedig van start zalgaan (www.canniesburn.org). ■

■ 55 ■



Jaarverslag

BestuurssamenstellingHet Dagelijks Bestuur bestond uit devolgende leden:Dr. J.H.A.M. Kaanders, voorzitter Dr. P.P. Knegt, secretaris Dr. I.B. Tan, penningmeesterProf.dr. R. Koole (tot 1 augustus)Dr. B.F.A.M. van der LaanDr. J.A. Langendijk (vanaf 1 augustus)

Het Algemeen Bestuur bestond uit deleden:Prof.dr. R.J. Baatenburg de JongF.R. Burlage P.L.A. van den EndeDr. J.J. HageDr. B. KremerDr. J.A. LangendijkProf.dr. Ch.R. LeemansProf.dr. P.C. LevendagDr. H.A.M. MarresDr. J.P.R. van Merkesteyn (vanaf 1 augustus)E.C. Schimmel (tot 1 juni)Prof.dr. P.J. Slootweg (vanaf 1 augustus)Dr. C.H.J. Terhaard

Het Bestuur vergaderde in 2003zesmaal, waarvan het DagelijksBestuur driemaal en het AlgemeenBestuur driemaal.

Bezitters van de erepenning vande NWHHTProf.dr. P.C. de Jong (1994)Prof.dr. E.A. van Slooten (1995)Prof.dr. P. van den Broek (1999)Prof.dr. J. Oldhoff (1999)Prof.dr. G.B. Snow (2002)Prof.dr. A. Vermey (2002)

SecretariaatHet secretariaat werd verzorgd doormevrouw M.S.C. van Heerden-vanPutten.

NascholingIn 2003 zijn in Nederland weerverschillende nascholingsbijeenkom-sten voor huisartsen georganiseerdwaarin met de door de NWHHTontwikkelde onderwijsset‘Vroegtijdige herkenning van kankerin het hoofd-halsgebied’ werdgewerkt. Dit gebeurde in samenwer-king met de Districts HuisartsenVerenigingen en vaak met specia-listen uit de betreffende regio.

Behandelrichtlijnen De ontwikkeling van de richtlijn voordiagnostiek, behandeling en follow-up van het mondholte- en orofarynx-carcinoom werd in 2003 afgerond. Deopenbare discussie van de concept-richtlijn heeft plaats gevonden op 16april 2003 te Utrecht.De richtlijn zal in het voorjaar van2004 worden aangeboden enverspreid.

Nota 2013In 2003 is de beleidsnotitie ‘Hoofd-Hals Oncologische Zorg 2013’ afge-rond en verspreid. In deze nota is devisie van de NWHHT op de zorg voorpatiënten met hoofd-halstumorenvoor de komende jaren verwoord.

Wetenschappelijke vergadering Op 18 en 19 oktober 2003 werd inLille de ‘2nd European Conference onHead and Neck Cancer’ gehouden.Hier waren vele leden van de NWHHTaanwezig van wie meerdere eenvoordracht verzorgden. De samenvat-tingen van de Nederlandse bijdragenzijn gepubliceerd in het Hoofd-HalsJournaal nr. 30 (december 2003).In 2003 werd begonnen met de voor-bereiding van het tweedaagselustrumcongres van de NWHHT datin maart 2004 op Vlieland wordtgehouden.

ResearchgroepIn 2003 zijn de eerste stappen gezettot het vormen van een research-groep binnen de NWHHT met alsdoel het initiëren van trials en hetinventariseren van het onderzoek inde centra. De eerste bijeenkomstheeft plaats gevonden in februari2004.

IncidentiecijfersIn dit jaarverslag zijn de aantallennieuwe patiënten vermeld, die zijnaangemeld in de diverse NWHHT-hoofd-halsoncologische werkgroepenin het jaar 2002,. Het betreft de loka-lisaties mondholte, orofarynx, nasofa-rynx, hypofarynx en larynx. In totaalwerden 2074 nieuwe patiënten in decentra gezien (tabel 1).

VisitatieIn 2003 werd gewerkt aan de voorbe-reiding van een tweede visitatieronde,onder meer door het benoemen vaneen nieuwe visitatiecommissie.

Inventarisatie knelpuntenIn januari 2003 werd in de NWHHT-centra opnieuw de knelpuntenanalysevan de zorg voor patiënten methoofd-halstumoren uitgevoerd. Deconclusie hiervan laat zien dat geenverbetering van de wachttijd isbereikt. De gesprekken met de VAZom te komen tot structurele oplos-singen voor de problemen werdenvoortgezet.

Bespreking Vlaamse collegaeIn juni 2003 heeft in Rotterdam eenaantal Vlaamse collegae een gesprekgehad met een delegatie van deNWHHT om de organisatie van dehoofd-halsoncologie in Nederlandnader te leren kennen. Zij zullenbeoordelen of een samenwerking vanBelgië en Nederland mogelijk is.

Jaarverslag 2003 NWHHT

■ 56 ■



Jaarverslag

Paramedische WerkgroepHoofd-Halstumoren (PWHHT) In april 2003 werd de paramedischehoofd-halswerkgroep opgericht. DeNWHHT onderhoudt contacten metdeze werkgroep en streeft naarnauwere samenwerking.

Hoofd-Hals JournaalTweemaal werd in 2003, in juni en indecember, het Hoofd-Hals Journaaluitgebracht. ■

Samenvatting jaarverslag 2002 multidisciplinaire hoofd-halswerkgroepen NWHHT

Aantal nieuwe in de werkgroep/instituut gediagnosticeerde en/of behandelde maligne tumoren (carcinoom)AZG/MCL LUMC/WEZ AZM/RTIL UMCN EMC UMCU VUMC NKI/AMC Totaal

Mondholte(ICD 141, 143, 68/31 63/11 20 95 116 103 118 84 709144, 145, 149)Orofarynx(ICD 146) 43/14 28/18 26 67 41 37 43 43 360

Nasofarynx(ICD 147) 10/1 6/1 3 10 14 7 18 14 84

Hypofarynx(ICD 148) 16/3 22/8 17 21 40 15 17 21 180

Larynx(ICD 161) 66/22 64/13 80 110 112 96 93 85 741

Totaal 203/71 183/51274 234 146 303 323 258 289 247 2074

1996 174 130 150 263 332 230 303 118 17001997 231/52 140/41 137 263 363 264 261 177 1929

283 1811998 212/45 119/49 126 261 327 238 320 167 1864

257 1681999 196/44 121/46 142 269 352 277 271 242 1960

240 1672000 204/64 128/60 171 287 342 276 305 280 2117

268 1882001 193/68 144/54 169 267 362 285 288 269 2099

261 198

■ 57 ■



Jaarverslag

Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren (PWHHT)

Jaarverslag 2003In 2003 hebben drie vergaderingen plaatsgevonden die alle

waren gewijd aan de voorbereiding en evaluatie van het

oprichtingssymposium van de PWHHT. Dit symposium vond

plaats op 23 mei 2003.Het symposium is door alle disciplines

goed bezocht. Knelpunten die uit de evaluatie van het

symposium naar voren kwamen, zijn verwerkt in het

beleidsplan 2004.

Leden van de werkgroep in 2003José Klomp (voorzitter) verpleegkundig specialist, UMC Utrecht Ad Kerst (secretaris) fysiotherapeut, UMC Utrecht Nicolette de Boer mondhygiëniste, UMC UtrechtRon Buijs fysiotherapeut, Erasmus MC RotterdamMargreet Doorn medisch maatschappelijk werk, LUMC LeidenHarriët Jager diëtist, AZG GroningenDineke Jönfors verpleegkundig afdelingshoofd, AZG GroningenMarieke Hakkesteegt klinisch logopedist, Erasmus MC RotterdamHester van der Lei mondhygiëniste, AZG GroningenAns van Stijgeren diëtist,NKI/AVL Amsterdam

Contactpersoon voor de NWHHT:Dr. M.F. de Boer KNO arts, Erasmus MC Rotterdam

Beleidsplan 2004Geplande activiteiten voor dit jaar:- inventarisatie van de huidige samenwerkingsverbanden tussen paramedici in

de diverse hoofd-halscentra door middel van een enquête;- bevorderen van samenwerking tussen de paramedici in die centra;- activiteiten met als doel bekendmaking van de PWHHT;- uitbreiden van het aantal contactpersonen in de door de NWHHT erkende

centra;- terugrapportage van activiteiten van de PWHHT naar bestaande lokale/regio-

nale paramedische werkgroepen. ■

■ 58 ■



Referaat

Prof.dr. Th. WobbesUMC St Radboud, Nijmegen

Syndroom van Freyna parotidectomie

Het syndroom van Frey is

één van de complicaties van

parotischirurgie. Het

syndroom wordt in

wisselende frequentie

genoemd en het voorkomen

kan zelfs oplopen tot meer

dan 90%. Het klassieke beeld

bestaat uit transpiratie van de

regio parotidea tijdens het

nuttigen van een maaltijd,

maar ook alleen rode

verkleuring met warm worden

van dit gebied komt voor.

Hoewel de meeste patiënten goedkunnen leven met dit beeld indienhen de oorzaak wordt uitgelegd, ishet voor enkelen toch een belangrijksociaal probleem, vooral indien het inernstige mate voorkomt. Er is in deloop der jaren een reeks van opera-ties beschreven om deze complicatiete voorkomen, zonder dat de defini-tieve oplossing wordt geboden. DeBraziliaanse auteurs van het gerefe-reerde artikel hebben een techniekgebruikt die in hun ogen een defini-tieve oplossing is voor het probleem,in elk geval het klinische probleem.

Uit een groep van 138 patiënten dieeen parotidectomie ondergingenselecteerden zij er 43 die eenoperatie ondergingen voor eenbenigne parotistumor. Van dezegroep ondergingen 24 een operatiewaarbij het proximale eenderde deelvan de musculus sternocleidomastoï-deus voor een derde van zijn diktenaar boven werd verplaatst, daarbijhet ontstane defect opvullende entegelijkertijd een barrière vormendvoor zenuwvezels die het syndroomvan Frey veroorzaken indien ze in deoverliggende huid groeien. De conti-nuïteit van de spier blijft dus intact.Het proximale deel van de musculussternocleidomastoïdeus is in de ogenvan de auteurs een ideaal gesteeldtransplantaat omdat dit deel vancraniaal af wordt verzorgd door dearteria occipitalis en daarom vitaalblijft. Een groep van 19 patiëntenonderging deze transplantatie niet.De patiënten werd naar de klachtengevraagd, maar ondergingen ook eenjodium-zetmeeltest (volgens Minor).

De follow-up periode liep uiteen van12 tot 90 maanden. Van de groepzonder transplantaat hadden er 9(47%) last van zweten tijden de maal-tijd terwijl in de transplantaatgroepniemand het beeld vertoonde. Deverschillen waren zeer significant. Dejodium-zetmeeltest bij de groepzonder spierflap was 36,8% (7/19) enbij alle patiënten met een spierflapnegatief. De jodium-zetmeeltestcorreleerde zeer sterk met het klini-sche beeld van het syndroom vanFrey.

De auteurs houden een pleidooi voorde door hen toegepaste methodehoewel zij ook enkele artikelenaanhalen die minder enthousiast zijn.Mogelijk dat atrofie van het getrans-planteerde stukje spier uiteindelijk deoorzaak is dat toch zenuwvezels naarde huid kunnen groeien en aanleidinggeven tot het syndroom. Er wordtgewezen op de eenvoud van demethode, die via dezelfde incisie kanworden uitgevoerd. Het bijkomendevoordeel is dat de contour van hetgelaat enigszins wordt gecorrigeerd.■

Literatuur:Filho WQ, Dedevitis RA, Rapoport A, GuimarãesAV.Sternocleidomastoid muscle flap preventing Freysyndrome following parotidectomy.World J Surg 2004; 28: 361-364.

■ 59 ■



Maarten P. TaborProefschrift Vrije Universiteit te Amsterdam,28 april 2004Promotor: prof.dr. C.R. LeemansCo-promotores: dr. B.J.M. Braakhuis

dr. R.H. Brakenhoff

Proefschrift

Second Field Tumors in head andneck cancer patients

De langetermijnoverleving

van patiënten met een

plaveiselcelcarcinoom

uitgaande van het slijmvlies in

het hoofd-halsgebied

(HHPCC) is de afgelopen 20

jaar nauwelijks gestegen.

Belangrijke redenen hiervoor

zijn onder meer het optreden

van lokaal recidiverende

tumoren en het ontstaan van

tweede primaire tumoren.

Over het algemeen wordt aange-nomen dat een lokaal recidiefontstaat uit achtergebleven tumor-cellen. Als verklaring voor hetontstaan van tweede primairetumoren stelden Slaughter en coau-teurs het concept van ’field canceri-zation’ op. Volgens dit concept heefthet gehele slijmvlies van de bovenstelucht- en voedselwegen eenverhoogd risico op het ontwikkelenvan kanker als gevolg van langdurigeblootstelling aan carcinogenen (roken, alcohol). In dit beschadigdeepitheel kunnen multipele tumorenontstaan, waarvan lange tijd gedachtwerd dat ze onafhankelijk van elkaarontstonden. Met de nu ter beschik-king staande technieken zijn er in eenaantal gevallen aanwijzingengevonden voor een gemeenschappe-lijke oorsprong van multipele primairetumoren. Het doel van het onderzoekbeschreven in dit proefschrift was omde genetische basis van het conceptvan ’field cancerization’ vast testellen, toegespitst op de relatie methet ontstaan van een lokaal recidiefen een tweede primaire tumor.

In een studie van 28 HHPCC pati-ënten werden de genetische verande-ringen bepaald in de primaire tumoren nabijgelegen klinisch normaaluitziende slijmvlies. In 10 van de 28HHPCC patiënten werden genetischeveranderingen gedetecteerd in hetomringende slijmvlies. In 7 van de 10patiënten strekte het genetischeveranderde slijmvlies zich uit tot in dechirurgische snijvlakken. De geneti-sche veranderingen toonden eenduidelijk klonaal verband aan tussende primaire tumor en het omringendegenetisch veranderde slijmvlies. Ditzijn aanwijzingen dat de primairetumor ontstaat vanuit één preneo-plastische voorloper laesie, ook wel

’veld’ genoemd. In een andere studie werd de relatietussen moleculaire afwijkingen, histo-pathologische veranderingen en hetaantal delende cellen in de preneo-plastische velden beschreven. Dezestudie toonde aan dat er genetischeveranderingen in het slijmvlieskunnen voorkomen zonder histolo-gisch waarneembare afwijkingen. Hetmerendeel van het genetisch veran-derde slijmvlies werd echter geclassi-ficeerd als dysplasie. Verder werdaangetoond dat de genetisch veran-derde cellen van een veld geken-merkt worden door een relatief hogedelingsactiviteit. Het genetisch veran-derde veld heeft dus een verhoogdeprolifererende capaciteit.

Uit twee retrospectieve studies bleekverder dat de aanwezigheid van zo’nveld een continue risicofactor is voorhet ontwikkelen van kanker. Eenstudie toonde aan dat in eengedeelte van de gevallen de tweedeprimaire tumor (gedefinieerd volgensde nu geldende klinische criteria) inhetzelfde of aanliggende anatomi-sche gebied ontstaat uit een grootpreneoplastisch veld dat achterblijftwanneer de index tumor wordtverwijderd. Uit de andere studie bleekdat ook een aanzienlijk deel van delokaal recidieven ontstaan uit achter-gebleven genetisch veranderdevelden. De overige lokaal recidievenzijn waarschijnlijk ontstaan uit achter-gebleven tumorcellen.

Bovengenoemde bevindingen resul-teerden tot het opstellen van eennieuw carcinogenese-model om hetontstaan van HHPCC te verklaren. Indit model ondergaat een enkele slijm-vliescel genetische veranderingen engeeft door klonale expansie enverdringing van normaal slijmvlies

■ 60 ■



Proefschrift

Figuur 1. Tweede veld tumor: een nieuw paradigma? LR = lokaal recidief, TPT = tweede primaire tumor, TVT = tweede veld tumor.

aanleiding tot het ontstaan van ééngroot genetisch veranderd veld.

Tijdens progressie van dit veldontstaan verschillende klonen metadditionele genetische verande-ringen. Dit is een continu proces vanevolutie en hoewel deze klonen gene-tisch divergeren, hebben ze ééngemeenschappelijke klonaleoorsprong. Eén subkloon ontwikkeltzich uiteindelijk tot een tumor. Vanuitklinisch oogpunt is het belangrijk terealiseren dat na chirurgische verwij-dering van de eerste primaire tumor,het achtergelaten genetisch veran-derde veld aanleiding kan geven totnog een tumor. Afhankelijk van deafstand tot de verwijderde indextumor en het moment waarop dezenieuwe tumor ontstaat, wordt dezevolgens de huidige klinische criteria

aangeduid als lokaal recidief oftweede primaire tumor.De ontdekking dat genetische veran-derde velden een risicofactor zijn,geeft aanleiding tot het formulerenvan een nieuw paradigma: de defi-nitie van ’lokaal recidief’ en ’tweedeprimaire tumor’ moeten van eenmoleculair addendum worden voor-zien (fig. 1). Wij stellen voor de term’tweede primaire tumor’ te reserverenvoor die tweede tumoren die zichgeheel onafhankelijk van de eersteprimaire tumor hebben ontwikkeld.Wanneer een tweede tumor ontstaatuit hetzelfde genetisch veranderdeveld waaruit ook de eerste primairetumor zich heeft ontwikkeld, is determ ’tweede veld tumor’ beter opzijn plaats. Ook een deel van delokaal recidieven ontstaat uit achter-gebleven genetisch veranderde

velden en zou dus als ’tweede veldtumor’ kunnen worden geclassifi-ceerd.

De conclusie van dit onderzoek is datde aanwezigheid van een genetischveranderd veld een risicofactor is enmisschien zelfs een conditio sine quanon voor het ontwikkelen vanHHPCC. Het detecteren en vervolgenvan deze velden kan grote implicatieshebben voor toekomstige kankerpre-ventie. De kennis van de preciezegenetische veranderingen die hetveld en later de tumor veroorzakenzal van grote waarde blijken omzowel de diagnostiek als de behan-deling van deze preneoplastischelaesies te verbeteren, en hopelijkleiden tot een verlaagde sterfte aanHHPCC. ■

■ 61 ■



Berichten

Het kan van belang zijn patiënten te wijzen op het bestaan van verenigingen vanen voor hoofd-halsoncologische patiënten, centra voor psychosociale begeleidingen ontmoetingscentra voor kankerpatiënten. Daarom volgen hier de adressen vandergelijke instellingen.

Stichting Klankbord: contactgroep voor mensenmet kanker in het hoofd-halsgebiedp/a Nederlandse Federatie vanKankerpatientenverenigingenPostbus 8152, 3503 RD UtrechtTel./fax: 030- 2916090/ 6046101E-mail: [email protected]

[email protected] Internet: www.stichtingklankbord.nl

NSVG: Nederlandse Stichting voorGelaryngectomeerdenPostbus 13, 3500 AA UtrechtTel.: 030- 2321483Fax: 030- 2367420E-mail: [email protected]: www.kankerpatient.nl@nsvg Bezoekadres: Vredenburg 24, 4e etage, Utrecht (alleen naafspraak)

Helen Dowling InstituutRubenslaan 190, 3582 JJ UtrechtTel.: 030- 2524020E-mail: [email protected]:www.hdi.nl TaborhuisNijmeegsebaan 39, 6560 GB GroesbeekTel.: 024- 6843620

Het Behouden HuysRijksstraatweg 363 A, 9752 CH HarenTel.: 050- 4062400E-mail: [email protected] Internet:www.behoudenhuys.nl

Stichting PrismaDr. Besselinkstraat 2-017131 ED LichtenvoordeTel.: 0544- 374567E-mail: [email protected]

Ingeborg Douwes CentrumSt. Lucas Andreas Ziekenhuis, lokatie AndreasTheophile de Bockstraat 8, 1058 NR AmsterdamTel.: 020- 5108102E-mail: [email protected]

Patiëntenverenigingen

Centra voor psychosociale begeleiding (voor mensen met kanker en hun naasten)

De VruchtenburgStraatweg 171, 3054 AD RotterdamTel.: 010- 2859594Fax: 010- 2859574E-mail: [email protected]: www.devruchtenburg.nl

Vicki Brown HuizenHinthamereinde 72- 74, 5211 PP Den BoschTel.: 073- 6148550Kerkestraat 48a, 5061 E OisterwijkTel.: 013- 5234040

Toon Hermans HuizenSt. Servaasklooster 33, 6211 TE MaastrichtTel.: 043- 3261000Paardestaart 31, 6131 HB SittardTel.: 046- 4516474De Nieuwstraat 41 A, 5911 JS VenloTel.: 077- 3211433

Palazzoli ’t HuisBadhuisstraat 80, 4381 LV VlissingenTel.: 0118- 413932E-mail: [email protected] Internet: www.stichtingpalazolli.nl

Inloophuis De Boei (Roparun)Weimansweg 70-72, 3075 MP RotterdamTel.: 010- 2152855

Ontmoetingscentra (voor mensen met kanker en hun naasten)

■ 62 ■



Agenda

‘Mocht u berichten missen in het Hoofd-Hals Journaal: de redactie stelt iedere bijdrage uwerzijds op prijs.’

Workshop-/Congres aankondigingen

2004

24 septemberNWHHT research meetingVUmc AmsterdamInformatie: [email protected]@planet.nl

7-11 augustus 20046th International Conference onHead and Neck CancerWashington, U.S.A.Informatie: [email protected]

11-16 september5th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head andNeck SurgeryRhodes, GreeceInformatie:www.eufos2004.org

3-7 oktoberASTROAtlanta USA11-15 oktober

8th Birmingham InternationalMultidisciplinary Head and NeckCourseBirminghamInformatie:[email protected]

24-28 oktoberESTROAmsterdam

31 oktober -4 november4th International Skull BaseCongress, Sydney, AustraliaInformatie:www.tourhosts.com.au/skull-base2004 e-mail:[email protected]

December 11th European Course ofReconstruction in Head and NeckOncology ParisInformatie: Patricia Przybyl [[email protected]] of [email protected]

2005

19-22 januari4th International Symposium onAdvances in Head and NeckCancerMarburg, GermanyInformatie:[email protected]

19-24 april10th International Congress onOral CancerCrete, GreeceInformatie:www.icooc-2005.org

5-6 meiBAHNO Annual Scientific Meeting International conference with afocus on oral cancerRoyal College of Physicians ofLondon

Documents

Jaargang 15 Hoofd-Hals Journaal - NWHHT...Jaargang 15 In dit nummer: Knelpuntenanalyse 2003 Lustrumcongres NWHHT Drinkvoeding Oratie Hoofd-Hals Journaal Hoofd-Hals Journaal NLAD-05-03