Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo

ANALISIS DE ACCIDENTALIDADParte dos.
Lic SO. 663 SSB
Preparo: Gustavo Herrera Bobb – E.P.R..P Cartagena - Colombia
Autor: Gustavo Herrera – Descarga ofrecida por: www.prevention-world.com
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca al trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o la muerte. Decreto 1295 de 1994. Ministerio de trabajo y seguridad social.
Un acontecimiento no deseado que puede resultar en daños a las personas, daño a la propiedad o perdidas en el proceso y/o alteraciones al medio ambiente.
ACCIDENTE DE TRABAJO
También conocido como “casi accidente”, es un acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes pudo haber resultado en daño físico, lesión o enfermedad, daño a la propiedad o al ambiente.
“Los incidentes son causados; no son producto del azar”.
INCIDENTE
El propósito que se persigue al realizar una investigación es, a menudo, mal entendido.
Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en practicas que terminan
señalando con el dedo,
buscando a los culpables
y a los que cometen los errores,
muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una solución efectiva para los problemas que se suscitan.
INTRODUCCIÓN.
1.- Descripción del acontecimiento.
Nos hace posible establecer
aconteció.
INTRODUCCIÓN.
*
2.- Identificación de las causas reales.
Es un hecho lamentable que gran parte de las investigaciones son tan superficiales que se tornan inútiles.
Como las causas reales nos informan de la
realidad del origen del suceso y estas en
algunas investigaciones no se llegan a
determinar nunca o se determinan en forma
incompletas, los beneficios que se obtienen
del tiempo invertido en esta actividad son
prácticamente nulos.
Es importante determinar las causas reales.
*
3.- Determinación de los riesgos.
Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de perdida grave, considerados dos factores críticos para determinar el monto de tiempo y dinero que se invertirá en las acciones correctivas.
INTRODUCCIÓN.
Magnitud
4.- Desarrollo de los controles.
Los controles adecuados para minimizar o eliminar un problema, solo pueden provenir de una investigación efectiva que halla resuelto verdaderamente el problema.
De otra manera este aparece una y otra vez, pero con síntomas diferentes.
INTRODUCCIÓN.
*
5.- Identificación de las tendencias.
Cuando se analiza un numero significativo de buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que se evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.
INTRODUCCIÓN.
*
6.- Demostración de interés.
Los accidentes le dan a las personas una imagen vivida de los peligros que amenazan su bienestar. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima laboral positivo entre los trabajadores.
INTRODUCCIÓN.
*
Cualquier perdida se debe investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades profesionales, daño a material, proceso, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.
QUE INVESTIGAR.
*
Asignar correctamente la responsabilidad por la investigación a una persona o un equipo constituye el primer paso critico en el proceso.
QUIEN DEBE INVESTIGAR.
*
Existen varias razones por lo cuales los supervisores deberían investigar los accidentes/incidentes.
1.- Poseen un interés personal.
2.- Conocen el trabajador y las condiciones de trabajo.
3.- Saben mejor que nadie donde y como obtener la información necesaria.
4.- Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria.
5.- Pueden lograr un beneficio de la investigación.
A.- Demuestra preocupación.
D.- Demuestra que los supervisores ejercen control.
LOS SUPERVISORES DE LÍNEA.
Algunas veces, las investigaciones requieren de la participación de los mandos del nivel medio o superior.
LA ADMINISTRACIÓN DE NIVEL MEDIO O SUPERIOR.
QUIEN DEBE INVESTIGAR.
Estas situaciones se producen cuando:
Existe una perdida grave o un incidente con un alto potencial.
Las circunstancias se mezclan con las áreas de otros supervisores.
*
Ocasionalmente, se necesitara de un conocimiento especial para algunas investigaciones.
Estos podría ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de fallas en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja.
Ejecutivos de niveles apropiados.
Personal HSEQ.
Comités de seguridad y salud ocupacional (COPASOS)
ELPERSONAL ASESOR
Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un accidente.
Hay que prestar atención al cuidado de los heridos, a la prevención de los accidentes secundarios, como incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la entrevista de los testigos, a la revisión de los equipos y documentación, al análisis de las causas, a escribir informes, a tomar las medidas correctivas y también hacer que la gente retorne a su trabajo.
No se puede aplicar ningún método de investigación sin la reflexión y la versatilidad necesaria.
Sin embargo, los programas que han tenido éxito en la investigación de accidente tiene muchas cosas en común.
ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.
Concurrir inmediatamente al lugar del incidente/accidente.
Dar las ordenes claras y precisas al personal especifico.
Decidir el auxilio a prestar al lesionado.
Controlar daños, etc.
lo que necesita averiguar y lo
que puede dar por supuesto,
con base al potencial de perdidas.
Estas se reflejan de la siguiente forma:
*
A quien se debería entrevistar.
Que no esta en su lugar; personas equipos, etc.
Que cosas podrían haber fallado o están funcionando mal.
Que requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de información.
*
Luego determine los tipos de contacto con energía o substancias.
Los actos y condiciones subestandar.
Los factores personales y los factores del trabajo que intervinieron en cada acto y condición.
La falta de control administrativo.
*
Si es necesario hay que interrumpir o cerrar áreas para evitar que ocurra a continuación otro accidente.
Puede ser necesario el tener que poner barreras, limpiar, utilizar medidas de prevención y/o medidas de protección, etc.
Es posible originar ordenes de trabajo.
Recomendaciones para producir cambios de ingeniería.
Preparar requisitos de compras.
*
Cada investigación debería ser analizada por
el siguiente nivel superior de la administración.
Con el propósito de verificar que se haya
identificado y resuelto el problema en cuestión.
Para decidir quien debería estar en antecedentes de estas gestiones.
Para analizar el porque el programa de seguridad y salud ocupacional no le ha otorgado un control adecuado al riesgo involucrado.
*
Esto se hace para velar por que las acciones tomadas o recomendadas se cumplan.
Recopilación de la información.
Como resultado de los accidentes/incidentes se requiere recopilar una gran cantidad de información.
Escrita.
Fotos.
Videos
Testimonios
Otros.
6.- Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control
*
1.- Fórmese un cuadro general de la situación.
2.- Entrevista a los testigos.
3.- La entrevista.
6.- Examen del equipo.
8.- Fotos del accidente.
LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES SON:
*
Examine el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea.
El cuadro general es una orientación para percibir de que forma las personas, los equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos.
A partir de estos irán apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.
1.- Fórmese un cuadro general de la situación.
*
Un testigo es una persona que sabe todo lo relacionado con lo que sucedió.
Los primeros detalles aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los síntomas del problema.
Corresponden al punto de
las causas básicas.
*
LAS HERRAMIENTAS MÁS IMPORTANTES SON:
3.- La entrevista.
La memoria de la gente, como también su deseo de información pueden verse afectados por la forma como se les interrogue.
Uno de los métodos que mas funciona es el siguiente:
A.- Entreviste en forma individual.
Cada entrevista debe ser los mas privada posible.
La entrevista por separado evitan que la gente se influencien mutuamente en lo que recuerda.
B.- Entreviste en un lugar adecuado.
Si en el lugar de los hechos no corre ningún peligro entreviste en ese mismo sitio.
Estando en la escena misma el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a recordar los hechos.
3.- La entrevista.
C.- Haga que la persona se sienta cómoda.
Esto ayuda a que la persona se exprese libremente.
Una actitud amistosa y comprensiva, puede obrar milagros para establecer una atmósfera que permita un intercambio cooperativo de opiniones.
No descuide el lenguaje corporal.
D.- Logre la versión personal del individuo.
Comience la entrevista con un “por favor, ?podría contarme algo acerca de?.
Deje que la persona relate los hechos tal como lo recuerda.
No lo interrumpa a menos que se desvíe del tema.
No exprese juicio de apreciación personal, como en realidad fue un error haber hecho eso”.
3.- La entrevista.
E.- Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno.
Estas preguntas se pueden hacer para sugerir nuevos detalles a los comentarios.
Para buscar respuestas a las preguntas se venga a la
mente al observar el lugar de los hechos o se escucha
al testigo.
Eviten preguntas que dirijan las respuestas del testigo,
lo pongan a la defensiva o responda con un “si” o un “no”.
3.- La entrevista.
F.- Bríndele retroinformación al testigo.
Repita algunos de los comentarios del testigo, destacando algunos aspectos claves
Estos le brinda algunas ventajas como son:
Permite asegurarse que comprendió lo que le dijo el testigo.
Da al testigo la oportunidad de corregir los detalles.
Proporción una participación activa por parte del entrevistador y del testigo.
Da al testigo la oportunidad de organizar sus ideas.
3.- La entrevista.
3.- La entrevista.
I.- Finalice en forma positiva.
Agradézcale a la persona su tiempo y esfuerzo.
Solicite sugerencias acerca de como se podrán evitar incidentes similares.
Otórguele reconocimiento e infórmele oportunamente cuando sus sugerencias se hayan puesto en práctica.
J.- Mantenga un contacto permanente.
Solicítele al testigo se le acerque a informar si recordó algún detalle de importancia.
Complemente con preguntas adicionales, si se producen contraindicaciones entre las distintas observaciones y comentarios de los testigos.
3.- La entrevista.
4.- La reconstrucción de los hechos.
*
Si las circunstancias lo justifican, use el siguiente método:
Busque la persona mejor calificada y que esta observe la reconstrucción y que la detenga en caso necesario.
Haga que le trabajador explique paso a paso lo que sucedió, pero que no demuestre.
Esto se hace con el fin de darle a usted y al observador, una idea de como sucedieron los hechos que condujeron al incidente/accidente.
Asegúrese que las cosas se encuentren inactivas, tapadas, bien drenadas, aseguradas, etc.
Haga que el trabajador repita el proceso, solo a medida que vaya paso a paso explicando lo sucedido.
Asegúrese que no debe tocar ni operar nada.
*
Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta cierto punto, pero sin actuar aquella ultima etapa correspondiente al momento en que se produce el accidente.
Asegúrese que esto se debe hacer en cámara lenta, paso a paso.
El trabajador explica y el observador lo aprueba y luego le dice que puede seguir con el siguiente paso.
En cada oportunidad y antes de conceder su aprobación, asegúrese que no corresponda al ultimo paso.
De por finalizada la reconstitución, tan pronto como haya obtenido la información necesaria o que necesitaba.
*
5.- Dibujos y diagramas. Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedió y los diagramas documentan la información importante.
Cada cosa incluida se debe
medir teniendo mínimo dos
puntos de referencia para
certificar su posición exacta.
5.- Dibujos y diagramas.
Una buena investigación básica va a necesitar de un examen a las herramientas, a los equipos y materiales que las personas se encontraban utilizando.
6.- Examen del equipo.
Las actas, la programación., los registros de capacitación del personal y otros tipo de archivos poseen información que puede ayudar a identificar las causas básicas del problema.
A.- Registros de capacitación.
Revise la documentación para ver si la persona recibió instrucción para hacer su trabajo.
De los elementos de seguridad.
Los procedimientos de trabajo.
Mantenimiento adecuado.
*
C.- Programación.
D.- Practicas y procedimientos de trabajo.
Los procedimientos obsoletos y pocos claros, pueden causar acciones inadecuadas.
Encárguese de averiguar si existen normas actualizadas para ese procedimiento o el trabajo que se esta realizando.
7.- Revisión de la documentación.
*
Las fotos o videos que se tomen son muy útiles, pueden revelar muchas cosas acerca del evento y ahorran gran cantidad de tiempo tomando notas y diagramando situaciones.
A.- Fotografíe o grabe el lugar de los hechos desde todos los ángulos.
B.- Emplee una secuencia de acercamiento.
Tome una foto o grabe la escena general.
Una para mostrar el equipo o lugar de trabajo.
Una toma de cerca para mostrar el daño o la deficiencia que desea mostrar.
Preocúpese de colocar un lápiz como objeto de contraste para dar una idea correcta del tamaño distancia y perspectiva.
C.- Procure lograr buenas exposiciones.
8.- Fotos del accidentes – Videos del accidente
*
Hay veces que el problema se encuentra en la falla del equipo o estructuras.
Estos deben ser investigados por un ejecutivo de nivel superior y mediante asesoría técnica.
9.- Análisis de las fallas del material.
*
Como corresponden a su responsabilidad y deben investigar los incidentes, los supervisores deberían tener en cuenta la pregunta, “que puedo hacer en este momento para evitar que esto pueda ocurrir nuevamente”.
Gran parte de las medidas provisorias solo corrigen los síntomas, es decir las condiciones y actos subestandar.
Estas acciones no corresponden a una etapa definitiva, por cuanto ellas no corrigen los problemas básicos.
LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS PROVISORIAS.
Estos corrigen las causas básicas;
Factores personales y del trabajo.
También llegan a corregir las fallas y omisiones en los programas, en los estándares y velan por su cumplimiento.
LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS DEFINITIVAS.
Puede ayudar a guiar al investigador en la confección de recomendaciones practicas.
De este modo cada recomendación se deberá orientar en base al riesgo que implica la situación y en relación a cuanto lo puede llegar a reducir la acción recomendada.
Los accidentes e incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente deben recibir una mayor acción correctiva.
EVALUACIÓN DEL RIESGO.
Es importante redactar el informe respectivo y presentarlo a la mayor brevedad posible.
El informe reúne toda la investigación en un breve resumen.
Comunica los hechos críticos a
la gente cuya responsabilidad es
actuar sobre ellos.
*
La mayoría de las organizaciones cuentan con un formato para el informe de incidentes/accidentes
Redacción de un informe efectivo.
No es necesario ser escritor para redactar un buen informe.
Un buen informe debe tener:
Identificación de la información.
Cada informe de investigación deberá ser analizado por el ejecutivo del nivel inmediatamente superior.
Esto se debe a varias razones.
Permite que una visión objetiva analice los hallazgos y las recomendaciones.
Fomenta la minuciosidad y la precisión.
Este análisis también debe realizarse por el Grupo Asesor
ANÁLISIS DE LOS INFORMES.
Fomenta compartir la información contenida en el informe.
Llevan el análisis desde la identificación de las causas básicas hasta la detección de las deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento.
Proporciona una oportunidad para que
la administración media aplique todo su
bagaje de experiencias y mayor conocimiento
en la solución de los problemas.
ANÁLISIS DE LOS INFORMES.
RESPONSABILIDAD A TODOS
TENER SIEMPRE LA MENTE
PUESTA EN LA LABOR
Muchas Gracias

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