‘It could happen to you’ - hogent.be ·

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

‘It could happen to you’:

multiresistente bacteriën in de

gemeenschap

Isabel Leroux-Roels

Klinisch bioloog

Coördinator Team Infectiepreventie

http://www3.weforum.org/docs/WEF_GlobalRisks_Report_2014.pdf

33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

“It is the microbes who will have the last word.” Louis Pasteur

– 1878

“A post-antibiotic era means an end to modern medicine as

we know it. Things as common as strep throat or a child’s

scratched knee could once again kill.” Margaret Chan

(Director-General of the World Health Organization) – 2012

Antibioticaresistentie, een bedreiging voor

de globale volksgezondheid

21 september 2016


Antibioticaresistentie, geen nieuw

fenomeen

Uit ‘Penicillin’, Alexander Fleming, Nobel Lecture, 11 December 1945

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf



Multiresistente bacteriën: what’s in a

name?


Antibioticaresistente bacteriën: definitie

Bacteriën die in staan zijn om het effect van antibiotica te

weerstaan. Als gevolg kunnen de antibiotica de bacteriën

niet meer afdoden, en wordt de bacteriële groei niet meer

gestopt.

Standaard behandeling met antibiotica wordt ineffectief,

waardoor het risico op ernstig verloop van de infectie

toeneemt.

Ook het risico voor anderen neemt toe bij verspreiding

(kruisbesmetting) van deze resistente bacteriën.


Hoe worden bacteriën resistent aan antibiotica?

(1/2)


Hoe worden bacteriën resistent aan antibiotica?

(2/2)

chromosoomPlasmide: mobiel

genetisch element

(bevat zeer vaak 1 of

meerdere resistentiegenen)


Belangrijkste multiresistente bacteriën

Resistente grampositieve kokken

Penicilline resistente Streptococcus pneumoniae (PRP)

Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Vancomycine resistente enterokokken(VRE)

Resistente Enterobacteriaceae

ESBL+ Enterobacteriaceae

AmpC Enterobacteriaceae

Carbapenemase producerende Enterobacteriaceae (CPE)

Resistente non-fermenters

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.

Stenotrophomonas maltophilia

Achromobacter xylosoxidans, …

ONE HEALTH CONCEPT: “from farm to food to people”

Reservoirs van relevante pathogenen en

antibioticaresistente kiemen

Micro-organismen

Patiënten

Omgeving

Antibiotica

Het ziekenhuis als risico-omgeving

±30% gehospitaliseerde

patienten worden

behandeld met ATB

MRSA, MRGN (e.g. CPE), Clostridium difficile,

…

MRSA: methicilline resistente Staphylococcus aureus

CPE: carbapenemase producerende Enterobacteriaceae

MRGN: multiresistente gramnegatieven


Belangrijkste multiresistente bacteriën

Resistente grampositieve kokken

Penicilline resistente Streptococcus pneumoniae (PRP)

Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Vancomycine resistente enterokokken (VRE)

Resistente Enterobacteriaceae

ESBL+ Enterobacteriaceae

AmpC Enterobacteriaceae

Carbapenemase producerende Enterobacteriaceae (CPE)

Resistente non-fermenters

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.

Stenotrophomonas maltophilia

Achromobacter xylosoxidans, …

Huidbacterie; Darmbacterie


S. aureus

- MRSA


Staphylococcus aureus (SA)

Koloniseert de huid van ± 30% van

gezonde personen

Voorkeurssite voor kolonisatie: neus

Kan milde tot ernstige infecties

veroorzaken, bv. huid-, wond-

bloedstroominfecties, pneumonie

Methicilline resistente SA (MRSA)

belangrijkste oorzaak van resistente

zorginfecties

Verlengd ziekenhuisverblijf

Hogere mortaliteit

Door vertraagde opstart van geschikte

en minder doeltreffende ATB

Davis et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 776-82

Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9; Stone et al. Am J Infect Control 2002; 30: 145-52


MRSA

Eerst geïsoleerd in de UK in 1961

Mechanisme: mecA gen

dat codeert voor PBP2a eiwit

waaraan beta-lactamATB minder

goed kunnen binden

Verschillende klinische beelden:

1. Zorggerelateerde MRSA (HA-MRSA)

2. MRSA verworven in de gemeenschap –

Community-acquired MRSA (CA-MRSA)

3. Vee-geassocieerde MRSA –

Livestock-associated MRSA (LA-MRSA)


EARS-Net, ECDC, 2015

BE: 12,3%

vs

NL: 1,3%


LA-MRSA

Meest frequent bij varkens, ook bij andere dieren (kalveren, paarden, honden)

In België voor het eerst gedetecteerd in 2003

ST-398 meest voorkomend, pathogeen, resistent aan meerdere antibiotica

MRSA transmissie: vnl. door direct contact, ook door indirect contact en

eventueel via de lucht (stof)

Belgische studie in 50 varkensbedrijven*: MRSA dragerschap

44% van de varkens

38% van de varkensboeren en hun inwonende familieleden

Ondanks pathogeen vermogen en stijgend voorkomen, weinig outbreaks door

LA-MRSA types in ziekenhuizen

Preventie is een uitdaging!

Screening van dierenartsen, veehouders (en familieleden) bij opname in het

ziekenhuis

*Denis O. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1098-101

HA-MRSA vs CA-MRSA

HA-MRSA CA-MRSA

Eerste Belgische nosocomiale outbreak

in 1981 (Gordts B et al.)

Eerst beschreven in België in 2004

(Denis O. et al. JAC 2005)

Klonen B2, A20, G10, C3, A21, A1,

L1,…

ST-80, ST-1, ST-30, ST-8/USA 300,….

Endemische klonen in elk land Zelfde klonen in Europa

Geen specifieke toxines Specifieke toxines (PVL, TSS)

Co-resistentie aan andere ATB Gevoelig aan andere ATB

Nosocomiale infecties

(bloedstroominfecties, pneumonie,

wondinfecties)

Huid en weke deleninfecties

(Fulminante) pneumonie

Oudere patiënten met co-morbiditeiten Jonge, gezonde personen

Liassine N et al JCM 2004;42:825-8; Naimi T et al JAMA. 2003;290:2976-84; Vandenesch et al. EID, 2003;9:978-84

PVL: Panton Valentine Leukocidine, TSS: toxic shock syndrome

Evolutie MRSA bij opname

(België, 2007-2014)

Bea Jans, WIV nationale surveillance, jaarrapport 2014

• Significante ↓ vooral door een dalende incidentie in andere zorginstellingen,

vooral woon-zorgcentra

• Stijging (8% 17%) CA-MRSA


MRSA in Belgische woon-zorgcentra

2005: puntprevalentiestudie in 60 Belgische WZC

MRSA prevalentie: 19%

MRSA/S. aureus resistentiecijfer: 38%

Meerdere initiatieven voor infectiebeheersing:

2012: Puntprevalentiestudie: MRSA dragerschap daalde

naar 12% in Belgische WZC (7% in Vlaamse WZC)

2007 2012


CA-MRSA

Huidinfecties pneumonie en bloedstroominfecties

Geïsoleerde gevallen

Kleine clusters binnen gezinnen (‘ping pong’ infecties)

Outbreaks in fitnesszalen, gevangenissen, militaire kazerne,

kinderdagverblijven

Transmissie: direct en indirect (via voorwerpen en omgeving)

Risicofactoren: ‘crowding’, gebruik van gemeenschappelijke

voorwerpen, slechte hygiëne

Belang van goede hygiëne! Bv. handhygiëne, bedek wonden,

douchen na sporten, geen persoonlijke items delen (bv.

Handdoeken, washandjes, scheermes, kledij), fitnesstoestellen,

matten e.d. reinigen na elk gebruik,

Lloyd et al. Arch Dermatol 2008; 144: 952-4


MRSA screening

Sites:

Neus (N): in het voorste deel van beide neusgangen

(‘neuspeutergebied’

Keel (K): t.h.v. tonsilbogen

Perineum (P)

Sensitiviteit:

N+K+P: 98%; N+K: 86%; N alleen: 75-85%

Lab:

Aanrijking in bouillon met 6-7,5% NaCl

Enting op een selectieve bodem

Identificatie van verdachte kolonies

Antibiogram


Vancomycine

resistente

enterokokken

(VRE)


Enterokokken en VRE

E. faecalis en E. faecium: normale darmflora

3e meest voorkomend pathogeen in ziekenhuizen (12% HAI)

bloedstroominfecties, endocarditis, urineweginfecties, intra-

abdominale infecties

Vancomycine resistente enterokokken

Mechanisme: wijziging in celwand met gedaalde affiniteit voor

vancomycine

USA: door hoog vanco verbruik (< hoge MRSA incidentie)

Europa:

Probleem 1970’s-1998: avoparcine in de veeteelt

Recent terug toename door nosocomiale outbreaks


Stijgende VRE incidentie in België

deredactie.be; nieuws 6/11/2015


Incidentie (2015):

0,08/1000 opnames

(2014: 0,06/1000 opnames)


Multiresistente Enterobacteriaceae

- ESBL en CPE -


20112012

20132014

ONE HEALTH CONCEPT: “from farm to food to people”


Enterobacteriaceae

Groep van commensale darmbacteriën en potentiële

pathogenen, bv.

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella oxytoca, Enterobacter aerogenes, cloacae, Serratia

sp., Proteus sp., Morganella sp., ... )

Veroorzaken infecties in de gemeenschap

(urineweginfecties: > 80% door E. coli) en zorggerelateerde

infecties (E. coli en Klebsiella pneumoniae +++)

Verspreiding: via direct en indirect contact, faeco-oraal, via

afvalwater, via de voedselketen, …

Resistentiemechanismen in gramnegatieve

bacteriën

Peleg et al. N Engl J Med 2010; 362: 1804-10

Smal spectrum Breed spectrum

b-lactam antibiotica vs b-lactamase

producerende gramnegatieven

Penicillinase Cephalosporinase Carbapenamase

2e-3e generatie

extended spectrum

b-lactamases (ESBL)

Enterobacteriaceae

(E. coli, K. pneumoniae, …)

CPE

Therapeutische optie:

carbapenems

Therapeutische optie:

evaluatie per patiënt

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibiotics-needed/en/


ESBL in Europa: K. pneumoniae vs E. coli

ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2015


CPE in Europa

ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2015

De wijzigende epidemiologie van ESBL


Oorsprong van ESBL

Oorzaak van kolonisatie (in darm/faeces) en infecties

(bv. UWI door CTX-M-15)

Gemeenschappelijke bron?

Voeding (vnl. kippenvlees)?

Omgeving (afvalwater)?

(Huis)dieren

Transmissie van persoon tot persoon

Gemeenschap, WZC (België: 6%)

Nosocomiale transmissie (België: bij opname 7,5% ESBL+)

Oteo et al. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 320-6Overdevest et al. Emerg Infect Dis 2011; 2011: 17: 1216-22Jans et al. PLoS ONE 2013; 8: e64908

Rodriguez-Baño et al. J Antimicrob Chemother 2008; 2: 1142-49Rooney et al. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 635-41Ben-Ami et al. Clin Infect Dis 2009; 49: 682-90

“You are what you eat”

Overdevest et al. Emerg Infect Dis 2011; 2011: 17: 1216-22Leverstein-van Hall et al. CMI 2011; 17: 873-80

Chickenmeat

Humanrectalswabs

Humanhaemocultures

Distribution of ESBL genes in E. coli(Netherlands)

79.8% of chicken meatcontained ESBL genes


CPE alarm in België sinds 2011

Spectaculaire toename

van CPE, type OXA-48

Verschillende types:

- Klasse A: bv. KPC

- Klasse B: bv. NDM

- Klasse D: bv. OXA-48

• blaNDM-1 found in drinking water (4%) and surface water (30%) in

Dehli

• ~ 100 million Indians carry NDM-1 bacteria in their intestines

(~ZO Azië) untreatable infections and cross-transmissions

• Risk for worldwide spread of NDM-1 !

1. Overconsumption of ATB in the community (India produces 30%

of all ATB worldwide waste water selection pressure

2. Warm climate (plasmid transfer optimally at 30°C)

3. Contaminated water supplies

4. No/insufficient infection prevention and control

Walsh et al. Lancet Infect Dis 2011; 11: 355-62Walsh et al. J Antimicrob Chemother 2011 Oct 12

700 miljoen Indiërs

hebben geen

toegang tot sanitaire

voorzieningen


ECDC, Carbapenemase producing bacteria in Europa, euSCAPE project 2013

Epidemiologische stadia van CPE in Europa


Diversificatie van bacteriële species met

CPE

Via plasmidaire verspreiding, ook E. coli! www.nsih.be

http://www.nsih.be/

www.nsih.be

http://www.nsih.be/


CPE dragerschap

Risicofactoren

Recent gebruik van antibiotica

(vnl. carbapenems en fluoroquinolones)

Verlengde hospitalisatie, verblijf op IZ

Kamergenoot van een gekende CPE patient

Co-morbiditeiten, lage functionele status

Belangrijk % (±35%, data WIV) heeft geen gekende risico-

factoren verspreiding in de gemeenschap?

Screening van asymptomatische dragers d.m.v. rectale

wisser ( enten op selectieve agar)

Geen dekolonisatie mogelijk (stoelgangstx???)

Duur van positiviteit? (>6 maanden)


Verwerven van MDRO (o.a. CPE) na reizen

MDRO: multidrug resistant micro-organisms


574 travellers, negative for multiR Enterobacteriaceae (MRE)

Screening of faeces pre- and post-travel

Results:

50.9% acquired 1.8 MRE after 3 months: 4.7%

0.5% acquired CPE

Acquisitie rate SE Asia >> Subsaharan Africa > Latin America

Risk factors: basic travelling, diarrhoea, beta-lactam ATB

Carriage shortlasting; longer in travellers to SE Asia and if

abundantly present in faeces

Systematisch screenen na terugkeer? Andere

1e lijnsbehandeling van een UWI?

Ruppé et al. Clin Infect Dis 2015; 61: 93-600


“Could it happen to you?” (1/2)

MRSA: weinig waarschijnlijk

LA-MRSA: veehouders, dierenartsen (+ familieleden); ruiters (?)

HA-MRSA: zorgpersoneel (+ familieleden). Eigen ervaring UZG ± 1%

CA-MRSA: clusters van ‘ping pong infecties’ binnen gezinnen, outbreaks

i.g.v. combinatie van crowding en slechte hygiëne.

Ondanks lichte stijging van CA-MRSA, wereldwijd dalende incidentie

VRE: neen

Nosocomiaal probleem

Blijven opvolgen gezien toenemende incidentie


“Could it happen to you?” (2/2)

ESBL: iets waarschijnlijker

Stijgende incidentie wereldwijd

Reizigers: ‘backpackers’, vnl. in Azië en na blootstelling aan ATB

Via onze voeding?

Eigen ervaring UGent studenten: 1-2% ESBL+

CPE: zeer weinig waarschijnlijk

Stijgende incidentie wereldwijd, nog altijd zeer zelden

Reizigers: ‘backpackers’, Azië en na bloostelling aan ATB

Via onze voeding? Recent verontrustend nieuws…

MRSA/VRE/MRGN treffen nog altijd vnl ernstig zieke,

gehospitaliseerde patiënten


MRSA vs MRGN

MRSA

Reservoir/bron duidelijk

huid van mens en dier

Transmissiewegen ± duidelijk:

Direct contact

Indirect contact

Lucht?

MRGN (+ VRE)

Reservoir/bron??

Darm van mens en dier

Oppervlaktewater? Vlees?

Groenten?

Vee/huisdieren?

Transmissiewegen

Direct contact

Indirect contact

Andere??

Bijkomend onderzoek nodig!

MRGN: multiresistente gramnegatieven


Hoe kunnen we dit probleem aanpakken?

Restrictief antibioticabeleid:

Humane geneeskunde (1e lijn, ziekenhuizen)

Diergeneeskunde (veeteelt)

Nog heel wat ruimte voor verbetering! (cfr. NL)

Snelle en accurate laboratoriumdetectie

Infectiepreventie en –beheersing

Handhygiëne

Screenen en isoleren

Reiniging en desinfectie

Surveillance ‘meten is weten’

(dekolonisatie: enkel MRSA)

Co-financiers

Financier

1/1/2017 – 31/12/2019


Partnerschap


i-4-1 health projectstructuur

Doelstelling: o.a. onderzoek naar de verspreiding van

ESBL, CPE en VRE

Ziekenhuizen

WZC

Scholen

Crèches

Kippen- en varkens

kwekerijen

Documents

‘It could happen to you’ - hogent.be ·