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CONFLICTO DE INTERESES
ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO
SCIENTIFIC ADVISORY BOARD
NO
INVESTIGACIÓN
PARA LA
INDUSTRIA
NO
EMPLEADO/A NO
ACCIONISTA NO
CONSULTOR/A NO
DISERTANTE NO
HONORARIOS NO
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN
URGENCIAS
Dr. Marcelo Rodríguez
Jefe de Emergencias. Hospital Universitario Austral.
Profesor Adjunto Emergentologia. Universidad Austral
8 al 10 de junio de 2016
Centro de Convenciones - Mendoza
Introducción: concepto de
ventilación no invasiva
Se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 y se generaliza durante la década del 90.
No invade la vía aérea del paciente, utiliza una interfase de adaptación entre la tubuladura del ventilador mecánico y el paciente que se fija en forma casi hermética a la cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).
Ventajas VNI vs ventilación
invasiva*
Reduce la incidencia de neumonía nosocomial.
Acorta sustancialmente la duración de la internación en
UTI o en ER.
Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular.
Conserva el habla y los reflejos deglutorios.
Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.
Inicio y destete más flexibles
Reducción de infecciones
* Neumonía (Antonelli y col. NEJM, 8/1998) 3% vs.. 31%
Infecciones nosocomiales en general (Girau y col, JAMA, 11/2000) 18% vs.. 60%
Contenidos de esta charla
1. Selección de pacientes y funciones principales
2. Interface
3. Dispositivos
4. Indicaciones
5. Contraindicaciones
6. Complicaciones
7. Protocolo para inicio VNI
1. VNI: Selección de
pacientes
Insuficiencia respiratoria moderada o severa
Resolución a corto plazo
No retrasar ventilación convencional si esta
indicada
Funciones principales
2.-Interfaces
2. Interfaces
La interface a usar es responsable de muchos de los
éxitos o fracasos con esta técnica.
Debe seleccionarse una máscara que se adapte
adecuadamente a la anatomía de la cara del paciente
con el menor nivel de fuga posible. Una interface
ideal debería tener bajo espacio muerto, ser
transparente, de bajo peso, fácil de sellar con baja
presión y de bajo costo.
2. Interfaces
2. Interface: Máscaras
• Menor espacio muerto
(100 vs 250 ml).
Permite la ingesta oral
Permite verbalización
Permite expectoración
Menor riesgo aspiración
Fácil asegurar y sellar
• Indicada en pts. con falla
Alto drive respiratorio
Requiere < cooperación
Menor volumen de fuga (boca)
Más rápida corrección de
gases
Menor frecuencia de fracaso
Espacio muerto mayorMás difícil de sellar
> riesgo de aspiración (asfixia)
Nasales Faciales
3. Dispositivos: Circuito de
CPAP
Válvulas de
PEEP
3. Dispositivos
• CPAP:
Puede colocarse sin ARM, con una fuente de alto flujo por lo general con aire comprimido, conectando una fuente de oxígeno a un pequeño orificio presente en la máscara que ingresa mediante la tubuladura inspiratoria al orificio de entrada de la máscara y con una válvula de PEEP conectada al orificio de salida de aire de la máscara.
También se puede colocar CPAP con un respirador artificial (RA) microprocesado conectado a una máscara (con un solo orificio a diferencia de la anterior) que adapte herméticamente a la cara si es facial o las narinas si es nasal.
NO ES ESTRICTAMENTE UN MODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA
• Presiones utilizadas entre 5-12.5 cmH2O
3. Dispositivos:
Ventiladores portátiles: BIPAP
Bipap:
• RESPIRADORES GENERADORES DE FLUJO CONTINUO
Generan flujo variable lo que permite control independiente
de presión inspiratoria y espiratoria (IPAP-EPAP)
Pueden compensar fugas (si fuga menor a 60 l/min)
Permiten ventilación ciclada por tiempo/ flujo
En UTI o en ER no deben usarse porque carecen de alarmas
y de sistema de “backup”
3. Dispositivos:
Respiradores microprocesados
3. Respiradores
microprocesados
Opción de diferentes modos ventilatorios:
*VCV
*PCV
*PS+peep (ajuste de rampa de presurización y trigger espiratorio) modo mas usado en VNI
*VNI
Múltiples alarmas operativasPermite monitoreo de múltiples parámetrosAdministración de una Fio2 conocida y confiableLa señal para la inspiración es de flujo o de presión.
4. Indicaciones
ETIOLOGIA EVIDENCIA
Agudización de EPOC A
Edema agudo de pulmón A
Inmunodeprimidos A
Destete de VM en EPOC A
IRA postoperatoria B
Agudización grave de asma B
Neumonía/SDRA C
Fracaso extubación C
Pacientes no candidatos a IOT C
5. Contraindicaciones
Deterioro del Sensorio.
Ausencia de reflejos deglutorios o de tos.
Inestabilidad cardiovascular.
Isquemia miocárdica.
Arritmia ventricular severa.
Shock
Cirugía de tracto digestivo superior reciente.
Sangrado gastrointestinal activo.
Cirugía o trauma facial reciente.
Excesivas secreciones bronquiales.
6. Complicaciones
Máscara facial: necrosis epidérmica.Claustrofobia Fuga de aire peri máscara. Aumento del espacio muerto = HipercapniaMascara nasal: incapacidad de coordinar ventilación nasal y fuga de presión.
Oro-Facial: neumoencéfalo en paciente con fractura de base de cráneo.Vía digestiva: distensión gástrica. Vía aérea superior: mal manejo de secreciones.Vía aérea inferior: Hiperinsuflación, Barotrauma, broncoaspiracion o InfeccionesCardiovascular: Hipotensión arterial.
7. El protocolo para iniciar
VNI
Colocamos al paciente en posición semisentado.Se adapta una mascara facial del VNI manualmente. No se sujetan las tiras hasta la adaptación del paciente.La PS se regula con el objetivo de lograr un Vt mayor de 5 ml / kg y una frecuencia ventilatoria menor de 30.La FiO2 se regula con el objetivo de obtener una saturación mayor del 90%.
7. El protocolo para iniciar
VNI
Se evalúa Score de disnea (subjetivo de 1 a 10)Frecuencia ventilatoria Mecánica ventilatoria y gases arteriales luego de 30 minutos.
Debemos observar una mejoría subjetiva, o un incremento del PAFI o una reducción de la frecuencia respiratoria mayor del 25%.
Si no se observa mejoría subjetiva y objetiva: se cambia el modo a A/C, se realiza anestesia y posterior intubación endotraqueal.
Regulación y adaptación
de la VNI
*En un lapso de 15/30 minutos:
Se intentará: primero aumentar la PS (si el Vt censado es menor a 5 ml/k) o aumentar la PEEP de acuerdo a la tolerancia del paciente y presiones de la vía aérea.
La FIO2 debe ir descendiéndose para lograr una SaO2 entre 90 – 95% o PaO2 60 – 80.
Criterios de fracaso
*Deterioro del sensorio progresivo o excitación
psicomotriz.
*Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora.
*Progresión de la insuficiencia respiratoria.
*Compromiso hemodinámico (shock, arritmias
complejas, isquemia miocárdica) o acidosis metabólica.
*Necesidad de intubación para proteger vía aérea o
manejo de secreciones.
Conclusiones
VNI puede ser eficaz en el soporte de la falla resp. aguda y
evitar su intubación.Debemos ser selectivos en la aplicación.Excluir a los Pts. agitados, con trastornos del sensorio,
inestables hemodinámicamente, incapacidad de protección vía aérea superior y en el manejo de secreciones.
El proceso respiratorio debería ser potencialmente rápidamente reversible
Especialmente eficaz en EPOC, en EAP (excepción del isquémico)
Útil en FRA de los pacientes inmunocomprometidosDebemos monitorear cuidadosamente a los Pts. para detectar
precozmente el fracaso y no retrasar la intubación
MUCHAS GRACIAS