IT 2012 - avpap.org · Databaseof SystematicReviews 2010, Issue 8. Calderon MA, AlvesB, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic

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Enfermedad respiratoria alérgicaAsma y rinitis

Inmunoterapia

Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012

Enfermedad respiratoria alérgica

•EPIDEMIOLÓGICO:

•Frecuente coexistencia rinitis-asma

•Rinitis como factor de riesgo de asma bronquial

•Asociación entre exacerbaciones asma e infección viral

•FUNCIONAL:

•Hiperreactividad bronquial inespecífica en la rinitis

•Provocación nasal desencadena respuesta bronquial

•Provocación bronquial desencadena respuesta nasal

•INMUNOLÓGICO

•La respuesta inflamatoria es similar en rinitis y asma

•TERAPÉUTICO

•Inmunoterapia específica mejora ambas

• Esteroides vía nasal mejoran síntomas bronquiales


Inmunoterapia

Enfermedad respiratoria alérgica

• Las vías aéreas superiores e inferiores pueden ser consideradas como una entidad única dentro (“vía aérea única”)

• La rinitis alérgica se correlaciona y constituye un factor de riesgo para la aparición de asma.

• El asma y la rinitis presentan similitudes de manejo y tratamiento.

• Se debe considerar el manejo integral de la enfermedad respiratoria alérgica


Inmunoterapia

Diferencias entre el epitelio y la membrana basal

de la nariz y el bronquio

Remodelado bronquial

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160 2008


Inmunoterapia

Definición

Entendemos por Inmunoterapia (IT) de las enfermedadesalérgicas la administración de dosis, generalmente

crecientes, del alérgeno al que el sujeto está sensibilizado.El objetivo es crear una tolerancia y en consecuencia

reducir o abolir los síntomas y signos que el contacto condicho alérgeno ocasiona en el paciente.


Inmunoterapia

Mecanismo de la inmunoterapia


Inmunoterapia

Fujita H, Soyka MB, Akdis M et al. Mecanisms of allergen specific immunoteherapy. Clinical and translational Allergy 2012; 2:2

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Mecanismo de la inmunoterapia

En resumen, la IT induce:

Cambios en el patrón de respuesta de las células T alergenoespecíficas

Disminución en el reclutamiento y activación de células proinflamatorias

Modulación de la respuesta de anticuerpos alergeno-específicos


Inmunoterapia

AbramsonMJ, Puy RM,Weiner JM. Injection allergen immunotherapyfor asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.

Inmunoterapia: efectos clínicos

En niños:• 1. Mejoría de síntomas • 2. Disminución de la necesidad de medicación. • 3. Mejoría de la hiperreactividad bronquial (inespecífica y específica)• 4. En rinitis alérgica, disminución del riesgo de desarrollo de asma.• 5. Disminución de la tasa de desarrollo de nuevas sensibilizaciones,• 6. Modificación de la liberación de mediadores, correlacionada con la

mejoría sintomática.

AbramsonMJ, Puy RM,Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.

Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Systematic Reviews 2007, Issue 2.

Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S, Pedroza A, Canonica GW. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthmain pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest 2008;133:599-609.


Inmunoterapia

Inmunoterapia: efectos clínicos

La OMS establece que la inmunoterapia alergénica es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica

Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeuticvaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (44 suppl):1-42

Indicaciones de IT

• Anafilaxia por veneno de himenópteros

(Reacción local intensa por veneno de himenópteros (?)

• Asma alérgico

• Rinitis/rinoconjuntivitis alérgica

• (¿Otras?)


Inmunoterapia

Indicaciones de IT. Premisas

• Sensibilización al alérgeno mediada por IgE

pruebas cutáneas-prick

IgE específica sérica

(¿provocación específica?)

• Relevancia de la sensibilización: relación entre la exposición al alérgeno y la clínica que el paciente presenta (¿polisensibilizados?)

• Evidencia de eficacia y seguridad de la IT documentada mediante ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo .

Estandarización

Alergeno: ácaros, alternaria, pólenes (gramíneas, parietaria, olivo, abedul, ambrosía), epitelio de gato y perro, látex

• Alérgeno no evitable (excepciones?)

• La necesidad de farmacoterapia diaria por períodos prolongados es una

indicación clara en cualquier caso

• Deseo de evitar medicación (?)Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012

Inmunoterapia

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Indicaciones de IT: en la práctica

• Rinitis: Necesidad de medicación “frecuente”

A lo largo de uno o dos años

O tras dos temporadas (pólenes)

¿O más precoz? ¿para prevenir evolución a asma?

• Asma: necesidad de medicación estabilizadora a largo plazo, recidiva en los intentos de suspensión (2/3 de los asmas perennes alérgicos)

• DECISION CONSENSUADA

Explicando que:

Efecto “curativo” pero …

“Muchos” (no todos) pacientes “mejoran” (no se curan) con tratamiento PROLONGADO


Inmunoterapia

Inmunoterapia: aspectos inciertos

• ¿Cual es el paciente ideal para recibir IT?

• ¿Cómo elegir vacuna en pacientes polisensibilizados?

• ¿Es realmente mejor el uso de alergenos únicos que de

las mezclas alergénicas?

• ¿Cual es la duración óptima de la IT?

• ¿Cuál es la relación costo-efectividad comparada con

otros tratamientos? ¿Tiene sentido esta duda?


Inmunoterapia

Contraindicaciones de IT

• Asma inestable o grave• Tratamiento con betabloqueantes (tópicos)• Contraindicación de adrenalina• Psicopatología grave• Disfunción social• Inmunopatología grave/cáncer

• Reacciones sistémicas relevantes/repetidas• Mala adherencia al traamiento


Inmunoterapia

Edad menor de 5 años NO es contraindicación

Allergen immunotherapy: A practice parameter third

update.

Cox L, Nelson H, Lockey R, J Allergy Clin Immunol 2011;

127 (1):S1-S555

Contraindicaciones de IT


Inmunoterapia

Acuosos (fenol/glicerina)

Depot (adyuvantes de liberación gradual)

Hidróxido de aluminio

Fosfato cálcio

Tirosina

Modificados

Alergoides (formaldehido, glutaraldehido, depigmentados)

Polimerizados

Tipos de extractos


Inmunoterapia

Estandarización de alergenos

• Peso/volumen

• Unidades de nitrogeno proteico

• Estandarización biológica (HP, BU, STU)

• Unidades de masa (UM)

Origen Alérgeno mayor Dosis en mcg

Polen de ambrosía Amb a 1 12

Polen de Pleum pratense Phl p 5 20

D. Pteronyssinus Der p 1 7

Epitelio de gato Fel d 1 15

Dosis óptimas de alérgeno para IT, cuantificadas en unidades de masa


Inmunoterapia

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MODALIDADES DE INMUNOTERAPIA

Cronología de empleo� Preestacional� Perenne

Tipos de pauta de inducción (vía subcutánea)

� Convencional

� Agrupada (cluster)

� Rápida


Inmunoterapia


Inmunoterapia

En presentaciones monodosis no se precisa reajustar


Inmunoterapia

(?)


Inmunoterapia

SIEMPRE en un centro sanitario

Especialista (himenópteros, alto riesgo, pautas no

convencionales, inicio), valorar distancia

Centro de Salud (mantenimiento resto). PERSONAL (DUE)

ENTRENADO¡¡¡¡¡¡¡, médico presente, ideas claras.

Control de estado clínico (fiebre, asma, PFR)

Comprobar tolerancia de dosis previa

Comprobar intervalo desde dosis previa

Comprobar que el extracto es el del paciente

Comprobar vial y dosis a inyectar

Anotar fecha y dosis administrada


Inmunoterapia

IT sc: aplazar, reducir o no incrementar dosis previa si:

• Reacción significativa con dosis previa

• Infección respiratoria

• Asma reciente, PFR <70% del predicho (adultos¡¡¡)

• PFR disminuye >15% del valor basal a los 30’ de la dosis previa

• Dermatitis atópica exacerbada

• Interrupción prolongada


Inmunoterapia

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IT sc: tras la administración de la dosis


Inmunoterapia

IT sc: Dotación imprescindible


Inmunoterapia

Fase de iniciación Fase de mantenimiento

Menos de 2 semanas Continuar la pauta Menos de 8 semanas Repetir dosis

2-3 semanas Repetir dosis anterior 8-10-semanas Reducir 25%

3-4 semanas Reducir a 50% 10-12 semanas Reducir 50%

Más de 4 semanas 1º dosis frascoanterior

12-14 semanas Reducir 75%

14-16 semanas 1ª dosis del frascoanterior

Más de 16 semanas Consulta especialista.Reanudar IT

Reajuste de la dosis de IT subcutánea

tras interrupción de la misma


Inmunoterapia

IT sc: reacciones adversas


Inmunoterapia

Modificación de pauta

Inmunoterapia subcutanea. Reacciones locales


Inmunoterapia

Reacciones sistémicas a inmunoterapiaFactores de riesgo


Inmunoterapia

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Inmunoterapia

Tardías

IT. Reacciones sistémicas (EAACI)

• Grado 0: sin síntomas.

• Grado 1: Síntomas inespecíficos (artralgias, cefalea, etc.).

• Grado 2: Reacciones sistémicas leves (rinitis, asma, urticaria)

responden bien a tratamiento (beta2, AHS)

• Grado 3: Reacciones sistémicas más graves (asma moderado y/o urticaria

generalizada-angioedema), pero no de riesgo mortal, aparición no ultrarrápida

(más de 15 minutos) y que responden bien al tratamiento. Adrenalina (liberal¡)

• Grado 4: Shock anafiláctico: aparición inmediata de picor, flush, eritema, con

urticaria generalizada, estridor, asma inmediata, hipotensión. No es necesario que

estén presentes todos estos síntomas para considerar la reacción como grave

(ADRENALINA¡¡¡¡¡¡¡) Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012

Inmunoterapia

Anafilaxia. Medidas de primer nivel:

ADRENALINA I. Ms.OxígenoLíquidos


Inmunoterapia


Inmunoterapia

Adrenalina

Riesgo coronario?Coronary blood flow is enhanced through an increased relative

duration of diastole at higher heart rates and through stimulation of myocytes to release local vasodilators, which largely counterbalance

direct 1-mediated coronary vasoconstriction.

Jones CJ, DeFily DV, Patterson JL, Chilian WM. Endothelium-dependent relaxation competes with 1- and 2-adrenergic constriction in the canineepicardial coronary microcirculation. Circulation. 1993;87:1264 –1274

La adrenalina sí produce aumento del consumo

de O2, y del gasto cardiaco (cronotropo, inotropo

y vasoconstrictor periférico), pero si hay shock…

DE ESO SE TRATA¡¡¡¡

Galaxia 2012


Anafilaxia. Medidas de segundo nivel


Inmunoterapia

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Inmunoterapia. Resumen

� Unico tratamiento que puede alterar la evolución natural de las enfermedades alérgicas

� Se conocen los mecanismos inmunológicos de su efecto

� Se conoce su eficacia clínica: rinoconjuntivitis y asma alérgicos

anafilaxia por sensibilización a veneno de himenópteros.

� Factores múltiples que inciden en su efecto clínico: debe ser indicada por el especialista, valorar circunstancias, definir las ventajas, riesgos e inconvenientes en cada paciente.


Inmunoterapia

Medición de EficaciaCLÍNICA

• El momento en que la ITE es eficaz depende del alérgeno, dosis total alcanzada, pauta de tratamiento utilizada y de la variable

• Un año es en general un periodo suficiente para valorar si la ITE no funciona, pero es insuficiente para que el efecto sea mantenido (recaídas frecuentes)

Agradecimiento a E Arroabarren

Medición de eficacia

Necesidad de medicación de rescate

Gravedad de síntomas

*Cuestionarios de Calidad de Vida

**Pruebas cutáneas: Miden el desarrollo de nuevas sensibilizaciones

Son útiles en las revisiones de pacientes alérgicos a himenópteros

***IN VITRO: NO UTIL EN PRACTICA CLÍNICA (IgE)

Ensayos clínicos

IgE específica: en himenópteros

No se correlacionan con la eficacia clínica

arbitraria


Si no va bien…..

• Replantear la indicación

• ¿Composición adecuada con alérgenos relevantes?¿Excipiente idóneo?

• ¿Dosis adecuada?: Eficacia vs Ef adversos

• ¿Cumplimiento?

• ¿Pauta de administración?¿tiempo suficiente?


Graduando la respuesta

• ÉXITO TERAPÉUTICO: Mejoría TOTAL o CASI TOTAL tras la suspensión de la ITE ,

asintomático sin tratamiento farmacológico, o con clínica leve y ocasional CON tratamiento

sintomático OCASIONAL

• ÉXITO TERAPÉUTICO «PARCIAL» Mejoría apreciable pero no total, o precisa tratamiento

farmacológico de baja intensidad para mantenerse asintomático o con un bajo nivel de

síntomas.

–¿Tratamiento insuficiente? (dosis, composición, duración, cumplimiento...).

• FRACASO TERAPÉUTICO : ninguna mejoría a corto-medio-largo plazo.

Comentario: Paciente resistente al tratamiento con ITE. Descartar nuevo ciclo de

tratamiento

• RECIDIVA Tras una mejoría, REAPARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS no coyuntural*.

¿Tratamiento insuficiente?¿Duración suficiente?¿dosis óptima suficiente?

Si la respuesta inicial fue buena, se puede replantar ITE. ARBITRARIA


Motivos para suspender ITE

• Desarrollo de contraindicaciones• FALLO de cumplimiento• FRACASO DE ITE

– Ausencia de mejoría clínica después de un año de tratamiento adecuadamente cumplido.

– Mala tolerancia relevante (Reacciones sistémicas o Reacciones locales relevantes a pesar de un adecuado ajuste de la dosis)

• SI RESPONDE ADECUADAMENTE:Tratamiento completo: 3-6 años de tratamiento*

excepción: himenópteros Durante los dos últimos años:

Sin uso de medicación preventiva.Sin síntomas bronquiales.50% de disminución de los síntomas nasales.


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Inmunoterapia. Resumen

� Utilizar extractos de calidad: estandarizacion, alergenos cuya eficacia clínica esté documentada

� Vía subcutánea: la más utilizada para administrar IT, puede ocasionar reacciones incluso graves, prevenibles en gran medida tomando ciertas precauciones, y tratables si el ámbito donde se administra es el adecuado.

� La vía sublingual, más reciente, también es eficaz en alergia respiratoria, su uso domiciliario es factible por la menor frecuencia y gravedad de reacciones que ocasiona.


Inmunoterapia

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