Upload
anggara-van-nhantha
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix
http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 1/5
IDENTITAS LANSIA
NAMA
JENIS KELAMIN L / P
TEMPAT, TGL LAHIR
STATUS KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA
ALAMAT
NO.TELP
TINGGAL BERSAMA
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
IDENTITAS KELUARGA LANSIA
NAMA
ALAMAT
NO.TELP
RIWAYAT PENYAKIT LANSIA
RIWAYAT PENYAKITDAHULU
RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
RIWAYAT ALERGI
OBAT YANG DI KONSUMSI
HASIL PEMERIKSAAN
BB / TB
IMT
TEKANAN DARAH
NADI
PERNAFASAN
8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix
http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 2/5
SUHU
KELUHAN UTAMA LANSIA
1. Apakah Bapak/Ib !"#$k%#&!&' %ba( a#(')h'p"*("#&'+
Ya T'ak
-. Apakah Bapak/Ib !"#$k%#&!&' %ba( &"a*a *('#+
Ya T'ak
. B"*apa ka0' Bapak/Ib !"b!'#! %ba( ("*&"b( a0a! &"ha*'+
1 &"ha*' &"ha*'
T'ak !'#! %ba( L"b'h a*' &"ha*'
2. Apakah Bapak/Ib ("*kaa#$ 0pa !'#! %ba(+
Ya T'ak
3. Saa( !"*a&a k"aaa# !"!ba'k, apakah Bapak/Ib ("*kaa#$ !"!'0'h #(kb"*h"#(' !'#! %ba(+
Ya T'ak
4. S"ba$'a# %*a#$ !"*a&a ('ak #5a!a# 6'ka ha*& !"!'#! %ba( &"('ap ha*',apakah Bapak/Ib p"*#ah !"*a&a ("*$a#$$ ka*"#a k"aaa# &"p"*(' '(+
Ya T'ak
7. Bapak/Ib p"*#ah p"*#ah !"#$k%#&!&' %ba( h"*ba0+
Ya T'ak
8. Da0a! &"ha*' A#a b"*apa ka0' !aka#+
1 ka0' - ka0' ka0' 9 ka0'
8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix
http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 3/5
:. Maka#a# 5a#$ &a5a &"*'#$ k%#&!&' &"ha*')ha*' a0a! &"b0a# a#(a*a 0a'# ;
A. MAKANAN POKOK
€ Na&' p('h
€ Na&' !"*ah
€ R%(' p('h
€ U!b')!b'a#
€ M'" I#&(a#( / M'"
b'h#
€ La'#)0a'#.............
B. LAUK HEWANI
€ Da$'#$ &ap'
€Da$'#$ A5a!
€ Da$'#$ Ka!b'#$
€ Da$'#$ b"b"k
€ T"0* A5a!
€ T"0* A&'#
€ Ika# A&'#
€ J"*%a#
€ La'#)0a'#.........
<. LAUK NABATI
€ Tah
€ T"!p"
€ La'#)0a'#..........D. SAYUR
€ T"*%#$
€ W%*("0
€ Kaa#$ pa#6a#$
€ Ka#$k#$
€ Sa=' h'6a
€ Kb'&
€ Ta$"
€ T'!#
€ Ba5a!
€ B#'&
€ La'#)0a'#...........
D. BUAH)BUAHAN
€ P'&a#$
€ P"pa5a
€ M"0%#
€ J"*k
€ S"!a#$ka
€ A0pka(
€ La'#)0a'#........
E. BUMBU
€ K"ap !a#'&
€ K"ap a&'#
€ Ga*a! Dap*
€ La'#)0a'#.........
F. SELINGAN
€ G%*"#$a#
€ B'&k'(
€ Bb* kaa#$ I6%€ La'#)0a'#.........
G. MINUMAN
€ K%p'
€ T"h
€ M'#!a# S%a
€ M'#!a# B"*"#"*$'
€ La'#)0a'#.....
1>.S"b"*apa ba#5ak $a*a! 5a#$ Bapak/Ib k%#&!&' a0a! &a( !'#$$("*akh'*+
€ T'ak k%#&!&'
€ S"p"*"!pa( &"#%k !aka#
€ S"("#$ah &"#%k !aka#
€ Sa( &"#%k !aka#
€ 9 &a( &"#%k !aka#
11.Da0a! &"b0a# '#', &aa( !"#$a0a!' ba#5ak !a&a0ah &a5a !"*a&a ?€ Tak(
8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix
http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 4/5
€ Ma*ah
€ K""=a
€ G"0'&ah
€ Daa ("*a&a b"*"ba*)"ba*
€ Daa ("*a&a &"&ak
€ Na@& !aka# !"#*#€ S0'( ('*
€ B'a&a &a6a
1-.Da0a! &"b0a# '#' &a5a !"!'0'k' !a&a0ah ('* ka*"#a
€ M"#$a0a!' !a&a0ah
€ M"*a&a #5"*'
€ K"&0'(a# b"*#a@a&
€ T"*ba#$# ("*0a0 '#'
€ K"'#$'#a# ' !a0a! ha*'
€
K"pa#a&a# ' !a0a! ha*'€ M'!p' B*k
€ T'ak p"*#ah
1.Da0a! &"b0a# '#' &ah b"*apa 0a!a Bapak/Ib !"!'0'k' !a&a0ah ('*
€ T'ak P"*#ah
€ 1/&"!'#$$
€ -/&"!'#$$
€ /&"!'#$$
€ 9/&"!'#$$
12.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ A#a 0akka# &"a*a !a#'*'+€ Ma#'
€ B"*paka'a#
€ Maka# a# M'#!
€ BAB / BAK
€ B"*6a0a#
€ La'#)0a'#......
13.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ apa( A#a 0akka# &"#'*' #a!# "#$a# 'ba#(
%*a#$ 0a'#+€ Ma#'
€ B"*paka'a#
€ Maka# a# M'#!
€ BAB / BAK
€ B"*6a0a#
€ La'#)0a'#......
14.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ ('ak apa( Bapak/Ib 0akka# &"#'*'+
€ Ma#'
€ B"*paka'a#
8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix
http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 5/5
€ Maka# a# M'#!
€ BAB / BAK
€ B"*6a0a#
€ La'#)0a'#......