INTERVENCIÓN CRÍTICA DEL TRAUMA EN EL ÁMBITO PRE-HOSPITALARIO

JAIME ANDRÉS ROA SILVA

MEDICINA Y CIRUGÍA UNIVERSIDAD LIBRE-CALI MEDICINA DEL DEPORTE

UNIVERSIDAD EL BOSQUE SUBDIRECTOR ACADÉMICO FUNDACIÓN SALAMANDRA

INTRODUCCIÓN Cuando se presenta una víctima con trauma múltiple o politraumatizada (aquella con compromiso de dos o más sistemas o un solo sistema severamente comprometido) en el ámbito pre-hospitalario, se deben realizar unos pasos secuenciales de evaluación para determinar cuál va a ser el tratamiento a seguir. De esta valoración inicial y el manejo inmediato dependerá el pronóstico de la víctima. El tiempo que transcurre entre la ocurrencia del evento y el cuidado definitivo es crítico para la sobrevida de los pacientes, por lo que se le ha denominado el “Periodo Dorado”. El objetivo principal en este periodo de tiempo es evaluar y manejar los siguientes parámetros en orden de importancia:

1. Vía aérea 2. Ventilación 3. Oxigenación 4. Control de hemorragias 5. Perfusión 6. Función neurológica

EVALUACIÓN DE LA ESCENA La prioridad inicial en el momento de atender a un paciente con trauma múltiple es la evaluación de la escena. Ésta debe ser segura, el personal de atención prehospitalaria debe contar con todo su equipo de bioseguridad (gafas, tapabocas, guantes, entre otros) y se debe identificar si hay múltiples víctimas comprometidas. Posteriormente inicia la valoración primaria, la cual tiene como principal objetivo evaluar y tratar las condiciones que amenazan la vida.

Si se presenta un evento con múltiples víctimas, la prioridad de atención cambia a enfocar todos los recursos hacia salvar al máximo número de personas y no necesariamente a atender de manera inmediata al paciente más crítico. VALORACIÓN PRIMARIA Más del 90% de las víctimas de trauma presentan una lesión aislada que compromete a un solo sistema. En estos pacientes, hay suficiente tiempo para realizar tanto una valoración primaria como una valoración secundaria en la escena. En contraste, el paciente con trauma multisistémico requiere de una evaluación rápida y el transporte inmediato al centro hospitalario adecuado más cercano. Cuando la cinemática de trauma y la primera impresión que da la víctima indican que hubo politraumatismo, o éste se encuentra inconciente, lo primero que se debe hacer es descartar lesiones que comprometen la vida de manera inmediata, y en caso necesario, estabilizar al paciente mientras se transporta hacia un centro hospitalario adecuado. La evaluación inicial del paciente politraumatizado es la base para todas las decisiones de tratamiento y traslado, por lo que su primer objetivo es determinar el estado del paciente. El encargado de realizar esta primera valoración debe identificar lo más pronto posible los problemas que ponen en el peligro la vida de la víctima y debe comenzar a manejarlos de acuerdo a su entrenamiento y recursos en la escena. Posteriormente, y si el tiempo lo permite, se debe realizar una evaluación secundaria de las lesiones sin riesgo vital. Esto a menudo se hace durante el traslado al centro hospitalario. El objetivo del abordaje inicial es examinar al paciente de una forma rápida y eficaz, reduciendo al mínimo el tiempo empleado en la escena. Los pacientes en estado crítico no deben permanecer sobre el terreno más tiempo del necesario para estabilizarlo, al menos que existan complicaciones que impidan su transporte inmediato (por ejemplo, ausencia de ambulancia). Por esa razón, se recomienda que el tiempo en la escena no supere los 10 minutos. Los pasos a seguir en esta valoración se describen a continuación. Impresión General La valoración primaria inicia con una revisión global y simultánea del estado respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente. Al aproximarse a la víctima, se debe observar si

respira adecuadamente, si está consciente y si se mueve espontáneamente. Posteriormente se establece contacto con el paciente y se le interroga sobre lo sucedido. Si responde adecuadamente, de manera coherente y en frases completas, se puede concluir que la vía aérea está permeable, hay suficiente función respiratoria para hablar, adecuada perfusión cerebral y aceptable función neurológica. Se concluye que probablemente no hay situaciones que amenacen inmediatamente la vida. Si la víctima no responde adecuadamente, se evalúa con mayor detalle la permeabilidad de la vía aérea y la función respiratoria, el pulso radial, la temperatura y humedad de la piel y el llenado capilar. El estado de consciencia se determina por la respuesta verbal. Finalmente se examina rápidamente al paciente de la cabeza a los pies en búsqueda de hemorragias y lesiones externas. Dentro de un periodo de tiempo de 15-30 segundos, se obtiene una impresión general del estado de la víctima y se determina si se encuentra crítico. En ese momento se define la necesidad de requerir recursos adicionales (por ejemplo, transporte helicoportado si está disponible) y se continúa con la valoración primaria y el ABCDE del trauma:

A. Control de la Vía Aérea y Estabilización de la Columna Cervical. B. Buena ventilación. C. Circulación y Control de Hemorragias. D. Discapacidad (Déficit Neurológico). E. Exposición y Control de Ambiental.

A. Control de la Vía Aérea y Estabilización de la Columna Cervical. A toda víctima con trauma múltiple se le debe sospechar lesión de la médula espinal hasta que se demuestre lo contrario. Un movimiento excesivo del cuello o de la columna cervical puede agravar o producir daño neurológico porque puede provocar una compresión ósea en presencia de una fractura vertebral. Por lo tanto, se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posición neutra en todo momento y que el cuerpo del víctima esté alineado. Esto se realiza mediante técnicas manuales de estabilización de la columna cervical que consisten en sostener la cabeza del paciente con ambas manos y luego en alinear las extremidades del paciente para que éste quede en posición de decúbito supino (boca-arriba). El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilización de la columna cervical, pero nunca remplaza las técnicas manuales. Esto se debe a que los collares cervicales sólo proporcionan una inmovilización entre el 50-70% (disminuyen el rango de flexión en un 75% y el rango de lateralización en un 50%). Por lo tanto, a pesar de

que se coloque un collar cervical a un politraumatizado, nunca se debe soltar la cabeza del paciente hasta que llegue al centro hospitalario y pueda ser evaluado por personal médico. Adicionalmente, quien asiste a un víctima politraumatizada o debe comprobar de que su vía aérea esté permeable (abierta y sin obstáculos) y no esté en riesgo de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, se debe abrir inicialmente con métodos manuales (desplazamiento de la mandíbula) y se debe extraer la sangre u otras secreciones corporales si fuera necesario. En el paciente inconciente, la principal causa de obstrucción de la vía aérea es la lengua, ya que los músculos que la sostienen se relajan y la desplazan hacia atrás. Para evitar que esto suceda, se realiza la maniobra de tracción o subluxación mandibular.

Se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posición neutra en todo momento. El collar cervical puede ser utilizado para complementar la

estabilización de la columna cervical, pero nunca remplaza las técnicas manuales.

Si la maniobra de subluxación mandibular o tracción mandibular no puede garantizar la permeabilidad de la vía aérea (en la práctica a veces es muy difícil), se opta por realizar la maniobra de frente-mentón. Esta maniobra no garantiza inmovilización cervical, pero en casos de emergencia en que no se puede mantener la vía aérea permeable es una medida necesaria, teniendo en cuenta que ante todo prevalece la vida, luego la función y finalmente la estética. La maniobra de frente mentón consiste en hacer extensión de la cabeza y elevación del mentón. Cumple el mismo objetivo que la tracción mandibular (evitar que la lengua obstruya la vía aérea en el paciente inconsciente). B. Buena Ventilación.

En este segundo paso, se debe garantizar que el oxígeno llegue eficazmente a los pulmones. Si hay una ventilación (respiración) inadecuada, la falta de oxígeno puede comprometer la vida de la víctima con trauma múltiple. Cuando la vía aérea del paciente está permeable, puede evaluarse la calidad y la cantidad de la respiración del paciente. Por lo tanto, quien atiende a un paciente politraumatizado debe realizar los siguientes pasos:

1. Comprobar si el paciente respira. 2. Si el paciente no respira, debe comenzar de inmediato la ventilación asistida, ya sea

con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla u otros dispositivos o mediante respiración boca-boca.

3. Asegurarse de que la vía aérea de la víctima esté permeable, continuar con la ventilación asistida y lograr protección mecánica de la vía aérea por algún medio (por ejemplo, cánula orofaríngea).

4. Si el paciente respira, se debe evaluar la calidad de la respiración (la profundidad, la frecuencia, la regularidad).

5. Observar con rapidez si el tórax del paciente se eleva simétricamente. La frecuencia ventilatoria se puede dividir en 5 estadios:

1. Apnea: El paciente no respira. Se debe suministrar ventilación asistida. 2. Lenta: Una frecuencia ventilatoria muy lenta (por debajo de 12 por minuto) puede

indicar disminución del aporte de oxígeno al cerebro. En estos casos, se debe ayudar o sustituir por completo la respiración con dispositivos especiales. La fracción inspirada de oxígeno suplementario debe ser igual o mayor a 0,85 (concentración igual o mayor a 85%).

3. Normal: La frecuencia ventilatoria está entre 12 y 20 por minuto. Aunque el paciente parece estar estable, se puede considerar el uso de oxígeno suplementario. Se debe reevaluar frecuentemente al paciente en caso de que presente deterioro.

4. Rápida: Si la frecuencia ventilatoria es mayor a 20 respiraciones por minuto, puede indicar dificultad respiratoria. Por lo tanto, se debe buscar la causa, manejarla, suministrar oxígeno suplementario (concentración igual o mayor a 85%) y en casos necesarios, asistir la ventilación con dispositivos especiales.

5. Anormalmente rápida: Una frecuencia ventilatoria mayor de 30 por minuto indica hipoxia. Se hace necesario suplir con oxígeno a una concentración igual o mayor del 85% y corregir la causa subyacente. Según la etiología, se debe asistir la ventilación con dispositivos especiales.

En presencia de una ventilación anormal, quien atiende a una víctima con trauma múltiple debe observar y palpar el tórax de inmediato. Si quien atiende al paciente está entrenado y

las condiciones de la escena lo permiten, adicionalmente se deben percutir y auscultar los pulmones e identificar los ruidos respiratorios anormales, disminuidos o abolidos con el objetivo de descartar la presencia de 5 patologías que comprometen la vida inicialmente en trauma: hemotórax masivo (acumulación excesiva de sangre en la cavidad pleural), neumotórax a tensión (acumulación excesiva de aire en la cavidad pleural), neumotórax abierto (herida soplante que comunica el tejido pulmonar con el exterior), tórax inestable (movimientos paradójicos del tórax durante la respiración a causa de múltiples fracturas costales) y taponamiento cardiaco (acumulación de sangre en el saco pericárdico). Cuando se evalúa el estado ventilatorio de estos pacientes, además de la frecuencia ventilatoria se debe evaluar la profundidad de la respiración. Si ésta es superficial, se considera suministrar soporte con dispositivos especiales, sin importar que la frecuencia sea normal. C. Circulación y Control de Hemorragias. En este punto se deben realizar 3 pasos para determinar el estado hemodinámico de la víctima y controlar cualquier hemorragia visible:

1. Control de hemorragias externas. 2. Evaluación de hemorragias internas. 3. Evaluación de signos de perfusión (piel, llenado capilar y pulso periférico).

1. Control de Hemorragias Externas. Cuando se valora inicialmente a un paciente politraumatizado, se debe identificar y controlar el sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la muerte. Por este motivo, si desde la valoración de la vía aérea y el control cervical se observa cualquier tipo de hemorragia externa, primero se maneja ésta última y luego se continúa con la A del ABCDE del trauma. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia externa son los siguientes:

1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apósito o una compresa sobre la región afectada.

2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el apósito o compresa que está realizando la presión directa.

3. Torniquete: Quien atiende a una víctima con hemorragia masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener la hemorragia por compresión directa. Anteriormente, el uso del torniquete se consideraba como el último recurso para el

manejo de hemorragias. Sin embargo, experiencias en las guerras de Afganistán e Irak demostraron que el torniquete es efectivo para controlar el sangrado que no cede a la compresión directa, siendo más el beneficio que el riesgo. Adicionalmente, el torniquete se ha utilizado durante muchos años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad ni la vida del paciente. Anteriormente se consideraban como pasos intermedios la elevación de la extremidad y la presión sobre la arteria proximal. Sin embargo, demostraron poca efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además, el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.

El control de la hemorragia es una prioridad. El control rápido del sangrado es uno de los objetivos más importantes en la asistencia de la víctima politraumatizada. La valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. 2. Evaluación de Hemorragias Internas. El sangrado interno que puede comprometer la vida inicialmente en trauma se puede localizar en tórax, abdomen, pelvis y huesos largos. Por lo tanto, en la valoración inicial del paciente politraumatizado, se debe palpar el abdomen en busca de rigidez, se debe valorar la pelvis en busca de inestabilidad y crepitación y se deben palpar huesos largos para descartar signos de fractura como deformidad, crepitación e inestabilidad. Todos estos signos pueden sugerir hemorragia interna. El tórax en teoría se evaluó en la B de la valoración primaria, por lo tanto no es necesario repetir su evaluación en la C.

Valoración de pelvis

En caso de que se sospeche una hemorragia interna, se debe canalizar al paciente, colocarle líquidos endovenosos calientes en lo posible (39º C) y trasladarlo rápidamente a un hospital especializado. La colocación de líquidos endovenosos se debe realizar en una ambulancia o en el centro hospitalario. No se debe intentar canalizar una vena en la escena del trauma por

la pérdida de tiempo que puede conllevar este procedimiento. Esto sólo se realiza si el transporte se va a retrasar más de 30 minutos y no debe demorar más de 90 segundos. Actualmente se permiten máximo dos intentos de canalización. De lo contrario, se debe proceder a técnicas más avanzadas de canalización como la vía intraósea. La cantidad de líquidos endovenosos que se le suministra a un paciente con hemorragia interna también ha cambiado en los últimos años. Anteriormente se le administraba entre 1000 y 2000 cc como bolo inicial. Actualmente, se recomienda realizar una reanimación controlada (también conocida como reanimación hipotensiva o hipotensión permisiva), que consiste en suministrar bolos de 250 cc solamente hasta que se recupere el pulso radial, hasta que la presión sistólica esté entre 80 y 90 mm Hg (presión arterial media de 65-70 mm Hg) o hasta que el paciente haya mejorado su estado de conciencia (al menos de que haya sufrido de trauma craneoencefálico). Si la presión se encuentra por encima de los valores establecidos, no se continúa con la infusión de líquidos con el objetivo de no romper el coágulo que posiblemente se ha formado internamente y para evitar la dilución de los factores de coagulación en la sangre. Los únicos grupos a quienes todavía no se les recomienda la reanimación controlada con líquidos son la víctima con trauma craneoencefálico, la mujer embarazada y el paciente pediátrico. Cuando sólo hay hemorragia externa que conlleve a signos de inestabilidad hemodinámica (shock), se permiten suministrar 1000 a 2000 cc como bolo inicial hasta que la presión sistólica se encuentre por encima de 90 mm Hg (presión arterial media igual o mayor de 70 mm Hg). 3. Evaluación de Signos de perfusión (pulso periférico, piel, llenado capilar,). El siguiente paso a seguir en el abordaje inicial del paciente con trauma múltiple es valorar la presencia de signos de perfusión, que incluye la calidad y regularidad del pulso radial, las características de la piel (color, temperatura y humedad) y el llenado capilar. Un pulso radial rápido o lento, débil e irregular puede sugerir que el paciente se encuentra en estado de shock (descompensado), lo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. La palpación de un pulso radial indica que la presión sistólica se encuentra en al menos 80 mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe buscar la presencia de pulso femoral (indica una presión sistólica entre 70 y 80 mm Hg), y en caso de que éste no se palpe, se pasa a buscar el pulso carotídeo, que indica una presión sistólica entre 60 y 70 mm Hg. Si el pulso carotídeo no es palpable, se considera que el paciente se encuentra en paro cardio-respiratorio y se deben iniciar maniobras de resuscitación cardiopulmonar. Adicionalmente se debe evaluar el color, la temperatura y la humedad de la piel, además del llenado capilar. Un color pálido o violáceo, la frialdad y la alta humedad de la piel pueden

indicar un estado de shock (no le está llegando suficiente oxígeno a los tejidos del cuerpo), por lo que el paciente requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. El llenado capilar es el tiempo que se demora el lecho ungueal en llenarse al haber sido presionado. Un llenado capilar mayor a 2 segundos podría indicar mala perfusión sanguínea. Sin embargo, es un mal indicador de shock porque puede estar influenciado por otros factores (por el ejemplo, el frío), por lo que es necesario usarlo en combinación con otros hallazgos de la exploración física. D. Déficit Neurológico. En este paso de la valoración primaria se evalúa la función cerebral, un indicador indirecto de la oxigenación del cerebro. Su objetivo es determinar el estado de conciencia del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia. Al valorar a una víctima de trauma múltiple, se debe considerar que el paciente irritable, combativo, agresivo y poco colaborador tiene hipoxia (bajos niveles de oxigenación en los tejidos) hasta que se demuestre lo contrario. Una disminución del nivel de conciencia podría indicar la presencia de una o más de las siguientes situaciones:

a. Disminución de la oxigenación cerebral. b. Lesión del sistema nervioso central. c. Sobredosis de alcohol o drogas. d. Trastorno metabólico (acidosis, convulsiones, deshidratación).

La escala de coma de Glasgow es un método sencillo y rápido para determinar el nivel de conciencia y sirve como referencia para evaluaciones neurológicos repetidas. Consiste en valorar 3 componentes: Apertura ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Cada componente tiene un puntaje mínimo y máximo según la respuesta del paciente.

Tabla. Escala de Coma de Glasgow

PARÁMETRO A EVALUAR PUNTAJE 1. Apertura Ocular Espontánea Al llamado Al estímulo doloroso Sin apertura ocular (sin respuesta)

4 3 2 1

2. Respuesta Verbal Orientado Desorientado (Confuso) Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta verbal

5 4 3 2 1

3. Respuesta Motora Obedece órdenes Localiza estímulo doloroso Retira al estímulo doloroso Flexión anormal al estímulo doloroso (Decorticación) Extensión anormal al estímulo doloroso (Descerebración) Sin respuesta motora

6 5 4 3 2 1

Como se puede ver, el puntaje mínimo de escala de Glasgow sumando los tres componentes es 3 y el máximo sería 15. Además del nivel de conciencia, se debe valorar el estado de las pupilas con una linterna. Las pupilas deben contraerse por igual al estímulo luminoso y deben tener el mismo tamaño. De lo contrario, debe pensarse en un trauma craneoencefálico severo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario especializado. E. Exposición y Control Ambiental. El último paso que se debe realizar en el abordaje inicial de la víctima de trauma múltiple es explorar regiones del cuerpo que no son fácilmente visibles, como la espalda, la región perineal, las axilas y toda la región posterior del cuerpo. Esto se hace protegiendo la columna cervical con movimiento en bloque y en lo posible, retirando la ropa del paciente según las circunstancias. Finalmente, se debe proteger al paciente de la hipotermia retirando toda ropa mojada y cubriéndolo con una manta o sábana.

Una vez finalizada la valoración primaria del trauma, se procederá a su traslado rápido y oportuno al centro hospitalario adecuado más cercano. CONCLUSIONES Los primeros minutos de evaluación y manejo del paciente víctima de trauma múltiple son críticos para mejorar sus posibilidades de sobrevida. Esta evaluación debe tener como primer objetivo descartar la presencia de situaciones que estén comprometiendo la vida e iniciar un tratamiento rápido y oportuno. Los parámetros a valorar en orden de importancia son la vía aérea, la ventilación, la oxigenación, la presencia de hemorragias, la perfusión y la función neurológica. Debe hacerse en el menor tiempo posible, evitando exponer a la víctima a demoras innecesarias en la escena prehospitalaria.

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