INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DR. JOE LOPEZ DIAZ DR. JOE LOPEZ DIAZ Medicina Interna – Neumologìa Medicina Interna – Neumologìa

CMP : 13857 RNE : 6266CMP : 13857 RNE : 6266

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAIncapacidad del aparato respiratorio para lograr un Incapacidad del aparato respiratorio para lograr un adecuada oxigenación y/o eliminación de CO2.adecuada oxigenación y/o eliminación de CO2.

Se clasifica en :Se clasifica en :

Tipo I – OxigenatoriaTipo I – Oxigenatoria

PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg

PaCO2 normal o disminuídaPaCO2 normal o disminuída

Tipo II – VentilatoriaTipo II – Ventilatoria

PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg

MixtaMixta

TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TIPOTIPO MECANISMOSMECANISMOS

II Desequilibrio V/Q Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar

IIII Ventilación alveolarVentilación alveolar

Espacio muerto Espacio muerto

IIIIII Volúmen de cierreVolúmen de cierre

Capacidad vitalCapacidad vital

IVIV HipoperfusiónHipoperfusión

CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA

100

90

50

30 60 100

PaO2 mmHg

SATURACION

Hb

%

GASES ARTERIALES

OXIMETRO DE

PULSO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOSMECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

Disminución de FiO2Disminución de FiO2

HipoventilaciónHipoventilación

Disbalance V / QDisbalance V / Q

Alteración de la difusiónAlteración de la difusión

Shunt anatómicoShunt anatómico

Intra cardiacoIntra cardiaco

IntrapulmonarIntrapulmonar

DISMINUCION DE Fi02

VA VAPAO2

PACO2 PACO2PAO2

PaO2

PaCO2

VA/Q < 1

HIPOVENTILACION

PaCO2 = K x VCO2/VA

DA-a02 Normal

ALTERACION DE LA DIFUSION

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

DISBALANCE V/Q

RELACION V / QRELACION V / Q

V/Q = 1

V/Q < 1

V/Q > 1

PaO2

PaCO2

VA/Q < 1

VA

PAO2

PACO2

VA

PAO2

PACO2

= PaO2

PaCO2

VA/Q = 1

DA-aO2 AumentadoDA-aO2 Aumentado

EPOC

Asma

EPID

BRONCONEUMONIA

ALTERACION DEL V/Q

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

ALTERACION DEL V/Q

SHUNT (cortocircuito) INTRAPULMONAR

IRA SDRA

NEUMONIA

IRC ATELECTASIA MAV

BRONQUIECTASIA

DA-aO2 Aumentado

V/Q = 0V/Q = 1

SHUNT ANATOMICOSHUNT ANATOMICO

HIPOXEMIA

DESEQUILIBRIO V/Q

LIMITACIÓN DE DIFUSIÓNALV-CAP DE O2

SHUNT INTRAPULMONAR

HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR

HIPOXEMIA

DETERMINANTES PRINCIPALES

PO2 EN SANGRE VENOSA MEZCLADA

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DE OXIHb

CONSUMO DE O2

GASTO CARDIACOANEMIA

CONCENTR HBCAMBIOS EN AFIN. O2

pH

FACTORESCONTRIBUYENTES

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOSMECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

MECANISMOMECANISMO PaO2PaO2 PaCO2PaCO2 GA-aGA-a Rpta O2Rpta O2

FiO2 FiO2 NormalNormal SiSi

HipoventilaciónHipoventilación NormalNormal SiSi

Alteración de Alteración de difusióndifusión

SiSi

Alterac V/QAlterac V/Q VariableVariable SiSi

Shunt A-VShunt A-V NoNo

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

CLINICA

EVIDENCIAS DE INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

Aleteo nasal.Aleteo nasal. Taquipnea .Taquipnea . Ortopnea.Ortopnea. Politiraje Politiraje Respiración paradojal.Respiración paradojal.

MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA

Cambios en el juicio y Cambios en el juicio y personalidadpersonalidad

CefaleaCefalea Mareos.Mareos. Insomnio, inquietudInsomnio, inquietud Confusion,Confusion, Convulsiones.Convulsiones. Estupor, comaEstupor, coma

Taquicardia, Taquicardia, bradicardiabradicardia

Arritmias cardiacas.Arritmias cardiacas. Hipertension arterial.Hipertension arterial. Hipertension pulmonar.Hipertension pulmonar. Hipotension.Hipotension.

NEUROLOGICO CARDIOVASCULAR

MANIFESTACIONES DE HIPERCARBIA

Cefalea.Cefalea. Hipertension Hipertension

endocraneana, edema de endocraneana, edema de papila.papila.

Asterixis, mioclonias.Asterixis, mioclonias. Diaforesis.Diaforesis. Somnolencia, coma.Somnolencia, coma.

Hipertension sistolicaHipertension sistolica Hipertension pulmonar.Hipertension pulmonar. Hipotension tardia.Hipotension tardia. Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca. .

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TRATAMIENTO

P.Atmosférica

760 mmHg

PpO2

21%

FiO2

0.21

150 mmHg

PAO2 PaO2 DA-aO2

RECURSOS DE OXIGENACIONL / minL / min % O2% O2 FiO2FiO2

AmbienteAmbiente 21 21 0.210.21Cánula binasalCánula binasal 1 1 24 24 0.240.24

22 28 28 0.280.28 33 32 32 0.320.32 44 36 36 0.360.36 55 40 40 0.400.40 66 44 44 0.440.44

Máscara de VenturiMáscara de Venturi 3 - 15 3 - 15 24 - 5024 - 50 0.24 – 0.24 – 0.500.50

Máscara c/reservorio 6Máscara c/reservorio 6 60 60 0.600.60 77 70 70 0.700.70 88 80 80 0.800.80 99 90 90 0.900.90 1010 95 95 0.950.95

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

MONITOREO

DETERMINANTES GASOMETRICAS

PAO2PAO2 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 760 mmHg760 mmHg 47 mmHg 47 mmHg

DA – aO2DA – aO2 = PAO2 – PaO2 = PAO2 – PaO2

DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5

Será 30 – 50 mmHg con FiO2 = 1Será 30 – 50 mmHg con FiO2 = 1

PaO2 previstoPaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5 = [ % ]O2 inspirado x 5

RECAMBIO GASEOSO VALORACION

PaO2 / PAO2 Proporciona un estimado de la fraccion de shunt

pese a cambios en el FiO2

PaO2 / PAO2 = 0.8

Significa que el 80% del oxigeno alveolar alcanza el sistema arterial

Shunt moderado 0.5 - 0.8

Shunt significativo 0.25 - 0.5

Shunt critico < 0.25

RECAMBIO GASEOSO VALORACION

Pa02 / FiO2

Un valor por encima de 380 es el esperado en Un valor por encima de 380 es el esperado en personas normalespersonas normales

PaO2 / FiO2 Shunt

500 5%

400 10%

300 15%

200 20%

Calculo del shunt intrapulmonar

QS / QT = ( CcO2 – CaO2 )

CcO2 – CvO2

CcO2 O2 capilar pulmonar

CaO2 O2 sangre arterial

CvO2 O2 de sangre venosa mixta

Valor normal : 2 – 5 %

0% 5 % 10 %

15%

20%

25%

30%

50%

0.2 0.4 0.6 0.8 1

FiO2

400

300

200

100

PaO2

Fracción de SHUNT

CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA

100

90

50

30 60 100

PaO2 mmHg

SATURACION

Hb

%

pH Tº

2,3 DPG

CONCLUSIONESCONCLUSIONES El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de la relación El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de la relación

V / Q.V / Q. Una adecuada relación V / Q permite una saturación de Hb > de 90%; Una adecuada relación V / Q permite una saturación de Hb > de 90%;

lo que garantiza la oxigenación tisular.lo que garantiza la oxigenación tisular. El punto considerado crítico para la obtención de una adecuada El punto considerado crítico para la obtención de una adecuada

saturación de Hb; es obtener una PaO2 de 60 mmHg.saturación de Hb; es obtener una PaO2 de 60 mmHg. Los trastornos del equilibrio ácido-base que propician viraje del pH a Los trastornos del equilibrio ácido-base que propician viraje del pH a

la acidemia o alcalemia; generan desviación de la curva de disociación la acidemia o alcalemia; generan desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la de Hb a la derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la afinidad de la Hb por el O2. Esta última resulta ser un agravante de la afinidad de la Hb por el O2. Esta última resulta ser un agravante de la hipoxia tisular.hipoxia tisular.

HIPOXEMIA REFRACTARIA

Condición en que la PaO2 se mantiene en valores Condición en que la PaO2 se mantiene en valores inferiores a 60 mmHg a pesar de usar´un FiO2 de 0.60 inferiores a 60 mmHg a pesar de usar´un FiO2 de 0.60 o mayor; hecho que obliga a revalorar posibilidades o mayor; hecho que obliga a revalorar posibilidades diagnósticas como :diagnósticas como :

Sind. de distress respiratorio del adultoSind. de distress respiratorio del adulto

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia

Shunt anatómicoShunt anatómico

Tubo Endotraqueal

Pacientes que necesitan ventilacion a presion positiva.Pacientes que necesitan ventilacion a presion positiva.

Protección de la via aerea de aspiraciones.Protección de la via aerea de aspiraciones.

Asegurar una via aerea permeable.Asegurar una via aerea permeable.

Para aspiracion y manejo de secreciones bronquialesPara aspiracion y manejo de secreciones bronquiales. .

Recomendaciones

Cuando estas en duda: INTUBARCuando estas en duda: INTUBAR Nadie te culpara de tu Nadie te culpara de tu

accion…..todos te culparan por accion…..todos te culparan por no actuar!no actuar!

Una vez intubadoUna vez intubado Cuando estas en duda…(acerca Cuando estas en duda…(acerca

de la posicion del tubo ) de la posicion del tubo ) RETIRALORETIRALO

Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTAS

Hipoxemia progresiva con criterios de ser Hipoxemia progresiva con criterios de ser refractaria : FiO2 > 0.5 y PaO2 < 60 mmHg. O refractaria : FiO2 > 0.5 y PaO2 < 60 mmHg. O cuando incremento del FiO2 en 20% da como cuando incremento del FiO2 en 20% da como respuesta un incremento menor de 10 mmHg respuesta un incremento menor de 10 mmHg en el PaO2.en el PaO2.

Inadecuada ventilacion para mantener un pH Inadecuada ventilacion para mantener un pH aceptable no menor de 7.2 (Acidosis aceptable no menor de 7.2 (Acidosis respiratoria aguda) respiratoria aguda)

Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTAS

Falla ventilatoria aguda inminente por excesiva Falla ventilatoria aguda inminente por excesiva carga en el trabajo respiratorio ( taquipnea, uso de carga en el trabajo respiratorio ( taquipnea, uso de musculos respiratorios accesorios; movimiento musculos respiratorios accesorios; movimiento asincrónico del abdomen :hacia fuera en la asincrónico del abdomen :hacia fuera en la exhalacion, y hacia adentro en la inhalacion.exhalacion, y hacia adentro en la inhalacion.

Son indicadores de fatiga diafragmática. Son indicadores de fatiga diafragmática. Apnea.Apnea.

Indicaciones de Ventilacion Mecanica RELATIVAS

Inestabilidad circulatoria severa (Shock)Inestabilidad circulatoria severa (Shock)

TOXICIDAD DE OXIGENO Se ha observado que como Se ha observado que como

producto del metabolismo tisular producto del metabolismo tisular se forman normalmente radicales se forman normalmente radicales tóxicos de oxígeno como OH, tóxicos de oxígeno como OH, H2O2 y superóxido que son H2O2 y superóxido que son antagonizados por el sistema antagonizados por el sistema antioxidante de superóxido antioxidante de superóxido dismutasa y glutation reductasa.dismutasa y glutation reductasa.

El uso de FiO2 > de 0.5 El uso de FiO2 > de 0.5 incrementa desmesuradamente incrementa desmesuradamente los radicales tóxicos de oxígeno los radicales tóxicos de oxígeno generando injuria alveolar y generando injuria alveolar y pérdida de neumocitos pérdida de neumocitos I,proliferación de neumocitos I,proliferación de neumocitos II,depósito de colágeno II,depósito de colágeno intersticial y fibrosis intersticial a intersticial y fibrosis intersticial a veces irreversible.veces irreversible.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA

AGUDAAGUDA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA

CRONICACRONICA

Antecedentes personalesAntecedentes personales Pueden faltarPueden faltar PresentesPresentes

SíntomasSíntomas Bruscos, de corta Bruscos, de corta duraciónduración

Progresivos, de larga Progresivos, de larga duraciónduración

Tolerancia clinicaTolerancia clinica Generalmente malaGeneralmente mala Generalmente buenaGeneralmente buena

Tasa de hemoglobinaTasa de hemoglobina NormalNormal Puede haber Puede haber poliglobuliapoliglobulia

pH en sangre arterialpH en sangre arterial Acidosis, si hay Acidosis, si hay hipercapniahipercapnia

NormalNormal

Bicarbonato en sangreBicarbonato en sangre NormalNormal Elevado, si hay Elevado, si hay hipercapniahipercapnia

Electrocardiograma y Rx Electrocardiograma y Rx de tóraxde tórax

Cor pulmonale, Cor pulmonale, generalmente ausentegeneralmente ausente

Cor pulmonale, Cor pulmonale, generalmente presentegeneralmente presente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

RESISTENCIA MECANICA Obstruccion de via aerea sup Edema de via aerea, secreciones

Broncoespasmo Obstruccion dinamica de via aerea

ELASTICIDAD PULMONAR Atelectasia

Edema alveolar Infecci{on

Tumor PEEP

ELASTICIDAD DE PARED TORACICA

Fractura costal Derrame pleural Neumot{orax Xifoescoliosis Ascitis

Ileo, obesidad

DISMINUCION DE ESTIMULACION CENTRAL

Hipotiroidismo Sobredosis de drogas Lesiones de tronco cerebral

FALLA DE TRANSMISION NEUROMUSCULAR Miastenia gravis Guillain Barre

Esclerosis lateral amiotrofica Pancuronio Toxina botulinica

Lesiones de tronco y medula Aminoglicosidos

DEBILIDAD MUSCULAR Miopatia Hipokalemia

HipomagnesiaHipofostatemia Malnutricion Distrofia

muscular ShockHipoxemia

CARGA BOMBA

ASPECTOS FISIOLOGICOS

VT = 10 cc / Kg VT = VA + VD VD = 2 – 2.5 cc / Kg VD / VT = 0.3

P.Atmosférica

760 mmHg

PpO2

21%

FiO2

0.21

150 mmHg

VD

VA

VE = VT x FR VE = VT x FR VE = VT x FR

VE = VT x FR

VE = PaCO2

FISIOPATOLOGIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

EXTRAPULMONAR

SNC NERVIOS PERIFERICOS MUSCULOS

CAJA TORACICA PLACA MIONEURAL

PULMONAR

PAQUIPLEURITIS FIBROSIS PULMONAR

VE = PaCO2

FISIOPATOLOGÍA: HIPERCAPNIA

DESEQUILIBRIO VA/Q

HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR

HIPERCAPNIA

DETERMINANTES PRINCIPALES

PRODUCCIÓN DE CO2FACTORES

CONTRIBUYENTES

Quimiorreceptorescentrales

Vent en alvéolos con VA/Q normal

Eliminación de CO2

COMPENSACIÓN

CRÓNICA

rpta ventilatoria a CO2

Alt mecánica diafragmaticVT y FR

SINTOMAS RESPIRATORIOS EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

FATIGA MUSCULAR

TRABAJO MUSCULAR EXCESIVO

EVALUACION FUNCIONAL DE LA BOMBA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DIAGNÓSTICO

HIPERCAPNIASI NO

HIPOVENTILACIÓN

DA-aO2 DA-aO2

NONO SI SI

Lo corrige O2

AL 100%

NOSI

ALTERACIONES V/Q SHUNT

Hipoventilaciónaislada

Hipoventilación+ otro mecan.

FiO2

! ESO ES TODO AMIGOS !