ISSN 2525-7374 Volume 33 | Número 1 | Jan-Mar …arquivos.braspen.org/journal/jan-fev-mar-2018/Revista...Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) Indexada

ISSN 2525-7374Volume 33 | Número 1 | Jan-Mar 2018

Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

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Editora Chefe:Maria Cristina Gonzalez Programa de Pos-graduacao em Saude e Comportamento, Universidade Catolica de Pelotas (Pelotas, RS, Brasil)

Editora Executiva:Lilian Mika Horie GANEP Educacao (Sao Paulo, SP, Brasil)

MEMBROS DO CONSELHO EDITORIAL:

Antonio Carlos Ligocki Campos Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da Saude (Curitiba, PR, Brasil)

Dan Linetzky Waitzberg Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Gastroenterologia (Sao Paulo, SP, Brasil)

José Eduardo de Aguilar Siqueira do Nascimento Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Clínica Cirurgica (Cuiabá, MT, Brasil)

Maria Isabel Toulson Davisson Correia Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia (Belo Horizonte, BH, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS NACIONAIS

MédicosAlessandra Miguel Borges Centro de Pesquisas Oncologicas de Florianopolis (CEPON) (Florianopolis, SC, Brasil)

Carlos Antonio Bruno da Silva Universidade de Fortaleza, Diretoria do Centro de Ciências da Saude (Fortaleza, CE, Brasil)

José Raimundo Araujo de Azevedo Hospital Sao Domingos, Servico de Terapia Intensiva (Sao Luis, MA, Brasil)

Melina Gouveia Castro Hospital Mario Covas (Sao Paulo, SP, Brasil)

Odery Ramos Júnior Universidade Federal do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia e Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia (Curitiba, PR, Brasil)

Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina (Fortaleza, CE, Brasil)

Roberto Carlos Burini Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, Departamento de Saude Publica (Botucatu, SP, Brasil)

Roberto José Negrao Nogueira Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas (Campinas, SP, Brasil)

PediatriaMario Cicero Falcão Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Pediatria (Sao Paulo, SP, Brasil)

Rubens Feferbaum Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Pediatria (Sao Paulo, SP, Brasil)

José Vicente Spolidoro Pontifícia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria (Porto Alegre, RS, Brasil)NutricionistasCristina Martins Fundacao Pro-Renal Brasil (Curitiba, PR, Brasil)Diana Borges Dock Nascimento Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Nutricao (Cuiabá, MT, Brasil)Graziela Ravacci Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Gastroenterologia (Sao Paulo, SP, Brasil)Mariana Raslan Paes Barbosa Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (Campo Grande, MS, Brasil)

Silvana Paiva Orlandi Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutricao (Pelotas, RS, Brasil)

Simone Vasconcelos Generoso Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Nutricao (Belo Horizonte, MG, Brasil)

EnfermeirosLeticia Faria Serpa Hospital Alemao Oswaldo Cruz (Sao Paulo, SP, Brasil)

Maria Isabel Pedreira de Freitas Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem (Campinas, SP, Brasil)

Suely Itsuko Ciosak Universidade de Sao Paulo, Departamento de Enfermagem em Saude Coletiva (Sao Paulo, SP, Brasil)

BiólogaRaquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Gastroenterologia (Sao Paulo, SP, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS INTERNACIONAIS

Alessandro Laviano University of Rome (Roma, Itália)

Andrew Ukleja Department of Gastroenterology at Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, Estados Unidos)

Carla Prado University of Alberta (Alberta, Canadá)

Carol Ireton Jones Nutrition Therapy Specialist, Carrollton, Texas (Carrollton, Texas, Estados Unidos)

Gordon Jensen University of Vermont College of Medicine (Burlington, Vermont, Estados Unidos)

Nicolas Velasco Pontifical Catholic University of Chile (Santiago, Chile)

Luiza Kent Smith University of Saskatchewan (Saskatoon, Saskatchewan, Canada)

Paula Alves Instituto Portugues de Oncologia do Porto de Francisco Gentil (IPOPFG-E.P.E) (Porto, Portugal)

Remy Meier Medical University Hospital Liestal (Liestal, Switzerland)

Robert Martindale Oregon Health & Science University (Eugene, Oregon, Estados Unidos)

Stephen McClave University of Louisville (Louisville, Kentucky, Estados Unidos)

Vanessa Fuchs Universidad ANAHUAC and UNAM (Cidade do México, México)

COMITÊ CONSULTIVO

Joel Faintuch Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Gastroenterologia (Sao Paulo, SP, Brasil)

Steven B. Heymsfield Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos)

Secretária:Vanice Silva de Oliveira Freitas

Revisora Científica:Rosangela Monteiro

Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:Criativa Comunicacao e Editora

Impressão: Pontograf

BRASPEN JournalPublicação Oficial

Sociedade Brasileira de Nutricao Parenteral e Enteral (SBNPE)Federacion Latinoamericana de Nutricion Parenteral y Enteral (FELANPE)

Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saude

ISSN 2525-7374Volume 33 – numero 1

Janeiro/Marco de 2018


Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX

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Faintuch J & Ramos O

Presidente: Diogo Oliveira Toledo Vice-Presidente: Haroldo Falcao Ramos Cunha Primeiro Secretário: Melina Gouveia Castro Segundo Secretário: Gilmária Millere Tavares Primeiro Tesoureiro: Ivens Augusto Oliveira de Souza Segundo Tesoureiro: Arnaldo Aires Peixoto Junior Comitê de Defesa Profissional: Maria Isabel T. Davisson Correia Comitê de Farmácia: Lívia Maria Goncalves Barbosa Comitê de Nutrição: Leticia Fuganti Campos Comitê de Enfermagem: Cláudia Satiko Takemura Matsuba


www.sbnpe.com.br

Comitê de Fonoaudiologia: Maria de Fatima Lago Alvite Comitê da Criança e do Adolescente José Vicente Noronha Spolidoro Comitê de Reabilitação Intestinal: Silvio Jose de Lucena Dantas Comitê de Assistência Domiciliar: Denise Philomene Joseph Van Aanholt Membros do Comitê Educacional: José Eduardo Aguilar Nascimento

Robson Freitas de Moura

Odery Ramos Junior

Sérgio Henrique Loss

Guilherme Duprat Ceníccola

Cristiane Comeron Gimenez Verotti

Dirce Akamine

Márcia Antunes

Karla Lopes Pereira Gomes

Maria Izabel Pedreia de Freitas

Mariade Fatima Lago Alvite

Ana Maria Furkim

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

BRASPEN Journal, ISSN 2525-7374, é orgao oficial de divulgacao da Sociedade Brasileira de Nutricao Parenteral e Enteral (SBNPE).

Disponível on line: http://www.sbnpe.com.br/braspen-journal/

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Editorial/ Editorial

Diga Não à Desnutrição… .......................................................................................................................................................................... 1Say No to MalnutritionDiogo Oliveira Toledo

Artigos Originais/Original Articles

Concentrações de vitamina D em crianças e adolescentes com encefalopatia crônica não evolutiva, relação com a condição nutricional .................................................................................................................................................................................. 3Vitamin D concentrations in children and adolescents with chronic non-evolutionary encephalopathy, relationship with nutritional statusTiago Donizeti Bertolacini da Silva, Fabíola Isabel Suano de Souza, Roseli Oselka Saccardo Sarni

Associação entre o estado nutricional e a presença de toxicidade gastrointestinal em pacientes com câncer de mama ................9Association between nutritional status and the presence of gastrointestinal toxicity in patients with breast cancerEllen Maria Custodio dos Santos, Laura Mata Lima da Silva, Eduila Maria Couto Santos, Larissa dos Santos Souza

Análise do conhecimento e consumo de alimentos fontes de fósforo por pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico ............................................................................................................................................................. 15Analysis of knowledge and consumption of food sources of phosphorus by patients with chronic renal failure in dialysis treatmentLaura Cristina Monteiro Felix, Valeska Carla Morais de Medeiros, Viviane Bressane Claus Molina

Intolerância à lactose e sua relação com a atividade da doença inflamatória intestinal ................................................................... 21Lactose intolerance and its relation to the activity of the inflammatory bowel diseaseAlana Maria Cidral, Bruna Nayara Buzzi, Bruno Lorenzo Scolaro, Clarice Maria Specht, Cristina Henschel Matos, Everson Fernando Malluta, Sueli Bobato, Claiza Barretta

Risco nutricional de pacientes críticos utilizando o NUTRIC Score .....................................................................................................26Nutritional risk of critically ill patients using the NUTRIC ScoreTamara Becker, Maria Cristina Zanchim, Adaize Mognon , Larry Rodrigues de Campos Junior , Taíne Paula Cibulski, José Afonso Correa, Daiana Argenta Kümpel

Pacientes pediátricos hospitalizados: evolução do estado nutricional e fatores associados ........................................................... 32Hospitalized pediatric patients: evolution of nutritional status and associated factorsVirginia A. Ribeiro, Thaisy C. H. S. Alves, Lílian B. S. Fatal

Uso de indicadores antropométricos para avaliação da adiposidade corporal em idosos no sul do Brasil ....................................39Using of the anthropometrics indicators to evaluate of body adiposity in the elderly in Southern BraziVanessa da Silva Sopeña, Bruna Celestino Schneider, Andreia Morales Cascaes, Alexandre Emidio Ribeiro Silva, Silvana Paiva Orlandi

Fatores associados à não utilização de suplemento antianêmico por gestantes de alto risco de Alagoas, Brasil ..........................43Associated factors to non-use of antianemic supplementation by high risk pregnant women in Alagoas, BrazilRaphaela Costa Ferreira, Luiz Gonzaga Ribeiro Silva Neto, Marilene Brandão Tenório, Alane Cabral Menezes de Oliveira

Interações fármaco-nutrição enteral em unidade de terapia intensiva: determinação de prevalência e significância clínica ......49Drug-enteral nutrition interactions in intensive care unit: determination of prevalence and clinical significanceDébora Lima Barbosa, Soraida Sozzi Miguel, Rita de Cássia Azevedo Couto Cornélio, Mariana Macedo Alvim, Carolina Fraga Paiva, Ludmila de Souza Caputo

Sumário


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Faintuch J & Ramos O

Terapia nutricional enteral em uma Unidade de Terapia Intensiva: prescrição versus infusão ........................................................54Enteral nutritional therapy on Intensive Therapy Unit: prescription versus infusionMayara Ribeiro de Mendonça, Gleyciane Guedes

Terapia nutricional enteral: relação entre percentual de dieta prescrito e administrado e intercorrências associadas em hospital público de Salvador-BA ............................................................................................................................................................58Enteral nutritional therapy: relationship between the percentage of prescribed and administered diet and associated complications in a public hospital of the city of Salvador-BAAline Luquini Santos, Thaisy Cristina Honorato Santos Alves

Alta frequência de síndrome metabólica e sua relação com o baixo consumo alimentar de proteínas em mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional prévio .........................................................................................................................................64High frequency of metabolic syndrome and its relation to low dietary intake of protein in women with previous gestational diabetesMário de Almeida Pereira Coutinho, Rosália Gouveia Filizola, Expedicto Afonso de Macedo, Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves, Luiza Sonia Rios Asciutti, Azamor Cirne de Azevedo Filho, Maria José de Carvalho Costa, Christiane Carmem Costa do Nascimento, Carla Patrícia Novaes dos Santos Fechine

Relação entre gordura corporal e maturação sexual de adolescentes ..............................................................................................70Relationship between body fat and sexual maturation of adolescentsMilena Silva Gentil, Carolina Cunha de Oliveira, Heloisa Mendonça Bernini Soares da Silva

Adesão ao tratamento dietético em portadores de diabetes mellitus assistidos pela estratégia saúde da família .......................76Adherence to dietary treatment in patients with diabetes mellitus assisted by family health strategyTallita Barbosa Monteiro dos Santos, Betânia de Jesus e Silva de Almendra Freitas

Artigo Especial / Special Article

Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar ..........................................86Campaign “Say no to malnutrition”: 11 important steps to fight hospital malnutritionDiogo Oliveira Toledo, Silvia Maria Fraga Piovacari, Lilian Mika Horie, Liane Brescovici Nunes de Matos, Melina Gouveia Castro, Guilherme Duprat Ceniccola, Fabiano Girade Corrêa, Ivens Willians Silva Giacomassi, Ana Paula Noronha Barrére, Leticia Fuganti Campos, Cristiane Comeron Gimenez Verotti, Claudia Satiko Takemura Matsuba, Rodrigo Costa Gonçalves, Haroldo Falcão, Rogério Dib, Thais Eliana Carvalho Lima, Ivens Augusto Oliveira de Souza, Maria Cristina Gonzalez, Maria Isabel Davidson Correia

Artigo de Revisão / Review Article

Uso terapêutico adjuvante de probióticos no efeito tardio da radioterapia pélvica: a retocolite ulcerativa ................................101Therapeutic adjunctive use of probiotics in the late effect of pelvic radiotherapy: ulcerative colitisJuliana Dalapicula do Amaral, Angela Regina Binda da Silva de Jesus

Instruções aos Autores / Instructions for Authors ...................................................................................................107

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EEditorial

Diga Não à DesnutriçãoSay No to Malnutrition

Nesta primeira edição do BRASPEN Journal de 2018, gostaríamos de dar as boas-vindas aos nossos pesquisadores e convidar a todos que ainda não submeteram seu artigo para publicação em nossa revista a participar.

Em especial nesta edição vamos lançar a campanha: Diga Não à Desnutrição, com os onze passos para combate a esta epidemia que só cresce no nosso País. Estamos há 20 anos da publicação do IBRANUTRI, que revelou 50% de pacientes desnutridos à internação e nada foi feito para modificar o cenário. O objetivo desta campanha é reduzir as taxas de desnutrição por meio de uma série de ações que incluem triagem, diagnóstico, manejo e tratamento da desnutrição. Para facilitar a maneira de difundir este conhecimento, foi desenvolvido um método mnemônico com a palavra “DESNUTRIÇÃO”, abordando cada letra inicial de maneira simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição.

Além disso, esta edição contará com artigos na área de avaliação nutricional, gravidez e pediatria, com destaque para o artigo de avaliação das concentrações de vitamina D em crianças com encefalopatia crônica. Destacamos, também, artigo que aborda a importância da avaliação da composição corporal no estágio final de maturação sexual.

Não deixe de enviar artigos para publicação em nossa Revista, e contribua para difusão da pesquisa no Brasil!

Diogo Oliveira Toledo Presidente da SBNPE/BRASPEN

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CITE OS ARTIGOS DO BRASPEN JOURNAL NAS SUAS PUBLICAÇÕES.

AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

Vitamina D em crianças e adolescentes com encefalopatia crônica não evolutiva

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Unitermos:Vitamina D. Paralisia Cerebral. Estado Nutricional.

Keywords: Vitamin D. Cerebral Palsy. Nutritional Status.

Endereço para correspondência:Roseli Oselka Saccardo SarniRua Renê Zamlutti 94/52 – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04116-260E-mail: [email protected]

Submissão:10 de fevereiro de 2017

Aceito para publicação:4 de maio de 2017

RESUMOObjetivo: Descrever as concentrações de vitamina D em crianças e adolescentes com encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE). Relacionar, nesses pacientes, as concentrações de vitamina D com as de paratormônio, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina e com a condição nutricional. Método: Foi realizado estudo transversal, com pacientes portadores de ECNE. Dados coletados: idade, causa da ECNE, morbidades associadas, uso de medicamentos e suplementos, reabilitação e exposição solar; peso, estatura e nível de comprometimento funcional. Coletaram-se 15 mL de sangue para determinação das concentrações de 25-OH-D3, fósforo, cálcio, fosfatase alcalina e paratormônio. Resultados: Entre os 20 pacientes, 13 (65%) eram do sexo masculino, 14 (70%) pré-púberes e a mediana de idade foi 6,4 anos. A principal causa da ECNE foi a anóxia perinatal em 11 (55%) e a maioria dos pacientes tinha importante comprometimento funcional. Baixa estatura e magreza foram as alterações mais comuns, atingindo 11 (55%) e 6 (30%) dos pacientes, respectivamente. Valores de 25-OH-D3 < 20 ng/mL foram observados em 3 (15%) pacientes. Crianças que utilizaram gastrostomia para terapia nutricional tinham concentrações mais elevadas de 25-OH-D3 em comparação às que usavam exclusivamente a via oral para oferta de dieta. As concentrações de 25-OH-D3 se associaram de forma inversa e estatisticamente significante com o escore ZIMC. Conclusões: A deficiência de vitamina D foi observada em 15% dos pacientes com ECNE avaliados e não se associou com outros marcadores do metabolismo ósseo. As concentrações de 25-OH-D3 foram superiores nos pacientes com gastrostomia e se correlacionaram de forma inversa com o escore ZIMC.

ABSTRACTObjective: To describe the concentrations of vitamin D in children and adolescents with cerebral palsy (CP). To relate, in these patients, vitamin D concentrations with those of parathyroid hormone, calcium, phosphorus and alkaline phosphatase and with nutritional status. Methods: A cross-sectional study was performed with patients with CP. Data collected: age, cause of CP, associated morbidities, use of medications and supplements, rehabilitation and sun exposure; weight, height and level of functional impairment. 15 mL of blood was collected for determination of 25-OH-D3, phosphorus, calcium, alkaline phosphatase and parathyroid hormone concentrations. Results: Among the 20 patients, 13 (65%) were male, 14 (70%) were prepubescent and the median age was 6.4 years. The main cause of CP was perinatal anoxia in 11 (55%) and most patients had significant functional impairment. Low stature and thinness were the most common alterations, reaching 11 (55%) and 6 (30%) of the patients, respectively. 25-OH-D3 values < 20 ng / mL were observed in 3 (15%) patients. Children who used gastrostomy for nutritional therapy had higher concentrations of 25-OH-D3 compared to exclusively oral use for dietary supplementation. Concentrations of 25-OH-D3 were inversely and statistically significantly associated with BMIZ score. Conclusions: Vitamin D deficiency was observed in 15% of patients with assessed CP and were not associated with other markers of bone metabolism. 25-OH-D3 concentrations were higher in gastrostomy patients and correlated inversely with the BIMZ score.

1. Acadêmico do 5º ano do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.2. Professora Auxiliar do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Professora Adjunto do Departamento de Pediatria da

Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil.3. Professora Titular Livre Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Médica Assistente do Departamento de

Pediatria da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil.

Concentrações de vitamina D em crianças e adolescentes com encefalopatia crônica não evolutiva, relação com a condição nutricionalVitamin D concentrations in children and adolescents with chronic non-evolutionary encephalopathy,

relationship with nutritional status

AArtigo Original

Tiago Donizeti Bertolacini da Silva¹ Fabíola Isabel Suano de Souza² Roseli Oselka Saccardo Sarni3

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Silva TDB et al.

INTRODUÇÃO

A encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE) envolve um grupo de doenças neurológicas caracterizadas por alterações na função motora (finas e/ou grosseiras), associadas ou não a comprometimento cognitivo e de locomoção1. Sua etio-logia varia conforme a faixa etária. A causa mais frequente em crianças é a encefalopatia hipóxico-isquêmica e em adolescentes traumas e tumores de sistema nervoso central2.

Crianças e adolescentes com ECNE têm maior risco de apresentar desnutrição energético proteica e carência de micronutrientes3. São fatores de risco para essa situação: menor ingestão por via oral (disfagia), maior número de infec-ções respiratórias (aspiração), aumento do gasto energético (epilepsia), alterações gastrintestinais (refluxo gastroesofágico e constipação intestinal) e interação droga-nutriente (uso de anticonvulsivantes que aumentam a excreção renal de vitamina D, folato e vitamina B12).

Recentemente, estudos sugeriram que a saúde óssea dessas crianças e adolescentes também está prejudicada, com maior risco de osteopenia, osteoporose e fraturas4. São descritos os seguintes fatores como relacionados a essa situação: prematuridade; deficiência de vitamina D; menor consumo de macronutrientes e micronutrientes (cálcio, fósforo, magnésio, zinco e vitamina D); imobilização; baixa exposição solar e uso crônico de medicamentos, tais como anticonvulsivantes, corticosteroides e diuréticos.

Ainda não há protocolos bem definidos para o diagnós-tico e tratamento da doença óssea na ECNE, por isso, a prevenção e intervenção precoces são fundamentais para se evitar a progressão para um quadro mais grave, como as fraturas. O exame considerado padrão-ouro para avaliação da massa óssea é a dupla emissão de feixes de raio-X (DXA), entretanto, ele só pode ser realizado a partir de 6 anos de idade e os padrões de referência utilizados não atendem às particularidades da população com ECNE, como redução na massa magra, baixa estatura e deformidades ósseas4. Os marcadores bioquímicos, apesar da menor acurácia, podem ser utilizados para avaliar o metabolismo ósseo, especialmente nessa população de risco. Os mais utilizados na prática clínica são as dosagens de vitamina D, cálcio, paratormônio (PTH), fósforo e fosfatase alcalina4.

A vitamina D é reconhecida como um pró-hormônio envolvido no metabolismo ósseo e funcionamento dos sistemas imunológico, endócrino e cardiovascular. A maior parte da vitamina D circulante advém da síntese cutânea por ação dos raios ultravioleta e, um percentual menor, da ingestão dietética. Na hipovitaminose D, pode haver aumento das concentrações de PTH (hiperparatireoidismo secundário), fosfatase alcalina e redução do fósforo plasmático5.

A manutenção da saúde óssea é fundamental para a qualidade de vida e para a adequada reabilitação de crianças

e adolescentes com ECNE. São escassos os trabalhos na literatura abordando esse tema, por isso, o objetivo desse estudo é descrever as concentrações de vitamina D, parator-mônio, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina nessas crianças e adolescentes com ECNE e relacionar as concentrações de vitamina D com a condição nutricional.

MÉTODO

Foi realizado estudo transversal, no período de julho de 2015 a junho de 2016, com crianças e adolescentes de 2 a 19 anos portadores de ECNE, acompanhados no ambulatório da Disciplina de Clínica Pediátrica da Facul-dade de Medicina do ABC (FMABC), em Santo André, SP. Os responsáveis foram convidados a participar do projeto por telefone, ou no momento da consulta de seus filhos no ambulatório. Foram incluídos os pacientes cujos responsáveis concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMABC, sob o número 1.308.763.

Foram excluídos as crianças e adolescentes com outras doenças crônicas associadas (nefropatias, endocrinopatias, hepatopatias e síndrome de má absorção), os com alte-rações cromossômicas, aqueles em uso de medicamentos como hormônio de crescimento e tireoidiano, assim como aqueles com quadro infeccioso ou inflamatório no momento da coleta dos dados.

Dados Coletados1) Dados gerais: foi aplicado questionário pré-codificado

contendo informações sobre antecedentes obstétricos (peso, comprimento e condições de nascimento), pessoais e mórbidos; familiares; nível socioeconômico; escolari-dade materna; condições de entorno e hábitos de vida diária (se está em reabilitação, uso de medicamentos, suplementos vitamínicos e minerais – tipo e dose, prática de atividade física e exposição solar).

2) Avaliação do estadiamento puberal: foi realizado por meio dos critérios de Marshall & Tanner6.

3) Avaliação da condição nutricional: foram obtidos os dados de peso, em balança tipo plataforma, estando os pacientes apenas com roupas íntimas, e de estatura, com estadiômetro vertical ou horizontal graduado em milímetros. Para as crianças que não ficam em pé, o peso foi obtido com a criança no colo da mãe e depois descontado o peso da mesma; e a estatura foi estimada por meio das fórmulas que consideram segmentos [comprimento joelho/calcanhar: E=(2,69xCJ) + 24,2± (1,1)]. Esses dados foram utilizados para cálculo do índice de massa corporal (ZIMC) e estatura/idade (ZE)


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na forma de escore Z. Os pontos de corte utilizados para o diagnóstico antropométrico foram os propostos pela Organização Mundial de Saúde7.

4) Classificação do nível de comprometimento funcional: foi utilizada a Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) para ECNE, baseando-se no movimento iniciado volunta-riamente, enfatizando particularmente o sentar e o andar8.

5) Avaliação laboratorial: foram coletados 15 mL de sangue periférico, no período da manhã, após jejum de 8 horas. As amostras foram acondicionadas em tubos secos e foto-protegidos, refrigeradas e, imediatamente, transportadas para o Laboratório, onde foram centrifugadas (1500 rpm por 10 minutos) e aliquotadas. Destas alíquotas foi realizada a dosagem plasmática de:

a. Vitamina D: 25-OH - vitamina D25 (OH) D3 por eletroquimioluminescência. Valores abaixo de 20 ng/mL foram considerados como deficiência9. Marcadores do metabolismo de vitamina D: paratormônio (PTH) por imunofluorimetria (referência: 11 a 67 pg/mL), cálcio ionizado (colorimétrico, referência: 4,0 – 5,4 mg/dL), fósforo (colorimétrico, referência: 2,7 a 4,5 mg/dL) e fosfatase alcalina (colorimétrico, referência < 1100 U/L).

b. Função renal: ureia (colorimétrico), creatinina (colori-métrico) e ácido úrico (colorimétrico).

c. Marcadores inflamatórios: proteína-C-reativa ultrassen-sível (PCR-us, imunoturbidimetria, referência: < 3 mg/dL).

A análise estatística foi feita com os dados digitados em tabela do Excel (Microsoft®) e foram analisados no Pacote Estatístico SPSS 24.0 (IBM®). Utilizou-se o teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher para comparação das variáveis qualitativas, e o teste de t-Student e correlação de Pearson para as variáveis contínuas. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Foram incluídas 20 crianças e adolescentes com ECNE. Destes, 13 (65,0%) eram do sexo masculino, 14 (70%) pré-púberes e a mediana de idade foi 6,4 anos (1,7;17,9 anos). A renda per capita das famílias foi de R$ 340,00±161,00 e 7 (35%) das mães tinham menos de 8 anos de escolaridade.

A principal causa da ECNE foi a hipóxia perinatal 11 (55%) e a maioria dos pacientes [16 (80%)] tinha impor-tante comprometimento funcional (IV e V). Uma criança era abrigada e os demais tinham a mãe como cuidadora principal. As morbidades associadas à ECNE mais comu-mente observadas foram as deformidades ósseas (coluna e articulações) 8 (40%); doença do refluxo gastroesofágico 6 (30%); constipação intestinal 9 (45%); epilepsia 8 (40%); e disfagia 3 (15%).

Uso de via alternativa de alimentação (gastrostomia) foi constatada em 7 (35%) das crianças e adolescentes, sendo que 5/7 (71,4%) e 2/7 (11,8%) usavam a gastrostomia (GTM) associada à via oral e de forma exclusiva para oferta da dieta, respectivamente. 17 em 20 (85%) dos pacientes faziam reabilitação regularmente (fisioterapia – 75%, fonote-rapia – 65%, terapia ocupacional – 30%, equoterapia - 10% e hidroterapia – 10%).

Quanto à condição nutricional, baixa estatura e magreza foram as alterações mais comuns, atingindo 11 (55%) e 6 (30%) dos pacientes, respectivamente. Apenas 2 crianças tinham sobrepeso. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à condição nutricional (ZIMC e ZEI) e o uso ou não de gastrostomia.

Os anticonvulsivantes foram os medicamentos mais utilizados nessa população - 15 (75%). Uso de suplemento medicamentoso contendo vitamina D isolada ou associada a outras foi observado em 6 (30%) das crianças e adoles-centes. A dose variou de 400 a 800 UI ao dia de vitamina D. Exposição solar regular foi referida em 13 (65%) dos pacientes. Essa exposição acontecia pela manhã, em média quatro vezes por semana e por volta de 34,0±18,9 minutos.

Na Tabela 1, estão apresentadas as médias dos valores de vitamina D, PTH, cálcio e fosfatase alcalina dos pacientes com ECNE. Foram observados valores de 25-OH-D3 < 20 ng/mL em 3 (15%) pacientes. Em comum, essas crianças foram classificadas pela GMFCS como nível V, recebiam dieta exclusivamente por via oral, usavam pelo menos duas classes de anticonvulsivantes e não tomavam nenhum tipo de suplemento medicamentoso de vitamina D.

Não foram observados valores elevados de PTH, fosfatase alcalina e nem baixos de fósforo na população estudada (Tabela 1).

Crianças que utilizaram gastrostomia para terapia nutri-cional tinham concentrações mais elevadas de 25-OH-D3 em comparação às que usavam exclusivamente a via oral para receber dieta (44,0±10,5 vs. 30,7±13,7 ng/mL; p=0,040) (Figura 1). Não houve diferença dos níveis de 25-OH-D3 em relação à exposição solar, uso de suplemento medicamentoso de vitamina D e uso de medicamentos anticonvulsivantes.

Tabela 1 – Descrição dos valores de vitamina D (25-OH-D3), paratormônio, fosfatase alcalina, cálcio e fósforo dos pacientes com ECNE.

Média Desvio Padrão

Mínimo- Máximo

25-OH-D3 ng/mL 35,5 13,9 8,7 – 59,1

Paratormônio pg/mL 32,1 15,0 4,9 – 66,2

Fosfatase alcalina U/L 348,9 107,1 150,2 – 571,2

Cálcio mg/dL 9,7 0,45 8,8 – 10,8

Fósforo mg/dL 5,0 0,82 3,7 – 6,9

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Silva TDB et al.

Figura 1 - Comparação das concentrações de vitamina D (25-OH-D3) em crianças e adolescentes com ECNE que usavam ou não gastrostomia.* Nível de significância do teste t-Student (p=0,040)

Figura 2 - Correlação entre as concentrações de vitamina D (25-OH-D3) e escore Z do índice de massa corporal nas crianças e adolescentes com ECNE.Nível de significância da correlação de Pearson (r=-0,516; p=0,020).


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As concentrações de 25-OH-D3 se associaram de forma inversa e estatisticamente significante com o ZIMC (r =-0,516; p=0,020) (Figura 2). Não houve associação da 25-OH-D3 com as demais variáveis laboratoriais estudadas (PTH, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina), com o ZEI e nem com o tempo de exposição solar.

DISCUSSÃO

Em crianças e adolescentes com ECNE, a frequência de hipovitaminose D foi baixa e não se associou com a suplementação medicamentosa, exposição solar ou uso de anticonvulsivantes. O uso de gastrostomia associou-se com maiores concentrações de 25-OH-D3. Possivelmente, porque, apesar da presença nesta população de vários fatores de risco para deficiência de vitamina D, a oferta mais adequada de macro e micronutrientes (incluindo vitamina D) por meio das dietas enterais completas industrializadas, fornecidas gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde, administradas pela GTM, de forma isolada ou combinada, atuou de forma a prevenir tal carência10.

Além disso, o fato dos pacientes estudados estarem sob cuidados intensivos da família, médico, equipe multidisci-plinar e realizarem atividades de reabilitação pode explicar o pequeno percentual de deficiência de vitamina D encon-trado nessa população. Metanálise publicada em 2013 visando avaliar o efeito da terapia nutricional administrada por gastrostomia ou jejunostomia comparativamente à via oral exclusiva em crianças com paralisia cerebral concluiu pela inexistência de estudos randômicos de boa qualidade metodológica que permitam afirmar sua superioridade11.

Estudo conduzido com 51 crianças com paralisia cerebral encontrou concentrações médias de 25-(OH)-D3 seme-lhantes às por nós observadas e sem relação com a densidade mineral óssea avaliada por densitometria. O estudo não avaliou as concentrações da vitamina em função da terapia nutricional empregada12. Outro estudo conduzido com 18 crianças com paralisia cerebral demonstrou concentrações insuficientes de vitamina D em proporções similares às obser-vadas em crianças saudáveis13.

Houve associação inversa das concentrações de 25-OH-D3 com o ZIMC. Sabe-se que a vitamina D e o tecido adiposo interagem entre si de forma complexa. A vitamina D age na adipogênese e em situações especiais, como no caso da obesidade, pode ter efeito anti-inflamatório sistêmico e local14. Uma possível explicação para essa associação seria a modificação na composição corporal descrita em indivíduos com paralisia cerebral, que apresentam aumento da massa gorda e redução da massa magra15, o que pode explicar tal associação. Futuros estudos utilizando medidas mais apropriadas de composição corporal podem elucidar melhor tal achado.

Mesmo nos pacientes com concentrações de vitamina D consideradas insuficientes, não houve alteração dos demais marcadores do metabolismo ósseo. A elevação do parator-mônio consequente à deficiência de vitamina D pode ocorrer mais tardiamente, especialmente em crianças mais jovens, conforme mencionado em estudo recente16.

As crianças e adolescentes avaliados apresentavam intenso comprometimento da condição nutricional, com mais da metade destes com diagnóstico de desnutrição e/ou baixa estatura. Não houve diferença na condição nutricional segundo o uso ou não de gastrostomia. O acometimento do estado nutricional associado à ECNE é multifatorial. A dificuldade e incoordenação à deglu-tição são fatores importantes, pois podem comprometer a ingestão e elevar o número de infecções pulmonares, especialmente por aspiração17. Infelizmente, por vezes, há atraso no encaminhamento para atendimento multi-profissional e terapia nutricional especializada por via oral, sondas ou estomias, o que contribui para a elevada frequência de desnutrição.

Podem ser consideradas limitações desse estudo a ausência de avaliação da ingestão dietética de macro e micronutrientes, de medidas de composição corporal e o tamanho amostral, por se tratar de um estudo unicêntrico.

CONCLUSÃO

A deficiência de vitamina D foi observada em 15% dos pacientes com ECNE avaliados. As concentrações de 25-OH-D3 foram superiores nos pacientes com gastrostomia e se correlacionaram de forma inversa com o escore ZIMC. Entretanto, as alterações dos níveis de 25-OH-D3 não se associaram com outros marcadores do metabolismo ósseo, como PTH, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina.

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Silva TDB et al.

Local de realização do trabalho: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

Financiamento: ProgramaInstitucionaldeBolsasdeIniciaçãoCientífica(PIBIC)–CNPq.Processo:158814/2015-0.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

ApresentadonoCongressoBrasileirodeNutrologiaPediátrica–Belém–PA,em30desetembrode2016.

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Estado nutricional e toxicidade gastrointestinal em pacientes com câncer de mama

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Unitermos:Quimioterapia. Sobrepeso. Efeito Colateral. Câncer.

Keywords: Chemotherapy. Overweight.Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions. Cancer.

Endereço para correspondência:Ellen Maria Custodio dos Santos Segunda Travessa Tancredo Neves, 99– Vitória de Santo Antão, PE, Brasil – CEP:55608-282 E-mail:[email protected]

Submissão:16 de maio de 2017

Aceito para publicação:5 de agosto de 2017

RESUMOIntrodução: O câncer de mama é o tipo de câncer mais prevalente em mulheres no mundo e no Brasil. Mulheres com câncer de mama e excesso de peso podem ter a dose quimioterápica superestimada, causando um aumento do risco de toxicidade. Objetivo: Associar o estado nutricional e a presença de toxicidade gastrointestinal em mulheres com câncer de mama de um hospital de Recife/PE. Método: Estudo do tipo série de casos e abordagem quantitativa, realizado com mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico. A avaliação do estado nutricional foi realizada por meio dos parâmetros antropométricos (peso, altura, Índice de Massa Corporal - IMC, circunferência do braço – CB, e circunferência do pescoço - CPesc) e da Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP). A toxicidade gastrointestinal foi avaliada pela presença dos sintomas náusea, vômito, diarreia, constipação e mucosite. Para análise estatística, foi utilizado o teste Qui-quadrado. Resultados: Foram avaliados 20 pacientes, em sua maioria com idade maior que 60 anos (60%), procedentes da capital do estado (65%), de etnia branca (45%), apresentando pelo menos uma comorbidade (65%). De acordo com o IMC, 60% (n=12) da amostra encontravam-se com excesso de peso, 90% (n=18) apresentavam risco cardiovascular segundo a CPesc e apenas 10% apresentaram diagnóstico de desnutrição pela avaliação da ASG-PPP. 60% das pacientes apresentavam sintomas gastrointestinais. Ao relacionar o estado nutricional com a presença de sintomas gastrointestinais, observou-se que nenhuma das variáveis apresentou associação significativa. Conclusões: O estado nutricional não se mostrou como um determinante da presença de toxicidade gastrointestinal.

ABSTRACTIntroduction: Breast cancer is the most prevalent type of cancer in women worldwide and in Brazil. Women with breast cancer and being overweight may have an overestimated chemotherapy dose, causing an increased risk of toxicity. Objective: To associate the nutritional status and presence of gastrointestinal toxicity in women with breast cancer at a Recife / PE hospital. Methods: Case-type study and quantitative approach, carried out with women with breast cancer undergoing chemo-therapy. The evaluation of nutritional status was performed using the anthropometric parameters (weight, height, Body Mass Index - BMI, circumference of the arm– CA, and circumference of the neck - CN) and the Patient-Produced Global Subjective Assessment (PPGSA). Gastrointestinal toxicity was assessed by the presence of nausea, vomiting, diarrhea, constipation and mucositis. The chi-square test was used for statistical analysis. Results: Twenty patients (60%) from the state capital (65%), white (45%), with at least one comorbidity (65%) were evaluated. According to the BMI, 60% (n=12) of the sample were overweight, 90% (n=18) presented cardiovascular risk according to CN and only 10% presented a diagnosis of malnutrition by the PPGSA evalua-tion. 60% of the patients had gastrointestinal symptoms. When the nutritional status was related to the presence of gastrointestinal symptoms, it was observed that none of the variables had a significant association. Conclusions: The nutritional status was not shown to be a determinant of the presence of gastrointestinal toxicity.

1. Nutricionista residente do Hospital dos Servidores do Estado, Recife, PE, Brasil. 2. Nutricionista, Coordenadora do programa de residência do Hospital dos Servidores do Estado, Recife, PE, Brasil.3. Professora do Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão, Núcleo de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

Associação entre o estado nutricional e a presença de toxicidade gastrointestinal em pacientes com câncer de mamaAssociation between nutritional status and the presence of gastrointestinal toxicity in patients with

breast cancer

AArtigo Original

Ellen Maria Custodio dos Santos¹ Laura Mata Lima da Silva² Eduila Maria Couto Santos³ Larissa dos Santos Souza¹

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Santos EMC et al.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o tipo de câncer mais prevalente em mulheres no mundo e no Brasil, apresentando cerca de 25% casos novos por ano e estimativa de 57.960 casos novos previstos para o ano de 2016. Os fatores de riscos fortemente associados ao desenvolvimento do câncer de mama são idade avançada, utilização de hormônios exógenos e alguns eventos reprodutivos, como menarca precoce e menopausa tardia. Todavia, sabe-se que fatores ligados ao estilo de vida e os genéticos também têm relação importante em sua gênese1.

O tratamento antineoplásico no câncer de mama está associado a efeitos colaterais indesejáveis (náuseas, vômitos, mucosite, estomatite, entre outros) que podem refletir diretamente no estado nutricional, levando à perda de peso corporal. Por outro lado, estudos demonstram que pacientes com câncer de mama submetidos ao tratamento quimioterápico cursam com ganho de peso, o qual pode ser explicado pela redução da atividade física, aumento do consumo alimentar e a utilização de alguns medicamentos, como os corticosteroides2.

Em adição, pacientes com câncer de mama com excesso de peso podem ter a dose quimioterápica superestimada, uma vez que se utiliza do peso atual para determinação do cálculo da dose e, assim, causar um aumento do risco de toxicidade, dentre elas, a gastrointestinal2. No entanto, poucos estudos examinaram a relação entre a toxicidade e o excesso de peso em pacientes com câncer submetidos à quimioterapia.

Diante do exposto, esse estudo tem como objetivo avaliar a associação entre o estado nutricional e a presença de toxi-cidade gastrointestinal em mulheres com câncer de mama submetidas ao tratamento quimioterápico ambulatorial.

MÉTODO

Estudo do tipo série de casos e abordagem quantitativa na clínica de quimioterapia do Hospital dos Servidores do Estado (HSE-PE), localizado em Recife – PE, em 2016.

A amostra foi composta por pacientes do sexo feminino com diagnóstico confirmado de câncer de mama, idade igual ou superior a 20 anos, com realização de, no mínimo, duas sessões de quimioterapia no HSE-PE. Os critérios de exclusão foram: pacientes com amputação de membros superiores e inferiores, portadores de ascite e/ou edema no momento da avaliação antropométrica e aqueles incapazes de prestar informação e que estavam sem acompanhante no momento da abordagem.

A avaliação do estado nutricional foi realizada por meio dos seguintes parâmetros antropométricos: Peso (kg) e Altura (m) para posterior cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência do braço (CB) e circunferência do

pescoço (CPesc) e pela aplicação da Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PP). Os pacientes que deambulavam foram pesados e medidos. As mulheres acamadas tiveram peso estimado de acordo com a fórmula proposta por Lee e Nieman3, que utiliza como parâmetros altura do joelho (AJ), circunferência do braço (CB), idade e raça e para determinar a altura estimada foi utilizada a equação de Chumlea et al.4.

O IMC foi calculado com os dados de peso e altura, segundo a fórmula: Peso (kg)/Altura (m2). Para a classifi-cação do estado nutricional segundo o IMC, considerou-se os critérios da OMS para adultos5 e o de Lipschitz6 para idosos. Para a CB, foi obtido o percentual de adequação para classificação do estado nutricional por meio da fórmula: CB obtida (cm) x 100/ CB percentil 50, considerando os valores de referência do NHANES III7, e a classificação foi realizada de acordo com o preconizado por Blackburn & Thornton8.

A aferição da CPesc foi realizada no ponto médio do pescoço utilizando uma fita métrica inextensível e flexível. Para a classificação, foram utilizados os valores ≤34 cm para ausência de risco cardiovascular e >34 cm para risco cardiovascular em mulheres9. Todos participantes também foram avaliados por meio da ASG-PPP, que consiste em um questionário autoaplicativo, dividido em duas partes. Na primeira, o paciente responde, descrevendo sua alteração de peso, da ingestão alimentar, sintomas relacionados ao câncer e alterações da capacidade funcional. Na segunda parte, respondida pelo profissional que aplica o questionário, as questões são baseadas nos fatores associados ao diagnóstico que aumentam a demanda metabólica e o exame físico. O estado nutricional dos pacientes foi classificado da seguinte maneira: A – Bem nutrido, B – Moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrição e C – Gravemente desnutrido10.

A toxicidade gastrointestinal dos quimioterápicos manifesta-se como náuseas e vômitos, mucosite, diarreia e constipação intestinal. Sendo assim, formam estabelecidos alguns critérios para avaliação desses sintomas nos pacientes.

A presença de náuseas e vômitos foi identificada naqueles pacientes que apresentaram tais sintomas após 24 horas ou até 5 dias da última sessão quimioterápica realizada. Foram considerados com diarreia aqueles pacientes que apresen-taram fezes semipastosas ou líquidas, com frequência igual ou maior que três vezes por dia. Para serem classificados com constipação, considerou-se a presença de dois ou mais sintomas a seguir: menos de 3 movimentos intestinais por semana, fezes endurecidas ou fragmentadas, esforço para evacuar, sensação de esvaziamento incompleto, sensação de obstrução anorretal ou necessidade de manobra manual para facilitar a evacuação.

Além disso, só foram considerados aqueles pacientes que desenvolveram os sintomas após início da quimioterapia.


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A presença de mucosite oral foi feita com base na escala de Escala de Toxicidade Oral da Organização Mundial de Saúde na qual é possível avaliar os sinais objetivos e subjetivos como a presença de vermelhidão ou eritema, desenvolvimento de úlceras, habilidade de deglutir e sensi-bilidade da mucosa.

A construção do banco de dados foi realizada no programa Excel e as análises estatísticas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0. Os dados foram apresentados na forma de frequência. As comparações entre as proporções foram realizadas por meio do teste Qui-quadrado. Foram considerados significativa-mente associados os fatores para os quais o valor de p for inferior a 0,05.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do hospital Agamenon Magalhães – HAM, sob o número 62340416.1.0000.5197. Participaram da pesquisa os parti-cipantes que concordaram em assinar o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com os critérios da resolução 466∕12 do Conselho Nacional de Pesquisa.

RESULTADOS

O estudo foi constituído por 20 pacientes do sexo femi-nino em tratamento quimioterápico, com concentração maior na faixa etária acima de 60 anos (60%). A maior parte das mulheres foi procedente da capital do estado e região metropolitana (65%) e a etnia mais prevalente foi a branca (45%). Quanto às comorbidades, 65% (n=13) apresentavam pelo menos uma comorbidade, sendo as mais prevalentes hipertensão (55%) e diabetes (35%).

No momento da coleta, apenas um quarto da amostra já tinha realizado onze ou mais sessões de quimioterapia, com um número considerável de mulheres em início do tratamento (Tabela 1). Verificou-se que os quimioterápicos utilizados foram paclitaxel (90%) e adriamicina (10%).

Os indicadores do estado nutricional estão apresentados na Tabela 2. Nota-se que 60% (n=12) da amostra encontra-se com excesso de peso, de acordo com o IMC, 90% (n=18) das mulheres apresentavam risco cardiovascular segundo a CPesc e apenas 10% apresentou diagnóstico de desnutrição pela avaliação da ASG-PPP.

Com relação à prevalência de sintomas gastrointesti-nais, de um total de 20 pacientes, 12 (60%) apresentavam toxicidade gastrointestinal e, destes, 7 (58,3%) relataram toxicidade intestinal (constipação/diarreia), como pode ser visto na Figura 1.

Ao relacionar o estado nutricional com a presença de sintomas gastrointestinais, observou-se que nenhuma das variáveis apresentou associação estatisticamente significativa, como pode ser visualizado na Tabela 3.

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas de mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico ambulatorial de um hospital de Recife-PE, 2016.

VariáveisN=20

N (%)Idade (anos)

20 – 59 8 (40)

> 60 12 (60)

Procedência

Recife/RMR 13 (65)

Zona da Mata 1 (5)

Agreste 5 (25)

Outros 1 (5)

Raça

Branca 9 (45)

Negra 6 (30)

Parda 5 (25)

Comorbidades

Presença 13 (65)

Ausência 7 (35)

Número de sessões

2 – 5 7 (35)

6 – 10 8 (40)

11 – 16 5 (25)

Realização de Cirurgia

Sim 9 (45)

Não 11 (55)RMR=Região metropolitana de Recife

Tabela 2 – Estado nutricional de mulheres com câncer de mama em tra-tamento quimioterápico ambulatorial de um hospital de Recife-PE, 2016.

VariáveisN=20

N (%)IMC

Eutrofia

Desnutrição 7 (35)

Excesso de peso 1 (5)

Circunferência do braço 12 (60)

Eutrofia

Desnutrição 8 (40)

Excesso de peso 3 (15)

Circunferência do pescoço 9 (45)

Sem risco CV*

Com risco CV* 2 (10)

ASG-PPP† 18 (90)

Eutrofia

Risco nutricional/desnutrição leve 18 (90)IMC=Índice de Massa Corporal; CV=Cardiovascular;ASG-PPP=Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente

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Santos EMC et al.

DISCUSSÃO

Estudo realizado com mulheres com diagnóstico de câncer de mama atendidas ambulatorialmente em uma instituição pública destinada a servidores do estado de Pernambuco, apresentando-se em sua maioria idosas, proce-dentes da capital e região metropolitana e com presença de comorbidades.

A idade é apontada como um fator de risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Acredita-se que mulheres com maior idade, principalmente acima dos 50 anos sejam mais predispostas. Georges et al.11 encontraram prevalência parecida - 76,7% da sua amostra tinham idade superior a 60 anos. Esse resultado também pode refletir o perfil de pacientes atendidos no hospital, já que a maior demanda é de idosos.

Nesse estudo grande parte da amostra relatou presença de comorbidades, sendo as mais prevalentes hipertensão e diabetes. Semelhante ao identificado por Facina12, que também evidenciou como doenças crônicas mais frequentes hipertensão e diabetes. Ressaltando que a maior prevalência da hipertensão e diabetes está associada a fatores de risco como excesso de peso, baixo consumo de frutas e verduras, sedentarismo, tabagismo e consumo abusivo de álcool.

Quanto ao estado nutricional, verificou-se que a maioria das mulheres apresentou excesso de peso, corroborando com os achados de Ferreira et al.13, em estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no qual 70% da amostra apresentaram excesso de peso. Valores menores foram descritos por Chen et al.14, em seu estudo, em que apenas 39,1% das mulheres tiveram diag-nóstico nutricional de sobrepeso ou obesidade.

Embora o IMC não seja útil para distinguir massa magra e gorda, bem como definir a distribuição de gordura corporal,

Figura 1 - Frequência de sintomas gastrointestinais relatados por mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico ambulatorial de um hospital de Recife-PE, 2016.

Tabela 3 – Associação do estado nutricional com a presença de toxicidade gastrointestinais em mulheres com câncer de mama em tratamento quimio-terápico ambulatorial de um hospital de Recife-PE, 2016.

Estado nutricional

Sintomas GI† Valor p*

Sim N (%)

Não N (%)

IMC‡

Eutrofia 4 (33,3%) 3 (37,5%)

Desnutrição – 1 (12,5%) 0,418

Excesso de peso 8 (66,7%) 4 (50,0%)

CB§

Eutrofia 4 (33,3%) 4 (50,0%)

Desnutrição 2 (16,7%) 1 (12,5%) 0,757

Excesso de Peso 6 (50,0%) 3 (37,5%)

CPesc||

Sem risco CV¶, 1 (8,3%) 1 (12,5%) 0,653

Com risco CV¶, 11 (91,7%) 7 (87,5%)

ASG-PPP**

Bem nutrido 11 (91,7%) 7 (87,5%) 0,653

Risco de desnutrição 1 (8,3%) 1 (12,5%)

Perda de peso 1 mês

Sim 7 (58,3%) 2 (25,0%) 0,157

Não 5 (41,7%) 6 (75,0%)

Perda de peso 6 meses

Sim 9 (75,0%) 3 (42,9%) 0,182

Não 3 (25,0%) 4 (57,1%)

Ingestão alimentar

Sem mudanças 5 (41,7%) 6 (75,0%)

Mais que o normal 3 (25,0%) 2 (25,0%) 0,162

Menos que o normal 4 (33,3%) –† Teste Qui-quadrado. GI=Gastrointestinal; IMC=Índice de Massa Corporal; CB=Circunferência do braço. CPesc=Circunferência do pescoço; CV=Cardiovascular; ASG-PPP=Avaliação Subje-tiva Global Produzida Pelo Paciente


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tem sido um instrumento utilizado para diagnosticar sobre-peso e obesidade em mulheres com câncer de mama devido ao seu efeito sobre o prognóstico e desenvolvimento da doença. Mulheres com IMC elevado têm um risco maior de desenvolver câncer de mama, como também uma resposta menor ao tratamento realizado14.

Nessa pesquisa, quase toda amostra teve presença de risco cardiovascular por meio da avaliação da CPesc. Por se tratar de uma medida antropométrica pouco usada, não foram encontrados estudos que utilizassem a CPesc em pacientes com câncer de mama. Vale ressaltar que recen-temente a CPesc foi descrita como método eficaz para dife-renciar obesos e não obesos15. Estudo realizado na Turquia16 com adultos, de ambos sexos, verificou que 85,1% dos homens e 38,8% das mulheres tiveram CPesc elevada. Ainda nesse estudo, a CPesc correlacionou-se positivamente com o peso, IMC, circunferência da cintura e quadril, sugerindo-se o uso dessa medida simples para identificação de indivíduos com sobrepeso e obesidade.

No presente estudo, de acordo com ASG-PPP, a maior parte da amostra foi classificada como bem nutrido, resul-tado positivo, uma vez que a desnutrição pode influenciar diretamente no tratamento quimioterápico, levando a um aumento do risco de infecções, maior incidência de efeitos colaterais e diminuição da sobrevida do paciente17. Dados diferentes foram encontrados por Khoshnevis et al.18. Em seu estudo 47% dos pacientes foram classificados como bem nutridos, 29% com desnutrição moderada e 24% como gravemente desnutridos, mas esta amostra foi constituída por pacientes com diferentes tipos de cânceres que estavam realizando tratamentos distintos (quimioterapia, radioterapia ou cirurgia).

A quimioterapia é um tratamento que pode levar ao desenvolvimento de efeitos colaterais indesejados como a presença de sintomas gastrointestinais. Garces et al.19, em estudo realizado com mulheres com câncer de útero em tratamento quimioterápico sob uso das drogas carboplatina e paclitaxel, identificaram como sintomas gastrointestinais mais prevalentes náuseas e vômitos (83,2%), constipação e diarreia (38%) e mucosite (20,2%). Valores diferentes foram identificados no presente estudo, cujos sintomas mais frequentes foram constipação e diarreia, corroborando com os resultados de Facina12, no qual 58,6% das mulheres que estavam realizando o quinto ciclo de quimioterapia apresen-taram diarreia ou constipação.

Para determinação da dose quimioterápica, existem diversas equações disponíveis que utilizam o peso atual, ideal ou área de superfície corporal. Segundo a diretriz da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), deve-se utilizar o peso atual para o cálculo. Entretanto, alguns estudos sugerem que a utilização do peso atual para

o cálculo da dose terapêutica em pacientes com excesso de peso pode culminar em aumento da toxicidade2. Vários profissionais reduzem a dose empiricamente com o objetivo de evitar superestimação. Mas, ainda existe muita incerteza quanto ao estabelecimento da dose em pacientes com excesso de peso.

No presente trabalho, o estado nutricional não demons-trou associação com a presença de sintomas gastrointestinais. Facina12, em estudo com mulheres com cânceres de mama, ovário e útero, também não identificou essa associação, o que pode ser explicado por alguns fatores. Pacientes com excesso de peso podem ter alteração na distribuição e elimi-nação das drogas.

O fígado é considerado o principal órgão de liberação, sendo que o acúmulo de gordura no mesmo, que normal-mente está presente em pacientes com excesso de peso, pode interferir no fluxo sanguíneo e distribuição das drogas. Além disso, destacam-se outras alterações fisiológicas do obeso, como aumento do volume sanguíneo, do débito cardíaco, do tamanho dos órgãos e do tecido adiposo, alteração da filtração glomerular e mudanças das proteínas carreadoras de drogas, afetando assim a concentração da droga20.

CONCLUSÃO

Em conclusão, observou-se maior prevalência de excesso de peso em detrimento do diagnóstico de desnutrição. Entretanto, o estado nutricional não se mostrou como um determinante da presença de toxicidade gastrointestinal. Estes resultados reforçam a importância da avaliação nutri-cional e acompanhamento clínico destas mulheres, a fim de evitar outras complicações, particularmente as doenças cardiovasculares.

Nota-se a escassez de estudos na área, sugerindo-se a continuidade do trabalho, permitindo avaliação de outros parâmetros antropométricos e clínicos.

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Consumo de fósforo por pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico

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Unitermos:Insuficiência Renal Crônica. Hemodiálise. Conheci-mento. Ingestão Alimentar. Fósforo.

Keywords: Renal Insufficiency, Chronic. Renal Dialysis. Knowled-ge. Food Intake. Phosphorus.

Endereço para correspondência:Laura Cristina Monteiro Felix Rua Arnaldo Pivi, 94 – Vila Josefina – Jundiaí, SP, Brasil – CEP: 13210-520E-mail:[email protected]

Submissão:5 de junho de 2017

Aceito para publicação:28 de agosto de 2017

RESUMOIntrodução: O controle inadequado no consumo de fósforo é correlacionado com o aumento do risco da morbi e mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC) dialítica. Objetivo: Avaliar o conhecimento e o consumo de alimentos fontes de fósforo por estes pacientes. Método: A pesquisa foi desenvolvida entre julho e agosto de 2016, com 51 pacientes que faziam hemodiálise em uma clínica situada no município de Campinas-SP, mediante a aplicação de um questionário para obter dados de sexo, idade, escolaridade, tempo de diálise, tratamento medicamentoso e presença de comorbidades, além da avaliação do consumo de fósforo por meio de um questio-nário de frequência de alimentos. Resultados: Os resultados demonstraram o predomínio da doença entre adultos e idosos do sexo masculino, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) as principais comorbidades. O teste estatístico Qui-quadrado demonstrou que a escolaridade não interferiu no conhecimento quanto aos alimentos fontes de fósforo e no de consumo alimentar. Houve consumo deficiente de carnes, ovos e leguminosas e excessivo de laticínios, refrescos em pó, molhos, bolos prontos, hambúrgueres e refrigerantes à base de cola. Conclusão: Avaliar o conhecimento e os hábitos alimentares na fase dialítica direciona as ações educativas do nutricionista, permitindo a adequação de suas condutas.

ABSTRACTIntroduction: The inadequate control in phosphorus intake is correlated with increased risk of morbidity and mortality in patients with chronic renal disease (CKD). Objective: To evaluate the knowledge and consumption of food sources of phosphorus by these patients. Methods: The rese-arch was developed between July and August of 2016, with 51 patients undergoing hemodialysis in a clinic located in the city of Campinas-SP, through the application of a questionnaire to obtain data on sex, age, schooling, dialysis time, drug treatment and presence of comorbidities, as well as the evaluation of phosphorus intake through a food frequency questionnaire. Results: The results showed the predominance of the disease among adults and elderly males, with systemic arterial hypertension (SAH) and diabetes mellitus (DM) being the main comorbidities. The results of the Chi-Square statistical test showed that the schooling did not interfere in the knowledge about food sources of phosphorus and food consumption. There was poor consumption of meat, eggs and legumes and excessive dairy, soft drinks, sauces, ready-made cakes, burgers and cola-based soft drinks. Conclusion: To evaluate the knowledge and eating habits in the dialysis phase directs the educational actions of the nutritionist, allow the adequacy of their behaviors.

1. Nutricionista graduada pelo Centro Universitário Padre Anchieta, Jundiaí, SP, Brasil.2. Especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo e Professora do Centro Universitário Padre Anchieta, Jundiaí, SP, Brasil.

Análise do conhecimento e consumo de alimentos fontes de fósforo por pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento dialíticoAnalysis of knowledge and consumption of food sources of phosphorus by patients with chronic renal

failure in dialysis treatment

AArtigo Original

Laura Cristina Monteiro Felix1

Valeska Carla Morais de Medeiros1

Viviane Bressane Claus Molina2

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Felix LCM et al.

INTRODUÇÃO

Atualmente, a doença renal crônica (DRC) atinge cerca de 10% da população mundial. Pressupõe-se que afete um a cada cinco homens e uma a cada quatro mulheres, com idade média de 75 anos1.

Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia indicam que 100 mil pessoas fazem diálise no Brasil, sendo que existem 750 unidades cadastradas no país e 35 apenas na cidade de São Paulo. Os números demonstram ainda que 70% dos pacientes que fazem diálise descobrem a doença tardiamente1.

A nutrição desempenha um papel fundamental na terapia das doenças renais2. A intervenção nutricional não visa apenas controlar os sintomas da síndrome urêmica, mas também as doenças correlacionadas como hiperparatireoi-dismo secundário, desnutrição e várias alterações meta-bólicas3. Na terapia hemodialítica, a dietoterapia é capaz de manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo, garantindo evolução clínica mais favorável4, uma vez que o paciente apresenta distúrbios no metabolismo de energia e de macronutrientes, como, por exemplo, aumento do catabolismo proteico, resistência à insulina e alteração no metabolismo das lipoproteínas5.

A deterioração progressiva da DRC leva à retenção de várias substâncias. Uma delas é o fósforo, que em estado normal é excretado pelos rins, porém, no estado patológico leva o paciente à hiperfosfatemia. A hiperfosfatemia é um distúrbio comum em pacientes com DRC, que tem como consequência a perda da habilidade dos rins de excretar fósforo6.

O fósforo é um mineral essencial presente em nosso orga-nismo e tem como funções ser o maior componente dos ossos e dos dentes, ajudar a manter pH normal e está envolvido em muitos processos metabólicos7, como transporte de energia, composição da membrana celular e do material genético5.

Este mineral é encontrado naturalmente nos alimentos, na forma de fosfato orgânico, especialmente em fontes de proteína de origem animal, como carnes, ovos, peixes e aves8. No entanto, alguns alimentos que não são conside-rados fontes de proteína também contêm quantidade consi-derável de fósforo, como cereais, nozes, grãos e cerveja. O fósforo presente nestes cereais está, na sua maioria, na forma de ácido fítico, tornando a biodisponibilidade relativamente baixa, já que o organismo humano não produz fitase. Assim, apesar do teor elevado de fósforo em algumas plantas, tem-se uma baixa absorção9.

O fósforo também é o principal componente de muitos aditivos usados para melhorar a cor, sabor e propiciar retenção de umidade em alimentos, encontrados em embu-tidos, produtos à base de carne semiprontos, queijos proces-sados e produtos instantâneos, entre outros. Este fósforo

encontrado nos aditivos encontra-se na forma de sal, que é altamente absorvido pelo intestino, podendo chegar a 100%5.

A recomendação diária de fósforo é de 700 mg/dl para adultos saudáveis, de acordo com a Recommended Dietary Allowances10, e uma concentração de 3,5 mg/dl para pacientes com DRC11. Contudo, os níveis séricos de fósforo podem ser elevados ligeiramente após uma refeição rica neste mineral. Logo, o controle da ingestão para pacientes com DRC se faz necessário, porém com cautela, de forma a não provocar redução excessiva da sua concentração sérica, visto que a hipofosfatemia pode indicar ingestão insuficiente de proteína12.

O controle inadequado do fósforo é correlacionado com o aumento do risco da morbi e mortalidade por doenças cardiovasculares, aterosclerótica, hiperparatireoidismo e doença óssea8, principalmente em pacientes dialíticos. Os níveis de fósforo sérico podem ser controlados por uma combinação de fatores, como: diminuição da ingestão, redução na absorção intestinal com quelantes e avanço na eliminação pela diálise.

Existe também a preocupação de que o fósforo pode induzir ações sobre o miocárdio, induzindo fibrose. Esta evidência clínica tem ligação com a hiperfosfatemia com as hipertrofias do ventrículo esquerdo, tanto na DRC como na doença renal terminal13.

A verificação da ingestão do consumo alimentar em doentes renais crônicos em diálise constitui uma ação prática e eficiente no cotidiano do nutricionista, desse modo, faz-se necessária a aplicação de instrumentos que demonstram a ingestão energética e proteica, a fim de proporcionar uma intervenção nutricional adequada3,14.

Hoje, a doença renal é considerada um problema de saúde pública, em razão das altas taxas de morbidade e impacto negativo na qualidade de vida desta população. O controle dietético faz parte do tratamento e prevenção de complicações da DRC, destacando-se o controle no consumo de alimentos fontes de fósforo. Sendo assim, caracterizar o hábito alimentar e o conhecimento dessa população são de fundamental importância para que se planejem intervenções nutricionais mais efetivas.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o conhecimento e o consumo de alimentos fontes de fósforo por pacientes porta-dores de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, realizado em uma clínica de hemodiálise situada no município de Campinas-SP, que possui 100 pacientes regularmente cadastrados e conta com uma equipe multidisciplinar composta por nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social.


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Para participar da pesquisa, o paciente deveria ter idade superior a 18 anos, realizar sessões crônicas de hemodiálise (três vezes por semana com duração média de 4 horas cada) e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de julho e agosto de 2016, utilizando um questionário com informações relativas a sexo, idade, escolaridade, tempo de diálise, trata-mento medicamentoso e presença de comorbidades, sendo o consumo de fósforo avaliado por meio de um questionário de frequência de alimentos.

O questionário de frequência alimentar continha perguntas relativas ao consumo diário, semana, mensal, anual e nunca, de leite e derivados, carnes e ovos, além dos embutidos, leguminosas, oleaginosas e preparações prontas, produtos estes escolhidos tendo como critério suas concentrações de fósforo. Os alimentos foram separados por permitidos (produtos lácteos, o grupo das carnes e ovos e leguminosas, com exceção da soja) e proibidos (os alimentos industrializados, oleaginosas e soja). Os alimentos permitidos foram classificados em consumo insuficiente, adequado e excessivo, em que insuficiente é o consumo de 1 vez, adequado 3 vezes e excessivo igual ou maior que 4 vezes na semana. Já os alimentos proibidos foram conside-rados como adequado o consumo de 1 vez na semana e excessivo 2 ou mais.

O conhecimento dos pacientes foi avaliado com perguntas sobre alimentos ricos em fósforo e os sintomas da hiperfosfatemia.

Os resultados foram registrados em porcentagens e apresentados em gráficos. Para analisar se o conhecimento de alimentos fontes de fósforo e a escolaridade estavam associados, usou-se o teste estatístico Qui-quadrado de Pearson, e os dados quantitativos foram apresentados como média e desvio padrão, mediana e valores mínimo e máximo.

O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Padre Anchieta – UNIANCHIETA, sob o número CAAE 55238116.5.0000.5386.

RESULTADOS

Foram compilados os dados de 100 pacientes frequen-tadores da clínica, de ambos os sexos, sendo excluídos aqueles que não se enquadraram nos critérios pré-determinados, os que se recusaram a participar, os que possuíam déficit cognitivo necessário para responder o questionário e aqueles que estavam em isolamento devido à bactéria Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC). Considerando os critérios citados anteriormente, a amostra

ficou constituída por 51 pacientes com tempo médio de tratamento na clínica de 29,1 (±25,6) meses, sendo 28 (54,9%) do sexo masculino e 23 (45,09%) do sexo femi-nino. A idade média dos pacientes foi de 56,3 (±14,95) anos, porém ressalta-se que 66% da amostra possuíam idade entre 50 e 79 anos.

Quanto ao nível de escolaridade, verificou-se que 24 (47,06%) dos pacientes haviam cursado até o ensino fundamental, 16 (31,37%), o ensino médio e 6 (11,76%), o ensino superior.

Em relação às afecções crônicas, verificou-se maior incidência de hipertensão arterial (HAS) e diabetes mellitus (DM), acometendo 82% e 25%, respectivamente. Outras afecções como lúpus eritematoso sistêmico (LES), hipotireoi-dismo, dislipidemia, doenças cardiovasculares, doença renal policística, doenças ósseas, trombofilia, hepatite C, litíase, pancreatite, retinopatia diabética, colecistopatia, gota e reti-nopatia bilateral também foram citadas. Vale destacar que 2 dos 3 pacientes com idade inferior a 30 anos tinham como afecção base, que desencadeou a DRC, o LES.

Quanto aos medicamentos mais utilizados pelos pacientes, foram citados os antianêmicos (76,47%), antiar-rítmico (64,70%) e os anti-inflamatórios não esteroides (29,41%) - ácido acetilsalicílico.

Com relação ao conhecimento sobre os alimentos fontes de fósforo, 29 (56,9%) pacientes sabiam referir os sintomas da hiperfosfatemia, 29 (56,9%) citaram corretamente os alimentos fontes deste mineral, sendo que 10 (19,6%) confundiram com fontes de potássio. Além disto, observou-se que o conhecimento quanto aos alimentos fontes de fósforo não interferiu na frequência de consumo de alimentos, não apresentando resultados significativos, conforme a análise estatística.

O teste estatístico Qui-quadrado mostrou que a escolari-dade não interferiu significativamente no conhecimento dos pacientes sobre as fontes de fósforo e seus efeitos.

Quanto à frequência alimentar, verificou-se que, dos alimentos permitidos, os lácteos eram os mais consumidos entre a população estudada, sendo inclusive encontrados alguns excessos no consumo de produtos, como leite, marga-rina, creme de leite e iogurte.

Em contrapartida, produtos cárneos e leguminosas foram consumidos em quantidade insuficiente pelos pacientes, inclusive alguns alegaram desconhecer leguminosas, como grão de bico, vagem e ervilha (fresca).

Referente ao consumo dos alimentos proibidos, por conter uma alta concentração de fósforo e baixo valor nutricional, observou-se que alimentos como bolos prontos, molhos, refrescos em pó, biscoitos recheados e refrigerantes foram os mais consumidos excessivamente (Figura 1).

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Felix LCM et al.

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi avaliado que a maior parte dos pacientes com DRC em tratamento dialítico eram do sexo masculino, dado que corrobora as informações na literatura e no inquérito da Sociedade Brasileira de Nefrologia sobre os pacientes com doença renal crônica em tratamento dialítico15,16.

Ao analisar as doenças associadas à DRC, a HAS e DM foram as mais apontadas, bem como no censo 2014 da Sociedade Brasileira de Nefrologia e em outros estudos1,15,16. O LES foi a causa de DRC em duas mulheres jovens em fase reprodutiva deste estudo que, de acordo com a literatura, apresentaram manifestações clínicas específicas para o acometimento por esta afecção17.

A maioria dos pacientes estudados tinha idade acima de 50 anos, sendo justificado pelo fato que a filtração glome-rular cai entre 0,08 ml por ano a partir dos 40 anos, com isto, aumenta a fragilidade do sistema renal e o paciente perde a possibilidade de manter a homeostase renal diante do estresse18. No idoso, há diminuição importante do fluxo renal, devido ao aumento da defensão intra-renal, perda da capacidade de autorregulação que acarreta incapaci-dade, bem como no momento da hipertensão, quanto da hipotensão. Estudos realizados com pacientes dialíticos demonstram que há elevada prevalência de adultos e idosos em tratamento15,19.

Verificou-se que o nível de escolaridade não influen-ciou no conhecimento quanto aos sintomas e alimentos fontes de fósforo, uma vez que os pacientes que possuíam apenas o ensino fundamental obtiveram desempenho

semelhante aos que completaram o ensino médio ou superior, como também citado por Nerbass et al.19. Acredita-se que esse fato possa ter ocorrido devido à presença da equipe multiprofissional na clínica onde se realizou a pesquisa, a qual acompanha mensalmente os pacientes por meio de exames bioquímicos e orientações nutricionais de fácil entendimento. Isso comprova a importância da qualidade e da regularidade dos aten-dimentos oferecidos aos pacientes.

Estudos realizados em outros países demonstraram que os programas educacionais têm impacto significa-tivo sobre os conhecimentos e a adesão dos pacientes no tratamento da hiperfosfatemia19. Os pacientes que compreenderam as consequências da hiperfosfatemia mantêm a fosfatemia sérica mais baixa do que aqueles com desconhecimento20.

Ao serem questionados quanto às consequências da hiperfosfatemia, verificou-se que a maioria dos pacientes as conhecia, mas não sabia que elevadas concentrações de fósforo poderiam aumentar o risco de morte. Na pergunta sobre os alimentos ricos em fósforo, a maioria citou correta-mente os alimentos, porém, uma porcentagem afirmou que alimentos ricos em potássio eram fontes de fósforo.

A diálise não se mostra eficaz na remoção do excesso de fósforo do plasma. Por este motivo, o cálculo para ingestão adequada deste mineral é fundamental. Contudo, a reco-mendação de uma dieta hiperproteica, devido à presença de caquexia e perda de massa magra, para pacientes em diálise, contribui para a elevação, tornando a oferta adequada deste nutriente um desafio3.

Figura 1 - Consumo de alimentos proibidos pelo paciente portadores de Insuficiência Renal Crônica dialítica. Campinas, SP, 2016.


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O tratamento nutricional, visando à oferta de dieta adequada em energia, proteína e fósforo, associado à diálise adequada e à terapêutica medicamentosa, é fundamental para auxiliar no controle e na prevenção da hiperfosfatemia3.

No tratamento conservador, a recomendação dietética inicial é baseada na restrição de proteínas, reduzindo-se pela metade o consumo de laticínios e carnes, e com a piora da função renal a dieta se torna mais restritiva6. Em troca da ingestão de proteínas de origem animal, o paciente deve ingerir comprimidos de aminoácidos e cetoácidos para suprir as necessidades diárias de ingesta proteica, visando retardar a progressão da doença renal e, consequentemente, a entrada em diálise6.

No presente estudo, o consumo de carnes, ovos e leguminosas foi insuficiente na maioria dos pacientes entrevistados, podendo ser justificado pelo tratamento dietético que antecedeu a diálise, ou por medo, ou por falta de conhecimento. Além disto, alguns lácteos e alimentos considerados proibidos como, por exemplo, o refrigerante a base de cola, foram consumidos excessivamente pelos entrevistados.

Este comportamento condiz com o relatado na literatura, uma vez que a aceitação do tratamento está intimamente relacionada com a aceitação da própria doença e não tanto com outros fatores. A aceitação da doença caracteriza-se pela forma singular de cada indivíduo lidar com as situações críticas da vida e com o impacto que estas provocam no seu cotidiano e nas suas relações21.

O método empregado para análise da frequência alimentar que, apesar de ser considerado um bom instru-mento, baseia-se nas informações fornecidas pelos parti-cipantes, as quais dependem da memória do entrevistado para identificação e quantificação das vezes que consome diária, semanal, anualmente ou nunca, pode levar a viés de memória22.

As concentrações séricas de fósforo, que não foram dosadas para este estudo, poderiam complementar a análise dos resultados.

CONCLUSÃO

Foram avaliados homens e mulheres com doença renal crônica, a maioria entre 50 e 79 anos, com tempo médio de tratamento de 2,5 anos. O DM e a HAS foram as comorbi-dades mais prevalentes.

Os indivíduos portadores de DRC hemodialéticos da presente pesquisa apresentaram um consumo deficiente de carnes, ovos e leguminosas, provavelmente devido ao tratamento dietético da fase conservadora, que antecede a diálise. Observou-se o consumo excessivo de laticínios,

refrescos em pó, molhos, bolos prontos, hambúrgueres e refrigerantes à base de cola.

A escolaridade não interferiu no conhecimento sobre fontes alimentares de fósforo e destaca-se a importância da assistência constante de uma equipe multiprofissional e programas eduAvaliar o conhecimento e os hábitos alimentares na fase dialítica direciona as ações educa-tivas do nutricionista, permitindo a adequação de suas condutas.

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Intolerância à lactose e Doença Inflamatória Intestinal

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Unitermos:Doença de Crohn. Intolerância à Lactose. Colite Ulcerativa.

Keywords: Crohn Disease. Lactose Intolerance. Colitis, Ulcerative.

Endereço para correspondência:Claiza BarrettaRua Lauro Muller, 1034/402 – Fazenda – Itajaí, SC, Brasil – CEP: 88301-401 E-mail: [email protected]


Aceito para publicação:14 de setembro de 2017

RESUMOIntrodução: As doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracterizadas como afecções do intestino, clinicamente divididas em Retocolite Ulcerativa (RCUI) e Doença de Crohn (DC). A má absorção da lactose é um fator que pode influenciar a intensidade e a presença dos sintomas gastrointestinais nas DII. A sensibilidade à lactose ocorre devido a uma deficiência da hidrólise de lactose pela borda em escova no intestino delgado. O presente estudo objetivou avaliar a intolerância à lactose e sua relação com a atividade da DII. Método: Foram avaliados indivíduos diagnosticados com esta afecção, assistidos pela Clínica de DII da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC) de Itajaí/SC, no período de novembro de 2015 a agosto de 2016. Para a avaliação da atividade da doença, foram utilizados exames decalprotectina fecal, ferritina, PCR e VHS. Além destes marcadores, índices clínicos de classificação da atividade também foram apli-cados. A intolerância à lactose foi avaliada a partir de curva glicêmica de 30, 60 e 90 minutos. A administração da lactose foi realizada via oral, na dose de 2 g/kg do paciente, sem exceder a dose máxima de 50 g. Para avaliar a frequência do consumo de lácteos, foi aplicado um questio-nário de frequência alimentar. Resultados: O presente estudo contou com uma amostra de 50 pacientes. Destes, 70% (n=35) eram do sexo feminino, a média de idade foi de 48 anos±12,56 e 64% (n=32) eram tolerantes à lactose. Quanto ao diagnóstico, 62% (n=31) tinham DC e 40% (n=20), padrão de acometimento em íleo terminal. Verificou-se que 26% (n=13) dos intolerantes à lactose estavam em remissão da doença. Conclusões: Não foram observadas diferenças esta-tísticas entre os índices clínicos e bioquímicos de atividade da doença e a tolerância à lactose.

ABSTRACTIntroduction: Inflammatory bowel diseases (IBD) are characterized as bowel diseases, clinically divided into ulcerative colitis (ICU) and Crohn’s disease (CD). Lactose malabsorption is a factor that can influence the intensity and presence of gastrointestinal symptoms in IBD. Lactose sensi-tivity occurs due to a deficiency of lactose hydrolysis by the brush border in the small intestine. The present study aimed to evaluate lactose intolerance and its relationship with IBD activity. Methods: Individuals diagnosed with this disease were evaluated, assisted by the USII Clinic of the USFC of Itajaí / SC, from November 2015 to August 2016. For the diagnosis of the disease, fecal calprotectin, ferritin, PCR and VHS. In addition to these markers, clinical indexes of activity classification were also applied. Lactose intolerance was evaluated from a 30, 60 and 90 minutes glycemic curve. Lactose administration was administered orally at the dose of 2 g / kg of the patient, without exceeding the maximum dose of 50 g. To evaluate the frequency of dairy consumption, a food frequency questionnaire was applied. Results: The present study had a sample of 50 patients, of whom 70% (n=35) were female, mean age was 48 years±12.56 and 64% (n=32) were tolerant to lactose. Regarding the diagnosis, 62% (n=31) had CD, and 40% (n=20) had a pattern of involvement in the terminal ileum. It was found that 26% (n=13) of lactose intolerants were in remission of the disease. Conclusions: No statistical differences were observed between clinical and biochemical indexes of disease activity and lactose tolerance.

1. Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Itajaí, SC, Brasil.2. Médico, Mestre em Saúde e Meio Ambiente. Professor do departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC),

coordenador do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.3. Enfermeira, Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho, Professora do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC), integrante

do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.4. Nutricionista, Mestre em Engenharia de Produção, Professora do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC), integrante

do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.5. Médico, Doutor em Ciências, área de concentração Gastroenterologia Clínica, Professor de Gastroenterologia da Universidade do Vale do

Itajaí (UNIVALI/SC), integrante do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.6. Psicóloga, Mestre em Psicologia na área de concentração Processos Psicossociais, Saúde e Desenvolvimento Psicológico, Professora do Curso

de Psicologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC) e integrante do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.7. Nutricionista, Mestre em Ciências Farmacêuticas, Professora do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC), integrante

do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais, Itajaí, SC, Brasil.

Intolerância à lactose e sua relação com a atividade da doença inflamatória intestinalLactose intolerance and its relation to the activity of the inflammatory bowel disease

AArtigo Original

Alana Maria Cidral1Bruna Nayara Buzzi1Bruno Lorenzo Scolaro2

Clarice Maria Specht3Cristina Henschel Matos4

Everson Fernando Malluta5

Sueli Bobato6

Claiza Barretta7

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Cidral AM et al.

INTRODUÇÃO

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracteri-zadas como sendo afecções do intestino diretamente asso-ciadas à inflamação crônica. Clinicamente, são divididas em Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) e Doença de Crohn (DC)1. A RCUI acomete o cólon e o reto e a DC afeta um ou mais segmentos do tubo digestivo2.

A patogênese das DII é complexa e multifatorial, envol-vendo diversos fatores: genético, microbiano e imunológico3. Além disso, os hábitos alimentares, estilo de vida e o uso de drogas ilícitas e lícitas podem estar associados ao apareci-mento da doença4.

A incidência e a prevalência de DII têm progredido nos países desenvolvidos, girando em torno de 50 a 70 casos/1.000.000 por ano, ocorrendo um crescimento no número de casos novos em países em desenvolvimento, sendo considerada uma doença mundial5. As DII acometem pessoas de diferentes classes socio-econômicas, idade, sexo e nacionalidade6.

O quadro clínico mais encontrado nas DII é diarreia, sangue nas fezes, vômito, dor abdominal e náuseas5. Os sintomas gastrointestinais decorrentes das DII, especialmente nos períodos de atividade da doença, podem levar a uma redução da ingestão alimentar, afetando o estado nutri-cional dos pacientes no momento em que suas necessidades nutricionais têm um aumento devido às consequências da atividade inflamatória7.

Outra consequência que pode ser ocasionada pela atividade inflamatória é a sensibilidade à lactose, que ocorre quando há uma deficiência da hidrólise de lactose pela borda em escova no intestino delgado, sendo a enzima responsável chamada de lactaseflorizinahidrolase (LPH), resultando em uma deficiência na hidrólise da lactose em monossacarídeos: glicose e galactose. A atividade da lactaseflorizinahidrolase pode ser ainda reduzida como um resultado de mecanismos independentes de predisposição genética, incluindo um pequeno crescimento bacteriano, doença celíaca, DC ou infecção enterite induzida por drogas3.

Dentre alguns sintomas da intolerância à lactose, destacam-se fezes amolecidas, diarreia, flatulências, dor e distensão abdominal, e em alguns casos vômito8.

Devido ao envolvimento das DII com o trato gastroin-testinal e seus efeitos sobre a ingestão alimentar, o presente estudo objetivou avaliar a intolerância à lactose e sua relação com a atividade da DII.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo e descritivo com indiví-duos assistidos pelo ambulatório de DII da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC) de Itajaí/SC, no período de novembro de 2015 a agosto de 2016.

O presente artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) (CEP/UNIVALI), sob parecer n°1.311.184, em 5 de novembro de 2015.

Os critérios de inclusão adotados foram: idade superior a 18 anos, assinar o Termo de Consentimento Livre e Escla-recido, possuir diagnóstico de DII, Teste de Tolerância à Lactose, Calprotectina Fecal, Ferritina, Velocidade de Hemos-sedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR) coletados na mesma fase da doença.

A coleta de dados foi realizada em forma de entrevista após o término das consultas no ambulatório, por meio de um formulário semiestruturado que contemplava as caracte-rísticas socioeconômicas (identificação, faixa etária, gênero, com quem reside, estado civil, profissão, escolaridade e renda), hábitos de vida e saúde (histórico familiar de DII, tabagismo), diagnóstico de DII, atividade da doença e teste de tolerância à lactose, considerando Intolerante à lactose: quando a elevação da glicemia em qualquer dos períodos não ultrapassar 20 mg/dL em relação à Basal e Normal: quando a elevação for entre 20 a 25 mg/dL na glicemia em relação à Basal de acordo com os parâmetros do Laboratório Escola de Análises Clínicas (LEAC/UNIVALI)9.

Para realização do teste de tolerância à lactose, utilizou-se a curva glicêmica, que constitui em verificar a concentração de glicose no sangue dos pacientes em jejum de 8 a 10 h e nas novas amostras de sangue colhidas em 30, 60 e 90 minutos. A administração da lactose foi realizada via oral, na dose de 2 g/kg do paciente, sem exceder a dose máxima de 50 g.

A avaliação da atividade da doença por meio do parâmetro bioquímico foi realizada a partir dos exames de calprotectina fecal, PCR, ferritina e VHS. Os critérios para a avaliação da calprotectina fecal foram negativo (< 50 ug/g), indeterminado (50,1 a 150 ug/g) e positivo (> 150,1 ug/g). Para fins estatísticos, foram categorizados em positivo e negativo. O PCR e o VHS foram considerados reagentes com valores > 0,6 mg/dL e 10 mm, respectivamente. A ferritina foi classificada de acordo com o gênero, para o sexo feminino os valores dentro da normalidade entre 11 e 306,8 ng/mL e para o sexo masculino entre 23,9 e 336,2 ng/mL. Os valores de referência considerados para tais exames seguiram o protocolo do LEAC/UNIVALI. Para fins estatísticos, os exames de PCR, VHS e ferritina foram categorizados em normal e acima.

Para verificar a atividade das doenças, foi utilizado o índice de atividade proposto por Harvey & Bradshaw10 para DC, no qual pontuações < 5 equivalem à fase de remissão, entre 5 e 7 a atividade leve, entre 8 e 16 a atividade mode-rada e > 16 a atividade severa. Já para os pacientes com RCUI, o índice utilizado foi o escore Mayo parcial proposto


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por Turner et al.11, o qual classifica pontuações < 2 em fase de remissão, entre 2 e 4 atividade leve, entre 5 e 7 atividade moderada e > 7 a atividade severa.

Para investigar o consumo de lácteos, foi aplicado um questionário de frequência alimentar que continha os seguintes alimentos: leite, iogurte, requeijão, queijo e prepa-rações que continham leite (bolos, pães, massas, etc.) e, respectivamente, as frequências de consumo, sendo avaliado de forma dicotômica: consome e não consome.

Os dados coletados foram tabulados com os programas Microsoft Excel® e Word® e a análise estatística realizada a partir do STATA13.0®. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas e relativas e analisadas pelo teste χ2 ou teste exato de Fischer e as variáveis quanti-tativas pelo teste de Pearson.

RESULTADOS

O presente estudo contou com uma amostra de 50 pacientes. Destes, 70% (n=35) eram do sexo feminino, com média de idade de 48 anos±12,56. A maioria dos pacientes eram tolerantes à lactose (64%) e 86% (n=43) dos avaliados relataram não possuir histórico familiar de DII.

A Tabela 1 demonstra as principais características dos indivíduos incluídos no estudo.

Em relação ao diagnóstico, a DC prevaleceu na maioria dos avaliados (62%) e 36% do total de pacientes (n=18)apresentaram intolerância à lactose.

Quanto ao local de acometimento, 40% (n=20) e 34% (n=17) possuíam DII com padrão de acometimento em íleo terminal e cólon, respectivamente, sendo que 41% e 40% desses eram intolerantes à lactose.

O presente estudo verificou que 61% (n=11) dos into-lerantes consumiam leite, iogurte 48 % (n= 8), queijo 50% (n= 9), requeijão 33% (n=6) e 67% (n=12) consumiam preparações que continham leite.

Quando relacionado à atividade da doença com a into-lerância à lactose, verificou-se que 26% (n=13) estavam em remissão e eram intolerantes à lactose, conforme demonstra a Tabela 2.

Na Tabela 2, estão apresentados os marcadores bioquí-micos utilizados para avaliar a atividade da DII (calprotectina, PCR, VHS e ferritina). Pode-se observar que dos intolerantes à lactose, 32% estavam com PCR dentro dos parâmetros normais, 26% com a ferritina e 22% com VHS dentro da normalidade.

Neste estudo, não houve diferença estatística quando relacionada a tolerância à lactose com a atividade da doença (p=0,639), calprotectina (p=0,145), PCR (p=0,885), VHS (p=0,164) e ferritina (p=0,459).

Tabela 1 – Características dos pacientes atendidos na Clínica de Doenças Inflamatórias intestinais (DII) de uma Unidade de Saúde Familiar e Comu-nitária (USFC) – Itajaí, 2016.

Total de pacientes

Características n %

Gênero

Feminino 35 70

Masculino 15 30

Idade 48,2 ±12,56

Diagnóstico

Retocolite Ulcerativa 19 38

Doença de Crohn 31 62

Local de acometimento

Ceco 1 2

Cólon 17 34

Íleo Terminal 20 40

Reto 12 24

Histórico Familiar

Sim 7 14

Não 43 86

Tabagismo

Sim 2 4

Não 48 96

Tolerante 32 64

Intolerante 18 36

Tabela 2 – Atividade da doença, de pacientes atendidos na Clínica de Doenças Inflamatórias intestinais (DII) de uma Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC) – Itajaí, 2016. Saúde Familiar e Comunitária (USFC) – Itajaí, 2016.

Total de pacientes Intolerância Valor de p

Atividade da doença n % n %

Atividade 7 14 5 10 0,639

Remissão 25 50 13 26

Calprotectina

Positivo 21 42 8 16 0,145

Negativo 11 22 10 20

PCR

Acima 4 8 2 4 0,885

Normal 28 56 16 32

VHS

Acima 19 38 7 14 0,164

Normal 13 26 11 22

Ferritina

Acima 6 12 5 10 0,459

Normal 26 52 13 26

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Cidral AM et al.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a maioria dos pacientes avaliados eram do sexo feminino, com média de idade de 48 anos e não relataram antecedentes familiares de DII. Em um estudo similar, Rosa et al.12 avaliaram 48 pacientes com DII com média de idade de 40 anos, sendo que 66% (n=31) eram do sexo feminino, e 19% (n=9) apresentavam história familiar positiva para DII.

A literatura refere que as DIIs não possuem discriminação de sexo, entretanto, a tendência é as mulheres se preocu-parem mais com a saúde e buscarem mais assistência médica que os homens, o que pode justificar a maior prevalência de mulheres nesse estudo13,14.

Em relação ao diagnóstico de DII no presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou DC e 36% dos pacientes eram intolerantes à lactose. Embora a DII seja relatada como uma afecção que confere danos no intestino e como consequência pode acarretar deficiências das dissaca-ridases, como, por exemplo, a lactase15, os achados do presente estudo não demonstraram prevalência de into-lerância nos pacientes com DII. O reduzido tamanho da amostra e ausência de controle para outras variáveis pode ter influenciado o resultado.

Quanto ao local de acometimento, a maioria dos pacientes estudados possuía DII com padrão de acometi-mento em íleo terminal e cólon, respectivamente, sendo que 41% e 40% desses eram intolerantes à lactose. Nolan-Clark et al.16, em estudo com 165 pacientes com DC, com a fina-lidade de investigar se o consumo de produtos lácteos tinha relação com a atividade da doença e o local de acometi-mento, observaram que 50% dos indivíduos (n=82) estavam em remissão, 33% e 30% tinham acometimento no íleo e no cólon, respectivamente, dados que corroboram com o presente estudo. Ainda puderam perceber que 7% (n=11) dos indivíduos tinham intolerância à lactose e 25% (n=41) sentiam desconforto gastrointestinal quando consumiam algum tipo de produto lácteo.

O presente estudo verificou que 61% (n=11) dos intole-rantes consumiam leite e 67% (n=12) consumiam prepara-ções que continham leite.

Lopes et al.17, em estudo com 65 indivíduos com DII, com o objetivo de verificar o consumo de lácteos, observaram que 53% (n=34) dos pacientes restringiram o consumo de leite e derivados após o diagnóstico da DII, a fim de amenizar os desconfortos gastrointestinais. Em estudo realizado por Bueno-Hernández et al.18 com o objetivo de avaliar a relação do consumo de leite e derivados com sintomatologia em indivíduos com DII, verificou-se que 41% (n=95) dos pacientes consumiam leites e derivados e tinham presença de desconfortos gastrointestinais, uma vez que apresentavam sensibilidade ao leite.

De acordo com Diestel et al.19, na fase ativa da doença, sugere-se a exclusão de produtos lácteos, considerando que o leite produz desconfortos intestinais por meio da fermentação da lactose, mesmo que o paciente não possua intolerância, além de ser um motivo de confusão diagnóstica. Na fase de remissão, pode-se reintroduzir leite e derivados, quando compravada tolerância à lactose pelo paciente.

A calprotectina fecal encontrava-se negativa em 20% (n=10) dos pacientes intolerantes à lactose. A calprotectina é uma proteína antimicrobiana liberada no intestino frente a uma exposição da mucosa a uma inflamação, sendo assim, um excelente marcador inflamatório intestinal que, quando elevado, pode indicar que a DII está em atividade20.

Pôde-se observar que 32% (n=16) dos intolerantes estavam com o marcador PCR, e VHS 22% (n=11) normais. Em contrapartida, Viesi et al.1, com o objetivo de estimar a prevalência de má absorção de lactose e de positividade para marcadores inflamatórios em pacientes com DII, veri-ficaram que 50% (n=18) dos participantes do estudo eram intolerantes à lactose e estavam com os marcadores VHS e PCR acima do normal.

CONCLUSÃO

Identificou-se que a maioria dos pacientes era tolerantes à lactose apresentavam DC com padrão de acometimento em íleo terminal e encontravam-se em fase de remissão da doença, com base nos sinais e sintomas e nos exames de calprotectina fecal, ferritina, PCR e VHS. Verificou-se, também, que os tolerantes à lactose consumiam com maior frequência leite, queijo e preparações que continham leite.

Diante do exposto, conclui-se que não houve associação estatisticamente significativa entre os índices clínicos e bioquímicos de atividade da doença e a tolerância à lactose nesse estudo.

É importante ressaltar que o fato da maioria dos pacientes estar em fase de remissão da doença, além do tamanho da amostra, podem ter sido fatores que contribuíram com os resultados encontrados.

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Local de realização do trabalho: Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Itajaí, SC, Brasil.


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BRASPEN J 2018; 33 (1): 26-31

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Becker T et al.

Unitermos:Unidade de Terapia Intensiva. Avaliação Nutricional. Cuidados Críticos.Terapia Nutricional. Mortalidade.

Keywords: Intensive Care Unit. Nutrition Assessment. Critical Care.Nutrition Therapy. Mortality.

Endereço para correspondência:Tamara BeckerRua Guaporé 363E – Centro – Chapecó, SC, Brasil – CEP: 89802-300E-mail: [email protected]


Aceito para publicação:6 de setembro de 2017

RESUMOIntrodução: Na avaliação nutricional do paciente crítico devem-se utilizar instrumentos vali-dados, considerar a gravidade da doença e a função gastrointestinal. Esses fatores devem ser verificados, pois servem para identificar pacientes que podem se beneficiar de uma terapia nutricional especializada. Por isso, a triagem nutricional é o primeiro passo para a estratificação de pacientes com risco nutricional para a instituição precoce de uma terapia nutricional segura e planejada. Método: Estudo exploratório, prospectivo realizado com pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS, no período de agosto a setembro de 2016. Foram incluídos pacientes admitidos na CTI, nas primeiras 24 horas de internação. Os dados foram coletados utilizando a ferramenta de risco nutricional denominada NUTRIC Score, bem como variáveis demográficas: sexo e idade, variáveis clínicas: data de internação, data de admissão e alta da CTI e número de comorbidades. A heteroge-neidade dos pacientes foi analisada, a fim de entender a influência dos dados demográficos nos resultados, pelo teste t de Student, correlação linear simples e análise variância (ANOVA). Resultados: Foram incluídos no estudo 28 pacientes críticos, prevalecendo o gênero feminino, com média de idade de 55,75±15,47 anos. Os principais motivos de admissão na unidade de terapia intensiva foram os traumas e politraumas (35,7%), sendo que 64,3% dos pacientes apresentaram duas ou mais comorbidades associadas. Na pontuação final do NUTRIC Score, prevaleceu a pontuação alta (67,9%), indicando risco nutricional. Dentre os pacientes avaliados, 73,7% (14) dos pacientes com pontuação alta no NUTRIC Score, classificados em risco nutricional, foram a óbito (p=0,025).Conclusões: Observou-se elevada prevalência de risco nutricional entre os pacientes críticos estudados, confirmando a importância do acompanhamento nutricional adequado. O NUTRIC Score se mostrou uma ferramenta de fácil aplicação para triagem de pacientes críticos em unidade de terapia intensiva.

ABSTRACTIntroduction: In the nutritional evaluation of a critical patient, one must use validated instru-ments; consider the severity of the disease and the gastrointestinal function. These factors must be checked because they serve to identify patients that can benefit from a specialized nutritional therapy. Hence, the nutritional triage is the first step to the stratification of patients with nutritional risk for the early institution of safe and planned nutritional therapy. Methods: An exploratory, prospective study performed with hospitalized patients at the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS, in the period from August to September 2016. Patients admitted to the ICU were included, using the nutritional risk tool named NUTRIC Score, as well as demographic variables: sex and age; clinical variables: date of hospitalization, date of admittance and discharge from the ICU, and the number of comorbidities. The heterogeneity of patients was analyzed, with the purpose of understanding the influence of demographic data in the results, by the t of Student test, simple linear correlation and variance analysis (ANOVA).Results: Were included in the study 28 critical patients, prevailing the female gender, with and age average of 55.75±15,47 years. The main admission reasons at the intensive care unit were trauma and multiple trauma (35.7%), being that 64.3% of the patients presented two or more associated comorbidities. At the final NUTRIC Score, prevailed the high punctuation (67.9%) indicating nutritional risk. Between the analyzed patients 73.7% (14) with high NUTRIC Score, classified in nutritional risk, died (p=0.025). Conclusions: High prevalence of nutritional risk in the studied critical patients was observed, confirming the importance of the adequate nutritional follow-up. The NUTRIC Score proved itself an easy to use triage application in critical patients in intensive care unit tool.

1. Nutricionista. Especialista em Saúde do Idoso pelo Programa de Residência Multiprofissional da Universidade de Passo Fundo, Chapecó, SC, Brasil.2. Nutricionista. Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia

Nutricional do Hospital São Vicente de Paulo. Docente do curso de Nutrição da UPF, Passo Fundo, RS, Brasil. 3. Nutricionista. Residente em Saúde do Idoso pelo Programa de Residência Multiprofissional da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.4. Acadêmico de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECO), Chapecó, SC, Brasil. 5. Nutricionista. Especialista em Atenção ao Câncer pelo Programa de Residência Multiprofissional da Universidade de Passo Fundo. Nutricionista

do Instituto do Câncer Hospital São Vicente, Passo Fundo, RS, Brasil. 6. Farmacêutico. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do Vale do Itajaí. Farmacêutico da farmácia ambulatorial do Hospital São

Vicente de Paulo. Docente do curso de Medicina da Universidade Federal Fronteira Sul, Passo Fundo, RS, Brasil.7. Nutricionista. Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Tutora do Programa de Residência Multiprofissional

Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da UPF. Nutricionista docente do curso de Nutrição da UPF, Passo Fundo, RS, Brasil.

Risco nutricional de pacientes críticos utilizando o NUTRIC ScoreNutritional risk of critically ill patients using the NUTRIC Score

AArtigo Original

Tamara Becker¹ Maria Cristina Zanchim² Adaize Mognon³ Larry Rodrigues de Campos Junior4

Taíne Paula Cibulski5José Afonso Correa6

Daiana Argenta Kümpel7

Risco nutricional de pacientes críticos pelo NUTRIC Score

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INTRODUÇÃO

Há décadas é reconhecida a forte relação da desnutrição como desfecho clínico negativo no paciente grave. Este fato é atribuído ao binômio formado por gravidade do paciente, inanição, hipermetabolismo e hipercatabolismo, que pode contribuir para a alta frequência de desnutrição encontrada nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). A prevalência da desnutrição em UTI varia de 38% a 70%, podendo chegar a 100% e sua presença está associada ao aumento da morbidade e mortalidade1.

A avaliação nutricional no paciente crítico apresenta limitações, pois os métodos tradicionais, como antropo-metria, testes bioquímicos e a medida dos compartimentos corporais sofrem grande interferência, prejudicando sua interpretação. Dentre as alterações que ocorrem, estão a alteração do peso corpóreo, pela maior retenção de líquido no espaço extracelular, o edema e medidas de pregas e circunferências2.

O manejo do paciente em situação crítica deve consi-derar a avaliação do risco nutricional por instrumentos validados, a avaliação da gravidade da doença e a função gastrointestinal. Esses fatores devem ser identificados, pois servem também para identificar pacientes que podem se beneficiar de uma terapia nutricional especializada, além de monitorar a evolução do suporte nutricional. Por isso, a triagem nutricional é o primeiro passo para a estratificação de pacientes com risco nutricional para a instituição precoce de uma terapia nutricional segura e planejada1.

A única proposta de triagem desenvolvida para UTI até o momento, que leva em conta índices de gravidade, é conhe-cida como Nutrition Risk in Critically Ill - NUTRIC Score1.

O NUTRIC Score é o primeiro sistema de escore validado para a identificação de pacientes críticos em risco nutricional e com tendência de se beneficiar de uma terapia nutricional agressiva. Esse instrumento utiliza fatores de risco que podem ser modificados pela terapia nutricional na UTI, considerando que nem todos os pacientes têm o mesmo risco de sofrer eventos adversos com repercussão no estado nutricional. Suas variáveis de controle são o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), a idade, o número de comorbidades e o total de dias de internação antes da UTI3.

Diante do exposto, esse estudo tem como objetivo avaliar o risco nutricional de pacientes críticos através da ferramenta NUTRIC Score.

MÉTODO

Estudo exploratório e prospectivo com pacientes inter-nados no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS, no período de agosto

a setembro de 2016. Foram incluídos pacientes admitidos na CTI, nas primeiras 24 horas de admissão e excluídos pacientes menores de 18 anos, aqueles com diagnóstico confirmado de morte encefálica, pós-operatórios de cirurgias cardíacas, reinternações, e aqueles com dados incompletos nos prontuários da instituição.

Os dados foram coletados utilizando a ferramenta de triagem de risco nutricional denominado NUTRIC Score modificado4, bem como variáveis demográficas: sexo e idade; variáveis clínicas: data de internação, data de admissão e alta da CTI; e, também, o número de comorbidades classi-ficadas conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID 10) e estratificada em: Traumas e politraumas, doenças gastrointestinais, neoplasias, alterações pulmonares, altera-ções neurológicas e outras. Os dados do APACHE II e SOFA foram calculados a partir das informações laboratoriais e fisiológicas registradas nos prontuários.

Devido à falta de dados a respeito da interleucina 6 (IL-6), uma vez que esta não é coletada rotineiramente na unidade de terapia intensiva de estudo, a Proteína C Reativa (PCR), que também é utilizada como indicador de infecção, foi coletada nos registros dos pacientes, porém não incluída no escore. A pontuação NUTRIC foi calculada sem a IL6 como sugerido e validado por Heyland et al.5. Os indivíduos foram classifi-cados em alta pontuação (5 – 9), indicando risco nutricional, associação com piores resultados clínicos (mortalidade e ventilação) e maior probabilidade de se beneficiar de uma terapia nutricional agressiva, ou baixa pontuação (0 – 4), sugerindo baixo risco nutricional.

Os dados foram tabulados em planilha eletrônica do programa Microsoft Office Excel® 2010 e analisados esta-tisticamente no programa Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS) vs 22.0. A heterogeneidade dos pacientes foi analisada, a fim de entender a influência dos dados demo-gráficos nos resultados, pelo teste t de Student, correlação linear simples e análise variância (ANOVA).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sob o número 1.619.552, respeitando todos os aspectos legais e éticos. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensado pelo respectivo comitê por este ser um estudo observacional com coleta de dados em prontuários.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 28 pacientes críticos, prevalecendo o gênero feminino, com média de idade de 55,75±15,47 anos, mínima de 28 e máxima de 88 anos. Antes da admissão na CTI, 78,6% dos pacientes ficaram internados mais do que um dia em outras unidades de inter-nação ou emergência do hospital.

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Becker T et al.

Os principais diagnósticos de internação na CTI foram o trauma e politrauma, sendo que 64,3% dos pacientes apresentaram mais que duas comorbidades associadas. Nas escalas prognósticas APACHE II e SOFA prevaleceram pontuações altas dos índices, com valores maiores que 28 pontos e maiores ou iguais a 10 pontos, respectivamente.

Na pontuação final da ferramenta NUTRIC Score prevaleceu a pontuação alta, classificando como risco nutricional em 67,9%, indicando também associação com piores resultados clínicos (mortalidade e ventilação) e maior probabilidade de se beneficiar de uma terapia nutricional agressiva.

Observou-se, também, a prevalência de uso de venti-lação mecânica entre os pacientes (82,1%) e saída da CTI com desfecho clínico óbito (53,6%). A Tabela 1 demonstra as principais características demográficas e clínicas da amostra.

Ao se correlacionar as variáveis demográficas e clínicas com a pontuação do NUTRIC Score, verifica-se associação estatisticamente significativa para as variáveis, idade, APACHE II, SOFA e número de comorbidades (p≤0,05), conforme detalha a Tabela 2.

Associando-se as variáveis com as categorias, pontu-ação alta e baixa do NUTRIC Score, constatamos que existe diferença estatisticamente significativa para as variáveis APACHE, SOFA, número de comorbidades e PCR (p≤0,05). Já a idade, gênero, dias de internação e o uso de ventilação de mecânica não apresentaram associação estatisticamente significativa (p>0,05), conforme evidenciado na Tabela 3.

Dentre os pacientes avaliados que apresentavam pontu-ação alta no NUTRIC Score, 73,7% (14) foram a óbito. Já os pacientes que receberam alta para a enfermaria 88,9% (8) apresentaram pontuação baixa.

Quando associada a prevalência de pacientes com pontuação alta no NUTRIC Score com a ocorrência de óbito, observamos uma correlação significativa (p=0,025). Já a associação da alta pontuação com o uso ou não de ventilação mecânica (p=0,761) e número de dias antes da internação na CTI (p=0,632), não mostrou relação com a alta ou óbito dos pacientes do estudo.

DISCUSSÃO

Os pacientes em estado crítico devem ser avaliados do ponto de vista nutricional logo após a admissão, para que sejam identificados prontamente aqueles para quais a terapia nutricional possa ser mais benéfica3.

A desnutrição é comum no ambiente de terapia intensiva e ferramentas antropométricas de rastreio podem ser, muitas vezes, impróprias para pacientes críticos, principalmente pelas mudanças significativas de fluidos6.

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes críticos de acordo com o NUTRIC score (n=28).

Variável N %

Gênero

Feminino 17 60,7

Masculino 11 39,3

Idade

< 50 10 35,7

50 -59 6 21,4

60 - 75 11 39,3

> 75 1 3,6

Dias de internação antes da CTI

0 - <1 6 21,4

≥ 1 22 78,6

Diagnóstico admissional

Trauma e politrauma 10 35,7

Outros 5 17,9

Neoplasias 4 14,3

Alterações neurológicas 4 14,3

Alterações gastrointestinais 3 10,7

Alterações pulmonares 2 7,1

Número de comorbidades

0 - 1 10 35,7

≥ 2 18 64,3

APACHE II

< 15 4 14,3

15 - < 20 7 25,0

20 - 28 7 25,0

≥ 28 10 35,7

SOFA

< 6 3 10,7

6 - < 10 8 28,6

≥ 10 17 60,7

Classificação NUTRIC Score

Pontuação Alta 19 67,9

Pontuação Baixa 9 32,1

Uso de ventilação mecânica

Sim 23 82,1

Não 5 17,9

Motivo da saída da CTI

Alta para a enfermaria 13 46,4

Óbito 15 53,6APACHE II=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA=Sequential Organ Failure Assessment; CTI=Centro de terapia intensiva


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Em nossa pesquisa, a maioria dos pacientes estava em ventilação mecânica. No estudo inicial de validação do NUTRIC Score, observou-se que o escore foi fortemente associado com o uso de ventilação mecânica entre os sobre-viventes de 28 dias5. Kos et al.11, que também aplicaram o NUTRIC Score e pesquisaram ainda o prognóstico nutricional em pacientes idosos, encontraram grande prevalência (70,7%) de pacientes em ventilação mecânica.

O óbito prevaleceu como principal desfecho clínico dentre os pacientes (53,6%), assim como pesquisado por Heyland et al.5 na primeira validação do escore em 2011, verificando mortalidade em 53% dos pacientes, confirmando, ainda, que a mortalidade aumenta juntamente com o NUTRIC Score. Já na segunda validação do escore, sem o uso da IL-6, observou-se que a taxa de mortalidade foi de 71% para os pacientes com a pontuação máxima no escore.

A pontuação NUTRIC sem os níveis de IL-6 foi validada e pode ser usada normalmente para identificar pacientes em risco4. Neste estudo, assim como em outros, a IL-6 não foi considerada na avaliação devido a sua indisponibilidade10,12. Um desses estudos propôs que a PCR seja incorporada ao NUTRIC Score como um biomarcador inflamatório em pacientes criticamente doentes, podendo melhorar assim o desempenho dessa ferramenta12.

Diferenças estatisticamente significativas foram cons-tatadas para as variáveis APACHE II, SOFA, número de comorbidades e PCR quando associada às variáveis do estudo (idade, gênero, dias de internação antes da CTI, APACHE, SOFA, número de comorbidades, uso de ventilação mecânica e PCR) e a pontuação final do NUTRIC. Rosa et al.13 obtiveram também uma correlação significativa entre o score e o número de comorbidades (p≤0,001).

Em nosso estudo, a ocorrência de óbito se correlacionou com a pontuação alta (>5) do NUTRIC Score e algumas pesquisas corroboram com este achado. Ceniccola et al.14, em seu estudo, aplicaram o NUTRIC Score em pacientes vítimas de trauma, sendo que 36% apresentaram risco nutricional; observaram que a oferta de quilocalorias ficou em menos de 70% do valor calórico planejado e que estes pacientes apresentaram mortalidade de 50%. A partir disso, concluiu-se que pacientes críticos em risco nutricional podem se beneficiar do recebimento de 70% ou mais da meta caló-rica planejada.

Heyland et al.5, na validação original do NUTRIC, encontraram associação estatisticamente significativa entre a adequação nutricional e sobrevida em 28 dias em pacientes de alto risco com pontuação alta. Mukhopadhyay et al.8

verificaram, também, que a alta pontuação juntamente com a menor adequação nutricional se associou à mortalidade prevista, não sendo observado significância no grupo com pontuação baixa. Mendes et al.7 mostraram ainda que a

Tabela 2 – Associação das variáveis demográficas e clínicas dos pacientes críticos com a pontuação do NUTRIC Score (n=28).

Variáveis Total (n=28) p

Idade (anos) 55,8±15,5 0,001

Gênero (Feminino/Masculino) 17 (60,7)/11 (39,3) 0,680

Dias de internação antes da CTI 4,0 (1,0–7,0) 0,351

APACHE II 23,5 (15,3–29,0) < 0,001

SOFA 11,5 (8,3–13,0) < 0,001

Número de comorbidades 2,0 (1,0–3,0) 0,005

Uso de ventilação mecânica 23 (82,1) 0,194

PCR 42,3 (17,0–97,3) 0,121

APACHE II=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA=Sequential Organ Failure Assessment; PCR=Proteína C Reativa; CTI=Centro de terapia intensiva.Valores descritos em: média, ± desvio padrão (DP), mediana (desvio interquatílico (dq) e n (%).

Tabela 3 – Associação das variáveis demográficas e clínicas dos pacientes críticos com a pontuação alta e baixa do NUTRIC Score (n=28).

Variáveis Pontuação alta (n=19)

Pontuação baixo (n=9)

p

Idade (anos) 60,8±14,8 45,0±11,0 0,15

Gênero (Feminino/Masculino)

11 (57,9)/8 (42,1) 6 (66,7)/3 (33,3) 0,671

Dias de internação antes da CTI

4,0 (1,0–6,0) 2,0 (0,5–8,5) 0,791

APACHE 28,0 (23,0–30,0) 15,0 (11,0–17,0) < 0,001

SOFA 13,0 (11,0–14,0) 8,0 (6,0–9,0) 0,001

Número de comorbidades

3,0 (2,0–4,0) 1,0 (1,0–2,0) 0,003

Uso de ventilação mecânica

17 (89,5) 6 (66,7) 0,235

PCR 57,7 (33,7–112,4) 24,4 (7,8–48,0) 0,018

APACHE II=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA=Sequential Organ Failure Assessment; PCR=Proteína C Reativa; CTI=Centro de terapia intensiva. Valores descritos em: média, ± desvio padrão (DP), mediana (desvio interquartílico (dq) e n (%).

Neste trabalho, prevaleceu o gênero feminino, média de idade de 55,8 anos e os principais motivos de internação foram os traumas e politraumas. Um estudo realizado em 15 UTIs de Portugal, diferentemente do estudo em questão, obteve média de 64 anos; 64,8% eram homens; diagnósticos de internação primária: respiratórios (23%), sepse (20,2%) e trauma (14,6%); a variável “duas ou mais comorbidades” foi observada em 34,4% dos pacientes7.

Para as escalas APACHE II e SOFA, prevaleceram os valores máximos dos índices, semelhantes aos valores de outros estudos, nos quais as pontuações médias do APACHE II foram de 27,38 e SOFA de 7 pontos7.

A porcentagem de pacientes classificados em risco nutri-cional pelo NUTRIC Score foi superior a outros estudos em que a porcentagem se manteve entre 26% e 57%7,9,10.

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Becker T et al.

pontuação alta foi associada a maior mortalidade de 28 dias. Diferentemente dos demais estudos, a validação do NUTRIC para a população brasileira realizada por Toledo et al.15 revelou que o escore médio foi de 3,2 e a mortalidade foi de 32,4%, não se associando estatisticamente.

Existem algumas divergências nos estudos em relação ao NUTRIC e sua associação com o óbito e sua capacidade de identificação de risco nutricional. O “risco nutricional” é um termo amplo que engloba a identificação de pacientes nos quais a desnutrição pode se desenvolver como resultado da doença crítica e os pacientes que já estão desnutridos no momento da internação na UTI. Obviamente, essa diferen-ciação se dá também pela inclusão de populações altamente heterogêneas16.

Um estudo recente comparou a Avaliação Subjetiva Global (ASG), uma avaliação institucional e o NUTRIC Score, sendo observado que o NUTRIC tem uma capacidade redu-zida de identificar pacientes em risco nutricional, porém ele foi superior na predição do desfecho clínico do paciente9.

Uma mudança de paradigmas importante pode ocorrer na forma de avaliar os parâmetros para a determinação de risco nutricional, desnutrição e incorporação adicional de gravidade da doença. Os escores de risco nutricional mais recentes podem alcançar esses paradigmas, pois abrangem estas propostas em relação às pontuações tradicionais, melhorando, portanto, a intervenção nutricional17.

Cada ferramenta possui sua limitação na avaliação do risco nutricional, porém independentemente da ferramenta utilizada, a otimização do suporte nutricional em pacientes críticos com risco nutricional é importante para atenuar as complicações e os resultados adversos18.

Heyland et al.5 observaram que, enquanto a maioria dos métodos de rastreio nutricional em pacientes hospitalizados podem ser complicados e demorados e, portanto, não são rotineiramente realizados, a pontuação NUTRIC é uma ferramenta prática, fácil de utilizar, com base em variáveis que são fáceis de se obter em unidades de terapia intensiva.

Em um estudo, o NUTRIC Score passou por uma análise feita por profissionais de quatro unidades de terapia inten-siva onde ele foi traduzido e adaptado para a linguagem portuguesa. Uma dificuldade apontada foi a obtenção de todos os dados necessários para o cálculo, porém, os autores apontaram o escore como uma ferramenta fácil e clara de entender, além de ser prático e rápido de aplicar13.

Uma das limitações deste estudo foi idêntica ao encontrado por Heyland et al.5, não sendo possível se obter os níveis de IL-6, além da dificuldade na coleta dos índices APACHE II e SOFA na rotina das unidades, limitando a utilidade do NUTRIC. Este estudo aponta, ainda, que a ferramenta não contém variáveis nutricionais tradicionais, como o Índice de Massa Corporal (IMC) e história alimentar, porém, na prática essas variáveis

são difíceis de se obter porque dependem do contato com os membros da família, podendo ser inconsistentes.

Além dos estudos, as principais recomendações que emergem acerca da avaliação de risco são de que antes do início da terapia nutricional, independentemente da via utilizada, uma determinação do risco nutricional deve ser realizada utilizando não somente a antropometria tradicional, mas também pontuações validadas em todos os pacientes admitidos nas unidades hospitalares19,20. A adequada tera-pêutica no paciente criticamente enfermo pode resultar ainda numa melhor evolução, maior sobrevida e menor custo hospitalar21.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados, pode-se assegurar que a maior parte dos pacientes críticos apresenta risco nutricional, confirmando, portanto, a importância do acompanhamento nutricional adequado em unidades de terapia intensiva.

O NUTRIC Score mostrou-se uma ferramenta de fácil apli-cação e triagem de pacientes críticos, desde que as demais variáveis – como o APACHE II e SOFA – estejam disponíveis quando admitidos em UTI. O escore também foi eficaz como preditor de mortalidade nos pacientes em risco nutricional.

Considerando a importância do adequado estado nutri-cional para a evolução clínica positiva do paciente crítico, a aplicação de ferramentas, dentre elas, o NUTRIC Score, torna-se de suma importância para o diagnóstico nutricional da população, que pode se beneficiar de uma interferência nutricional apropriada.

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Local de realização do trabalho: Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.


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Ribeiro VA et al.

Unitermos:Estado Nutricional. Transição Nutricional. Desnutrição Infantil.

Keywords: Nutritional Status. Nutritional Transition. Child Malnutrition.

Endereço para correspondência:Thaisy Cristina Honorato Santos AlvesUniversidade do Estado da Bahia. Departamento Ciências da Vida. Colegiado de Nutrição. Rua Silveira Martins, 2555 – Cabula – Salvador, BA, Brasil – CEP: 41150-000. E-mail: [email protected]; [email protected]

Submissão:8 de agosto de 2017

Aceito para publicação:30 de outubro de 2017

RESUMOObjetivo: Avaliar a evolução do estado nutricional de pacientes pediátricos durante a hospitali-zação e fatores associados. Método: Coorte prospectivo de 72 pacientes com idade entre 0 e 9 anos. Dados antropométricos incluíram peso, estatura e circunferência do braço. O diagnóstico nutricional foi determinado a partir do índice de peso/idade para todas as crianças, peso/estatura para menores de 5 anos e índice de massa corporal/idade para maiores de 5 anos. Os resultados foram apresentados como média, ± desvio-padrão ou mediana. Considerou-se diferença estatis-ticamente significante quando p<0,05. Teste t de Student foi utilizado para amostras dependentes pareadas, análise de variância ANOVA para medidas repetidas e correlação linear de Pearson para análise de correlações. Resultados: Do total da amostra, 52% (n=37) apresentaram ganho ponderal ao longo do internamento, sendo a média de 0,51 kg e mediana de 0,38 (DP±0,62), enquanto 45% (n=32) apresentaram perda ponderal, com média de -0,75 kg e mediana de -1,85 (DP±0,79), sendo a perda mais prevalente nos pacientes com idade superior a 60 meses (41%). Houve correlação fracamente positiva (r=0,26) entre o tempo de internação e a perda ponderal. Diagnóstico de doença aguda, idade superior a 60 meses e perda ponderal foram fatores associados a maior tempo de internação; ganho ou manutenção de peso associados a menor tempo. Conclusão: O acompanhamento da evolução do estado nutricional das crianças durante a hospitalização é fundamental para o entendimento dos principais fatores associados, possibilitando intervenções precisas e coerentes.

ABSTRACTObjective: To evaluate the evolution of the pediatric patients nutritional status during the hospita-lization and associated factors. Methods: Prospective cohort study of 72 patients aged between 0 and 9 years. Anthropometric data included weight, height and arm circumference. The nutritional diagnosis was determined from the weight / age index for all children, weight / height for children under 5 years and body mass / age index for children older than 5 years. Results were presented as mean ± standard deviation or median. Statistically significant difference was considered when p<0.05. Student’s t-test was used for paired dependent samples, ANOVA variance analysis for repeated measures and Pearson’s linear correlation for correlation analysis. Results: Out of the total sample, 52% (n=37) presented a weight gain during hospitalization, with a mean of 0.51 kg and a median of 0.38 (SD±0.62) and 45% (n=32) presented a weight loss, with a mean of -0.75 kg and a median of -1.85 (SD±0.79), being the most prevalent loss in patients over 60 months (41%). There was a weakly positive correlation (r=0.26) between hospitalization time and weight loss. Diagnosis of acute illness, age greater than 60 months and weight loss were factors associated with longer hospitalization time; weight gain or maintenance were associated with less time. Conclusion: Monitoring the evolution of children’s nutritional status during hospitalization is fundamental for the understanding of the main associated factors, allowing for precise and coherent interventions.

1. Nutricionista Residente em Nutrição Clínica pela Residência Multiprofissional em Saúde/ Universidade do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.2. Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela Escola de Nutrição-Universidade Federal da Bahia. Docente do curso de Nutrição da Universidade

do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.3. Mestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Docente do curso de Nutrição da Universidade do

Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Pacientes pediátricos hospitalizados: evolução do estado nutricional e fatores associadosHospitalized pediatric patients: evolution of nutritional status and associated factors

AArtigo Original

Virginia A. Ribeiro1

Thaisy C. H. S. Alves2

Lílian B. S. Fatal3

Pacientes pediátricos: estado nutricional e fatores associados

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INTRODUÇÃO

A desnutrição constitui um importante problema de saúde pública em todo o mundo e serve como um indicador de prognóstico dos pacientes hospitalizados1. A internação hospitalar frequentemente culmina em piora do estado nutri-cional de pacientes pediátricos. Embora a prevalência exata de desnutrição em crianças hospitalizadas seja extremamente difícil de ser quantificada, estudos sugerem que cerca de 50% tenham comprometimento do estado nutricional2.

A cada ano, mais de 200 mil crianças morrem antes dos 5 anos nas Américas em consequência da desnutrição e doenças preveníveis, segundo estatísticas da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante o trata-mento nos serviços de saúde desses países3.

No Brasil, entre 1989 e 2006, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) e a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS), houve redução significativa da desnutrição, quando compa-rado déficit de peso para idade, em crianças com idade inferior a 5 anos, passando de 7,1% para 1,7%4.

Entretanto, a Comissão Nacional de População e Desen-volvimento (CNPD) apresentou posicionamento ressaltando a necessidade da realização da PNDS no ano de 2016. O objetivo é coletar dados para análise de indicadores que permitem acompanhar o sistema público de saúde, visto que a desnutrição continua a ser um relevante problema de saúde pública no país, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, com consequências graves no crescimento, desenvolvimento e sobrevida das crianças5.

Adicionalmente, o país vive um período de transição nutricional, caracterizada pela diminuição da prevalência de desnutrição concomitante ao aumento das taxas de sobrepeso e obesidade, que, assim como a desnutrição, apresenta conse- quências no desenvolvimento e sobrevida das crianças e associa-se a várias doenças crônicas não transmissíveis a longo prazo6.

Logo, é de suma importância conhecer e acompanhar o estado nutricional de crianças hospitalizadas, para melhor compreender os fatores relacionados ao maior tempo de internação hospitalar e, com isso, melhorar o manejo da terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do paciente. Assim sendo, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a evolução do estado nutricional de pacientes pediátricos durante o internamento hospitalar e seus fatores associados.

MÉTODO

Estudo de coorte prospectivo, realizado na enfermaria pediátrica de um hospital público de grande porte em Salvador-BA. A amostra de conveniência foi constituída por

todos os pacientes admitidos no período entre janeiro e maio de 2016.

Foram incluídos todos os pacientes com idade de 0 a 9 anos e 11 meses, hospitalizados por motivos clínicos e/ou cirúrgicos na enfermaria pediátrica, em uso de dieta via oral e/ou terapia nutricional enteral via sonda ou ostomias e cuja avaliação antropométrica foi realizada pelo menos duas vezes ao longo do internamento. Cada paciente foi incluído apenas uma vez no estudo, ainda que possa ter acontecido uma readmissão durante o período de realização do mesmo.

Devido à grande variedade de doenças como causa de internação, optou-se por dividi-las em dois grandes grupos para análise da doença de base: doenças agudas e crônicas. Foram classificadas em doenças agudas: diarreias infecciosas, hérnias, apendicite, infecções de vias aéreas superiores e inferiores, encefalopatia, intoxicações exógenas e traumas. E em doenças crônicas: neurotoxoplasmose, hidrocefalia com dreno, anomalias anorretais e outras doenças de evolução lenta e duração prolongada ou com recorrência frequente por tempo indeterminado.

Os dados antropométricos de cada paciente foram cole-tados até 48 horas após a admissão e, a cada 7 dias, até a alta hospitalar. Não foram incluídos os pacientes com idade superior a 9 anos e 11 meses, portadores de neuropatias ou qualquer síndrome genética que não possibilitasse a aferição ou fidedignidade das medidas antropométricas, em uso de terapia medicamentosa que modificasse a composição corporal ou aqueles cujos responsáveis se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A avaliação nutricional foi realizada na admissão consi-derando os parâmetros antropométricos de peso, estatura e circunferência do braço (CB). O peso foi aferido em balança pediátrica digital com capacidade total de 15 kg e variação de 10 gramas para crianças menores de 2 anos e em balança digital de plataforma com capacidade total de 300 kg e variação de 100 gramas para as crianças maiores de 2 anos. As crianças menores de 2 anos foram pesadas completa-mente sem roupa e, as maiores de 2 anos, com roupas leves e sem sapatos e colocadas no centro da balança.

A estatura foi aferida com um antropômetro portátil vertical com um lado fixo e outro móvel, com extensão máxima de 250 centímetros e precisão de 1 milímetro, ficando a criança deitada em um local plano com o topo da cabeça colocado na parte fixa e o comprimento estabelecido com o corpo bem esticado. A altura das crianças maiores de 2 anos foi mensurada com um antropômetro vertical móvel com extensão máxima de 200 centímetros e precisão de 1 milímetro. As crianças eram colocadas descalças com os calcanhares juntos à haste vertical do antropômetro, a cabeça em postura ereta, os braços soltos do corpo e as mãos voltadas para as coxas.

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A CB foi realizada por meio de uma fita inelástica, com precisão de 0,1 cm, no ponto médio entre o acrômio e o olecrano, no braço não dominante, estando o indivíduo na posição ereta, com os braços relaxados ao longo do corpo7.

A aferição das medidas antropométricas foi realizada em duplicata; quando houve uma variação não aceitável, foi realizada uma terceira medida. A medida final foi a média das duas medidas mais próximas.

O diagnóstico nutricional foi estabelecido por meio dos indicadores antropométricos: peso/idade (P/I) para todas as crianças, peso/estatura (P/E) para menores de 5 anos e índice de massa corporal/idade (IMC/I) para maiores de 5 anos, expressos em unidades de desvio padrão (escore z) relativos ao padrão estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS)8. Os indicadores antropométricos foram avaliados no programa ANTHRO® para menores ou iguais a 5 anos e ANTHO PLUS® para maiores de 5 anos de idade8.

Devido à grande variedade de classificações para o estado nutricional proposto pela OMS, adaptamos os diagnósticos nutricionais respeitando os seguintes critérios: para o indicador P/I, classificou-se: desnutrição energético proteica (DEP) grave: < escore z -3; DEP: ≥ escore z- 3 e < escore z -2; Eutrofia: ≥ escore z-2 e ≤ escore z+2; e excesso de peso: > escore z + 2. Para o indicador de P/E, foram considerados os critérios a seguir: DEP grave: < escore z -3; DEP: ≥ escore z- 3 e < escore z -2; Eutrofia: ≥ escore z-2 e ≤ escore z+1; Risco de Sobrepeso: > Escore z + 1 e ≤ escore z + 2; Sobrepeso: > Escore z + 2 e ≤ escore z + 3; e Obesidade: > Escore z + 3 e para o indicador IMC/I considerou-se: DEP grave: < escore z -3; DEP: ≥ escore z- 3 e < escore z -2; Eutrofia: ≥ escore z-2 e ≤ escore z+1; Sobrepeso: > Escore z + 1 e ≤ escore z + 2; Obesidade: > escore z + 2 e ≤ escore z + 3; e Obesidade grave: > Escore z + 3.

Estratificou-se o tempo de internamento de acordo com os dias de hospitalização: 1 a 6 dias; 7 a 13 dias; 14 a 21 dias; 21 a 27 dias e acima de 28 dias.

O cálculo das necessidades nutricionais energéticas foi estabelecido utilizando o método da Food and Agriculture Organization (FAO)/OMS9 para todas as crianças, sendo padronizado o nível moderado de atividade física para crianças acima de 12 meses. O cálculo da ingestão alimentar foi feito com base no recordatório alimentar de 24 horas e reavaliado a cada 7 dias.

Em relação à avaliação da composição corpórea total foi utilizada a CB, cuja adequação foi estabelecida a partir da tabela de percentis e circunferência média do braço (mm), como proposto por Frisancho10. A interpretação dos percentis foi realizada conforme recomendação da Sociedade Brasi-leira de Pediatria (SBP)11, considerando-se como adequados valores de CB entre os percentis P5-P95.

Os resultados foram apresentados como média, ± desvio-padrão ou mediana. As diferenças foram consideradas como estatisticamente significantes quando a probabilidade de falsa rejeição da hipótese nula era inferior a 5% (p<0,05). Para isso, utilizou-se o teste t de Student para amostras dependentes (pareadas), a análise de variância ANOVA para medidas repetidas e a correlação linear de Pearson para análise de correlações.

O estudo obteve aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado da Bahia – UNEB, sob registro n° 1.339.860 e todos os pais e/ou responsáveis pelas crianças assinaram o TCLE na admissão.

RESULTADOS

Do total de 71 crianças acompanhadas, 56,3% (n=40) eram do sexo masculino e 43,7% (n=31) do sexo feminino. Observou-se predominância da faixa etária inferior a 12 meses (39%), seguida pela faixa etária entre 12 e 60 meses (33,8%) e maiores que 60 meses (26,7%). A mediana do tempo de internamento foi 9 dias (1-77 dias). O motivo da internação por doença aguda foi mais prevalente (67,6%; n=48), sendo que os diagnósticos mais frequentes foram broncopneumonias, pneumonia e outras afecções do trato respiratório (35,4%); seguidos por apendicites de fase IV/ apendicectomias (20,8%) e pós-operatório de hernioplastias ou herniorrafias (10%).

Das crianças internadas por doenças crônicas, as hidro-cefalias com dreno e as neurotoxoplasmoses foram as mais prevalentes (43,47%), seguidas das doenças hepáticas (13%). Em relação à via de administração da dieta, a via oral foi mais prevalente em todo o período, seguida pela via enteral e ostomias. Quando analisada a adequação da NEE, verificou-se que ao longo do período houve oscilação na prevalência em relação à adequação das necessidades nutricionais energéticas em um percentual importante de crianças (Tabela 1).

A classificação do estado nutricional na admissão hospi-talar apontou prevalência de pacientes eutróficos (66,2%), seguidos pelo grupo de pacientes desnutridos (25,3%), sendo que desses, 7% eram desnutridos graves; e daqueles com excesso de peso (8,5%). O diagnóstico nutricional foi estabelecido levando-se em consideração o escore z peso para idade (P/I) e, posteriormente, comparado com o escore z P/E para menores de 5 anos e IMC/I para maiores de 5 anos de idade (Tabela 2).

Em relação à evolução ponderal, considerou-se a dife-rença entre o peso da alta e o da admissão para determinar ganho, perda ou manutenção de peso durante a hospita-lização. Do total da amostra, 52% (n=37) demonstraram ganho ponderal ao longo do internamento, sendo a média de 0,51 kg, a mediana de 0,38 (DP±0,62), enquanto 45,07% (n=32) apresentaram perda de peso no período, com média


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de -0,75 kg, a mediana de -1,85 (DP±0,79), os demais pacientes apresentaram manutenção do peso. A prevalência de perda de peso foi maior nos pacientes com idade superior a 60 meses (41%), seguidos por aqueles com idade inferior a 12 meses (34%) e, por último, 12-60 meses (25%).

Tabela 1 – Características demográficas e dietoterápicas da amostra na admissão e ao longo do internamento.

Admissão 1 a 6 dias 7 a 13 dias 14 a 20 dias 21 a 27 dias > 28 dias

n=71 % n=30 % n=19 % n=10 % n= 8 % n= 4 %

Idade

< 12 meses 28 (39%) 11 (37%) 9 (47%) 3 (30%) 4 (50%) 1 (25%)

12 – 60 meses 24 (34%) 6 (20%) 9 (47%) 3 (30%) 3 (38%) 3 (75%)

> 60 meses 19 (27%) 13 (43%) 1 (6%) 4 (40%) 1 (12%) --

Sexo

Masculino 40 (56%) 16 (54%) 11 (58%) 5 (50%) 4 (50%) 3 (75%)

Feminino 31 (44%) 14 (46%) 8 (42%) 5 (50%) 4 (50%) 1 (25%)

Via de Administração da Dieta

Oral 48 (68%) 21 (70%) 10 (53%) 6 (60%) 5 (62,5%) 1 (25%)

Enteral 10 (14%) 7 (23%) 4 (21%) 3 (30%) 1 (12,5%) 1 (25%)

Ostomia 2 (3%) 1 (3%) 1 (6%) 1 (10%) 1 (12,5%) 1 (25%)

NPT 1 (1%) – – – – –

Zero 3 (4%) – – – – –

Terapia mista 4 (6%) – – – – –

Não informado 3 (4%) 1 (3%) 5 ( 26%) – 1 (12,5%) 1 (25%)

Adequação das NEE

> 100 % – 15 (50%) 8 (42%) 4 (40%) 1 (12,5%) 3 (75%)

75-100% – 11 (37%) 6 (31%) 4 (40%) 4 (50%) –

50- 75% – 3 (10%) 1 (6%) 2 (20%) 2 (25%) –

< 50% – 1 (3%) 4 (21%) – 1 (12,5%) 1 (25%)n= número; NEE=Necessidades Energéticas Estimadas; NPT=nutrição parenteral total

Tabela 2 – Comparação entre os diagnósticos nutricionais quando considerados os índices de P/I, P/E e IMC/I na admissão hospitalar.

DiagnósticoP/I

(< 5 anos)P/E

(< 5 anos)p P/I

(>5 anos)IMC/I

(> 5 anos)p

n % n % n % n % n % n %

DEP grave 6 (11%) 2 (4%) 0,07 – – –

DEP 11 (21%) 4 (8%) 0,60 2 (11%) 1 (5%) 0,85

Eutrofia 30 (58%) 31 (59%) 0,07 16 (84%) 15 (80%) 0,40

Risco de Sobrepeso – 7 (13%) – –

Sobrepeso – 4 (8%) – 1 (5%)

Excesso de Peso 5 (10%) – 0,19 1 (5%) – 0,28

Obesidade – 4 (8%) – 1 (5%)

Obesidade grave – – – 1 (5%)

Total 52 (100%) 52(100%) 19 (100%) 19 (100%)* Não se aplica/ -- nenhum paciente/ Teste: Análise de variância ANOVA para medidas repetidas. n=número; P/I=peso para idade; P/E=peso para estatura; IMC/I=índice de massa corpórea para idade; p=nível de significância; DEP=desnutrição energético proteica

A análise do estado nutricional na admissão dos pacientes que perderam peso durante a hospitalização mostrou que 56% estavam eutróficos, 25%, desnutridos, 16%, com excesso de peso e 3%, com desnutrição grave em relação ao índice P/I. A perda ponderal média ao longo do internamento foi

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maior naqueles que estiveram internados por mais de 28 dias e que haviam sido admitidos com diagnóstico de doenças agudas e idade superior a 60 meses. Não houve relação entre déficits ponderais na admissão e maior tempo de inter-namento. Houve correlação fracamente positiva (r=0,26) entre o tempo de internação e a perda ponderal (Tabela 3).

Os pacientes admitidos com DEP grave não sofreram modificação em seu estado nutricional no decorrer do período de internação; entre os admitidos com DEP, 31% estavam com DEP grave na alta hospitalar, 50% perma-neceram com DEP e 15% se tornaram eutróficos. Entre os eutróficos, 98% permaneceram eutróficos e 2% evoluíram com DEP; dos pacientes com excesso de peso 83% perma-neceram com esta condição, enquanto 17% se tornaram eutróficos quando analisado o índice P/I.

A análise da evolução nutricional, de acordo com o diag-nóstico antropométrico da admissão segundo o z escore peso para idade (P/I), mostrou não haver diferença estatisticamente significante (p>0,05), conforme teste t Student (Tabela 4).

A análise de variância de Kruskal-Wallis foi realizada com a finalidade de comparar os valores do ∆% calculado (∆%= Z P/I depois – Z P/I antes / Z P/I antes x 100) dos grupos de desnutridos, de eutróficos e com excesso de peso.

Quando avaliada a CB de forma independente, observou-se adequação de seus valores em 48% (n=34) das crianças;

valores baixos (abaixo do P5), em 17% (n=12); e elevados (acima de P95), em 12% (n=8).

A CB estava adequada em aproximadamente 63% (n=46) dos pacientes com diagnóstico de eutrofia para o índice P/I na admissão. Dos pacientes desnutridos, os valores da CB estavam adequados em 33% dos pacientes e baixos em 25% das crianças com o mesmo diagnóstico. Entre os pacientes com DEP grave, os valores da CB estavam baixos em 100% dos casos. Nos pacientes com excesso de peso, a CB apareceu com valores elevados em 83% dos pacientes estudados. Observou-se correlação fortemente positiva (r=0,99) entre a adequação da CB e o índice P/I, dados não apresentados em tabela.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Foram acompanhadas 71 crianças nesse estudo, observou-se maior prevalência do sexo masculino e predo-minância da faixa etária inferior a 12 meses, resultados semelhantes aos encontrados em outros estudos5,12,13.

Durante todo o período de hospitalização, observou-se predomínio da via oral para administração da dieta, seguido pela via enteral e ostomias. Ao longo do internamento, notou-se uma inadequação das NEE em um percentual importante de crianças. O desequilíbrio entre a necessidade

Tabela 3 – Análise da perda ponderal média ao longo do internamento

1 a 6# 7 a 13# 14 a 20# 21 a 27# > 28# r*

Perda Ponderal Média - 0,76(0,41)

- 0,17(0,089)

- 0,98(0,26)

- 0,21 (0,23)

- 1,85(1,72)

0,26

Total 16 5 7 2 2( ) ± desvio-padrão da perda ponderal média/ *Correlação de Pearson/ # Dias de internamento

Tabela 4 – Análise da evolução nutricional dos grupos de desnutridos, de eutróficos e excesso de peso segundo o escore z P/I.

Estado Nutricional Inicial (a) Final (b) ∆ teste tStudent

n % n % ((b-a)/a)*100

DEP grave 5 7% 9 13% 4,35% 0,77

(z <= -3) (-4,82±1,27) (-5,03±0,89)

DEP 13 18% 8 11% 3,6% 0,62

(-1 <= z < 3.0) (-2,50±0,32) (-2,59±0,57)

Eutrofia 47 66% 49 69% 19,14% 0,67

(2 < z < -1) (-0,47±0,99) (-0,56±0,98)

Excesso de peso 6 8% 5 7% -7,30% 0,70

(z >= 2) (3,15±1,02) (2,92±1,06) 7%

Total Geral 71 100% 71 100% -( )=escore z médio ± desvio-padrão do índice peso para idade/ =Análise de variância de Kruskal- Wallis; DEP=desnutrição energético proteica


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e a ingestão de nutrientes essenciais relaciona-se com desnutrição e excesso de peso1.

Na admissão, foram observados diagnósticos nutri-cionais extremos de DEP grave, DEP e excesso de peso, resultado similar ao encontrado em outros estudos14-17. O fenômeno descrito como transição nutricional mostra a possibilidade de uma mesma população apresentar desnutrição e excesso de peso18. Estudos apontam que crianças que são acometidas pela desnutrição crônica podem potencialmente se tornar obesos na vida adulta18,19. Ambos, desnutrição e excesso de peso, podem comprometer o crescimento e desenvolvimento cognitivo, aumentar o risco de infecções, prolongar a cicatrização de feridas e o tempo de internação hospitalar1.

O índice P/E possui caráter complementar e é capaz de detectar a desnutrição aguda, sendo altamente sensível para o sobrepeso20. Ao analisar o índice P/E em relação ao P/I para os pacientes com idade inferior a 5 anos na admissão, constatou-se que aproximadamente um terço da população desnutrida (35%, n=6) tem desnutrição aguda, enquanto que para 65% dos desnutridos segundo P/I, o índice P/E apontou risco de sobrepeso e sobrepeso, subestimando a prevalência de desnutrição.

O ganho ou manutenção do peso durante a hospitali-zação foi fator associado ao menor tempo de internação. Os diagnósticos de doenças agudas, idade superior a 60 meses e a perda ponderal foram fatores associados ao maior tempo de internação, mesmo que com correlação fracamente positiva, o que talvez possa ter associação com o tamanho da amostra do estudo. Estudo realizado em Alagoas encontrou associação positiva entre déficits ponderais na admissão e maior tempo de internamento13; o mesmo não foi encontrado em nosso estudo.

Percentual relevante de crianças admitidas com DEP evoluíram com DEP grave ao longo do internamento, mostrando piora no estado nutricional segundo índice P/I. Estudo realizado em Fortaleza, que objetivou avaliar o estado nutricional na admissão e na alta hospitalar, mostrou resultado em parte divergente, com as crianças desnutridas permaneceram com seu estado nutricional inalterado e, entre as eutróficas, cerca de 9% evoluíram para DEP3.

A medida da CB é um marcador sensível para a avaliação nutricional pois representa a reserva de tecido adiposo e muscular. No presente estudo, observou-se forte relação entre a CB e o diagnóstico nutricional segundo índice P/I, indicando que, na impossibilidade de se usar as medidas usuais como peso e estatura, esta pode ser utilizada como marcador confiável para avaliação do estado nutricional.

O índice de P/I foi adotado como indicador do estado nutricional neste estudo. Esse índice reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais

ou agudos dos pregressos ou crônicos. Identifica situações em que a criança apresenta um peso corporal abaixo ou acima dos valores de referências esperados para idade e sexo. Por não considerar a medida da altura, não é capaz de identificar a causa da alteração do estado nutricional quando essa ocorre.

A variação da faixa etária de 0 a 9 anos e 11 meses em nossa casuística constituiu uma limitação do presente estudo, considerando que os parâmetros P/I, A/I, P/E e IMC/I utili-zados na avaliação do estado nutricional são normalmente divididos por faixa etária de 0 a 5 anos e acima de 5 anos de idade. A casuística, resultado da admissão hospitalar no período proposto, de muitas crianças que não preencheram os critérios de inclusão no estudo, pode ter também consti-tuído um fator de limitação.

Porém, a relevância do estudo se mantém, por se mostrar um feito inédito em um hospital público de grande porte em uma a capital da região Nordeste do Brasil. Revela-se como um passo inicial a ser ampliado, por meio da reali-zação de pesquisas adicionais com uma maior amostra de pacientes, a fim de obter resultados que complementem nossos achados iniciais.

Deste modo, o acompanhamento da evolução do estado nutricional das crianças durante a hospitalização foi fundamental para o entendimento dos principais fatores associados. Percentual importante de crianças apresentou perda ponderal durante a realização deste estudo. Os fatores associados a uma evolução não desejada do estado nutri-cional foram a idade superior a 60 meses, diagnóstico de doenças agudas e maior perda ponderal média.

AGRADECIMENTOS

À coordenação do Serviço de Nutrição do hospital onde o estudo foi realizado; aos nutricionais e residentes de Nutrição da enfermaria pediátrica; à equipe de estagiários que participaram da coleta de dados.

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Local de realização do trabalho: Universidade do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.


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Indicadores antropométricos para avaliação da adiposidade em idosos no sul do Brasil

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Unitermos:Idosos. Antropometria. Tecido Adiposo. Impedância Bioelétrica.

Keywords: Elderly. Anthropometry. Body Fat. Bioelectric Impedance.

Endereço para correspondência:Silvana Paiva OrlandiUniversidade Federal de Pelotas. Departamento de Nutrição, sala 228.Rua Gomes Carneiro, 1 – Pelotas, RS, Brasil – CEP 96010-620E-mail: [email protected]

Submissão:21 de agosto de 2017

Aceito para publicação:14 de novembro de 2017

RESUMOIntrodução: A composição corporal e sua distribuição sofrem mudanças conforme a idade. Por isso, avaliar o uso de indicadores antropométricos para avaliação da adiposidade corporal em idosos é de extrema importância. Método: Trata-se de um estudo transversal, realizado com 108 idosos cadastrados em 11 unidades básicas de saúde do município de Pelotas-RS integrantes da Estratégia Saúde da Família. Para a avaliação nutricional, foram aferidos: altura, peso, circunfe-rência da cintura e circunferência do quadril. O percentual de gordura corporal (%GC) foi veri-ficado por bioimpedância (BIA) e pelo índice de Adiposidade Corporal (IAC) calculado conforme proposto por Bergman et al. Resultados: Os idosos apresentaram médias %GC, verificado pelos dois indicadores BIA e IAC, acima do recomendado (38,5 e 35,6, respectivamente). Conclusão: São necessárias mudanças no estilo de vida destes idosos, incentivando o consumo alimentar saudável e a pratica de atividade física.

ABSTRACTIntroduction: The body composition and distribution changing with the age; then, to verify the using of the anthropometrics indicators to evaluate the body adiposity in elders is important. Methods: This is a cross sectional study with 108 elders of the 11 basics units of health in Pelotas-RS, members of the Family Health Strategy. For nutritional evaluate was measurement: height, weight, waist circumference and hip circumference. The body fat percentage (BF%) was measured by bioimpedance (BIA) and body adiposity index (BAI) proposed by Bergman et al. Results: The elders showed BF% means, verified for both indicators BIA and BAI, above the recommendation (38.5 and 35.6, respectively). Conclusion: Changes are necessary in life style these elders, encouraging healthy food consumption and physical activity practical.

1. Nutricionista. Graduada pela Faculdade de Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil.2. Graduação em Nutrição. Doutorado em Epidemiologia. Faculdade de Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pelotas,

Pelotas, RS, Brasil.3. Graduação em Odontologia. Doutorado em Epidemiologia. Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Social e Preventiva,

Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

Uso de indicadores antropométricos para avaliação da adiposidade corporal em idosos no sul do BrasilUsing of the anthropometrics indicators to evaluate of body adiposity in the elderly in Southern Brazi

AArtigo Original

Vanessa da Silva Sopeña1

Bruna Celestino Schneider2

Andreia Morales Cascaes3

Alexandre Emidio Ribeiro Silva3

Silvana Paiva Orlandi2

BRASPEN J 2018; 33 (1): 39-42

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Sopeña VS et al.

INTRODUÇÃO

Conforme o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), há no Brasil cerca de 20 milhões de idosos, em torno de 10% da população brasileira1. Envelhecer é um processo natural que desencadeia mudanças físicas, psicológicas e sociais, e um dos aspectos mais afetados para esses indiví-duos é a saúde2.

A composição e a distribuição corporal sofrem mudanças conforme a idade. Em idosos, indivíduos com 60 anos ou mais, há uma diminuição da massa muscular, podendo ocorrer aumento da massa gorda, acúmulo de gordura central e diminuição de gordura nos membros superiores e inferiores, e, em decorrência desse processo, desencadear doenças cardiovasculares, hipertensão, dentre outras3.

A avaliação nutricional em idosos não deve ser baseada somente no peso ou no índice de massa corporal (IMC), uma vez que estes delimitam constatar a perda de massa magra, como também a redistribuição de gordura corporal que ocorre nesses indivíduos4.

Há inúmeros métodos para a avaliação da compo-sição corporal, entretanto alguns deles, como o DEXA, a pesagem hidrostática e o BodPod®, possuem limitações para serem utilizados na população em geral, tais como elevado custo, problemas com o deslocamento de equipa-mentos e dificuldades de utilização. Logo, para se tornar acessível para a maioria dos indivíduos, é necessário o uso de métodos mais simples e de baixo custo, como medidas de pregas cutâneas, bioimpedância (BIA) e indicadores antropométricos5.

A medição de pregas cutâneas e a BIA são métodos que vêm sendo amplamente usados, porém, apresentam um custo médio e algumas limitações. No caso das pregas cutâneas é essencial que o avaliador seja treinado e padronizado para atingir uma medida precisa e exata, e, além disso, o instrumento precisa ser de boa qualidade. Já no caso da BIA é necessário um preparo que inclui jejum, não realizar atividade física horas antes do teste, entre outros aspectos que dificultam a logística de utilização6.

Sendo assim, Bergman et al.7 propuseram um método simples que utiliza medidas antropométricas de fácil mensu-ração para a estimativa da adiposidade corporal. Esse método baseia-se nos dados referentes a altura e a circun-ferência do quadril e é denominado Índice de Adiposidade Corporal (IAC). O IAC apresentou boa correlação com dados de gordura corporal obtidos pelo DEXA, no entanto, foi desenvolvido e validado com a população norte-americana, não se conhecendo, até o momento, sua aplicabilidade para outras populações7.

Dessa maneira, o objetivo deste trabalho é avaliar e descrever o estado nutricional de idosos do sul do Brasil,

com o uso de parâmetros antropométricos e realizar a comparabilidade dos métodos de BIA e IAC para avaliação da gordura corporal nesta população.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal descritivo, cuja coleta de dados ocorreu entre os meses de abril a dezembro de 2015. A população alvo deste estudo são os idosos com 60 anos ou mais de idade cadastrados em 11 unidades básicas de saúde do município de Pelotas-RS que fazem parte da Estratégia Saúde da Família-RS.

Estes idosos foram avaliados em um estudo realizado em 2009/2010 sobre saúde bucal. No início de 2015, esses idosos foram convidados a participar do presente estudo. Foram aplicados questionários para a obtenção das informa-ções sociodemográficas (sexo, estado civil e raça) e realizada avaliação nutricional.

Os questionários e os exames foram realizados nas unidades de saúde ou no domicílio do idoso. Na avaliação nutricional, foram aferidas as medidas de altura, peso, circun-ferência da cintura e circunferência do quadril.

As técnicas propostas pela Organização Mundial de Saúde8 foram utilizadas para a avaliação nutricional. Aferiu-se altura com estadiômetro da balança mecânica para adultos. Estimou-se a circunferência da cintura com a utilização de fita métrica no ponto mais estreito da região entre o tórax e o quadril, já a circunferência do quadril foi estimada com fita métrica ajustada no plano horizontal, onde a medição ocorre ao nível do ponto de maior circunferência da região glútea.

Com a balança digital de análise corporal modelo SLIMTOP-180 ACTLIFE da marca Balmak, uma balança de BIA, obteve-se o peso corporal e o percentual de gordura corporal (%GC). O IAC foi calculado conforme Bergman et al.7 propuseram por meio da seguinte fórmula:

Os dados foram digitados no programa Excel e posterior-mente exportados para o pacote estatístico STATA 12.0. Para a descrição das variáveis contínuas, utilizou-se a média com seu respectivo desvio padrão e, para as variáveis categóricas, o número absoluto e a frequência relativa.

As variáveis sociodemográficas e o IMC foram apre-sentados em percentual e as variáveis antropométricas foram descritas por meio de média e desvio padrão da amostra em geral e por sexo. Avaliou-se a correlação entre as medidas do percentual de gordura corporal (%GC) obtidas pela balança de BIA e o IAC utilizando correlação de Pearson.

Indicadores antropométricos para avaliação da adiposidade em idosos no sul do Brasil

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O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), protocolo: 38487014.3.0000.5317, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Participaram deste estudo 108 idosos. A maioria era do sexo feminino (73,2%), branca (66%) e sem companheiro (58,5%). Ao utilizar o IMC, observou-se que 38,9% dos idosos apresentavam sobrepeso e 32,4% obesidade (Tabela 1).

Na Tabela 2, encontra-se a descrição das variáveis antro-pométricas e de gordura corporal de acordo com o sexo. Quanto às mulheres, a média do peso apresentado foi de 66,5 kg (DP 1,4), e quanto aos homens, foi de 73 kg (DP 2,2). Referente à média do percentual de gordura corporal, as mulheres apresentaram um valor superior ao dos homens (40,9±0,9 e 31,9±1,8, respectivamente).

Tabela 1 – Descrição da amostra de acordo com variáveis sociodemográ-ficas e nutricionais. Pelotas, 2015.

Variável N (%)

Sexo (n=108)

Feminino 79 (73,2)

Masculino 29 (26,8)

Estado Civil (n=106)

Sem companheiro 62 (56,4)

Com companheiro 44 (43,6)

Cor de Pele (n=103)

Branca 68 (66,0)

Não Branca 35 (34,0)

IMC (kg/m²) (n=108)

Desnutrição 2 (1,9)

Eutrofia 29 (26,8)

Sobrepeso 42 (38,9)

Obesidade 35 (32,4)IMC=índice de massa corporal

A média da circunferência da cintura no sexo feminino foi de 95,1±1,2 e, no sexo masculino, 98,6±2. Apresentam-se acima da faixa considerada normal para ambos os sexos, maior do que 80 cm para mulheres e do que 94 cm para homens. Na BIA, a média do %GC obtida foi de 40,9±0,9 nas mulheres e de 31,9±1,8 nos homens; já pelo IAC, a média encontrada foi de 37,6±0,7 nas mulheres e 29,8±0,7 nos homens, apresentando baixa correlação entre os métodos (r=0,66).

DISCUSSÃO

Foram utilizados dois métodos para medir o %GC: BIA e IAC, sendo este último um método relativamente novo, desenvolvido em uma população mexicano-americana e validado em uma população afro-americana. No presente estudo, os valores do %GC obtidos pelo IAC subestimaram os valores encontrados pela balança de BIA, não sendo evidenciada boa correlação entre os métodos.

Salienta-se como limitação deste estudo a impossibilidade de utilização de um método de referência para composição corporal, que possibilitaria a comparação dos métodos utilizados com um valor designado padrão ouro.

Com relação ao estado nutricional entre os idosos anali-sados, 71,3% apresentaram excesso de peso. Quanto à média da circunferência da cintura, foi encontrado um valor acima do recomendado, o que caracteriza risco à saúde, já que a centralização da gordura corporal parece melhor predizer as complicações em idosos9. Resultados similares foram encontrados em diferentes regiões do país3,4,10. Silva et al.11 observaram 72,7% de idosos com excesso de peso e a média circunferência da cintura de 92,6 cm, acima da faixa recomendada.

Em relação ao %GC, Eickemberg et al.12 encontraram nos idosos média de 37,2% no sexo feminino e de 27,5% no masculino. Silva et al.13 observaram média de 38,18% nas mulheres e de 27,98% nos homens. Valores semelhantes ao do presente estudo.

Goodman-Gruen & Barrett-Connor14 analisaram uma média inferior em relação ao %GC, 26,9% em mulheres e 19,7% em homens, e de circunferência da cintura, 80,3 cm em mulheres e 95,0 cm em homens, encontrados neste estudo. Essa diferença pode ser causada pela modificação dos hábitos alimentares ao longo dos últimos anos, provo-cando alterações significativas do peso corporal e distribuição da gordura, aumentando, assim, a prevalência de sobrepeso e obesidade da população15.

CONCLUSÃO

A composição e distribuição corporal sofrem mudanças ao longo da vida. Geralmente, em pessoas com 60 anos

Tabela 2 – Descrição das variáveis antropométricas e de gordura corporal na amostra geral e de acordo com o sexo. (n=108) Pelotas. 2015.

Variável (dp) Geral (dp) Feminino (dp) Masculino

Peso (kg) 68,5 (13,1) 66,5 (1,4) 73,0 (2,2)

Circunferência da Cintura (cm)

96,7 (11,8) 95,1 (1,2) 98,6 (2,0)

Circunferência do Quadril (cm)

103,6 (10,2) 104,2 (1,2) 101,3 (1,1)

BIA (%) 38,5 (9,5) 40,9 (0,9) 31,9 (1,8)

IAC (%) 35,6 (7,1) 37,6 (0,7) 29,8 (0,7)BIA=bioimpedância; IAC=índice de adiposidade corporal

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Sopeña VS et al.

ou mais, há diminuição de massa muscular e aumento de massa gorda. Esse processo acontece com mais intensidade em mulheres do que em homens. Os idosos são mais susce-tíveis a complicações de saúde, portanto, necessitam de uma atenção intensificada.

Conforme analisado neste estudo, o %GC nos diferentes métodos ficou acima do recomendando em ambos os sexos, assim como o peso, visto que menos de um terço da amostra apresentava IMC adequado. Houve maior deposição de gordura na região central do corpo, observada pela circunfe-rência da cintura, a qual pode desencadear diversas doenças por ser a mais nociva ao organismo.

O excesso de peso está cada vez mais frequente na população. Dado o exposto, são necessárias mudanças nos hábitos alimentares e de vida dos idosos, enfatizando a importância de se atentar as escolhas dos alimentos, de manter um peso saudável e de aderir uma vida ativa, dentre outras, por meio de campanhas, de ações em postos de saúde e em grupos de convivência, para incentivar e escla-recer os benefícios desses cuidados na saúde.

REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Insti-

tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo demo-gráfico 2010: Características da População e dos Domicílios. Resultados do Universo. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.

2. Mendes MRSSB, Gusmão JL, Faro ACM, Leite RCBO. A situ-ação social do idoso no Brasil: uma breve consideração. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):422-6.

3. Krause MP, Buzzachera CF, Hallage T, Santos ECR, Silva SG. Alterações morfológicas relacionadas à idade em mulheres idosas. Rev Bras Cineantropom Desem Hum. 2006;8(2):73-7.

4. Santos DM, Sichieri R. Índice de massa corporal e indicadores antropométricos de adiposidade em idosos. Rev Saúde Pública. 2005;3(2):163-8.

Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.


5. Rezende F, Rosado L, Franceschinni S, Rosado G, Ribeiro R, Marins JCB. Revisão crítica dos métodos disponíveis para avaliar a composição corporal em grandes estudos populacionais e clínicos. Arch Latinoam Nutr. 2007;57(4):327-34.

6. Monteiro AB, Fernandes Filho J. Análise da composição corporal: uma revisão de métodos. Rev Bras Cineantropom Desemp Hum. 2002;4(1):80-92.

7. Bergman RN, Stefanovski D, Buchanan TA, Sumner AE, Reynolds JC, Sebring NG, et al. A better index of body adipo-sity. Obesity (Silver Spring). 2011;19(5):1083-9.

8. World Health Organization - WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organi-zation; 1995.

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10. Leite-Cavalcanti C, Rodrigues-Gonçalves MC, Rios-Asciutti LS, Leite-Cavalcanti A. Prevalência de doenças crônicas e estado nutricional em um grupo de idosos brasileiros. Rev Salud Pública. 2009;11(6):865-77.

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14. Goodman-Gruen D, Barrett-Connor E. Sex differences in measures of body fat and body fat distribution in the elderly. Am J Epidemiol. 1996;143(9):898-906.

15. Jardim PCBV, Gondim MRP, Monego ET, Moreira HG, Vito-rino PVO, Souza WKSB, et al. Hipertensão arterial e alguns fatores de risco em uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol. 2007;88(4):452-7.

Não utilização de suplemento antianêmico por gestantes de alto risco

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Unitermos:Gravidez de Alto Risco. Suplementação Alimentar. Ferro. Estado Nutricional.

Keywords: Pregnancy, High Risk. Supplementary Feeding. Iron. Nutritional Status.

Endereço para correspondência:Alane Cabral Menezes de OliveiraFaculdade de Nutrição, Universidade Federal de Alagoas. Campus A. C. Simões, BR 104 Norte, Km 96,7 – Tabuleiro dos Martins – Maceió, AL, Brasil – CEP: 57072-970. E-mail: [email protected]

Submissão:3 de outubro de 2017

Aceito para publicação:20 de dezembro de 2017

RESUMOIntrodução: Apesar das estratégias e da implementação de guias e políticas para o combate à anemia carencial terem sido adotadas há bastante tempo, a sua prevalência no país vem se mantendo elevada, especialmente em grupos especiais, sendo esta carência considerada um problema de saúde pública. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a prevalência e os fatores associados à não utilização de suplemento antianêmico por gestantes de alto risco de Alagoas. Método: Estudo transversal, realizado com gestantes assistidas no hospital universitário de Maceió, sendo estudadas variáveis socioeconômicas, de estilo de vida, antropométricas, e investigado o uso de suplementação ferrosa, com utilização da regressão de Poisson, e resultados expressos em razão de prevalência (RP) e intervalos de confiança (IC) de 95%. Resultados: Foram estudadas 210 gestantes na faixa etária de 13 a 43 anos de idade. O não uso de suplemento ferroso foi referido por 37,6% das mesmas, estando associado (gestantes que não utilizavam suplementação profilática versus gestantes que utilizavam suplementação profilática) ao baixo peso na gravidez, sendo, essa variável fator de proteção para esta condição (RP=0,47; IC de 95%= 0,24 a 0,93; p=0,030). Conclusão: A não utilização da suplementação antianêmica por parte de gestantes de alto risco de Alagoas é um problema de magnitude elevada, tornando evidente a necessidade de aumentar a cobertura da suplementação antianêmica entre elas.

ABSTRACTIntroduction: Although strategies and the implementation of guidelines and policies to combat deficiency anemia have been adopted for a long time, their prevalence in the country has remained high, and this deficiency is considered a public health problem. Thus, the objective of this study was to evaluate the prevalence and factors associated with the non-use of antianemic supplementation by high risk pregnant women in Alagoas. Methods: A cross-sectional study was carried out in a group of pregnant women assisted at a university hospital in Maceió. Socioeconomic, lifestyle, anthropometric variables were studied, and the use of ferrous supplementation with Poisson regression was investigated and results were expressed as prevalence (RP) and 95% confidence intervals (CI). Results: A total of 210 pregnant women were studied in the 13-43 age group. The non-use of a ferrous supplement was reported by 37.6% of the patients, being associated with low weight in pregnancy (pregnant women who did not use prophylactic supplementation versus pregnant women who used prophylactic supplementation), and this variable was a protective factor for this condition (PR = 0.47, 95% CI = 0.24 to 0.93, p=0.030). Conclusion: The non-use of antianemic supplementation by high-risk pregnant women in Alagoas is a problem of high magnitude, making evident the need to increase the coverage of anti-anemic supplementation among them.

1. Pós-graduanda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil. 2. Pós-graduando em Nutrição pela Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil. 3. Professora adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.

Fatores associados à não utilização de suplemento antianêmico por gestantes de alto risco de Alagoas, BrasilAssociated factors to non-use of antianemic supplementation by high risk pregnant women in Alagoas,

Brazil

AArtigo Original

Raphaela Costa Ferreira1

Luiz Gonzaga Ribeiro Silva Neto² Marilene Brandão Tenório2

Alane Cabral Menezes de Oliveira3

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Ferreira RC et al.

INTRODUÇÃO

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 1,6 bilhão de pessoas, aproximadamente 24,8% da população mundial, são acometidas pela anemia, com uma prevalência de 22,7% em países desenvolvidos e 52% em países subdesenvolvidos1,2. No Brasil, além dos dados sobre a prevalência nacional serem escassos, especialmente em gestantes, e centralizados em algumas regiões, existem dife-renças metodológicas para a classificação dos valores, difi-cultando a estimativa precisa da prevalência desta carência nutricional. Contudo, foi desenvolvido um estudo de revisão acerca da prevalência de anemia em gestantes nos últimos 40 anos no país, sendo observados números elevados de gestantes anêmicas, o que caracteriza essa situação como um problema de saúde pública3.

Dada a importância do combate à anemia gestacional e, consequentemente, às complicações tanto para a mãe quanto para o feto e recém-nascido3-5, em meados da década de 1980 o Ministério da Saúde do Brasil implantou a suplementação terapêutica e profilática de ferro a gestantes, como opção para controlar essa deficiência nutricional. Em 1992, o País assumiu compromisso junto às Nações Unidas de reduzir, até o ano 2000, a prevalência de anemia ferropriva nesse grupo em 1/3 dos valores encontrados em 19906,7.

No ano de 2013, foi lançada uma Diretriz sobre a suplementação de ferro e ácido fólico para gestantes, reforçando a importância da suplementação oral diária e contínua desse mineral como parte da assistência pré-natal8. Adicionalmente, desde 2004 existe no país o programa de fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico9. De maneira complementar, em 2005 foi adotada a suplementação profilática do mineral, conforme esta-belecido pelo Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF)10.

Apesar dessas estratégias e da implementação de guias e políticas para o combate à anemia carencial terem sido adotadas há bastante tempo, a prevalência de anemia no país vem se mantendo elevada. Uma das justificativas para isso é a baixa utilização/adesão à suplementação com sais de ferro, como discutido por diversos autores11-13.

Desta forma, estudos que visam avaliar o uso da suple-mentação de ferro, bem como os fatores associados à sua não utilização, são extremamente importantes para avaliar os programas governamentais e nortear o país na imple-mentação de estratégias no combate à anemia. Além disso, pesquisas dessa natureza são escassas no estado de Alagoas e na gestação de alto risco. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência e os fatores associados à não utilização de suplemento antianêmico por gestantes de alto risco de Alagoas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, realizado no hospital universitário localizado na capital do estado de Alagoas. Para o cálculo amostral, considerou-se como variável desfecho a prevalência de 78,8% de não utilização de suplemento ferroso no estado de Alagoas, segundo Ferreira et al.14; um nível de confiança de 90% e um erro amostral de 5%, o que adicio-nado de 10% para compensar perdas, seriam necessárias 200 gestantes para o estudo. O cálculo amostral foi realizado com auxílio do programa STATCALC do EPI INFO versão 7.

Foram estudadas gestantes com diagnóstico de alto risco, ou seja, aquelas com idade ≤ 19 anos ou ≥ 35 anos de idade, e/ou com diagnóstico de doenças crônicas e/ou específicas da gestação e/ou ainda por intercorrências que elevam o risco na gravidez, e incluídas aquelas internadas no hospital, no período de setembro de 2012 a julho de 2013. Foram excluídas aquelas gestantes com estado clínico grave e aquelas internadas em trabalho de parto.

A seleção das gestantes participantes do estudo foi feita pela identificação no livro de registros no posto da enfer-magem, localizado na maternidade do hospital. Foram estu-dadas variáveis socioeconômicas, de estilo de vida, antropo-métricas, e investigado o uso de suplementação antianêmica (variável dependente das análises), informação obtida no momento da entrevista, quando a gestante era questionada se utilizou ou não suplemento ferroso na gravidez.

Para avaliação antropométrica, foram realizadas medidas de peso e altura utilizando balança digital com estadiômetro. Os dados foram utilizados para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), considerando pontos de corte estabelecidos por Atalah et al.15 e preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil16. Foi investigado, também, ganho de peso durante a gravidez segundo a idade gestacional no momento da entrevista, considerando as recomendações de meta ponderal estabelecidas pelo Institute of Medicine (IOM)17.

As variáveis independentes estudadas foram: faixa etária (≤ 19 anos/ 20-34 anos/ ≥ 35 anos); procedência (interior do estado/ capital); renda familiar mensal R$ (< 1 salário mínimo/ ≥ 1 salário mínimo); beneficiária de programa governamental (sim/não); número de membros no domicílio (<5/ ≥ 5); escolaridade em anos de estudo (<4 / ≥ 4); cor da pele referida (preta/branca ou parda); união estável (sim/não); tratamento na água para beber (sim/não); hábito etilista (ingestão regular de bebida alcoólica, independentemente do tipo ou quantidade) (sim/não); hábito tabagista (uso regular de um ou mais cigarros por dia) (sim/não); estado nutricional classificado pelo IMC gestacional e ganho ponderal no período gestacional.

No estudo foi utilizada a regressão logística múltipla de Poisson com estimativa robusta da variância visando iden-tificar preditores da não utilização de suplemento ferroso


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(variável dependente). Foram testadas no modelo ajustado as variáveis que na análise bruta apresentaram significância menor que 20% (p<0,20). A magnitude das associações entre as variáveis independentes e a variável-desfecho foi expressa em Razão de Prevalência (RP) e Intervalo de Confiança (IC95%), considerando significativo p<0,05. Os dados foram processados utilizando-se o Stata versão 13.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário CESMAC (Centro de Estudos Superiores de Maceió), processo nº 1396/2012. Todas as participantes do estudo, após terem sido informadas sobre a pesquisa, concordaram em participar e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No caso das adolescentes, o consentimento foi dado pelo responsável legal da menor.

RESULTADOS

Foram estudadas 210 gestantes na faixa etária de 13 a 43 anos de idade, com média de idade de 24,62 (±7,71) anos, com 45,2% delas nos extremos de idade reprodutiva (33,3% com idade ≤ 19 anos e 11,9% com idade ≥ 35 anos). A maioria (50,4%) era proveniente do interior do estado, 39,2% apresentavam renda familiar mensal menor que um salário mínimo, mais de 50% delas tinham menos de 4 anos de estudo, 76,6% tinham mais de 5 membros no domicílio e 42,85% recebiam algum beneficio do governo (Tabela 1). A doença mais presente no grupo estudado foi a pré-eclâmpsia, com frequência de 24,76%, seguida do trabalho de parto prematuro (TPP) (17,6%), infecção do trato urinário (ITU) (15,7%), diabetes (9,5%) e aminiorrrexe (9%).

O não uso de suplemento ferroso foi referido por 37,6% das gestantes, estando associado (gestantes que não utilizavam suplementação profilática versus gestantes que utilizavam suplementação profilática) ao baixo peso na gravidez, que se apresentou como fator de proteção para esta condição (RP=0,47; IC a 95%= 0,24 a 0,93; p=0,030). Foram incluídas no modelo ajustado, conforme modelo hierárquico previamente estabelecido: idade ≤ 19 anos; idade ≥ 35 anos; beneficiária do governo; tratamento na água de beber e hábito tabagista (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A gestação é um período vulnerável à anemia ferropriva pelo aumento das necessidades desse mineral devido ao crescimento fetal e placentário, o que torna necessária a utilização de suplemento profilático. Entretanto, o que se percebe é que grande parte desse público não adere ao trata-mento, ocasionando o surgimento de repercussões futuras18, confirmado nesse estudo no qual mais de 1/3 das gestantes estudadas referiu não fazer uso de suplemento antianêmico.

Tabela 1 – Caracterização da amostra estudada segundo variáveis de-mográficas, socioeconômicas, estilo de vida e antropométricas. Maceió, AL, 2013. Variáveis* n %Idade (anos)

≤ 19 anos 70 33,3

20-34 anos 115 54,8

≥35 anos 25 11,9

Procedência

Capital 104 49,6

Interior 106 50,4Renda familiar mensal

< 1 salário mínimo 73 39,2

≥ 1 salário mínimo 113 60,8

Beneficiária de programa do governo

Sim 90 42,9

Não 120 57,1

Número de membros no domicílio

< 5 membros 49 23,3

≥ 5 membros 161 76,7Escolaridade (anos de estudo)

< 4 anos 103 54,1

≥ 4 anos 93 45,9Tratamento na água de beber

Sim 37 18,1

Não 168 81,9

União estável

Sim 132 62,9

Não 78 37,1Cor da pele referida

Não negra 197 93,8

Negra 13 6,2

Hábito tabagista

Sim 13 6,2

Não 197 93,8

Hábito etilista

Sim 25 11,9

Não 185 88,1

Estado nutricional (IMC/idade gestacional)

Baixo peso 39 18,8

Eutrofia 62 29,8

Excesso de peso 107 51,4

Ganho ponderal na gestaçãoInsuficiente 98 52,7Adequado 22 11,8Excessivo 66 35,5

* Para algumas das variáveis estudadas, os somatórios dos “n” de suas respectivas categorias não atinge o total de casos da amostra (n=210), já que: 24 gestantes não souberam/ não quiseram informar a renda familiar; 14 gestantes não quiseram informar a escolaridade; 5 gestantes não informaram o tratamento de água para beber; 18 gestantes não souberam informar/ não lembravam o seu peso pré-gestacional e 5 gestantes não puderam ser pesadas. IMC=índice de massa corporal

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Ferreira RC et al.

Tabela 2 – Caracterização da amostra estudada segundo variáveis demográficas, socioeconômicas, estilo de vida e antropométricas. Maceió, AL, 2013.

Variáveis* Não uso de suplemento ferroso**

n=79 (37,6%)

RP bruta (IC95%)

p*** RP ajustada (IC 95%)

p****

Idade (anos)

≤ 19 anos 30 (44,1) 1,29 (0,91; 1,83) 0,151 1,11 (0,78; 1,57) 0,551

20-34 anos 36 (52,9) 1,00 1,00

≥35 anos 2 (2,9) 0,38 (0,15; 0,95) 0,038 0,42 (0,17; 1,02) 0,058

Procedência

Capital 34 (46,3) 1,00 0,943

Interior 35 (50,7) 1,01 (0,71; 1,44)

Renda < 1 salário mínimo 24 (40,7) 1,12 (0,73; 1,64) 0,549

≥ 1 salário mínimo 35 (59,3) 1,00

Beneficiária do governo

Sim 27 (39,1) 1,00 0,171 1,00 0,372

Não 42 (60,9) 1,29 (0,89; 1,87) 1,17 (0,82; 1,67)

Número de membros no domicílio

< 5 membros 15 (21,7) 1,00 0,320

≥ 5 membros 54 (78,3) 0,79 (0,49; 1,25)

Escolaridade (anos de estudo)

< 4 anos 30 (53,6) 1,08 (0,73; 1,61) 0,692 ≥ 4 anos 26 (46,4) 1,00

Tratamento na água de beber

Sim 7 (10,4) 1,00 0,056 1,00 0,155

Não 60 (89,6) 1,87 (0,98; 3,56) 1,57 (0,84; 2,91)

União estável

Sim 41 (59,4) 1,00 0,624 Não 28 (40,6) 1,09 (0,77; 1,55)

Cor da pele referida

Não negra 67 (97,1) 1,00 0,305

Negra 2 (2,9) 0,59 (0,21; 1,62)

Hábito tabagista

Sim 1 (1,4) 0,19 (0,03; 1,29) 0,090 0,25 (0,37; 1,65) 0,150

Não 68 (98,6) 1,00 1,00

Hábito etilista

Sim 8 (11,6) 0,83 (0,46; 1,52) 0,554

Não 61 (88,4) 1,00

Estado nutricional atual segundo o IMC

Baixo peso 7 (8,9) 0,42 (0,21; 0,84) 0,015 0,47 (0,24; 0,93) 0,030

Eutrofia 27 (34,1) 1,00 1,00

Excesso de peso 45 (57,0) 1,25 (0,88; 1,78) 0,217

Ganho ponderal

Insuficiente 39 (57,3) 1,21 (0,83; 1,78) 0,304

Adequado 7 (11,1) 1,00

Excessivo 22 (31,6) 0,88 (0,58; 1,33) 0,547* Para algumas das variáveis estudadas, os somatórios dos “n” de suas respectivas categorias não atinge o total de casos da amostra (n=210), já que: 24 gestantes não souberam/ não quiseram informar a renda familiar; 14 gestantes não quiseram informar a escolaridade; 5 gestantes não informaram o tratamento de água para beber; 18 gestantes não souberam informar/ não lembravam o seu peso pré-gestacional e 5 gestantes não puderam ser pesadas; **Percentual referente à coluna, e não à variável independente; ***Regressão de Poisson bruta; ****Regressão de Poisson ajustada, p<0,05 como significativo. IMC=índice de massa corporal


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Este fato é de relevância epidemiológica, visto que a suplementação de ferro é vista pela maioria dos autores como sendo uma medida tanto de prevenção quanto de tratamento para a anemia, uma vez que muitas das mulheres na idade reprodutiva já iniciam suas gestações com deficiências de ferro, devido aos baixos estoques corporais deste mineral8. Os sais ferrosos ofertados oralmente são rapidamente absorvidos e bastante eficazes em corrigir baixo níveis de hemoglobina e normalizar os estoques de ferro corporal.

Entretanto, o ferro na sua forma ferrosa apresenta algumas desvantagens, como efeitos colaterais que acabam limitando o seu uso e efetividade, comprometendo, assim, o sucesso terapêutico. Outra possível justificativa é o fato de que muitas gestantes deixam de aderir ao uso de sulfato ferroso ou ácido fólico devido à ausência de sintomas decorrentes do estado de anemia19. A utilização dos suplementos contendo ferro também esbarra na oferta precária destes pelos serviços públicos e na baixa escolaridade da gestante20.

No estudo de Elert et al.21, realizado com parturientes de um hospital público do sul do Brasil, mais de 80% das mulheres estudadas relataram fazer uso de suplemento ferroso em algum momento da gestação. Entretanto, o aban-dono da suplementação foi relatado por quase 40% delas, a maioria por iniciativa própria, seguida pela melhora autor-referida do quadro de anemia; pela presença de sintomas como: desconforto gastrointestinal e constipação intestinal, bem como por esquecimento e também por dificuldade financeira. Fatores que também podem ter contribuído para a não utilização da suplementação por parte de algumas gestantes dessa pesquisa.

No estudo de Rocha et al.22, realizado com um grupo de gestantes de Viçosa, MG, foi verificado que 35,7% das gestantes avaliadas referiram não utilizar suplemento de ferro, frequência essa semelhante ao encontrado neste estudo (37,6%). De forma contrária, Ferreira et al.14, estudando gestantes da região semi-árida de Alagoas, observaram que cerca de 78,8% das mulheres estudadas não faziam uso de suplementação antianêmica.

Todavia, os autores afirmam que não têm como esclarecer o motivo dessa constatação, pois fatores como indisponibi-lidade do suplemento nos serviços, sua não distribuição por parte dos funcionários ou distribuição sem as devidas orien-tações, o não comparecimento das gestantes às consultas ou sua não adesão à prescrição podem ser fatores relacio-nados ao problema. As gestantes da presente pesquisa não foram questionadas quanto à razão da não utilização da suplementação, porém imagina-se que são semelhantes às relatadas anteriormente.

No presente estudo, o baixo peso na gestação foi o fator protetor para a utilização de suplemento profilático, sendo que a maioria das gestantes que apresentavam baixo peso

(n=32/39) referiram fazer uso de suplementação. Estudos têm demonstrado a relação entre estado nutricional compro-metido na gestação e uma maior prevalência de anemia4. Portanto, pode-se considerar, na presente pesquisa, que aquelas gestantes com baixo peso usavam mais suplemen-tação ferrosa quando comparadas àquelas eutróficas, por já apresentarem quadro de anemia e estarem em tratamento antianêmico (variável não estudada) e/ou pelo fato de terem a informação da importância do uso da suplementação devido ao risco de anemia que apresentam. Apesar disso, de forma contrária, há certo tempo vem sendo discutido o grande paradoxo entre a anemia e a obesidade, como parte do processo de transição nutricional em todo mundo23.

Vitolo et al.20, estudando gestantes na cidade de São Leopoldo, RS, encontraram a baixa escolaridade como fator associado à não utilização de suplemento profilático de ferro. Os autores alegaram que a escolaridade exerce papel fundamental no contexto da adesão às atitudes vinculadas ao adequado estado de saúde e nutrição. Na presente pesquisa, variáveis rela-cionadas a condições socioeconômicas desfavoráveis, incluindo a baixa escolaridade, não se associaram a não utilização de suplementação profilática, o que pode ser decorrente de dois fatores: o hospital ser público, e a população estudada pertencer a uma classe social menos favorecida, e assim boa parte delas apresentar semelhanças quanto às características socioeconô-micas avaliadas. César et al.24, estudando a prevalência e os fatores associados à suplementação com sulfato ferroso entre gestantes residentes no município de Rio Grande, RS, também não encontraram associação entre o uso da suplementação ferrosa com variáveis socioeconômicas, como a escolaridade materna e a renda familiar.

Como a gestação de alto risco compromete de forma mais acentuada a saúde materna-fetal, provocando maiores chances no aparecimento de comorbidades, como a própria condição de anemia ferropriva, é imprescindível que a assistência pré-natal dada a este grupo seja intensificada, podendo desta forma identifi car este tipo de situação, de maneira a impedir um resultado desfavorável.

A utilização da suplementação rotineira de ferro auxilia na redução da mortalidade materno-fetal e de doenças infec-ciosas, assim como em casos de baixo peso e prematuridades dos recém-nascidos. No entanto, a falta de conhecimento dos benefícios do uso da suplementação, bem como falta de esclarecimento de possíveis efeitos colaterais que a mesma possa acarretar, faz com que ocorra baixa frequência da utilização do suplemento25.

Pode-se considerar como limitações da pesquisa: (1) o tipo de estudo, transversal, logo a situação apresentada refere-se ao período de coleta de dados; (2) o uso de suplementação foi baseado exclusivamente no relato da gestante, portanto, podem existir vieses de informação e (3) deve-se considerar o

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Ferreira RC et al.

fato da amostra estudada ser procedente de um único local, o que restringe a extrapolação dos resultados encontrados.

Estudos longitudinais e de base populacional são neces-sários para melhor definição do problema, uma vez que a identificação e o controle desses fatores de forma precoce reduzem o impacto de possíveis intercorrências gestacionais.

CONCLUSÃO

A não utilização da suplementação antianêmica por parte de gestantes de alto risco de Alagoas é um problema de magnitude elevada, tornando evidente a necessidade de aumentar a cobertura da suplementação antianêmica entre elas. Contudo, ter baixo peso na gravidez apresentou-se como fator de proteção para a utilização de suplemento ferroso.

Mediante essa situação, observa-se que há extrema neces-sidade de conduzir uma ampliação nos esforços para reali-zação contínua de uma assistência educativa, objetivando o uso do suplemento durante toda a gestação, e promover o conhecimento das mulheres sobre anemia, sendo estratégias essenciais para melhorar a utilização de suplemento de ferro.

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Local de realização do trabalho: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, Maceió, AL, Brasil.


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Interações fármaco-nutrição enteral em UTI

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Unitermos:Preparações Farmacêuticas. Nutrientes. Terapia Nutricional. Cuidados Críticos. Unidades de Terapia Intensiva. Interações de Medicamentos.

Keywords: Pharmaceutical Preparations. Nutrients. Nutrition Therapy. Critical Care. Intensive Care Units. Drug Interactions.

Endereço para correspondência:Débora Lima BarbosaRua Dr. João Pinheiro 415/301 – Jardim Glória – Juiz de Fora, MG, Brasil – CEP: 36015 040 E-mail: [email protected]

Submissão:10 de outubro de 2017


RESUMOIntrodução: Determinar a prevalência de interações fármaco-nutrição enteral potenciais e analisar a significância clínica das mesmas em uma unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino. Método: Estudo transversal, que analisou prescrições eletrônicas de pacientes da unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino, avaliando a prescrição de medicamentos com foco nas potenciais interações fármaco-nutrição enteral, entre 2 de maio e 30 de junho de 2016. A classificação dos medicamentos foi determinada pela Anatomical Therapeutic Chemical Classification. A busca e a classificação das interações foram realizadas com base no sistema Micromedex®. Resultados: Foram analisadas prescrições diárias de 53 pacientes, totalizando 610 prescrições. A prevalência de potenciais interações fármaco-nutrição enteral foi de 8,1% do total de medicamentos prescritos por sonda de nutrição enteral. Houve 98 ocorrências em 15% dos pacientes avaliados. Os grupos de fármacos mais prescritos foram 53% grupo C e 18% grupo N. O número de interação por paciente variou de 1 a 2. Ressalta-se que, das quatro interações fármaco-nutrição potenciais, 100% foram classificadas como moderadas, com valor clínico 2, consideradas altamente significativas. Conclusão: Os fármacos administrados pela sonda de nutrição enteral são prescritos com frequência na unidade de terapia intensiva, apresentando elevada quantidade de interações fármaco-nutrição potenciais, sendo que todas as interações potenciais identificadas são altamente significativas.

ABSTRACTIntroduction: To determine the prevalence of potential enteral drug-nutrition interactions and to analyze their clinical significance in an intensive care unit of a teaching hospital. Methods: This cross-sectional study analyzed the electronic prescriptions of patients in the intensive care unit of a teaching hospital, evaluating the prescription of drugs with a focus on the potential drug-enteral nutrition interactions between May 2 and June 30, 2016. The classification of the drugs was determined by the Anatomical Therapeutic Chemical Classification. The search and classification of the interactions were performed based on the Micromedex® system. Results: Daily prescriptions of 53 patients were analyzed, totaling 610 prescriptions. The prevalence of potential drug-enteral nutrition interactions was 8.1% of the total drugs prescribed by enteral nutrition tube. There were 98 occurrences in 15% of the patients evaluated. The most prescribed drug groups were 53% C group, and 18% N group. The number of interactions per patient ranged from 1 to 2. It was emphasized that of the four potential drug-nutrition interactions, 100% were classified as moderate, with clinical value 2, considered highly significant. Conclusion: Drugs administered by the enteral nutrition probe are frequently prescribed in the intensive care unit, presenting a high amount of potential drug-nutrition interactions, and all potential interactions identified are highly significant.

1. Especialização em Residência Multiprofissional em Intensivismo, Urgência e Emergência - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora; Serviço de Farmácia do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus, Juiz de Fora, MG, Brasil.

2. Mestrado em Agroquímica - Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, MG, Brasil; Coordenadora e Professora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.

3. Mestrado em Saúde Brasileira - Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.4. Mestrado em Saúde Coletiva - Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.5. Especialização em Residência Multiprofissional em Intensivismo, Urgência e Emergência - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz

de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.

Interações fármaco-nutrição enteral em unidade de terapia intensiva: determinação de prevalência e significância clínicaDrug-enteral nutrition interactions in intensive care unit: determination of prevalence and clinical

significance

AArtigo Original

Débora Lima Barbosa1

Soraida Sozzi Miguel2Rita de Cássia Azevedo Couto Cornélio3

Mariana Macedo Alvim4

Carolina Fraga Paiva5

Ludmila de Souza Caputo5

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Barbosa DL et al.

INTRODUÇÃO

A maioria dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) está submetida à alimentação por meio da Nutrição Enteral (NE), caracterizada pela sonda inserida no interior do trato gastrointestinal, com a finalidade de manter e recuperar o estado nutricional do paciente1,2.

Os pacientes críticos são mais vulneráveis aos danos causados pelos medicamentos, devido à fase aguda da doença, polifarmácia, e ao uso de drogas intravenosas. Além do mais, ainda estão passíveis de ocorrer problemas relacionados aos medicamentos, que podem ser: efeitos adversos, interações medicamentosas, erros de adminis-tração, toxicidade, dosagem subterapêutica, e falhas/atrasos no aprazamento. Estes riscos elevam a morbimortalidade dos pacientes críticos e aumentam significativamente os custos de cuidados à saúde3.

Dentre os medicamentos que são administrados por sonda de nutrição enteral (SNE) não há descrição em suas bulas para ser administrado por esta via, ou seja, eles não estão listados no resumo das características do produto, pois não há avaliação dos fabricantes e das agências reguladoras para esta via. Sendo assim, a administração de medicamentos via SNE apresenta riscos que precisam ser avaliados, dentre eles, a potencial interação fármaco-nutrição, a ocorrência de distúrbios gastrintestinais e a obstrução de sondas4-6.

Devido aos riscos, torna-se necessário avaliar a adminis-tração simultânea denutrição enteral e medicamentos a um paciente. Um dos principais fatores analisados na adminis-tração de medicamentos por sonda é o risco potencial de interação fármaco-nutrição, que pode afetar a farmacociné-tica ou farmacodinâmica de um medicamento ou nutriente. O efeito causado pela alteração na cinética ocorre durante as fases de absorção, distribuição, metabolismo ou excreção, e quando ocorre na dinâmica, altera o efeito clínico ou fisiológico do medicamento7.

Em 2014, a Sociedade Americana de Nutrição Paren-teral e Enteral (ASPEN) por meio do Standards of Practice for Nutrition Support Pharmacists, definiu as atribuições do farmacêutico como parte da equipe assistencial no cuidado com o paciente em Terapia Nutricional. Dentre as recomen-dações, destacam-se: avaliar o estado de funcionamento gastrointestinal, participar na avaliação da educação dos profissionais de saúde e recomendar fármacos para ação adjunta à terapia de suporte nutricional8.

O farmacêutico necessita avaliar alguns fatores relevantes na administração dos medicamentos por sonda. É preciso analisar o sítio de absorção do fármaco, pesquisar se existe algum efeito da NE na absorção do medicamento, além do tipo de material da sonda e a sua posição no sistema digestivo. A partir desta avaliação, verificar a necessidade de substituição do medicamento para outra forma farmacêutica9.

Dessa forma, o farmacêutico clínico pode colaborar por meio dos seus conhecimentos e prática na resolução ou prevenção de problemas que podem interferir na farmacoterapia9.

O objetivo do presente estudo foi determinar a preva-lência de interações fármaco-nutrição enteral potenciais e analisar a significância clínica das mesmas em uma unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital de ensino.

MÉTODO

O estudo foi desenvolvido no Serviço de Farmácia do Hospital Maternidade Therezinha de Jesus, Juiz de Fora (MG), centro de referência ao atendimento de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), que disponibiliza uma capacidade instalada de 50 leitos de UTI: 20 adulto I, 20 adulto II, 10 Neonatais10. O Serviço de Farmácia do hospital estudado já realizava avaliação clínica dos pacientes internados em UTI, porém no momento da pesquisa encontrava-se em fase de reestruturação.

O estudo, de caráter transversal, avaliou a prescrição de medicamentos com foco nas interações fármaco-nutrição enteral potenciais (IFNP) na UTI adulto II do hospital. A pesquisa foi desenvolvida por meio da análise de prescrições eletrônicas, totalizando 35 dias de coleta de prescrições, realizadas nos dias em que o farmacêutico residente se encontrava na UTI.

Foram selecionadas as prescrições relativas a pacientes internados na UTI adulto II, entre 2 de maio a 30 de junho de 2016, que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: ter utilizado SNE ao longo da internação e pelo menos um medicamento prescrito por esta via, idade do paciente acima de 18 anos e com tempo de permanência na UTI de pelo menos 24 horas. Os critérios de exclusão foram contrários à inclusão dos pacientes no estudo. É importante ressaltar que o presente estudo considerou como SNE tanto sonda nasoentérica quanto nasogástrica.

Foi utilizada a Anatomical Therapeutic Chemical Clas-sification (ATC) para demonstrar o grupo de medicamentos mais utilizado pela SNE11. A busca e a classificação, quanto à gravidade e à documentação das interações fármaco-nutrição enteral, foram realizadas com base no sistema Micromedex®. O software classifica as interações em relação à gravidade em cinco categorias (contraindicado, importante, moderada, secundária e desconhecida), e ao nível de evidência científica (excelente, boa, razoável e desconhecida)12.

As IFNP encontradas também foram classificadas de acordo com o valor clínico, que relaciona a gravidade do efeito e a documentação das interações determinadas pelo Micromedex13. Classificou-se o valor clínico de 1 a 5, sendo


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utilizadas as seguintes recomendações: (1) evitar combina-ções; (2) usualmente evitar combinações; (3) minimizar o risco; (4) nenhuma ação é requerida; e (5) não há interação. Foram consideradas IFNP altamente significativas as que atendiam a condição de valores clínicos 1 ou 2.

Os dados foram coletados e transcritos para planilha eletrônica, submetidos à análise estatística descritiva no Microsoft Office Excel®, utilizando medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis quantitativas. Para comparação entre especialidades médicas, ocorrência de IFNP, e prevalência entre os meses de pesquisa foi realizado a análise de proporções pelo teste do Qui-quadrado. A significância estatística adotada foi de 5%.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, com parecer número 1.576.428. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensado por se tratar de revisão de dados, dificultando a localização dos pacientes para assinatura, inclusive pelo fato do hospital atender pacientes de outros municípios e ainda por ser unidade crítica, sendo frequente o óbito, deixando a respon-sabilidade de assinatura aos parentes próximos, os quais nem sempre conseguem ser localizados no prazo destinado a coleta de dados.

RESULTADOS

A amostra estudada compreendeu prescrições diárias de 53 pacientes ao longo do tempo de permanência na UTI, totalizando 610 prescrições analisadas. Em relação aos pacientes, 51% eram do sexo masculino. A faixa etária variou de 20 a 90 anos, com média de 66±18 anos, sendo que 79% dos pacientes tinham 60 anos ou mais. Considerando toda a amostra, foi dispensado um total de 1.207 medicamentos para serem administrados pela SNE, havendo 58 fármacos diferentes. O período de permanência dos pacientes na UTI variou de 4 a 106 dias, com média de 24±20 dias. Os pacientes avaliados receberam entre 1 e 10 medicamentos prescritos via SNE, com média de 3,0±1,9.

No período estudado, a admissão na UTI por especiali-dade demonstrou que a clínica médica foi responsável pela maior parte das internações- 70% (37/53) dos pacientes, seguida pelo serviço de cardiologia - 11% (6/53), serviço de pneumologia - 9% (5/53) e para cada especialidade de cirurgia geral, gastroenterologia, ginecologia, ortopedia, e urologia -4% (2/53).

Os grupos de fármacos mais prescritos por SNE de acordo com a classificação ATC, considerando o número de pacientes que os utilizaram foram: 53% grupo C (aparelho cardiovascular), 18% grupo N (sistema nervoso), 12% grupo B (sangue e órgãos hematopoéticos) e 6% grupo A (aparelho digestivo e metabolismo).

A prevalência de IFNP nos dias analisados foi de 8,1% do total de medicamentos prescritos por SNE. Foram 98 ocorrências em 15% (8) dos pacientes avaliados. No mês de maio, foi observada uma prevalência de 8,9% (71) e em junho 6,4% (27). Não houve diferença estatística entre a prevalência de ocorrência de IFNP (p=0,129), ou seja, a prevalência ocorreu de forma similar nos meses analisados.

Destas 98 IFNP, 4 foram de tipos diferentes. O número de interação por paciente variou de 1 a 2, com média de 1,1 ocorrências de IFNP por paciente. Os pacientes com menor ocorrência de IFNP (abaixo de 1,1) tiveram tempo de internação na UTI semelhante àqueles com maior ocorrência de IFNP (31,2±7,8 dias e 28,7±4,9 dias, respectivamente).

As quatro IFNP e o número de ocorrências nas prescrições estão representados na Tabela 1. As IFNP mais frequentes ocorreram com fenitoína (quatro pacientes apresentaram a interação pelo menos uma vez) e hidralazina (três pacientes apresentaram a interação pelo menos uma vez).

Já a ocorrência de IFNP foi classificada de acordo com a especialidade. Não houve diferença estatística significativa entre a ocorrência de IFNP por especialidade (p=0,340), ou seja, a ocorrência de IFNP aconteceu de forma similar entre os pacientes da UTI estudada.

As frequências das ocorrências de IFNP foram classifi-cadas de acordo com a gravidade, documentação e valor clínico. Ressalta-se que todas as interações registradas tiveram valor clínico 2, consideradas altamente significativas.

DISCUSSÃO

No presente estudo, observou-se que dos medicamentos prescritos pela SNE, 8,1% apresentaram IFNP e ocorreram em 15% dos pacientes, sendo 100% das IFNP classificadas como moderada/boa de valor clínico 2. Destaca-se que todas as interações foram altamente significativas (valor clínico 1 e 2).

No estudo, foi encontrada uma média de 3,0±1,9 medi-camentos por SNE prescritos por paciente, porém não foram encontrados estudos que demonstrassem a média de medica-mentos SNE/paciente, sendo um valor importante para demons-trar o quanto de medicamentos o paciente recebe pela SNE. Em relação aos grupos de medicamentos prescritos, foi

Tabela 1 – Interações fármaco-nutrição potenciais, classificadas de acordo com valor clínico, gravidade e documentação.

IFNP Valor clínico Gravidade Documentação N (%)

Varfarina 2 Moderada Boa 16 (1,43%)

Levotiroxina 2 Moderada Boa 7 (0,62%)

Fenitoína 2 Moderada Boa 40 (3,66%)

Hidralazina 2 Moderada Boa 35 (3,22%) IFNP=Interação fármaco-nutrição potencial. N=número de ocorrências.

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Barbosa DL et al.

encontrado um resultado diferente do estudo realizado por Reis et al.14, em sete hospitais de ensino no Brasil, cujo grupo encontrado com maior percentual foi o B - 32,3%, seguido pelos grupos N - 19,3%, A - 15,0% e C- 14,2%. Esta dife-rença pode ser devido à maior ocorrência de prescrição de varfarina em relação ao presente estudo, em que houve maior prescrição de hidralazina, e pode ser atribuída ao perfil de pacientes internados na UTI.

A prevalência de IFNP foi de 8,1% do total de medica-mentos prescritos por SNE, resultado semelhante ao encon-trado por Reis et al.14, que identificaram prevalência de 6,6% nas prescrições de 24 horas e 7,6% nas prescrições de 120 horas. Porém, na literatura pesquisada, não foram localizados mais estudos de prevalência de IFNP em pacientes críticos, o que não permitiu mais comparações.

Os pacientes com menor ocorrência de IFNP tiveram tempo de internação na UTI semelhante àqueles com maior ocorrência de IFNP, porém este resultado pode requerer uma coleta de dados por um maior período, e, assim, constatar se há alguma influência no tempo de internação destes pacientes.

Este resultado é semelhante ao encontrado por Alvim et al.13, em um hospital de ensino em Juiz de Fora (MG), no qual não houve diferença no tempo de internação em pacientes com interações medicamentosas fármaco-fármaco. Neste estudo, os pacientes com menor ocorrência de interação medicamentosa (abaixo de 2,6) tiveram tempo de internação na UTI semelhante àqueles com maior ocorrência de inte-ração medicamento (9,04±7,2 dias e 15,08±13,75 dias). Apesar de ser interações de diferentes tipos, foi o único estudo encontrado comparando interações medicamentosas e tempo de internação.

O medicamento fenitoína, encontrado como o mais prevalente durante o estudo, quando administrado concomi-tantemente à nutrição enteral reduz sua biodisponibilidade, causando dosagens subterapêuticas. Além disso, é um fármaco de índice terapêutico estreito e um potente indutor enzimático que acarreta em potenciais interações medi-camentosas, sendo assim, recomenda-se a determinação dos níveis plasmáticos para monitorar possíveis interações e realizar o manejo de ajuste de dose quando necessário, porém nem todos os hospitais realizam a dosagem do fármaco, sendo imprescindível a atenção da equipe nas recomendações de pausa da dieta15,16.

A hidralazina tem sua redução da concentração plasmática máxima, o que pode implicar na ausência da resposta anti-hipertensiva. Desta forma, em pacientes em uso de hidralazina e NE é necessário um maior controle dos níveis pressóricos. De acordo com estudos realizados, as concentrações séricas máximas caíram de 80% para 46,2% e a área sob a curva concentração-tempo caiu de

50% para 45,7% quando a hidralazina foi administrada após uma refeição-padrão ou em bolus de um produto nutricional entérico12.

Já com o fármaco varfarina o mecanismo provável de interação é desconhecido. Estudos descreveram o desenvol-vimento de resistência da varfarina em pacientes que rece-beram NE concomitantemente, mesmo quando se utilizam produtos contendo baixo teor de vitamina K. Nestes casos, o tempo de protrombina aumentou para níveis terapêuticos desejados após a interrupção da nutrição. Portanto, é reco-mendado a pausa da nutrição e monitorização do tempo de protrombina12,14.

Em relação à levot i roxina, as formulações à base de soja aumentam a sua excreção fecal. Uma medida preventiva para evitar essa ocorrência é evitar formulações à base de soja e monitorar a função tireoidiana, devido ao risco de hipotireoidismo12,17.A respeito da pausa da dieta, em um estudo realizado em uma UTI de um hospital particular de grande porte, no Rio de Janeiro (RJ), observou-se 33,14% administradas sem pausa, o que significou administração concomitante do medicamento com a NE. Esse fato demonstra que a recomendação de pausa da dieta ainda não está difundida de tal forma que faça parte da rotina de cuidado ao paciente.

Para que o manejo da IFNP realmente seja efetivo, é de suma importância o trabalho multidisciplinar. A atuação do farmacêutico clínico junto aos enfermeiros, médicos e nutricionistas torna-se essencial para a definição de estra-tégias que se adequem à rotina de prescrição e adminis-tração de medicamentos em pacientes com SNE. Além da incorporação da prática da pausa da NE, a equipe deve estar atenta para a monitorização clínica e laboratorial do paciente, a fim de constatar o alcance terapêutico dos medicamentos administrados via SNE, conforme descrito em estudos.

Para pacientes que estão recebendo nutrição enteral contínua, de acordo com recomendações necessárias, pode ser requerida a interrupção antes e depois da administração de medicamentos. Assim, para que não aconteça nenhum comprometimento nutricional do paciente, o tempo de pausa da dieta deve ser reduzido15,18.

A ASPEN recomenda a interrupção da nutrição enteral 30 minutos antes e 30 minutos após a administração de medicamentos que apresentam IFNP. Contudo, em muitos estudos, é sugerida uma interrupção de 1-2 horas antes e 1-2 horas após a administração do fármaco19.

O estudo apresenta algumas limitações. Apesar de clas-sificar as interações de acordo com a gravidade e o nível de evidência, a real ocorrência da interação não foi investigada na pesquisa. Por fim, trata-se de estudo em centro único, com a inclusão de pequeno número de pacientes.


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A realização diária do gerenciamento da terapia medi-camentosa pelo farmacêutico clínico é indispensável para viabilizar o monitoramento das prescrições e rotinas de administração de medicamentos de acordo com a clínica do paciente, além de colaborar para a implantação de ações em prol da segurança do paciente.

Recomenda-se a interação do farmacêutico com a equipe multiprofissional na elaboração de protocolos e educação continuada aos profissionais que lidam com os pacientes em uso de sonda de nutrição enteral. O atendimento da equipe ao paciente deve sempre atentar para os horários dos medicamentos e das refeições ofertadas, a fim de que cada paciente tenha sua prescrição de acordo com sua necessidade, podendo beneficiá-los com melhor aprovei-tamento da terapêutica, além da melhoria das condições nutricionais, o que levará ao alcance do objetivo terapêutico do medicamento.

CONCLUSÃO

Conclui-se que os fármacos administrados pela sonda de nutrição enteral são prescritos com frequência na unidade de terapia intensiva, apresentando grande número de interações fármaco-nutrição potenciais, sendo que todas as identificadas são altamente significativas.

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Local de realização do trabalho: Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus, Juiz de Fora, MG, Brasil.


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Mendonça MR & Guedes G

Unitermos:Terapia Nutricional. Estado Nutricional. Necessidades Nutricionais. Unidade de Terapia Intensiva.

Keywords:Nutrition Therapy. Nutritional Status. Nutritional Needs. Intensive Care Units.

Endereço para correspondência: Mayara Ribeiro de MendonçaRua Bel. Irenaldo de A. Chaves, 201, Bl J, Apto 50 – João Pessoa, PB, Brasil – CEP: 58036-460E-mail: [email protected]

Submissão4 de abril de 2017

Aceito para publicação17 de julho de 2017

RESUMOIntrodução: Atualmente, a literatura sugere que a introdução precoce adequada da Terapia Nutricional Enteral (TNE) pode reduzir consideravelmente a incidência de infecções e o tempo de permanência hospitalar. No entanto, os pacientes em terapia intensiva frequentemente apre-sentam inadequações no suporte nutricional, tanto pela sub ou superestimação das necessidades energéticas diárias quanto pela introdução tardia da TNE e interrupções para procedimentos.Objetivos: Monitorar a adequação da TNE na unidade de terapia intensiva (UTI) visando à melhoria da qualidade da assistência nutricional, analisar a prescrição e o administrado de calorias e proteínas, verificar a adequação calórico-proteica entre o recomendado e o prescrito, identificar quaisas consequências dessa administração para o paciente, e observar quais fatores interferem para o adequado aporte na nutrição enteral. Método: Estudo documental, exploratório, em caráter quantitativo e qualitativo desenvolvido em uma UTI adulto no ano de 2017. Participaram da amostra pacientes acima de 18 anos com TNE exclusiva. Resultados: Foram analisados 22 pacientes internados na UTI de um hospital público do município de João Pessoa, PB, sendo 86% do sexo masculino e 14% do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 18 anos a 87 anos, com média de 51 anos. A quantidade média das proteínas recomendadas por pacientes no período foi superior aos percentuais ideais, porém, na adequação proteica entre a quantidade infundida e a prescrita, os valores ficaram aquém desses percentuais ideais. O percentual da média de adequação energética entre a infundida versus a prescrita ficou acima da recomendação, porém a maioria dos pacientes (86%) recebe uma quantidade aquém da recomendada. Sendo assim, tanto na adequação energética quanto em relação aos valores do aporte proteico há uma enorme disparidade entre a dieta infundida e a prescrita, sendo infundido ao paciente menos da metade do recomendado. A adequação do volume infundido também demonstrou estar abaixo da metade do recomendado. Conclusão: Os pacientes do hospital público de João Pessoa apresentaram déficit de ingestão calórica e proteica no período analisado.

ABSTRACTIntroduction: Current literature data suggest that early introduction of Enteral Nutritional Therapy (NER) can significantly reduce the incidence of infections and length of hospital stay. However, intensive care patients often present inadequacies in nutritional support, either by sub- or overes-timation of daily energy needs, by the late introduction of NER and discontinuation of procedures. Objectives: To monitor the adequacy of the NIC in the intensive care unit (ICU) aiming at improving the quality of nutritional assistance, analyzing the prescription and administration of calories and proteins, checking protein caloric adequacy between recommended and prescribed, identifying which consequences of this administration for the patient, to observe which factors interfere with the adequate intake in enteral nutrition. Methods: Quantitative and qualitative documentary exploratory study developed in an adult ICU in the year 2017. Patients above 18 years of age with exclusive enteral nutritional therapy participated in the study. Results: Twenty-two patients admitted to the ICU of a public hospital in the city of João Pessoa, PB, 86% male and 14% female. The patients’ ages ranged from 18 years to 87 years, with an average of 51 years. It was observed that the mean number of proteins recommended by patients in the period was higher than the ideal percentages, but in the protein adequacy between the infused quantity and the prescribed quantity the values are below these ideal percentages. The percentage of the average energy adequacy between the infused versus the prescribed one was above the recommendation, but the majority of the patients (86%) receive an amount less than recommended. Thus, both in energy adequacy and in relation to the values of protein intake there is a huge disparity between the infused and prescribed diet, and the patient is infused less than half of the recommended one. The adequacy of infused volume was also found to be below the recommended half. Conclusion: The patients of the public hospital of João Pessoa presented a deficit of caloric and protein intake during the analyzed period.

1. Bacharel em Nutrição, Faculdade Internacional da Paraíba (FPB), João Pessoa, PB, Brasil.2. Graduação em Nutrição pela Faculdade Internacional da Paraíba (FPB). Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Faculdade Integrada de Patos

(FIP), Preceptora de estágio em Nutrição Clínica, pela FPB, João Pessoa, PB, Brasil.

Terapia nutricional enteral em uma Unidade de Terapia Intensiva: prescrição versus infusãoEnteral nutritional therapy on Intensive Therapy Unit: prescription versus infusion

AArtigo Original

Mayara Ribeiro de Mendonça1

Gleyciane Guedes2

Terapia nutricional enteral em UTI: prescrição vs. infusão

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INTRODUÇÃO

Um tema cada vez mais discutido é o conceito de controle de qualidade dos cuidados em terapia intensiva. Atualmente, o suporte nutricional é visto como mais uma ferramenta terapêutica destes cuidados, tendo um papel fundamental no manejo do paciente quando a ingestão oral não é possível1.

A terapia nutricional no paciente crítico visa fornecer os substratos necessários para atender à demanda dos diferentes nutrientes, assim como proteger os órgãos vitais e amenizar a proteólise, levando em consideração que a terapia nutricional precoce no paciente internado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) visa à diminuição do estresse fisiológico e a manutenção da imunidade2.

Pacientes graves com uma evolução prolongada e complicada apresentam uma intensa resposta metabó-lica, geralmente caracterizada por hipermetabolismo, com importante catabolismo proteico. Desta forma, estes pacientes apresen tam alto risco de depleção do estado nutricional, o que pode agravar ainda mais sua condição clínica1.

A atuação da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) é fundamental e tem sido relacionada a melhores resultados para o paciente crítico. Para a obtenção de bons resultados, a EMTN deve assegurar o suporte precoce e adequado ao paciente e supervisionar a terapia nutricional desde a prescrição até a administração2.

De acordo com o que foi citado acima, surgem dois questionamentos:

1) Qual a importância da adequada ingestão de nutrientes e energia no paciente na UTI? Mostrar a importância de como uma adequada ingestão de nutrientes e energia pode promover a saúde, diminuição do estresse fisiológico e desnutrição, assim como relatar os fatores que impedem o adequado aporte nutricional enteral e comparar a adequação, prescrição e oferta energética para saber se o que o paciente recebe supre as suas necessidades energéticas.

2) Quais os fatores que podem interferir nesse adequado aporte nutricional? Acredita-se que pacientes em terapia inten siva frequentemente apresentam inadequações no suporte nutricional, tanto pela sub ou superestimação das necessi dades energéticas diárias, quanto pela introdução tardia da terapia nutricional enteral (TNE) e interrupções para procedimentos. Diversos estudos têm sido con duzidos com o intuito de analisar a prescrição e o administrado de calorias e proteínas, verificar a adequação calórico proteica entre o recomendado e o prescrito. Outro ponto em investigação são os fatores que mais contribuem para a interrupção da TNE.

Os objetivos deste trabalho foram monitorar a adequação da TNE na UTI visando à melhoria da qualidade da assis-tência nutricional, analisar a prescrição e o administrado de calorias e proteínas, verificar a adequação calórico-proteica entre o recomendado e o prescrito, identificar quais as consequências dessa administração para o paciente e observar quais fatores que interferem no adequado aporte na nutrição enteral.

Referencial Teórico

Terapia Nutricional EnteralA TNE constitui um conjunto de procedimentos terapêu-

ticos adotados para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE) com impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação, devendo ser adotada sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante3.

Dados existentes na literatura sugerem que a introdução precoce e adequada da TNE pode reduzir conside ravelmente a incidência de infecções e o tempo de perma nência hospi-talar. Entretanto, pacientes em terapia inten siva frequente-mente apresentam inadequações no suporte nutricional, tanto pela sub ou superestimação das necessi dades energéticas diárias quanto pela introdução tardia da TNE e interrupções para procedimentos1.

A prescrição de TNE é um processo complexo, que implica conhecimento clínico (avaliação de doença de base) e nutricional. Com um esforço multidisciplinar, deve-se buscar uma prescrição dietética adequada, assim como a infusão da NE em doses plenas, a fim de alcançar os benefícios que a mesma pode proporcionar. Tão importante quanto a prescrição adequada da TNE é a certeza de que o paciente estará recebendo a dieta prescrita3.

Adequação da Ingestão de Nutrientes em Pacientes CríticosApesar da importância da adequada ingestão de

nutrientes e energia, os pacientes internados em UTI frequen-temente recebem um valor energético inferior as suas neces-sidades, devido a fatores que impedem o adequado aporte nutricional enteral à intolerância da dieta (vômitos, diarreia, resíduo gástrico, distensão abdominal, etc.), os associados às práticas de rotina de enfermagem (manipulação do paciente, administração de medicamentos, etc.) e outras rotinas (procedimentos, exames)4.

Recomendações Nutricionais As necessidades calóricas nos pacientes graves podem

ser realizadas utilizando-se fórmulas (“de bolso” ou equações de autores diversos) ou calorimetria indireta. A adequada

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Mendonça MR & Guedes G

oferta de calorias na fase aguda para pacientes graves seria de 20 a 25 kcal/kg/dia. Após 4 a 7 dias, deve-se atingir 25 a 30 kcal/kg/dia, na maioria dos casos. Já a oferta para o aporte proteico é de 1,2 a 1,5 g/kg/dia quando o cata-bolismo é moderado, e 1,5 a 2,0 g/kg/dia nos pacientes hipercatabólicos5.

MÉTODO

Foi realizado um estudo documental, em caráter qualita-tivo e quantitativo, por meio da coleta de dados a partir de fichas de anamneses e semiologia que foram utilizadas no decorrer da pesquisa, onde esses dados foram transferidos para o programa Excel, submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa conforme a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), prezando pelo sigilo das informações e tornando-as públicas.

Foi realizado em uma UTI de um hospital público do município de João Pessoa, PB. Foram incluídos, na pesquisa 22 pacientes adultos, com idade entre 18 e 87 anos, de ambos os sexos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O presente estudo analisou os pacientes com a média de idade de 51 anos, sendo a maioria do sexo masculino, e demonstrou que, em um determinado período, a quantidade média das proteínas nos pacientes foi superior aos percen-tuais ideais, que giram em torno de 95% a 105%, porém na adequação proteica entre a quantidade infundida e a prescrita, as estatísticas apontaram valores aquém desses percentuais ideais.

Baseando-se no conceito de Waitzberg6, a ingestão entre o prescrito e o recebido de calorias deverá ser maior ou igual a 60%, no entanto, foi relatado no estudo que a média de adequação energética demonstrou um percentual acima da recomendação, como demonstra a Tabela 1, porém as estatísticas apontam que a maioria dos pacientes (cerca de 86%) recebem uma quantidade aquém da recomendada, assim como outros 14% recebem uma quantidade igual ou superior à recomendada.

Sendo assim, tanto na adequação energética quanto aos valores do aporte proteico, há uma enorme dispari-dade entre a dieta infundida e a prescrita, sendo, neste parâmetro, infundido ao paciente menos da metade do recomendado. A adequação do volume infundido também demonstrou estar abaixo da metade do recomendado (Tabela 1).

Confirmando o mencionado no item anterior em relação à necessidade energético-proteica do paciente segundo a sua situação clínica, foi feito um comparativo para melhor identificação dos declínios, relacionando a necessidade do

paciente, o valor prescrito e o valor infundido, com resul-tados significativos, como demonstra a Tabela 2. A mesma demonstra que a quantidade que está sendo infundida e prescrita para os pacientes é aquém das suas necessidades energéticas.

Deste modo, podemos observar, de acordo com análise dos exames laboratoriais frequentes dos pacientes, que há declínios no estado nutricional dos mesmos, demonstrando que 93,75% apresentaram anemia, ocasionando uma defi-ciência de ferro; 81,25% apresentaram infecções causadas por bactérias e 50% apresentaram-se com desnutrição, podendo assim piorar o seu quadro clínico, propiciando outras doenças que estão associadas a pacientes em estado crítico. Pôde-se verificar, também, que todos os pacientes analisados deixaram de receber a dieta diária por pelo menos duas horas sem a devida justificativa.

Foram identificadas 3 tipos de dietas prescritas, sendo a dieta com densidade calórica de 1.5 a mais utilizada dentre elas, com 81,82% dos casos analisados, por ser uma dieta do tipo polimérica, hipercalórica e hiperproteica mantendo o trato gastrointestinal do paciente em funcionamento, seguida por uma dieta com a densidade calórica de 1.2, uma dieta do tipo normocalórica, hiperproteica e rica em fibras, com 13,64% dos casos, e outra com a densidade 1.0, do tipo oligomérica nutricionalmente completa, normocalórica, hiperproteica contendo baixo teor de lipídios, com 4,55% (Tabela 3).

Tabela 1 – Médias de adequação energética e de aporte calórico.

Idades 51 anos

Gênero M - 86% F - 14%

Proteína 110,26 %

Adequação Proteica Infusão/Prescrição 48,9%

Adequação Energética kcal Infusão/Prescrição 76,58%

Adequação Volume 48,04%M=masculino; F=feminino

Tabela 2 – Necessidade do paciente, valor prescrito e valor infundido.

Necessidade Prescrição Infusão

Calórica 1.531,00 1.523,92 1.111,87

Proteica 87,92 110,26 53,92

Tabela 3 – Tipos de dieta prescritas.

Forma de utilização %

Proteína 1.0 4,55

Proteína 1.2 13,64

Proteína 1.5 81,82

Terapia nutricional enteral em UTI: prescrição vs. infusão

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Foram analisados os motivos das internações e cons-tatou-se que o mais frequente foi o traumatismo cranio-encefálico, com 40,91%, seguido do acidente vascular cerebral - 31,82%, trauma por motivos gerais - 13,64%, e tentativa de suicídio, convulsão e artrite, com 4,55% cada (Tabela 4).

CONCLUSÃO

De acordo com os dados analisados e apresentados neste estudo, conclui-se que os pacientes do hospital público de João Pessoa apresentaram com um déficit de ingestão calórica e proteica no período analisado, contribuindo para a involução dos pacientes em estado crítico de UTI. Esta inadequação de ingestão proteica e calórica, se não revertida, é prejudicial a estes pacientes,acarretando diversas complicações clínicas, afetando diretamente o estado de saúde e, consequentemente, a alta do paciente.

Local de realização do trabalho: Faculdade Internacional da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.


Tabela 4 – Motivo de internações.

Tipo de Internações %

Trauma 13,64

AVC 31,82

TCE 40,91

Tentativa de Suicídio 4,55

Convulsão 4,55

Artrite 4,55AVC=acidente vascular cerebral; TCE=traumatismo cranioencefálico

O paciente de UTI apresenta elevado índice de cata-bolismo proteico, e seu adequado aporte nutricional pode melhorar o prognóstico e auxiliar na modulação da resposta ao estresse (catabolismo). Portanto, constata-se que deve ser inserida na equipe multidisciplinar do hospital uma equipe de terapia nutricional enteral para que possa ser feito um melhor monitoramento dessas infu-sões, uma vez que tais pacientes apresentam limitações de ingestão e absorção dos nutrientes, o que os coloca em risco nutricional e clínico.

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3. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente critico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3):298-306.

4. Detregiachi CRP, Quesada KR, Marques, DE. Comparação entre as necessidades energéticas prescritas e administradas a pacientes em terapia nutricional enteral. Medicina (Ribeirão Preto). 2011;44(2):177-84.

5. Franzosi OS, Abrahão CLO, Loss SH. Aporte nutricional e desfechos em pacientes críticos no final da primeira semana na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(3):263-9.

6. Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu; 2009.

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Santos AL & Alves TCHS

Unitermos:Terapia Nutricional. Nutrição Enteral. Hospitalização.

Keywords:Nutrition Therapy. Enteral Nutrition. Hospitalization.

Endereço para correspondência: Thaisy Cristina Honorato Santos AlvesUniversidade do Estado da Bahia – Departamento Ciências da Vida – Colegiado de Nutrição. Rua Sil-veira Martins, 2555, Cabula – Salvador, BA, Brasil – CEP: 41150-000 E-mail: [email protected]

Submissão:18 de julho de 2017

Aceito para publicação:2 de outubro de 2017

RESUMOIntrodução: A terapia nutricional enteral geralmente é implementada visando manter ou melhorar o estado nutricional do paciente que possui trato gastrointestinal funcionante, porém, com dificuldade ou impossibilidade de ingestão alimentar via oral. Método: Estudo longitudinal quantitativo, observacional e prospectivo, realizado nas enfermarias clínicas de um hospital público da cidade de Salvador-BA, entre setembro de 2013 e maio de 2014. Incluídos pacientes adultos e idosos em uso de terapia nutricional enteral exclusiva. Diariamente, ocorreu a coleta dos dados relacionados ao volume de dieta enteral infundido e as intercorrências associadas à infusão insuficiente da dieta. A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS for Windows. Resultados: Foram incluídos 51 pacientes, sendo 56,9% do sexo masculino e 66,7% idosos. Os pacientes receberam volume de dieta enteral inferior ao prescrito em mais de 50% dos casos e volume considerado muito baixo em 29,9%, quando avaliadas as divergências entre volume prescrito e administrado. Foi possível listar como principais intercorrências para a administração insuficiente de dieta enteral: jejum como preparo para exames ou procedimentos; problemas relacionados à bomba de infusão; ausência de dieta disponível no reservatório de armazenamento, porém, surpreendentemente, na maioria dos casos não houve motivo aparente para adminis-tração inadequada do volume prescrito de dieta enteral. Conclusões: Pacientes hospitalizados recebem frequentemente volume de dieta enteral inferior ao prescrito pelo nutricionista, o que sugere a necessidade de buscar soluções práticas para minimizar intercorrências que interferem na administração da dieta enteral prescrita.

ABSTRACTIntroduction: The enteral nutrition therapy is generally implemented focusing at maintaining or improving the nutritional state of a patient who has a functioning gastrointestinal tract but displays problems or impossibility of oral feeding. Methods: Quantitative, observational and prospective longitudinal study carried out in the clinical wards of a public hospital in the city of Salvador, Bahia, between September 2013 and May 2014. It included adult and elderly patients in an exclusive enteral nutritional therapy. The data related to the volume of infused enteral diet and to the complications associated with insufficient infusion of the diet were collected. Data analysis was performed using the SPSS software for Windows. Results: Fifty-one patients were included: 56.9% were male and 66.7% were elderly. The patients received a volume of enteral diet lower than prescribed in more than 50% of the cases and a volume considered very low in 29.9%, when the differences between prescribed and administered volume were evaluated. It was possible to take account of as main complications for the insufficient administration of enteral diet: fasting as preparation for exams or procedures; problems related to the infusion pump; absence of available diet in the storage reservoir; however, surprisingly in most cases there was no apparent reason for inadequate administration of the prescribed volume of enteral diet. Conclusions: Hospita-lized patients often receive a lower enteral diet volume than prescribed by the nutritionist, which indicate the necessity to seek practical solutions in order to minimize complications that hinder the administration of the prescribed enteral diet.

1. Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade do Estado da Bahia. Pós-graduada em Fitoterapia, Salvador, BA, Brasil. 2. Nutricionista. Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde. Pós-graduada em Nutrição Clínica. Docente Auxiliar do Curso de Nutrição da Univer-

sidade do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Terapia nutricional enteral: relação entre percentual de dieta prescrito e administrado e intercorrências associadas em hospital público de Salvador-BAEnteral nutritional therapy: relationship between the percentage of prescribed and administered diet

and associated complications in a public hospital of the city of Salvador-BA

AArtigo Original

Aline Luquini Santos1

Thaisy Cristina Honorato Santos Alves2

Relação entre percentual de dieta prescrito e administrado e intercorrências associadas

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INTRODUÇÃOTerapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como um

conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral1. Esse tipo de terapia é indicado quando o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante, porém o paciente apresenta alguma impossibilidade de ingestão por via oral ou a quantidade de alimentos ingerida torna-se insuficiente para proporcionar nutrição adequada para o mesmo2. Desse modo, a TNE é fundamental para minimizar agravos provocados pela desnutrição hospitalar e manter o funcionamento corporal3.

A prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados no Brasil é alta e correlaciona-se com maior tempo de permanência hospitalar4. A desnutrição e perda de massa muscular são recorrentes no meio hospitalar e responsáveis por consequências indesejáveis, como aumento do tempo de internação e risco de morbimortalidade, gerando impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes5,6. Adicional-mente, quanto maior tempo de internamento, mais elevado será o risco de agravar a desnutrição2.

Ainda que o paciente esteja em uso da TNE, há situações que podem ocasionar redução no aporte nutricional, levando o indivíduo hospitalizado à desnutrição. Intercorrências, como pausas na dieta enteral para realização de exames e outros procedimentos, acarretam em volume infundido inferior ao prescrito, ocasionando redução do aporte calórico7. O presente estudo visa comparar o volume prescrito e admi-nistrado de dieta na TNE e as intercorrências associadas à administração de dieta enteral.

MÉTODO

Estudo realizado entre setembro/2013 e maio/2014, longitudinal, quantitativo, observacional e prospectivo, incluindo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, internados nas enfermarias clínicas de um hospital público da cidade de Salvador-BA.

Constitui subprojeto de um projeto maior submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado da Bahia com número de Parecer: 218.433. Foi conside-rada essencial assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos pacientes ou responsáveis para iniciar a coleta dos dados. O acompanhamento dos pacientes no estudo se iniciou no momento de introdução da terapia nutricional enteral ou admissão na enfermaria, e o término no momento da suspensão da terapia nutricional enteral exclusiva, alta da enfermaria ou óbito. O acompanhamento dos pacientes nesse estudo totalizou, no máximo, de 4 semanas para cada paciente, tempo suficiente para avaliar administração da terapia nutricional e fatores associados.

O percentual de dieta administrada foi estabelecido por meio da relação entre volume administrado e volume pres-crito pelos nutricionistas para o paciente. O volume prescrito foi verificado no mapa diário de nutrição e na etiqueta da dieta enteral. O volume administrado foi determinado por meio da verificação direta diária das bolsas de dieta insta-ladas para os pacientes. Foi considerado muito baixo volume de dieta enteral administrado inferior a 60% do prescrito, baixo volume entre 60% e 79,99% do volume prescrito, bom volume entre 80% e 100% do volume prescrito e excedente volume superior a 100% do prescrito.

A presente pesquisa se iniciou com um estudo piloto, que consistiu na coleta completa de dados durante 4 semanas subsequentes. O tamanho das amostras foi definido para garantir o sucesso da pesquisa e oferecer certa segurança esta-tística em relação à representatividade dos dados, observando-se fatores essenciais, como amplitude do universo da amostra, ou a população a ser pesquisada e nível de confiança.

A pesquisa foi baseada em um levantamento por amostra simples aleatória dos prontuários, contemplando 51 pacientes. Adotou-se uma margem de erro máxima de dois pontos e considerou nível de confiança de 95%. O banco de dados foi construído utilizando-se o programa Microsoft Office Excel versão 2007. Os dados foram analisados utilizando Software SPSS for Windows. Análise estatística descritiva foi utilizada em cada variável. Diferenças entre as médias de variáveis numéricas foram analisadas com testes paramétricos ou não paramétricos quando adequado. A associação entre variáveis categóricas foi avaliada com o teste Qui-quadrado. Foi adotado em todas as análises nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Avaliou-se um total de 51 pacientes. As características descritivas da amostra encontram-se listadas na Tabela 1.

De acordo com o cálculo de adequação entre volume de dieta prescrita semanalmente para os pacientes e volume de fato administrado a eles, foi possível observar que, dos 51 pacientes que permaneceram na primeira semana do estudo, a maioria recebeu volume baixo ou muito baixo de dieta enteral. O mesmo ocorreu nas semanas subsequentes. Pode-se observar ainda que, em média, no decorrer do estudo, 70,2% dos pacientes receberam volume inferior a 80% do volume prescrito pelo nutricionista (Figura 1).

As principais intercorrências que contribuíram para baixa administração de dieta enteral foram: 18,9% jejum para exames ou outros procedimentos; 11% problemas relacio-nados à bomba de infusão. Contudo, na maioria dos casos (24,4%), surpreendentemente, não se encontrou um motivo aparente para a administração de dieta enteral abaixo do volume prescrito (Figura 2).

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Tabela 1 – Características dos pacientes internados em uso de TNE exclusiva nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica de um hospital público. Sal-vador/BA, 2014 (n=51).

Características N %

Sexo

Feminino 22 43,1

Masculino 29 56,9

Faixa Etária

Adulto 17 33,3

Idoso 34 66,7

Motivo da introdução da TNE

Dificuldade ou impossibilidade de alimentação via oral 42 82,4

Outras causas 09 17,6

Tempo de permanência no estudo

Até 1 semana 22 43,8

>1 a 2 semanas 11 21,6

>2 a 3 semanas 05 9,8

> 3 a 4 semanas 13 25,5

Enfermidade de base do internamento hospitalar

Doenças do trato gastrointestinal (TGI) 15 29,4

Doenças do TGI e cardiovasculares 03 5,9

Outras 33 64,7

Via de administração de dieta

Sonda nasogástrica ou nasoenteral 46 90,2

Gastrostomia 05 9,8

Tipo de dieta

Polimérica 48 94,1

Oligomérica 03 5,9

n=número de pacientes; %=frequência relativa dos pacientes.

Figura 1 - Percentual de dieta administrado de acordo com as semanas de permanência no estudo. Salvador/BA, 2014 (n=51).


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Observa-se nos gráficos boxplot (Figura 3) que, em todas as semanas de estudo, os pacientes que apresentaram maior quantidade de intercorrências invariavelmente receberam os menores volumes de dieta em relação ao prescrito. Por sua vez, os pacientes com menor quantidade de intercorrências

apresentaram volumes médios de ingestão entre 90 e 100% do volume prescrito. Realizou-se a associação entre a quan-tidade de intercorrências e o volume de dieta administrado com o teste Qui-quadrado. Entretanto, não foi possível observar relação estatisticamente significante (p<0,05).

Figura 3 - Boxplots da relação entre quantidade de intercorrências e percentual de dieta administrado em cada semana de permanência no estudo. Salvador/BA, 2014. PercDietaSem= Percentual de dieta administrado na semana.

Figura 2 - Percentual de intercorrências associadas à administração inadequada da Terapia Nutricional Enteral. Salvador/BA, 2014 (n=51).1=Jejum para exames ou outros procedimentos; 2= Problemas relacionados à bomba de infusão de dieta; 3=Ausência de dieta disponível no reservatório de dieta; 4= Exteriorização acidental da sonda ou retirada da sonda pela equipe de enfermagem; 5=Obstrução da sonda; 6=Problemas do TG; 7=Recusa do paciente; 8=Estado clínico grave do paciente; 9=outras causas; 10=Ausência de causa aparente.

Intercorrências – Semana 1 Intercorrências – Semana 2

Intercorrências – Semana 3 Intercorrências – Semana 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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DISCUSSÃO

Notou-se, no presente estudo que mais da metade dos pacientes recebeu volume de dieta enteral inferior ao pres-crito, sendo que um percentual considerável desses recebeu volume considerado baixo ou muito baixo, o que pode acarretar em piora do estado nutricional para o paciente em uso da TNE. Diversos estudos brasileiros encontraram resultados similares.

Estudo realizado com 152 indivíduos adultos, que incluiu 36 pacientes em enfermaria e 116 pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), concluiu que 20% dos pacientes tiveram inadequação entre prescrição e recebimento de terapia nutricional enteral e que as principais causas para o não recebimento de dieta enteral conforme o prescrito são (em ordem decrescente): problemas logísticos operacionais, estase gástrica e perda acidental da sonda de alimentação enteral8.

Outro estudo, que avaliou 93 pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, observou que, em média, 81,6% do volume prescrito foi infundido. Dentre as causas para interrupção de dieta destacam-se complicações gastrointestinais e pausa para extubação9.

Um estudo realizado com 85 pacientes adultos em UTI de um hospital brasileiro considerou pacientes em uso de nutrição enteral exclusiva e concluiu que cerca de 40% do volume de dieta enteral prescrito não foram administrados. Os principais motivos para interrupção da dieta foram: náuseas, vômitos, distensão abdominal, constipação, compli-cações clínicas, realização de procedimentos diagnósticos e transição para via oral7.

Por sua vez, estudo realizado em UTI e enfermarias do hospital de Muriaé (MG), com 68 pacientes adultos e idosos que receberam nutrição enteral exclusiva, avaliou 494 pres-crições durante o período de análise, sendo que 88 (17,3%) delas apresentaram algum tipo de interferência na infusão de dieta enteral. As principais causas para baixa infusão de dieta foram pausa para realização de exames e procedi-mentos cirúrgicos, instabilidade hemodinâmica, prescrição não executada e diarreia10.

Outro estudo similar, realizado com 27 pacientes adultos e idosos de um hospital particular do centro de São Paulo, observou que o volume infundido foi significantemente menor que o volume prescrito em toda amostra, nos cinco dias de acompanhamento. A principal intercorrência na adminis-tração da dieta enteral foi diarreia, seguida de procedimentos de enfermagem e bomba de infusão11.

Cervo et al.12, cujo estudo avaliou 46 pacientes adultos e idosos, internados na UTI e Clínica Médica, verificaram que o volume ingerido foi inferior ao volume estimado e, em alguns casos, a diferença mostrou-se estatisticamente signi-ficante. Segundo o artigo, a dieta enteral não foi infundida por pausa para higiene corporal, exames e procedimentos,

náusea/vômito e demora na instalação do frasco por indis-ponibilidade na unidade.

Fora do Brasil estudos também evidenciam tendência à administração de dieta abaixo do volume prescrito para pacientes hospitalizados. Estudo realizado em UTI do Centro Médico Acadêmico de Midwest (Estados Unidos), com 68 pacientes de idade superior a 18 anos, em uso de TNE, concluiu que as duas principais causas para oferta de volume infundido de dieta enteral inferior a 90% do prescrito foram extubação e jejum para procedimentos13.

Um estudo realizado com 35 pacientes adultos em estado crítico em uso de TNE exclusiva por, no mínimo, 72h e, máximo, 7 dias em UTI, mostrou que apenas 54,3% das dietas encontravam-se adequadas quando comparada às calorias prescritas. O artigo concluiu que houve relevantes inadequações calóricas entre calorias prescritas e recebidas. Os principais motivos para interrupção da dieta enteral foram presença de resíduo gástrico elevado e realização de exames14.

Sendo assim, os estudos citados foram concordantes quanto à nutrição enteral frequentemente não ser adminis-trada de forma plena segundo a prescrição do nutricionista, o que está diretamente associado a diversas intercorrên-cias. Vale ressaltar que cerca de 40 a 50% dos indivíduos internados em hospitais apresentam desnutrição, o que está diretamente associado ao tempo de permanência e morbidade7,15,16.

A presente pesquisa chegou a resultados compatíveis com outros estudos, contudo, obteve um achado não relatado na literatura: a ausência de causa aparente relacionada à infusão da dieta enteral, o que reforça a necessidade de trabalhar no meio hospitalar questões como cuidado e humanização do enfermo, considerando que o prejuízo na infusão de dieta acarreta em déficit clínico e nutricional do paciente hospitalizado.

É importante salientar que o estudo foi realizado em enfer-marias, diferente da maioria dos estudos frequentemente reali-zados em UTI devido ao monitoramento constante do paciente nesse local. No presente estudo, o monitoramento foi registrado exclusivamente pela equipe do estudo, o que exigiu atenção minuciosa aos detalhes envolvidos na terapia nutricional.

Alguns fatores constituíram-se limitantes à realização desse estudo, como falta de equipos no hospital durante algumas semanas, que impossibilitou recebimento de dietas por diversos pacientes, dificultando a aferição dos volumes de dieta administrada. O treinamento pormenorizado da equipe, assim como a tomada de decisões precisas em tempo hábil, minimizou a maioria das limitações supracitadas.

A redução do aporte calórico e de nutrientes devido aos percalços na administração da dieta enteral é uma possível causa da desnutrição hospitalar. Portanto, os resultados


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sugerem a necessidade de buscar soluções práticas preven-tivas e corretivas, a fim de minimizar inconsistências na administração da dieta enteral e possibilitar aporte nutricional adequado ao paciente hospitalizado.

AGRADECIMENTOS

À equipe do hospital onde realizou-se a pesquisa, a todos os estudantes e profissionais da Universidade do Estado da Bahia que tornaram o projeto possível, à professora Clelia Dantas, pelo auxílio estatístico.

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Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC/Anvisa Nº 63, de 06 de julho de 2000. Dispõe sobre Este Regulamento Técnico fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília: Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil; 2000.

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Local de realização do trabalho: Local de realização do estudo: Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) – Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Salvador, BA, Brasil.

Financiamento: FAPESB – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia/ Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) Bolsa: PIBIC/FAPESB - Pedido Nº 2270/2013


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Coutinho MAP et al.

Unitermos:Síndrome X Metabólica. Obesidade. Diabetes Gesta-cional. Alimentação.

Keywords:Metabolic Syndrome X. Obesity. Diabetes, Gestatio-nal. Feeding.

Endereço para correspondência: Carla Patrícia Novaes dos Santos Fechine Av. Hilton Souto Maior, 6501, Condomínio Porta do Sol – Portal do Sol – João Pessoa, PB, Brasil – CEP: 58046-600E-mail: [email protected]; [email protected]

Submissão24 de agosto de 2017

Aceito para publicação11 de novembro de 2017

RESUMOIntrodução: Nesta pesquisa, examinou-se a ocorrência de síndrome metabólica, diabetes mellitus e obesidade e as suas relações com o consumo habitual de macro e micronutrientes e grupos de alimentos, em mulheres com antecedentes de diabetes mellitus gestacional (DMG). Método: O estudo envolveu 110 pacientes atendidas no ambulatório de diabetes gestacional de um hospital universitário localizado em uma cidade do Nordeste do Brasil, das quais 49 completaram todas as etapas da investigação. No período pós-parto entre 6 meses e 4 anos, as pacientes recrutadas para uma primeira consulta responderam questionários acerca dos seus antecedentes clínicos, hábitos alimentares e do nível de atividade física e submeteram-se à aferição do peso e altura, realização de exame de bioimpedância e exames laboratoriais, a serem apresentados na segunda consulta. Resultados: A prevalência de síndrome metabólica foi elevada, totalizando 49% das pacientes; a de diabetes mellitus foi de 16%; e de disglicemias de 65%, porcentagens próximas àquelas encontradas em estudos realizados durante cinco anos após a gestação ou por períodos mais longos. Do total das pacientes, 45% estavam com sobrepeso e 28% obesas. Após análise estatística, observou-se relação entre a prevalência de síndrome metabólica e menor ingestão de proteínas (p=0,05), quando os macro e micronutrientes foram ajustados pelo peso. Conclusão: Não houve relação entre o consumo alimentar habitual e a ocorrência de diabetes mellitus e obesidade e a frequência de síndrome metabólica nas pacientes com diagnóstico prévio de DMG foi elevada, sendo sua ocorrência associada à menor ingestão de proteínas.

ABSTRACTIntroduction: In this research, we examined the occurrence of metabolic syndrome, diabetes mellitus and obesity and its relations with the habitual consumption of macro and micronutrients and food groups in a group of women with a history of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: The study involved 110 patients attending the gestational diabetes outpatient in a university hospital located in a city in the Northeast of Brazil, of which 49 completed all stages of the investigation. In the postpartum period between 6 months and 4 years, the patients recruited for an initial consultation, answered questionnaires about their medical history, eating habits and level of physical activity and underwent measurement of weight and height, conducting examination bioimpedance and laboratory tests, to be presented in the second query. Results: The prevalence of metabolic syndrome was high, amounting to 49% of patients, diabetes mellitus was 16% and 65% dysglycemias, similar percentages to those found in studies conducted for five years after pregnancy or for longer periods. Of the total patients, 45% were overweight and 28% obese. After statistical analysis, a relationship was found between the prevalence of metabolic syndrome and lower protein intake (p=0.05), when the macro and micronutrients were adjusted by weight. Conclu-sion: The frequency of metabolic syndrome in patients with a previous diagnosis of GDM is high and its occurrence was associated with a lower intake of proteins.

1. Graduado em Medicina; Mestre em Ciências da Nutrição e médico da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil. 2. Graduada em Medicina e Pós-Doutora em Endocrinologia e Metabologia; Professora da UFPB; Programa de Pós-graduação em Ciências da

Nutrição, Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, NIESN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição/Univer-sidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

3. Médico do Hospital Santa Paula-SP, João Pessoa, PB, Brasil. 4. Graduada em Nutrição e Doutora em Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos, Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição, Depar-

tamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, NIESN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição/Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

5. Graduada em Nutrição e Pós-Doutora em Nutrição; Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição, Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, NIESN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição/Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

6. Graduado em Engenharia de Minas e Engenharia Civil, Doutor em Engenharia Mecânica, Professor Adjunto do Departamento de Finanças e Contabilidade do Centro de Ciências Sociais Aplicadas da Universidade Federal da Paraíba, Campus I, João Pessoa, PB, Brasil.

7. Graduada e Pós-Doutora em Nutrição, Professora associada da Universidade Federal da Paraíba. Departamento de Nutrição; Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição, Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, NIESN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição/Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

8. Graduada em Nutrição e Mestre em Ciências da Nutrição; Professora da Faculdade Mauricio de Nassau, João Pessoa, PB, Brasil. 9. Graduada em Fisioterapia e Mestre em Ciências da Nutrição; Professora do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPE), João Pessoa, PB, Brasil.

Alta frequência de síndrome metabólica e sua relação com o baixo consumo alimentar de proteínas em mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional prévioHigh frequency of metabolic syndrome and its relation to low dietary intake of protein in women with previous gestational diabetes

AArtigo Original

Mário de Almeida Pereira Coutinho1

Rosália Gouveia Filizola2

Expedicto Afonso de Macedo3

Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves4

Luiza Sonia Rios Asciutti5Azamor Cirne de Azevedo Filho6

Maria José de Carvalho Costa7

Christiane Carmem Costa do Nascimento8 Carla Patrícia Novaes dos Santos Fechine9

Síndrome metabólica e diabetes gestacional

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INTRODUÇÃO

A síndrome metabólica (SM) é caracterizada por um conjunto de fatores de risco que condicionam um aumento no aparecimento de doenças cardiovasculares e endocri-nológicas. No seu universo estão as alterações do metabo-lismo glicídico, hipertensão arterial e aumento dos valores de lipídios séricos1. A SM se associa a um aumento dos casos de diabetes tipo 2 (DM2) e da incidência de afecções cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, entre outras1,2.

O sobrepeso e obesidade na gravidez são acompanhados de um aumento da incidência de diabetes mellitus gesta-cional (DMG), e este fato, associado aos hábitos alimentares prejudiciais, vem ocasionando um aumento na ocorrência de DM2 nas mulheres com passado de DMG2,3. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo principal avaliar a relação da frequência de SM, obesidade, intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2 com o consumo alimentar habitual atual de macro e micronutrientes em um grupo de mulheres com DMG prévio.

MÉTODO

A casuística do estudo foi composta por 110 pacientes atendidas no ambulatório de Diabetes Gestacional do Hospital Universitário Lauro Wanderley – Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, sob demanda espon-tânea, das quais, 49 completaram todas as etapas do estudo. Foram elegidas as pacientes com idade entre 18 e 45 anos no período pós-parto, com intervalo mínimo de 6 meses da data do parto e máximo de 4 anos.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital sob número CAAE Nº 0211.0.426.126-11 e todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas as pacientes com diabetes tipo 2, hepatopatia crônica, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, doença tireoidiana, as que usavam glicocorticoides e as que não realizaram todas as etapas do estudo.

O diagnóstico de diabetes gestacional baseou-se nos critérios do ambulatório4. Foi realizado recrutamento das pacientes por telefone, de acordo com o banco de dados do ambulatório. Na primeira consulta, foram preenchidas as fichas clinicas, com dados pessoais, antecedentes fisioló-gicos e patológicos. Ainda nesta consulta, foram realizadas aferições antropométricas tais como peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC)5, além da aferição da pressão arterial, e foi ainda preenchido o Questionário Quantitativo de Frequência de Consumo Alimentar (QQFA), validado para a população femi-nina do município6-8, com auxílio de um álbum de desenhos de alimentos para uniformização do tamanho das porções9.

Nesta primeira consulta, realizou-se, também, a análise do percentual de gordura por meio de bioimpedância

(aparelho Maltron BF-907, de responsabilidade da equipe de pesquisadores do Departamento de Nutrição – Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição)10 e solicitaram-se exames laboratoriais pertinentes (perfis glicêmico e lipídico). Na consulta subsequente, foram apresentados os exames laboratoriais, dadas as orientações finais e iniciado o trata-mento, quando necessário.

A análise do valor médio do consumo de macro e micronutrientes e das porções foi processada por meio do aplicativo Dietsys, versão 4.012. A SM foi definida pela presença de pelo menos três dos seguintes critérios: cintura abdominal > 88 cm para mulheres, colesterol HDL < 50 mg/dL em mulheres, triglicerídeos > 150 mg/dL, pressão arterial acima de 130/85 mmHg e glicemia de jejum > 100 mg/dL11,12. As pacientes foram estratificadas em grupos de acordo com o número de fatores de risco para SM: o primeiro grupo com até 2 componentes da síndrome e o segundo grupo com 3 ou mais componentes (3 ou mais componentes definem a SM).

Análise EstatísticaNa análise estatística, primeiramente foi realizada uma

estatística descritiva, representada pela frequência simples, utilizando-se medidas de posição como tendência central e de dispersão (média, desvio padrão e porcentagem) quanto aos fatores de risco para SM, Obesidade, DM e Pré-diabetes. Posteriormente, compararam-se as médias dos dois grupos, com e sem SM, quanto ao consumo de macro e micronu-trientes e grupos de alimentos. A comparação entre médias foi realizada com e sem ajuste para o peso da paciente.

Como apenas duas das variáveis estudadas seguiram a distribuição normal, conforme os testes Shapiro-Wilk, não foi adequado utilizar o teste paramétrico t, que exige o pressuposto de normalidade da distribuição, mas, o teste não paramétrico de Mann-Whitney como alternativa, para comparação entre as médias dos dois grupos. Adotou-se nível de significância de 5% (p=0,05) para o teste. Foi utilizado o programa estatístico SPSS Statistics 17.0 para análise da comparação entre médias.

RESULTADOS

De um total de 110 pacientes atendidas no ambula-tório de DMG, 62 compareceram à primeira consulta e 49 chegaram ao final do estudo; as demais foram excluídas por não completarem todas as etapas. As características totais da amostra referente aos resultados encontrados foram apresentadas em grupos, de acordo com a presença ou ausência de SM (Tabela 1).

No que se refere ao peso, a maioria das pacientes apresentou sobrepeso (Figura 1). A circunferência abdo-minal média estava elevada, e os valores da bioimpe-dância também estavam acima do preconizado para o

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Coutinho MAP et al.

sexo feminino. As pacientes sem SM tiveram um percen-tual de gordura de 34,6% (±4,4%), enquanto as com SM tiveram um percentual de 40% (±5,7%). Quanto à ocor-rência de SM, a maior parte da amostra apresentava três ou mais fatores de risco associados à mesma (Figura 1).

Do total das pacientes, a maioria apresentou valores de CC acima do normal e de HDL elevado, e menos de 50% apresentavam pressão, triglicerídeos e glicemia de jejum elevado. Ao se compararem as médias do consumo de macro e micronutrientes entre os grupos das pacientes com

Tabela 1 – Características das pacientes com e sem síndrome metabólica: comparação entre as médias.

Variáveis Sem síndrome metabólicamédia (± desvio padrão)

Com síndrome metabólicamédia (± desvio padrão)

p-valor

Idade (anos) 31±5,6 35±5,2 0,15

Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 115±11 126±13 0,01

Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 76,6±7,6 84,3±99 0,07

Peso (kg) 65±8,3 74±13 0,07

Altura (cm) 158±6,6 156±6,5 0,78

Índice de massa corporal (kg/m2) 25,9±3,0 30,3±4,6 0,23

Circunferência Abdominal (cm) 89,2±8,2 98,3±9,2 0,02

Colesterol Total (mg/dL) 188±32 188±42 0,91

Colesterol LDL (mg/dL) 118±33 111±34 0,23

Colesterol HDL (mg/dL) 50±13 39±7,4 0,03

Triglicerídeos (mg/dL) 102±46 198±157 0,003

Glicemia de Jejum (mg/dL) 91±13 126±58 0,009

Glicepia Pós-prandial (mg/dL) 83,6±15,6 129±71,3 0,006

Hemoglobina Glicosilada (%) 5,82±0,34 6,76±2,42 0,07

Teste Oral de Tolerância à Glicose (mg/dL) 131±28 134±29 0,28

Bioimpedância (% de gordura) 34,6±4,4 39,9±5,72 0,03Teste de Mann-Whitney (significância p=0,05)

Figura 1 - Estratificação quanto à distribuição do número de fatores de risco para a síndrome metabólica, da ocorrência de pré-diabetes e diabetes da classificação do índice de massa corporal (IMC).João Pessoa - PB, Brasil, 2013


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e sem SM, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, de modo que as composições das dietas quanto a calorias totais, proteínas, gorduras totais, carboi-dratos, cálcio, vitamina A, gordura saturada, colesterol, fibras alimentares, zinco e betacaroteno foram semelhantes. Foram também semelhantes as porções consumidas dos grupos dos vegetais, de frutas e sucos de frutas e de gorduras, óleos, doces e salgadinhos (Tabela 2).

Quando comparado o consumo de nutrientes propor-cionalmente ao peso, observou-se menor consumo de proteínas no grupo que apresentou SM (p=0,05) (Tabela 3).

Quanto aos índices glicêmicos, a maioria das pacientes apresentou alterações no perfil glicêmico, estando apro-ximadamente metade das pacientes com pré-diabetes (Figura 1). Não foram encontradas relações do consumo de macro e micronutrientes e grupos alimentares com a ocorrência de DM2 (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Do total de pacientes, 49% se enquadravam na defi-nição de SM com 3 ou mais fatores de risco. Em outros

Tabela 2 – Comparação entre as médias do consumo de macro e micronutrientes e grupos de alimentos das pacientes com e sem síndrome metabólica. João Pessoa-PB, Brasil, 2013

Grupo sem SMmédia (± desvio padrão)

Grupo com SMmédia (± desvio padrão)

p-valor

Calorias Totais (kcal) 2266,50 (±691,25) 2259,86 (±813,86) 0,84

Proteínas (g) 92,48 (±37,50) 86,27 (±28,98) 0,67

Gorduras Totais (g) 94,86 (±34,26) 91,22 (±36,58) 0,72

Carboidratos (g) 266,97 (±85,14) 281,72 (±117,13) 0,84

Cálcio (mg) 816,27 (±348,24) 824,03 (±311,08) 0,87

Vitamina A (RE) 3308 (±1984) 3811 (±2763) 0,66

Gordura Saturada (g) 32,06 (±12,14) 31,02 (±12,07) 0,86

Colesterol (mg) 486,62 (±221,24) 472,02 (±267,44) 0,70

Fibras Alimentares (g) 16,18 (±6,75) 18,20 (±7,40) 0,2

Zinco (mg) 12,39 (±7,16) 11,32 (±4,39) 0,95

Betacaroteno (mcg) 12400 (±12927) 12935 (±7754) 0,18

Grupo dos Vegetais (porções) 3,21 (±2,54) 3,60 (±1,90) 0,32

Frutas e sucos de frutas (porções) 2,23 (±1,16) 3,12 (±2,67) 0,20

Gorduras, óleos, salgadinhos (porções) 3,65 (±1,59) 3,27 (±1,81) 0,24Teste de Mann-Whitney (significância p=0,05)

Tabela 3 – Comparação entre as médias do consumo de macro e micronutrientes proporcionalmente ao peso das pacientes com e sem síndrome meta-bólica. João Pessoa-PB, Brasil, 2013

Grupo sem SM média Grupo com SM média p-valor

Calorias Totais (kcal) 34,85 (±10,25) 30,22 (±9,26) 0,12

Proteínas (g) 1,41 (±0,52) 1,15 (±0,35) 0,05


Carboidratos (g) 4,11 (±1,29) 3,75 (±1,31) 0,17

Cálcio (mg) 12,42 (±4,88) 11,13 (±3,91) 0,38

Vitamina A (RE) 51,67 (±32,11) 11,13 (±3,91) 0,83


Colesterol (mg) 7,45 (±3,26) 6,29 (±3,31) 0,25

Fibras Alimentares (g) 0,25 (±0,11) 0,24 (±0,08) 0,78

Zinco (mg) 0,18 (±0,10) 0,15 (±0,04) 0,13

Betacaroteno (mcg) 195,21 (±2,08) 173,31 (±96,5) 0,53Teste de Mann-Whitney (significância p=0,05)

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Coutinho MAP et al.

estudos nos quais se investigou SM após DMG, a frequência foi de 7,9% nas mulheres chinesas13, 16% na Finlândia, de acordo com os critérios do ATP III14. No presente estudo, a prevalência foi elevada e se aproximou da Índia, de 60% nas pacientes com antecedentes de DMG prévio, nas mulheres sadias essa prevalência foi de 26%15, e foi semelhante aos resultados encontrados por Puhkala et al.16 em que após sete anos da gestação com ocorrência de DMG, 50% das mulheres monitoradas desenvolveram SM, corroborando com o relato de que obesidade e alterações metabólicas estão se tornando doenças de países em desenvolvimento.

Quanto aos fatores de risco da SM, uma proporção elevada das pacientes apresentou alteração da PA (30,6%), da CC (73,4%), HDL, triglicerídeos e GJ (65%, 28,5% e 42,8%, respec-tivamente)17. Comparando-se esses resultados com um estudo realizado na Finlândia, essas frequências foram semelhantes para o aumento da CC (≥ 80 cm em 72% das pacientes), infe-rior para GJ elevada (≥ 5,6 mmol / L em 19%), e bem inferior para redução do colesterol HDL (≤ 1,3 mmol/L em 50%)16.

A média da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada estava acima dos limites considerados normais5, e 65% das pacientes apresentavam alterações do perfil glicêmico, aproximadamente metade com pré-diabetes (49%) e 16% com diabetes franco.

Esses resultados corroboram com o estudo realizado no EUA, em que 5 a 10% das mulheres já apresentavam DM2 imediatamente após a gestação e 35 a 60% com chance de apresentarem DM2 nos próximos 10 a 20 anos18. Em mulheres com antecedentes de DMG, a ocorrência de DM2 também parece estar relacionada ao IMC elevado, a alterações na função das células beta e na dosagem de

insulina e história familiar de diabetes, bem como a níveis elevados de TG, hemoglobina glicada e consumo energético aumentado19. Dados semelhantes foram observados, como o aumento do IMC pré-gestacional e o diagnóstico de DMG foi o maior fator de risco para o desenvolvimento de SM no período pós-parto20; especialmente nos casos de sobrepeso e obesidade associados com DMG precoce.

No presente estudo, apenas 27% das pacientes estavam dentro da faixa normal do IMC, 45% estavam com sobrepeso e 28% na faixa de obesidade, contudo, não foram encon-tradas diferenças significativas quanto ao consumo total de macro e micronutrientes entre os grupos das pacientes com e sem SM. Mulheres com história de DMG relatam ingestões dietéticas significativamente mais altas de calorias, proteína e gordura, com nenhum aumento correspondente no consumo de fibra dietética ou minerais e vitaminas21.

Consequentemente, o aumento do consumo calórico e alimentar de mulheres com DMG anterior está associado com obesidade, resistência à insulina e pressões arteriais mais elevadas, fatores relacionados a SM. Observou-se que o consumo de calorias totais, proteínas, gorduras totais, carboidratos, cálcio, vitamina A, gordura saturada, colesterol, fibras alimentares, zinco e betacaroteno foram semelhantes.

Merabet & Reguig20 observaram que a estimativa da ingestão de alimentos apresentou um desequilíbrio qualita-tivo, a ingestão proteica foi de 19,65% nas mulheres repre-sentadas principalmente por proteínas vegetais, a ingestão de lipídios foi caracterizada por um menor consumo de ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados, aumento no consumo de ácidos graxos saturados e menor concentração em cálcio, magnésio e em fibras.

Tabela 4 – Comparação entre as médias do consumo de macro e micronutrientes e grupos de alimentos das pacientes com e sem diabetes mellitus.João Pessoa-PB, Brasil, 2013.

Grupo sem DM média Grupo com DM média p-valor

Calorias Totais (kcal) 2279 (±768) 2180 (±653) 0,957

Proteínas (g) 91,15 (±34,25) 80,67 (±28,96) 0,499


Carboidratos (g) 275 (±106) 265 (±69) 0,871

Cálcio (mg) 830 (±319) 764 (±331) 0,499

Vitamina A (RE) 3452 (±2013) 4083 (±3934) 0,808


Colesterol (mg) 489 (±243) 429 (±249) 0,589

Fibras Alimentares (g) 16,98 (±7,5) 18,15 (±4,53 ) 0,387

Zinco (mg) 12,34 (±6,23) 9,45 (±3,43) 0,199

Betacaroteno (mcg) 12653 (±11346) 12716 (±5945) 0,482

Grupo dos Vegetais (porções) 3,3 (±2,1) 3,7 (±2,6) 0,903

Frutas e sucos de frutas e sucos de frutas 2,6 (±2,1) 2,9 (±1,4) 0,213

Gorduras, óleos, doces e salgadinhos (porções) 3,5 (±1,6) 3,0 (±1,8) 0,365

Teste de Mann-Whitney (significância p=0,05)


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Local de realização do trabalho: Hospital Universitário Lauro Wanderley / Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil.


Na pesquisa de associação entre o consumo de nutrientes, quando ajustado ao peso das pacientes, observou-se maior ingestão de proteínas nas mulheres sem SM. Caracterizando ação protetora da proteína e refletindo na menor ocorrência dessa síndrome. Foi demonstrado que a ingestão de proteína de origem vegetal foi inversamente associada à incidência de SM e positivamente correlacionada com a ingestão de fibra, vitaminas E e C, o que pode explicar efeitos benéficos na prevenção de doenças crônicas22.

No entanto, o consumo mais elevado de proteína animal pode ser independentemente associado a um maior risco de incidência de SM. Não houve relação entre SM e a quan-tidade de porções consumidas dos grupos dos vegetais, das frutas e sucos de frutas e das gorduras, óleos, doces e salgadinhos. Faz-se pertinente mencionar que este estudo é inédito no Brasil no que se refere ao seu objetivo.

CONCLUSÃO

Constatou-se frequência bastante elevada de SM em mulheres com diagnóstico de DMG prévio e também de alterações no perfil glicêmico, obesidade e diabetes mellitus, corroborando com a hipótese de que o número de casos de obesidade e de alterações metabólicas está ultrapassando em muito a desnutrição nas populações de países em desenvolvimento. Neste estudo observou-se associação inversa entre a ingestão de proteínas e a ocorrência de SM quando se avaliou a ingestão de macro e micronutrientes ajustada ao peso, indicando efeito protetor da proteína para essa síndrome. Mais estudos são necessários, com número maior de participantes, para confirmação deste resultado.

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Gentil MS et al.

Unitermos:Adolescente. Composição Corporal. Puberdade. Tecido Adiposo. Estado Nutricional.

Keywords:Adolescent. Body Composition. Puberty. Adipose Tissue. Nutritional Status.

Endereço para correspondência: Carolina Cunha de OliveiraAv. Universitária Governador Marcelo Déda Chagas, 13 –São José, Lagarto, SE, Brasil–CEP: 49400-000E-mail: [email protected]

Submissão:5 de setembro de 2017

Aceito para publicação:22 de novembro de 2017

RESUMOIntrodução: O excesso de peso é um problema de saúde crescente no púbico adolescente, principalmente na puberdade, sendo um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças, assim como na idade adulta. Diante disso, a avaliação do estado nutricional, da compo-sição corporal e da maturação sexual são indispensáveis na investigação do estado de saúde de adolescentes. Objetivo: Analisar a associação entre estado nutricional, composição corporal e maturação sexual em adolescentes. Método: Trata-se de um estudo transversal, conduzido com 185 adolescentes de 10 a 15 anos de idade, de uma escola pública de Lagarto-SE. Avaliaram-se o peso corporal e a altura para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), as dobras cutâneas tricipital e subescapular, visando estimar o percentual de gordura corporal (%GC), a circunferência da cintura e o estágio de maturação sexual. Para análise dos dados, foram utilizados estatística descritiva, teste Qui-quadrado e regressão linear múltipla. Resultados: A prevalência de excesso de peso foi de 23,3%, sendo superior entre o sexo feminino (26,4%). Quanto à composição corporal, 66,5% dos adolescentes apresentaram elevado %GC, também superior entre meninas (82,1%; p<0,001). Além disso, verificou-se associação entre excesso de peso com excesso de gordura corporal e obesidade abdominal (p<0,001). Observou-se que o %GC sofreu maior influência do IMC e idade entre os meninos e do IMC e estágio maturacional entre as meninas (p<0,001). Ao relacionar o estado nutricional e a maturação sexual, 48,8% dos indivíduos com excesso de peso estavam no pico de velocidade de crescimento. Conclusões: A puberdade exerce influência significativa na composição corporal de adolescentes, sendo imprescindível sua avaliação durante o atendimento nutricional, principalmente no sexo feminino, em virtude da notável associação entre estágio final de maturação sexual e excesso de peso.

ABSTRACTIntroduction: The excess weight is a health problem growing among adolescent pubic, especially at puberty, being an important risk factor for the development of diseases, as well as adulthood. Therefore, the evaluation of nutritional status, body composition and sexual maturation are indispensable at the investigation of the health status of adolescents. Objective: Analyze the association between nutritional status, body composition and sexual maturation in adolescents. Methods: This is a cross-sectional study, conducted with 185 adolescents aged 10 to 15 years, from a public school at Lagarto-SE. The anthropometric evaluation included weight and height for the calculation of the Body Mass Index (BMI); tricipital and subscapular skinfolds, aiming to estimate the percentage of body fat (%BF); waist circumference; and stage of sexual maturation. Descriptive statistics, Chi-square test and multiple linear regression were used for data analysis. Results: The prevalence of excess weight was 23.3%, being higher among girls (26.4%). Regarding body composition, 66.5% of adolescents presented a high %BF, also higher among girls (82.1%, p<0.001). Besides that, there were an association between excess weight with excess GC and abdominal obesity (p<0.001). It was observed that the %BF had a greater influence of BMI and age among boys and BMI and maturational stage among girls (p<0.001). When relating nutri-tional status and sexual maturation, 48.8% of excess weight individuals were at peak of growth velocity. Conclusions: The puberty exerts a significant influence on the body composition of the adolescents, and it is evaluation during nutritional care is essential, especially in females, due to the remarkable association between the final stage of sexual maturation and overweight.

1. Pós-graduanda em Nutrição Clínica pela Universidade Estácio de Sá. Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Sergipe – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto, SE, Brasil.

2. Doutora em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. Professora da Universidade Federal de Sergipe – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho – Departamento de Nutrição, Lagarto, SE, Brasil.

3. Mestranda em Ciências Aplicadas à Saúde pela Universidade Federal de Sergipe.Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Sergipe – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto, SE, Brasil.

Relação entre gordura corporal e maturação sexual de adolescentesRelationship between body fat and sexual maturation of adolescents

AArtigo Original

Milena Silva Gentil1Carolina Cunha de Oliveira2

Heloisa Mendonça Bernini Soares da Silva3

Gordura corporal e maturação sexual de adolescentes

BRASPEN J 2018; 33 (1): 70-5

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INTRODUÇÃO

O sobrepeso e a obesidade são problemas de saúde crescentes na população hebiátrica no decorrer dos anos. Os indivíduos com excesso de peso apresentam maior risco de desenvolver diabetes, dislipidemia, doenças cardiovasculares, percepção negativa da qualidade de vida e risco aumentado de morbimortalidade na idade adulta1.

Diante disso, a avaliação do estado nutricional e da composição corporal são temas indispensáveis na investi-gação do estado de saúde de adolescentes. Dentre os indi-cadores utilizados, o Índice de Massa Corporal (IMC) avalia a massa corporal total, sendo o mais utilizado na prática clínica. Todavia, não fornece informações sobre a gordura corporal (GC), especialmente em crianças e adolescentes, em função da maturação biológica. Em contrapartida, a espes-sura das dobras cutâneas (DC) tem sido considerada mais fidedigna em predizer a GC, em razão da sua capacidade de estimar a gordura subcutânea. Outro importante indicador é a circunferência da cintura (CC), que se relaciona mais precisamente à gordura visceral do que à GCT2.

Durante a puberdade, surgem variações no percentual de GC (%GC), ocorrendo diferenças na composição e distri-buição da GC entre os sexos, devido à ação de hormônios que induzem um dimorfismo sexual acentuado, com os meninos apresentando maior ganho de massa muscular em relação ao ganho de massa gorda e as meninas apresen-tando maior ganho de massa gorda, naturalmente decorrente do desenvolvimento sexual e reprodutivo1.

Em virtude da alta prevalência de excesso de peso na adolescência, verificada em pesquisas como a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)3 (20,5%) e a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)4 (23,7%), e sua associação com morbidades na fase adulta, justifica-se a realização de estudos que avaliem o estado nutricional e a composição corporal de adolescentes brasileiros, bem como os fatores intrínsecos que interferem na manutenção de um estado nutricional adequado.

Ademais, não existem pesquisas que abordem tais fenô-menos e influências em adolescentes no município de Lagarto, assim como no estado de Sergipe, tornando-se imprescindível essa investigação. Desse modo, o presente estudo objetivou analisar a associação entre estado nutricional, composição corporal e maturação sexual em adolescentes.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de caráter transversal, compreen-dendo uma amostra por conveniência de 185 adolescentes, de ambos os sexos, com faixa etária entre 10 e 15 anos, estudantes de uma escola da rede pública municipal de ensino, da zona urbana de Lagarto-SE.

Para a coleta dos dados, utilizou-se um questionário padronizado e pré-codificado, aplicado por equipe devida-mente treinada e supervisionada, o qual continha questões referentes às características sociodemográficas, antropomé-tricas e maturacionais.

As medidas antropométricas foram mensuradas segundo técnicas recomendadas por Lohman et al.5 O peso corporal (kg) e a altura (m) foram verificados com o auxílio de balança digital portátil (marca Filizola®) e de estadiômetro portátil (marca SECA®), respectivamente. O IMC (peso/altura²) foi analisado pelo indicador IMC/idade, e o estado nutricional classificado em percentil (P), sendo: magreza (IMC/I < P3), adequado (IMC/I ≥ P3 e < P85), sobrepeso (IMC/I ≥ 85 e ≤ 97) e obesidade (IMC/I > P97)6.

A CC (cm) foi aferida utilizando-se fita inelástica e flexível Cescorf®e classificada conforme proposto por Taylor et al.7, que estabeleceram o P80 como ponto de corte para identi-ficar excesso de gordura na região abdominal.

A composição corporal foi avaliada através das dobras cutâneas tricipital (DCT) e subescapular (DCSE) (mm), utilizando adipômetro Lange®. Para a determinação do %GC foram utilizadas as equações de Slaughter et al.8. O %GC foi classificado, segundo o sexo em: meninos – baixo (< 11%), ótimo (≥ 11% e < 21%) e alto (≥ 21%); meninas – baixo (< 16%), ótimo (≥ 16% e < 26%) e alto (≥ 26%)9.

Para o estadiamento puberal seguiu-se o protocolo de autoavaliação descrito por Tanner10. Os estágios de matu-ração sexual foram classificados em estágio 1: pré-púbere; estágio 2: púbere inicial; estágio 3: pico da velocidade de crescimento (PVC)10.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS), parecer nº 745.543/2014. A participação no estudo foi em caráter voluntário, mediante assinatura ou impressão digital do responsável pelo adolescente no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. No sentido de caracterizar a popu-lação estudada, as variáveis foram expressas por meio de análise descritiva dos dados. Para verificar a presença de associação entre as variáveis, aplicou-se o teste Qui-quadrado de Pearson. Foram determinados modelos de regressão linear múltipla ajustados por sexo para avaliar a relação do IMC, idade e estágio maturacional na esti-mativa de excesso de GC. Foram incluídos no modelo múltiplo variáveis com p<0,20 por meio do stepwise forward. Para todos os testes, foi considerado nível de significância de 5%.

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RESULTADOS

Os resultados obtidos da amostra indicam maior preva-lência de eutrofia (73,5%), seguida por excesso de peso (23,3%). Ao comparar os sexos, observou-se que as meninas apresentaram maior percentual de sobrepeso (21,7%), enquanto nos meninos a obesidade foi mais predominante (7,6%)(p=0,166) (Tabela 1). De modo geral, as meninas apresentaram maior percentual de excesso de peso (26,4%) do que os meninos (19,0%) (Figura 1).

Quanto à composição corporal, 66,5% dos adoles-centes apresentaram elevado %GC, sendo mais prevalente entre o sexo feminino (82,1%; p<0,001). O acúmulo de gordura abdominal foi verificado em 15,1% dos adoles-centes, mostrando-se também superior entre as meninas (17,9%) (Figura 1). O excesso de peso apresentou asso-ciações estatisticamente significantes com o excesso de gordura corporal e a obesidade abdominal (p<0,001) (Tabela 2).

Tabela 1 – Estado nutricional, composição corporal e maturação sexual de adolescentes residentes em Lagarto, SE, 2017.

Variáveis Total(n=185)

Masculino (n=79)

Feminino(n=106)

p

n (%) n (%) n (%)

IMC/Idade

Magreza 6 (3,2) 1 (1,3) 5 (4,7)

Eutrofia 136 (73,5) 63 (79,7) 73 (68,9) 0,166

Sobrepeso 32 (17,3) 9 (11,4) 23 (21,7)

Obesidade 11 (6,0) 6 (7,6) 5 (4,7)

% GC

Baixo 8 (4,3) 8 (10,1) –

Ótimo 54 (29,2) 35 (44,3) 19 (17,9) <0,001

Elevado 123 (66,5) 36 (45,6) 87 (82,1)

CC

Adequada 157 (84,9) 70 (88,6) 87 (82,1) 0,220

Obesidade abdominal 28 (15,1) 9 (11,4) 19 (17,9)

Estágio maturacional

Pré-púbere 36 (19,5) 32 (40,5) 4 (3,8)

Púbere inicial 80 (43,2) 38 (48,1) 42 (39,6) <0,001

PVC 69 (37,3) 9 (11,4) 60 (56,6)IMC=Índice de Massa Corporal; % GC=percentual de gordura corporal; CC=circunferência da cintura; PVC=pico de velocidade de crescimento.

Figura 1 - Dimorfismo sexual nos percentuais de excesso de peso, excesso de GC e obesidade abdominal de adolescentes residentes em Lagarto, SE, 2017. GC=gordura corporal


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Tabela 2 – Correlação entre estado nutricional e as variáveis %GC, CC e estágio maturacional de adolescentes residentes em Lagarto, SE, 2017.

Variáveis Sem excesso de peso (n=142)

Excesso de peso(n=43)

p

n (%) n (%)

%GC

Sem excesso 61 (43) 1 (2,3) <0,001

Excesso 81 (57) 42 (97,7)

CC

Adequada 141 (99,3) 16 (37,2) <0,001

Obesidade abdominal 1 (0,7) 27 (62,8)

Estágio maturacional

Pré-púbere 29 (20,4) 7 (16,3)

Púbere inicial 65 (45,8) 15 (34,9) 0,202

PVC 48 (33,8) 21 (48,8)

Masculino

Pré-púbere 25 (39,1) 7 (46,7)

Púbere inicial 32 (50,0) 6 (40) 0,784

PVC 7 (10,9) 2 (13,3)

Feminino

Pré-púbere 4 (5,1) –

Púbere inicial 33 (42,3) 9 (32,1) 0,244

PVC 41 (52,6) 19 (67,9)

% GC=percentual de gordura corporal; CC=circunferência da cintura; PVC=pico de velocidade de cresci-mento

Tabela 3 – Contribuição das variáveis IMC, idade e estágio maturacional no %GC de adolescentes residentes em Lagarto, SE, 2017.

Modelo de ordem de entrada das variáveis

Gordura corporal

β R R² p

Masculino

Modelo 1 0,772 59,7 <0,001

Constante -21,789

IMC 2,267

Modelo 2 0,840 70,6 <0,001

Constante 3,852

IMC 2,375

Idade -2,119

Feminino

Modelo 1 0,631 39,8 <0,001

Constante 5,650

IMC 1,134

Modelo 2 0,650 42,3 <0,001

Constante 3,060

IMC 1,023

Estágio maturacional 1,897

IMC=Índice de Massa Corporal; % GC=percentual de gordura corporal

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Dados obtidos sobre o estágio maturacional revelam que 48,1% dos meninos se consideravam no estágio maturacional púbere inicial e 56,6% das meninas no estágio púbere no PVC (Tabela 1). Dos indivíduos com excesso de peso, 48,8% foram classificados como púberes no PVC. A maioria das meninas com excesso de peso considerou-se púbere no PVC (67,9%), enquanto a maior parte dos meninos com excesso de peso referiram estágio maturacional pré-púbere (46,7%) (Tabela 2).

Conforme demonstrado na análise de regressão linear múltipla, que visou determinar a capacidade das variáveis em explicar o %GC dos adolescentes, constata-se que, para o sexo masculino, o modelo 2 foi capaz de explicar em até 70,6% a variabilidade do acúmulo de GC, indicando que ao elevar o IMC obtém-se acréscimo no %GC, ajustado pela idade (p<0,001). Para o sexo feminino, o modelo com IMC e estágio maturacional obteve maior percentual de carac-terização da variabilidade da GC (42,3%), sugerindo que o aumento do IMC e do estágio de maturação sexual pode exercer influência no acréscimo de GC (p<0,001) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Foram constatadas elevadas prevalências de excesso de peso e GC, especialmente no sexo feminino. O excesso de GC se relacionou de maneira diferente entre os sexos e estágio maturacional, com as meninas apresentando maior predominância durante o estágio púbere no PVC, e os meninos no período pré-púbere.

A prevalência de excesso de peso observada no presente estudo revelou-se semelhante às apresentadas na PeNSE4 (23,7%) e na POF3 (20,5%) e nas investigações de Gordia et al.11 (25%), em Lapa-PR, Toral et al.12 (21%), em Piracicaba-SP, e Pinto et al.13 (20,4%), em Recife-PE. Além disso, maior percentual de excesso de peso entre o sexo feminino também foi constatado por alguns autores3,13,14. Contrariando esses resultados, a POF3 (21,5%), Ribeiro et al.15 (30,9%) e Gordia et al.11 (31,6%) revelaram que o excesso de peso esteve mais presente entre o sexo masculino, contudo, esse achado pode não estar diretamente relacionado ao excesso de GC, mas ao excesso de massa magra, que também aumenta rapidamente entre meninos na puberdade11.

Nosso estudo observou associação entre excesso de peso e excesso de GC (p<0,001). Tais resultados estão relacio-nados ao processo de maturação sexual, no qual ocorrem mudanças no padrão de secreção de alguns hormônios, em virtude da ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, que desencadeia a secreção de esteroides sexuais, principalmente a testosterona nos meninos e o estradiol nas meninas, provocando alterações na distribuição e no %GC e na concentração de massa magra16.

Ademais, as meninas apresentaram maior %GC (p<0,001) e obesidade abdominal. No decurso da

puberdade ocorre um rápido aumento da GCT, entretanto, o %GC aumenta mais lentamente no sexo masculino como resultado do aumento simultâneo na massa livre de gordura, influenciado principalmente pela testosterona, enquanto as meninas apresentam maior tendência em acumular GC. Apesar disso, em ambos os sexos, é necessário que haja um determinado depósito de gordura para que ocorra o estirão do crescimento16,17.

No Estudo Longitudinal Fels17, foram retratadas as diferenças de composição corporal na puberdade: para o sexo feminino, os níveis de GCT aumentaram em uma taxa relativamente constante com média de, aproximadamente, 5,5 kg aos 8 anos de idade e 15 kg aos 16 anos, após o qual a taxa de crescimento diminuiu consideravelmente; para o sexo masculino, houve aumento da GCT com média de, aproximadamente, 5 kg aos 8 anos para 11 kg aos 14 anos, decrescendo para 9 kg aos 16 anos e, posteriormente, estabilizou-se.

Nessa perspectiva, Cintra et al.1 verificaram que, entre os indivíduos de 12 a 15 anos, o %GC foi significativamente maior nas meninas (p<0,001). Concordando com esse resultado, Pelegrine et al.18 demonstraram que as meninas apresentaram médias mais elevadas do somatório de duas DC e %GC (p<0,05), assim como outros autores11,19,20. Em relação ao acúmulo de gordura abdominal, alguns estudos também observaram percentual de obesidade abdominal maior em meninas, o que os autores atribuíram ao consumo alimentar e ao estilo de vida11,21,22.

Considerando as informações apresentadas e que parte dos eventos puberais não se relaciona à idade cronológica, considera-se fundamental a classificação do estágio matu-racional, visando à interpretação e à correlação entre os diversos fenômenos da puberdade, o estado nutricional e a composição corporal de adolescentes.

Além disso, constatamos que as meninas apresentaram maior percentual de excesso de peso durante o PVC, enquanto os meninos apresentaram no período pré-púbere. Nos meninos, verificou-se que, quanto maior era o IMC, maior era o %GC, corrigido pela idade; e nas meninas notou-se que quanto maior eram o IMC e o estágio maturacional, maior era o %GC.

Frignani et al.23 verificaram que, entre os estágios de matu-ração sexual, os meninos pré-púberes apresentaram %GC e índice de adiposidade corporal mais elevados, enquanto as meninas nos estágios mais avançados de maturação sexual apresentaram maiores médias de GC e índice de adiposidade.

Em estudo transversal, Minatto et al.19 observaram que o %GC apresentou-se maior em meninos pré-púberes (25,1%), enquanto as meninas aumentaram o %GC no decorrer do avanço dos estágios de maturação sexual; no entanto, não houve diferença estatística entre os estágios no sexo feminino.


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Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Sergipe – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Aracaju, SE, Brasil.


Corroborando aos resultados, Cintra et al.1 observaram que meninos púberes e pós-púberes apresentaram menor %GC do que as meninas nos mesmos estágios maturacionais (p<0,001). Os autores encontraram diferença significativa no %GC relacionado à maturação sexual apenas entre as meninas, que manifestaram aumento da GC com o avanço do desenvolvimento puberal.

Na investigação de Ribeiro et al.15, realizada com escolares de 10 a 15 anos, constatou-se que houve maior presença de sobrepeso nos meninos no estágio pré-púbere (30,5%) e no início do processo de maturação. Pinto et al.13

encontraram que o excesso de peso foi mais prevalente nos estágios finais de maturação sexual, especialmente entre as meninas (p<0,05).

A impossibilidade de utilização das equações para predizer o %GC dos meninos de cor de pele não branca e de avaliar a presença de puberdade precoce, devido à ausência de informações sobre esses aspectos no banco de dados, foram algumas limitações desse estudo.

CONCLUSÕES

Constatou-se elevada prevalência de excesso de peso, em virtude do excesso de GC, com acúmulo de gordura abdominal, principalmente entre as meninas. Evidencia-se que a puber-dade exerce influência significativa na composição corporal de adolescentes, sendo imprescindível sua avaliação durante o atendimento nutricional, especialmente entre o sexo feminino, visto a notável associação entre estágio final de maturação sexual e excesso de peso. Este estudo apresenta uma impor-tante contribuição para a compreensão das características do excesso de peso em adolescentes, fornecendo subsídios para a formulação de estratégias de prevenção da obesidade e de complicações associadas, inclusive na fase adulta.

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Santos TBM & Freitas BJSA

Unitermos:Adesão ao Tratamento. Consumo Alimentar. Dia-betes Mellitus. Estado Nutricional. Estratégia Saúde da Família.

Keywords:Medication Adherence. Food Consumption. Diabetes Mellitus. Nutritional Status. Family Health Strategy.

Endereço para correspondência: Tallita Barbosa Monteiro dos SantosGraduação em Nutrição pela Universidade Federal do Piauí – UFPIConjunto Morada Nova 1 – Quadra 8 – Bloco 3 – Apt 201 – Teresina, PI, Brasil –CEP: 64023-124E-mail: [email protected]

Submissão:5 de dezembro de 2017

Aceito para publicação:14 de fevereiro de 2018

RESUMOObjetivo: Avaliar a adesão ao tratamento dietético em portadores de diabetes mellitus assistidos pela estratégia saúde da família, verificando a existência de associação entre o tipo de diabetes mellitus e as práticas alimentares, condições socioeconômicas e aspectos clínicos relativos à doença. Método: Estudo transversal com abordagem quantitativa e qualitativa. A população compreendeu os usuários portadores de diabetes mellitus atendidos pelo Programa Saúde da Família em um posto de saúde do bairro Dirceu Arcoverde, na cidade de Teresina, PI, que aceitaram participar da pesquisa. Resultados: Amostra constituída por 40 portadores de diabetes que contemplaram os critérios de inclusão. Houve predominância do sexo feminino (n=40; 67,5%), a adoção de dieta específica para diabético foi estatisticamente superior em ambos os tipos de portadores de DM (p=0,022), assim como o uso de alimentos diet (p=0,028). Conclusão: Constatou-se melhor adesão ao tratamento dietético nos portadores de Diabetes Mellitus tipo I. Concluiu-se, ainda, que os portadores de diabetes mellitus recebiam orientação médica e nutricional relacionada à afecção, mas fatores socioeconômicos e culturais, aspectos pessoais e o acesso aos serviços de saúde poderiam exercer influência sobre o seguimento de autocuidado.

ABSTRACTObjective: To evaluate the adherence to dietary treatment in patients with diabetes mellitus assisted by the family health strategy, verifying the existence of an association between the type of diabetes mellitus and dietary practices, socioeconomic conditions and clinical aspects related to the disease. Methods: Cross-sectional study with quantitative and qualitative approach. The population comprised the patients with diabetes mellitus treated by the Family Health Program at a health clinic in the neighborhood of Dirceu Arcoverde in the city of Teresina, PI, who agreed to participate in the Research. Results: The sample consisted of 40 patients with diabetes who considered the inclusion criteria. There was a predominance of females (n=40, 67.5%), the adoption of a specific diet for diabetics was statistically superior in both types of DM patients (p=0.022), as well as the use of diet foods (p=0.028). Conclusion: It was concluded that patients with diabetes mellitus received medical and nutritional guidance related to the disease, but socioeconomic and cultural factors, personal aspects and access to health services influence on self-care.

1. Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Piauí (UFPI), Pós-graduanda em Nutrição em Pediatria: da Concepção à Adolescência pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde, Teresina, PI, Brasil.

2. Nutricionista. Doutorado em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas; Mestrado em Ciências e Saúde pela Universidade Federal do Piauí (UFPI); Especialização em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo - Campus Pompeia; Graduação em Nutrição pela UFPI; Departamento de Nutrição UFPI, Teresina, PI, Brasil.

Adesão ao tratamento dietético em portadores de diabetes mellitus assistidos pela estratégia saúde da famíliaAdherence to dietary treatment in patients with diabetes mellitus assisted by family health strategy

AArtigo Original

Tallita Barbosa Monteiro dos Santos1

Betânia de Jesus e Silva de Almendra Freitas2

Tratamento dietético em portadores de diabetes assistidos pela ESF

BRASPEN J 2018; 33 (1): 76-85

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INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma das mais importantes doenças crônicas em esfera mundial, com alta prevalência em todas as idades, aumentando a incidência de doenças cardiovasculares e complicações em longo prazo e limitação da vida do portador. A doença requer cuidados especiais e exige do paciente comportamento disciplinar, obediência na terapêutica e conhecimento do tratamento1.

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de portadores da doença em todo o mundo pode alcançar 350 milhões, em 2025. No Brasil, são cerca de 6 milhões de portadores. Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento, acarretando um impor-tante impacto negativo devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onerando a previdência social e contribuindo para a manutenção do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social2.

O portador de DM apresenta risco para o desenvolvimento de graves complicações, de natureza aguda ou crônica, que, somadas ao processo de envelhecimento, poderão afetar suas habilidades para o autocuidado, de forma transitória ou definitiva, o que ocasiona maior complexidade do regime terapêutico e maiores chances de baixa adesão ao tratamento3.

O tratamento do DM visa à manutenção do controle metabólico e compreende a terapia não medicamentosa e medicamentosa. A terapia nutricional, baseada na orientação e no estabelecimento de um plano alimentar individualizado, associada à prática de exercício físico, é considerada terapia de primeira escolha para o controle do DM e seus benefícios têm sido evidenciados na literatura4.

O tratamento do DM é complexo e difícil de ser realizado, gerando dificuldade no controle da doença5. Um dos fatores fundamentais que aumentam a complexidade do tratamento é a baixa adesão. Estudos demonstram que a DM se encontra entre as doenças que apresentam baixas taxas de adesão, principalmente por sua natureza crônica, que gera demandas para o autocuidado6. A baixa adesão compromete a eficácia de tratamentos longos e como consequência surge um problema crucial para a saúde desta população: a diminuição da qualidade de vida7.

O portador de diabetes que não cumpre corretamente a terapia medicamentosa não alcançará o controle glicêmico, desencadeando complicações micro e macrovasculares, como: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefá-lico, insuficiência renal, retinopatias e amputações, podendo levar até mesmo à morte8.

Diversos fatores são descritos na literatura como contri-buintes para a modulação da adesão ao tratamento de DM. Dentre eles, estão o seguimento de dietas, práticas de ativi-dade física, características socioeconômicas, demográficas e

referentes à saúde, como tempo de diagnóstico da doença e uso de medicação9.

Acredita-se que o desconforto psicossocial conduz a um impacto na capacidade de o portador iniciar e manter as condições básicas da automonitorização. Para muitos, o tratamento pode se mostrar desconfortável, desrespeitoso, frustrante, preocupante, podendo levar à omissão das doses de insulina, à não observação e não cumprimento do plano alimentar estabelecido. Mediante isto, percebe-se a impor-tância de investigar a adesão dos pacientes diabéticos ao tratamento dietético e, caso necessário, agir para promover mudanças positivas neste quadro.

O objetivo deste artigo foi avaliar a adesão ao tratamento dietético em portadores de diabetes mellitus assistidos pela estratégia saúde da família, verificando a existência de asso-ciação entre o tipo de DM e as práticas alimentares, condições socioeconômicas e aspectos clínicos relativos à doença.

MÉTODO

Estudo do tipo transversal com abordagem quantitativa e qualitativa. A população compreendeu 60 usuários porta-dores de DM atendidos pelo Programa Saúde da Família em um posto de saúde do bairro Dirceu Arcoverde, na cidade de Teresina, PI, em 2016. Quarenta portadores de diabetes atenderam aos critérios de inclusão (17 portadores de DM tipo I e 23 portadores de DM tipo II).

Os critérios de inclusão foram: idade maior que 18 anos, sem restrição de sexo; os participantes deveriam ter capacidade de compreensão e comunicação verbal e suas funções cogni-tivas preservadas para responder às questões relativas aos hábitos alimentares, aceitarem participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O trabalho foi aprovado pela Fundação Municipal de Saúde (FMS) de Teresina, bem como foi solicitada à diretoria da instituição participante a autorização para a execução da pesquisa. A pesquisa foi ainda submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, sendo aprovada com o número CAAE 41979614.5.0000.5214. Após a aprovação iniciou-se a coleta de dados no Posto de Saúde em questão.

Avaliação do Consumo AlimentarA avaliação do consumo alimentar foi realizada por

meio da aplicação de Recordatório 24h em três ocasiões (2 durante a semana e 1 no final de semana), compreendendo dois dias alternados durante a semana e um dia no final de semana (sábado ou domingo). No momento da entrega dos formulários, foram fornecidas orientações sobre: prepara-ções, porcionamento, medidas caseiras e horários em que as mesmas eram consumidas.

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Também foi aplicado o Questionário de Frequência Alimentar (QFA). O QFA constou de uma lista de 19 alimentos nas anamneses de linha de base. Este instrumento é importante para o conhecimento dos hábitos alimentares da população, sendo considerado um método de avaliação da ingestão dietética prático, informativo e essencial em estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com a ocorrência de doenças crônicas.

As quantidades de energia e macronutrientes foram calcu-ladas pelo programa “Nutwin”, versão 1.5 do Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo. As informações nutricionais dos alimentos não encon-trados no programa foram inseridas a partir dos dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos e da Tabela de Composição de Alimentos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, de forma que todos os alimentos apresentassem informação nutricional. Para verificar a adequação da ingestão alimentar dos macronutrientes, foi utilizada a faixa de distri-buição aceitável de macronutrientes e energia, contida nas Dietary Reference Intakes (DRIs) Institute of Medicine of The National Academies, dos EUA.

Avaliação NutricionalOs sujeitos incorporados à pesquisa foram submetidos

à avaliação nutricional, utilizando-se os parâmetros: peso, altura, circunferência da cintura (CC).

O peso corporal foi aferido em balança eletrônica digital portátil marca Plena (Brasil), com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100g, instalada em local afastado da parede, com superfícies planas, firmes e lisas. A estatura foi medida com um antropômetro marca Seca®, graduado em centíme-tros e com barra de madeira vertical e fixa, para posiciona-mento sobre a cabeça do indivíduo, estando os participantes descalços, como os pés unidos, em posição ereta, olhando para frente. O peso e a estatura foram medidos três vezes para cada participante, sendo então obtida a média dessas medidas. O peso foi medido em quilogramas e a estatura em centímetros.

Para a medição da circunferência da cintura, o paciente foi posicionado em pé, mediante a utilização de uma fita métrica (2 m) não extensível posicionada na linha natural da cintura, que é a região mais estreita entre o tórax e o quadril, no ponto médio entre a costela e a crista ilíaca. A leitura foi realizada no momento da expiração.

A OMS estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular aumentado medida de circunferência abdominal igual ou superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres. Foram adotados os padrões de referência estabelecidos pela OMS em 2004 para o índice de massa corporal (IMC) em que o ponto de corte refere < 18,5 kg/m² para baixo peso, 18,5 a 24,9 kg/m² para eutrofia, ≥ 25,0

kg/m² excesso de peso, 25 a 29,9 kg/m² pré-obesidade, ≥ 30,0 kg/m² obesidade.

Avaliação da Adesão ao Tratamento DietéticoAdotou-se Questionário específico proposto por Barbosa

et al.10 para avaliar a adesão ao tratamento nutricional para o DM, o qual foi construído a partir de recomendações para o tratamento nutricional do diabetes propostas pela American Diabetes Association (ADA)11, pela Sociedade Brasileira de Diabetes4, e complementadas pelo Guia Alimentar para a População Brasileira.

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) que estabelece valores de 2132 kcal para energia, carboidratos correspon-dendo a 50-60% do VET, no mínimo 130 g/dia e máximo de 266 g/dia. A indicação de ingestão diária de proteína é de 15% a 20% do valor calórico total ou 80 g/dia. Já para lipídios de 25-30% ou 59,2 g/dia, para minimizar o risco de complicações metabólicas4.

O instrumento constava de questões acerca do consumo de alimentos sem açúcar, fruta isolada, preparações com açúcar habitualmente consumidas, alimentos fonte de carboidratos complexos e sem açúcar (diet/zero), consumo per capita de sal, açúcar e óleo; ingestão de água, de porções de frutas, verduras e legumes; consumo de gordura aparente das carnes e pele de frango, bem como a frequência em que esses alimentos eram consumidos.

Os questionários de avaliação dos hábitos alimentares foram analisados separadamente, sendo a meta proposta de seguimento de > 50% das orientações recomendadas para portadores de DM segundo o Guia Alimentar. Consi-derou-se como boa adesão à orientação quando > 50% dos hábitos alimentares recomendados eram seguidos. A adesão parcial foi definida quando havia a melhora dos hábitos alimentares, mas não se atingia a meta proposta (> 50%). Quando < 50% das orientações eram seguidas, classificou-se como baixa adesão e não se detectou melhora nos hábitos alimentares.

Análise EstatísticaOs dados foram organizados em um banco de dados

no programa Microsoft Office Excel 2011®, a aplicação do teste t de Student para a comparação de médias e teste qui quadrado para comparação de variáveis categóricas, sendo considerado significativo p valor<0,05. Os resultados foram apresentados em tabelas com as respectivas médias e desvios padrão de cada variável estudada.

RESULTADOS

A pesquisa inclui 40 portadores de diabetes, cujo perfil socioeconômico está exposto na Tabela 1. Os resultados


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demonstraram que o sexo feminino (p=0,033) e renda de 2 a 4 salários mínimos (p=0,024) foram estatisticamente superiores (p=0,033) entre os portadores de DM tipo 1 e DM tipo 2 estudados.

A classificação do estado nutricional (Tabela 2) demonstrou predominância de eutrofia entre os portadores de DM1 (70,6%).

Os mesmos podem ser explicados pelo frequente acompa-nhamento nutricional em 58,8% destes portadores. Contudo, entre os portadores de DM2, 34,8% apresentaram valores

de IMC compatíveis com sobrepeso, sugerindo que o irregular acompanhamento nutricional em 60,9% deles, poderia contribuir para erros alimentares que conduziriam ao excesso de peso.

Os dados expostos na Tabela 3 demonstraram que as variáveis peso, altura e IMC não deferiram entre os portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2. No entanto, o parâmetro circunferência da cintura mostrou-se superior estatisticamente em portadores de DM tipo 2 (p=0,049).

Tabela 1 – Perfil socioeconômico dos portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pelo Programa Saúde da Família, Teresina, PI, 2016.

Variáveis Características DM 1 DM2 Total p-valor

N % N % N %

Sexo Masculino 6 35,3 7 30,4 13 32,5

Feminino 11 64,7 16 69,6 27 67,5 0,033*

Faixa Etária (anos) De 18 a 29 anos 12 70,6 - - 12 30,0

De 30 a 39 anos 5 29,4 2 8,7 7 17,5

De 40 a 49 anos - - 9 39,1 9 22,5 0,605

De 50 a 60 anos - - 12 52,2 12 30,0

Estado Civil Solteiro (a) 12 70,6 8 34,8 20 50,0

União Estável 1 5,9 3 13,0 4 10,0

Casado (a) 4 23,5 8 34,8 12 30,0 0,425

Viúvo (a) - - 4 17,4 4 10,0

Reside com Irmãos 2 11,8 3 13,0 5 12,5

Família 14 82,4 19 82,6 33 82,5 0,07

Outros 1 5,8 1 4,4 2 5,0

Religião Católico 10 58,8 2 8,7 12 30,0

Evangélico 5 29,4 16 69,6 21 52,5

Testemunha de Jeová - - 5 21,7 5 12,5 0,311

Nenhuma 2 11,8 - - 2 5,0

Nível de Instrução Não sabe ler e escrever - - 1 4,4 1 2,5

Ensino Fundamental Incompleto 1 5,9 6 26,1 7 17,5

Ensino Fundamental Completo 1 5,9 10 43,4 11 27,5

Ensino Médio Incompleto - - - - - -

Ensino Médio Completo 4 23,5 5 21,7 9 22,5

Ensino Superior Incompleto 10 58,8 - - 10 25,0 1,004

Ensino Superior Completo 1 5,9 1 4,4 2 5,0

Ocupação Comércio 4 23,5 2 8,7 6 15,0

Indústria - - 02 8,7 2 5,0

Estudante 13 76,5 - - 13 32,5

Aposentado - - 15 65,2 15 37,5

Pensionista - - 2 8,7 2 5,0 1,302

Autônomo - - 2 8,7 2 5,0

Renda < 1 Salário Mínimo 2 11,8 06 26,1 8 20,0

2 a 4 Salários Mínimos 15 88,2 17 73,9 32 80,0 0,024*

> 4 Salários Mínimos - - - - -

p-valor = Test Qui-quadrado / *p≤0,05 diferença significativa

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A Tabela 4 expõe que, entre os portadores de DM tipo 1 e 2, a adoção de dieta específica (p=0,022) e de alimentos diet (p=0,028) foram estatisticamente superiores.

Os resultados expostos na Tabela 5 demonstraram que o consumo de vegetais 2 vezes por semana (p=0,034) e de leite desnatado 3 vezes por semana (p=0,022) foram estatis-ticamente superiores entre os portadores de DM tipos 1 e 2.

As concentrações dietéticas médias de energia, macro-nutrientes e fibras expostas na Tabela 6 não apresen-taram diferença significativa entre os portadores de DM 1 e 2.

Ao analisar os hábitos alimentares (Tabela 7), verificou-se que a presença dos hábitos de “beliscar alimentos entre refeições” e “comer na frente da televisão” (p=0,032 e p=0,044, respectivamente) foram superiores estatisticamente em portadores de DM tipo 2.

A Tabela 8 apresenta o consumo per capita de sal (p=0,025) e óleo (p=0,023) estavam superiores estatisti-camente em portadores de DM tipo 2 e muito superiores às quantidades recomendadas pela Pirâmide Alimentar Adaptada.

Tabela 2 – Perfil Nutricional, segundo IMC, dos Portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pela Estratégia Saúde da Família, Teresina, PI, 2016.


N % N % N %

Estado Nutricional Desnutrição 2

Eutrofia 12 706 6 261 18 45,0

Sobrepeso 3 176 8 348 11 27,5 0,316

Obesidade Grau I - - 6 261 6 15,0

Obesidade Grau II - - 3 130 3 7,5

Obesidade Grau III - - - - - -IMC=índice de massa corporal; p-valor = Test Qui-quadrado / I≥0,05 sem diferença significativa

Tabela 3 – Medidas antropométricos dos portadores de Diabetes Mellitus (DM) atendidos pela Estratégia Saúde da Família, Teresina, PI, 2016.

Variáveis DM1 DM2 p-valor*

Peso médio (kg±DP*) 53,5(±) 8,6 65,2 (±) 5,7 0,300

Altura média (m±DP*) 1,60(±) 0,1 1,58 (±) 1,25 0,220

IMC média (kg/m²±DP*) 23,5 (±) 3,9 28,2 (±) 2,6 0,370

Circunferência da Cintura (cm±DP*) 68,1 (±) 6,3 98,5 (±) 1,21 0,049*IMC=índice de massa corporal; DP=desvio padrão; p-valor = Test t / *p≤0,05 diferença significativa

Tabela 4 – Orientações nutricionais adotadas por portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pela Estratégia Saúde da Família, Teresina, PI, 2016.


N % N % N %

Adoção de dieta com orientação específica

Sim 14 82,4 17 73,9 31 77,5

Não 3 17,6 6 26,1 9 22,5 0,022*

Uso de Alimentos Integrais

Sim, Totalmente 11 64,7 10 43,5 21 52,5

Sim, Parcialmente 4 23,5 8 34,8 12 30,0 0,071

Não 2 11,8 5 21,7 7 17,5

Uso de adoçante Sim, Totalmente 14 82,4 15 65,2 29 72,5

Sim, Parcialmente 2 11,8 4 17,4 6 15,0 0,052

Não 1 5,8 4 17,4 5 12,5

Uso de Alimentos Diet Sim 15 88,2 13 56,5 28 70,0 0,028*

Não 2 11,8 10 43,5 12 30,0p-valor = Test Qui-quadrado / *p≤0,05 diferença significativa


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Tabela 5 – Frequência de consumo alimentar por portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pela Estratégia Saúde da Família. Teresina, PI, 2016.


N % N % N %

Consumo de vegetais Não consome1 vez por semana

2 vezes por semana3 vezes por semana

--

161

--

94,2 5,8

-185

--

78,321,7

-346

--

85,015,0

0,034*

Consumo de Carnes Brancas

Não consome1 vez por semana


-1106

- 5,858,835,4

-2165

-8,769,621,7

32611

-7,565,027,5

0,061

Consumo de Carnes Grelhada



2-78

11,8-

41,247,0

--

203

--

86,913,1

2-

2711

5,0-

67,527,5

0,064

Consumo de Alimentos Ricos em Fibras



2753

11,841,229,417,6

-12110

-52,2 4,343,5

219613

5,047,515,032,5

0,077

Consumo de Refrigerantes



152--

88,211,8

--

1382-

56,534,8 8,7

-

28102-

70,025,05,0-

0,056

Consumo de Leite Des-natado



--

17

---

100,0

1--

22

4,3--

95,7

1--

39

2,5--

97,5

0,022*

p-valor = Test qui-quadrado / *p≤0,05 diferença significativa

Tabela 6 – Concentrações dietéticas médias de energia, macronutrientes, frações lipídicas e fibras, consumidos pelos portadores de diabetes mellitus (DM) assistidos pela Estratégia Saúde da Família, Teresina – PI, 2016.

Energia/Nutrientes Variáveis Média / Desvio Pdrão p-valor*

DM1 DM2

Energia (kcal) 1975/±668 2052/±610 0,21

Carboidrato (g) 240,2/ ±128,4 265,4/±100,2 0,15

Proteína (g) 64,3/ ±29,0 69,2/±27,5 0,52

Lipídio (g) 52,3/ ±24,5 56,7/±26,1 0,21

Ags (g) 13,5/±8,4 13,8/±8,2 0,17

Agp (g) 7,6/±6,5 7,9/±6,2 0,10

Agm (g) 14/ ±7,6 14,5/±8,4 0,21

Colesterol (mg) 286,4/±195,0 298,6/±205,1 0,37

Fibras (g) 23,7/±14,1 29,3/±13,9 0,52

** p-valor = Test t / p≥0,05 sem diferença significativa. AGM = ácidos graxos monoinsaturados; AGP = ácidos graxos poli-insaturados; AGS = ácidos graxos saturados.

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DISCUSSÃO

A prevalência do sexo feminino neste estudo (p=0,033) encontrou respaldo em estudo de Assunção & Ursine12, os quais constataram proporção de mulheres portadoras de DM quase três vezes maior que a de homens. Desta forma, pode-se sugerir uma maior preocupação das mulheres com sua própria saúde e mais frequente acesso aos serviços de saúde. Isso porque, desde a perspectiva da divisão sexual do trabalho, a tarefa de providenciar assistência médica à família é vista como atributo feminino, vindo a aumentar o contato da mulher com o serviço de saúde e garantindo-lhe acesso facilitado.

A variável idade é de grande importância para melhorar a elaboração de um programa educativo com estratégias de aprendizagem voltadas para o público específico, de acordo com o tipo de diabetes mellitus apresentada13.

A baixa renda constatada de 2 a 4 salários mínimos (p=0,024) no presente estudo pode ser um fator limitante ao seguimento ao plano alimentar prescrito para o diabético e pode refletir a predominância de estudantes e aposen-tados na amostra, grupos que ainda não estão inseridos no mercado de trabalho ou apresentam renda reduzida, constituída de proventos de aposentadoria. Resultados

Tabela 7 – Análise dos Hábitos Alimentares de portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pela Estratégia Saúde da Família. Teresina, PI, 2016.

Hábitos Alimentares Características DM 1 DM2 Total p-valor

N % N % N %

Número de refeições diárias

356

-512

-29,470,6

7313

30,413,156,5

7825

17,520,062,5

0,067

Mastigar bem os ali-mentos

SimNão

143

82,417,6

716

30,469,6

2119

52,547,5 0,162

“Beliscar” alimentos entre refeições

SimNão

215

11,888,2

149

60,939,1

1624

40,060,0 0,032*

Comer na frente da televisão

SimNão

116

5,994,1

1310

56,543,5

1426

35,065,0 0,044*

Consumo de alimentos açucarados

DoceSorvete

Biscoito RecheadoRefrigerante

Não Consome

1312

10

5,917,65,911,858,8

523103

21,78,713,143,413,1

6541213

15,012,510,030,032,5

0,111

Pele do frango Sem a peleSempre retiraNunca retira

Retira as vezes

152--

88,211,8

--

1010-3

43,543,5

-13,0

2512-3

62,530,0

-7,5

0,058

Gordura aparente das carnes

Não come carne com gordura

Sempre retiraNunca retira

Retira as vezes

15

2--

88,211,8

--

103-

10

43,513,0

-43,5

255-

10

62,512,5

-25,0

0,139

p-valor = Test Qui-quadrado / *p≤0,05 diferença significativa.

Tabela 8 – Consumo per capita diário da ingestão de alimentos dos portadores de Diabetes Mellitus (DM), assistidos pela Estratégia Saúde da Família. Teresina, PI, 2016.

Consumo per capita diário Valor recomendado Média / Desvio Padrão p-valor*

DM 1 DM2 N

Sal (g) Até 6,0 5,3/8,8 10,7/5,9 0,025*Açúcar (g) 27,5 a 55 13,98/6,6 37,9/8,9 0,078

Óleo (ml) 8,11 a 16,22 3,0/6,4 20,4/8,7 0,023*p-valor = Test t / *p≤0,05 diferença significativa


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semelhantes foram encontrados por Medeiros et al.14 em um estudo realizado com 69 portadores de diabetes mellitus, no qual 58,5% apresentaram renda entre 2 a 4 salários mínimos. Segundo Bosi et al.15, não há associação entre baixa renda e a ocorrência de DM, porém, sabe-se que a renda influencia principalmente na aquisição de gêneros alimentícios mais saudáveis, visto que a maior parte dos produtos diet apresentam um custo financeiro maior que os comuns.

Os valores médios de IMC sinalizavam para eutrofia entre os portadores de DM1 e sobrepeso entre os porta-dores de DM2, compatibilizando-se com Fagundes16 e Faustino et al.17. O excesso de peso e a localização predo-minantemente no abdome da gordura exercem grande influência na sensibilidade à insulina e estão diretamente associados ao desenvolvimento do DM2, HAS e compli-cações cardiovasculares.

Apesar dos sujeitos apresentarem frequência de consumo 2-3 vezes por semana de vegetais e leite desnatado, o número de porções diárias não satisfaz as recomendações das DRI: 4 porções/dia, e 3-4 porções/dia, respectivamente. Tal achado demonstra o baixo consumo de fibras, vitaminas e minerais, que poderiam desempenhar importante papel no controle glicêmico e do estresse oxidativo.

Estes dados corroboram com achado de Overby et al.18, que constataram consumo mais frequente de frutas e hortaliças pelos indivíduos diabéticos, porém ainda abaixo da recomendação das DRIs de frutas e hortaliças por dia. A redução do consumo de frutas e hortaliças está sendo observada na população em geral, podendo contribuir para o aumento da prevalência das doenças crônicas no Brasil e no mundo.

O consumo alimentar dos diabéticos neste estudo mostrou adequação quanto ao recomendado pela Socie-dade Brasileira de Diabetes (SBD)4. Opondo-se ao resul-tado atual, estudo realizado por Batista et al.19, com 156 pacientes com hiperglicemia no município de Viçosa/MG, encontrou percentuais para energia, carboidratos, lipídios e proteínas superiores estatisticamente aos valores preco-nizados pela ADA11.

Em um estudo realizado por Pereira et al.20 com 380 pacientes diabéticos, verificou-se consumo moderado de fibras, representado pelo baixo consumo de leguminosas e frutas, no que se opõe ao resultado agora apresentado. Araújo et al.8 preconizam que o consumo rotineiro de fibras da população brasileira não atinge a meta, e os diabéticos incluem-se neste perfil. As fibras são de extrema impor-tância, pois estas proporcionam saciedade ao indivíduo e, consequentemente, auxiliam no bom controle glicêmico. Portanto, o incentivo ao consumo diário de fontes alimen-tares de fibras é prioritário para os diabéticos.

Os portadores de DM do Tipo 1 e 2 realizavam 6 refeições ao dia (62,5%), porém os portadores de DM do tipo 1 apresentam hábitos alimentares mais saudáveis, vez que mastigavam bem os alimentos (82,4%), não consumiam alimentos açucarados (58,8%), consumiam frango sem pele (88,2%) e não consumiam carne com gordura (88,2%).

A alta taxa de adesão encontrada no presente estudo pelos portadores de DM tipo 1 pode ser explicada pelo fato de que a maioria dos entrevistados participava de grupos de diabéticos e estava motivada com o trata-mento proposto, além da preocupação dos mesmos com os picos de hipoglicemia advindos das aplicações da insulina.

A relação encontrada entre motivação e adesão ao tratamento em pacientes diabéticos está em acordo com outros estudos que afirmam que a motivação é uma das estratégias para melhorar a adesão ao tratamento em pacientes diabéticos, juntamente com a prontidão para a modificação do estilo de vida, aceitação da doença e apoio familiar. Santos et al.21 também preconizaram a necessidade da adoção de uma intervenção motivadora dos pacientes, familiares, médicos e das pessoas que convivem com os portadores de DM, requisitos fundamentais para um bom controle da doença.

Opondo-se aos resultados atuais, Assunção & Ursine12

indicaram que 76% dos entrevistados receberam orienta-ções dietéticas, porém, apenas metade desses seguiram-nas nos últimos 15 dias. O mesmo foi observado no estudo de Cazarini et al.22, no qual apenas 33,3% dos pacientes com DM entrevistados adotavam tratamento medicamentoso e dieta. Segundo Fagundes16, os pacientes que apresentam DM dificilmente seguem o tratamento proposto pelos profissionais de saúde, sendo que as taxas de não adesão variam de 40 a 90%.

Alinhando-se ao estudo atual, Cotta et al.23 identificaram hábitos alimentares inadequados, representados pelo elevado per capita diário de sal, açúcar e óleo, demons-trando assim a necessidade de ações de intervenção por parte do serviço de saúde, voltadas para essa população.

A integração da equipe multiprofissional do PSF no desenvolvimento de atividades interdisciplinares em grupo, além de orientações individuais e aos familiares relacio-nadas à reeducação nutricional, assim como o desenvolvi-mento de estratégias que estimulem a mudança de hábitos alimentares e estilo de vida da população em geral, podem contribuir para melhor adesão dos pacientes ao plano não medicamentoso.

A adoção desses hábitos alimentares por pacientes com DM é importante em vista de sua influência sobre o controle glicêmico e a prevenção de doenças cardiovasculares. Sua

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adoção pode resultar em redução de 1 a 2% nos níveis de hemoglobina glicada2. Além disto, o controle da quantidade e do tipo de carboidratos consumidos é relevante para o controle da glicemia pós-prandial e, consequentemente, para evitar o desenvolvimento de complicações advindas do DM11.

O grande desafio dos profissionais de saúde e dos programas assistenciais existentes ainda é a adesão ao tratamento e a motivação de diabéticos, sendo de extrema relevância a necessidade de buscar mecanismos possíveis de seguimento pelos usuários dos serviços e monitorização pela equipe de saúde, evitando assim o abandono ao tratamento e o agravamento da enfermidade. Desta forma, estudos mais aprofundados em relação à adesão ao tratamento dietético devem ser realizados, pois é um componente importante no cuidado à saúde, redução de complicações e melhora da qualidade de vida do portador de DM.

CONCLUSÃO

Os portadores de DM Tipo I e II eram predominante-mente do sexo feminino, apresentavam renda 2 a 4 salários mínimos e eram assíduos ao acompanhamento médico, devido à necessidade da receita para aquisição da medi-cação gratuita, mas não assíduos ao acompanhamento nutricional.

Predominou sobrepeso e alto risco de doenças metabó-licas pelo indicador circunferência da cintura nos portadores de DM tipo 2, sugerindo a necessidade de recomendações nutricionais com vistas à perda ponderal.

O consumo dietético de energia, macronutrientes, frações lipídicas e fibras estava em conformidade aos padrões estabelecidos pela SBD e não diferiu entre os diabéticos Tipo I e II. Entretanto, alguns hábitos alimen-tares inadequados foram encontrados entre os portadores de DM tipo II, como: elevado consumo per capita de sal e óleo, “beliscar” alimentos entre refeições, comer na frente da televisão. Constatou-se melhor adesão ao tratamento dietético nos portadores de DM tipo I.

Concluiu-se, ainda, que os sujeitos recebiam orientação médica e nutricional relacionada à afecção, mas fatores socioeconômicos e culturais, aspectos pessoais e o acesso aos serviços de saúde exercem influência sobre o segui-mento de autocuidado.

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Local de realização do trabalho: Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina, PI, Brasil.


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Toledo DO et al.

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Unitermos:Desnutrição. Fatores de Risco. Hospitalização. Brasil.

Keywords:Malnutrition. Risk Factors. Hospitalization. Brazil.

Endereço para correspondência: Diogo Oliveira Toledo Av. Albert Einstein, 627 – São Paulo, SP, Brasil CEP: 05652-900E-mail: [email protected]

Submissão:5 de fevereiro de 2018

Aceito para publicação2 de março de 2018

RESUMOA desnutrição é frequentemente encontrada no ambiente hospitalar. Muitas vezes negligen-ciada, apesar de afetar desfavoravelmente a saúde da população, a desnutrição apresenta como principais complicações: pior resposta imunológica, atraso no processo de cicatrização, risco elevado de complicações cirúrgicas e infecciosas, maior probabilidade de desenvolvimento de lesões por pressão, aumento no tempo de internação e do risco de mortalidade. Fora isso, acarreta considerável aumento dos custos hospitalares. A taxa de desnutrição varia entre 20 e 50% em adultos hospitalizados e durante a hospitalização esta condição piora progressivamente principalmente em idosos e pacientes críticos. Em 1998, o inquérito brasileiro, conhecido como IBRANUTRI, avaliou 4 mil pacientes internados na rede pública hospitalar de vários estados brasileiros, confirmando a prevalência da desnutrição em 48,1% dos pacientes. Há 20 anos, estes dados foram publicados e o cenário permanece imutável até os dias atuais, pois, em 2016, outro estudo (com aproximadamente 30.000 pacientes) corroborou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados. A identificação precoce da desnutrição, bem como o manejo, por meio de ferramentas recomendadas, possibilita estabelecer a conduta nutricional mais apropriada e melhora do desfecho nestes pacientes.O objetivo desta campanha é reduzir as taxas de desnutrição por meio de uma série de ações que incluem a triagem, o diagnóstico, o manejo e o tratamento da desnutrição. Para facilitar a maneira de difundir este conhecimento, foi desenvolvido um método mnemônico com a palavra “DESNUTRIÇÃO”, abordando cada letra inicial de forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição. Desta forma, o método garante uma integração interdisciplinar, além de averiguar os principais aspectos do cuidado geral do paciente desnutrido.

ABSTRACTMalnutrition is often found in the hospital environment. Often overlooked, malnutrition has the following major complications: poor immune response, delayed healing, high risk of surgical and infectious complications, increased probability of development of pressure lesions, increased length of hospital stay and mortality risk. Apart from this, it entails a considerable increase in hospital costs. The malnutrition rate varies between 20 and 50% in hospitalized adults and during hospitalization this condition progressively worsens mainly in elderly and critically ill patients. In 1998, the Brazilian survey, known as IBRANUTRI, evaluated 4,000 patients hospitalized in the public hospital network of several Brazilian states, confirming the prevalence of malnutrition in 48.1% of the patients. Twenty years ago, these data were published and the scenario remains unchanged until the present day, because, in 2016, another study (with approximately 30,000 patients) corroborated the maintenance of the high prevalence of malnutrition in hospitalized patients. Early identification of malnutrition, as well as management, through recommended tools, makes it possible to establish more appropriate nutritional management and improvement of the outcome in these patients. The objective of this campaign is to reduce malnutrition rates through a series of actions including screening, diagnosis, management and treatment of malnutrition. To facilitate the way of disseminating this knowledge, a mnemonic method was developed with the word “MALNUTRITION”, addressing each initial letter in a simple way, from concept to treat-ment of malnutrition. In this way, the method guarantees an interdisciplinary integration, besides investigating the main aspects of the general care of the malnourished patient.

1. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.2. Oncologistas Associados, São Paulo, SP, Brasil.3. Hospital São Luiz Itaim, São Paulo, SP, Brasil.4. Hospital Estadual Mario Covas, São Paulo, SP, Brasil.5. Instituto Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.6. Instituto Brasiliense de Nutrologia – IBRANUTRO, Brasília, DF, Brasil.7. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil.8. Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.9. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - BRASPEN, São Paulo, SP, Brasil.10. Hospital do Coração – HCOR, São Paulo, SP, Brasil.11. Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.12. Hospital Samaritano Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.13. Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil.14. Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.15. Hospital Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalarCampaign "Say no to malnutrition": 11 important steps to fight hospital malnutrition

AArtigo Especial

Diogo Oliveira Toledo1

Silvia Maria Fraga Piovacari1Lilian Mika Horie2

Liane Brescovici Nunes de Matos3

Melina Gouveia Castro4

Guilherme Duprat Ceniccola5

Fabiano Girade Corrêa6

Ivens Willians Silva Giacomassi7Ana Paula Noronha Barrére1

Leticia Fuganti Campos8

Cristiane Comeron Gimenez Verotti9Claudia Satiko Takemura Matsuba10

Rodrigo Costa Gonçalves11

Haroldo Falcão12

Rogério Dib1

Thais Eliana Carvalho Lima9

Ivens Augusto Oliveira de Souza13

Maria Cristina Gonzalez14

Maria Isabel Davidson Correia15

Diga não à desnutrição

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INTRODUÇÃO

A desnutrição é definida como o estado resultante da deficiência de nutrientes que podem causar alterações na composição corporal, funcionalidade e estado mental com prejuízo no desfecho clínico. Pode ser causada por fatores de privação alimentar, doenças, idade avançada, isolados ou combinados1. Esta condição é frequentemente encontrada no ambiente hospitalar2. Muitas vezes negligenciada, apesar de afetar desfavoravelmente a saúde da população, a desnu-trição apresenta como principais complicações: pior resposta imunológica, atraso no processo de cicatrização, risco elevado de complicações cirúrgicas e infecciosas, maior probabilidade de desenvolvimento de lesões por pressão, aumento no tempo de internação e do risco de mortalidade. Fora isso, acarreta considerável aumento dos custos hospitalares3.

Trata-se de um dos maiores problemas de saúde pública em países subdesenvolvidos e, também, em nações desenvol-vidas. A taxa de desnutrição varia entre 20 e 50% em adultos hospitalizados, sendo de 40 a 60% no momento da admissão do paciente, isso em países latino-americanos. Durante a hospitalização, pacientes idosos, críticos ou aqueles subme-tidos a procedimentos cirúrgicos apresentam maior risco de desnutrição, com importante impacto econômico4,5.

Uma revisão sistemática, publicada por Correia et al.6 em 2016, avaliou 66 publicações latino-americanas (12 países, aproximadamente 30.000 pacientes) e confirmou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados. Dado semelhante foi publicado em 1998, extraído do inquérito brasileiro, difundido mundialmente e conhecido como IBRANUTRI7. Este estudo, promovido e realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), avaliou 4 mil pacientes internados na rede pública hospitalar de vários estados brasileiros e do Distrito Federal. A prevalência da desnutrição foi de 48,1%, sendo que 12,6% dos pacientes apresentavam desnutrição grave e 35,5%, moderada. As regiões Norte e Nordeste tiveram maior prevalência, chegando a 78,8% na cidade de Belém do Pará. Há 20 anos estes dados foram publicados e o cenário permanece imutável até os dias atuais.

A identificação precoce da desnutrição, por meio de ferra-mentas validadas, possibilita estabelecer conduta nutricional mais apropriada e o grande desafio é evitar a piora do quadro e tentar recuperar o estado nutricional. Os crescentes conheci-mentos entre os profissionais de nutrição e da saúde em geral, aliados aos avanços significativos em nutrição, têm proporcio-nado atendimento direcionado e especializado ao paciente hospitalizado, o que está associado a melhorias nos desfechos8.

A Associação Britânica de Nutrição Enteral e Parenteral (BAPEN) mostrou dados realizados durante a “Semana de Triagem Nutricional” em 2007, 2008 e 2010 que indicaram que um em cada três pacientes chegam ao hospital apresen-tando algum risco nutricional. Tais estudos demonstraram,

ainda, que houve aumento de 2007 para 2008 de 28% e de 2008 para 2010 de 34%, no tocante à taxa de pacientes admitidos com deficiência nutricional9. Estes altos índices de comprometimento nutricional podem ser evitados se o cuidado nutricional ganhar a devida atenção! Assim, o diagnóstico precoce da desnutrição, bem como o adequado “manejo”, é necessário, com o intuito de prevenir o status deficitário ou evitar o agravamento.

Desta forma, o objetivo desta campanha é reduzir as taxas de desnutrição por meio de uma série de ações que incluem triagem, diagnóstico, manejo e tratamento da desnutrição. Para facilitar a maneira de difundir este conhecimento, foi desenvolvido método mnemônico com a palavra “DESNU-TRIÇÃO”, abordando cada letra inicial de forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição, conforme registrado no Quadro 1.

Os 11 passos do combate à desnutrição serão descritos detalhadamente nos tópicos abaixo.

Quadro 1 – Método mnemônico dos 11 passos para o combate à desnutrição.

D Determine o risco e realize a avaliação nutricional

E Estabeleça as necessidades calóricas e proteicas

S Saiba a perda de peso e acompanhe o peso a cada 7 dias

N Não negligencie o jejum

U Utilize métodos para avaliar e acompanhar a adequação nutricional ingerida vs. estimada

T Tente avaliar a massa e função muscular

R Reabilite e mobilize precocemente

I Implemente pelo menos dois Indicadores de Qualidade

Ç Continuidade no cuidado intra-hospitalar e registro dos dados em prontuário

Ã Acolha e engaje o paciente e/ou familiares no tratamento

O Oriente a alta hospitalar

D - Determine o risco e realize a avaliação nutricionalReferencial teóricoExistem muitos métodos de triagem nutricional que

se adequam a várias situações clínicas, contudo, alguns são questionáveis do ponto de vista de validação. Por esta razão, as taxas de risco nutricional são distintas conforme o método utilizado, podendo variar entre 20% e 80%10, 11.

Um elemento que dificulta o reconhecimento do paciente desnutrido é que ele atualmente não é mais caracterizado apenas por um indivíduo com baixo índice de massa corporal (IMC), uma vez que indivíduos obesos também podem estar desnutridos. Para isso, os fatores de risco

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relevantes são a redução da ingestão alimentar recente, a perda ponderal, o edema, a perda de massa magra e de tecido adiposo e a redução da capacidade funcional. Observar precocemente esses fatores é essencial para reconhecer pacientes que se beneficiam de intervenção nutricional guiada por metas12-14.

A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) define a triagem nutricional como “um processo para identificar indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição para determinar se a avaliação nutricional é indicada”11. Assim, a triagem nutricional representa o gatilho inicial desse processo, uma vez que os fatores de risco incluídos nessas ferramentas são preditores da desnutrição13. Ceniccola et al.12 apontaram que pacientes em risco nutricional, pela NRS 2002, na admissão da UTI, tinham 14 vezes mais probabilidade de serem classificados como desnutridos.

A seleção de uma ferramenta de triagem nutricional deve considerar a população alvo, a objetividade e a rapidez de aplicação do método, uma vez que todos pacientes internados devem ser triados. Para essa tarefa, é necessário contar com equipes interprofissionais de terapia nutricional. Como exemplos de aplicação da triagem nutricional, a NRS 200215 e aMalnutritionscreening tool (MST)16são ampla-mente empregadas em enfermariase, mesmo com certas limitações, podem também serúteis para pacientes críticos. Nesses últimos, se destaca oNutritionRisk in theCriticallyIll (NUTRIC) Score17, um método validado especificamente em pacientes críticos. Uma das limitações do NUTRIC é que ele é composto de variáveis não tradicionalmente associadas à desnutrição, mas à gravidade da doença.

Após a triagem nutricional, os pacientes em risco e aqueles com longa permanência hospitalar devem ser submetidos à avaliação nutricional para o adequado diag-nóstico do seu estado nutricional. É definida pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND) como “um processo para obter, verificar e interpretar os dados necessários para identificar problemas relacionados a nutrição, suas causas e consequências”. A Avaliação Global Subjetiva (AGS) é um exemplo de ferramenta validada e amplamente utilizada em hospitais, tendo sido desenvolvida em 1987 e, desde então, é empregada com sucesso em diversos grupos de pacientes18. Outros métodos de diagnóstico mais recentes foram propostos pela ESPEN19 e pela AND-ASPEN13. Esse último é consideravelmente similar à AGS, pois inclui elementos semelhantes. Um grupo de trabalho internacional denominado Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)20 visa unificar essas propostas para desenvolver ferramenta de diagnóstico universal.

Abordagem práticaA triagem nutricional deve ser feita à admissão hospitalar

por profissional de saúde treinado e utilizando ferramentas

validadas. O nutricionista é, em geral, o responsável pela triagem nutricional na maioria dos hospitais. Quando o risco nutricional é identificado, preconiza-se realizar a avaliação nutricional.

A triagem nutricional deve ser registrada nos prontuá-rios dos pacientes em até 24h após a admissão hospitalar, deve ser repetida semanalmente em pacientes sem risco e que permanecem hospitalizados. Sugestões de métodos de triagem nutricional incluem a NRS 2002 e a MST, para pacientes de enfermarias, e também o NUTRIC, para pacientes críticos.

A avaliação nutricional é, em geral, atividade do nutri-cionista. Devem ser submetidos à avaliação nutricional os pacientes em risco nutricional e aqueles com longo período de permanência hospitalar. A avaliação nutricional é um processo amplo e pode envolver vários aspectos, como carências de micronutrientes e até a obesidade, mas quando se tem a finalidade de avaliar a desnutrição, podem ser utilizadas ferramentas mais tradicionais a exemplo da AGS e também novos métodos como o proposto pela AND em conjunto com a American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), denominado de método AND-ASPEN. Recordando que há proposta de unificação para o diagnóstico nutricional em consenso de várias sociedades, representada pelo grupo GLIM20.

E- Estabeleça as necessidades calóricas e proteicasReferencial teóricoNecessidade EnergéticaEscolher qual ferramenta utilizar no cálculo da necessi-

dade energética dos pacientes ainda é um grande desafio. Apesar do padrão ser a calorimetria indireta (CI), o alto custo do equipamento torna o uso distante da prática clínica da grande maioria dos profissionais. Existem poucos estudos comparando a CI com as equações preditivas em relação a desfecho. Análise da literatura indicou que os estudos apre-sentam grande heterogeneidade de pacientes e a maioria destes não é randomizada21.

Dentre as equações preditivas disponíveis, todas apre-sentam limitação e baixa acurácia quando comparadas à CI, apresentando assim grande probabilidade de hipo ou hiperalimentação. Um estudo que avaliou a acurácia das equações preditivas observou que 38% subestimaram e 12% superestimaram as necessidades energéticas em mais de 10% quando comparadas à CI. Foram encontrados, ainda, valores de até 43% abaixo e 66% acima da necessidade medida por CI para determinado paciente22.

Finalmente, ao se comparar equações complexas com regra de bolso, baseada no peso do paciente, em amostra de mais de 8.000 doentes graves não foi observada dife-rença na mortalidade, mas houve menor permanência em pacientes que utilizaram a regra de bolso para cálculo da


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necessidade energética23. Portanto, parece razoável que, na ausência da CI, a regra de bolso seja utilizada, visto que, apresenta resultados razoáveis, é mais fácil e rápida de ser realizada. Neste sentido, indica-se, em geral, entre 25 e 30 kcal/kg de peso atual (exceção para pacientes obesos que devem ter o peso corrigido para o ideal).

Necessidade ProteicaO músculo esquelético corresponde a 80% da massa

celular corporal de um adulto jovem e saudável. A lesão tecidual grave precipita tempestade de citocinas e hormônios contrarregulatórios que aumentam drastica-mente o catabolismo muscular, liberando os aminoácidos na corrente sanguínea que atuarão na regulação das respostas inflamatórias e imunológicas24. O catabolismo muscular, por sua vez, leva a rápida e grave atrofia da musculatura esquelética.

Em pacientes graves, com alto catabolismo, a perda de massa muscular foi recentemente quantificada, por meio da espessura do reto femoral por ultrassonografia, e varia de 15 a 25%, nos primeiros 10 dias de internação na UTI25.

Essas considerações corroboram as recomendações atuais de necessidade de alta oferta proteica. Enquanto a ingestão de proteínas recomendada para pessoas saudá-veis gira em torno de 0,8 a 1,0 g/kg/dia, a recomendação proteica para o doente não obeso vai de 1,2 a 2,0g/kg/dia26. Dados clínicos preliminares apontam que ofertar até 2,5 g/kg/dia, principalmente em pacientes críticos, é seguro27. Porém, são necessários estudos de alta qualidade para avaliar qual seria realmente a oferta ideal.

Existem poucos estudos que comparam diferentes ofertas proteicas e o desfecho clínico. Um deles avaliou, prospectivamente, 113 pacientes internados em UTI e observou correlação entre a oferta proteica e a mortali-dade, sendo que pacientes que receberam oferta proteica de 1,5 g/kg/dia tiveram melhor sobrevida (p=0,011)28. Estudo multicêntrico observacional com pacientes críticos que permaneceram ≥4 dias (n=2828) ou ≥12 dias (n=1584) destacou que o alcance de ≥ 80% da meta proteica foi associado com redução da mortalidade, tanto em pacientes com tempo de internação mais ou menos prolongado29. Assim sendo, o esforço para atingir a meta proteica parece fazer diferença do desfecho final, espe-cialmente do ponto de vista funcional dos pacientes em terapia nutricional (na verdade, isto representa quem está a ser de fato tratado, contra os que não foram adequa-damente tratados).

Abordagem práticaOs quadros 2 e 3 sugerem regras de bolso para cálculo

das necessidades energéticas e proteicas baseadas nas últimas diretrizes internacionais21,22,26,27.

S - Saiba a perda de peso e acompanhe o peso do paciente pelo menos a cada 7 diasReferencial teórico A avaliação da porcentagem de perda de peso é

importante preditor de risco nutricional. Além disso, o peso corporal é considerado informação essencial na assistência direta ao paciente, porque reflete o somatório dos compo-nentes corporais e, na maioria das vezes, é incorporado nas ferramentas de triagem nutricional e nos controles de cuidado interprofissional, seja na admissão hospitalar, em atendimentos ambulatoriais ou cuidados domiciliares30,31.

Por tratar-se de informação que pode influenciar na conduta terapêutica, este cuidado deve ser instituído como rotina, no mínimo semanalmente, em pacientes hospitali-zados – além de indicativo do estado nutricional, o peso é determinante para prescrição dietética e cálculos de estima-tiva de gasto energético, como as fórmulas de bolso, que se baseiam em recomendações por quilo de peso. Avaliar o peso, no mínimo, uma vez por semana é fundamental32-34.Ainda, o peso é fundamental para o cálculo do IMC, que pode auxiliar na determinação do diagnóstico nutricional

Vale ressaltar que o peso atual do paciente pode refletir não somente o estado nutricional, mas também o estado de hidratação (presença de edema, ascite, entre outros – que devem ser desconsiderados para definição do peso seco).

Em pacientes acamados, o método ideal para mensuração do peso é a maca balança, mas este equipamento é inexistente na imensa maioria dos hospitais brasileiros. Existem também os métodos indiretos para estimar o peso, como as fórmulas de estimativa, mas que apresentam limitações: poucas foram

Quadro 3 – Sugestões de meta proteica, baseadas na regra de bolso

Pacientes na Enfermaria

Baixo catabolismo 1,0 a 1,2 g/kg

Moderado catabolismo 1,2 a 1,5 g/kg

Alto catabolismo 1,5 a 2,0 g/kg

Doença Renal Crônica sem evento catabólico agudo

0,8 a 1,2 g/kg

Pacientes na UTI

Sem Terapia Renal Substitutiva Contínua

1,2 a 2,0 g/kg

Em Terapia Renal Substitutiva Contínua

2,0 a 2,5 g/kg

Obeso grau 1 e 2 2 g/kg peso ideal

Obeso grau 3 2,5 g/kg peso ideal

Quadro 2 – Sugestões de meta energética, baseadas na regra de bolso.

Pacientes na Enfer-maria

Fase inicial 25 a 30 kcal/kg

Fase de recuperação 30 a 40 kcal/kg

Pacientes na UTI

Fase Inicial 20 a 25 kcal/kg

Fase de Recuperação 25 a 30 kcal/kgObservação: Risco de Síndrome de Realimentação – iniciar com 15 kcal/kg

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desenvolvidas para população brasileira e para diferentes faixas etárias. Em casos de restrição total ao leito ou na presença de edema, a aferição de pregas cutâneas e de circun-ferências musculares pode também ser de difícil mensuração e validação32,35. Outro método indireto para cálculo de peso ideal é contemplando o IMC médio, que para adultos pode ser considerado 22 kg/m2 e para idosos, 24,5 kg/m2.

Abordagem prática A verificação correta do peso corporal auxilia no alcance

das metas do cuidado e é imprescindível para31:

• Fornecer dados fidedignos na avaliação e monitoramento do estado nutricional e de hidratação do paciente;

• Auxiliar no cálculo das necessidades nutricionais, auxi-liando no plano terapêutico interprofissional;

• Estabelecer e monitorar o balanço para cálculo de doses seguras de medicamentos, como antibióticos, sedativos e hidratação;

• Selecionar dispositivos acessórios utilizados na mobili-zação precoce.

A fim de assegurar o cumprimento de rotinas e fornecer dados precisos e informação segura, a adoção de um checklist (Quadro 4) pode auxiliar na adesão desta rotina36.

Para a adesão ao protocolo de verificação do peso corporal, é imprescindível a participação da equipe inter-profissional procurando incentivar o paciente, familiar e ou cuidador no acompanhamento deste cuidado.

Pesquisas recentes apontam para a necessidade de empoderar os pacientes para apoiar na gestão do seu autocuidado37.

N- Não negligencie o jejumReferencial TeóricoO tempo excessivo de jejum dos pacientes durante a

internação hospitalar foi identificado como importante fator de risco para desnutrição hospitalar38. Durante períodos de jejum, ocorre redução da secreção de insulina e aumento da secreção de glucagon e catecolaminas, levando à glico-genólise e lipólise. Quando se acrescenta a resposta ao estresse, o catabolismo é acelerado, levando à perda de massa muscular.

Os principais motivos que levam ao jejum excessivo incluem pausas para exames e procedimentos diagnósticos, interrupções antes ou após procedimentos cirúrgicos ou como parte do controle de sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarreia) e espera de avaliação funcional da deglutição39.

Abordagem prática Todos os pacientes em jejum por mais de 48h devem

ser acompanhados com mais cuidado e a possibilidade de indicação de vias alternativas de alimentação deve ser considerada, respeitando as particularidades de cada caso.

Abreviação do jejum antes de exames e procedi-mentos diagnósticosNão há diretrizes claras sobre o tempo necessário de

jejum antes da realização de exames diagnósticos40. Portanto, recomenda-se que cada instituição elabore protocolos entre os setores envolvidos (UTIs, unidades de internação, endos-copia, radiologia, cardiologia) para definição do tempo de jejum adequado a ser cumprido antes da realização de cada exame. É fundamental a comunicação efetiva entre os setores do hospital para o cumprimento dos tempos acordados e redução de atrasos na programação. A comunicação efetiva com pacientes/familiares sobre tempo de jejum e horário de liberação da dieta é fundamental para garantir o cumpri-mento dos prazos.

Abreviação do jejum pré-operatórioVárias diretrizes de sociedades de Anestesiologia e o

projeto ACERTO apoiam a abreviação do jejum pré-opera-tório e recomendam manter jejum para sólidos por seis horas

Quadro 4 – Checklist para aferição do peso corporal.

Recomendação Fundamentação da prática

Relacionados à balança

( ) Balança calibrada Equipamentos calibrados e precisos podem fornecer dados fidedignos e expor em menor risco de erros no diagnóstico ou tratamento

( ) Desinfecção da balança

A desinfecção correta do equipamento de aferição pode minimizar riscos potenciais de infecção

Relacionados ao paciente

( ) Esvaziamento prévio da bexiga e jejum

Este cuidado permite menor variação de peso e facilita a comparação diária das medidas

( ) Horário pré-definido para verificação

A rotina definida de horário pode auxiliar no preparo do paciente e otimizar as ações de enfermagem

( ) Posicionamento correto do paciente e da balança

O posicionamento correto fornece dados mais confiáveis

Relacionados à equipe de enfermagem

( ) Familiaridade no uso dos equipamentos

O conhecimento prévio do equipamento e da rotina de controle permite a verificação correta do peso corporal

( ) Comparação com medida anterior

O parâmetro anterior permite comparações e condutas terapêuticas mais eficientes

( ) Uso de balança ade-quada para cada tipo de paciente

O uso correto das balanças fornece dados fidedignos e precisos


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antes da operação e jejum para líquidos claros (total de 200 mL) até duas horas antes da anestesia para procedimentos eletivos em adultos41-43. Reuniões científicas realizadas entre EMTN, equipe de anestesia e de cirurgia podem contribuir para o estabelecimento de protocolo institucional de abre-viação do jejum.

Realimentação precoce no pós-operatório:Vários estudos sugerem que a realimentação oral e

enteral precoce no pós-operatório melhora os desfechos clínicos44. Em operações com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal, a dieta oral ou enteral deve ser iniciada no mesmo dia ou no primeiro dia pós-operatório43.

Controle adequado dos sintomas gastrointestinaisO uso de medicamentos como procinéticos e antiemé-

ticos, bem como evitar o uso desnecessário de opiáceos e elaboração de protocolos institucionais de vômitos/gastro-paresia auxiliam na redução da suspensão da dieta por tempo prolongado.

A diarreia não deve ser motivo de interrupção automática da dieta enteral26.

Obstrução e retirada acidental de cateteresEducação continuada da enfermagem nos cuidados com

acessos enterais, fixação adequada e fluxos bem estabele-cidos nos casos de retirada acidental do cateter minimizam tempo de jejum relacionados ao acesso enteral.

Abaixo, seguem sugestões de modelos de padroni-zação da campanha que devem ser discutidos e adaptados conforme rotinas de cada instituição (Quadros 5 a 7):

U - Utilize métodos para avaliar e acompanhar a adequação calórica ingerida versus estimadaReferencial TeóricoO grande desafio da nutrição hospitalar é encontrar

maneiras objetivas de mensurar a ingestão calórica dos pacientes. O estudo de Kiss et al.45 avaliou pacientes com câncer de pulmão e verificou que o aconselhamento nutri-cional oral promoveu ganho de peso, melhor qualidade de vida e bem estar funcional, ressaltando a importância do cuidado e da monitorização da ingestão alimentar dos pacientes.

Pesquisas sugerem que ofertar mais de 50-65% das necessidades energéticas diárias para pacientes graves promove redução de mortalidade26. Estudo com 7872 pacientes graves mostrou que, no grupo de pacientes que permaneceram na UTI sob nutrição enteral por 12 dias consecutivos, aqueles que tiveram maior oferta calórica apresentaram menor mortalidade46. O déficit calórico de pelo menos 4000 kcal na primeira semana de internação levou a piores desfechos clínicos e, isto foi mais evidente nos extremos de IMC47.

Quadro 5 – Modelo de padronização de tempo de jejum para exames radiológicos mais comuns.

Exame Sítio Jejum (horas)

Radiografias Abdome, coluna lombar

4

USG Abdome total 4

USG doppler Artérias renais, aorta, ilíacas, cava, aorta, tronco cefálico, mesentéricas

4

TC com contraste ou RNM com contraste

Com sedação Padrão – 8Aleitamento – 6

Colonoscopia virtual - TC 8

Entero TC 8

Entero RM 6

Colangio RM 8

Quadro 6 – Modelo de tempo de jejum para procedimentos mais comuns.

Exame/ Procedimento Jejum (horas)

Gastroenterologia Endoscopia digestiva alta 8

Proctologia Colonoscopia Avaliar o caso

Traqueostomia 1

Cirurgia Torácica Broncoscopia 4

Drenagem pleural 1

Cardiologia Ecocardiograma transe-sofágico

6

Quadro 7 – Modelo de recomendações de jejum por tipo de alimento.

Alimento Jejum mínimo (horas)

Líquido sem resíduos 2

Leite materno 4

Fórmula infantil 6

Leite não materno 6

Dieta sólida leve 6

Dieta sólida completa 8

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A realidade mostra que, em média, 60 a 80% ou menos do alvo calórico dos pacientes em nutrição enteral ou parenteral é ofertado. Essa diferença entre infundido e prescrito, muitas vezes, é causada por pausas de infusão para exames, jejum para procedi-mentos e demora no início da terapia nutricional. Isso ao longo da internação contribui para déficit calórico-proteico cumulativo, desnutrição intra-hospitalar, aumento do tempo de internação e também de custos associados26,47-50.

Abordagem Prática• Avaliar o risco nutricional do paciente, por meio de

instrumentos de triagem conforme passo 1;

• O serviço de nutrição hospitalar deve desenvolver e padronizar manual de dietas contendo as dietas hospitalares de rotina e as especializadas. Esse manual é ferramenta primordial no cuidado nutri-cional ao paciente internado. Direciona e auxilia a equipe médica e interprofissional a conhecer e entender melhor a dieta prescrita, já que não há consenso sobre a nomenclatura das dietas ofere-cidas nos hospitais. Ademais, fornece subsídios para avaliar e acompanhar o que está sendo ingerido pelo paciente51;

• Identificar os pacientes que necessitam de monitora-mento pelo nutricionista ou outro profissional da equipe interprofissional assistencial quando apresentam acei-tação alimentar insatisfatória;

• Utilizar ferramentas de fácil aplicação à beira-leito;

• Garantir prescrição dietética adequada para cada paciente e assegurar plano de cuidado nutricional personalizado. Padronizar o que é servido para o paciente;

• Treinar a equipe interprofissional para aplicar as ferra-mentas e realizar registros adequados no prontuário do paciente;

• Utilizar indicadores de qualidade, como medidas obje-tivas para avaliar o volume infundido versus prescrito da nutrição enteral e parenteral;

• Calcular a adequação calórica ofertada versus ingerida (Quadro 8).

As anotações servirão tanto para o/a nutricionista como também para outros membros da equipe interpro-fissional, uma vez que a alimentação do paciente é parte integrante do tratamento, acompanharem o quadro do enfermo (Quadro 9)

Quadro 8 – Sugestões de Protocolos de Monitoramento do Consumo Oral51, 52.

1. Acompanhar a ingestão alimentar dos pacientes por meio do registro do percentual da aceitação alimentar

- Nutricionista informar ao copeiro hospitalar sobre a necessidade em anotar a aceitação alimentar das principais refeições (desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e a ceia) ao recolher a bandeja.

- Utilizar uma figura que demonstre a composição da bandeja e as por-centagens da aceitação alimentar, classificando em excelente, adequada, regular/inadequada, baixa e recusa/muito baixa (ex. Figura 1).

Figura 1 - Sugestão de impresso para avaliar o percentual do consumo alimentar em unidade hospitalar51.Obs: essa ferramenta também pode ser utilizada para anotação pelo próprio paciente, familiar ou cuidador envolvido, desde que bem orientados e treinados (processo de empoderamento do paciente e familiares/acompanhantes).

2. Acompanhar a aceitação alimentar dos pacientes por meio do registro da ingestão alimentar

- Registrar, em impresso próprio, o consumo alimentar da dieta via oral, que pode/deve ser feito pelo próprio paciente e/ou familiares.

- Anotar dados sobre os alimentos/preparações e quantidades consu-midas em cada refeição (desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) ao longo do dia.

- Preencher o formulário continuamente durante o período de hospita-lização, ou por pelo menos 3 dias consecutivos para maior assertivi-dade na conduta a ser tomada.

- Após o preenchimento, cabe ao nutricionista avaliar a aceitação alimentar e realizar o cálculo da ingestão alimentar realizada pelo paciente.


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T - Tente avaliar a massa e a função muscularReferencial teórico As complicações associadas à desnutrição parecem

estar mais relacionadas às alterações funcionais que às da composição corporal54,55. Neste sentido, a avaliação nutri-cional ideal deve ter sensibilidade para detectar as alterações da composição corporal e mudanças funcionais orgânicas decorrentes da desnutrição.

Vários métodos de avaliação nutricional têm sido propostos. No entanto, nenhum indicador único pode ser considerado como “padrão”. Todos apresentam limitações, sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado nutricional56.

A incorporação da avaliação da função fisiológica na avaliação nutricional pode redimensionar o diagnóstico de desnutrição no paciente hospitalizado, passando a significar marcador global de alteração do estado de saúde, não sendo causado unicamente pela ingestão inadequada de nutrientes56.

Em pacientes desnutridos, ocorre perda preferencial-mente de massa muscular, constituída por fibras do tipo II (de resposta rápida). A função de contração muscular, porém, é muito mais prejudicada nas fibras do tipo I (de resposta lenta). A avaliação da massa muscular pode ser feita de maneira subjetiva ou objetiva. Avaliação subjetiva da massa muscular pode ser feita por meio da palpação dos principais grupos musculares do braço e da perna ou pedindo ao paciente que aperte a mão do examinador, por exemplo. Por outro lado, apesar da importância da massa muscular, as medidas objetivas para avaliação são limitadas1. Os principais métodos disponíveis no ambiente hospitalar para avaliar massa muscular são: espessura do músculo adutor do polegar (EMAP), circunferência da panturrilha (CP) e bioimpedância elétrica (BE)1. A partir

Quadro 9 – Sugestão de Indicação de Terapia Nutricional26,51,53.

De acordo com os resultados, definir a indicação/prescrição de TNO, TNE, TNP de acordo com os pontos a seguir:

- Paciente previamente desnutrido ou com risco nutricional ou com demanda metabólica aumentada ou sarcopênicos ou com lesão de pele ou oncológicos ou em preparo pré-operatório com aceitação oral menor que 60%, indicar suplementação oral.

- Se paciente com dieta oral e com suplementação oral apresen-tar aceitação menor que 60% em 3 dias, indicar terapia nutricional enteral.

- Se paciente tiver impossibilidade de utilização do trato gastrointes-tinal, principalmente com risco de desnutrição ou desnutrido indicar nutrição parenteral precocemente. Se paciente sem risco nutricional, pode-se aguardar até 7 dias para a indicação da nutrição parenteral.

Quadro 10 – Estimativa do índice de massa magra (IMM) e o índice de gordura corporal (IGC).

IMC kg/m2= IMM kg/m2 + IGC kg/m2

Sendo IMM = massa magra (kg)/altura2 (m) e IGC = gordura corporal (kg)/altura2 (m)

Quadro 11 – Métodos de avaliação da composição corporal.

Método Equipamento Valores de referência

Comentário

Espessura do músculo adutor do polegar

Adipômetro 24,2±4,2 homens e 19,4±3,9 mulheres59

Por ser plano e estar fixado entre duas estruturas ósseas, é o único músculo que permite a medida dire-ta da espessura

Circunferência da panturrilha

Fita métrica Homens: ≤34 cm Mulheres: ≤33 cm60

A circunferência da panturrilha é método simples para avaliação de perda muscular e sarcopenia

Bioimpedância elétrica (BE)

Aparelho de BE de frequência única ou multi-frequencial

Consulte Quadro 12

BE é método não invasivo de estimativa da composição cor-poral, para melhor uso longitudinal

do conhecimento da quantidade de gordura corporal e da massa magra em quilos, por meio de estimativa da BE, é possível estimar o índice de massa magra (IMM) e o índice de gordura corporal (IGC)57 como indicado abaixo (Quadro 10):

A partir destes índices, obtêm-se mais informações sobre a composição corporal do que por meio do IMC, pois pode-se identificar miopenia (baixa muscularidade), obesidade e obesidade sarcopênica, independentemente do IMC.

Existem diversas ferramentas de avaliação de função. Essas ferramentas permitem realizar tanto avaliações objetivas quanto subjetivas. A função avaliada por meio da força do aperto de mão é um dos fatores preditores de maior inter-nação hospitalar, juntamente com o estado nutricional e a ingestão alimentar58.

Abordagem prática Para avaliação da composição corporal sugere-se utilizar

3 métodos disponíveis no ambiente hospitalar, conforme Quadros 11 e 121.

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R - Reabilite e mobilize precocementeReferencial teóricoHoje, a reabilitação física e mobilização precoce

constituem o pilar mais importante no combate à perda de massa magra65. Duas recentes meta-análises mostram que melhoram a força muscular periférica e respiratória, a capacidade física e funcionalidade, a qualidade de vida, além de diminuir o tempo de ventilação mecânica e de internação na UTI e no hospital66,67. A reabilitação e mobilização precoce são muito seguras, com incidência de apenas 0,6% de eventos adversos que necessitaram de alguma intervenção68.

Abordagem práticaPara que sejam efetivas devem ser iniciadas o quanto

antes possível e utilizar recursos como treinamento muscular respiratório, cicloergômetro e eletroestimu-lação69. Além disso, aplicar protocolos progressivos que abranjam: exercícios no leito, sentar-se à beira (sedestação) leito, treino de transferências, sedestação em poltrona, ficar em ortostatismo, treino de marcha e deambulação, de maneira progressiva conforme o nível de consciência, Medical Research Council score (MRC), capacidade e reserva de cada paciente70-72.

I - Implemente pelo menos dois Indicadores de QualidadeReferencial teóricoO controle da qualidade do cuidado em saúde é

alicerçado em indicadores utilizados como ferramentas de avaliação73. Um indicador é unidade de medida de atividade específica ou uma medida quantitativa que pode ser usada como guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente, bem como as atividades dos serviços74.

Indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) são importantes ferramentas de avaliação e monitora-mento de qualidade da TN, ao identificar possíveis dificul-dades e falhas relacionadas aos protocolos de cuidados nutricionais providos ao paciente75.

Neste ano de 2018, os IQTNs completarão dez anos de existência no Brasil. A história começou em 2008, quando a força-tarefa de nutrição clínica do International Life Science Institute - Brasil (ILSI - Brasil) publicou lista de 36 IQTNs e respectivas metas, propostas em consenso por grupo de quarenta e um especialistas brasileiros em TN, para atender diferentes diretrizes nacionais e inter-nacionais da área75. No entanto, além da escassez de recursos humanos e materiais disponíveis nos hospitais

Quadro 12 – Valores de Índice de Massa Magra (IMM) e Índice de Gordura Corporal (IGC).

IMC (kg/m2) Categorias IMM (kg/m2) IGC (kg/m2)

Homens

≥ 3025-29,920-24,9≤ 19,9

Muito altoAltoNormalBaixo

Não aplicável≥ 19,817,5 -19,7≤ 17,4

≥ 8,35,2 - 8,22,5- 5,1≤ 2,4

Mulheres

≥ 3025-29,920-24,9≤ 19,9

Muito altoAltoNormalBaixo

Não aplicável≥ 16,815,1 -16,7≤ 15,0

≥ 11,88,2 - 11,74,9 – 8,1≤ 4,8

Adaptado de Kyle et al.61

A função muscular pode ser avaliada subjetivamente ou objetivamente. A avaliação subjetiva inclui perguntas sobre modificações na atividade habitual do paciente, como verificar se o paciente caminha ou se levanta da cadeira ou como aperta sua mão. A força muscular é um dos itens que compõem a funcionalidade. A campanha sugere duas ferramentas que são vastamente utilizadas na literatura para avaliar objetivamente esse componente:

a) Força do aperto de mão ou dinamometria de mão: avalia objetivamente a força de preensão palmar. O valor é expresso em quilos e pode ser correlacionado com a força muscular global. Valores abaixo dos cortes estabelecidos determinam piores desfechos clínicos55. Para realização da avaliação de dina-mometria, o paciente deve estar sentado com os pés apoiados no chão, com o braço junto ao tórax, cotovelo fletido a 90° sem estar apoiado. Dinamô-metro preferencialmente na mão dominante, realizar 3 medidas e considerar a medida de maior valor62. Os valores de corte que estratificam alteração de força avaliado pelo dinamômetro para mulheres e homens são: 20 kg e 30kg para pacientes de enfermaria e 7 kg e 11kg para pacientes de UTI, respectivamente63.

b) Teste da caminhada: solicite que o paciente caminhe no seu ritmo habitual uma distância de 4 metros, previamente marcada em qualquer corredor, e verifique o tempo gasto para este percurso. O paciente deve percorrer o trecho em tempo inferior a cinco segundos, caso contrário poderá ser classificado como tendo alte-ração funcional64.


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brasileiros, a aplicabilidade clínica dos IQTNs propostos vinha sido limitada devido ao elevado número de indi-cadores76. Neste sentido, em 2012, os TOP TEN foram propostos, a fim de viabilizar a execução destes, redu-zindo para dez indicadores de qualidade77.

No ano de 2015, ainda foram criados indicadores de qualidade para terapia nutricional oral utilizando-se o mesmo método aplicado aos TOP TEN78.

Fato é que o Brasil é um país muito grande e hete-rogêneo. Essa heterogeneidade se aplica também à TN, haja vista que existem hospitais de alta complexidade que contam com uma grande equipe de TN e também existem hospitais onde esta equipe é composta por número redu-zido de profissionais.

A lista dos TOP TEN tem como primeiro indicador a avaliação do risco nutricional por meio da realização de triagem nutricional. No entanto, a triagem consta em portaria do Ministério da Saúde como item indis-pensável em prontuário, há alguns anos79. Atualmente, pensa-se se é realmente necessário monitorar o que já é obrigatório. Esta hipótese ganha força com o trabalho avaliando IQTNs, publicado em 2017, em que se realizou a avaliação dos indicadores a partir da triagem, ou seja, não se considerou a triagem um indicador de qualidade e sim item obrigatório80.

No cenário atual, em que há hospitais de todos os portes, e muitas vezes limitação de recursos humanos, acredita-se cada vez mais na necessidade da redução do número de IQTNs na rotina da prática clínica, para viabilizar a aplicabilidade.

Abordagem PráticaNeste sentido, a campanha sugere que ao menos dois

indicadores sejam aplicados rotineiramente. Um indi-cador que faça o monitoramento da terapia nutricional, haja vista a discrepância entre necessidades nutricionais e o que é realmente de fato ofertado81 e outro indicador que controle as intercorrências relacionadas à TN, tais como hiperglicemia, diarreia, constipação, infecção de cateter venoso central, entre outas. Como sugestão, propõe-se:

• Frequência de pacientes que recebem menos de 70% das necessidades nutricionais prescritas;

• Frequência de pacientes com intercorrências relacio-nadas à terapia nutricional.

Uma ficha técnica (Quadros 13 e 14) pode ser utilizada para aplicação dos indicadores e para padronização dos dados.

Quadro 13 – Frequência de diarreia em pacientes com nutrição enteral.

Objetivo estratégico Controle dos episódios de diarreia em pacientes com NE

Nome do indicador Frequência de episódios de diarreia em pacientes com NE

Descrição Mensurar a taxa de ocorrência de diarreia (3 ou mais evacuações líquidas/dia) em pacientes com nutrição enteral

Propósito/justificativa Conhecer a incidência de diarreia em pa-cientes que fazem uso de nutrição enteral e tomar medidas preventivas e terapêuti-cas para diminuir esta complicação

Fórmula A.) N° de pacientes em NE que apresen-tam diarreia X100N° de pacientes em NEB.) Por pacienteN° de dias com diarreia em NEX100N° de dias de NE

Unidade de medida Porcentagem

Fonte de dados Prontuário médico, ficha de seguimento da TN

Frequência Mensal

Meta <10%

Responsável pela infor-mação

Nutricionista, EMTN, equipe de enferma-gem, equipe médica

Responsável pela tomada da decisão

Chefe da EMTN

Data de implementação do indicador

Quadro 14 – Frequência de pacientes que recebem menos de 70% das necessidades prescritas

Objetivo estratégico Controle dos pacientes que recebem me-nos de 70% das necessidades prescritas

Nome do indicador Frequência de pacientes que recebem me-nos de 70% das necessidades prescritas

Descrição Mensurar a taxa de ocorrência de pa-cientes que recebem menos de 70% das necessidades prescritas

Propósito/justificativa Conhecer a incidência e a razão dos pa-cientes não receberem suas necessidades prescritas

Fórmula N° de pacientes em TN que recebem me-nos de 70% das necessidades prescritas X100N° de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem

Fonte de dados Prontuário médico, ficha de seguimento da TN

Frequência Mensal

Meta <20%

Responsável pela infor-mação

Nutricionista, EMTN, equipe de enferma-gem, equipe médica

Responsável pela tomada da decisão

Chefe da EMTN

Data de implementação do indicador

Toledo DO et al.

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C – Continuidade no cuidado intra-hospitalar e registro dos dados em prontuárioReferencial teóricoEm 1974, Charles E. Butterworth publicou o clássico

artigo “The Skeleton in the Hospital Closet”82. Trata-se do primeiro artigo que revela a terapia nutricional (TN) como um processo a ser desenvolvido dentro dos ambientes hospitalares. Butterworth deixou patente a importância do elemento informação para a melhor assistência da terapia nutricional aos pacientes inter-nados. No levantamento feito, até 56% dos pacientes não apresentavam registro de altura e 26% não tinham registro de peso.

O prontuário é um documento de fundamental impor-tância na assistência dos pacientes sob TN. Segundo o autor Moacyr Amaral Santos, pode-se entender por docu-mento a “coisa representativa de um fato”83. Do ponto de vista legal, o prontuário é documento obrigatório e direito do paciente. Segundo o Artigo 87 do Código de Ética Médica84, o atendimento da equipe de saúde deve ser registrado em prontuário, com data e hora do atendimento, contendo os dados clínicos relevantes. Em relação à TN, os integrantes das Equipes Interdiscipli-nares de Terapia Nutricional (EMTNs) têm a obrigação de registrar em prontuário a evolução e os procedimentos realizados85. É fundamental que, nas anotações de pron-tuário, os lançamentos da EMTN descrevam como as intervenções nutricionais se coadunam com o momento clínico do paciente.

Informações consolidadas, além do aspecto de registro pontual, têm grande importância, pois significam formas de mitigar o risco de descontinuidade de cuidados. A descontinuidade da assistência - seja entre os turnos de atendimento, seja entre os setores - é realidade dentro dos hospitais, e o risco de interrupções dos processos assistenciais deve ser mitigado86. Nos últimos anos, ênfase especial tem sido dada aos hand-offs ou documentos de transição entre unidades, e diversos modelos provenientes das diferentes realidades hospitalares em todo o mundo têm sido apresentados e utilizados87.

As EMTNs, como equipes envolvidas desde a admissão até a alta, assumem papel de alta relevância pois são responsáveis pelo acompanhamento nutricional do paciente por todo o curso da hospitalização. A estratégia nutricional, a cada transição deve ser especificada e documentada, preferencialmente em prontuário. O enten-dimento da noção de transitividade é de tal relevância que tem sido entendida como uma boa prática. Mais do que isso, tem sido requisito de qualidade a ser atendido pelos padrões de qualidade das agências certificadoras e por agências governamentais88,89.

Abordagem prática

Não deixe de consolidar no prontuário as informações clínicas relevantes para o bom acompanhamento do seu paciente. Algumas boas práticas são recomendadas pela campanha da BRASPEN, para o integrante da equipe interdisciplinar:

• Registrar dados antropométricos básicos como peso e altura, tanto à admissão quanto evolutivamente;

• Assegurar sequência de informações que resista a mudanças de turnos frequentes, que aponte as entregas de cada profissional envolvido e que garanta o segui-mento de cada processo. Uma sugestão seria a criação de modelos de checklist nas transições de setores;

• Atentar para o percentual “aceitação de dieta oral”, sobretudo para os pacientes de risco - o lançamento do percentual de aceitação nas folhas de balanço ou mesmo na evolução da equipe assistencial pode ser importante aliado no controle dos pacientes em risco nutricional;

• Garantir que triagem nutricional de todos os pacientes hospitalizados seja periodicamente realizada e regis-trada em prontuário; em pacientes com risco nutri-cional, comunicar à equipe de terapia nutricional para a realização da avaliação nutricional;

• Anotar como foram as últimas 24h, sinalizando as intercorrências relevantes, como glicemias, número de evacuações líquidas, volume e aspecto dos drenos e cateteres, etc. Esse tipo de anotação comunica a transição clínica de um dia para o outro e constitui importante informação para compreender a evolução;

• Reavaliar periodicamente as necessidades calóricas, proteicas e de micronutrientes, adequando-as às neces-sidades de cada momento clínico: as necessidades na UTI não serão necessariamente as necessidades do paciente de enfermaria. Atenção em especial para as transições entre setores ou para as situações de descontinuidade de acompanhamento por parte da equipe interdisciplinar;

• Registrar qual meta calórica e proteica foi determinada para seu paciente, e o quanto da meta proposta foi recebido;

• Mitigar o risco de falhas de comunicação entre equipe médica, serviço de nutrição clínica/EMTN, médicos assistentes e paciente/responsável, sobretudo nas transições entre unidades/setores. Se necessário, complemente as informações de prontuário com um telefonema, ou uma conversa direta com a equipe assistencial. Não deixe de registrar as atualizações em prontuário. Folhas e fichas de transição podem ser ferramentas úteis, mas não asseguram que a infor-mação esteja bem descrita.


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A - Acolha e engaje o paciente e/ou familiares no tratamentoReferencial teórico A doença e a incapacidade são experiências comuns

em ambiente hospitalar e frequentemente desencadeiam impactos negativos, como medo, ansiedade e depressão, que podem afetar diretamente a parte alimentar90,91. Compreender as alterações que ocorrem na vida do paciente é primordial para o desenvolvimento de estraté-gias de acolhimento que favoreçam melhor comunicação e entendimento das oportunidades de intervenção91.

O papel educacional da EMTN também deve ser compreendido em sua complexidade, pois são as infor-mações transmitidas durante o período de internação que garantem o engajamento do paciente na capacitação para o autocuidado92,93. A triagem nutricional e anamnese adequadas, assim como o monitoramento e ajuste perió-dico dos nutrientes às diferentes situações clínicas, podem auxiliar na recuperação e diminuir potencialmente as rein-ternações. Abordagens que levam ao empoderamento dos pacientes e/ou responsáveis geram maior compreensão da importância do tratamento nutricional92.

A humanização no ambiente hospitalar evidencia que a ciência e a tecnologia isoladamente não suprem a necessidade do paciente e de seus familiares, mas sim a totalidade da experiência deles durante e após o período de internação94,95.

Abordagem prática • Acolher e engajar os pacientes e familiares no

autocuidado;

• Promover atendimento humanizado, empático, entendendo as necessidades dos pacientes e seus acompanhantes;

• Utilizar técnicas de comunicação que aprimorem a capacidade de expressão e compreensão, evitando informações desencontradas e utilização de meios e linguagens não acessíveis;

• Manter alto o nível de engajamento dos pacientes por meio de estratégias de motivação e educação nutricional;

• Promover a adequada aceitação alimentar utilizando técnicas como aconselhamento, gastronomia hospi-talar, alimentos confort food, visitas de acolhimento e oficinas de nutrição.

Em hospitais, o desenvolvimento de habilidades de comunicação deve ser preocupação constante, em todas as áreas. Cada vez mais a tradicional relação distante, neutra e livre de afetos com o paciente deve ser substi-tuída por atitudes de acolhimento e vínculo com eles, seus

cuidadores e familiares, construindo um bom relaciona-mento durante o período de internação93,96. A habilidade de colocar-se no lugar do outro pode ser o grande dife-rencial para o atendimento de excelência, melhorando a confiança acerca das informações transmitidas para maior engajamento e melhor desfecho clínico96,97.

O - Oriente a alta hospitalarReferencial teórico A preparação para a alta só começa quando o paciente

já está clinicamente apto a deixar o hospital. Portanto, tarefas que requerem tempo, como educar os pacientes com relação à nutrição, reconciliação medicamentosa, agendamento de acompanhamentos e organização do transporte, necessitam de planejamento98,99.A falta deste planejamento de alta pode levar a readmissões e custos mais elevados. Outro elemento importante do processo de alta é garantir que os pacientes e/ou familiares estejam empoderados para gerenciar em casa e garantir a conti-nuidade do tratamento. Para ter desempenho eficaz no processo de alta hospitalar, o primeiro requisito é estabe-lecer como meta a data de previsão da alta99,100.

Abordagem prática Modelos estratégicos para este processo devem ser

estimulados e desenvolvidos conforme recursos próprios da instituição. Um exemplo é a de checklist simples para alta hospitalar (Quadro 15).

Quadro 15 – Checklist para alta hospitalar.

( ) Home Care / Equipamentos médicos organizado

( ) Prontidão para saída avaliada

( ) Condição de cuidado pós agudo confirmada

( ) Testes finais de diagnóstico realizados e resultados avaliados

( ) Ordens de alta escrita

( ) Reconciliação medicamentosa

( ) Cuidados com relação a alimentação

( ) Família informada sobre cuidados pós-hospitalar e fornecido plano de orientações multidisciplinar

( ) Acordado horário de transporte intra hospitalar

( ) Acordado transporte para casa / ambulância

As previsões de alta hospitalar devem ser acompanhadas com a finalidade de otimizar o processo e fornecer as orien-tações ao paciente/familiar/cuidador sobre a continuidade dos cuidados no domicílio. Para o sucesso do processo, a equipe deve:

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• Reconhecer barreiras do aprendizado e comunicação: visual, auditiva, fala, outras (cultural, religiosa, psicomo-tora, emocional);

• Identificar a pessoa envolvida no processo educacional, engajando-a (paciente, parente, cuidador ou equipe de home care);

• Iniciar a orientação durante o período de hospitalização;

• Determinar o melhor método de ensino de acordo com o nível de entendimento do paciente e dos envolvidos: demonstração, audiovisual, verbal, folheto;

• Avaliar o entendimento pelo individuo orientado: verba-liza, recusa, é capaz de demonstrar, verbaliza o não entendimento;

• Identificar a necessidade de reforço;

• Detectar se o objetivo foi atingido ou não por meio do teach back (confirmação se houve o entendimento, soli-citando que o envolvido explique o que foi orientado) para avaliar a compreensão sobre as instruções de alta e a capacidade de realizar o autocuidado99-103.

Continuidade do cuidado• Suporte e gestão dos casos pós-alta (apoio na comu-

nidade, visitas domiciliares, contato telefônico, acom-panhamento ambulatorial, comunicação prestador de cuidado);

• Monitoramento contínuo e remoto de pacientes trans-forma o cuidar alinhando profissionais de saúde e tecno-logias para o cuidado das pessoas em qualquer lugar e promovendo o autocuidado apoiado99,104.

REFERÊNCIAS 1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff

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Probióticos no efeito tardio da radioterapia pélvica: retocolite ulcerativa

BRASPEN J 2018; 33 (1): 101-6

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Unitermos:Probióticos. Neoplasias do Colo do Útero. Retocolite Ulcerativa. Radioterapia.

Keywords:Probiotics. Uterine Cervical Neoplasms. Rectocolitis, Ulcerative. Radiotherapy.

Endereço para correspondência: Juliana Dalapicula do AmaralCentro Universitário do Espírito Santo (UNESC).Rua José Antônio Ramos, s/n – Ibc – Colatina, ES, Brasil – CEP: 29700-778E-mail: [email protected]

Submissão:24 de setembro de 2016


RESUMO

A radioterapia pélvica é uma das formas de tratamento para as mulheres acometidas de câncer do

colo uterino em todos os estágios. Suas radiações ionizantes agem diretamente no DNA celular,

tendo a possibilidade de cura, no caso do câncer cervico uterino. Devido aos efeitos colaterais

das radiações, acarreta danos às pacientes, que podem ser crônicos e um deles é a retocolite

ulcerativa, uma moléstia que acomete o intestino e o reto. Uma das formas de auxiliar a paciente

é o tratamento terapêutico adjuvante com probióticos, que restaura a microbiota intestinal e age

como inibidor inflamatório. O objetivo da pesquisa é relatar a importância dos probióticos para

que possam ser logo administrados às pacientes.

ABSTRACT

Pelvic radiotherapy is one of the forms of treatment for women of cervical cancer affected at all

stages. Their ionizing radiation acts directly on the cell gene. Having the possibility of cure in the

case of uterine cervix cancer. Due to the side effects of radiation causes damage to the patient,

which can be chronic and one of them is right ulcerative colitis, a disease that affects the intes-

tines and rectum. One way to assist the patient’s nutritional adjunctive therapeutic treatment

with probiotics, which restores the gut and acts as an inflammatory inhibitor. The objective of the

research is to report its importance to be immediately to patients.

1. Acadêmica do curso de Nutrição do Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC), Colatina, ES, Brasil.2. Doutora em Letras pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES); professora do Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC), Colatina,

ES, Brasil.

Uso terapêutico adjuvante de probióticos no efeito tardio da radioterapia pélvica: a retocolite ulcerativaTherapeutic adjunctive use of probiotics in the late effect of pelvic radiotherapy: ulcerative colitis

AArtigo de Revisão

Juliana Dalapicula do Amaral1Angela Regina Binda da Silva de Jesus2

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Amaral DP & Jesus ARBS

INTRODUÇÃO

O câncer de colo uterino é a segunda causa de mortan-dade de câncer na população feminina no Brasil e no mundo1. O tratamento é necessário para a melhora ou cura da doença e um deles envolve a radioterapia pélvica. Suas ondas ionizantes agem diretamente no DNA da célula maligna2. Há a possibilidade de cura do câncer, mas pode acarretar efeitos colaterais ao paciente, trazendo danos ao intestino e ao reto, já que estes ficam posteriores ao útero, na região pélvica. Um efeito mais frequente é a retocolite ulcerativa, que pode ser crônica3. Essa moléstia atinge a mucosa do intestino e reto, provocando lesões frequentes4.

Face a isto, despertou-nos um interesse pelo estudo com uso terapêutico adjuvante com probióticos para o alívio dos sintomas, remissão e inibição das inflamações e lesões, visto que a comunidade científica tem cada vez mais interesse em uma alimentação equilibrada e nos hábitos nutricionais para prevenção, melhora e cura de afecções de forma saudável e natural.

A meta do uso terapêutico adjunto com probióticos é melhorar a qualidade de vida dos pacientes que fizeram ou fazem o tratamento radioterápico pélvico e, consequente-mente, passam pelo efeito tardio, que é a retocolite ulcerativa, embora a reversão dos danos dos efeitos radioterápicos e a cura da retocolite ulcerativa seja um desafio aos profissio-nais de saúde. Para a nutrição, obtivemos os estudos com probióticos que relatam recuperação da microbiota intestinal, melhora dos sintomas, remissão e inibição das inflamações no intestino.

A nutrição adequada e o uso adjuvante de probióticos contribui e auxilia beneficamente ao paciente, melho-rando seu estado nutricional, atuando na recuperação intestinal e mantendo a remissão da retocolite ulcerativa, além da prevenção de células tumorais e ser um protetor antineoplásico.

Probióticos: Considerações GeraisDe acordo com Badaró et al.5, nas últimas décadas, o

interesse e a investigação terapêutica pelo uso de probi-óticos vêm aumentando substancialmente, acompanhado por uma constante evidência clínica a suportar os seus benefícios. A aplicação da cultura probiótica como multi-funcionais provedores de saúde vem crescendo, devido aos estudos científicos.

Os probióticos são microrganismos, ou seja, bactérias, que vivem dentro de nossa microbiota intestinal. O seu consumo tem uma longa história e seu potencial terapêutico. O intestino humano deixou de ser visto como apenas um tubo digestivo e passou a ser reconhecido como mira principal das questões imunitárias. Com o bom funcionamento da micro-biota intestinal, estes microrganismos competem por nossos

nutrientes,modulando o sistema intestinal,assim diminuindo as bactérias patogênicas e suas toxinas.

A palavra probiótico significa “para a vida”6. Verificam-se os seguintes efeitos benéficos dos probióticos: síntese de vitaminas do complexo B e vitamina K; síntese de enzimas digestivas (lactase, proteases e peptíades); mantêm e produzem metabólicos como ácidos e bacteriocinas, antago-nistas contra agentes patogênicos; produção de inibidores da síntese de colesterol, assim reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos, diminuindo os riscos de doenças cardiovasculares

Também favorecem a produção de AGCC e a desintoxi-cação hepática; ajudam na metabolização de medicamentos, hormônios, metais tóxicos e xenofóbicos; colonização intestinal; modulação imunitária; ação anticarcinogênica; reestabelecem a atividade da barreira da mucosa, assim como produção de anticorpos.

Ainda fornecem substâncias antimicrobianas que agem sobre uma vasta gama de patógenos; conversão de poten-ciais pré-carcinógenos em compostos menos perniciosos; melhoram o trato gastrointestinal; auxiliam no trato das doenças inflamatórias do intestino; infecções virais; disli-pidemias; intolerância à lactose e outros dissacarídeos; combatem a diarreia; melhoram o trânsito intestinal; doenças alérgicas; sistema imunológico; infecção por Helicobacter pylori; no uso da recuperação da flora intestinal durante a antibioticoterapia7.

Os probióticos são auxiliadores no tratamento da colite mucosa, bolsite, doença de Crohn e carcinoma de cólon; na remissão da retocolite ulcerativa; equilíbrio da microbiota genital feminina; controle da hipertensão arterial; controle da cárie dentária em crianças; manutenção da saúde gástrica8.

Diversos metabólitos bacterianos são carcinogênicos, como, por exemplo, os fecapentanos, as nitrosaminas, as aminas, a amônia e outros. Por esta razão, surge o interesse pelos probióticos que, ao modularem a microbiota intestinal, podem decrescer as bactérias associadas à doença do colón. Neste processo, surge a discussão sobre a etapa da carci-nogêneas na qual os probióticos agem.

Dentro da complexa microbiota intestinal, as bactérias lactoacidófilas beneficiam este quadro, podendo incluir alterações metabólicas da flora intestinal, alterações químico-fisiológicas do cólon e ligação ou degradação de potenciais carcinógenos. O efeito carcinogênico é influenciado pela atividade das enzimas β-glucoronidase, nitrorredutase e azorredutase. Bifidobacterium spp. e Lacto-bacillus spp. têm baixa atividade enzimática conversora de pré-carcinogênios em carcinogênicos, ao contrário dos Bacteroides spp. e Clostridium spp. Desta forma, a redução de microrganismos produtores de enzimas pró-carcinogênicas pode beneficiar o hospedeiro9.


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No momento, é grande o grupo dos probióticos identi-ficados. Os mais utilizados são representados por estirpes dos generos Lactobacillus, Enterococcus e Bifidobacterium. A análise metagenomica de DNA probiótico revelou um papel bastante uniforme da maioria dos membros deste grupo, possuindo uma abundância de genes envolvidos nos mecanismos das defensivas e hidratos de carbono, bem como quantidade quase nula de genes envolvidos na síntese de flagelos e quimiotaxia4.

Um estudo sobre os efeitos da ingestão de lactobacilos acidófilos evidenciou um declive significativo na atividade das bactérias carcinógenas. Estas bactérias diminuem igualmente a contagem de outras espécies putrefativas, tais como coliformes, possivelmente envolvidas na produção de promotores tumorais e pré-carcinogênicos; igualmente, a ingestão de Bifidobacterium longum e de Lactobacillus casei10.

A estimulação probiótica sobre os mecanismos epiteliais do intestino resulta como fator protetor e restitui a barreira epitelial do intestino danificada com estabilização das junções celulares, a produção de substâncias bactericidas e proteínas protetoras e o bloqueio pela apoptose celular, feito pela citosina (inflamação intestinal)5.

Ressaltam-se benefícios no trato da colite mucosa, colite ulcerosa, diverticulite; colite antibiótica; aumento do valor nutritivo dos alimentos e melhor digestibilidade11.

A Radioterapia no Tratamento do Carcinoma colo UterinoSegundo Linard et al.12, o carcinoma do colo uterino é

a neoplasia mais frequente do sistema genital feminino no Brasil, sendo uma das doenças com maior mortalidade entre as mulheres e considerado, nas últimas décadas, uma séria questão da saúde pública.

Com base no documento World Cancer Report 2014 da International Agency for Research on Cancer (IARC), da Organização Mundial da Saúde (OMS), é inquestionável que o câncer é um problema de saúde pública, especial-mente entre os países em desenvolvimento, onde é espe-rado que, nas próximas décadas, o impacto do câncer na população corresponda a 80% dos mais de 20 milhões de casos novos estimados para 2025. No Brasil, os registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) fornecem informações sobre o impacto do câncer nas comunidades, configurando-se uma condição necessária para o planejamento e a avaliação das ações de prevenção e controle de câncer1.

O carcinoma é decorrente de falhas no crescimento e proliferação das células, responsáveis pelo funcionamento do nosso organismo. É responsável por cerca de 13% no índice de óbitos no mundo, e esse índice vem crescendo a cada ano, devido à exposição dos indivíduos aos fatores de

risco cancerígenos. No Brasil e em outras partes do mundo, o melhor método de combater as neoplasias tem por base o uso da prevenção como arma indispensável. Vários estudos epidemiológicos apontaram a prevenção primária e também a secundária como fatores na redução dos grandes índices de internação por neoplasias.

Para essas afecções de altas incidência e mortalidade, a prevenção na ação precoce é, sem dúvida, bem melhor que remediar, principalmente, quando se faz uso das terapias neoadjuvantes que poderiam ser dispensadas, em casos selecionados, para não agregar incômodo emocional ao paciente por todos os impedimentos das iatrogenias inerentes ao tratamento que objetiva a cura. Segundo Santos Junior13, é necessário encontrar os fatores preditivos que permitam escolher os pacientes com probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico. A radiação deveria ser aperfeiçoada e aplicada em casos nos quais o tratamento cirúrgico exclusivo não seja suficiente.

A radiação, uma forma terapêutica reconhecida em 1922 pelo Congresso Mundial de Oncologia2, danifica o material genético da célula maligna. O tratamento é composto de raio ou partículas ionizantes de alta energia, capazes de matar as células malignas nas regiões irra-diadas. Depois de finalizado o tratamento de radioterapia, são necessários controles clínicos periódicos, que têm por finalidade reavaliar condições clínicas do paciente, da lesão tratada, e a detecção de eventuais efeitos colaterais a médio e longo prazo14.

O câncer e suas sequelas impõem mudanças no cotidiano das mulheres. Essas mudanças foram ocasionadas por uma consciência dos limites impostos após o tratamento radio-terápico, com incapacidade física para exercer atividades laborais rotineiras. Os limites impostos pela doença ou pelo tratamento traduzidos pelas alterações físicas acarretaram mudanças no cotidiano das mulheres12.

Na radioterapia da pelve feminina, os locais críticos e de difícil proteção são as alças intestinais, a medula óssea hematopoiética pélvica, reto, bexiga e articulações coxofe-morais. Enquanto as doses recomendadas de tratamento dos tumores são de 45 a 85 Gy (dose equivalente em frações de 1,8 Gy- EQD1,8), a dose tolerável pelas alças intestinais não passa de 45 Gy, a dose tolerável pela medula óssea é de aproximadamente 20 a 35 Gy e as doses toleráveis por reto e bexiga dependem dos volumes de cada órgão irra-diado. O impacto da irradiação de alças intestinais acima destas doses pode levar a enterites graves, em algumas vezes letais. A toxicidade hematológica aguda pode levar a inter-rupções do tratamento que prejudicam as chances de cura das pacientes. Retites e cistites graves podem comprometer a qualidade de vida das pacientes e aumentar muito o custo final do tratamento3.

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Realçam-se os órgãos mais comuns afetados e o reto, a bexiga, o intestino e a medula óssea. Ocorrem diarreias e cólicas abdominais e efeitos tardios incluem a retocolite ulcerativa3.

Retocolite Ulcerativa e o Uso Terapêutico Adjuvan-te com ProbióticosSantos Júnior15 define a retocolite ulcerativa como uma

afecção idiopática, que afeta o reto e as porções do colón, caracterizada por inflamações recorrentes que acomete a camada mucosa. As manifestações clínicas são sangramento retal, muco e dor abdominal. É diagnosticada com história clínica e exame físico do paciente, incluindo o proctológico, radiológico, endoscópico, biópsia e colonoscopia. O trata-mento para remissão deve ser feito com fármacos15.

Já Guindi & Riddell16 descrevem a retocolite ulcerativa como uma afecção inflamatória atingindo o reto e o cólon. A barreira de defesa culmina por toda a parede da mucosa intestinal de forma contínua, destruindo a estrutura da mesma, impedindo a absorção de nutrientes e formando abcessos. As lesões apresentam granulomas, úlceras e fístulas profundas.

Para Teixeira4, é uma doença limitada à camada mucosa do cólon. A localização mais frequente é o reto e pode-se estender proximamente de forma contínua.

Polalowski17 enfatiza que é de extrema importância o bom funcionamento intestinal e sua microbiota para a nutrição e defesa do organismo.

Relata-se que os mecanismos de ação da intervenção nutricional poderiam atuar na modulação dos mecanismos de defesa imunológica e de citosinas da mucosa intestinal, reduzir a estimulação antigênica, além de fornecer nutrientes para proporcionar reparação tecidual e manutenção do estado nutricional18.

Entre os cirurgiões, os probióticos mais prescritos são iogurtes com probióticos, enquanto nos gastroenterologistas o probiótico mais prescrito é o VSL#3. Esta alta percentagem de prescrições pode-se entender pela aparente segurança dos probióticos, pela fácil aceitação dos doentes em relação a estes. Diferente me parece a atitude dos clínicos que prescrevem probióticos, como VSL#3, que, para além de terem um rigoroso controle de fabricação, tem já grau de evidência terapêutica4.

Há casos com pacientes tratados com fármacos junto com probióticos que proporcionaram uma melhora na remissão da colite ulcerativa. No ano de 2004, foi feito um estudo sobre bifidobactérias que concluiu que o índice de atividade do reto ou colite ulcerativa era mais baixo em doentes que tomavam o leite fermentado do que no grupo controle. O primeiro grupo tinha ainda resultados mais baixos nos escores de índice de atividade endoscópica e histológica. Apesar

destes dados não terem significância estatística, este trabalho abriu precedentes para a pesquisa dos efeitos benéficos dos probióticos, bem como dos seus produtos4.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão bibliográfica, que buscou artigos e publicações em sites com as palavras-chave retocolite ulcerativa, uso terapêutico probióticos, efeitos colaterais da radioterapia pélvica, câncer colo de útero e benefícios probióticos. A busca foi feita no período de abril a maio de 2016. Foram incluídos artigos que tratassem do tema envolvendo desde do tratamento de câncer colo uterino, seus efeitos, e os estudos com probióticos, publicações em língua portuguesa e inglesa.

Concentrou-se no efeito tardio da radioterapia, a retoco-lite ulcerativa. O objetivo da pesquisa é utilizar os probióticos como adjuvante na remissão da afecção.

RESULTADOS

Conforme os estudos de Tursi et al.19, o uso de VSL#3, um probiótico com 112.500 milhões de bactérias lácteas vivas, associado à balsalazide, melhorava os sintomas, a aparência endoscópica e a histológica, comparativamente ao uso de outros 5-ASA isoladamente, tendo sido demonstrado que a combinação dos 2 agentes era mais eficaz que qualquer um dos 5-ASA testados isoladamente, mesmo sendo, estes últimos, usados em doses superiores.

Os autores admitiram que uma suplementação com VSL#3 permite reduzir o escore em doentes com colite ulcerosa que estão sob tratamento. Neste estudo, apesar de referir a existência a indução de remissão, o tratamento adjuvante com VSL#3 não mostrou uma melhora estatisti-camente relevante.

Diferenças nos resultados podem advir dos diferentes tratamentos utilizados ou diferentes estádios da doença na amostra: enquanto no estudo de 2004 se incluíam apenas doentes que utilizavam 5-ASA (terapia de primeiro grau na colite ulcerativa), em 2010 foram incluídos doentes em uso de imunomoduladores (azatioprina e 6-mercapropurina). Isto pode levantar a questão da eficácia do tratamento probiótico estar ligada ao grau de gravidade da doença.

Bibiloni et al.20 demostraram resultado positivo da VSL#3 com a remissão de 53% dos doentes refratários à terapêu-tica convencional para a colite ulcerosa.De acordo com Sood et al.21, o VSL#3 levou a uma diminuição de 50% no UCDAI depois de 6 semanas de administração (32,5% com VSL#3 versus 10% com o placebo) tendo levado à remissão clínica em quase metade dos pacientes dos estudos, após 12 semanas de administração (42,9% com VSL#3 versus 15,7% com placebo).


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Em um estudo, feito com crianças de 6, 12 meses, ou no momento de recaída, os escores histológicos e endos-cópicos eram significativamente mais baixos na população que tomava VSL#3, relativamente ao grupo Probióticos na doença inflamatória intestinal. Este probiótico foi eficaz na indução de remissão na colite ulcerativa em população pediátrica.Experiências com outros probióticos foram também levadas a cabo para a remissão da Colite Ulcerativa branda e moderada22.

O uso de enemas de EcN foi testado em diferentes doses para tentar uma remissão da colite ulcerosa. Este estudo mostrou que não houve diferença estatística na análise de intenção de tratamento (ITT), no entanto, o tempo para a remissão foi menor neste grupo. Estudos com Saccharomyces boulardii demonstram uma franca melhoria, confirmada endoscopicamente em doentes que tomam este probió-tico associado à mesalazina. Apesar de todos fortemente positivos, tratam-se apenas de open label studies com uma amostra relativamente pequena23.

A preparação probiótica com Propionibacterium freu-denreichii, isolado do queijo suíço, induziu um significante decréscimo da atividade clínica e endoscópica da colite ulce-rosa. Foram também medidas as concentrações em AGCC, nomeadamente butirato, e foi detectado um aumento em quase todos os pacientes, sugerindo que a melhora clínica e endoscópica, se deve à inibição de citocinas inflamatórias pela ação do butirato na mucosa inflamada.

Segundo a Teixeira4, a grande maioria dos estudos reali-zados para a manutenção da remissão da Colite Ulcerativa usaram o probiótico E. coli de Nissle (EcN). Neles, este probi-ótico era comparado com a terapêutica com 5-ASA. Todos os trabalhos foram unânimes em afirmar que EcN é, pelo menos, tão eficaz como 5-ASA na manutenção da remissão da Colite Ulcerativa. Ishikawa et al.24 testaram a mistura probiótica Yakult (bifidobacteria breve, Bifidobacteria bifidum e Lactabacillus acidophilus) num pequeno estudo aberto, comparando-a com terapia com mesalazina ou sulfalazina. Este estudo mostrou a superioridade da mistura probiótica.

DISCUSSÃO

No estudo de Tursi et al.19, o tratamento probiótico junto com o fármaco levou à indução, melhora e remissão clínica com eficácia na colite ulcerativa.Sood et al.21

comprovaram, após dois meses e meio de uso do probi-óticos, melhora da afecção. Miele et al.22 constataram eficácia para as crianças.

Notamos que a terapia ajunta com probióticos é funcional, necessária e adjunta com exceção dos casos severos. O probiótico usado nas pesquisas dos autores citados é o VSL#3, realçando que é um potente probiótico que possui 112.500 milhões de bactérias lácteas, com a

concentração mais elevada de bactérias benéficas vivas, encontrado nos Estados Unidos.

Ressaltamos também os estudos de Matthes et al.23, sobre o menor tempo de remissão e melhoria, associando com os estudos de Ishikawa et al.24, que embora com bactérias probióticas diferentes tiveram bons resultados. Os probió-ticos utilizados nestas pesquisas são encontrados no Brasil, em farmácia, desde que recomendado por nutricionista ou médico, e em mercados também.

A cura da retocolite ulcerativa é um desafio aos cien-tistas, bem como aos profissionais de saúde. Os estudos mostraram que o uso adjunto terapêutico dos probióticos com a associação dos fármacos reduz os escores do intestino, recuperação da microbiota intestinal, melhora dos sintomas, inibição das inflamações no intestino e faz a remissão da retocolite ulcerativa na maioria dos pacientes.

CONCLUSÃO

O consumo de probióticos é benéfico ao organismo no reestabelecimento da microbiota intestinal. Os estudos científicos comprovam seu papel adjuvante nas escoriações, inibição inflamatória e remissão da colite ulcerativa.

A importância nutricional dos probióticos, bem como seus benefícios, prevenindo diversas afecções, desempenhando de forma isolada funções específicas, além de defesas cancerígenas e ao decorrer de nossa vida, mostra que é necessário consumi-los. Ressaltamos que o mais importante é a prevenção do câncer, com uma vida equilibrada com hábitos nutricionais saudáveis livre de aditivos, formulações químicas e agrotóxicos; exercícios diários e exames feitos periodicamente.

Os pacientes submetidos à radioterapia pélvica e acome-tidos por retocolite ulcerativa podem fazer uso da terapia nutricional com probióticos, desde que prescritos e com acompanhamento médico e nutricional.

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SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

Instruções aos Autores

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submissão de manuscritos encontra-se no tópico deste site em “Tutorial de submissão de artigos científicos“.

Critérios de autoria e contribuição individual

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check listcorrespondenteàcategoriadeartigo:• CONSORT(CONsolidatedStandardsofReportingTrials)checklistefluxogramapara

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estudos de acurácia diagnóstica, disponível em: http://www.stard-statement.org/• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)

check list e fluxograma para revisões sistemáticas, disponível em: http://www.prisma-statement.org/

• STROBE check list para estudos observacionais em epidemiologia, disponível em:http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home

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As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que são citadas. Casohajaaté6autores,devemtodosserlistados,sendoqueparamaiornumero,os

primeiros6seguidosdeetal.devemserutilizados.Salvocircunstanciasexcepcionais,nãoserá admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.

Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido daexpressão“etal.”ouoautorunicoseforocaso,semprecomarespectivareferênciaem sobrescrito.Reproduzimos abaixo alguns exemplosmais comuns de referências empregadas nos

artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html

Modelos de referências

– Artigo padrãoBurjonrappaSC,MillerM.Roleoftraceelementsinparenteralnutritionsupportofthe

surgicalneonate.JPediatrSurg.2012;47(4):760-71.– Artigo com mais de 6 autoresMoriyaT,FukatsuK,MaeshimaY,IkezawaF,HashiguchiY,SaitohD,etal.Theeffectof

adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.

– Artigo cujo autor é uma organizaçãoDiabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in

participantswithimpairedglucosetolerance.Hypertension.2002;40(5):679-86.

BRASPEN J 2018; 33 (1): 107-8

108

– Livro padrãoBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,BonowR.Atextbookofcardiovascularmedicine.8th

ed.Philadelphia:SaundersElsevier;2008.– Capítulo de livroMeltzerPS,KallioniemiA,TrentJM.Chromosomealterationsinhumansolidtumors.In:

Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002.p.93-113.

– WebsiteBrasil. Ministério da Saude. DATASUS.Mortalidade para causas selecionadas – 2006

[Internet]. Brasília; 2007 [citado 2010 jul. 16].Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.phpParaoutros exemplos de referências, acesseo site: https://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-

form_requirements.html

6. Tabelas e FigurasTodas as figuras e tabelas devem ser inseridas após o texto, numeradas sequencialmente,

em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação.As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão

dotrabalho,nãocontendoinformaçõesredundantesjácitadasnotexto.O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos

e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas.

Tabelas e figuras devem ser autoexplicativas, não sendo necessário ao leitor retornar ao texto para seu completo entendimento.

7. Lista para Conferência (check list) É indispensável a submissão da Lista de Conferência (check list juntamente com o

manuscrito, contendo todos os itens aplicáveis devidamente assinalados. A mesma precisará ser escaneada após o preenchimento. Os itens do check list são listados abaixo:a) Contagemdepalavras:Resumo;b) Contagemdepalavras:Manuscrito;c) Número de Tabelas e Figuras;d) Número de Anexos;e) Nome, titulação, serviço e e-mail atualizado dos autores;f) Nome e endereço completo do autor correspondente;g) DeclaraçãodeConflitodeInteresse;h) TermodeCessãodeDireitosAutoraisassinadoportodososautores;i) Aprovação ética informada no texto;j) CópiadaaprovaçãodoestudopelaComissãodeÉtica;k) Permissão para publicação de fotos e tabelas e outros materiais, quando aplicável;l) Título,resumoestruturadoeunitermoseminglês,independentedoidiomadomanus-

crito;m) Manuscrito estruturado com páginas e linhas numeradas;n) Referências formatadas corretamente, e excluindo resumos e comunicações não

convencionais;o) LegendasdasfigurasinseridasapósaseçãoReferências,compréviaindicaçãodolocal

de inserção no texto;p) Tabelas inseridas ao final, sempre numeradas e com título, com prévia indicação do local

de inserção no texto;q) Figuras numeradas e submetidas uma a uma.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos pares (peer review) Previamenteàpublicação, todososartigosenviadosaoBRASPEN JOURNALpassam

por processo de revisão e arbitragem, como forma de garantir seu padrão de qualidade e a isençãonaseleçãodostrabalhosaserempublicados.Inicialmente,oartigoéavaliadopelasecretaria, para verificar se está de acordo com as normas de publicação e completo. Após verificação estrutural inicial, será acusado o recebimento por e-mail com a devida numera-ção,iniciando-seoprocessamentoeditorial.Todosostrabalhossãosubmetidosàavaliaçãopelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores selecionados dentre os membros doConselhoEditorial.Aaceitaçãoébaseadanaoriginalidade,significanciaecontribuiçãocientífica. Os revisores preenchem um formulário, no qual fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações. De posse dessesdados,oeditortomaadecisãofinal.Emcasodediscrepanciasentreosavaliadores,podesersolicitadaumanovaopiniãoparamelhorjulgamento.

Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/exigênciasforamatendidas.Emcasosexcepcionais,quandooassuntodomanuscritoassimo exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação doConselhoEditorialparafazeraavaliação.Todoesseprocessoérealizadopore-mail.

O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre quepossível,noprazodetrêsmesesapartirdadatadeseurecebimento.Asdatasdorecebimento e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma decisão deAceitação,RevisãoouRejeiçãoforalcançada,oautorcorrespondenteseráinformadoeletronicamente.

O BRASPEN JOURNAL sugere aos seus revisores que sigam as diretrizes propostas peloCOPEEthicalGuidelinesforPeerReviewers,disponívelem:http://publicationethics.org/files/Ethical_guidelines_for_peer_reviewers_0.pdf

Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Conteúdo do ArtigoO texto dos trabalhos é de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao

enviar uma submissão, esta deverá vir acompanhada de uma autorização para a publicação do trabalho e cessão de direitos autorais para o BRASPEN JOURNAL, constando local, data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo conteúdo, incluindo gráficos e figuras, é próprio ou devidamente autorizado conforme documentação anexa,sendoqueosautoresseresponsabilizampelaveracidadedasinformações.Casoum ou mais autores possua conflito de interesse, seu nome, da empresa e a natureza do vínculo ou benefício deverão ser informados. Na hipótese contrária, deverá ser esclarecido que nenhum dos autores possui conflito de interesse. É proibida a inserção de qualquer texto, figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permissão escrita, ou mediante comprovação de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressal-vada a citação de artigos ou portais eletrônicos científicos, devidamente referenciados na seçãoReferências.

Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente do BRASPEN JOURNAL e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.

Os trabalhos submetidos ao BRASPEN JOURNAL não devem estar sendo simultane-amente submetidos a outro periódico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com conteudo semelhante ao apresentado ao BRASPEN JOURNAL.Caso os autoresdesejem inserir tabela, gráfico ou outromaterial publicado anteriormente, deverá seranexada autorização assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questão, permitindo a utilização pelo BRASPEN JOURNAL. Em se tratando de protocolo ou rotina deHospital ou InstituiçãoAcadêmica, documento equivalente autorizando atranscrição deverá ser providenciado.

Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos.O BRASPENJOURNALrejeitacomveemênciaoplágioeoautoplágio.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome

daComissãoÉticaInstitucionalqueaprovouoprotocolo(enviardeclaraçãoassinadaqueaprovaapesquisa),consoanteàDeclaraçãodeHelsinki[WorldMedicalAssociation(http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)]edaResoluçãoaResolução466/2012doConselhoNacionaldeSaude(http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf),lembrando-sedanecessidadedeTCLE(termodeconsentimentolivreeesclarecidopara todos os participantes da pesquisa em duas vias assinadas e ficando uma com o participante e outra com o pesquisador. As pesquisas com prontuários ou banco de dados necessitam de autorização, por escrito, do responsável legal pelos documentos ou diretor clínicodaInstituição.Naexperimentaçãocomanimais,osautoresdevemseguiroCIOMS(Council for Inter-

national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos doColégio Brasileiro de ExperimentaçãoAnimal-COBEA(www.cobea.org.br).OCorpoEditorialdaRevistapoderárecusarartigosquenãocumpramrigorosamenteospreceitoséticosdapesquisa,sejaemhumanossejaemanimais.Osautoresdevemidentificarprecisamentetodasasdrogasesubstanciasquí-micas usadas, incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de empresas.

Fotos de pacientes só poderão ser incluídas mediante nome, documento e assinatura doenvolvidoautorizandopublicação,mesmoqueosolhosestejamvendadosouorostodesfocado.

Política para Registro de Ensaios Clínicos ARevistaBrasileiradeNutriçãoClínica,emapoioàspolíticaspararegistrodeensaios

clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendoa importanciadessas iniciativasparaoregistroedivulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número deidentificaçãoemumdosRegistrosdeEnsaiosClínicosvalidadospeloscritériosestabe-lecidospelaOMSeICMJE,disponívelnoendereço:http://clinicaltrials.govounositedoPubMed ou registro na Plataforma Brasil (www.saude.gov.br/plataformabrasil). O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

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ISSN 2525-7374 Volume 33 | Número 1 | Jan-Mar …arquivos.braspen.org/journal/jan-fev-mar-2018/Revista...Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) Indexada