N.° de Identificación del Material Y0035_2013_0073_SPN (H0562, H5439) Aprobado por los CMS 08272012

Información adicional acerca de los beneficios cubiertos disponibles conforme al Plan Health Net Healthy Heart Plan 1 (HMO)

CaliforniaCondados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino

Josefina BravoHealth Net

Información Adicional para 2013

La simple verdadEl cuidado de la salud es complicado. Elegir una compañía. Seleccionar un plan. Comprender su cobertura. Puede parecer difícil. Pero no tiene por qué serlo. Usted simplemente tiene que saber cuáles son sus opciones para poder tomar la mejor decisión posible.

Decenas de miles de personas han elegido a Health Net. ¿Por qué? Porque hemos desarrollado nuestra empresa pensando en las necesidades específicas de las personas a las que prestamos nuestros servicios. Disponemos de una variedad de planes fáciles de usar para cubrir tantas situaciones como sea posible. Nuestra amplia red de médicos, hospitales, farmacias y profesionales médicos participantes se ha formado cuidadosamente durante una década para nuestra línea de productos de Medicare.

Otra importante razón para elegir a Health Net es que hemos facilitado la comprensión de sus beneficios y sus costos. Este documento es un complemento de su documento Resumen de Beneficios. Le recomendamos que lea esta información junto con su documento Resumen de Beneficios para poder aprovechar los diversos productos, servicios y recursos de Health Net diseñados para ayudarle a mantenerse saludable.

Es importante que comprenda sus beneficios para poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita.

En Health Net, estamos para asegurar que cada beneficio sea fácil de comprender y simple de usar. Esta sección ayudará a explicarle algunos de los beneficios con mayor detalle.

Plan Health Net

Healthy Heart Plan 1 (HMO)

Beneficios Suplementarios Opcionales, Paquete 3Usted paga $17 por mes por estos beneficios suplementarios opcionales además de la prima mensual de su plan y la prima mensual de Medicare Parte B.

Servicios quiroprácticosCobertura para un máximo de 30 consultas al año (combinadas con servicios de acupuntura). No se requiere autorización inicial ni referencia para la primera consulta; se requiere una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos.

Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, incluyendo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), están cubiertos conforme al beneficio médico a través de su grupo médico participante (por sus siglas en inglés, PPG).

AcupunturaUsted paga $10 por cada consulta, hasta 30 consultas por año (combinadas con servicios quiroprácticos). No se requiere autorización inicial ni referencia para la primera consulta; se requiere una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos.

Lentes y accesoriosSe aplica un máximo* que se pagará cada dos años por un par de marcos o lentes de contacto (no se aplica a lentes de contacto médicamente necesarios). Los lentes de contacto están cubiertos en lugar de los anteojos. No hay ningún cargo por lentes de anteojos de plástico estándar. Los beneficios de años

múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores.

* Usted paga el 80% del saldo restante por encima del máximo que se pagará por marcos y el 85% del saldo por lentes de contacto convencionales. Usted paga el 100% del saldo restante por lentes de contacto desechables.

Servicios dentales DHMOCon excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó. Las cantidades completas de co-pago varían por servicio/procedimiento:

Servicios de diagnóstico

$0–$15

Servicios de restauración (incluye coronas/empastes)

$0–$300

Endodoncia/periodoncia/extracciones

$0–$375

Cirugía oral/maxilofacial/otra

$0–$2,250

Prostodoncia (incluye dentaduras postizas/parciales)

$0–$250

Beneficios Suplementarios Opcionales, Paquete 5Usted paga $27 por mes por estos beneficios suplementarios opcionales además de la prima mensual de su plan y la prima mensual de Medicare Parte B.

Servicios quiroprácticosCobertura para un máximo de 30 consultas al año (combinadas con servicios de acupuntura). No se requiere autorización inicial ni referencia para la primera consulta; se requiere una verificación de la necesidad médica

para las consultas subsiguientes y los tratamientos.

Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, incluyendo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), están cubiertos conforme al beneficio médico a través de su grupo médico participante (PPG).

AcupunturaUsted paga $10 por cada consulta, hasta 30 consultas por año (combinadas con servicios quiroprácticos). No se requiere autorización inicial ni referencia para la primera consulta; se requiere una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos.

Lentes y accesoriosSe aplica un máximo* que se pagará cada dos años por un par de marcos o lentes de contacto (no se aplica a lentes de contacto médicamente necesarios). Los lentes de contacto están cubiertos en lugar de los anteojos. No hay ningún cargo por lentes de anteojos de plástico estándar. Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores.

* Usted paga el 80% del saldo restante por encima del máximo que se pagará por marcos y el 85% del saldo por lentes de contacto convencionales. Usted paga el 100% del saldo por lentes de contacto desechables.

Servicios dentales DPPOPuede consultar a cualquier dentista titulado para recibir servicios dentales preventivos e integrales generales cubiertos; sin embargo, si consulta a proveedores del plan, sus costos compartidos serán menores.

Dentro de la red Fuera de la red$35 de deducible anual dentro de la red por única vez

$35 de deducible anual fuera de la red por única vez

$1,000 de máximo del plan por año (combinado con el máximo fuera de la red para todos los servicios)

$1,000 de máximo del plan por año (combinado con el máximo dentro de la red para todos los servicios)

$0 de co-pago por servicios preventivos 20% de coseguro del Costo Máximo Permitido (MAC)* por servicios preventivos

20% de coseguro por servicios integrales generales (empastes)

40% de coseguro del Costo Máximo Permitido (MAC)* por servicios integrales generales (empastes)

* MAC es la cantidad máxima en dólares permitida por el plan por un servicio dental cubierto. Usted será responsable de la diferencia entre el MAC y los cargos facturados.

Centro de enfermería especializadaUsted paga todos los costos por cada día después del día 100 en un período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted ha dejado de recibir la atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si usted es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.

Programa Silver&Fit®Como afiliado elegible para el programa Básico Silver&Fit,

usted puede optar por una de las dos opciones a continuación:

1. Red del Programa Básico Silver&Fit

Su afiliación a Silver&Fit le da derecho a aprovechar todos los servicios que se brindan con su afiliación a un gimnasio o centro de ejercicios. Los servicios de un gimnasio pueden incluir acceso a equipo cardiovascular y de entrenamiento de resistencia; clases de ejercicios ofrecidas por el gimnasio; y, donde se encuentren disponibles, saunas, salas de vapor y piscinas de hidromasajes. Los servicios que se ofrecen en los centros de ejercicios pueden variar según el centro.1

2. Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar Silver&Fit

Su Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar Silver&Fit le brinda la posibilidad de participar en actividades de educación y acondicionamiento físico en la comodidad de su propio hogar. Al inscribirse, puede optar por recibir hasta dos de los siguientes kits:2

•KitdeBaile •KitdeEjerciciosdeFuerza •KitdeCaminatas •KitdeYoga •KitdeTaiChi •KitdePilates •KitdeAquaAerobics •KitdeControldelEstrés Los kits pueden incluir artículos

como un DVD, un folleto con información general sobre el tema y una guía de Inicio Rápido.

Acceso a Silver&Fit en LíneaTodoslosafiliadossonelegiblespara suscribirse en el sitio Web de Silver&Fit, www.SilverandFit.com, que puede verse en tamaños de fuente de 12, 14 o 16 puntos y le permite:

•Utilizarelbuscadordegimnasiosy las funciones de cambio de inscripción en el caso de que quiera cambiar de gimnasio.

•Accederabibliografíasobreacondicionamiento físico para ayudarle a hacer elecciones de estilo de vida más saludables.

1 No se incluyen los servicios de gimnasio no convencionales, que generalmente requieren una tarifa adicional.

2 Las ofertas de kits están sujetas a disponibilidad y pueden cambiar sin previo aviso. Límite de dos kits como máximo por año de beneficios.

•Elegirentrevariosrastreadoresdesalud para controlar su progreso.

•Accederalosboletinesparaafiliados de Silver&Fit.

Para suscribirse, simplemente vaya a www.SilverandFit.com. Después de suscribirse, puede empezar a utilizar todas las funciones del sitio Web.

Decision Power®: Salud en Equilibrio

Información, recursos y apoyo para todas las personas, en cada etapa de la salud.Cuando elige Health Net, obtiene más que una cobertura de cuidado de la salud. Usted obtiene Decision Power. Decision Power reúne bajo un solo techo la información, los recursos y el apoyo personal adecuados para usted,susaludysuvida.Yaseaque se enfoque en mantenerse en forma, controlar el dolor de espalda o enfrentar un diagnóstico grave, estamos aquí para ayudarle a trabajar con su médico y a tomar decisiones informadas.

Mantenerse saludable es tan importante como mejorarse. Decision Power se trata de aprovechar al máximo su salud. Nos enfocamos en toda su salud, no tan sólo en una inquietud o enfermedad. Así que trabajamos con usted para identificar los posibles riesgos de salud, y ayudar a evitar que inquietudes menores se conviertan engrandesproblemas.Yestamosaquí en caso que deba enfrentar inquietudes médicas graves.

Su salud, su tiempo. Su elección. Si usted…

•tienealgunapregunta•deseaayudaparaalcanzarunameta

de salud específica •necesitatratamiento,perodesea

conocer todas sus opciones•viveconunaenfermedad

…usted elige cómo y cuándo usar la información, los recursos y el apoyo disponibles. Puede usar Decision Power en línea o por teléfono. Pruebe múltiples recursos simultáneamente o de uno a la vez. Las 24 horas del día, los siete días de la semana, Decision Power está aquí para usted.

Los productos y servicios que se indican con un asterisco (*) en la siguiente tabla, no se ofrecen ni se garantizan bajo nuestro contrato con el programa Medicare. Tampocoestánsujetosalprocesode presentación de apelaciones de Medicare. Cualquier disputa relacionada con estos productos y servicios puede estar sujeta al proceso de presentación de quejas formales de Health Net.

Cuando elige

Health Net,

obtiene más

que una

cobertura de

cuidado de

la salud.

Usted obtiene

Decision Power.

Decision Power

reúne bajo un

solo techo la

información,

los recursos y el

apoyo personal

adecuados para

usted, su salud

y su vida.

Red de proveedoresEste plan sólo usa proveedores específicos. No todos los grupos de proveedores participantes (por sus siglas en inglés, PPG) ni sus médicos de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) y centros afiliados se encuentran disponibles para usted en el área de servicio de este plan. Es importante entender que Health Net ofrece una variedad de planes en cada área de servicio; si el proveedor que usted elige no se encuentra disponible a través de este plan, quizás sí lo esté a través de otro plan que brinde Health Net. Para obtener la información más actualizada sobre los proveedores disponibles para este plan, comuníquese con nosotros al número que aparece en este folleto.

¿Desea más información antes de elegir Health Net? Puede obtener información adicional sobre los beneficios llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-800-977-6738. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY/TDDdebenllamaral 1-800-929-9955.Tambiénpuedevisitarnos en línea en www.healthnet.com.

Recomendación Oferta de Health Net administrada por Decision Power

Promover la actividad física Equipo y ropa para acondicionamiento físico

• Descuentos para Greg Norman®, Reebok® y Rockport®* Programa de administración del acondicionamiento físico

• Programa de administración del acondicionamiento físico en línea*

Promover el control del peso y la nutrición

Programas para perder peso

• Descuentos para Weight Watchers® y Jenny Craig®* Programa de nutrición

• Acceso a un dietista certificado: ilimitado• Programa de nutrición en línea

Línea de Información sobre Salud y Bienestar

Línea de Apoyo de Enfermeras

• Hable con un profesional médico titulado, como una enfermera, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Controlar el estrés Terapia de masajes

• Descuentos en servicios de terapia de masajes a través de proveedores contratados*

Evitar el humo del tabaco Programas para dejar de fumar

• Programas de apoyo telefónico y en línea

La siguiente es una guía de referencia rápida para los beneficios que se encuentran a su disposición a través de Decision Power.

Health Net, Inc. es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información. Los proveedores dentro de la red son proveedores que tienen contrato con Health Net. Los proveedores fuera de la red son los que no tienen un contrato con Health Net y aceptan Medicare. Usted está obligado a utilizar los proveedores del plan, excepto en situaciones de atención de emergencia o atención de urgencia, o para diálisis renal fuera del área u otros servicios. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Health Net serán responsables de los costos. Salvo unas pocas excepciones, usted tendrá que obtener referencias (aprobaciones por adelantado) de su médico de atención primaria. Si no tiene una referencia antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar usted mismo por dichos servicios. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. El Beneficio de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare está disponible para los afiliados que están inscritos en un plan Health Net Medicare Advantage con Parte D (MA-PD). Los beneficiarios elegibles de Medicare inscritos en planes MA-PD de Health Net están obligados a usar farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos que requieren receta médica (excepto bajo circunstancias extraordinarias, y es posible que se apliquen limitaciones y restricciones de cantidad). Los beneficiarios que ya están inscritos en un plan Health Net MA-PD deben recibir su Beneficio de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare a través de ese plan y sólo pueden estar inscritos en un plan MA-PD a la vez. Los beneficiarios inscritos en un Plan MA únicamente no pueden inscribirse en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica (por sus siglas en inglés, PDP), a menos que estén afiliados a un Plan MA Privado de Pago por Servicio (por sus siglas en inglés, PFFS) que no brinde cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare o un Plan de Costos 1876. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos que requieren receta médica. Si califica, Medicare podría pagar hasta el cien (100) por ciento de los costos de sus medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos que requieren receta médica, deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que califican no estarán sujetas a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted califica para recibir Ayuda Adicional con los costos de su Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, su prima y sus costos de medicamentos serán menores. Cuando se inscriba en un plan Health Net MA-PD, Medicare nos informará cuánta Ayuda Adicional está recibiendo. Luego, le informaremos sobre la cantidad que tendrá que pagar. Si usted no está recibiendo ninguna Ayuda Adicional, puede ver si califica para dicha ayuda llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048), las 24 horas del día, los 7 días de la semana; a su Oficina Estatal de Medicaid; o a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778) entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Usted tiene acceso a Decision Power a través de su inscripción actual en cualquiera de las siguientes compañías de Health Net: Health Net of California, Inc. o Health Net Life Insurance Company.Decision Power forma parte de los planes de beneficios Medicare Advantage de Health Net. Pero no está afiliado a la red de proveedores de Health Net. Los servicios de Decision Power son recursos adicionales que Health Net pone a disposición de las personas inscritas en Health Net of California, Inc. y en Health Net Life Insurance Company.Los beneficios de cuidado quiropráctico y acupuntura son administrados por American Specialty Health Networks, Inc., una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated.El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Systems, Inc., una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca comercial registrada de ASH y se usa aquí con permiso. Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse en los planes MA o MA-PD de Health Net a través del Centro de Inscripción en Línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que se encuentra en http://www.Medicare.gov. Para obtener información completa sobre los beneficios de este plan, incluyendo información sobre las opciones de retención de la prima o facturación directa, y otras exclusiones, limitaciones o restricciones a los servicios no identificadas en este documento, comuníquese con Health Net al 1-800-977-6738 (TTY/TDD 1-800-929-9955 para las personas con impedimentos auditivos y del habla), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) aplicable. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-977-6738. Our hours of operation are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. TTY/TDD users call 1-800-929-9955.Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al 1-800-977-6738. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-929-9955.

Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net, Decision Power y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados.

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