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Información de divulgación importante – New JerseyAetna Choice® POS Aetna Open Access® HMO Aetna Open Access® Managed Choice®

Health Network Only Health Network Option Open Choice® PPO

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www.aetna.com00.28.324.2-NJ B (10/15)

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Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica de un médico u hospital, pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que necesita por razones médicas. No cubre los servicios que es posible que quiera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe saber que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan puede permitir un solo examen de la vista por año.

¿Tiene un plan Med Premier o plan de Estudiante? Si usted tiene un plan de Accidente y enfermedad de estudiantes, visite www.aetnastudenthealth.com si tiene dudas o llame a Aetna Student Health al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Para las apelaciones, envíe su solicitud a la dirección que aparece en su declaración de Explicación de beneficios o en la carta de decisión desfavorable. Aetna Student HealthSM es el nombre comercial para productos y servicios provistos por Aetna Life Insurance Company y sus correspondientes compañías afiliadas (Aetna). Los planes de seguro médico con cobertura total para estudiantes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

Si usted tiene un plan médico principal Med Premier y tiene preguntas, llame a The Boon Group® al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. El plan Med Premier es un plan médico con cobertura total suscrito por Aetna Life Insurance Company. Los servicios administrativos son proporcionados por Aetna Life Insurance Company y Boon Administrative Services, Inc., un administrador de terceros habilitado y una subsidiaria de propiedad total de The Boon Group, Inc.

No toda la información de este folleto corresponde a su plan específico La mayoría de la información en este folleto corresponde a todos los planes, pero alguna no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre esos temas solo corresponde si el plan incluye esas reglas.

Dónde encontrar información sobre su plan específico Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles del plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y lo que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Ellos pueden incluir un Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.

Si no puede encontrar los documentos del plan, llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.

Índice Entender su plan de beneficios ..............................................

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2 Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono 3

Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna 3 ¿Aún no es miembro? 3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma

y para personas con impedimentos auditivos 3 Haga una búsqueda en la red para los médicos,

hospitales y otros proveedores médicos 4 Costos y normas para utilizar su plan 4

Lo que usted paga 4 Cómo pagamos a sus médicos 4 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones

para los servicios 5 Información sobre beneficios específicos 6

Cobertura para niños 6 Atención médica de emergencia y urgencia,

y atención después de horas laborables

6 Beneficio de farmacia 7 Beneficios de la salud mental y adicción 8 Trasplantes y otras condiciones complejas. 8 Beneficios importantes para mujeres . 8 Sin cobertura en base a las sanciones de Estados Unidos . 8

Lo que está cubierto 8 Verificamos si es “médicamente necesario” 8 Estudiamos la tecnología médica más reciente 9 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com . 9 Procedimientos de reclamos de reembolso.. 9

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros 11 Quejas, apelaciones y revisión externa 11

Derechos y responsabilidades del miembro 14 Conozca sus derechos como miembro . .14 Encuestas independientes de satisfacción

del consumidor 15 New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE 15 Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento 15 Infórmese sobre nuestros programas de gestión

de la calidad 15 Protegemos su privacidad ... 15 Todos pueden recibir atención médica 16 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea

inscribirse ahora ..........................................................................16

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Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna Usted tiene tres maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento del día o de la noche:

1. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator®

Puede obtener información sobre la cobertura de su plan en Internet. También puede obtener especificaciones sobre todos los programas, herramientas y otros servicios que vienen con su plan. Sólo regístrese una vez para crear un nombre de usuario y una contraseña.

Tenga su tarjeta de identificación de Aetna a mano para registrarse. Luego visite www.aetna.com y haga clic en “Log In/Register” (Iniciar sesión/registrarse). Siga las instrucciones para completar el registro por única vez.

Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para:

• Verificar quién está cubierto y qué está cubierto • Acceder a sus “documentos del plan” • Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias

anteriores de declaraciones de Explicación de beneficios • Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind® para

encontrar atención dentro de la red • Utilizar nuestras herramientas de costo de atención

para saber antes de ir • Conocer más y acceder a los programas de bienestar

que vienen con su plan

2. Utilice su dispositivo móvil para acceder a una versión simplificada de Aetna Navigator

Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y busque Aetna Mobile. También puede enviar el mensaje de texto APPS a 23862 para descargarlo.

Estos son algunos ejemplos de lo que puede hacer desde Aetna Mobile:

• Buscar un médico o un centro médico • Ver alertas y mensajes • Ver sus reclamos, coberturas y beneficios • Ver la información en su tarjeta de identificación

• Utilizar la Estimación de pagos del miembro • Comunicarse con nosotros por teléfono o email

3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna

Como miembro de Aetna puede utilizar las opciones de autoservicio de Aetna Voice Advantage para:

• Verificar quién está cubierto bajo su plan • Averiguar qué está cubierto bajo su plan • Conseguir una dirección para enviar su reclamo por

correo postal y verificar el estado de un reclamo • Encontrar otras maneras de comunicarse con Aetna • Solicitar una tarjeta de identificación de Aetna de

reemplazo • Ser transferido a los servicios de salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)

Usted también puede hablar con un representante para:

• Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar • Obtener información sobre cómo presentar un reclamo • Buscar atención médica fuera de su área de servicio • Presentar una queja o apelación • Obtener copias de sus documentos del plan • Comunicarlo con servicios de la salud del

comportamiento (si está incluido en su plan) • Buscar información médica específica • Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de

la calidad

¿Aún no es miembro? Debe revisar el documento Resumen de beneficios y cobertura para ayudarlo a comprender cómo funciona un plan médico en particular o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios.

Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering a complaint or appeal. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, y un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando.

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Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención médica y centros médicos. Puede obtener una lista de los médicos disponibles por código postal o puede ingresar el nombre de un médico específico en el campo de búsqueda.

Miembros existentes: Visite www.aetna.com e inicie sesión. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del miembro, seleccione “Find a Doctor” en la barra de menú superior y comience su búsqueda.

Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hacia abajo hasta “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” desde la página de inicio. Usted necesitará seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro desplegable.

Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre:

• A cuál facultad médica asistió el médico • Estado de certificación de la Junta • Qué idioma habla • Afiliaciones del hospital • Género • Instrucciones para conducir

Certificación de la Junta del médico 77.3 por ciento de nuestros médicos participantes están certificados por la Junta. Si usted le gustaría saber si un médico especifico está certificado o actualmente está aceptando nuevos pacientes, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. Incluso, puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, llame a Servicios al Miembro para preguntar acerca de esta información.

Tiempos de espera para citas Nuestros tiempos de espera habituales estándar para las citas de atención de urgencia es para ser atendido el mismo día o dentro de las 24 horas. La atención de rutina (no urgente) se divide en tres categorías: Cuidado preventivo es la expectativa para ser visto dentro de las 8 semanas; Cuidado sintomático debe ser visto dentro de los 3 días; y Atención de rutina debe ser vista dentro de los 7 días.

Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener un directorio impreso gratis de los médicos y hospitales, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de

Aetna. Si usted aún no es miembro, llame al 1-888-982-3862.

Costos y normas para utilizar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos del plan muestran los montos que corresponden a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

• Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted puede pagar un monto diferente para ver a un especialista del que paga para ver a su médico de familia.

• Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. Usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

• Deducible: El monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, usted tendrá que pagar $1,000 primero por los servicios cubiertos antes que el plan comience a pagar. Es posible que usted no tenga que pagar el deducible por algunos servicios. Al mismo tiempo, pueden aplicarse otros deducibles:

- Deducible para pacientes hospitalizados: Este deducible aplica cuando usted ingresa como paciente en un hospital

- Deducible en salas de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia; no se aplica si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas Nota: Estos son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura.

Cómo pagamos a sus médicos

Planes que solo lo cubren dentro de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios.

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Nosotros pagamos los médicos que pertenecen a nuestra red sobre una base con descuento de tarifa por servicio. Este es el monto utilizado para determinar su parte del porcentaje si su plan incluye “coseguro”.

Planes que cubren servicios fuera de la red Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital, está “dentro de la red” o “fuera de la red.” Queremos ayudarlo a entender cuánto pagaremos por la atención médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta atención médica.

Los ejemplos a continuación son para cuando usted visita a un médico:

“Dentro de la red” significa que tenemos un contrato con ese médico. Nosotros pagamos los médicos que pertenecen a la red sobre una base con descuento de pago por servicio. Este es el monto utilizado para determinar su parte del porcentaje si su plan incluye “coseguro”. Cualquier cargo por un servicio o suministro proporcionado por un proveedor participante superior al cargo negociado para ese servicio o suministro no será un gasto cubierto por el contrato de grupo. En ningún caso se espera que usted o sus dependientes elegibles tendrá que pagar cualquier cantidad en exceso. Sera la responsabilidad de Aetna y del proveedor participante resolver el monto que se considera ser en exceso.

“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato para tarifas con descuento con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico fuera de la red. Si usted selecciona a un médico fuera de la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico fuera de la red.

Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”. Usted también deberá pagar los copagos, coseguro y deducibles que correspondan según su plan. Ningún monto en dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que nosotros permitimos para un servicio o procedimiento.

Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el plan que usted o su empleador elijan. Algunos de nuestros planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que Medicare pagaría ajustando el monto hacia arriba o hacia abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y

acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan información de FAIR Health, Inc., una compañía sin fines de lucro que informa cuánto cobran los proveedores por los servicios en cualquier código postal.

Usted puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar el método que utiliza su plan para reembolsar los costos de los médicos fuera de la red. Usted también puede solicitar una estimación de su parte del costo de los servicios fuera de la red que está planeando. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea “Atención médica de emergencia y urgencia” para obtener más información.

Cómo su plan cubre los servicios fuera de la red en un hospital dentro de la red Incluso cuando es admitido a un hospital dentro de la red, si un médico fuera de la red proporciona atención durante su hospitalización, el costo de la atención brindada por ese médico será cubierto al nivel de beneficio fuera de la red, sujeto a los copagos, coseguros y deducibles correspondientes fuera de la red. Esto también se aplica a los análisis de laboratorio, imágenes médicos y otros servicios prestados durante su hospitalización.

Si su plan incluye beneficios de farmacia Aetna Pharmacy Management negocia descuentos con farmacias independientes, cadenas de farmacia y proveedores de pedidos por correo que participan en la red de Aetna. La fórmula de reembolso se basa en el Precio promedio al por mayor (AWH) menos un descuento negociado, más una tarifa de dispensación. (No hay tarifa de dispensación para proveedores de pedidos por correo.) La tarifa por dispensación es una tarifa contractual negociado entre Aetna Pharmacy Management y la farmacia de la red.

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más seria, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamarnos para obtener cualquier precertificación que se requiera.

Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o gran parte de los costos del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor fuera de la red, normalmente pagará más.

Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios.

La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia.

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Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego, nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Nuestras decisiones se basan completamente en el buen uso de la atención y del servicio y en la existencia de cobertura, mediante directrices y recursos que cuentan con reconocimiento nacional. Podríamos sugerir un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.

La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio solicitado. Por lo tanto, aunque reciba la aprobación, es posible que el servicio no sea cubierto.

Nuestro proceso de revisión luego de la precertificación (revisión de la utilización/supervisión del paciente) Hemos desarrollado un programa de supervisión del paciente para ayudarlo a acceder al cuidado médico apropiado y a maximizar la cobertura por dichos servicios médicos. En ciertos casos, revisamos su caso para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas y que sea un beneficio médico cubierto según su plan. A esto lo llamamos “revisión de la utilización”.

Seguimos normas específicas para ayudarnos a darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones: • No ofrecemos recompensa a los empleados de Aetna por

denegar cobertura. • No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,

capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Cuando tal uso es apropiado, nuestro personal utiliza directrices y recursos reconocidos nacionalmente, como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines) para revisar las solicitudes de cobertura. Los grupos de médicos, tales como las asociaciones de práctica independientes, pueden utilizar otros recursos que consideren apropiados.

• No alentamos las decisiones de utilización que conllevan a la subutilización.

Información sobre beneficios específicos Cobertura para niños Usted puede incluir a los niños que no viven con usted en el plan. El niño no tiene por qué vivir en la misma área de servicio que usted. Pero, el niño debe seguir las mismas normas del plan que usted debe seguir. Por ejemplo, este es un plan únicamente de la red. Su hijo tiene que usar los médicos y hospitales en el área de servicio de la red donde él o ella viven.

Cobertura para dependientes hasta los 31 años La edad límite federal para los niños es de 26 años. En New Jersey, puede incluir a los niños en su plan hasta los 31 años.

Usted y su hijo deben cumplir con todos los demás requisitos de elegibilidad. Hable con su empleador o consulte sus documentos del plan para obtener más información. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.

La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

• Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico.

• Comuníquele la situación a su médico lo antes posible. Un amigo o familiar pueden llamar en su nombre.

• Usted no necesita obtener aprobación para los servicios de atención médica de emergencia.

Usted tiene cobertura para atención médica de emergencia Usted tiene cobertura de emergencia mientras está de viaje o si se encuentra cerca de su casa. Esto incluye estudiantes que están en colegios lejanos.

A veces usted no tiene una opción acerca de dónde ir para recibir atención, al igual si va a la sala de emergencias para un ataque cardíaco o un accidente de tránsito. Cuando usted necesita atención inmediata, acuda a cualquier médico, clínica sin cita, centro de atención de urgencia o sala de emergencia. Cuando no tiene otra opción, nosotros pagaremos la factura como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguros y deducibles de su plan para el nivel de beneficios dentro de la red.

Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo de reembolso. Si pensamos que la situación no era urgente, podríamos pedirle más información y podemos enviarle un formulario para llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.

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Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte sus documentos del plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.

Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia.

Algunos planes incentivan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

También podemos incentivarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes lo incentivan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos cubiertos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta guía muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos como preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la guía.

Cuando compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.

Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a la guía de medicamentos preferidos, pero es posible que también se apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. A veces, en los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en la guía.

Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de medicamentos preferidos A veces su médico podría recomendarle un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro “Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, alguien que lo ayude, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos bajo receta no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Sus documentos del plan también podrían enumerar los medicamentos específicos que no están cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica parea estos medicamentos.

Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.

Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/ formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para preguntar cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

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Beneficios de la salud mental y adicción Aquí le informamos cómo obtener los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización parcial y otros servicios para la salud mental:

• Llame al 911 si es una emergencia. • Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento

que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. • Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios

al Miembro. • Los profesionales del Programa de asistencia al empleado

(EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.

Obtenga información sobre cómo utilizar los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/ docfind y haga clic sobre el enlace “Quality and Cost Information”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna ofrece a nuestros miembros dos programas de detección y prevención: • Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):

educación, pruebas de detección y referencia médica para el tratamiento de la depresión perinatal y posparto

• Programa SASADA: pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/o ansiedad

Para obtener más información sobre estos programas llame a Servicios al Miembro.

Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

Beneficios importantes para mujeres

Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujeres Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y los servicios relacionados con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se ha realizado la mastectomía y cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. Esta cobertura se

proporcionará de acuerdo con el diseño de su plan y está sujeta a las limitaciones, los copagos, los deducibles, los coseguros y los requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan.

Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Services, www.cms.gov/ HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_ Helpful_Tips_2010_06_14.pdf y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, http://www.dol.gov/dol/topic/ Spanish-speakingTopic.htm.

Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx.

Lo que está cubierto Evite facturas inesperadas. Revise sus documentos del plan para ver qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar sus documentos del plan? Llame a Servicios al Miembro para hacer una pregunta específica o para que le envíen una copia por correo postal.

Estas son algunas de las formas en que determinamos qué está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario” La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para ayudar a evitar una enfermedad o condición médica o para revisar si tiene una. También puede ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

• Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos • Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el

tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo • Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en

particular • No puede recetarse para la comodidad del miembro o

del médico • No puede ser más costoso que otro servicio o producto que

sea igualmente eficaz

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Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No recompensamos a los empleados de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.

Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/ cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.

Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

• Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.

• Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.

• Preguntarle a los expertos. • Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito

ha tenido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica.

Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de la política clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise sus documentos del plan.

Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición médica.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

Procedimientos de reclamos de reembolso Los médicos de la red presentan reclamos para usted. Si usted necesita presentar un reclamo, se puede obtener el formulario en Internet. Simplemente ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro en www.aetna.com. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para solicitar un formulario. El formulario de reclamo incluye instrucciones completas, al igual que la documentación que debe enviar con el formulario.

Usted necesitará la factura detallada con su número de identificación de Aetna marcado claramente en la factura. Envíe todo a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. El pago del reclamo se efectuará conforme a la sección “Procedimiento de pago de reclamo de reembolso” que figura en el Certificado de Cobertura.

Tomaremos una decisión sobre su reclamo. Para reclamos de atención de urgencia y los reclamos previos al servicio, le notificaremos nuestra decisión por correo postal, ya sea remunerado o no. Para otros tipos d reclamos, es posible que sólo le notifiquemos a usted si tomamos una “decisión desfavorable”.

Las decisiones desfavorables de beneficios son decisiones que resultan en la denegación, reducción o terminación de un beneficio o de la suma pagada por este. También significa una decisión de no proporcionar un beneficio o servicio. Las decisiones desfavorables de beneficios se pueden hacer para una o más de las siguientes razones:

• El servicio o suministro no es médicamente necesario, es un procedimiento experimental o de investigación, o es para propósitos dentales o estéticos.

• El servicio o suministro no está cubierto por el plan. Un servicio o suministro no está cubierto si no está incluido en la lista de beneficios cubiertos.

• Se excluye de la cobertura. • Usted ha llegado a un límite de cobertura. • Usted o sus dependientes no son elegibles para la cobertura

del plan. Sólo un médico puede tomar una decisión desfavorable de beneficios.

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Le notificaremos por escrito de acuerdo con los plazos que se muestran a continuación. Bajo ciertas circunstancias, podemos extender estos plazos. El aviso le explicará cómo se puede apelar la determinación adversa de beneficios. Consulte la sección “Quejas y apelaciones” para obtener más información sobre las apelaciones.

El siguiente cuadro resume alguna información acerca de cómo se manejan diferentes tipos de reclamos.

Plazo de tiempo de Aetna para notificarle que hemos denegado un reclamo

Tipo de reclamo Plazo de respuesta de Aetna a partir de la recepción del reclamo

Reclamo de atención de urgencia: Un reclamo de atención médica o tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro su vida o salud, su capacidad de recuperar la función máxima; o podría causarle un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado

Tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 72 horas

Reclamo previo al servicio: Un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atención médica.

Dentro de los 15 días calendario

Prórroga de reclamo de atención concurrente: Una solicitud para prorrogar un curso de tratamiento que aprobamos previamente

Si se trata de un reclamo de atención de urgencia, tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 24 horas. De lo contrario, dentro de los 15 días calendario

Reducción o terminación del reclamo de atención médica concurrente: Una decisión de reducir o terminar un curso de tratamiento que fue autorizado previamente por nosotros. No denegaremos cobertura en base a la necesidad médica de los servicios aprobados previamente, a menos que la aprobación se haya basado en información falsa o fraudulenta presentada por la persona con cobertura o por el proveedor.

Aviso con suficiente anticipación para permitir que el miembro inicie la apelación

Reclamo posterior al servicio: Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo al servicio

Dentro de los 30 días calendario

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Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Contamos con procedimientos para los miembros que no están satisfechos con alguna decisión que hayamos tomado o con nuestras operaciones. El procedimiento que el miembro debe seguir dependerá del tipo de problema que tenga.

• Apelación: Una apelación es una solicitud que se hace a Aetna para que reconsidere una decisión desfavorable. El procedimiento de apelación en caso de una decisión desfavorable tiene dos niveles.

• Queja: Una queja es una expresión de insatisfacción con la calidad de la atención médica o con nuestras operaciones.

Este cuadro resume cómo manejamos apelaciones para diferentes tipos de reclamos:

Marco de tiempo de Aetna para responder a una apelación de decisión desfavorable de beneficios

Tipo de reclamo Tiempo de respuesta de Aetna desde la recepción de la apelación

Apelación de Nivel uno Apelación de Nivel dos

Reclamo por atención de urgencia: Un reclamos de atención médica o tratamiento donde una demora podría poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar la función máxima, o podría causarle un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado.

Dentro de las 36 horas Nuestra revisión será proporcionada por una persona que no participó en la toma de la decisión desfavorable de beneficios.

Dentro de las 36 horas Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna

Reclamo previo al servicio: Un reclamo por un beneficio que requiere aprobación antes de obtener atención médica

Dentro de los 5 días hábiles Nuestra revisión será proporcionada por una persona que no participó en la toma de la decisión desfavorable de beneficios.

Dentro de los 15 días calendario Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna

Prórroga de reclamo de atención médica concurrente: Una solicitud de prórroga o la decisión de reducir un curso de tratamiento previamente aprobado

Dependiendo de las circunstancias, se trata como un reclamo de atención de urgencia o un reclamo previo al servicio

Dependiendo de las circunstancias, se trata como un reclamo de atención de urgencia o un reclamo previo al servicio

Reclamo posterior al servicio: Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo al servicio

Dentro de los 5 días hábiles Nuestra revisión será proporcionada por una persona que no participó en la toma de la decisión desfavorable de beneficios.

Dentro de los 20 días hábiles Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna

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A. Quejas Si usted no está satisfecho con los servicios administrativos que recibe de nosotros o si desea quejarse sobre un proveedor de la red, llame o escriba a Servicios al Miembro dentro de los 30 días calendario siguientes al incidente. Por favor incluya una descripción detallada del problema e incluya copias de cualquier registro o documento que considere relevante para el asunto. Revisaremos la información y le proporcionaremos una respuesta por escrito dentro los 30 días calendario siguiente a la recepción de la queja. La respuesta le indicará los pasos a seguir para solicitar una revisión adicional. Si necesitamos más información, la revisión podría tardar más.

B. Apelaciones de decisiones desfavorables de beneficios Enviaremos una notificación por escrito sobre una decisión desfavorable de beneficios. La notificación incluirá la razón por la que se tomó la decisión y explicará los pasos a seguir si desea iniciar una apelación. La notificación también identificará sus derechos para recibir información adicional que pudiera ser relevante para la apelación. Las solicitudes de apelación se deben hacer por escrito dentro de los 180 días calendario siguiente a la fecha de la notificación. Sin embargo, las apelaciones de nivel uno se pueden solicitar oralmente.

Usted o su proveedor actuando en su nombre y con su consentimiento, pueden iniciar una apelación si no está satisfecho con una decisión desfavorable de beneficios.

Ofrecemos dos niveles de apelación contra la decisión desfavorable de beneficios. Usted debe completar los dos niveles de revisión antes de apelar ante una organización independiente de revisión de la utilización (IURO) o de iniciar una acción judicial contra nosotros, a menos que haya experimentado un daño grave o significativo o corra el riesgo inminente de experimentarlo. Si decide apelar en el segundo nivel, la solicitud debe hacerse por escrito dentro de los 60 días calendario siguiente a la fecha que figura en la notificación que enviamos al concluir la apelación de nivel uno. Dicha notificación le explica sus derechos de presentar una apelación de nivel dos. Dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de una apelación de nivel dos, acusaremos recibo por escrito de dicha apelación.

• La revisión de la apelación de nivel uno la llevará a cabo un médico que no haya sido el revisor original ni haya sido un subordinado del revisor original que emitió la decisión desfavorable de beneficios inicial.

• En el caso de una apelación de nivel dos, llevaremos a cabo la misma revisión especializada, o similar, que se utiliza en las apelaciones relacionadas con asuntos clínicos. El médico o profesional asesor será alguien que no estuvo involucrado en la decisión inicial.

Mantenemos un proceso de apelación formal (nivel dos) si usted o su médico, actuando en su nombre y con su consentimiento, no están satisfechos con los resultados de una apelación de nivel uno. Usted tendrá la oportunidad de presentar una apelación ante un panel de médicos y/u otros profesionales médicos que hemos seleccionado. El profesional médico no habría estado involucrado en ninguna de las decisiones anteriores. Usted y/o su representante

autorizado podrán asistir a la audiencia de la apelación de nivel dos y hacer preguntas a los representantes de Aetna y presentar su caso.

C. Proceso de agotamiento No es necesario que agote las apelaciones internas antes de presentar su queja ante el Departamento de Banca y Seguros. La habilidad del Departamento de Banca y Seguros de investigar una queja no se verá limitada por ningún agotamiento de procesos. En caso de que no cumplamos con alguno de los plazos para completar la apelación de nivel uno o la apelación de nivel dos, o en caso de que, por cualquier motivo, renunciemos expresamente a nuestros derechos de efectuar una revisión interna de cualquier apelación, usted y/o el médico pueden proceder directamente al proceso de apelación externa de la siguiente manera.

D. Proceso de apelación externa Si usted o el médico que actué en su nombre y con su consentimiento no están satisfechos con el resultado de los procesos de apelación de nivel uno y nivel dos antes mencionados, tendrá el derecho de apelar ante una organización independiente de revisión de la utilización (IURO) de acuerdo con los procedimientos que se definen a continuación. A excepción de lo dispuesto en la sección C, su derecho a una apelación externa bajo esta sección dependerá de su cumplimiento total con ambas etapas de nuestros procesos de apelación de nivel uno y nivel dos.

En el plazo de cuatro meses posteriores a la recepción de la decisión escrita del panel de apelación de nivel dos, usted o su médico que actué en su nombre y con su consentimiento deben presentar una solicitud por escrito ante el Departamento de Banca y Seguros. Usted puede descargar una copia de la “Application for the Independent Health Care Appeals Program” (Solicitud para el programa de apelaciones de atención médica independiente) de www.state.nj.us/ dobi/index.html. O bien, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar que le enviemos por correo postal un formulario de solicitud. Usted también tendrá que firmar un documento de liberación general de todos los expedientes médicos correspondientes a su apelación. Envíe su solicitud a:

New Jersey Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care Attn: IHCAP PO Box 329 Trenton, NJ 08625-0329 Mensajero: 20 West State Street

Usted tendrá que pagar una cuota de presentación de $25, a pagar con cheque o giro postal al Departamento de Banca y Seguros. Si usted está experimentando dificultades financieras, la cuota puede ser reducida a $2. Usted puede demostrar dificultades financieras si también recibe Asistencia farmacéutica para los ancianos e incapacitados, Medicaid, NJ FamilyCare, Asistencia general, SSI, o asistencia de desempleo de New Jersey.

Al recibir la apelación, la autorización de divulgación y la cuota correspondiente, el Departamento de Banca y Seguros asignara la apelación a una IURO de inmediato.

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Al recibir la solicitud de apelación del Departamento de Banca y Seguros, la IURO llevara a cabo una revisión preliminar de la apelación y la aceptara para su procesamiento si se determina:

• Usted es o fue un miembro de Aetna. • El servicio que es objeto de la queja o apelación

razonablemente aparenta ser un beneficio cubierto bajo el Certificado de Cobertura.

• Usted ha cumplido completamente con los procesos de apelación de nivel uno y nivel dos.

• Usted ha provisto toda la información requerida por la IURO y el Departamento de Banca y Seguros con el fin de tomar una determinación preliminar. La información incluye el formulario de apelación, una copia de cualquier información que hayamos provisto en relación con nuestra decisión de denegar, reducir o terminar el beneficio cubierto, así también como una autorización de divulgación para obtener cualquier expediente médico necesario de parte nuestra y de cualquier otro proveedor médico pertinente.

Al completar la revisión preliminar, la IURO inmediatamente le notificará por escrito a usted y/o su médico si la apelación fue aceptada para el procesamiento y se explicarán las razones por las que no fue aceptada.

Si la IURO acepta el procesamiento de la apelación, se llevará a cabo una revisión completa para decidir si usted estaba privado de los beneficios médicamente necesarios como resultado de nuestra decisión. La IURO habrá tenido en cuenta:

• Todos los expedientes médicos pertinentes, informes de los médicos asesores y otros documentos presentados por las partes

• Cualquier directriz práctica de aceptación general desarrollada por el gobierno federal y por sociedades, juntas y asociaciones médicas nacionales o profesionales

• Cualquier protocolo clínico aplicable o directrices prácticas que hayamos desarrollado

La revisión completa mencionada arriba la efectuará inicialmente un enfermero profesional registrado o un médico habilitado para ejercer la profesión en New Jersey. Cuando sea necesario, la IURO referirá todos los casos para su revisión a un médico asesor de la misma especialidad o área de práctica médica que normalmente se ocuparía del tipo de tratamiento que es objeto de la apelación. Todas las recomendaciones finales de la IURO serán aprobadas por el director médico de la IURO.

La IURO completará la revisión y emitirá la decisión recomendada tan pronto como sea posible conforme a los requisitos médicos del caso que, salvo lo dispuesto en este apartado, de ninguna manera superará los 30 días hábiles posteriores a la recepción de toda la documentación necesaria para completar la revisión. Sin embargo, la IURO puede extender la revisión por un período de tiempo razonable debido circunstancias que estén fuera de su control. En tal caso, y antes de que se finalice la revisión

preliminar, la IURO notificará por escrito al miembro, al Departamento de Banca y Seguros y a Aetna. La notificación indicara el estado del proceso de la revisión y las razones específicas de la demora.

Si la IURO determina que se le privó de la cobertura de beneficios médicamente necesarios, la IURO le recomendará a usted, a Aetna y al Departamento de Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de New Jersey, los servicios médicos cubiertos adecuados que el miembro debería recibir.

Una vez finalizada la revisión, cumpliremos con la decisión de la IURO.

La tarifa de presentación se devolverá a la persona cubierta o al proveedor médico si la Decision desfavorable de beneficios interna final se invierte por la IURO.

E. Retención de registros Conservaremos todos los registros de todas las quejas y apelaciones por un plazo de por lo menos 7 años.

F. Tarifas y costos A excepción de lo establecido en la sección D anterior sobre las apelaciones externas, nada de lo dispuesto en la presente sección se interpretará como obligación de parte nuestra de pagar los honorarios de un abogado y los costos incurridos por usted en la presentación de una queja o apelación.

G. Direcciones y números de teléfono Para Aetna Health Inc.:

Aetna Complaints and Appeals PO Box 14596 Lexington, KY 40512

Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de miembro. Si no tiene su tarjeta, llámenos al 1-888-872-3862 y un representante lo transferirá al área adecuada de Servicios al Miembro.

Para el Departamento de Banca y Seguros de New Jersey: Office of Managed Care Consumer Protection Services PO Box 329 Trenton, NJ 08625-0329 1-888-393-1062

Para Aetna Life Insurance Company: Aetna Complaints and Appeals 151 Farmington Avenue Hartford, CT 06156

También puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

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Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros derechos y responsabilidades del miembro.

Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/ individuals-families/member-rights-resources.html para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Usted tiene el derecho a:

• Recibir servicios médicos cuando son médicamente necesarios, con disponibilidad de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana en el caso de condiciones de urgencia o emergencia. En caso de urgencias o emergencias, llame al 911 o vaya al centro de emergencias más cercano.

• Ser tratado de manera cortés, considerada y con respeto por la dignidad y necesidad de privacidad del miembro

• Recibir información sobre nuestras políticas y procedimientos relativos a los productos, servicios, proveedores médicos, procedimientos de apelación y demás información sobre nosotros y la atención médica provista por médicos

• Elegir un proveedor de atención primaria dentro de los límites de los beneficios cubiertos y la disponibilidad, e incluidos como un profesional médico participante en la red del plan

• Elegir especialistas entre los proveedores de la red cuando recibe una referencia médica autorizada, según la disponibilidad del médico para aceptar nuevos pacientes

• Obtener y recibir un listado de los médicos de la red de Aetna en el que se incluyan las direcciones, números de teléfono y los idiomas que se hablan

• Obtener ayuda y referencias médicas para atenderse con proveedores con experiencia en el tratamiento de los pacientes que sufren de discapacidades crónicas

• Recibir del médico, en términos que usted pueda entender, una explicación de su condición médica completa, el tratamiento recomendado, los riesgos del tratamiento, los resultados esperados y de las alternativas médicas razonables, sea beneficios cubiertos o no. Si usted no es capaz de comprender la información, se proveerá la explicación a un pariente o tutor y se documentará en sus expedientes médicos.

• Pagar sus copagos, coseguro y/o deducible como se indica en su plan, sin ningún tipo de facture adicional de los médicos dentro de la red para montos superiores al cargo “reconocido” del plan

• Formular e implementar su última voluntad médica • Todos los derechos establecidos por ley o reglamento como

paciente de un centro médico habilitado, incluido el derecho a rehusarse a tomar medicamentos y a recibir tratamientos después de que se hayan explicado en el idioma que usted entienda

• Ser notificado de manera oportuna sobre cambios en los beneficios, servicios o en la red de proveedores, o sobre la terminación de estos

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• Presentar una queja o apelación ante Aetna o al Departamento de Banca y Seguros (20 West State Street, 9th Floor, PO Box 329, Trenton, NJ 08625-0329, Teléfono principal: 1-609-292-5316, Fax: 1-609-292-5865) y recibir una respuesta a dichas quejas dentro de un plazo de tiempo razonable

Encuestas independientes de satisfacción del consumidor Usted puede solicitar los resultados de las encuestas independientes de satisfacción del consumidor y un análisis de los resultados de calidad de los servicios médicos de los planes de atención administrada del Estado de New Jersey. Para obtener una copia de la guía, llame al 1-888-393-1062, o escriba al Departamento de Banca y Seguros de New Jersey, P.O. Box 325, Trenton, NJ 08625-0325. El Informe del Desempeño Profesional de la HMO está disponible en el sitio de Internet del Departamento en: www.state.nj.us/dobi/ index.html y puede verse o descargarse sin costo.

New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE Los productos de tabaco representan una amenaza grave para la salud en New Jersey, lo que cuesta millones de dólares anualmente a la industria de seguros médicos. El Departamento de Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de New Jersey ofrece dos nuevos servicios gratis que están disponibles para los consumidores con el fin de ayudarles a dejar el hábito del tabaco.

• New Jersey Quitline: Llame al 1-866-NJ-STOPS o 1-866-657-8677 para asesoramiento individualizado por teléfono y programas de referencia

• New Jersey Quitnet: Visite http://njquitline.org/ para apoyo personalizado y referencias en Internet

Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica cuando lo admiten en el hospital.

Existen tres tipos de última voluntad médica:

• Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted.

• Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

• Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:

• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.

• Redacte usted mismo sus deseos. • Obtenga un formulario en las oficinas estatales o locales del

envejecimiento, o en el departamento de salud local.

• Coordine con un abogado para redactar su última voluntad médica.

• Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito.

Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/advance­directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el 19 de noviembre de 2015.

Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “commitment to quality” (compromiso con la calidad) en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. El número sin cargo se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna.

Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud.

La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted.

Resumen de la Política de privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de los planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado

• Otras aseguradoras • Proveedores de suministros • Agencias de gobierno • Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los

patrocinadores del plan y/o empleadores) Estas partes también deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley.

Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal son:

• Pago de reclamos • Toma de decisiones sobre qué cubre el plan • Coordinación de los pagos con otros aseguradores • Evaluación de la calidad • Actividades para mejorar nuestros planes • Auditorías

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Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.

Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación.

Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores de la red tienen la obligación legal de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 • Ley de Discriminación por Edad de 1975 • Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades • Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales • Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir

atención médica

Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”.

Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora

Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de que se produce un evento de vida. Los eventos de vida incluyen:

• Matrimonio • Nacimiento • Adopción • Colocación para adopción Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

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Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:

1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y

2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrada en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.

If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-888-982-3862. Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-982-3862.

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