Insuficiencia Mitral - cardiorosario.org.ar · Visualización estructuras posteriores (OAI‐aorta) Menor interferencia acústica por prótesis valvulares ... Insuficiencia mitral

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral

Reumática Calcificación Prolapso mixomatoso Endocarditis Funcional (MCPD)

Anatomía válvula mitralAnatomía válvula mitral

Valvas (A 1,2,3‐ P 1,2,3) Anillo valvularMúsculos papilares Cuerdas tendinosas Ventrículo izquierdo

Lancellotti P, et al. EHJ Cardiov Imag 2013; 14: 611- 644

ClasificaciónClasificación

Primaria (orgánica, estructural) PVM (Barlow, DGE) Endocarditis Reumática Calcificación

Secundaria (funcional) Dilatación del anillo (MCP dilatada) Isquémica


Jets excéntricos

Jet central o excéntrico

Jet central

Valvulopatía MitralValvulopatía Mitral

G J Castillo el al. Rev Esp Cardiol 2011; 64 (12) 1169- 1181

Clasificación de Carpentier (movilidad)Clasificación de Carpentier (movilidad)


Movilidad normal (Dilatación anillo)

Movilidad aumentada (PVM)

Movilidad restringidaS (Isquémica)‐ D (FR)

Clasificación PVMClasificación PVM

Cardiología 2000‐ Bertolassi y col. Tomo I ‐ Capítulo 10‐ 1997

PVM‐ Festones (ETT‐ ETE)PVM‐ Festones (ETT‐ ETE)


Vista frontal (3D)Vista frontal (3D)


Severidad de la IM‐ DopplerSeveridad de la IM‐ Doppler


Severidad de la IM‐ DopplerSeveridad de la IM‐ Doppler


Área jet/ VC/ Convergencia del flujoÁrea jet subestima:IM excéntricaIM aguda

Aumento P de AIFactores técnicos

Integración de parámetros‐ DopplerIntegración de parámetros‐ Doppler


Repercusión en AI‐ VI HPTP

Mujer. 60 años. Disnea CF II.

Mujer. 60 años. Disnea CF II.

Varón. 55 años. Fiebre Reumática.

Mujer. 50 años. Fiebre Reumática.

Mujer. 50 años. MCP dilatada por

isquemia microvascular.

Mujer. 50 años. MCP dilatada por isquemia microvascular.

Hombre. 55 años. Disnea de un mes de evolución.

Hombre. 55 años. Disnea de un mes de evolución.

Mujer. 20 años.Diagnóstico previo de PVM.

Hombre. 60 años. Antecedente IAM.

Probable EI

previa.

Doble Enfermedad Mitral

Mujer. 55 años. Fiebre

reumática.

Insuficiencia Tricuspídea

EtiologíaEtiologíaFisiológica

65‐75%

Jet < 1 cm del plano valvular; central; no holosistólico

Cámaras derechas y valvas normales


EtiologíaEtiologíaSecundaria (Funcional). Dilatación anular.

Hipertensión pulmonar 1º o 2º

Sobrecarga de volumen VD (CIA‐CIV‐ RVPA‐ IP)

IAM VD

Valvulopatías izquierdas


Severidad de IT‐ DopplerSeveridad de IT‐ Doppler


VD y AD dilatados

Aplanamientoseptal en D

FSVD

VCI y VSH dilatadas

Mujer. 40 años. Valvulopatía mitral reumática. Insuficiencia tricuspídea.

Mujer. 80 años. Marcapasos definitivo

por BAVC.

TEP- Estratificación y monitoreo de terapéuticaTEP- Estratificación y monitoreo de terapéutica

Identifica TEP de alto riesgo (30-50% lecho pulmonar)

Dilatación del VD Disfunción del VD Aplanamiento septal Elevación PSAP VCI dilatada

Trombo en AP (embolectomía quirúrgica) o en CD Signo de Mc Connell

J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 40-56

Hipotensión, elevación marcadores (TnT‐ BNP): Trombolisis

Evaluación seriada post tratamiento (TL)

TEP- Cámaras derechas- ConceptosTEP- Cámaras derechas- Conceptos

Eco normal no excluye diagnóstico de TEP

Paciente en shock: eco normal descarta TEP como causa

No específico:• EPOC• HPT P de otro origen• IAM de VD• CIA

TEP- ImágenesTEP- Imágenes

Trombo en tránsito Signo de Mc Connell

Insuficiencia Renal Crónica Insuficiencia Renal Crónica

Mujer. 40 años. IRC en HD.

HVI‐ Calcio valvular‐ CPI‐ EI

Hallazgos extracardiológicosHallazgos extracardiológicos

Derrame pleuralAscitis

Quistes hepáticosHernia hiatal

Ecocardiografía Transesofágica

ETE‐ Ventajas

Independencia de la ventana acústicaVisualización estructuras posteriores (OAI‐ aorta)Menor interferencia acústica por prótesis valvularesPortátil (bedside)Pacientes inestables

ETE‐ Ventajas

Tener en cuenta:

Todo ETE empieza por un buen eco transtorácico (ETT) ETT mejor para obtener dimensiones, velocidades y gradientes doppler ETT mejor para ver el ápex del VI (trombo) Son complementarios

ETE‐ Preparación‐ Modalidades

Ayuno a sólidos de 6 horas Si urgencia: proteger la vía aérea Anamnesis: historia de disfagia, estenosis‐ tumores‐divertículos esofágicos, radiación en tórax Decúbito lateral izquierdo Quitar prótesis dentarias

ETE‐ Preparación‐ Modalidades

Anestesia orofaríngea (lidocaína spray): más simple

Sedación por anestesia (disección de aorta; deseo del paciente; imposibilidad de atravesar la faringe) O2, succión, monitoreo oximétrico y de ritmo cardíaco

Paciente en ARM cuidados tubo endotraqueal‐ SNG refuerzo sedación‐ miorrelajación s.o.s.

ETE‐ Cuidados posteriores

Ayuno por 1 hora luego del estudio

Signos de alarma: si odinofagia por > 1 día (sospecha lesión faringe) si disfagia, dolor torácico, enfisema subcutáneo (sospecha perforación esofágica)

ETE‐ ComplicacionesComplicaciones Incidencia

Mortalidad < 0.01‐ 0.02 %

Sangrado mayor < 0.01 %

Laringospasmo 0.14 %

Broncoespasmo 0.06 %‐ 0.07 %

Perforación esofágica < 0.01 %

Disfagia 1.8 %

Sangrado faríngeo 0.01‐ 0.02 %

Ronquera 12 %

Injuria dental 0.1 %

Arritmias 0.06‐ 0.3 %

Guidelines for Peforming a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination. JASE 2013; 26: 921‐64

ETE‐ ContraindicacionesAbsolutas Relativas

Divertículo esofágico Historia de radiación de cuello y mediastino

Estenosis esofágica Historia de cirugía digestiva alta

Tumor esofágico Sangrado digestivo alto reciente

Perforación esofágica Esófago de Barrett

Sangrado activo digestivo alto Historia de disfagia

Restricción de la movilidad cervical

Hiarna hiatal sintomática

Várices esofágicas

Coagulopatía, trombocitopenia

Esofagitis activa

Úlcera péptica activa

Guidelines for Peforming a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination. JASE 2013; 26: 921‐64

ETE‐ Indicaciones

Mala ventana transtorácica, siempre que dato a obtener sea crucial obesos ARM lesiones en tórax por trauma heridas quirúrgicas en tórax drenajes

Complicaciones del IAM. IMA por RMP. Complicaciones del IAM. IMA por RMP.

Endocarditis Infecciosa

Factores de Riesgo

Antes…. Uso de drogas endovenosas HIV

Ahora…. Instrumentaciones Dispositivos Inmunodeprimidos (Leucemia- Linfoma- QMT)

IRC

Vegetaciones Valvulares

EI - Riesgo embólico

Tamaño (> 10 mm) Movilidad EI mitral EI polivalvular S. Aureus 1° 15 días

Varón. 60 años. Soplo. Fiebre.

Catéteres y vegetaciones

Hombre. 50 años. MCP colocado hace 2 meses.

ETE‐ Indicaciones

Alta sospecha de endocarditis infecciosaMala ventana transtorácica ETT no concluyente (válvula enferma de base) Fuerte sospecha a pesar de ETT negativo (ej. Bact. St. Aureus) Válvula protésica mecánica

Sospecha de complicaciones (abceso anillo aórtico, fístulas, perforaciones valvulares)

Sin embargo…ETT buena ventana, válvula sana, sin reflujo endocarditis poco probable

SEGUIMIENTOUtilidad relativa de la medición

tamaño de la vegetación.Clínica más importante.

Catéteres y trombos en cámaras derechas

Mujer. 28 años. IRC en HD por catéter.

Masa en AD en paciente con catéter: Trombo

Catéteres y trombos en cámaras derechas

Mujer. 23 años. Catéter venoso central.

ETE‐ Indicaciones

Búsqueda de fuente cardioembólicaEn quiénes? ACV criptogenético en < 45 años Embolias periféricas (miembros, esplácnicas, esplénica) Ausencia de otras fuentes embólicas

Qué buscar? Orejuela auricular izquierda Arco aórtico y aorta descendente Foramen oval permeable (controversial) + TVP Endocarditis/ Masas/ Trombos VI (IAM‐ MCP‐ Chagas)

Eco sistemático en todo ACV isquémico?

ETE‐ Indicaciones

Búsqueda de fuente cardioembólicaASIA aislado en paciente asintomático 2‐4 % de la población Se asocia a FOP No hace falta ETE Sólo si planificamos tratarlo (ACV: ACO o cierre) > prevalencia si ACV criptogenético

Aneurisma del septum interauricular

Redundancia de tejido endocárdico septal Compromete foramen oval

Excursión septal > 10 mm

Base > 15 mm

0.2% ETT4 % ETE

15‐28% ACV

ETE- Test de burbujas

Inyección transfemoral> S y E para detección de FOP

Fibrilación Auricular

Valvular (valvulopatía mitral reumática o prótesis)

R embólico 15 veces

No valvularR embólico 5- 7 veces

ETE‐ Indicaciones

Reversión de FA tiempo incierto, > 48 horas, < 6‐12 meses: FA < 48 horas: reversión sin ETE ni AC FA crónica persistente: AC Estrategia ETE y reversión dentro de las 24 horas si (‐) Estrategia ACO y revertir cuando haya 3 semanas en rango 4 semanas de ACO post reversión

Condición Puntos

C Congestive heart failure(Left ventricle systolicdisfunction)

1

H Hypertension 1

A2 Age > 75 years 2

D Diabetes Mellitus 1

S2 Prior Stroke or TIA orThromboembolism

2

V Vascular disease (PVD, MI, aortic plaque)

1

A Age 65‐74 years 1

Sc Sex category (female sex) 1

Annual Stroke Risk

Score Stroke Risk

0 0

1 1.3

2 2.2

3 3.2

4 4

5 6.7

6 9.6

7 9.8

8 12.5

9 15.2ETE no define ACO

Refleja sólo un momento

Imágenes de OAI- Ritmo Sinusal

Onda + (P)

Onda ‐

Imágenes de OAI- Ritmo de FA

Ecocontraste Espontáneo

0: sin contrasteI: leve (mínimo en OAI o en AI, transitorio)II: leve a moderado (algo más denso)III: moderado(denso en OAI; <AI; constante)IV: severo (denso en OAI y AI) Fatkin et al. JACC 1994; 23: 961‐9

Velocidad de vaciado: predictor ESEESE predictor de trombosisIM: previene trombosis

Ecocontraste Espontáneo

Sludge

Masculino. 60 años. MCP dilatada. FA crónica.

Masculino. 25 años. MCP no compacto. FA crónica. ACV

isquémico.

Trombo OAI

Trombo OAI

90% de trombos en FA: OAI

Mujer.60 años.EMR.FA.

Mujer.60 años.EMR.FA.

Mujer.50 años.EMR.

Debrís aórtico

Habitualmente sobre placa ulcerada 70% en aorta torácica descendente Embolias: > sistémica o CII Territorio embólico > frecuencia: cerebral media

Miembros, riñón, esplénico, mesentérico,

ocular.

Embolia paradojal- ImágenesEmbolia paradojal- Imágenes

Trombo en tránsito

ETE‐ Indicaciones

Mecanismo de valvulopatías Insuficiencia aórtica (dilatación de la raíz; válvula bicúspide; esclerocalcificación; endocarditis) Insuficiencia mitral (reumática; prolapso; ruptura de cuerda tendinosa, perforación)

Valvulopatías severasSiempre que se piense intervenir

Ej: válvula bicúspide (sospecha o certeza) sin estenosis o reflujo M‐S (no ETE)

Severidad: ETT

Hombre. 55 años. Disnea aguda

Hombre. 55 años. Disnea aguda.

Patología AórticaPatología Aórtica

Ateromatosis aórtica

ETT: vista supraesternal ETE: presencia y característica de las

placas (L, F, C, Trombo)

Hombre. 45 años. HTA. Dolor torácico.

ETE‐ Indicaciones

Patología de aorta Disección tipo A‐ tipo B Hematoma intramural Úlcera penetrante

Observaciones:TAC 1° método + ETTPunto ciego del ETE (arco aórtico)

Hombre. 45 años. HTA. Dolor torácico.

Hombre. 55 años. Dolor torácico.

ETE‐ Indicaciones

Caracterización de masas Sitio de inserción

Estructuras normales Trombos Tumores

Mujer. 45 años. Hallazgo.

Mujer. 45 años. Hallazgo.

ETE‐ Cuándo es innecesario?

ETE de control que no cambiará la terapéutica (control evolutivo de trombos y tamaño de las vegetaciones)

Baja probabilidad de endocarditis (fiebre transitoria, foco alternativo, cultivos negativos, gérmenes atípicos)

FA en la cual se ha decidido no cardiovertir

Conclusiones

Método versátil de amplia utilidad en todos los ámbitos.

Hay que saber pedirlo (saber qué busco…).

Hay que saber hacerlo…

Hay que saber interpretarlo para la toma de conductas.

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