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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014 1/1 ACCIÓN Nº 92 DEL III PLAN DE ACTUACIÓN 2013-2014 DE LA ESTRATEGIA ANDALUZA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 2010-2014 INFORME DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES MORTALES EN LOS ACCIDENTES LABORALES INVESTIGADOS 2010-2014 SEPTIEMBRE 2015 DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES LABORALES Y SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

Informe de las Causas de los Accidentes Mortales en los Accidentes

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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ACCIÓN Nº 92 DEL III PLAN DE ACTUACIÓN 2013-2014 DE LA ESTRATEGIA ANDALUZA DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 2010-2014

INFORME DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES MORTALES EN LOS

ACCIDENTES LABORALES INVESTIGADOS

2010-2014

SEPTIEMBRE 2015 DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES LABORALES Y SEGURID AD Y

SALUD LABORAL

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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ÍNDICE

1.- Introducción................................................... 5

2.- Objetivo....................................................... 5

3.- Fuentes de información y Metodología...................... 6

4.- Resultados..................................................... 8

4.1. Evaluación del cumplimiento del ciclo preventivo en los accidentes mortales

investigados y codificados ........................................................................................ 8 4.2 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales

investigados y codificados ...................................................................................... 10 4.2.1 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales

investigados y codificados .................................................................................. 10 4.2.2 Patrón de causalidad ................................................................................. 11 4.2.3 Análisis por Sector de Actividad................................................................. 13 4.2.4 Análisis según Ocupación .......................................................................... 14 4.2.5 Análisis según Tamaño de la Empresa ...................................................... 16 4.2.6 Causas más frecuentemente identificadas................................................ 16

4.3. Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes

investigados y codificados ...................................................................................... 18 4.3.1 Distribución de las causas identificadas como principales........................ 18 4.3.2 Análisis por Sector de Actividad................................................................. 19 4.3.3 Análisis según Ocupación .......................................................................... 20 4.3.4 Análisis según Tamaño de la Empresa ...................................................... 21 4.3.5 Análisis según la Forma del Accidente....................................................... 22 4.3.5 Causas identificadas como principales más frecuentes ............................ 23

5.- Discusión y conclusiones................................... 24

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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1.- Introducción

La reducción sostenida de la siniestralidad laboral y con carácter especial la que genera

accidentes de graves consecuencias es uno de los objetivos prioritarios de las políticas de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la Junta de Andalucía.

El diseño, desarrollo e implantación de políticas eficaces con ese objetivo, requiere que los

sistemas de información e investigación existentes ofrezcan una información precisa y

actualizada de la siniestralidad laboral. Por esta razón, y ante las deficiencias detectadas, la

Estrategia Andaluza de Seguridad y Salud en el Trabajo (2010-2014), contempla entre sus

objetivos “perfeccionar los sistemas de información e investigación en materia de seguridad y

salud en el trabajo”.

Concretamente la acción número 92 del III Plan de Actuación 2013-2014 la Estrategia Andaluza

de Seguridad y Salud en el trabajo (2010-2014) incluye la elaboración de un informe anual

sobre las causas de los accidentes graves y mortales.

La Dirección General competente en materia de Seguridad y Salud Laboral coordina un

programa de investigación de las causas de los accidentes comunicados en Andalucía. Dichas

investigaciones son realizadas por personal funcionario de los Centros de Prevención de

Riesgos Laborales con formación de nivel superior en Prevención de Riesgos Laborales.

Los accidentes mortales investigables de acuerdo a los procedimientos actuales no contemplan

la investigación de accidentes en medios de transporte (tráfico, avión, barco), los accidentes por

agresiones ni los accidentes con patologías no traumáticas (infartos y similares). Tampoco se

investigan los accidentes competencias de otras administraciones (nuclear, minas, explosivos).

Con estos criterios el número de accidentes investigados anualmente no es suficiente para poder

realizar un análisis estadístico, motivo por el cual, el análisis de las causas de los accidentes

mortales se realiza para todo el período 2010-2014.

2.- Objetivo

El objetivo es analizar las causas de los accidentes mortales investigados en Andalucía en el

período 2010-2014.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

6/6

3.- Fuentes de información y Metodología

En este estudio se han usado las siguientes fuentes de información:

• Registro de partes de accidentes mortales comunicados en el período 2010 a 2014 (no se

han considerado los accidentes in itinere).

• Informes de investigación de los accidentes mortales registrados en el SYE (aplicación

informática Siniestralidad y Territorio).

Con el objetivo de identificar posibles cambios en los patrones de causalidad, se han comparado

las distribuciones de causas del período de estudio (2010-2014) respecto al período anterior

(2003-2009).

El procedimiento de investigación de los accidentes de trabajo1 está basado en la Nota Técnica

de Prevención 442: “Investigación de accidentes: árbol de causas”. Las causas identificadas se

codifican de acuerdo a la Nota Técnica de Prevención 924: “Causas de accidentes: clasificación

y codificación”. Esta codificación utiliza los dos primeros dígitos para identificar la agrupación

de las causas como se indica en la Tabla 1.

Cada accidente investigado puede tener una o varias causas2 identificadas y codificadas entre las

255 causas posibles del listado de la Nota Técnica de Prevención 924 (máximo 10 causas, la

media de causas identificadas por accidente está entre 3 y 5). Así mismo, puede atribuirse a una

de ellas la condición de causa principal.

Conceptualmente estos grupos y tipos de causas pueden relacionarse con causas inmediatas

(también conocidas como activas) y con causas latentes (también conocidas como básicas). Las

causas inmediatas (activas) son aquellas relacionadas directamente con el suceso, tanto fallos

técnicos como fallos humanos, mientras las causas latentes (básicas) son aquellas relacionadas

con la gestión de la prevención y la organización del trabajo o con los factores personales (ver

Figura 1).

1 Investigación de accidente de trabajo: proceso de indagación y análisis con el propósito de descubrir todas las relaciones causa-efecto implicadas en el accidente de trabajo, siguiendo una sistemática y teniendo como finalidad última la prescripción de medidas preventivas para evitar nuevos accidentes por las mismas causas y mejorar la gestión de la prevención de riesgos laborales. 2 Causa de accidente de trabajo: todo fallo por error, defecto o disfunción de la organización del trabajo, modos de operación o condiciones físicas de los equipos o instalaciones, que haya contribuido a la aparición de accidente de trabajo.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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En la Figura 1 se indica el modelo conceptual de cómo se relacionan los diferentes grupos de

causas. Las causas básicas se encuentran en los grupos 6, 7 y 8. Los fallos técnicos suelen estar

en los grupos 1 a 5. Finalmente los fallos humanos se identifican en causas de los grupos 8 y 9.

Figura 1.- Modelo conceptual de relación entre las causas identificadas y codificadas.

Tabla 1.- Clasificación de las causas de la Nota Técnica de Prevención 924.

Primer dígito: GRUPOS CAUSAS

Segundo dígito: SUBGRUPOS DE CAUSAS

11. CONFIGURACIÓN DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO 12. ORDEN Y LIMPIEZA 13. AGENTES FÍSICOS EN EL AMBIENTE

1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

19. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LAS CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO 21. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE, MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y LIMPIEZA DE INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN 22. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN 23. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

29. OTROS FACTORES LIGADOS A INSTALACIONES Y EQUIPOS 31. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE, MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y LIMPIEZA DE MÁQUINAS 32. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE MÁQUINAS 33. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE MÁQUINAS

3. MÁQUINAS

39. OTRAS CAUSAS RELATIVA A MÁQUINAS 41. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE Y LIMPIEZA DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 42. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 43. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

49. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 51. MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MATERIALES 52. PRODUCTOS QUÍMICOS (sustancias o preparados) 53. AGENTES BIOLÓGICOS Y SERES VIVOS

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

59. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A MATERIALES Y AGENTES CONTAMINANTES 61. MÉTODO DE TRABAJO 62. REALIZACIÓN DE LAS TAREAS 63. FORMACIÓN, INFORMACIÓN, INSTRUCCIONES y SEÑALIZACIÓN SOBRE LA TAREA

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

64. SELECCIÓN Y UTILIZACIÓN DE EQUIPOS Y MATERIALES

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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69. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 71. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 72. ACTIVIDADES PREVENTIVAS

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

79. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LA GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 81. FACTORES DE COMPORTAMIENTO 82. FACTORES INTRÍNSECOS, DE SALUD O CAPACIDADES 8. FACTORES PERSONALES-

INDIVIDUALES 89. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LOS FACTORES PERSONALES-INDIVIDUALES 91. OTRAS CAUSAS

9. OTRAS CAUSAS 92. HECHOS NO CAUSALES

4.- Resultados

El análisis de las causas identificadas se ha realizado agrupando todas las causas identificadas

en los accidentes investigados y codificados en el período 2010-2014.

Además, como referencia, se han comparado con las causas identificadas en los accidentes

investigados y codificados en el período 2003-2009.

En el período 2010-2014 se han investigado y codificado las causas de 129 accidentes mortales.

En el período 2003 a 2009 se habían investigado y codificado las causas de 132 accidentes

mortales.

4.1. Evaluación del cumplimiento del ciclo preventivo en los accidentes mortales investigados y codificados

En la Directiva Marco y la propia Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, está

implícito un ciclo preventivo. Dentro de las cuestiones que se han investigado están las

siguientes:

1. Si se había evaluado el riesgo materializado en el accidente.

2. Si se habían planificado medidas preventivas para controlar dicho riesgo.

3. Si las medidas planificadas estaban adoptadas en el momento del accidente.

En la Tabla 2 se observa que el porcentaje de accidentes en los que se evalúa el riesgo

materializado es reducido, siendo del 24% en el período 2010-2014 frente al 26% en el período

2003-2009.

En cuanto a la planificación de medidas preventivas, en un 79% de los accidentes no se había

realizado en el período 2010-2014 (frente al 80% del período 2003-2009). Esto supone que en

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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un 13% de los accidentes con riesgo evaluado en el período 2010-2014 no se planificaron

medidas preventivas (en el período 2003-2009 ocurrió en un 27% de los accidentes).

Finalmente, un 98% de los accidentes investigados en el período 2010-2014 no habían adoptado

las medidas de prevención oportunas. Esto supone que en un 89% de los accidentes con

medidas planificadas éstas no se habían adoptado en el momento del accidente.

La conclusión final es que en un alto porcentaje de los accidentes analizados, aproximadamente

el 98%, el ciclo preventivo no se había completado y por tanto no existían medidas planificadas

adoptadas como resultado del ciclo preventivo (ver Figura 2).

Tabla 2.- Ciclo preventivo en los accidentes mortales investigados y codificados.

Número de accidentes según fase del ciclo

% accidentes respecto al total SITUACIÓN

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 ACCIDENTES INVESTIGADOS EN LOS QUE SE ANALIZA EL CICLO PREVENTIVO

132 129 100% 100%

NO DETECTA EL RIESGO QUE SE MATERIALIZA EN EL ACCIDENTE 95 98 74% 76%

NO SE PLANIFICAN MEDIDAS FRENTE AL RIESGO 105 102 80% 79%

NO SE ADOPTAN LAS MEDIDAS PLANIFICADAS 129 126 98% 98%

SE DETECTA EL RIESGO, SE PLANIFICAN MEDIDAS Y SE ADOPTAN

3 3 2% 2%

Figura 2.- Ciclo Preventivo en los accidentes mortales investigados y codificados: Porcentaje de accidentes según la fase en la que falla el Ciclo Preventivo.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

No se evalúa el riesgo No se planifican las medidas No se adoptan medidas

2003-2009

2010-2014

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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4.2 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales investigados y codificados

4.2.1 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales investigados y codificados

En los accidentes analizados se han identificado un total de 365 causas en el período 2003-2009

y 582 causas en el período 2010-2014.

Se observa por tanto un aumento del número medio de causas identificadas por accidente: en el

período 2003-2009 era de 2,7 causas / accidente y en el período 2010-2014 de 4,5 causas /

accidente, lo que parece estar relacionado con la identificación de causas asociadas a la

“Gestión de la Prevención”.

En la Tabla 3 y en la Figura 3 se analiza la distribución según el grupo de causas de las causas

identificadas. Se observa un aumento de causas relacionadas con la gestión de la prevención,

con un 27% en el período 2010-2014 frente a un 16% en el período 2003-2009, y una

disminución de causas relacionadas con las condiciones de las máquinas y de los equipos de

trabajo (un 22% en ambos grupos en el período 2003-2009 frente a un 13% en el período 2010-

2014).

Tabla 3.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y codificados según los Grupos de Causas.

Número de causas identificadas en los

accidentes investigados y codificados

Porcentaje del total de causas identificadas en los accidentes investigados y

codificados Grupo de Causas

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

49 71 13% 12%

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

10 24 3% 4%

3. MÁQUINAS 54 54 15% 9% 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 25 24 7% 4% 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 8 23 2% 4% 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 91 150 25% 26% 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 59 158 16% 27% 8. FACTORES PERSONALES 60 70 16% 12% 9. OTRAS CAUSAS 9 8 2% 1% TOTAL 132 129 100% 100%

Figura 3.- Comparación del porcentaje de causas en los accidentes mortales investigados y codificados según Grupos de Causas: período 2003-2009 respecto 2010-2014.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

11/11

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

CO

ND

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SD

E L

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OT

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SA

S

Grupo de Causas

2003-2009

2010-2014

4.2.2 Patrón de causalidad

Se define como patrón de causalidad a la combinación de aquellos grupos de causas que

explican el accidente, es decir aquellos grupos de causas con al menos una causa identificada.

De esta forma se tiene en cuenta qué grupos de causas participan de la explicación del accidente

sin tener en cuenta el número de causas de un mismo grupo identificadas.

Dado que en el patrón de causalidad las causas denominadas inmediatas o activas suelen estar

presentes, se ha analizado lo que se denomina patrón reducido de causalidad, esto es, el patrón

configurado a cuatro dígitos que son “1” si el accidente incluye al menos una causa y “0” en

caso contrario:

- Primer dígito: Al menos una causa en los grupos de causas 1 al 5

- Segundo dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 6 “Organización del Trabajo”

- Tercer dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 7 “Gestión de la Prevención”

- Cuarto dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 8 “Factores Personales”

Es destacable que, si bien en el período 2003-2009 un 30% de los accidentes tenían explicación

solo con causas inmediatas (grupos de causas del 1 al 5), en el período 2010-2014 este

porcentaje baja al 9% (ver Tabla 4).

Tabla 4.- Distribución de los accidentes mortales investigados y codificados según el Patrón Reducido de Causalidad.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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Número de accidentes investigados y codificados

Porcentaje de accidentes investigados y codificados Patrón

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 0000 3 6 2% 5% 0001 4 4 3% 3% 0010 1 1 1% 1% 0011 3 4 2% 3% 0100 8 4 6% 3% 0101 8 2 6% 2% 0110 7 13 5% 10% 0111 2 8 2% 6% 1000 40 12 30% 9% 1001 10 3 8% 2% 1010 3 15 2% 12% 1011 5 8 4% 6% 1100 14 11 11% 9% 1101 5 8 4% 6% 1110 13 20 10% 16% 1111 6 10 5% 8%

TOTAL 132 129 100% 100%

En un 60% de los accidentes investigados y codificados en el período 2010-2014 se

identificaron causas del grupo “Organización del Trabajo”, en un 62% se identificaron causas

del grupo “Gestión Preventiva” y en un 36% se identificaron causas del grupo “Factores

Personales”.

Sin embargo en el período 2003-2009 esos porcentajes fueron del 49%, 31% y 34%

respectivamente, lo que evidencia un aumento en el patrón de causalidad de las causas de los

grupos “Organización del Trabajo” y “Gestión Preventiva” (ver Figura 4).

Figura 4.- Comparación de los Grupos de Causas incluidos en el Patrón Reducido de Causalidad: período 2003-2009 respecto 2010-2014.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Causas Inmediatas Causas Organización delTrabajo

Causas Gestión Preventiva Causas FactoresPersonales

2003-2009

2010-2014

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

13/13

4.2.3 Análisis por Sector de Actividad

Se ha analizado la distribución de causas según el sector de actividad de la empresa (ver Tabla

5 y Figura 5). Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en

el sector Agricultura, y en menor medida en el sector Industria.

También destaca el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Otros equipos de trabajo“ y

“Factores Personales” en el sector Construcción.

Tabla 5.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la empresa en el período 2010-2014.

Grupo de Causas Agricultura Construcción Industria Servicios 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

12 26 12 21

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

7 4 9 4

3. MÁQUINAS 22 7 17 8 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 1 13 5 5 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 0 10 7 6 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 22 52 30 46 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 28 53 33 44 8. FACTORES PERSONALES 10 35 11 14 9. OTRAS CAUSAS 5 1 0 2

Figura 5.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la empresa en el período 2010-2014.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Agricultura

Construcción

Industria

Servicios1. CONDICIONES ESPACIOS DE TRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9. OTRAS CAUSAS

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

14/14

4.2.4 Análisis según Ocupación

Se ha analizado la distribución de causas según la ocupación de la persona accidentada (ver

Tabla 6 y Figura 6).

Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en “Trabajadores

cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”, y en menor medida en

“Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores”. También destaca el elevado

porcentaje de causas relacionadas con “Gestión de la Prevención” en “Trabajadores de los

servicios de restauración, personales, protección y vendedores” y de “Organización del Trabajo”

en “Técnicos; profesionales de apoyo”.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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Figura 6.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según la Ocupación de la persona accidentada en el período 2010-2014.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Técnicos; profesionales de apoyo

Trabajadores de los servicios derestauración, personales, protección y

vendedores

Trabajadores cualificados en el sectoragrícola, ganadero, forestal y pesquero

Artesanos y trabajadores cualificados delas industrias manufactureras y la

construcción

Operadores de instalaciones y maquinaria,y montadores

Ocupaciones elementales

1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DETRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO YPROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9, OTRAS CAUSAS

Tabla 6.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Ocupación de la persona accidentada en el período 2010-2014.

Grupo de Causas Técnicos;

profesionales de apoyo

Trabajadores de los

servicios de restauración, personales, protección y vendedores

Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero

Artesanos y trabajadores

cualificados de las industrias

manufactureras y la

construcción

Operadores de

instalaciones y

maquinaria, y

montadores

Ocupaciones elementales

CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

1 0 6 25 21 18

INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

0 0 2 9 8 5

MÁQUINAS 1 0 16 11 16 10 OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

1 2 1 15 5 0

MATERIALES Y SUBSTANCIAS

0 1 0 7 12 3

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

5 0 13 75 26 31

GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

1 3 14 79 25 36

FACTORES PERSONALES

2 1 7 32 18 10

OTRAS CAUSAS 1 0 1 0 2 4

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

16/16

4.2.5 Análisis según Tamaño de la Empresa

Se ha analizado la distribución de causas según el tamaño de la empresa (ver Tabla 7 y Figura

7).

Tabla 7.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el período 2010-2014.

Grupo de Causas Micro Pequeña Mediana Grande 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

21 35 12 3

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

15 7 2 0

3. MÁQUINAS 19 27 6 2 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 16 4 3 1 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 9 12 1 1 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 68 54 24 4 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 75 47 30 6 8. FACTORES PERSONALES 32 21 13 4 9. OTRAS CAUSAS 1 2 0 5

Figura 7.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el período 2010-2014.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Micro

Pequeña

Mediana

Grande1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9. OTRAS CAUSAS

4.2.6 Causas más frecuentemente identificadas

En cuanto a las causas identificadas más frecuentemente, siguen siendo las mismas en ambos

períodos, salvo para la causas 3201 “Ausencia y/o deficiencia de resguardos y de dispositivos de

protección” y 8106 “No utilización de equipos de protección individual puestos a disposición

por la empresa y de uso obligatorio”, que sufren una importante reducción en el período 2010-

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

17/17

2014 respecto al período 2003-2009, tanto en número de casos como en porcentaje sobre las

causas identificadas (ver Tabla 8).

Sin embargo es preocupante el aumento de accidentes con causas 6110 “Ausencia de vigilancia,

control y dirección de persona competente”, 7201 “No identificación del/los riesgos que han

materializado el accidente”, 7101 “Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule

la realización de las actividades dirigidas a la identificación y evaluación de riesgos, incluidas

las referidas a los estudios requeridos en las Obras de Construcción” y 8108 “Permanencia de

algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida”.

Tabla 8.- Causas específicas identificadas más frecuentemente en los accidentes investigados y codificados.

Número de causas principales identificadas en los accidentes investigados

y codificados

Porcentaje del total de causas identificadas como

principales en los accidentes investigados y

codificados

Causas específicas

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 6102. Método de trabajo inadecuado 30 35 8% 6% 8999. Otras causas relativas a los factores personales-individuales 30 35 8% 6%

7206. Formación/información inadecuada o inexistente sobre riesgos o medidas preventivas

11 25 3% 4%

7201. No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente 12 21 3% 4%

8108. Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida. 1 16 0% 3%

7101. Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule la realización de las actividades dirigidas a la identificación y evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios requeridos en las Obras de Construcción.

3 16 1% 3%

6110. Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente 5 14 1% 2%

8106. No utilización de equipos de protección individual puestos a disposición por la empresa y de uso obligatorio.

17 13 5% 2%

6304. Formación/información inadecuada o inexistente sobre la tarea 7 13 2% 2%

1104. Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas 7 12 2% 2%

1115. Deficiencia/ausencia de señalización u otro tipo de elementos necesarios para la delimitación de la zona de trabajo (ej.: maniobras o trabajos próximos a instalaciones de a.t., área de obra, movimientos de vehículos, etc.).

7 11 2% 2%

3201. Ausencia y/o deficiencia de resguardos y de dispositivos de protección 25 9 7% 2%

8102. Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. 11 8 3% 1%

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

18/18

4.3. Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes investigados y codificados

4.3.1 Distribución de las causas identificadas como principales

En relación a las causas principales identificadas en los accidentes investigados y codificados,

se observa un aumento en 2010-2014 respecto a 2003-2009 (ver Tabla 9).

El 98% de los accidentes mortales en el período 2010-2014 tienen una causa identificada como

principal, frente al 95% registrado en el período de análisis anterior.

Tabla 9.- Identificación de causas principales identificadas en los accidentes investigados y codificados.

Número de accidentes con causa principal identificada

Número total de accidentes investigados y codificados

Porcentaje de accidentes investigados y codificados con causa principal

identificada 2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014

125 127 132 129 95% 98%

En cuanto a la distribución de las causas principales identificadas (ver Tabla 10 y Figura 7), se

observa un aumento de causas relacionadas con la gestión de la prevención y una disminución

de causas relacionadas con “Condiciones de los espacios de trabajo”,“Máquinas” y “Otros

Equipos de Trabajo”.

Tabla 10.- Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes investigados y codificados.

Número de causas principales identificadas en los accidentes investigados

y codificados

% de entre las causas principales identificadas

en los accidentes investigados y codificados

Grupo de Causas

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

33 25 26% 20%

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

5 8 4% 6%

3. MÁQUINAS 21 14 17% 11% 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 9 5 7% 4% 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 3 7 2% 6% 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 23 23 18% 18% 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 8 20 6% 16% 8. FACTORES PERSONALES 18 18 14% 14% 9. OTRAS CAUSAS 5 7 4% 6%

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

19/19

Figura 7.- Comparación del porcentaje de causas principales identificadas en los accidentes mortales investigados y codificados según Grupos de Causas: período 2003-2009 respecto al período 2010-2014.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

CO

ND

ICIO

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RA

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OT

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S

Grupo de Causas

2003-2009

2010-2014

4.3.2 Análisis por Sector de Actividad

Se ha analizado la distribución de causas según el sector de actividad de la empresa (ver Tabla

11 y Figura 8).

Es significativo el elevado porcentaje de causas principales relacionadas con “Organización del

Trabajo” en el sector Servicios. En el sector Construcción y en el sector Agricultura destacan el

porcentaje de causas principales relacionadas con “Condiciones de los Espacios de Trabajo”.

También destaca en el sector Agricultura el porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas”.

Tabla 11.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la empresa en el período 2010-2014.

Grupo de Causas Agricultura Construcción Industria Servicios 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

7 11 4 3

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

2 3 3 0

3. MÁQUINAS 7 2 4 1 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 0 3 1 1 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 0 3 1 3 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 4 5 5 9 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 1 10 5 4 8. FACTORES PERSONALES 1 8 4 5 9. OTRAS CAUSAS 4 1 0 2

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

20/20

Figura 8.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la empresa en el período 2010-2014.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Agricultura

Construcción

Industria

Servicios1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9, OTRAS CAUSAS

4.3.3 Análisis según Ocupación

Se ha analizado la distribución de causas según la ocupación de la persona accidentada (ver

Tabla 12 y Figura 9). Se han analizado las ocupaciones con al menos 10 accidentes

investigados y codificados.

Figura 9.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según la Ocupación de la persona accidentada en el período 2010-2014.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

6 Trabajadores cualificados en el sector agrícola,ganadero, forestal y pesquero

7 Artesanos y trabajadores cualificados de lasindustrias manufactureras y la construcción

8 Operadores de Instalaciones de Maquinaria yMontadores

9 Ocupaciones Elementales

1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DETRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO YPROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9. OTRAS CAUSAS

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

21/21

Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en “Trabajadores

cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”. También destaca el elevado

porcentaje de causas relacionadas con “Gestión de la Prevención” en “Artesanos y trabajadores

cualificados de las industrias manufactureras y la construcción” y “Ocupaciones elementales”

Tabla 12.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Ocupación de la persona accidentada en el período 2010-2014.

Grupo de Causas

Trabajadores cualificados en el sector

agrícola, ganadero, forestal y pesquero

Artesanos y trabajadores cualificados de las

industrias manufactureras y la construcción

Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores

Ocupaciones elementales

1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

3 9 5 7

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

1 4 2 1

3. MÁQUINAS 6 3 3 2 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

0 4 1 0

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

0 1 4 2

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

3 10 5 4

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

0 11 3 6

8. FACTORES PERSONALES

1 7 6 3

9. OTRAS CAUSAS 1 0 2 3

4.3.4 Análisis según Tamaño de la Empresa

Se ha analizado distribución de causas según el tamaño de la empresa (ver Tabla 13 y Figura

10).

Figura 10.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el período 2010-2014.

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

22/22

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Micro

Pequeña

Mediana

Grande1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9. OTRAS CAUSAS

Tabla 13.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el período 2010-2014.

Grupo de Causas Micro Pequeña Mediana Grande 1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO 8 10 5 2 2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN 4 2 2 0 3. MÁQUINAS 3 8 2 1 4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO 4 1 0 0 5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS 4 2 0 1 6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO 9 9 4 1 7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN 10 8 2 0 8. FACTORES PERSONALES 8 5 4 1 9. OTRAS CAUSAS 1 2 0 4

4.3.5 Análisis según la Forma del Accidente

También se ha analizado la distribución de causas según la Forma del Accidente (tipo de

contacto). Se han analizado las Formas de Accidente con al menos 10 accidentes analizados en

el período (ver Figura 11). Este análisis permite identificar qué tipos de causas son las más

importantes a la hora de prevenir cada tipo de accidente.

Figura 11.- Porcentaje de causas identificadas como principales en cada Grupo de Causas según la Forma del Accidente en el período 2010-2014.

Page 23: Informe de las Causas de los Accidentes Mortales en los Accidentes

Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

23/23

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ahogamiento en un líquido

Aplastamiento sobre o contra, resultado deun tropiezo o choque contra un objeto

inmóvil

Aplastamiento sobre o contra, resultado deuna caída

Choque o golpe contra un objeto - que cae

Choque o golpe contra un objeto (incluidoslos vehículos) - en movimiento

Colisión con un objeto (incluidos losvehículos) - colisión con una persona (la

victima está en movimiento)

Contacto con llamas directas u objetos oentornos - con elevada temperatura o en

llamas

Contacto directo con la electricidad

Quedar atrapado, ser aplastado

Quedar sepultado bajo un sólido

1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN

3. MÁQUINAS

4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO

5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS

6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

8. FACTORES PERSONALES

9. OTRAS CAUSAS

4.3.5 Causas identificadas como principales más frecuentes

Las causas identificadas como principales más frecuentemente se detallan en la Tabla 14.

En el período 2010-2014 los más habituales son los códigos 6102 “Método de trabajo

inadecuado”, 7201 “No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente” y

1104 “Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas”.

Las causas que más han aumentado respecto al período 2003-2009 son los códigos 7201 “No

identificación del/los riesgos que han materializado el accidente” y 7101 “Inexistencia o

insuficiencia de un procedimiento que regule la realización de las actividades dirigidas a la

identificación y evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios requeridos en las

Obras de Construcción”.

Tabla 14.- Causas más frecuentemente identificadas como principales en los accidentes mortales investigados y codificados.

Grupo de Causas

Número de causas principales identificadas en los accidentes investigados

y codificados

Porcentaje del total de causas identificadas como

principales en los accidentes investigados y

codificados

Page 24: Informe de las Causas de los Accidentes Mortales en los Accidentes

Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

24/24

2003-2009 2010-2014 2003-2009 2010-2014 6102 Método de trabajo inadecuado 13 9 10% 7% 7201 No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente

2 7 2% 6%

1104 Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas

6 5 5% 4%

1110 Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, inestable, con pendiente excesiva, etc.).

1 5 1% 4%

7101 Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule la realización de las actividades dirigidas a la identificación y evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios requeridos en las Obras de Construcción.

0 5 0% 4%

8102 Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo.

5 4 4% 3%

8106 No utilización de equipos de protección individual puestos a disposición por la empresa y de uso obligatorio.

5 4 4% 3%

9299 Otras causas 2 4 2% 3% 8108 Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida.

0 4 0% 3%

1103 Espacio insuficiente en lugares de trabajo o en las zonas de tránsito

0 4 0% 3%

7203 No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos.

0 4 0% 3%

5.- Discusión y conclusiones

En el período 2010-2014 ha aumentado el número de accidentes con causa principal

identificada, el número de causas por accidente y el número de accidentes investigados y

codificados respecto a los accidentes considerados investigables. Así mismo disminuye el

porcentaje de accidentes solo explicados por causas inmediatas. Todo ello parece indicar una

mejora en la calidad del programa de investigación de accidentes realizado por los técnicos de

los Centros de Prevención de Riesgos Laborales.

Es preocupante que en casi la totalidad de los accidentes mortales investigados el ciclo

preventivo completo (evaluación-planificación-implantación) no se había aplicado.

Un elemento a considerar es el aumento del porcentaje y número de causas relacionadas con la

“Gestión de la Prevención”, mientras disminuyen las relacionadas con “Máquinas”. De hecho

solo un 9% de los accidentes tenía solo causas de tipo inmediato, por lo que en la mayoría

existieron fallos relacionados con “Organización del trabajo” y “Gestión de la prevención”. Este

fenómeno es más acusado en “Pequeñas y medianas empresas”.

A nivel de sectores de actividad, en el sector “Agricultura” (y en las ocupaciones de

“Trabajadores cualificados del sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”) destaca la

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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014

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elevada prevalencia de causas relacionas con “Máquinas” y “Condiciones de los espacios de

Trabajo”.

En cuanto a las causas específicas, lideran las causas “Método de trabajo inadecuado” y

“Formación/información inadecuada o inexistente sobre riesgos o medidas preventivas”.

Así mismo, como han evidenciado también los estudios del Instituto Nacional de Seguridad e

Higiene en el Trabajo, el patrón de causalidad es muy diferente dependiendo de los sectores de

actividad, las ocupaciones y los tipos de accidentes lo que sugiere la necesidad de desarrollar

campañas y planes específicos teniendo en cuenta estas diferencias.