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Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&
European Observatory on Health Systems and Policies
Integrierte Versorgung: Blick ins
Ausland – hängt Deutschland im internationalen Vergleich hinterher?
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten
Leistungs-erbringer
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten
Leistungs-erbringer
IntegriertesModell
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten
Vertragsmodell
Leistungs-erbringer
KVRV PflVUV
Fac
harz
t
Psy
chot
hera
peut
Am
b. P
fleg
e
Am
b.
Reh
a
Apo
thek
en
Hil
fsm
itte
l-ve
rsor
ger
Sta
tion
äre
Reh
a
Pfl
ege-
einr
icht
ung
Versicherte/Patienten
Leistungserbringer
Ambulanter Sektor
Stationärer Sektor
Zah
narz
t= mehrfach des-integriertes Modell
“Third-party”-Zahler
stationär
ambulant
stationär
HAHA
HAHA
HA
HAHA HA
FAFA
FAFA
stationär
ambulant
HA
HA HA
HA
HA
HA HA
HA
PortugalFinnland
GroßbritannienSchwedenSpanien
ItalienGriechenland
IrlandNiederlande
BelgienDeutschlandFrankreichÖsterreichSchweiz
66 68
51
63
35
69
55
26
55
68 69
0
25
50
75
100
AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
Warum ist des-integrierte Versorgung problematisch?Regelmäßiger Arzt (Hausarzt) koordiniert die Versorgung anderer
%, die berichten, dass Hausarzt immer/ oft
die Versorgung koordiniert oder organisiert
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
besser
Basis: Befragte mit Hausarzt
Koordinierungsprobleme in den vergangenen 2 Jahre (in %)
AUS CAN FR D NL NZ NOR SWE SWIZ UK US
Test results/
records not
available at time
of appointment
11 11 7 8 8 9 10 9 7 9 15
Received
conflicting
information
from different
health
professionals
20 20 16 17 15 18 24 18 16 10 23
Duplicate tests:
doctors ordered
test that had
already been
done
10 8 14 20 4 5 9 5 11 7 17
Yes to at least
one of the
above28 28 28 29 21 23 31 23 24 19 37
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
2623
28
2319 19
27
1719
13
3129
3129
42
25 26
38
2932 32
42
0
25
50
AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
No chronic conditions
2 or more chronic conditions
%, die eines der drei
Koordinierungsprobleme berichten
* Test results/records not available at time of appointment, received conflicting information from different health professionals, and/or doctors ordered test that had already been done.
Koordinierungsprobleme in den vergangenen 2 Jahre, nach Anzahl der chronischen Krankheiten
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
besser
1113
10
17
11
22
12
26
15 1416
0
10
20
30
40
AU
S
CA
N
FR
GE
RN
ETH N
Z
NO
R
SW
E
SW
IZ UK
US
Lücken in der Koordinierung zwischen Haus- und Fachärzten
16
2220
1715
3033
2623
16
22
AU
S
CA
N
FR
GE
RN
ETH N
Z
NO
R
SW
E
SW
IZ UK
US
Facharzt hatte KEINE Information vom Hausarzt über Grund des Besuches/ der
Untersuchung
Hausarzt hatte KEINE aktuellen Informationen vom Facharzt
%
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
Basis: Befragte mit Hausarzt und Inanspruchnahme von Fachärzten in vergangenen 2 Jahren.
28 30
44
32
23 22
33 31
21
27 27
0
15
30
45
60
AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
Lücken in der Koordinierung zwischen Notfallversorgung und Hausarzt
%, die berichten, dass Hausarzt anscheinend KEINE aktuellen Informationen überNotfallversorgung hatte
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
Basis: Befragte mit Hausarzt und Inanspruchnahme von Notfallversorgung in vergangenen 2 Jahren.
besser
2126
12
5
42
21
30
24
9 711
0
15
30
45
60
AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
Nicht-Kommunizieren von Untersuchungsergebnissen
%, die berichten, dass Untersuchungsergebnisse nur manchmal, selten oder nie berichtet wurden
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
schlechter
Basis: Befragte mit Laboruntersuchungen, Röntgen oder anderen Tests in vergangenen 2 Jahren.
Einschätzung der ineffizienten Nutzung von Zeit (in %)
Percent felt time wasted in past two years because…
AUS CAN FR D NL NZ NOR SWE SWIZ UK US
Took long time to
schedule tests or
specialist
appointments
19 25 21 17 11 15 21 14 9 12 17
Kept waiting long
time to see doctor
for a scheduled
appointment
35 33 25 30 18 25 28 16 27 18 29
Care was poorly
organized or
poorly
coordinated
18 19 9 11 10 12 15 17 6 10 18
Yes to at least one
of the above48 49 38 43 30 36 44 34 37 29 38
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
KVRV PflVUV
Fac
harz
t
Psy
chot
hera
peut
Am
b. P
fleg
e
Am
b.
Reh
a
Apo
thek
en
Hil
fsm
itte
l-ve
rsor
ger
Sta
tion
äre
Reh
a
Pfl
ege-
einr
icht
ung
Leistungserbringer
Ambulanter Sektor
Stationärer Sektor
Zah
narz
tFrage: Wer kann sich mit wem „integrieren“?
Horizontal
Vertikal
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten Leistungserbringer
Fach-ärzte
Haus-ärzte
Akut-Kh. Reha
Pflege
Frage: Wer ist für dieIntegration zuständig?
„Managed Care“
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten Leistungserbringer
Fach-ärzte
Haus-ärzte
Akut-Kh. Reha
Pflege
Management-gesellschaft
Frage: Wer ist für dieIntegration zuständig?
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten Leistungserbringer
Fach-ärzte
Haus-ärzte
Akut-Kh. Reha
PflegeNetzwerk
Frage: Wer ist für dieIntegration zuständig?
“Third-party”-Zahler
Bevölkerung/ Versicherte/ Patienten Leistungserbringer
Fach-ärzte
Haus-ärzte
Akut-Kh. Reha
Pflege
Frage: Wer ist für dieIntegration zuständig?
Source: World Health Report 2008
50
3,4
10
2,5
10
4
10
6,9
5
5,6
5
8,8
5
15,6
5
53,2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% der Bevölkerung % der Ausgaben
Die Verteilung von Leistungsausgaben auf Versicherte ist extrem konzentriert ….
5,20€
50% bis 1€6€ 3,6€ 2,1€ 1,3€
16€
55€/ Tag =20.000€/ Jahr
9€
80% der Versicherten haben unter-durchschnittliche Ausgaben!
5% 5% 5%
70% „chronisch gesund“(10% der Gesamtausgaben!)
5% akut oderchronisch
extrem erkrankt(50% der Ge-
samtausgaben!)
Auch KaiserPermanente kennt diese Dreiteilung der Versicherten ...
… aber es profitieren nur wenige von diesem Ansatz
Zahler
Leistungs-erbringer
K1 K2 K3 K4
A1 A2 A3 A4 Kh1 Kh2 Kh3 Kh4
Kartellbehördefür Gesundheits-
wesen (NZa)
Inspektoratfür Leistungs-
erbringer
Selektivverträge sind aufwändig
und bedürfen der (staatlichen)
Supervision –hier am Bsp. der Niederlande …
Supervisions-agentur fürKranken-
versicherer
Versicherte in der Schweiz in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer in % aller Versicherten (2004)
Versicherte in
Hausarztmodellen Versicherte in
HMOs Summe: Versicherte in
diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden
3,4 - 3,4
Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5 - 4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9 - 0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1 - 10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6 - 15,6 Schwyz 1,0 - 1,0 Thurgau 25,4 - 25,4 Vaud 3,4 - 3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone - - -
Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004
... und Lenkung der Versicherten ist unbeliebt
Zahler
Leistungs-erbringer
K1 K2 K3 K4
Ärzteverbände Kh1 Kh2 Kh3 Kh4
A
Regionale(staatliche)Agentur für
Krankenhaus-versorgung
F
A1 A2 A3 A4
Der Blick in Nicht-Wettbewerbs-GKV-Länder zeigt, dass dort andere Entwicklungen
verfolgt werden, indem dort die Vertragsmacht gegenüber den Krankenkassen
regional gebündelt wird (und eine Ausweitung auf andere Sektoren diskutiert wird).
Was bleibt: Gesunde Integration/ Kooperation statt Wettbewerb
Präsentationund weiteres Material
ist verfügbar auf:
www.mig.tu-berlin.de
www.healthobservatory.eu Deutschsprachige Artikel
zu Gesundheitssystemen
international:
www.healthcaresystems.de