Introduction - Keneya · Thèse médecine SIDIBE Boubacar Page 1 Introduction Le placenta prævia est ... L’hémorragie, si elle est importante et prolongée peut entraîner des

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Introduction Le placenta prævia est l’insertion du placenta en partie ou en totalité sur le segment

inférieur de l’utérus [5]. Le Placenta prævia, la rupture utérine et l’hématome retro

placentaire constituent les principales causes d’hémorragie du troisième trimestre.

Elles constituent les premières causes de mortalité maternelle dans les Pays en

développement [5]. Dans sa forme hémorragique, le placenta prævia constitue une

urgence obstétricale. Il met en jeu le pronostic vital materno-fœtal. De ce fait, il nécessite

un diagnostic précoce, une prise en charge adéquate.

En effet le placenta prævia est la 4ème cause de mortalité maternelle parmi les hémorragies

du 3ème trimestre de la grossesse après la rupture utérine, l’hémorragie de la délivrance et

l’hématome retro placentaire avec des taux de 0,9 à 1,78% [24, 30,42, 83].

En Europe, le placenta prævia est retrouvé dans 0,3% à 0,5% des accouchements.

En Amérique, le placenta prævia représente 0,3% à 0,62% des accouchements.

En Asie, 0,5% à 0,9% accouchements sont compliqués de placenta prævia.

L’utilisation de l’échographie dans le diagnostic du placenta prævia a permis une

réduction considérable de la mortalité maternelle qui est passée de plus de 10% dans

les années 1940 à moins de 1% actuellement [44].

Proportionnellement la mortalité périnatale également est passée de plus de 70% dans les

années 1940 [76] à 4,8% de nos jours [48].

La fréquence la plus élevée de placenta prævia est rapportée en Afrique où le diagnostic

est encore essentiellement clinique, avec des taux variant entre 5/1000 et 36/1000

accouchements [16, 23, 31, 42, 69].

Au Mali, les études les plus récentes rapportent 16,1/1000 et 22/1000 accouchements

[16,42].

Au centre de santé de référence de la commune IV (CS Réf C IV) du district de Bamako,

une étude faite par Diallo A [13] en 2008 a trouvé 67 cas de placenta prævia sur 6695

accouchements soit 1%.


Au centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako, Traoré M [58]

en 2008 a trouvé 102 cas sur 5341 accouchements soit 1.90%.

L’absence d’étude sur le placenta prævia au centre de santé de référence de la commune

II du district de Bamako nous a amené à initier ce travail en nous fixant somme objectifs.


Objectifs 1. Objection général

� Faire une étude du placenta prævia hémorragique au centre de santé de

référence de la commune II du district de Bamako.

2. Objectifs spécifiques

� Déterminer la fréquence du placenta prævia hémorragique

� Décrire les aspects sociodémographiques des patientes

� Déterminer les facteurs de risque du placenta prævia hémorragique

� Décrire la prise en charge du placenta prævia hémorragique

� Déterminer le pronostic materno-fœtal au cours du placenta prævia

hémorragique


II- GENERALITE

1. DEFINITION : Le placenta prævia est l’insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur de l’utérus [5].

L’anomalie de siège, le vice d’insertion, qui n’est plus nécessairement un vice

d’implantation, vient de ce que le placenta s’attache, au moins en partie, sur le

segment inférieur, dont la muqueuse se transforme elle aussi en caduque mais en

mauvaise caduque.

2.PHYSIOPATHOLOGIE

Le placenta inextensible se trouve inséré sur un segment inférieur extensible.

Le placenta ne s’adapte pas à l’étirement de la région sur laquelle il s’insère : cela

aboutit à un décollement partiel. La pathogénie des hémorragies a donné lieu à diverses

explications qui se complètent plus qu’elles ne se contredisent.

Le placenta tiraillé par des membranes se décolle. La contraction utérine exerce sa

force vers le pôle inférieur de l’œuf. La pression exercée se répartit d’un coté sur une

vaste surface dont la souplesse amortit la force. Mais de l’autre côté, la distance est

courte entre le bord placentaire et le pôle inférieur de l’œuf, bien plus, les membranes

sont là rugueuses et inextensibles. La contraction utérine décolle le bord voisin du

placenta, ouvrant les sinus utérins. Ce mécanisme explique bien les hémorragies dans

les variétés latérales du placenta prævia, mais il ne rend pas compte de celles des autres

variétés.

La formation même, puis l’ampliation du segment inférieur, enfin la dilatation du col,

les font aisément comprendre. Entre le développement placentaire et celui du segment

inférieur, la concordance fait défaut. Pendant le travail dans les variétés centrales ou

marginales la dilatation laisse découvrir progressivement une partie de la surface

placentaire.

Tiraillement, clivage ou glissement, la conséquence est la même. Le placenta


partiellement décollé laisse béant les sinus maternels que la rétraction ne peut obstruer,

puisque l’utérus n’est pas vide. L’hémorragie est donc d’origine maternelle.

Mais la déchirure des villosités peut ouvrir de surcroit une source

d’hémorragie du côté fœtal.

Lors de l’apparition des premières contractions et de la formation du segment inférieur,

le pôle inférieur de l’œuf se décolle, les membranes sont peu extensibles au voisinage

du placenta, d’où hémorragie et rupture large des membranes.

Si les risques d’infection ovulaire ne sont pas spécialement importants, l’éventualité

d’accouchement prématuré est beaucoup plus sérieuse.

En plus de ces trois conséquences (hémorragie, rupture des membranes, prématurité)

on peut ajouter les dystocies mécaniques qui sont fréquentes dans le placenta prævia.

On rencontre souvent les présentations transverses, les présentations du siège et la

procidence du cordon.

L’hémorragie, si elle est importante et prolongée peut entraîner des troubles de la

coagulation surtout l’afibrinémie qui est sujette de plusieurs hypothèses, elle est

également responsable dans un certain nombre de cas de l’hypopituitarisme du

post-partum (syndrome de Sheehan).

La rupture prématurée des membranes quant à elle est responsable de l’infection

ovulaire. Cela est d’autant vrai que les caillots de sang contenus dans l’utérus et le

liquide amniotique constituent un véritable milieu de culture pour les microbes.

Ceci explique également l’apparition des phlébites dans les suites de couches chez

certaines femmes ayant été victimes de placenta prævia.

3. RAPPELS ANATOMIQUES

3.1 L’UTERUS

L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf après la migration, à le contenir

pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulsion lors de

l’accouchement. II subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui


portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.

L’utérus gravide comprend anatomiquement : Le corps, le col, entre lesquels se

développe, dans les derniers mois, une portion propre à la gravidité, le segment

inférieur.

L’utérus non gravide pèse environ 50g. A terme, son poids varie de 900 à 1200g.

Sa capacité non gravide est de 2 à 3 ml. A terme, elle est de 4 à 5 litres [19].

3.2 LE CORPS DE L’UTERUS

Il subit les modifications les plus importantes au cours de la grossesse.

La couche musculaire très développée à ce niveau est constituée de tissu conjonctif et

pour moitie de tissu musculaire. Le péritoine appelé séreuse adhère intimement à

l’ensemble du corps utérin. L’utérus non gravide à une hauteur de 6-8 cm et une

largeur de 4-5 cm, à la fin du 6ème mois de la grossesse sa hauteur est 24 cm et sa

largeur de 16 cm, à terme l’utérus a une hauteur de 32 cm et une largeur de 22 cm.

3.3 LE COL DE L’UTERUS

Contrairement au corps, il se produit peu de modification au niveau du col pendant la

grossesse. Lors de la gestation, le volume et la largeur change peu ; la consistance

devient molle. Les orifices restent fermés jusqu’au travail chez les primipare ; chez la

multipare, les aspects des deux orifices sont variables. Il est fréquent que l’orifice

externe soit perméable les derniers mois de la grossesse, devenant évasé [20].

3.4 LE SEGMENT INFERIEUR

C’est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide, située entre le corps et le col.

Il se développe aux dépens de l’isthme utérin et n’acquiert son plein développement

que dans les trois derniers mois de la grossesse. Sa forme, ses caractères, ses rapports,

sa physiologie, sa pathologie sont d’une importance obstétricale considérable.

-La forme : il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut. Le col est situé sur sa

convexité, mais assez en arrière, de sorte que la paroi antérieur est plus bombée et plus

longue que la paroi postérieur : caractère important, puisque c’est sur la paroi antérieur


que porte l’incision de la césarienne segmentaire.

-Dimension et limite : Le segment inférieur mesure 10 cm de hauteur, 9-12 cm de

largeur et 2 à 4 mm d’épaisseur. Ces dimensions varient selon la présentation et le

degré d’engagement. Sa limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, sa limite

supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi, qui augmente assez

brusquement en devenant corporéale.

-structure : le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et

élastiques, en rapport avec son extensibilité. La muqueuse se transforme en caduque

mais en mauvaise caduque, impropre à assurer parfaitement la placentation.

-Caractères : son caractère essentiel est sa minceur 2 à 4 mm, qui s’oppose à

l’épaisseur du corps 5 à 7 mm. Cette minceur est d’autant plus marquée que le segment

inférieur coiffe plus intimement la présentation. Au cours du travail le segment

inférieur facilite l’accommodation foeto-utéro-pelvienne. La minceur du segment

inférieur qui traduit l’excellence de sa formation est la marque de l’eutocie.

-Physiopathologie : l’importance du segment inférieur est considérable au triple point

de vue clinique, physiologique et pathologique.

Sur le plan clinique : Il montre la valeur pronostique capitale qui s’attache à sa bonne

formation, à sa minceur, au contact intime qu’il prend avec la présentation.

Sur le plan physiologique : C’est une zone de transmission, mais aussi

d’accommodation et d’effacement, qui, après avoir conduit la contractilité corporéale

vers le col, laissera aisément le passage au fœtus. Il reste au contraire flasque, épais,

distend dans la dystocie.

Sur le plan pathologique : Il régit deux des plus importantes complications de

l’obstétrique : c’est lui qui est concerné dans la grande majorité des ruptures utérines,

c’est sur lui que s’insère le placenta prævia.

4. LE PLACENTA

Il est l’organe d’échange entre la mère et le fœtus. C’est un organe fœtal, né en même

temps que l’embryon.


4.1 Formation du placenta

Le trophoblaste, qui va constituer le placenta, apparaît dès le cinquième jour de la

fécondation .C’est la couche la plus superficielle du blastocyte appelée couronne

trophoblastique.

A partir du 5ème mois le placenta conserve la structure générale qu’il a désormais

acquise. Son volume continue à s’accroître, les villosités se multiplient mais sans

modification structurale. 4.2 Structure du placenta

Le placenta comprend de dehors en dedans :

-La plaque choriale : c’est la partie de l’enveloppe de l’œuf (chorion) où sont restés un

nombre de villosités.

-Les villosités choriales : elles se divisent en branches divergentes, les unes prenant

contact avec la muqueuse utérine et s’y ancrant solidement (villosités crampons), les

autres restent libre et baignant dans les lacs sanguins.

La villosité est l’organite élémentaire du placenta. Elle est formée d’un axe vasculaire

(artérioles et veines) et d’un revêtement qui se modifie avec l’âge de la grossesse.

-La caduque basale : dès la nidation la muqueuse utérine s’est transformée en caduque

caractérisée par la présence des cellules déciduales, très grosses cellules à protoplasmes

spumeux, spécifique de la grossesse.

4.3 Aspect du placenta (anatomie macroscopique)

Examiné après la délivrance le placenta à terme est une masse charnue, discoïde ou

elliptique. Il mesure 16 à 20 cm de diamètre, son épaisseur est de 2 à 3cm au centre,

4 à 6 mm sur les bords. Son poids, au moment de la délivrance et à terme, est en

moyenne de 500 à 600 gr, soit le 1/6 du poids du fœtus.

Le placenta inséré dans l’utérus est beaucoup plus mince, plus étalé que le placenta

après son expulsion. Il est constitué de deux faces, maternelle et fœtale.

La face maternelle est charnue, tomenteuse. Elle est formée de cotylédons polygonaux,

séparés par des sillons plus ou moins profonds. La face fœtale est lisse, luisante.


Elle est tapissée par l’amnios, que l’on peut détacher facilement du plan sous jacent, et

qui laisse apparaitre par sa transparence les vaisseaux placentaires superficiels et de

gros calibre. 4.4 La circulation du placenta

La circulation placentaire est double : maternelle et fœtale.

La circulation utéro-placentaire s’établit aux 14 ème -15 ème jours de la fécondation

par extravasation du sang maternel dans la chambre inter villeuse. Le sang arrive dans

celle-ci par des artères ayant perdu leur musculature au niveau de la basale.

Ces vaisseaux très dilatés à ce niveau constituent le sinus maternel.

Les cavités cotylédonaires remplies de sang forment les lacs sanguins qui

communiquent entre eux sous la plaque choriale par un immense lac sanguin dit lac

subchorial pauvre en villosités.

A la périphérie de la chambre inter villeuse existe une zone marginale, véritable

réservoir sanguin dit sinus marginal. Il est en relation avec de nombreuses veines utéro-

placentaire et son contenu sanguin est endigué par l’anneau obturateur de WINKLER.

Le flux sanguin maternel est de 600 ml par minute, et le débit artériel fœtal est à terme

de 160 ml/kg/ minute.

La circulation fœtale est de type simple. Les vaisseaux ombilicaux envoient dans les

villosités fœtales des capillaires qui recueillent les matériaux nutritifs dans le sang

maternel des lacs sanguins.

La circulation placentaire est dominée par certains faits :

-Le premier consiste dans l’absence de toute communication directe entre vaisseaux

maternels et vaisseaux fœtaux, toujours entre les deux circulations se trouve interposée

la couche élaboratrice du syncytium de la villosité, syncytium qui préside et contrôle

nécessairement les échanges entre le fœtus et la mère.

-Le deuxième fait réside dans l’extrême lenteur de la circulation du sang maternel,

lenteur favorable aux échanges [36].

-Le troisième fait est dû à la grande richesse de la circulation qui peut atteindre une


superficie de 7-12 m² lorsqu’elle parvienne à son plein développement.

C’est précisément l’intensité de cette circulation qui fait du placenta une véritable

« éponge gorgée de sang » [20]. 5. LES MEMBRANES DE L’ŒUF

Elles sont au nombre de deux, intimement collées les unes aux autres. Elles constituent

avec le placenta la paroi du sac ovulaire qui contient le liquide amniotique dans lequel

baigne le fœtus relié au placenta par le cordon ombilical. On distingue successivement

de dedans en dehors :

5.1 L’amnios : C’est une membrane mince, transparente, très résistante, qui

circonscrit en dedans la cavité amniotique. Membrane interne, il tapisse la face interne

du placenta, engaine le cordon et rejoint à l’ombilic la peau du fœtus.

5.2 Le chorion: C’est une membrane fibreuse, transparente et résistante, située entre la

caduque et l’amnios. Le chorion adhère à la caduque et se sépare facilement de

l’amnios. A l’orifice interne du col, le chorion est directement en rapport avec le mucus

qui obture le canal cervical. Le chorion n’a pas de vaisseaux ni de capillaires propres.

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6. CLACIFICATION

6.1 Classification anatomique

grossesse et comprend trois variétés

Placenta latéral : ici le placenta n’atteint pas l’orifice interne du col

3

2

1= Le cordon ombilical

2= Le placenta

3= utérus gravide

4= Le col utérin

5= L’orifice cervical

FIGURE 3: Placenta praevia latéral,

SIDIBE Boubacar

.1 Classification anatomique : elle correspond à la situation du placenta pendant la

grossesse et comprend trois variétés :

: ici le placenta n’atteint pas l’orifice interne du col

4 5

Haut

BAS

Placenta praevia latéral, in Merger R.[43]

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correspond à la situation du placenta pendant la

1

BAS

Thèse médecine

Placenta marginal : le placenta arrive au bord supérieur du vient affleurer la « margelle

2 3


2= Le placenta

3= utérus gravide

4= Le col utérin


FIGURE 4: Placenta prævia marginal,

SIDIBE Boubacar

: le placenta arrive au bord supérieur du canal cervical. Il margelle » de l’orifice interne du canal cervical

4 5 1

Le cordon ombilical Haut

BAS

Placenta prævia marginal, in Merger R. [43

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canal cervical. Il de l’orifice interne du canal cervical

R. [43]

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Placenta central : le placenta recouvre l’orifice cervical. Selon que l’orifice

cervical soit totalement ou partiellement recouvert par le placenta, le placenta

prævia sera dit total ou partiel.

2

3


2= Le placenta

3= utérus gravide

4= Le col utérin


FIGURE 5: Placenta prævia central,

SIDIBE Boubacar

: le placenta recouvre l’orifice cervical. Selon que l’orifice


prævia sera dit total ou partiel.

5 4 1

Haut

BAS

: Placenta prævia central, in Merger R. [43]

Page 13

: le placenta recouvre l’orifice cervical. Selon que l’orifice



6.2 Classification échographique : Selon (BESSIS. R [4], BRIGNON.C,

SCHNEIDERL.1976).

Les placentas bas insérés antérieurs :

De type I : La limite inférieure du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie

De type II : La limite inférieure du placenta atteint les deux tiers supérieurs de la

vessie.

De type III : La limite inférieure atteint le col utérin

De type IV : La limite inférieure dépasse le col utérin ; c'est-à-dire atteint la face

postérieure de l’utérus.

Les placentas bas insérés postérieures :

De type I : La limite inférieure se situe à moins de 4 cm en arrière du col de

l’utérus ;

De type II : La limite inférieure du placenta atteint le col utérin ;

De type III : La limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ;

De type IV : La limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.

Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia latéraux ,

Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia marginaux

Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævia recouvrant

5.3 Situation du placenta pendant le travail : elle comprend deux variétés :

- la variété non recouvrante dans laquelle le placenta ne recouvre jamais l’orifice

cervical ;

- la variété recouvrante dans laquelle une partie plus ou moins importante du

placenta se trouve à découvert lors de la dilatation du col. Elle correspond à la

variété centrale (totale ou partielle).

5.4 D’autres types de classification existent, parmi lesquelles, trois retiennent

notre attention :


- La classification selon l’accessibilité ou non des membranes : elle nous donne

deux variétés :

� les variétés latéraux-marginales à membranes accessibles

� les variétés recouvrantes à membranes non accessibles.

Cette classification a surtout un avantage thérapeutique.

La classification de CURTIS et LUND cités par Keita S. [33] qui s’attache à

déterminer le degré de dilatation du col à partir duquel le placenta est perçu au

toucher vaginal.

NB : Le degré de dilatation du col est mesuré de 0 à 10cm .Si le placenta est senti

avant toute dilatation, il est de 50% et équivaudrait à un placenta prævia central.

S’il n’est perçu qu’à 10cm, il est de 0 % et correspond à une variété latérale.

Les variétés marginales se situent à des degrés de dilatation intermédiaire.

7- FACTEURS FAVORISANTS

Les causes réelles de l’insertion basse du placenta sont inconnues [5 ,42].

Certains facteurs favorisants sont cependant bien individualisés. Selon Cotton O.

[10], le profil typique de la femme candidate de placenta prævia correspond à une

multi geste (4,2 grossesses) d’un âge moyen de 28,4 ans ayant présenté plusieurs

fausses couches (parité 2,5).

7-1 Parité

Dans la plupart des statistiques les multipares sont 4 à 5 fois plus nombreuses que

les primipares. Boog [5] estime que la parité est un facteur plus déterminant que

l’âge.

7-2 L’âge maternel

Dans sa vaste enquête portant sur 1023 cas, Record R. [53] constate que

l’incidence du placenta prævia augmente en fonction de l’âge, à l’intérieur d’une

même parité. Brenner W. et al [6] accordent finalement une importance à l’âge et

à la parité.


7-3 La race

Les travaux les plus récents montrent une augmentation du placenta prævia dans

la race noire (multiplié par 1,2 à 1,3) [5].

7-4 Les conditions socio-économiques

Il n’existe pas de rôle évident sur le statut matrimonial, ni des conditions socio-

économiques dans la genèse du placenta prævia.

7-5 Antécédents d’avortement

Les avortements sont notés dans l’anamnèse de 18,8 à 42,9% des cas

accompagnés de curetages.

7-6 Cicatrices utérines et lésions endométriales

Parmi les cicatrices utérines outre les myomectomies et les cures de synéchie, les

plus étudiées ont été les cicatrices de césarienne. Cotton O. [10] retrouve les

antécédents d’hystérotomies dans 14,6% des cas. CLARK cité par Boog [5] a

prouvé que la fréquence de placenta prævia augmente avec le nombre de

césarienne antérieure. Le risque d’insertion vicieuse est maximal au cours de la

grossesse qui suit immédiatement la césarienne [3]. Les antécédents

d’endométrite sont retrouvés dans 40% des cas [16].

7-7 Les récidives de placenta prævia

Ce risque est multiplié par 5 ou 6 [5].

7-8 Les grossesses gémellaires : Pour Strong cité par Boog [5] et Brenner W. [6]

le risque d’insertion basse est pratiquement multiplié par deux en cas de grossesse

multiple.

7-9 Sexe

La majorité des auteurs trouve un pourcentage légèrement augmenté du sexe

masculin chez les nouveau-nés issus de placenta prævia.

7-10 Autres facteurs

D’autres facteurs sont incriminés dans l’étiologie du placenta prævia à savoir :


Les malformations utérines, les fibromes sous muqueux, l’adénomyose.

Le rôle favorisant du tabagisme a été évoqué par Naeye R. [47].

8- ETUDE CLINIQUE

8-1 Circonstances de découverte

Elles sont envisagées selon que les symptômes apparaissent pendant la grossesse,

le travail ou la délivrance.

8-1-1 Au cours de la grossesse

a- Signes fonctionnels

- Hémorragies

Elles représentent 11 à 38% des hémorragies de la deuxième moitié de la

grossesse [54].Elles sont dues au décollement du pôle inférieur du placenta,

Survenant dans 70% à 83% des cas avant le début du travail.

L’hémorragie peut également survenir pendant les travaux ménagers [39].

Elles sont à la fois le symptôme et le danger du placenta Prævia. L’hémorragie est

externe : le sang de couleur rouge, s’écoule par la vulve. Elle est indolore et

inopinée, sans horaire particulier, sans cause apparente survenant aussi bien la

nuit que le jour en position couchée que débout. Elles ne s’accompagnent pas

d’autres signes fonctionnels. Caractères important les hémorragies ont tendance à

se répéter. Elles peuvent se rapprocher et s’aggraver, mais une grande variabilité

règne à cet égard. Ainsi en général les variétés latérales saignent tôt ; leurs

hémorragies se répètent pendant la grossesse, s’arrêtent souvent pendant le travail,

les variétés centrales au contraire sont souvent silencieuses pendant la grossesse,

pour ne saigner, mais avec brutalité qu’au début du travail [42].

- Les douleurs

Bien que classiquement les hémorragies du placenta praevia soient indolores,

Foote W. [16] note chez 9 à 16 % des femmes des douleurs abdominales et une

tension utérine. Les douleurs constituent le premier motif de consultation de 2 %


des patientes.

Pour Macaffée C. [40] l’existence de douleurs doit faire évoquer un décollement

placentaire associé, soit un début de travail.

b- Signes physiques

Pendant la grossesse: Le palper montre que la présentation est souvent élevée, mal

accommodée au détroit supérieur .Parfois elle est déviée de l’axe du bassin ou

franchement vicieuse.

La présentation du siège est plus fréquente que de coutume.

L’utérus est souple, sans contractures, l’activité cardiaque est perçue.

Le toucher montre que le col est long, le segment inférieur est mal formé.

Il confirme le défaut d’accommodation de la présentation. La classique sensation

de matelas ou d’éponge, qui traduirait l’interposition du placenta entre le doigt et

la présentation, reste la plupart du temps fort imprécise.

Pendant le travail, le toucher très prudemment conduit, car dangereux permet

d’atteindre le pôle inférieur de l’œuf par l’orifice de dilatation du col. On perçoit,

dans les variétés latérales, le pôle membraneux, moins lisse que de coutume,

rugueux même, et loin de lui le bord placentaire, parfois difficile à différencier.

Si les membranes sont rompues on atteint plus ou moins aisément d’un coté le

bord placentaire à moins que l’engagement de la présentation ne prohibe cette

recherche. Dans les variétés recouvrantes le doigt tombe directement sur le

placenta et ramène du sang [42]. Les présentations transversales ou obliques sont

25 à 35 fois plus fréquentes et les présentations de siège sont 2 à 3 fois plus

fréquentes que dans les grossesses normales.

Le taux de présentations vicieuses augmente en fonction de la gravité de

l’insertion basse (24,8 % dans les formes non recouvrantes et 38,8 % dans les

formes recouvrantes) [40].


c- Les examens complémentaires :

L’échographie est un examen complémentaire essentiel. Elle permet de visualiser,

le placenta à la partie basse de l’utérus d’en voir les limites et en particulier

d’apprécier la distance séparant son bord inférieur de l’orifice interne du col.

Quand le placenta est antérieur et que la vessie est pleine le diagnostic est facile.

IL l’est moins lorsqu’ il est postérieur [42].

Elle permet de faire la classification [4]

8.1.2 Au cours de la délivrance

L’hémorragie de la délivrance surgit préférentiellement après la naissance par

voie vaginale.

Les états de choc apparaissent après l’expulsion fœtale surtout plus après les

accouchements par voie basse que par la césarienne.

8.2. Evolution

8.2.1. Sans traitement

En l’absence d’intervention médicale, le placenta prævia est greffé d’une

mortalité maternelle de 25 % et d’une mortalité foetale 90 [30].

8.2.2. Avec traitement

a- Pendant la grossesse

Les hémorragies ont tendance à se répéter ; cela malgré l’hospitalisation et le

repos. Celles qui sont rapprochées et modérées ont un retentissement sur l’état

général de la mère.

La rupture prématurée des membranes n’est pas rare ; elle a une influence

favorable sur l’hémorragie en supprimant une des causes : le tiraillement des

membranes ; mais elle conduit souvent à l’accouchement prématuré.

b- Pendant le travail

Lorsque le placenta n’est pas central, la rupture spontanée précoce des membranes

est une éventualité heureuse après laquelle l’hémorragie s’arrête souvent.

Mais elle peut être la cause de procidence et de la chorioamniotité. L’abondance


et la brutalité de l’hémorragie dans les insertions recouvrantes peuvent entraîner le

collapsus et le choc. Il existe même des hémorragies cataclysmiques, coïncidant

également avec un début du travail, qui entraînent la mort.

c- La délivrance

La délivrance est souvent facile, le placenta étant partiellement décollé.

Mais ce décollement partiel reste la cause possible d’une nouvelle hémorragie qui,

s’ajoutant aux précédentes, peut être redoutable. L’hémorragie peut même

persister après la délivrance, la rétraction du segment inférieur étant imparfaite.

d- Les suites de couches

Peuvent être compliquées par les thrombophlébites surtout pelviennes et les

anémies.

8.3. Formes cliniques

8.3.1. Formes asymptomatiques

Les formes muettes du placenta prævia représentent 2 à 34 % des observations

[17, 35, 40, 44].

L’insertion basse peut être découverte à l’occasion d’une présentation transversale

ou d’une échographie près du terme ou lors d’une césarienne pratiquée avant le

début du travail en raison d’une grossesse pathologique.

D’autres placentas prævia ne sont reconnus qu’à la délivrance artificielle ou à

l’examen des membranes sur le produit du délivre (petit côté des membranes

(inférieur 10cm).

8.3.2. Formes associées à un décollement prématuré du placenta :

Il s’agit, le plus souvent, de l’hématome décidual marginal et plus rare est

l’hématome décidual basal. Son tableau clinique n’est pas toujours typique mais

son pronostic est grave pour la mère et pour le fœtus (mortalité périnatale de 60 à

88 %). Seule une césarienne d’urgence peut sauver l’enfant [32].

8.3.3. Formes compliquées

a- Procidence du cordon


Elle est quatre fois plus fréquente lors du placenta prævia que dans les

accouchements normaux : 1,6 à 5,6 % [12, 17, 19].

b- Placenta accreta

Dans les statistiques du placenta prævia, cette association est retrouvée avec une

fréquence variable : 0,6 % 5 % [13].

c- Les formes hémorragiques

- Hémorragies massives de la délivrance avec des pertes sanguines en moyenne de

4716 ml et des transfusions de 7,6 unités de sang [56].

- Troubles de la coagulation dans 18,2% des cas.

- Rupture utérine spontanée ou provoquée par des manœuvres endo-utérines sur

un segment inférieur mince et friable (délivrance artificielle et curetage

hémostatique).

9- DIAGNOSTIC POSITIF

Il est fait à partir des examens cliniques et complémentaires.

9.1. Examen clinique

▪L’interrogatoire recherchera les antécédents de la patiente: âge, multiparité,

curetage et césarienne antérieure, et les caractères de l’hémorragie (spontanée,

indolore, récidivante, de sang rouge).

▪L’examen physique : comporte l’inspection et la palpation abdominale.

Au terme de cet examen clinique, on retiendra surtout la triade suivante :

-hémorragies modérées avec utérus souple

-vitalité fœtale présente

-présentation haute et mobile.

Au cours du travail, le toucher vaginal pratiqué de façon judicieuse pour éviter

d’accentuer l’hémorragie et en respectant les conditions aseptiques permettra de

préciser le diagnostic par la présence placentaire.

9.2. Les examens complémentaires

Actuellement, seule l’échographie est de pratique courante. Elle précise le siège


du placenta, avec une grande précision.

Elle permet de faire la classification [4].

10. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le placenta prævia ne constitue pas la seule cause d’hémorragie du 3ème trimestre

de la grossesse et du travail. Il importe donc, devant une hémorragie, quelque soit

le moment d’apparition, au 2ème ou 3ème trimestre de la grossesse, d’exclure

d’emblée.

Les causes d’hémorragie non endo-utérines

L’inspection de la région ano-génitale permet facilement de retrouver une rupture

de varice vulvaire, une fissure anale ou des hémorroïdes, et l’examen des urines

peut mettre en évidence une cystite hémorragique.

L’examen au spéculum montre des lésions vaginales ou cervicales dans 3,6 % à

17 % des cas [8, 23, 24, 37], notamment des polypes du col (6 %), des érosions (6

%) et des dysplasies ou cancers du col (5 %) [35].

Les causes d’hémorragie du 2èmeTrimestre d’origine endo-utérines.

Le placenta prævia représente 12,2 à 26,8 % des causes d’hémorragie au 2ème

trimestre [35, 58]. Les autres diagnostics à évoquer sont :

-l’hématome décidual basal (34,8 %) [58]

-l’avortement tardif (7 %) [35]

-le môle hydatiforme (7 %) [58]

-Les menaces d’avortement [35, 58].

L’examen clinique, l’échographie, la tomographie et l’étude anatomopathologique

du produit d’expulsion en cas d’issue défavorable permettent d’établir un

diagnostic précis.

Les hémorragies d’origine fœtale

Elles ont en commun une caractéristique : elles apparaissent après la rupture des

membranes (que celle-ci soit spontanée ou provoquée) :

-hémorragie par rupture d’un vaisseau prævia


-le méléna intra-utérin.

Les causes d’hémorragie du 3ème trimestre d’origine endo-utérines.

Hématome rétro placentaire (HRP) :

Le début est brutal. L’abdomen est augmenté de volume, utérus dur partout

comme du bois. Le saignement peu abondant est fait de sang d’aspect noirâtre.

Un syndrome vasculo-rénal avec élévation de la tension artérielle et une

protéinurie positive est associé au tableau. Le fœtus est généralement mort.

La rupture utérine :

Le début est brutal survenant au cours du travail. La douleur est intense avec

disparition des contractions utérines. L’utérus est vide. Le fœtus est expulsé dans

la cavité péritonéale facilement palpable. Le choc est d’installation rapide.

Le rythme cardiaque fœtal et les mouvements fœtaux sont absents.

Hématome décidual marginal :

Autrefois appelé rupture du sinus marginal, il s’agit de la rupture d’une veine

utéro-placentaire au pôle inférieur de l’œuf.

11. PRONOSTIC

11.1. Pronostic maternel

11.1.1. La mortalité

Actuellement, la mortalité due au placenta prævia est diminuée.

Le placenta prævia représente 2,6 % à 6 % des morts maternelles [5,40].

La principale cause de décès est l’hémorragie. Le pronostic a été amélioré

principalement par le recours aux transfusions et à l’extraction par césarienne.

Les publications récentes relèvent cependant encore quelques décès par

hémorragie de la délivrance, placenta accreta et défibrination.

11.1.2. La morbidité

La morbidité maternelle reste élevée (20 à 60 %). Une anémie des suites de

couches est retrouvée dans 13,5 % à 32 % des cas. Elle prédispose aux accidents

infectieux ou thromboemboliques.


11.2. Pronostic fœtal

11.2.1. Facteurs de pronostic fœtal : Nous pouvons citer comme facteurs de

pronostic fœtal : Age gestationnel ; poids fœtal ; hémorragies maternelles ;

variétés anatomiques du placenta prævia ; mode d’accouchement.

11.2.2. Morbidité fœtale

La morbidité des enfants issus d’un placenta prævia est augmentée.

Le score d’Apgar à 1 min est bas, deux fois plus souvent que dans la population

générale quelque soit l’âge gestationnel, mais à 5 min la dépression néonatale

n’est retrouvée que chez les enfants de moins de 2500 g [17, 55].

Les principales complications néonatales sont : les détresses respiratoires par

immaturité pulmonaire, les ictères, les hypoglycémies, les hypocalcémies.

Les nouveaux nés sont très souvent anémiés, la plupart d’entre eux ayant été

traités de façon conservatrice (78,1 %) [16] ; le risque de séquelle hémorragique

n’est pas négligeable. Cotton [10] relève 3,5 % de consultation néonatale.

12. TRAITEMENT

En présence d’un placenta prævia hémorragique, l’attitude thérapeutique à adopter

est la suivante : l’hospitalisation en milieu obstétrical. Ce centre spécialisé doit

répondre à trois impératifs :

- Equipe multidisciplinaire avec un gynéco obstétricien qualifié, un anesthésiste

réanimateur et un pédiatre néonatologie, disponible 24/24 heures,

- Appareillage d’échotomographie,

- Sang frais disponible en permanence.

12.1. Le but du traitement

Il est double:

- Dans un 1er temps, arrêter l’hémorragie ;

- Dans un 2ème temps : Compenser les pertes sanguines.

Dans tous les cas, sauver la vie de la mère et si possible du fœtus.


12.2. Méthodes et indications

12.2.1. Pendant la grossesse

a- La conduite à tenir

L’expectative et la surveillance en milieu hospitalier. Le traitement médical se

résume à l’usage des sédatifs utérins, tels que les antispasmodiques et les

bêtamimétiques. Le traitement général consiste à réguler la spoliation sanguine

par les transfusions de sang. Le plus souvent, l’expectative et la surveillance

permettent d’attendre sans graves inconvénients la survenue du travail ; parfois

l’importance et surtout la répétition de l’hémorragie ne permettent pas d’attendre

un terme souvent éloigné. La pâleur, la tachycardie, la baisse de la tension et

surtout la chute du taux d’hématocrite à moins 35 % en dépit des transfusions

répétées sont l’indication d’une césarienne segmentaire [5, 42] dont l’exécution

technique peut être difficile par la mauvaise formation du segment inférieur.

La césarienne peut être indiquée au voisinage du terme et avant tout début de

travail quand l’exploration a montré une insertion centrale.

12.2.2. Pendant le travail

Dans les insertions latérales et marginales, la dilatation du col laisse à découvrir le

pôle membraneux.

a- La rupture des membranes

La rupture large des membranes est le premier temps et souvent suffisant du

traitement.

b- La césarienne

La césarienne est indiquée quand la rupture des membranes est inefficace ou s’il

existe des signes de souffrance fœtale. Elle est d’emblée indiquée en cas de

placenta recouvrant. La césarienne occupe de nos jours une place importante dans

le traitement des placentas prævias. En effet, le nombre de placentas prævia

hémorragiques traités par hystérotomie varie de 25 à 96 %. Il importe de faire un

bref aperçu sur l’anesthésie.


- Anesthésie

- Anesthésie générale : c’est une anesthésie d’urgence car il s’agit d’une femme

en mauvais état général.

12.2.3. Au moment de la délivrance

Lorsque la délivrance est suivie d’hémorragie, il faut procéder à une révision

utérine qui peut ramener un cotylédon ou un fragment de placenta accreta partiel

et puis vérifier l’intégrité de l’utérus.

La persistance de saignement peut être due à deux causes principales :

- une déchirure des parties molles (vagin, col) nécessitant un examen attentif au

spéculum ou aux valves et une suture minutieuse sera faite.

- une atonie utérine qui sera combattue par une perfusion intraveineuse continue

d’ocytocine.

- Pas de troubles de la coagulation

12.2.4. Pendant les suites de couches

Une anémie persistante peut être traitée par l’administration d’érythropoïétine

associée à un traitement martial en complément des transfusions. La prévention de

l’iso immunisation rhésus chez les femmes rhésus négatif. La prescription

d’antibiotiques apparaît indispensable, singulièrement après la rupture prématurée

des membranes, la délivrance artificielle et la césarienne. Les complications

thromboemboliques sont à redouter chez les femmes qui ont présenté des

hémorragies abondantes et qui ont subi une hystérotomie. Le lever précoce, la

kinésithérapie au lit, la surveillance quotidienne des courbes de pouls et de

température sont complétés par une héparinothérapie préventive.

13. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

Le nouveau né sera confié à un pédiatre qui doit connaître les particularités d’un

enfant né d’une mère ayant un placenta prævia en l’occurrence la fréquence des

anémies, les détresses respiratoires par œdème pulmonaire ou par la maladie des

membranes hyalines.


III. METODOLOGIE

1. Cadre d’étude :

Notre étude s’est déroulée dans le service de gynécologie et d’obstétrique du

Centre de Santé de Référence de la Commune II du district de Bamako.

1.1 Situation géographique:

La Commune II couvre une superficie de 17 Km² soit environ 7% de la superficie

total du district de Bamako.

Elle est limitée :

- Au Nord par le pied de la colline du point G.

- Au Sud par le fleuve Niger

- A l’Est par le marigot de Korofina

- A l’Ouest par le Boulevard du peuple qui continue jusqu’au pont des Martyrs.

Elle comporte 12 quartiers ( Bagadadji ; Bakaribougou ; Bougouba ; Bozola ;

Hippodrome ; Medina-coura ; Missira ; Niarela ; Quinzambougou ; Téléphone

sans fil ( TSF ) ; Zone industrielle ; N’gomi ).

Le centre de santé de référence de la commune II se trouve à Missira.

Il comporte plusieurs services

L’administration

La pharmacie

Le service d’ophtalmologie

Le service d’oto-rhino-laryngologie

Le service de médecine

Le service de gynécologie obstétrique

Le service de pédiatrie

Le service du PEV (Programme Elargie de Vaccin)

1.2 Description du Service de Gynécologie Obstétrique

Le service de gynécologie obstétrique occupe le réez de chaussée


Il comporte :

- Une salle d’accouchement avec trois tables d’accouchement

- Une salle d’attente et de suite de couche immédiate avec trois lits

- Une salle de garde pour les sages femmes

- Une salle de garde pour les infirmières et les aides soignantes

- Un Bureau pour la sage femme maitresse

- Une unité de consultation prénatale

- Une unité de planning familial

- Une unité post natale

- Une unité de PTME (prévention de la transmission mère enfant du VIH)

- Une salle d’échographie

- Une salle de consultation gynéco obstétricale

- Trois salles d’hospitalisation avec 5 lits chacun soit 15 lits

- Une toilette externe pour le personnel

Le personnel comprend

- Un Professeur en gynécologie obstétrique ; qui est le chef de service

- Six médecins en étude de spécialisation

- Une sage femme maîtresse

- Vingt neuf sages femmes

- Quinze étudiants en année de thèse

- Trois anesthésistes

- Quatre aides de bloc

- Quatre infirmières obstétriciennes

- Vingt aides soignantes

- Quatre chauffeurs

- Cinq manœuvres

Fonctionnement

Le service dispose d’une salle d’accouchement qui fonctionne 24H/24H


Les consultations gynécologiques et obstétricales (grossesse à risque) sont

assurées par le chef de service.

Les autres unités fonctionnent tous les jours ouvrables et sont gérées par les sages

femmes avec l’aide des infirmières et des soignantes.

Une équipe de garde quotidienne travaille vingt quatre sur vingt quatre en salle

d’accouchement. Elle est composée de deux médecins en spécialisation de

gynéco-obstétrique, trois étudiants en année de thèse, d’une sage femme, d’une

infirmière obstétricienne, d’une aide soignante, d’un chauffeur et d’un manœuvre.

Une réunion (staff) se tient tous les jours ouvrables à huit heures pour discuter de

la prise en charge des cas d’urgence admis la veille ainsi que des accouchements

effectués. Il est dirigé par le chef de service.

On note depuis le 29 décembre 2006 l’ouverture d’un bloc opératoire et l’arrivée

de 6 médecins en spécialisation de gynécologie et d’obstétrique.

2. Méthode d’étude

2.1 Type d’étude : Il s’agit d’une étude cas témoins.

2.2 Période d’étude : L’étude s’est déroulée sur une période de 24 mois, du 1er

Janvier 2008 au 31 Décembre 2009.

2.3 Population d’étude

Elle concerne les femmes enceintes, venues d’elles mêmes ou évacuées d’ autres

structures de santé.

2.4 Technique de collection des données

La collecte des données a été effectuée sur une fiche d’enquête remplie à partir

des carnets de CPN, des registres d’accouchement, de compte rendu opératoire et

des dossiers obstétricaux.

2.5 Support des données

Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête à partir des dossiers

d’accouchements, le carnet de consultation prénatal et le registre de compte rendu


opératoire

2.6 Echantillonnage

2.6.1 Critères d’inclusion

Cas : Toute femme enceinte ayant au moins 28 semaines d’aménorrhée, en travail

ou non chez qui le diagnostic de placenta prævia hémorragique a été posé

cliniquement avant l’accouchement et /ou après l’examen du délivre dont le petit

coté des membranes est inférieur à 10 centimètres.

Témoins : nous avons choisi 1 cas pour 2 témoins :

-Toutes parturientes ne présentant pas un placenta prævia admises directement

avant et après le cas.

2.6.2 Critères de non inclusion

Cas :

-Les cas d’accouchement dans d’autres centres pour placenta prævia

hémorragique puis adressés dans le service pour complication.

-Les femmes évacuées pour placenta prævia hémorragique, décédées en cours de

chemin ou juste à l’arrivée avant tout examen.

-Les femmes ayant accouché à domicile ou en cours de trajet.

-Les dossiers incomplets.

Témoins : Toutes les parturientes n’ayant pas présenté un placenta prævia et non

admises directement avant et après le cas.

2.6.3 Les difficultés

Les difficultés rencontrées : au cours de notre étude, nous avons été confronté aux

difficultés suivantes :

-Le manque d’information adéquate : Certaines femmes ne possèdent pas de

carnet de suivi prénatal.

-D’autres patientes n’ont pas fait de bilan prénatal.

3. Paramètres étudiés

-Caractéristiques sociodémographiques : étaient composées de l’âge maternel,


l’ethnie, la provenance, le statut matrimonial, la profession, le niveau d’étude, la

profession du procréateur.

-Le mode d’admission

-Le motif de consultation

-Les antécédents (chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux)

-Le terme de la grossesse

-Le nombre de consultation prénatale

-Les pathologies retrouvées au cours de la grossesse

-L’examen clinique à l’entrée : état général, conjonctives, pouls, pression

artérielle, la température.

-L’examen obstétrical : la hauteur utérine, les bruits du cœur fœtal, le type de

présentation, l’état des membranes.

4. Définitions opératoires

-Venue d’elle-même: gestante, parturiente ou accouchée admise directement dans

le service sans passer par un autre centre.

-Référée: toute gestante, parturiente ou accouchée adressées par un personnel ou

une structure de santé sans notion d’urgence.

-Evacuée: toute gestante, parturiente ou accouchée adressée par un personnel ou

une structure de santé dans un contexte d’urgence.

-Gestité : nombre de grossesse

-Parité : nombre d’accouchement

-Primigeste : c’est une femme qui n’a contracté qu’une seule grossesse.

-paucigeste : c’est une femme qui a contracté 2 à 3 grossesses.

-Multipare : c’est une femme qui a eu 4-6 grossesses.

-Grande mulitigeste : c’est une femme qui a eu au moins 7 grossesses.


-Nullipare : c’est une femme qui n’a jamais accouché.

-Primipare : c’est une femme qui a accouché une seule fois.

-Paucipare : c’est une femme qui a accouché 2 à 3 fois.

-Multipare : c’est une femme qui a accouché 4 à 6 fois.

-Grande multipare : c’est une femme qui a accouché plus de 6 fois.

L’appréciation de la quantité de l’hémorragie (minime, moyenne et abondante) a

été de façon subjective.

5. Déroulement pratique de l’étude

-Pour l’étude rétrospective, nous avons recensé tous les cas de placenta prævia

hémorragique dans les registres d’accouchement puis nous avons recherché les

dossiers de ces patientes.

-Pour l’étude prospective un questionnaire était rempli dès que la patiente était

admise dans le service et obéissant aux critères d’inclusion.

Une fois le diagnostic de placenta prævia hémorragique connu nous avons

procédé à :

- la prise d’une seconde voie veineuse sure avec cathéter G16 ou G18 ;

- le taux d’hémoglobine en urgence ;

- le groupe sanguin rhésus pour les patientes non groupées

- une échographie si nécessaire en urgence.

La conduite à tenir dépendait de ces différents paramètres.

Nous avons procédé au suivi de nos malades et des nouveau-nés vivants durant

toute la durée de l’hospitalisation.

La gestion active de la troisième période de l’accouchement (GATPA) a été

effectué de façon systématique.

6. La saisie et l’analyse des données ont été effectuées sur le Logiciel SPSS

12.0 et logiciel Microsoft Word 2007. Le test de Khi2de Pearson et l’OR ont été


utilisés pour comparer les cas et les témoins. Les valeurs de p<0,05 ont été

admises pour seuil de différence statistiquement significative.


IV. Résultats

1. Fréquence : Du 1ier Janvier 2008 au 31 Décembre 2009, nous avons enregistré

65 cas de placenta prævia hémorragique soit 1.01% sur 6446 accouchements.

2. Caractéristiques sociodémographiques :

Tableau N°I : Répartition des patientes selon les tranches d’âge.

La tranche d’âge comprise entre 20-34 ans représentait 69.3 % chez les cas et 69.2

% chez les témoins. La différence n’est pas statistiquement significative. P= 1.00

Tableau N°II : Répartition des patientes selon la résidence

La commune II était la résidence dans 80 % des cas et 78.5 % des témoins. La

différence n’est pas statistiquement significative. P= 0.80

Age Cas Témoins P OR-IC n % n %

≤ 19 ans 5 7.7 20 15.4 0.12 0.46 (0.13-1.35) 20-34 ans 45 69.3 90 69.2 1.00 1.00 (0.50-2.03) ≥ 35 ans 15 23.0 20 15.4 0.18 1.65 (0.72-3.70)

Total 65 100.0 130 100.0

résidence Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Commune II 52 80.0 102 78.5 0.80 1.10 (0.50-2.51)

Autres communes de

Bamako

13 20.0

28

21.5 0.80 0.90 (0.40-2.00)

Total 65 100.0 130 100.0


Tableau N°III: Répartition des cas et des témoins selon le statut matrimonial.

Les patientes mariées ont représenté 92,3 % chez les cas et 90.8 % chez les

témoins. La différence n’est pas statistiquement significative. P= 0.71

Tableau N°IV : Répartition des cas et des témoins selon l’activité principale.

Les ménagères avec 83.0 % chez les cas et 73.8 % chez les témoins ont été les

plus représentées. La différence n’était pas statistiquement significative. P= 0.14

Statut matrimonial Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Mariée 60 92.3 118 90.8 0.71 1.22 (0.38-4.63)

Célibataire 4 6.2 12 9.2 0.46 0.64 (0.15-2.25)

Veuve 1 1.5 0 0 - -

Total 65 100.0 130 100.0

Activité principale Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Ménagère 54 83.0 96 73.8 0.14 1.74 (0.78-4.11)

Elève /Etudiante 4 6.2 15 11.5 0.23 0.50 (0.12-1.68)

Vendeuse/ Commerçante 2 3.1 9 7.0 0.27 0.43 (0.04-2.16)

Fonctionnaire 5 7.7 10 7.7 1.00 1.00 (0.26-3.39)

Total 65 100.0 130 100.0


3. Etude clinique :

Tableau N°V : Répartition des patientes selon le mode d’admission

Les patientes évacuées ont représenté 32.3 % chez les cas et 21.5 % chez les

témoins. La différence n’était pas statistiquement significative P= 0.10.

Tableau N°VI : Répartition des cas et des témoins selon les motifs de

consultation et/ ou d’évacuation de la parturiente.

Motif de consultation Cas

Témoins P OR IC

n % n % CUD 11 16.9 102 78.5 10-7 0.06 (0.02-0.13) Hémorragie au cours du travail 27 41.5 2 1.5 10-7 45.47 (10.41-42.97) Présentation vicieuse 6 9.2 8 6.2 0.43 1.55 (0.42-5.35) Procidence du cordon 6 9.2 2 1.5 0.01 6.51 (1.11-67.10)

HU Excessive 2 3.1 6 4.6 0.46 0.66 (0.06-3.81)

Placenta prævia 8 12.3 0 0 - -

Utérus cicatriciel 5 7.7 10 7.7 1.00 1.00 (0.26-3.39)

Total 65 100.0 130 100.0

L’hémorragie au cours du travail, le placenta prævia et la procidence du cordon ont été les motifs de consultation les plus fréquents avec respectivement 41.5 %, 12.3 % et 9.2 %. Les différences étaient statistiquement significatives avec respectivement P= 10-7, P= 0.0001 et P= 0.01 ; OR respectivement 45.47, 1.55 et 6.51

Mode d’admission Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Venue d’elle-même 38 58.5 94 72.3 0.05 0.54 (0.28-1.06)

Référée 6 9.2 8 6.2 0.43 1.55 (0.42-5.35)

Evacuée 21 32.3 28 21.5 0.10 1.74 (0.84-3.56)

Total 65 100.0 130 100.0


Tableau N°VII : Répartition des patientes selon le moyen de transport.

L’ambulance a été utilisée dans 26.2 % chez les cas et contre 6.9 % chez les

témoins avec une différence statistiquement significative. P= 0.02

Tableau N°VIII : Répartition des cas et témoins selon la gestité

Les grandes multigestes avec 12.3 % chez les cas contre 6.9 % chez les témoins,

la différence est statistiquement significative. P= 0.03

Tableau N°IX : Répartition des patientes selon la parité.

Parité Cas Témoins P OR-IC n % n %

Primipare 11 16.9 30 23.1 0.32 0.68 (0.28-1.53) Paucipare 20 30.8 44 33.8 0.66 0.87 (0.43-1.72) Multipare 26 40.0 47 36.2 0.60 1.18 (0.61-2.26) Grande multipare 8 12.3 9 6.9 0.03 1.89 (0.60-5.82) TOTAL 65 100.0 130 100.0

Les grandes multipares avec 12.3 % chez les cas contre 6.9 % chez les témoins, la

différence est statistiquement significative. P= 0.03

Moyen de transport Cas Témoins P OR-IC n % n %

Ambulance 17 26.2 9 6.9 0.02 3.01 (1.24-2.35) Taxi 48 73.8 121 93.1 0.24 1.14 (0.25-1.65)

Total 65 100.0 130 100.0

Gestité Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Primigeste 11 16.9 30 23.1 0.32 0.68 (0.28-1.53) Paucigeste 20 30.8 44 33.8 0.66 0.87 (0.43-1.72)

Multigeste 26 40.0 47 36.2 0.76 0.89 (0.52-1.80) Grande multigeste 8 12.3 9 6.9 0.03 2.15 (3.26-6.23) Total 65 100.0 130 100.0


Tableau X : Répartition des patientes selon l’intervalle intergénégique (en année)

Intervalle

intergénégique

Cas Témoins P OR-IC

n % n %

< 2 ans 47 72.3 28 21.5 10-7 9.52 (4.55-20.08)

≥ 2 ans 18 27.7 102 78.5 10-7 8.45 (5.26-45.23)

TOTAL 65 100.0 130 100.0

Les patientes dont l’intervalle intergénésique était inférieur à deux ans faisaient

plus fréquemment de placenta prævia que les patientes dont l’intervalle

intergénégique était supérieur ou égal à deux ans. La différence était

statistiquement significative. P= 10-7

Tableau N°XI : Répartition des cas et des témoins selon les facteurs de risque.

Facteurs de risque Cas

n=48

Témoins P OR- IC

n=23

N % n %

Césarienne 12 25.0 6 26.1 0.92 0.23 (0.94-3.62)

Révision utérine 14 29.2 8 34.8 0.63 0.94 (0.27-3.62)

Placenta prævia 10 20.8 0 0 - -

Curetage 4 8.3 1 4.3 0.02 1.60 (0.18-2.90)

Avortement spontané 6 12.5 7 30.4 0.07 0.33 (0.08-1.35)

Endométrite 2 4.2 1 8.7 0.69 0.96 (0.05-58.97)

L’antécédent de curetage avec 8.3 % chez les cas contre 4.3 % chez les témoins.

La différence est statistiquement significative. P= 0.02


Tableau N°XII : Répartition des cas et des témoins selon l’âge gestationnel.

Age gestationnel

en SA


n % n %

[28-33 SA]

[34-36 SA+6J]

≥ 37 SA

2

24

39

3.1

36.9

60.0

2

16

112

1.5

12.3

86.2

0.04

0.03

0.16

2.03 (0.14-28.52)

2.87 (1.90-9.25)

1.14 (0.11-0.52)

Total 65 100.0 130 100.0

36.9 % des cas avaient l’âge gestationnel compris entre 34 SA-36+6 SA contre

12.3% chez les témoins avec une différence statistiquement significative. P=0.03

Tableau N°XIII : Répartition des patientes selon le nombre de CPN.

Nombre de CPN Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Aucune CPN

[1-4[

≥ 4

8

21

36

12.3

32.3

55.4

3

20

107

1.5

12.3

86.2

0.01

0.01

0.14

5.94 (51.35-35.68)

2.63 (1.22-5.64)

0.27 (0.13-0.55)

Total 65 100.0 130 100.0

12.3 % des cas n’ont effectué aucune CPN contre 1.5 % chez les témoins, la

différence était statistiquement significative. P= 0.01


Tableau N°XIV : Répartition des cas et des témoins selon l’état général de la

parturiente à l’admission.

Etat général à

l’admission


n % n %

Bon 60 92.3 126 96.9 0.13 0.38 (0.07-1.85)

Passable 3 4.6 4 3.1 0.42 1.52 (0.22-9.229)

Altéré 2 3.1 0 0 - -

Total 65 100.0 130 100.0

L’altération de l’état général était retrouvée chez 3.1 % des cas et nous n’avons

retrouvé aucune altération de l’état général chez les témoins.

Tableau N°XV : Répartition des patientes selon l’état des conjonctives à

l’admission.

Etat

conjonctives à

l’admission


n % n %

Colorées 57 87.7 126 97.0 0.15 0.23 (0.05-0.89)

Pâles 8 12.3 4 3.0 0.00 2.54 (1.25-93.62)

Total 65 100.0 130 100.0

La pâleur conjonctivale était retrouvée chez 12.3 % des cas contre 3.0 % des



Tableau N°XVI : Répartition des cas et des témoins selon l’état de choc à l’admission.

13.8 % des cas étaient en état de choc à l’admission, aucun témoin n’était en état de choc à l’admission.

Tableau N°XVII : Répartition des cas et des témoins selon l’abondance de l’hémorragie.

Abondance de l’hémorragie

Cas Témoins P OR-IC n=65 % n=130 %

Minime 20 30.8 8 6.2 0.00 4.65 (2.34-4.65 Moyenne 36 55.4 0 0 - -

Abondante 9 13.8 0 0 - -

30.8 % des cas ont présenté une hémorragie minime contre 6.2 % chez les témoins. La différence est statistiquement significative. P= 0.00

Tableau N°XVIII : Répartition des patientes selon la phase du travail à

l’admission.

Phase à l’admission Cas Témoins P OR-IC

n % n % Phase de latence 54 83.1 39 30.0 10-7 2.45 (5.17-6.62)

Phase active 11 16.9 91 70.0 0.02 4.17 (5.56-9.86)

Total 65 100.0 130 100.0

83.1 % des cas contre 30.0 % des témoins étaient en phase de latence à leur

admission avec une différence statistiquement significative. P= 10-7

Etat de choc Cas Témoins P OR-IC n % n %

Non 56 86.2 130 100 0.67 0.76 (1.23-2.35) Oui 9 13.8 0 0 - -

Total 65 100.0 130 100.0


Tableau N°XIX : Répartition des patientes selon l’état des membranes à

l’admission.

Les membranes étaient rompues dans 43.1 % des cas contre 20.7 % des témoins avec une différence statistiquement significative. P= 0.03

Tableau N°XX : Répartition des cas et des témoins selon la rupture des membranes

Rupture des membranes

Cas Témoins P OR-IC n % n %

RAM 19 67.9 7 25.9 0.01 2.45 (1.67-2.84) RSM 9 32.1 20 74.1 0.06 1.12 (1.24-2.34)

Total 28 100.0 27 100.0

La rupture artificielle des membranes a été plus utilisée avec 67.9 % chez les cas contre 25.9 chez les témoins. La différence est statistiquement significative. P= 0.01

Tableau N°XXI : Répartition des patientes selon le type de présentation

Type de présentation


Sommet 51 78.5 122 93.9 0.18 1.24 (0.08-0.66) Siège 7 10.8 6 4.6 0.04 2.49 (0.68-9.37) Epaule 7 10.7 2 1.5 0.00 6.14 (0.59-12.25) Total 65 100.0 130 100.0

La présentation de l’épaule était six fois plus fréquente chez les cas que chez les


Etat des

membranes


n % n %

Intactes 37 56.9 103 79.3 0.01 0.35 (0.17-0.70)

Rompues 28 43.1 27 20.7 0.03 2.33 (1.68-1.98)

Total 65 100.0 130 100.0


Tableau N°XXII : Répartition des cas selon la présence des BDCF à

l’admission

BDCF à

l’admission


n % n %

Non 6 9.2 0 0 - -

Oui 59 90.8 130 98.5 0.16 0.12 (1.24-2.34)

Total 65 100.0 130 100.0

Les bruits du cœur fœtal étaient absents chez 9.2 % des cas et les bruits du cœur

fœtal étaient présents chez tous les témoins.

Tableau N°XXIII : Répartition des cas selon la période de découverte du

placenta prævia hémorragique.

Période de découverte n %

Pendant la grossesse 8 12.3

Au cours du travail 57 87.7

Total 65 100.0

Le placenta prævia a été découvert au cours du travail dans plus de 87.7 % des cas

Tableau N°XXIV : Répartition des cas selon le type de variété du placenta.

Type de variété du placenta n %

Recouvrant 28 43.1

Non recouvrant 37 56.9

Total 65 100.0

Le placenta prævia non recouvrant était la plus représenté avec 56.9 % chez les cas.


Tableau N°XXV : Répartition des cas et des témoins selon la voie d’accouchement.

Voie d’accouchement


Voie basse 17 26.2 116 89.2 10-7 4.06 (0.02-0.13)

Césarienne 48 73.8 14 10.8 10-7 3.04 (0.45-0.10)

Total 65 100.0 130 100.0

La césarienne a été la voie d’accouchement dans 73.8 % chez les cas contre

10.8% chez les témoins. La différence était statistiquement significative.

Tableau N°XXVI : Répartition des cas et des témoins selon la réalisation du

groupage/rhésus en urgence.

Groupage/Rhésus en urgence


Oui 17 26.2 14 10.8 0.08 1.03 (0.13-2.35) Non 48 73.8 116 89.2 0.27 1.15 (1.25-3.46) Total 65 100.0 130 100.0

Le groupage / rhésus a été effectué en urgence chez 26.2 % des cas contre 10.8 %

des témoins. La différence n’est pas statistiquement significative. P= 0.08

Tableau N° XXVII : Répartition des cas et des témoins selon la réalisation du

taux d’hémoglobine en urgence.

Taux d’hémoglobine en urgence


Oui 65 100.0 3 2.3 0.00 41.12 (7.13-13.35) Non 0 0 127 97.7 - - Total 65 100.0 130 100.0

Le taux d’hémoglobine a été effectué chez 100.0 % des cas contre 2.3 % des

témoins. La différence est statistiquement significative. P= 0.00


Tableau N°XXVIII : Répartition des cas et des témoins selon le sexe du nouveau-

né

Le sexe masculin avec 52,3 % chez les cas contre 42,3 % chez les témoins. La

différence n’était pas statistiquement significative. P= 0.56

Tableau N°XXIX : Répartition selon le poids du nouveau né.

Le poids de naissance était inférieur à 2500g chez les cas avec 29.2 % que chez

les témoins avec 4.6 %, la différence était statistiquement significative. P= 0.00

Sexe Cas Témoins P OR-IC

n % n %

Masculin 34 52.3 55 42.3 0.56 0.87 (1.45-2.67)

Féminin 31 47.7 75 57.7 0.17 1.68 (2.92-3.23)

Total 65 100.0 130 100.0

Poids de

naissance (g)


N % n %

< 2500 19 29.2 6 4.6 0.00 8.54 (3.00-27.44)

2500-3999 42 64.6 122 93.9 0.00 1.12 (0.04-0.31)

≥ 4000 4 6.2 2 1.5 0.09 2.20 (0.58-47.20)

Total 65 100.0 130 100.0


4. PRONOSTIC FOETAL-MATERNEL

Pronostic fœtal :

Tableau N°XXX : Répartition des cas et des témoins selon le score d'Apgar à la

1ère minute.

APGAR à la

1ère minute


n % n %

0 6 9.2 0 0 - -

1 - 3 0 0 0 0 - -

4 - 7 20 30.8 6 4.6 0.00 9.19 (3.25-29.39)

≥ 8 35 69.2 124 95.4 10-7 1.06 (0.02-0.15)

Total 65 100.0 130 100.0

L’Apgar des nouveau-nés compris entre 4-7 à la première minute était 30.8 %

chez les cas contre 4.6 % chez les témoins. La différence est statistiquement

significative. P= 0.00

Tableau N°XXXI : Répartition des cas et des témoins selon la notion de

réanimation du nouveau né.

Les nouveau- nés réanimés étaient neuf fois plus fréquents chez les cas que chez

les témoins.

Réanimation du

nouveau- né


n % n %

Oui 20 26.2 6 4.6 0.00 9.19 (3.25-29.39)

Non 45 69.8 124 95.4 0.06 0.49 (1.02-0.58)

Total 65 100.0 130 100.0


Tableau N°XXXII : Répartition des cas et des témoins selon le score d'Apgar à

la 5ème minute.

APGAR à la 5ème

minute


n % n %

0 9 14.0 0 0 - -

1 – 3 0 0 0 0 - -

4 – 7 0 0 0 0 - -

≥ 8 56 86.0 130 100.0 - -

Total 65 100.0 130 100.0

L’ Apgar des nouveau-nés supérieur ou égal à 8 à la 5ème minute représentait 86.0

% des cas et contre 100.0 % chez les témoins. La différence est statistiquement

significative.

Tableau N°XXXIII : Répartition des cas et des témoins selon la notion de

transfert du nouveau- né en néonatalogie.

19.6 % des cas contre 4.6 % des témoins ont été transférés en néonatologie du

CHU-GT. La différence était statistiquement significative. P= 0.00

Transfert du nouveau-

né en néonatalogie du

CHU-GT


n % n %

Oui 11 19.6 6 4.6 0.00 7.19 (2.15-19.29)

Non 45 80.4 124 95.4 0.08 0.49 (1.02-0.58)

Total 56 100.0 130 100.0


Tableau N°XXXIV : Répartition des cas et des témoins selon la prématurité du

nouveau- né.

La prématurité avec 21.5 % chez les cas contre 4.6 % chez les témoins, la

différence était statistiquement significative. P= 0.00

Pronostic maternel

Tableau N°XXXIV : Répartition des patientes en fonction des complications maternelles

L’hémorragie de la délivrance avec 12.0 % chez les cas contre 2.3 % chez les témoins a été la complication la plus fréquente. La différence était statistiquement significative. P= 0.02

Prématurité du nouveau- né


N % n %

Oui 14 21.5 6 4.6 0.00 5.67 (1.90-18.86)

Non 51 78.5 124 95.4 0.00 0.16 (0.06-0.42)

Total 65 100.0 130 100.0

Complications

maternelles


n % n %

Hémorragie de la

délivrance

8 12.3 3 2.3 0.02 4.28 (0.28-1.53)

Anémie 5 7.8 2 3.1 0.19 0.95 (0.12-1.32)

Thrombophlébite 1 1.5 0 0 - -

Endométrite 2 3.1 2 1.5 0.06 0.89 (0.52-1.80)

Suppuration pariétale 2 3.1 1 0.8 0.02 1.15 (3.26-6.23)

Aucune 47 72.3 124 95.4 0.86 0.46 (0.54-180)

Total 65 100.0 130 100.0


V.COMMENTAIRES ET DISCUSSION

1. Fréquence du placenta prævia

Au cours de notre étude, nous avons enregistré 65 cas de placenta prævia

hémorragique sur 6446 accouchements au centre de santé de référence de la

commune II du district de Bamako du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2009, soit

1.01 %. Ce taux était supérieur à la plupart des taux observés, cela s’explique par

la fréquence élevée des grandes multipares dans notre étude. La fréquence du

placenta prævia hémorragique est diversement appréciée à travers le monde et

dépend des critères d’inclusion dans les différentes séries, ainsi :

En Italie en1994, Parazzini F. et al [51] trouvaient 0.28 % à Milan.

En Suisse, Monica G. et al [45], en 1995, rapportaient un taux de 0.3 %.

En Bulgarie, Filipove et al [16], en 1995, affirmaient que le taux de placenta

prævia hémorragique s’élevait à 0.45 %.

Les études françaises montrent un taux variant entre 0.4 et 0.5 % [2, 5, 43, 44].

En Asie, les taux variaient entre 0.41 % et 1 % [9, 25, 26, 30, 45].

Sur le continent américain, le placenta prævia hémorragique reste relativement

rare. Les chiffres varient entre 0.33 % et 0.99 % [23, 32, 46].

En Afrique, le taux de placenta prævia hémorragique est très variable :

- Guiaden F. [22], en 1990 à Cotonou et Ghazli M. et al [19], au Maroc ont

trouvé respectivement 0.72 % et 0.4 %.

- Au Mali, Koné F. [36] et Dougnon F. [15], ont rapporté respectivement

0.72 % et 2.16 % en 1989, ces taux étaient proches de notre étude.


Dans notre étude, le placenta prævia hémorragique non recouvrant était plus avec

56.9 %, ce taux était proche de ceux observé par Keita S. [34] qui trouve 53.34 %.

2. Caractéristiques sociodémographiques

La tranche d’âge de 20 – 34 ans, qui correspond à la période optimale de la

procréation, est la plus représentée (69.3 %) chez les cas contre 69.2 % chez les

témoins. Cette prédominance est retrouvée dans la plus part des études africaines

[28, 36, 52]. Par ailleurs les adolescentes (âge inférieur à 20 ans) ont représenté

7.7 % chez les cas.

Hodonou E. [28] a trouvé dans sa thèse les âges extrêmes de 13 et 47 ans à Dakar.

A travers ces résultats, nous constatons que le placenta prævia hémorragique peut

survenir à tous les âges de l’activité génitale de la femme.

La plus grande fréquence du placenta prævia hémorragique se situe aux environs

de la trentaine [33].

Cependant, la plupart des études, à travers le monde, trouvent que l’âge avancé de

la femme est un facteur favorisant la survenue de placenta prævia [50], alors que

dans notre étude les patientes de plus de 35 ans n’ont représenté que 23.0 % chez

les cas contre 15.4 % chez les témoins.

Les études africaines sur le placenta prævia hémorragique, particulièrement sous

régionales, montrent une fréquence plus élevée dans la tranche d’âge de 20 à 35

ans [33, 35, 51]. Nous avons noté 69.3 % entre 20 -35 ans.

Ceci peut s’expliquer par : la jeunesse de la population générale, les mariages

précoces, l’absence ou insuffisance d’espacement des naissances avec leur

corollaire de jeunes multipares, donc sujettes de placenta prævia.


Dans notre étude, les femmes mariées ont représenté 92.3 %, ce taux était

comparable à ceux de Keita S. [34] qui rapporte 92.74 % de femmes mariées.

3. Facteurs favorisants :

Certains auteurs ont cité la multiparité comme étant un facteur favorisant de

placenta prævia [3, 5, 7, 32].

Cette association placenta prævia et multiparité est retrouvée par Handler A et al

[24]. Ils trouvent que les multigestes courent cinq fois plus de risque de faire le

placenta prævia que les primigestes.

Dans notre étude, les grandes multigestes ont prés de deux fois le risque de faire

un placenta prævia par rapport aux primigestes avec respectivement 40.0% et

16.9%. Ce taux était proche de Keita S. [34] qui trouve 41.13 % chez les

multigestes et inférieur à ceux de Bagayoko S. [1] qui trouve 88.71 chez les

multigestes.

L’association multiparité et placenta prævia a été prouvée par plusieurs auteurs.

Ainsi, Boog G [5] et Merger [43] ont rapporté que les multipares sont quatre à

cinq fois plus concernées que les primipares par rapport au placenta prævia. Cette

même proportion est retrouvée par Handler A et al [24].

Nous avons trouvé que les multipares courent deus fois le risque de faire un

placenta prævia que les primipares avec respectivement 40.0 % et 16.9 %.

La grande multiparité représentait 12.3 % chez les cas contre 6.9 % chez les

témoins. La différence était statistiquement significative. P= 0.03

Brenner W. [6] a été le premier à signaler que les utérus cicatriciels prédisposent à

la survenue du placenta prævia au cours des grossesses ultérieures.


Hendricks M. [25] signale que plus le nombre de césarienne augmente plus la

femme est susceptible de développer un placenta prævia.

Les risques varient entre 2.2 % et 22.4 %.

Brenner W. [6] et Coton O. [10] ont trouvé respectivement 10.0 % et 14.0 %, ces

taux étaient inférieurs à notre taux qui est de 25.0 %.

Cette association placenta prævia et antécédent de césarienne s’expliquerait par le

fait que la cicatrice utérine laissée par la césarienne s’opposerait à la migration du

placenta vers le fond utérin.

4. Prise en charge materno-fœtale :

L’échographie a été réalisée chez 58.5 % de nos patientes.

Sur le plan thérapeutique, 26.2 % ont été groupée en urgence, le taux

d’hémoglobine aussi a été réalisé chez tous les cas et les besoins de la transfusion

sanguine en urgence ont été satisfaits pour tous les cas, car nous disposons d’une

mini banque de sang au laboratoire du centre.

Les cas d’anémie légère supportée par les patientes ont été corrigés par le fer plus

acide folique.

La période d’accouchement sur le placenta prævia hémorragique est très cruciale.

Dans notre étude, 26.2 % des cas ont accouché par voie basse contre 89.2 chez les

témoins, Keita S. [34] et Bagayoko S. [1] ont rapporté respectivement 96.74 % et

32.4 % d’accouchement par voie basse.

Dans notre étude, la RAM a été réalisée chez 67.9 % patientes dans le but de

diminuer ou d’arrêter l’hémorragie. Ce taux était supérieur aux taux de Koné F.


[36], Keita S. [34] et Bagayoko S qui ont trouvé respectivement 14.28 %, 30.0%,

et 16.12 %. Ceci s’explique par le fait qu’il y’a moins de formes recouvrantes.

La césarienne a été la voie d’accouchement dans plus de 73.8 % des cas contre

10.8 % chez les témoins avec une différence statistiquement significative.

Ce taux est proche de Koné F. [36] qui rapporte 76.78 %.

5. Pronostic maternel et fœtal

Dans les pays en voie de développement, le pronostic maternel et fœtal, lié au

placenta prævia hémorragique, reste sombre pour la plupart des cas, à cause de

l’insuffisance des infrastructures socio-sanitaires [21, 27, 35, 38].

5.1 Pronostic maternel

Malgré de multiple progrès réalisés dans la prise en charge des patientes victimes

de placenta prævia hémorragique, il demeure toujours une pathologie obstétricale

pour la mère, à cause de l’imprévisibilité des hémorragies et des complications

qui peuvent en découler. Dans notre étude, nous n’avons noté aucun décès

maternel contrairement aux séries de Koné F. [36], Keita S. [34] et de

Rakotomalala J. [52] ont noté respectivement 1.78 %, 6.6 % et 0.9 % de décès

maternel.

La mortalité maternelle liée au placenta prævia hémorragique est devenue rare

dans les pays développés [5, 27, 35]. Ainsi, Lyasus et al [32] ont rapporté en

1993, aux états unis, un taux de 0.03 %. Par contre la morbidité liée au placenta

prævia hémorragique reste élever. Ceci s’explique par des facteurs tels que :

hémorragie, anémie, endométrite, suppuration de la plaie opératoire, les

manœuvres obstétricales favorisant la thrombophlébite sur tout en cas de

césarienne.


Dans notre étude 27.8 % de placenta prævia hémorragique ont été suivis de

complications : hémorragie de la délivrance dans 12.3 %, anémie dans 7.8 %,

endométrite 3.1 % et thrombophlébite dans 1.5 % et la suppuration pariétale dans

3.1 %.

5.2 Pronostic fœtal

Malgré les progrès réalisés par la réanimation et le recours à la césarienne, le

pronostic fœtal reste sévère.

Dans notre étude, 30.8 % des cas contre 4.6 % des témoins ont été réanimés, la

différence était statistiquement significative. Plus de 19.6 % des nouveau-nés ont

été transférés en néonatologie du CHU Gabriel Touré pour souffrance néonatale.

La morbidité et la mortalité néonatale au cours du placenta prævia hémorragique

sont considérables.

La morbidité :

Dans notre étude, la morbidité concerne tous les nouveau-nés ayant un Apgar

inférieur ou égal à 7 à la 1ère minute soit 30.8 % des cas contre 4.6 % des témoins.

La différence était statistiquement significative. Notre fréquence est inférieure à

celle de Dantzer M. [11], Bagayoko S. [1] et Rakotomalala J. [52] ont trouvé

respectivement 51.61 %, 51.6 % et 51.9 %. Nous avons constaté une nette

amélioration du score d’Apgar à la 5ème minute, 86 % des nouveau-nés avaient un

score d’Apgar supérieur ou égal à 8. Ce taux est supérieur à ceux de Bagayoko S.

[1] et de Keita S. [34] ont rapporté respectivement 71.74 % et 33.33 %.

La prématurité a concerné 21.5 % des cas contre 4.6 % chez les témoins avec une

différence statistiquement significative. Ce taux est proche du taux observé par

Keita S. [34] qui rapporte 23.33 % chez les cas contre 1.5 % chez les témoins

avec une différence statistiquement significative.


La mortalité :

Dans notre étude, nous avons enregistré 14.0 % de mort nés chez les cas et aucun

mort né chez les témoins. Notre résultat est inférieur aux résultats de Koné F.

[36], Keita S. [34] et Bagayoko S. [1] qui rapportent respectivement 38.5 %,

30.35 % et 56.67 %.

La mortalité fœtale élevée dans notre étude s’explique par le fait que ces patientes

ont été évacuées.


VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

L’étude rétro prospective cas témoins sur le placenta prævia dans le service de

gynéco-obstétrique du centre de santé de référence de la commune II du district

de Bamako a permis d’atteindre nos objectifs : le placenta prævia hémorragique

est fréquent avec 1.01 % et la tranche d’âge comprise entre 20-34 ans était la

plus fréquente soit 69.3 %. La multiparité est retrouvée dans 40 % des cas.

Le pronostic maternel est favorable (absence de décès maternel) mais la

mortalité néonatale reste élevée soit 14.0 %.

La prévention des complications de cette pathologie passe par un suivi correct

de la grossesse et l’amélioration de son pronostic par une prise en charge

judicieuse et rapide.


RECOMMANDATIONS

Cette étude retro prospective sur le placenta prævia hémorragique au centre de

santé de référence de la commune II du district de Bamako nous a amené à

formuler les recommandations suivantes.

A l’endroit de la communauté

-Consulter dès l’apparition de métrorragie au cours de la grossesse.

-Eviter les mariages précoces qui prédisposent la femme à des grossesses

nombreuses.

-Approvisionner la mini banque de sang par des donneurs volontaires.

Aux agents socio-sanitaires

-Référer les grossesses à risque vers les centres spécialisés.

-Eviter les références tardives.

-Maintenir la collaboration interdisciplinaire entre agent de santé.

-Faire une échographie en fin de grossesse pour la localisation du placenta.

Aux autorités politiques et administratives

-Doter le centre de santé de référence de la commune II du district de Bamako

d’une unité de réanimation pour permettre la prise en charge immédiate et

efficace des complications liées au placenta prævia hémorragique.

-Doter la salle d’accouchement d’un appareil d’échographie et d’un

cardiotocographe.

-Réduire le coût de l’échographie pour rendre accessible à tous.


VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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VIII. ANNEXES

FICHE D’ENQUETE

Etude épidemio-clinique et thérapeutique du placenta prævia au centre de santé de référence de la commune II du district de Bamako

IDENTIFICATION

Q1 Nom et prénom

Q2 Age

Q3 Ethnie : Bambara Sarakolé Malinké Dogon Peulh Sonrhaï Bozo Minia ka Autres

Q4 Statut matrimonial : Mariée Célibataire Divorcée veuve

Q5 Principale activité : Ménagère Fonctionnaire Commerçante Etudiante Autres

Q6 Profession du conjoint : Fonctionnaire Commerçant Paysan Etudiant Elève Autres

EXAMEN DE LA PATIENTE

DATE D'ENTREE...................

NUMERO DU DOSSIER .........................

Q7 Evacuée: Oui Non

Q8 Référée: Oui Non

Q9 Venue d’elle-même Oui Non

Q10 Résidence: Commune II Autres communes de Bamako Hors de Bamako

Q11 Motif d'admission: Placenta Prævia Hémorragie sur grossesse Hémorragie pendant le travail CUD

Q12 Support de référence ou d’évacuation:


Voie veineuse prise avec soluté

Voie veineuse prise sans soluté

Pas de voie veineuse prise

Fiche :

Partogramme

Echographie

Q13 Moyens de transports empruntés

Pied Taxi Voiture personnelle Ambulance Autres

FACTEURS DE RISQUE GYNECO-OBSTETRICAUX

Q14 Gestité Parité Enfants vivants Enfants décédés Nombre d'avortements IIG

Q15 Antécédents de curetage: Oui Non

Q16 Antécédents de révision utérine : Oui Non

Q17 Antécédents d'IVG : Oui Non

Q18 Antécédents d'endométrite : Oui Non

Q19 Antécédents de césarienne: Oui Non

Q20 Antécédents de malformation: Oui Non

Q21 Antécédents de Fibrome utérin: Oui Non

Q22 Antécédents de prématurité: Oui Non

Q23 Antécédents de placenta prævia : Oui Non

Q24 Antécédents de grossesse gémellaire: Oui Non

Q25 Antécédents d'hémorragie pendant la grossesse: Oui Non

Premier trimestre

Deuxième trimestre


Troisième trimestre

Q26 Caractère de l’hémorragie de la grossesse actuelle:

Couleur rouge vif

Quantité du saignement :

Hémorragie répétée

Hémorragie noirâtre

Hémorragie spontanée

Hémorragie indolore

Signes fonctionnels

EXAMEN PROPREMENT DIT

Q27 Terme de la grossesse: 28SA- 33SA 34SA- 37SA ≥ 38SA

Q28 Consultation prénatale

CPN non faite

Une CPN faite

Deux CPN faite

Trois CPN faite

≥4 CPN

Q29 Hospitalisation pendant la grossesse: Oui Non

Q30 Maturation pulmonaire du fœtus: Oui: Non

Q31 Molécules reçues:

Sérum sale

Ringer lactate

Antispasmodique


Autres

EXAMEN D’ENTREE:

Q32 Etat général: Bon passable Altéré

Q33 Conjonctives: colorées Pâles

Q34 Tension artérielle

Q35 Pouls

Q36 Température

Q37 Etat de choc hypovolémique: Oui Non

Q38 Grand axe de l'utérus:

Longitudinal

Transversal

Oblique

Q39 Hauteur Utérine: Cm

Q40 Contraction utérine: Oui Non

Q41 Excavation pelvienne: occupée vide

Q42 Type de présentation: Céphalique siège Transversale

Q43 Bruits du cœur fœtal : <120btm entre 120-160btm > 160btm

Q44 Ouverture du col: Oui Non

Q45 Type de variété du placenta

Recouvrant

Non recouvrant

Q46 Echographie Obstétricale faite: Oui Non

Type de placenta…………………………………….


Q47 Poche des eaux accessible: Oui Non

Q48 Hémorragie après rupture artificielle des membranes

Arrêtée

Persistante

Prévention de l’hémorragie

Q49 Accouchement par voie basse réussie: Oui Non

Q50 Césarienne d'emblée: Oui Non

Q51 Groupage sanguin et rhésus effectué en urgence: Oui Non

Q52 Transfusion: Oui Non

Q53 Insertion placentaire: Segmentaire Segmento-fungique Fungique

Q54 Délivrance: Spontanée Artificielle

Q55 Placenta: Complet Incomplet

Q56 Longueur du petit côté des membranes: Cm

Q57 Longueur du cordon: Cm

Q58 Les formes associées:

HRP Procidence du cordon RPM Placenta acreta

COMPLICATIONS MATERNELLES

Q59 Hémorragie de la délivrance: Oui Non

Q60 Endométrite: Oui Non

Q61 Pelvipéritonite: Oui Non

Q62 Péritonite: Oui Non

Q63 Suppuration pariétale: Oui Non

Q64 Anémie: Oui Non


Q65 Thrombophlébite : Oui Non

Q66 CIVD: Oui Non

Q67 Décédée: Oui Non

TRAITEMENT DES COPLICATIONS

Q68 Hystérectomie: Oui Non

Q69 Transfusion: Oui Non

Q70 Antibiotiques : Oui Non

Q71 Perfusion d ocytocique: Oui Non

Q72 Anticoagulant: Oui Non

Q73 Réanimation: Oui Non

Q74 Référence : Oui Non

Q75 Evacuation: Oui Non

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE

Q76 Apgar 1 première minute Apgar 2 première minute

Q77 Apgar1 cinquième minute Apgar 2 cinquième minute

Q78 Poids 1( g) = Poids2( g)=

Q79 Taille1 (Cm)= Taille2 (Cm)=

Q80 PC 1(Cm)= PC 2 (Cm)=

Q81 Sexe (enfant 1)= Sexe (enfant 2)=

Q82 Réanimation: Oui Non

Référé: si Oui pourquoi ? …………………………………………………….

Si Non

Q84 Lieu de référence:


Q85 Malformation fœtale: Oui Non

Q86 Mortalité néonatale: précoce tardive

Q87 Fœtus mort ne: Oui Non


FICHE SIGNALITIQUE

NOM : SIDIBE

Prénom : Boubacar

Titre : Etude épidemio-clinique et thérapeutique cas témoins du Placenta prævia

hémorragique à la maternité du centre de santé de référence de la commune II

du District de Bamako.

Année Universitaire 2009 – 2010

Ville de soutenance : Bamako.

Pays d’origine : Mali

Lieu de dépôt: Bibliothèque de la Faculté de Médecine, Pharmacie et

d’odontostomatologie du Mali.

Résumé

L’étude cas témoins sur le placenta prævia dans le service de gynéco-

obstétrique du centre de santé de référence de la commune II du district

Bamako, du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2009 nous a permis d’obtenir les

résultats suivants.

-Nous avons enregistré durant la période d’étude 6446 accouchements dont 65

cas de placenta prævia hémorragique soit 1.01 %

-Le profil de la parturiente victime du placenta prævia correspond à une

multigeste de 29 ans en moyenne ayant accouché au moins quatre fois et d’un

age de 29 ans. Les facteurs de risque ont été dominés par : La multigestité ; la

multiparité ; les cicatrices utérines; l’avortement suivi de curetage ; antécédent

de placenta prævia et le sexe du fœtus (masculin).

- Nous avons noté que 32.3 % des patientes ont été évacuées d’une autre


structure sanitaire et 13.8 % n’ont effectué aucune consultation prénatale

- Le placenta prævia recouvrant a été noté dans 43.1 % contre 56.9 % de

placenta prævia non recouvrant.

Nous avons noté 14 % de mort nés et 19.6 % des nouveau-nés ont été transférés

en néonatologie du CHU Gabriel Touré.

Certes le pronostic maternel du placenta prævia reste favorable mais la

mortalité néonatale reste élevée

Une prise en charge rapide par une équipe pluridisciplinaire, composée

d’obstétriciens, de réanimateurs, de pédiatres et de biologistes pourrait améliore

le pronostic maternel et fœtal.

Mots clés: Placenta prævia, hémorragie, Pronostic materno-fœtal.


☻ En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

☻ Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

☻ Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

☻ Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

☻ Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

☻ Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

☻ Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.

☻ Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

☻ Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure

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Introduction - Keneya · Thèse médecine SIDIBE Boubacar Page 1 Introduction Le placenta prævia est ... L’hémorragie, si elle est importante et prolongée peut entraîner des