8/18/2019 Informed Conset 2

1/1

DRG. JAN TERRIE L. ASSAU

SIP. 503.4/00018/KESRA-BPPT/2014

APOTIK BARIGAS, JLN. PATIH RUMBIH KUALA KAPUAS

KAB. KAPUAS, KALIMANTAN TENGAH

N0. TELP.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

 No. Surat : / / /

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : (L/P)

Tempat, Tanggal Lahir/Umur :

lamat :

 No. Telp :

!enyatakan dengan "e"ungguhnya dari "aya "endiri / "ebagai orang tua / "uami /

i"tri/ wali dari :

 Nama Lengkap : (L/P)Tempat, Tanggal Lahir/Umur :

#engan ini menyatakan S$TU%U/!$N&L' untuk dilakukan tindakan medi" gigi

 berupa..............................................................................................................................#ari penela"an yang diberikan, telah "aya mengerti "egala hal yang berhubungan

dengan penyakit ter"ebut, "erta tindakan medi" gigi yang akan dilakukan dankemungkinan pa"a tindakan yang dapat teradi "e"uai penela"an yang telah diberikan.Segala re"iko dari "egala tindakan bukan menadi tanggung awab petuga" medi"

melainkan "epenuhnya menadi tanggung awab pa"ien dan keluarga pa"ien.

. ................................, .............................

Petuga" !edi" *ang !embuat Pernyataan

(...............................) (.......................................)

Sak"i :+. ......................................... (..........................)

. ......................................... (..........................)