Infektionen des Bewegungsappeaastr - · PDF filePfannendachzyste, Zement- und Prothesenlockerung. Ausschnitt: Implantatoberfläche mit etabliertem Biofilm onr(Renerkletet samioskr

Herausgegeben durch die Expertengruppe „Infektionen des Bewegungsapparates“ der swiss orthopaedics und der Swiss Society for Infectious Diseases.

Infektionen des BewegungsapparatesGrundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie

2. überarbeitete und erweiterte Auflage im Eigenverlag swiss orthopaedics, Grandvaux 2015

klimaneutralnatureOffice.com | DE-620-372628

gedruckt

Peter E. Ochsner, Olivier Borens, Paul-Michael Bodler, Ivan Broger, Gerhard Eich, Fritz Hefti, Thomas Maurer, Hubert Nötzli, Stefan Seiler, Domizio Suvà, Andrej Trampuz, Ilker Uçkay, Markus Vogt, Werner Zimmerli

Infektionen des Bewegungsapparates Grundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie

2. überarbeitete und erweiterte Auflage 2015

Herausgegeben durch die Expertengruppe „Infektionen des Bewegungsapparates“ der swiss orthopaedics und der Swiss Society for Infectious Diseases.

Wichtige Hinweise für den Gebrauch:Soweit in diesem Leitfaden Dosierungen oder Applikationsempfehlungen erwähnt werden, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Expertengruppe, die Autoren, die Herausgeber und der Verlag große Sorgfalt darauf verwendet haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei der Fertigstellung des Werkes entsprechen.

Jeder Anwender ist aber gehalten, vor der Durchführung einer Behandlung die Dosierungen von Medikamenten mit den entsprechenden Fachspezialisten zu be-sprechen und durch das Studium der Beipackzettel zu überprüfen. Aktualisierungen der Behandlungspläne im Laufe der Zeit sind zu berücksichtigen. Die Expertengrup-pe appelliert an alle Benutzer, mögliche Ungenauigkeiten zu melden.

Der Inhalt dieses Leitfadens ist urheberrechtlich geschützt. Auszüge dürfen unter ausdrücklichem Quellennachweis kopiert und verbreitet werden, wenn sie textlich nicht verändert werden und der Ursprung wie folgt zitiert wird: Aus: Infektionen des Bewegungsapparates. Hrsg. durch die Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (swiss orthopaedics) und die Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie (Swiss Society for Infectious Diseases), 2. Auflage Grandvaux 2014.

Layout und Druck:Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim

Verlag:Eigenverlag swiss orthopaedics, Grandvaux

Printed in Germany

Illustrationen Buchcover: Kopfprothese mit verzögertem Infekt und als Folge Knorpelverschleiß, Pfannendachzyste, Zement- und Prothesenlockerung. Ausschnitt: Implantatoberfläche mit etabliertem Biofilm (Rasterelektronen mikroskop).

1. deutsche Auflage 2013Nachdruck 20141. englische Auflage 2014

Erhältlichkeit des gedruckten Leitfadens: ■ swiss orthopaedics

Chemin de la Bovarde19, CH-1091 Grandvaux, Tel.: +41 21 799 24 44, E-Mail: [email protected], www.sgotssot.ch

■ Swiss Society for Infectious Diseases PD Dr. Ilker Uçkay, Secretary Swiss Society for Infectious Diseases, E-Mail: [email protected], www.sginf.ch

■ Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim, E-Mail: [email protected], www.heraeus-medical.com

Erhältlichkeit des Infektiologischen Passes in Deutsch, Englisch, Französisch und Italienisch (vgl. Kap. 18):

■ Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim, E-Mail: [email protected], www.heraeus-medical.com

Im Jahre 2006 schuf die Schweizer Gesellschaft für Orthopädie und Trauma tologie (swiss orthopaedics) die Expertengruppe „Infektionen des Bewegungsapparates“. Von Beginn an war klar, dass diese Kommission fachübergreifend mit den speziell ausgebildeten Infektiologen kooperieren musste. Es war dann ein besonderes Glück, dass sich gleich fünf bekannte Infektiologen – Gerhard Eich, Andrej Trampuz, Ilker Uçkay, Markus Vogt und Werner Zimmerli – zur Zusammenarbeit bereit erklärt haben. Die Fachgesellschaften für Infektiologie und für Orthopädie und Traumato-logie stehen beide als Herausgeber hinter der vorliegenden Publikation.

Infektionen des Bewegungsapparates, vor allem in Assoziation mit Implantaten wie einer Gelenkprothese, stellen nach wie vor eine ernsthafte Komplikation dar und bedeuten für den Betroffenen langwierige Behandlungen mit nicht ganz sicherem Therapieerfolg. Oft kann dabei das primäre Implantat nicht erhalten werden. Das Thema ist und bleibt aktuell, da Infektionen für Patienten und Ärzte eine ganz spezielle Herausforderung mit hohen Anforderungen an das gegenseitige Vertrauen darstellen. Da die Komplikation glücklicherweise relativ selten eintritt, fehlt zum Teil die Erfahrung, wie diagnostisch und therapeutisch am besten vorzugehen ist. So ist es Ziel dieser Publikation, den Orthopäden und Infektiologen ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu stellen, in dem die speziellen Aspekte der Infektionen des Bewe-gungsapparates festgehalten werden.

Der Vorstand der swiss orthopaedics hat das durch die kombinierte Exper-tengruppe vorgelegte Werk mit Freude zur Kenntnis genommen und dankt an dieser Stelle allen Beteiligten für ihre Arbeit. Es ist kein Zufall, dass zwei der Initiatoren – Peter Ochsner und Werner Zimmerli – wegen ihres großen Engage-ments und ihrer Verdienste um die Belange der Infektiologie Ehrenmitglieder der swiss orthopaedics sind.

Möge es gelingen, dass die Publikation zum Wohle der Patienten mit Infektionen des Bewegungsapparates als Mittel zur Fortbildung und als Ratgeber in kritischen Situationen beigezogen wird. Zum unbestreitbaren Erfolg wird es dann, wenn fort-während Verbesserungen und Erneuerungen darin Aufnahme finden und damit die internationale Vorreiterrolle der Schweiz bei der Entwicklung von Konzepten zur Bekämpfung von Infektionen des Bewegungsapparates bestätigen.

Bern, im Juni 2014 Bernhard Christen Präsident swiss orthopaedics

Geleitwort des Präsidenten swiss orthopaedics

Infektionen des Bewegungsapparates treten entweder spontan (z. B. Arthritis des Nativgelenkes, Spondylodiszitis usw.) oder als postoperative Komplikationen (z. B. Implantat-assoziierte Infektion) auf. Im Alltag des orthopädischen Chirurgen sind Infektionen selten. Treten sie als nosokomiale Komplikation auf, fühlen sich die betroffenen Patienten bedroht und sind beunruhigt. Eine offene Diskussion und gut erläuterte diagnostische und therapeutische Maßnahmen können das Vertrauen in die behandelnden Ärzte wiederherstellen. Dabei ist die enge Zusammenarbeit der Orthopäden und der Infektiologen von entscheidender Bedeutung. Wichtig ist für den Patienten, dass er diese Zusammenarbeit am Krankenbett miterlebt.

Der vorliegende Leitfaden soll aufzeigen, welches Vorgehen in den einzelnen Situ-ationen empfehlenswert ist. Er wendet sich in erster Linie an diejenigen Orthopäden und Infektiologen, welche nicht regelmäßig solche Patienten betreuen Er erläutert sowohl die diagnostischen Schritte, als auch die rationalen Therapien. Zudem hat er zum Ziel, den Orthopäden in die Denkweise des Infektiologen und umgekehrt, einzuführen.

Verfasst wurde der Leitfaden durch die Expertengruppe „Infektionen des Be-wegungs apparates“, welche durch die swiss orthopaedics beauftragt wurde, die Kenntnisse über diese Erkrankungen unter den Orthopäden zu fördern. Die Zusam-mensetzung der Expertengruppe zeigt eine ausgewogene Vertretung der verschie-denen Schweizer Regionen. Fünf bezüglich der Infektionen des Bewegungsappara-tes besonders versierte Infektiologen sind – unterstützt durch die Swiss Society for Infectious Diseases – in die Autorenschaft integriert.

Die Erstellung dieses Leitfadens erwies sich als wesentlich aufwändiger als ur-sprünglich gedacht. Es galt eine Auswahl des Wichtigsten zu treffen. Die Prägnanz der Darstellung hatte das Primat vor der erschöpfenden Behandlung der Thematik. Markennamen wurden grundsätzlich weggelassen. Die vorliegende 2. Auflage er-möglichte weniger als ein Jahr nach der Ersterscheinung eine sorgfältige Überarbei-tung, die Neuerstellung des Kapitels Weichteilinfekte und die Ergänzung mit einem Kapitel über Infektionen beim Kind und Jugendlichen. Damit konnten auch zahlrei-che Kritiken und Vorschläge der Leserschaft berücksichtig werden. Weiterhin sind wir um Anregungen dankbar und bitten, diese an die Unterzeichnenden zu mailen.

Ohne Sponsoring und tatkräftige Hilfe wäre diese Publikation nicht möglich ge-wesen. Wir danken der Firma Heraeus Medical GmbH für die gestalterische Vorbe-reitung des Textes und den Druck des Leitfadens.

Im Namen der ExpertengruppeFrenkendorf und Lausanne,im Dezember 2014 Peter E. Ochsner und Olivier Borens

Vorwort der Expertengruppe

Danksagung

Ohne vielseitige tatkräftige Unterstützung ist ein derart gebietsüberschreitendes Werk nicht realisierbar. Wir möchten den vielen Ratgebern und Helfern ein herz-liches Dankeschön aussprechen.

Neben vielen ungenannten waren dies auf die Kapitel bezogen in erster Linie: ■ Kap. 2: Prof. Dr. med. Andreas Widmer, Universitätsspital, Basel (Stellungnah-

men zur Prophylaxe) ■ Kap. 4: Dr. med. Martin Clauss, Liestal (kritische Textdurchsicht), Prof.

Dr. med. Uli Exner, Zürich (Einsatz silberbeschichteter Tumorprothesen), Dr. med. Lars Frommelt, Mikrobiologe, HELIOS ENDO-Klinik, Hamburg (Antibiotika beimischung zum Zement), PD Dr. med. Andreas Krieg, Universi-tätskinderklinik beider Basel (Einsatz silberbeschichteter Tumorprothesen), Dr. pharm. Anke Leumann, Bahnhof apotheke, Lörrach (Antibiotika-beimischung zum Zement), Heraeus Medcial GmbH Wehrheim (Antibiotika in PMMA-Zement), Dr. med. Peter Wahl, Hôpital cantonal, Fribourg (kriti-sche Textdurchsicht, Einsatz von Calciumsulfat)

■ Kap. 6: Dr. med. Steffen Bergelt, Aarau (Vorschläge zu Histolo gie, dazugehöri-ge Illustrationen), Dr. Sigrid Pranghofer und Dr. Martin Altwegg, Labor Bio-analytica, Luzern (Durchsicht mikrobiologische Anteile und PCR), Dr. med. Michael Wissmeyer, HCUGE, Genève (Durchsicht und Ergänzung Nuklear-medizinische Diagnostik), Dr. Michaela Schneiderbauer, University of Miami (Vorschläge zur zweiten Auflage), Prof. Dr. med. Daniel Kalbermatten Univer-sitätsspital Basel (Abb. 6-3)

■ Kap. 9: Prof. Dr. med. André Gächter, Mörschwil (Illustrationen und Ergän-zungen), Dr. Michaela Schneiderbauer, University of Miami (für die kritischen Kommentare zur revidierten Fassung)

■ Kap. 12: Prof. Dr. med. Dirk J. Schäfer, Universitätsspital, Basel (Stellenwert verschiedener plastisch-rekonstrukiver Methoden. Zusätzlich hat er alle bild-lich dargestellten Beispiele von freien Transplantaten operiert.)

■ Kap. 13: Dr. med. Thomas Böni, orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich (zahlreiche Ergänzungen)

■ Kap. 15: Dr. Sigrid Pranghofer, Luzern (kritische Textdurchsicht, An fertigung aller Illustrationen des Kapitels),

■ Kap. 17: Dr. Stefano Giulieri, CHUV, Lausanne (Kapitelergänzungen) ■ Kap. 19: Dr. Sigrid Pranghofer, Luzern und PD Dr. Seife Hailemariam, Institut

für Histologie und zytologische Diagnistik, Aarau (gemeinsame Umsetzung des vorgeschlagenen Formulars in die Praxis)

Für die freundliche Unterstützung der Heraeus Medical GmbH, Wehrheim, bei Gestaltung und technischer Realisierung möchten wir uns herzlich bedanken.

Die Expertengruppe

Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates

Prof. Dr. med. Peter E. OchsnerEmerit. Extraordinarius Orthopädie an der Universität BaselRüttigasse 7, 4402 Frenkendorf, Schweiz, [email protected]

PD MER Dr. med. Olivier Borens (Präsident)Chefarzt Septische Chirurgie, Klinik für Orthopädie und UnfallchirurgieUniversitätsspital Lausanne, CHUV Rue Bugnon 46, 1001 Lausanne, Schweiz, [email protected]

Dr. med. Paul-Michael Bodler Orthopädie am RosenbergRorschacherstr. 150, 9006 St. Gallen, Schweiz, [email protected]

Dr. med. Ivan BrogerCo-Chefarzt/Stv. Leiter Orthopädie, Kantonsspital GraubündenLoestr. 99, 7000 Chur, Schweiz, [email protected]

Dr. med. Martin Clauss Klinik für Orthopädie und Traumatologie, Kantonsspital Baselland, Rheinstr. 26, 4410 Liestal, Schweiz, [email protected]

Dr. med., dipl. chem. ETH Gerhard Eich, med. Mikrobiologie FAMH Leiter Infektiologie, Spitalhygiene, Arbeitsmedizin, Stadtspital Triemli Birmensdorferstr. 497, 8063 Zürich, Schweiz, [email protected]

Dr. med. Thomas MaurerChefarzt der Klinik für Orthopädie und Traumatologie, SRO AG Spital, LangenthalSt. Urbanstr. 67, 4900 Langenthal, Schweiz, [email protected]

Prof. Dr. med. Hubert NötzliOrthopädie SonnenhofBuchserstr. 30, 3006 Bern, Schweiz, [email protected]

Dr. med. Stefan Seiler (früheres Mitglied)Praxis bei der Klinik Linde Blumenrain 91, 2503 Biel, Schweiz, [email protected]

PD Dr. med. Parham SendiUniversitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, CH-3010 Bern, Schweiz,[email protected]

PD Dr. med. Domizio Suvà Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Universitäts spital Genf 4, rue Gabrielle Perret-gentil, 1211 Genève 14, Schweiz, [email protected]

PD Dr. med. Andrej Trampuz (früheres Mitglied)Medizinische Universität Charité, Freie und Humboldt UniversitätCharitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland, [email protected]

PD Dr. med. Ilker UçkayInfektiologie, Klinik für Orthopädie, Universitätsspital Genf 4, rue Gabrielle Perret-gentil, 1211 Genève 14, Schweiz, [email protected]

Prof. Dr. med. Markus VogtChefarzt der Medizinischen Klinik, Zuger KantonsspitalLandhausstr. 11, 6340 Baar, Schweiz, [email protected]

Prof. Dr. med. Werner Zimmerli (früheres Mitglied)Emerit. Ordinarius Innere Medizin an der Universität BaselOchsengasse 38, 4123 Allschwil, Schweiz, [email protected]

Gastautor:

Prof. Dr. med. Fritz HeftiEmerit. Ordinarius Kinderorthopädie an der Universität BaselKonsiliararzt am Universitätskinderspital bei der Basel (UKBB)Im Bertschenacker 5, 4103 Bottmingen, Schweiz, [email protected]

Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates

9

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen

1 Der Implantat-assoziierte Biofilm 19Andrej Trampuz

1.1 Definition 191.2 Entstehung und Ausreifung eines Biofilms 201.3 Interaktion zwischen Implantat und Biofilm 201.4 Ausbildung von Varianten von Mikroorganismen 221.5 Pathogenese von Implantat-assoziierten Infektionen 221.6 Literatur 23

2 Vermeidung perioperativer Infektionen 25Markus Vogt, Ilker Uçkay, Paul Bodler

2.1 Allgemein 252.2 Präoperative Maßnahmen 252.3 Intraoperative Maßnahmen 262.4 Postoperative Maßnahmen 272.5. Perioperatives Management von Patienten mit Infektionen / 28 Kolonisation mit multiresistenten Bakterien 282.6 Die Antibiotikaprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie 29

2.6.1 Grundlage der perioperativen Antibiotikaprophylaxe 292.6.2 Praktisches Vorgehen 292.6.3 Eingriffe ohne Evidenz für die Wirkung

einer Antibiotikaprophylaxe 312.6.4 Wann ist eine Prophylaxe möglicher hämatogener

Protheseninfektionen sinnvoll? 322.7 Literatur 34

3 Systemische Antibiotikatherapie 37Werner Zimmerli

3.1 Grundlagen 373.2 Definitionen zu Antibiotikaeinsatz 413.3 Vorgehen bei Therapieversagen 413.4 Antibiotika 423.5 Literatur 46

4 Die lokale Therapie mit Antiseptika und Antibiotika 47Olivier Borens, Peter E. Ochsner

4.1 Zielsetzungen einer lokalen Therapie 474.2 Grundlagen 474.3 Antiseptika und ihre wichtigsten Anwendungsformen 48

4.3.1 Die wichtigsten Antiseptika zur Anwendung bei offenen Wunden und zur Beschichtung von Implantaten 48

4.3.2 Antiseptische Abdeckung bei nicht bzw. schwer heilenden Wunden 494.4 Antibiotika und ihre wichtigsten Träger 50

4.4.1 Antibiotika 504.4.2 Antibiotikaträger 524.4.3 PMMA-Knochenzement mit Antibiotika 534.4.4 Kollagenschwämme mit Antibiotika 604.4.5 Kalziumsulfat-Gips 604.4.6 Beschichtete Implantate 61

4.5 Literatur 61

5 Die Vakuumtherapie 63Stefan Seiler

5.1 Grundlagen 635.2 Therapieprinzipien 635.3 Indikationen und Kontraindikationen 645.4 Vakuumverband, antiseptische Abdeckung oder plastische Chirurgie 665.5 Dont’s 665.6 Literatur 66

6 Die Diagnostik bei Infektionen des Bewegungsapparates 68Thomas Maurer

6.1 Blutuntersuchungen 686.1.1 Leukozyten, Differenzialblutbild 686.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 686.1.3 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 696.1.4 Procalcitonin 696.1.5 Interleukin-6 (IL-6) 69

Inhaltsverzeichnis

6.2 Gelenkpunktion 706.2.1 Entnahmetechnik Gelenkpunktion 706.2.2 Zellzahl, Differenzierung, Gram-Präparat 726.2.3 Mikrobiologische Resultate 736.2.4 Untersuchung der Gelenkflüssigkeit mit Biomarkern 736.2.5 Kontrastmittelarthrografie 74

6.3 Bildgebende Diagnostik 746.3.1 Konventionelles Röntgenbild 756.3.2 Computertomografie mit Kontrastmittel 766.3.3 Kernspintomografie 786.3.4 Kontrastmittelarthrografie 796.3.5 Sonografie 796.3.6 Nuklearmedizin 796.3.7 Zusammenfassung bildgebende Diagnostik der Infektionen

des Bewegungsapparates 826.4 Biopsieentnahme 83

6.4.1 Antibiotikapause – Verzögerung der Antibiotikaprophylaxe 836.4.2 Entnahmetechnik 836.4.3 Transport zum Laboratorium 866.4.4 Bakteriologische Untersuchung 866.4.5 Polymerasekettenreaktion (PCR) für den molekularen

Nachweis von Bakterien 866.4.6 Histologische Untersuchung 87

6.5 Untersuchung der entfernten Fremdkörper mittels Sonikation 896.6 Literatur 91

Inhaltsverzeichnis

Spezielle Infektionen

7 Die periprothetische Infektion 94Peter E. Ochsner, Werner Zimmerli, Hubert Nötzli

7.1 Grundlagen 947.1.1 Vorbemerkungen 947.1.2 Ätiologie 947.1.3 Lokalisation 947.1.4 Inzidenz 967.1.5 Risikofaktoren 967.1.6 Klassifikation 96

7.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 977.2.1 Anamnese und Befunde 977.2.2 Labor 987.2.3 Bildgebung 99

7.3 Therapiewahl, Algorithmus 1007.4 Operative Therapie 102

7.4.1 Allgemeine Bausteine der operativen Therapie 1027.4.2 Spezifische Bausteine der operativen Therapie 104

7.5 Antibiotikatherapie 1097.6 Zu erwartende klinische Ergebnisse 1117.7 Dont’s 1117.8 Literatur 112

8 Die infizierte Osteosynthese – Infekt pseudarthrose – chronische Osteomyelitis 114Peter Ochsner, Werner Zimmerli

8.1 Grundlagen 1148.1.1 Ätiologie 1148.1.2 Inzidenz 1168.1.3 Klassifikationsmöglichkeiten zur Abschätzung der Schwere

post traumatischer Infektionen bzw. der Ausdehnung der Knochennekrosen 116

8.2 Entwicklung des Knochens im Frakturbereich bei Infektion 1208.3 Der Infektionsbeweis 1238.4 Die posttraumatische Arthritis 123

8.5 Antibiotikatherapie 1248.5.1 Indikationen 1248.5.2 Therapiedauer, Probleme 124

8.6 Frühe Erstmanifestation – die infizierte Osteosynthese 1258.6.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 1258.6.2 Behandlungsindikationen 1268.6.3 Operative Therapie 1278.6.4 Prognose und Komplikationen 127

8.7 Verzögerte Erstmanifestation – die Infektpseudarthrose 1288.7.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 1288.7.2 Behandlungsindikationen 1308.7.3 Operative Therapie 1318.7.4 Besondere Behandlungswege 1348.7.5 Prognose und Komplikationen 135

8.8 Späte Erstmanifestation – die chronische posttraumatische Osteomyelitis 1368.8.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 1368.8.2 Behandlungsindikationen 1378.8.3 Operative Therapie 1378.8.4 Besondere Behandlungswege 1398.8.5 Prognose und Komplikationen 141

8.9 Differenzialdiagnose: Chronische hämatogene Osteomyelitis beim Erwachsenen 1418.9.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 1418.9.2 Behandlungsindikationen 1438.9.3 Operative Therapie 1438.9.4 Prognose, Komplikationen 144

8.10 Dont’s 1448.11 Literatur 144

Inhaltsverzeichnis

9 Die infektiöse Arthritis 146Werner Zimmerli, Olivier Borens

9.1 Grundlagen 1469.1.1 Ätiologie 1469.1.2 Inzidenz 1469.1.3 Risikofaktoren 1479.1.4 Betroffene Gelenke 147

9.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 1479.2.1 Anamnese 1479.2.2 Klinische Befunde 1479.2.3 Labor 1489.2.4 Bildgebung 1489.2.5 Differenzialdiagnose 148

9.3 Therapieprinzipien 1499.3.1 Gelenkpunktion 1499.3.2 Arthroskopie 1499.3.3 Arthrotomie 1509.3.4 Synovektomie 1509.3.5 Antibiotische Behandlung 1519.3.6 Generelles zur Physiotherapie 153


10 Die Spondylodiszitis 156Ivan Broger, Stefan Seiler

10.1 Grundlagen 15610.1.1 Definition 15610.1.2 Pathogenese 15610.1.3 Epidemiologie 156

10.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 15710.2.1 Klinik 15710.2.2 Labor 15710.2.3 Radiologische Diagnostik/Bildgebende Verfahren 15710.2.4 Mikrobiologie 159

10.3 Therapieprinzipien 15910.3.1 Konservative Behandlung – Antibiotika und Ruhigstellung 15910.3.2 Operative Behandlung – Chirurgie plus Antibiotika 160

10.4 Prognose und Komplikationen 16110.5 Dont’s 16110.6 Literatur 161

11 Die Weichteilinfektion 163Domizio Suvà, Olivier Borens, Ilker Uçkay

11.1 Grundlagen 16311.1.1 Einteilung 16311.1.2 Laboruntersuchungen, Mikrobiologie und Histologie 164

11.2 Einige wichtige Erkrankungen 16511.2.1 Furunkulose und lokale Hautabszesse 16511.2.2 Erysipel 16511.2.3 Phlegmone (Zellulitis) 16611.2.4 Septische Bursitis 16711.2.5 Nekrotisierende Fasziitis (NF) 168

11.3 Literatur 170

12 Die offene Wunde 172Stefan Seiler

12.1 Grundlagen 17212.1.1 Ätiologie 17212.1.2 Wundarten 172

12.2 Diagnostik und Klinik 17212.2.1 Anamnese 17212.2.2 Klinische Beurteilung 17212.2.3 Labor 17312.2.4 Mikrobiologie 17312.2.5 Radiologische Diagnostik/bildgebende Verfahren 17312.2.6 Voraussetzungen für die Wundheilung 173

12.3 Therapie 17412.3.1 Behandlung der akuten Wunde

(Weichteildefekt, offene Fraktur II./III. Grades) 17412.3.2 Behandlung der subakuten und chronischen Wunden 17612.3.3 Systemische Maßnahmen 177


Inhaltsverzeichnis

13 Der diabetische Fuß 178Olivier Borens

13.1 Grundlagen 17813.1.1 Inzidenz 17913.1.2 Pathogenese 17913.1.3 Klassifikation 179

13.2 Klinik 18013.3 Diagnostik 18113.4 Therapieprinzipien 182

13.4.1 Behandlungschritte beim offenen diabetischen Fuß 18213.4.2 Prophylaktische Maßnahmen 185

13.5 Prognose und Komplikationen 18513.6 Literatur 186

14 Osteomyelitis und eitrige Arthritis bei Kindern und Jugendlichen 188Fritz Hefti

14.1 Klassifikation 18814.2 Akute hämatogene Osteomyelitis 188

14.2.1 Ätiologie und Pathologie 18814.2.2 Vorkommen, Lokalisation 18914.2.3 Klinik, Diagnostik 18914.2.4 Therapie 19114.2.5 Nachkontrollen, Prognose 193

14.3. Sonderformen der akuten Osteomyelitis 19414.3.1 Akute multifokale hämatogene Osteomyelitis 19414.3.2 Neugeborenenosteomyelitis 19414.3.3 Spondylodiszitis 195

14.4 (Primär) chronische Osteomyelitis 19514.4.1 Ätiologie 19514.4.2 Klinik, Diagnostik 19514.4.3 Therapie 19714.4.4 Nachbehandlung 19714.4.5 Nachkontrollen, postinfektiöse Deformitäten 19814.4.6 Wachstumsprognose 198

14.5 Sonderformen der chronischen Osteomyelitis 19814.5.1 Chronisch aggressive Osteomyelitis sclerosans Garré 19814.5.2 Chronisch (rekurrierende) multifokale Osteomyelitis (CRMO) 20014.5.3 Spezifische Osteomyelitis (Tuberkulose) 20114.5.4 BCG-Osteomyelitis 20114.5.5 Exogene Osteomyelitis 202

14.6 Infektiöse (eitrige) Arthritis 20214.6.1 Ätiologie, Lokalisation 20214.6.2 Wachstumsprognose 20214.6.3 Klinik 20314.6.4 Diagnostik und Therapie 20514.6.5 Postinfektiöse Deformitäten 205


Anhang

15 Eine mikrobiologische Orientierungshilfe 208Gerhard Eich

15.1 Einleitung 20815.2 Grundlagen 208

15.2.1 Virulenz und Pathogenität 20815.2.2 Endogene und exogene Infektionen 20915.2.3 Bakterielle Lebensformen 21015.2.4 Diagnostik 21115.2.5 Resistenzprüfung 211

15.3 Spezielle Bakterien 21415.3.1 Grampositive Bakterien 21415.3.2 Gramnegative Bakterien 21815.3.3 Anaerobe Bakterien 22115.3.4 Weitere Mikroorganismen 222

15.4 Pilze 22315.5 Nomenklatur und Schreibweise von Mikroorganismen 22315.6 Literatur 224

16 Definitionen 225Paul Bodler

17 Häufige Fehler bei der Behandlung von Infektionen des Bewegungsapparates 232Ilker Uçkay, Markus Vogt

17.1 Zur Diagnostik 23217.2 Zur Antibiotikatherapie 23317.3 Diverses 235

18 Der Infektiologische Pass 237Thomas Maurer

18.1 Zweck des Infektiologischen Passes 23718.2 Anwendung des Infektiologischen Passes 237

19 Die Dokumentation von Probenentnahmen für Bakteriologie und Histologie 241Peter E. Ochsner

19.1 Problematik 24119.2 Zweck eines speziellen Formulars 24119.3 Gestaltung des Formulares 241

Sachwortverzeichnis 244

Abbildungsverzeichnis 260

94

Peter E. Ochsner, Werner Zimmerli, Hubert Nötzli

7 Die periprothetische Infektion

7.1 Grundlagen

7.1.1 Vorbemerkungen

Gelenkprotheseninfektionen manifestieren sich vielfältig. Wie sich die Infektion ma-nifestiert und entwickelt, hängt unter anderem von den Erregern, dem betroffe nen Gelenk (Weichteildeckung, Mechanik, Belastung), den Begleiterkrankungen des Pa-tienten und der Pathogenese der Infektion (exogen, hämatogen mit/ohne begleitende Sepsis) ab. Um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen, sind angesichts der sehr verschiedenen Voraussetzungen verschiedene Behandlungswege notwendig. Diese Empfehlungen sollen dabei helfen, durch Evidenz belegte sichere Vorgehens-weisen auszuwählen, die mit angemessenem Aufwand zu optimalen Resultaten füh-ren können.

7.1.2 Ätiologie

Die Gegenwart von Fremdmaterial erhöht die Pathogenität von Bakterien. Implan-tat-assoziierte Infektionen entstehen bereits durch sehr geringe Keimmengen (z. B. 100 Keime S. aureus). Sie können sich jederzeit exogen intra- oder perioperativ oder hämatogen entwickeln, auch noch Jahrzehnte nach der Implantation.

Häufigste Erreger sind Koagulase-negative Staphylokokken (30–43 %), S. aureus (12–23 %), Mischflora (10–11 %), Streptokokken (9–10 %), gramnegative Stäbchen (3–6 %), Enterokokken (3–7 %) und Anaerobier (2–4 %). Die Vielfalt dieser Keime zeigt, dass eine mikrobiologische Identifizierung des Keims mit Resistenzprüfung unbedingt anzustreben ist. Eine empirische Therapie ohne vorherigen sicheren Keimnachweis ist abzulehnen.

7.1.3 Lokalisation

Bakterien adhärieren am Implantat, wo sie einen Biofilm bilden und eine Entzün-dung im periprothetischen Gewebe verursachen (vgl. Kap. 1). Die Infektion findet sich ebenfalls im der Prothese unmittelbar anliegenden Gewebe. Proben für Bakte-riologie und Histologie müssen deshalb aus dem periprothetischen Bereich entnom-men werden (vgl. Kap. 6.4).

95

Abb. 7-1: ♀ 60 J. Fistelnde Infektion bei Zustand nach Implantation HTP bei steifer Dysplasiehüfte. Prothesenentfernung. Fistelrezidiv nach 4 Monaten. Fistelfüllung mit Kontrast-mittel und Methylenblau. Nach Weichteildebridement färbt das Methylenblau noch Teile des Trochanter major, die reseziert werden. Die histologische Untersuchung ergab nekrotischen Knochen, was bei Protheseninfektionen nur gelegentlich vorkommt.

Aufgrund der epi-/metaphysären Verankerung der meisten Prothesen ist die Kno-chendurchblutung in der Regel gut. Eine Sequestrierung kommt nur in Ausnahme-fällen vor. Damit ist es gerechtfertigt, beim Debridement den Knochen in der Regel vollständig zu erhalten. Knochennekrosen sind die Ausnahme (Abb. 7-1). Sie sind z. B. verbunden mit perprothetischen Schaftfrakturen oder Prothesenverankerungen in Allografts.

96

Die infizierte Prothese

7.1.4 Inzidenz

Das Risiko einer postoperativen Protheseninfektion beträgt nach Hüft- oder Knie-prothesenersatz 0,5–2 % bei einer Beobachtungszeit von 2 Jahren. Bei Schulter- und Ellenbogenprothesen ist das Risiko mit ca. 3–4 % deutlich höher. Nach den ers-ten 2 Jahren beträgt das Risiko einer hämatogenen Infektion 2,3 Infektionen pro 1000 Prothesenjahre.

7.1.5 Risikofaktoren

Komorbiditäten (rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Gelenkinfiltration mit Steroi-den, systemische Steroidtherapie, Malignom, Diabetes mellitus, frühere infektiöse Arthritis oder Revisionsarthroplastik), hoher National-Nosocomial-Infection-Surveillance(NNIS)-Score und postoperative Faktoren (oberflächliche Wundinfek-tion, Hämatom, feuchte Wunde, Dehiszenz, Dekubitalulkus) erhöhen das Risiko für eine periprothetische Infektion.

7.1.6 Klassifikation

Frühinfektion (0–3 Monate) Frühe Infektionen sind meist durch virulente Erreger wie S. aureus verursacht.

Verzögerte Infektion (3–24 Monate) = Low-grade Verzögerte Infektionen sind in der Regel intraoperativ erworbene Infektionen mit Erregern von geringer Virulenz, wie Koagulase-negativen Staphylokokken oder Propionibacterium acnes.

Spätinfektion (> 24 Monate) Späte Infektionen sind fast immer hämatogen verursacht, am häufigsten durch bak-teriämische Infektionen der Haut (S. aureus), der Atemwege (Pneumokokken), des Darmes (Salmonella spp.)oder der Harnwege (Escherichia coli).

Frühinfektionen werden gelegentlich als oberflächlich, bzw. tief bezeichnet. Diese Einteilung ist gefährlich, kann sie doch dazu verleiten, eine Wundrevision nur bis zur Faszie durchzuführen. Es ist belegt, dass eine Revision, die nicht bis zur Prothese reicht ein sehr hohes Risiko für eine Infektpersistenz hat.

Infektionen können akut oder oligosymptomatisch subakut oder chronisch auf-treten. Ist die Anamnesedauer bei akuten Infektionen > 3–4 Wochen, beeinflusst dies

97

die Therapiemöglichkeiten ungünstig (Abb. 7-3). Deshalb können die Infektionen alternativ wie folgt eingeteilt werden:

■ Akute hämatogene Infektion (< 3 Wochen Infektdauer nach unauffälligem postoperativem Verlauf)

■ Frühe postinterventionelle Infektion (innerhalb eines Monates nach invasi-vem Eingriff wie z. B. Implantation, Arthroskopie, usw.)

■ Chronische Infektion (Symptome von > 3 Wochen nach der frühen postope-rativen Periode)

7.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen

7.2.1 Anamnese und Befunde

Symptome und Befunde hängen von der Art der Infektion ab.

Frühinfektion Akute Schmerzen im Wundbereich, Rötung, Schwellung und Überwärmung, evtl. Fieber. Bei einer postoperativ protrahiert sezernierenden Wunde, einer sekun-där erneuten Sekretion, einer vorübergehend trockenen Wunde (cave: in der Regel nach Klinikentlassung) oder einem massiven Hämatom gepaart mit Infektzeichen im Labor (persistierende oder erneute CRP-Erhöhung) sollte an eine Frühinfektion gedacht werden (Abb. 7-2 a). Werden die Symptome nicht korrekt erkannt, erfolgt nicht innerhalb von 3 Wochen eine aktiv operative Maßnahme, treten in der Regel Fisteln auf und die Infektion kann nur noch durch einen Prothesenwechsel geheilt werden.

Verzögerte InfektionFisteln, schwelende tiefe Abszesse (Abb. 7-2 b), aber auch unspezifische Symptome wie postoperativ persistierende Schmerzen nach einem initial beschwerdefreien Intervall. Gelegentlich subfebrile Temperaturen.

SpätinfektionBei einer hämatogenen Infektion gleichen die Symptome denjenigen einer Frühin-fektion. Zusätzlich können Symptome und Befunde der Primärinfektion vorliegen (Husten, Fieber bei Pneumonie oder Hautrötung bei Hautinfekt). Eine rasche Reak-tion bei akutem Beginn der Symptome erlaubt in der Regel den Prothesenerhalt. Das größte Risiko für eine hämatogene periprothetischen Infektion ist die Staphylo-coccus aureus-Sepsis.

98


7.2.2 Labor

Vgl. Kap. 6.1 ■ C-reaktives Protein (CRP) ■ Blutbild (Thromboyzten, Leukozyten, Hämoglobin)■■ ■Leberwerte (ASAT und ALAT, alkalische Phosphatase) als Grundlage für die

Antibiotikatherapie■■ ■Kreatinin, evtl. Cystatin C bei Paraplegikern (oder Kreatinin-Clearance im

24-Stunden-Urin messen)

CRP oder Differenzialblutbild der Leukozyten erlauben es nicht, eine periprothe-tische Infektion nachzuweisen oder auszuschließen. Procalcitonin ist wenig sensitiv für lokalisierte Infektionen inkl. periprothetische Infektion. Kein empirischer Ein-satz von Antibiotika bei Infektionsverdacht. Dies beeinträchtigt die Sensitivität der mikrobiologischen Diagnostik bei der Revision mit Resistenzprüfung, welche Basis der Therapie sein muss. Abstriche aus Fisteln sind häufig fehlleitend, da sie wegen fehlender Korrelation mit dem intraoperativ gefundenen Erreger (irrelevante Haut-keime durch Kontamination) keine zuverlässige Erregerdiagnose erlauben.

Gelenkpunktion Sie ist eine Schlüsseluntersuchung (vgl. Kap. 6.2). Sie sollte allerdings immer in Absprache mit dem Operateur durchgeführt werden, da sie ein höheres Infek-tionsrisiko darstellt, als bei der Punktion eines Nativgelenkes. Erst ab 2 Mona-ten postoperativ sind die Zellzahlen in der Synovia diagnostisch zuverläs-sig. Bei Kniegelenkprothesen kann bei einer Leukozytenzahl > 1700/µl und/oder einem Granulozytenanteil von > 65 % mit guter Sensitivität (94 % und 97 %) und Spezifität (88 % und 98 %) eine Prothesen-assoziierte Infektion angenommen werden. Für Hüftprothesen liegen die Grenzwerte mit 4200/µl Leukozyten und/oder > 80 % Granulozytenanteil höher. Mit diesen Grenzwerten ist

a b

Abb. 7-2: a) Frühinfektion mit Wunde, die persistierend sezerniert. Symptomatisch seit 15 Tagen. Revision mit Prothesenerhalt. b) fistelnde verzögerte Infektion. Zweizeitiger Wechsel.

99

die Sensitivität 84 %/84 % und die Spezifität 93 %/82 %. Diese Werte liegen deut-lich unter den Grenzwerten bei Patienten mit entzündlichen Gelenkleiden oder bei Arthritis im natürlichen Gelenk (vgl. Kap. 6.2 und 9.2.3). Das Grampräparat der Synovia hat eine schlechte Sensitivität von weniger als 26 %. Die Sensitivität der Kultur ist mit 45–100 % sehr variabel. Sie ist v. a. bei vorausgegangener Antibiotika-therapie niedrig.

Die Aussage von Kulturen aufgrund arthroskopisch oder intraoperativ gewonne-nen Gewebes ist wesentlich besser. Demgegenüber sollten intraoperative Abstriche strikt vermieden werden, da Biopsien eine viel höhere Sensitivität aufweisen.

In speziellen Situationen müssen dem Labor besondere Wünsche mitgeteilt wer-den. So müssen z. B. nach erfolgloser Langzeittherapie von Staphylokokken soge-nannte „small colony variants“ aktiv gesucht werden. Auch auf langsam wachsende oder schwierig kultivierbare Erreger (z. B. Brucella, Granulicatella oder Mykobakte-rien) sollte das Diagnostiklabor hingewiesen werden. Bei negativen mikrobiologi-schen Kulturen bietet sich die eubakterielle PCR an (vgl. Kap. 6.4).

Sonikation (vgl. Kap. 6.5)Kulturen vom Medium, in dem Implantate (Prothesen, Schrauben usw.) mittels Sonikation vorbehandelt worden sind, haben die höchste Sensitivität besonders dann, wenn eine Antibiotikatherapie vorangegangen ist.

Im Umgang mit den Laboratorien lohnt es sich, bei Implantat-assoziierten Infektio nen ein spezielles Formular zu verwenden, das sowohl für die mikrobiologi-sche, als auch für die histologische Untersuchung und die Sonikation genutzt werden kann (vgl. Kap. 19).

7.2.3 Bildgebung

■■ ■Konventionelle Röntgenuntersuchung (Abb. 6-3) ■ Bei Unklarheiten spezielle Untersuchungen anfordern (vgl. Kap. 6.3). Allen-

falls kann ein Antigranulozytenszintigrafie (Abb. 6-5) evtl. verbunden mit ei-nem SPECT/CT weiterhelfen.

100


7.3 Therapiewahl, AlgorithmusHauptziele der Behandlung

■ Elimination der Infektion ■ schmerzfreie gut funktionierende Prothese

Diese Ziele können am besten erreicht werden, wenn die Infektion frühzeitig erkannt wird und einheitliche Behandlungsgrundsätze respektiert werden.

Prinzipiell sind fünf Interventionen möglich■■ ■Chirurgisches Debridement ohne Implantatentfernung■■ ■Einzeitiger Prothesenwechsel■■ ■Zweizeitiger Prothesenwechsel mit Spacer und kurzem oder ohne Spacer mit

langem Intervall■■ ■Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) oder Arthrodese (Knie, oberes Sprung-

gelenk, Schulter, Ellbogen) ohne Wiedereinbau■■ ■Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika ohne chirurgische Intervention

Für jede dieser Interventionen gibt es klar definierte Kriterien. Andererseits sind sowohl die ausschließlich antibiotische Therapie als auch die chirurgische Revi-sion ohne adäquate Antibiotikatherapie falsch. Die Therapie muss gemeinsam vom Orthopäden und von erfahrenen Infektiologen geplant werden. Der hier präsen-tierte Vorschlag (Abb. 7-3) entspricht dem validierten Vorgehen der Autoren. Er wurde bisher für die Hüfte, das Knie, den Ellenbogen und die Schulter zum Teil mehrfach überprüft. Bei korrekter Auswahl der Intervention und Antibiotikathera-pie, darf mit einer Erfolgschance von mindestens 80–90 % gerechnet werden.

Es ist mit einer weiteren Evolution dieses Algorithmus zu rechnen, wobei Verän-derungen vor ihrer Einführung wissenschaftlich überprüft werden sollten.

101

* Wenig geschädigt sind die Weichteile, wenn sie eine unkomplizierte Wundheilung erwarten lassen, Fisteln und Abszesssys-teme fehlen. In der unmittelbar postoperativen Periode, bei frischen Hämatomen ist ein Nässen der Wunde mit einer einzeitigen Revision vereinbar (Abb. 7-2).

** Zu den „schwierig zu behandelnden Keimen” gehören Enterokokken, „small-colony variants” von Staphylokokken, Chinolon-resistente Pseudomonas aeruginosa sowie alle Arten von multiresistenten Mikro organismen oder Pilzen. Methicillin-resis-tente S. aureus, sind vor allem ein spitalhygienisches Problem, wenn sonst nicht eine zusätzliche Multiresistenz u. a. gegen Rifampin besteht.

Abb. 7-3: Algorithmus der operativen Behandlungsprinzipien von Gelenkprothesen-assozierten Infektionen

Situation

Falls nicht alle obigen Bedingungen erfüllt sind, ist ein Prothesenwechsel notwendig

Allesja

Operatives Vorgehen

Debridement ohne Implantatentfernung

Einzeitiger Wechsel

Zweizeitiger Wechsel mit kurzem Intervall (2–4 Wochen), Spacer

Zweizeitiger Wechsel mit langem Intervall (mindestens 8 Wochen), kein Spacer

Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika

Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) oder Arthrodese (Knie, oberes Sprunggelenk)

Amputation

Intakte oder nur leicht geschädigte Weichteile*

Geschädigte Weichteile oder Fistel*

Mikroorganismen resistent oder schwierig zu behandeln**

Hohes Anästhesierisiko, schlechter Allgemeinzustand, bettlägeriger Patient

Lange Anamnese mit verschiedenen erfolglosen Therapieversuchen, schwer geschädigte Weichteile

Geschädigte Knochen und schwer geschädigte Weichteile um das Kniegelenk, unkontrollierbare Sepsis

Dauer der Symptome ≤ 3 Wochen+ stabiles Implantat+ keine Fisteln und keine schwer

geschädigten Weichteile*+ Empfindlichkeit auf Antibiotika mit

Wirkung gegen adhärente Erreger

102


7.4 Operative TherapieDie operative Therapie braucht Erfahrung, besonders, weil der sog. „übliche Fall“ eher eine Ausnahme darstellt. Dies betrifft vor allem die Wertung der präopera-tiven klinischen Befunde und des postoperativen Verlaufes mit seinen Tücken. Die operativen Maßnahmen unterscheiden sich in diejenigen, die für alle 5 Interventio-nen prinzipiell gleich sind, und in diejenigen, die typisch für einzelne Behandlungs-wege sind.

7.4.1 Allgemeine Bausteine der operativen Therapie

ZugangDer Zugang ist so groß zu wählen, dass eine gute Übersicht garantiert ist. Vor allem im Hüftbereich ist es nach sogenannten minimal-invasiven Zugängen meist sinn-voll, einen neuen Zugang zu wählen, der auch transfemorale Zugänge oder Tro-chanterosteotomien erlaubt. Entscheidend ist, dass ein kompromissloses Debride-ment und die vollständige Entfernung auch eines fest sitzenden Implantates ohne Risiko einer zusätzlichen Knochen- und Weichteilschädigung möglich sind. Auch die Zugänge am Knie müssen meist erweitert und oft durch eine Tuberositasosteo-tomie ergänzt werden.

DebridementDas Debridement entspricht einer Herdsanierung. Es hat in erster Linie zum Ziel, die Keimzahl im Infektherd zu reduzieren, um die Bedingungen für die Antibioti-katherapie zu optimieren (vgl. Kap. 3.1). Radikale Exzision des periprothetischen Gewebes. Bei bestehender Fistel ist es sinnvoll, das System mit einem Gemisch von je hälftig Methylenblau und Röntgenkontrastmittel zu füllen (Abb. 7-1). Dies ermöglicht, mit dem Bildwandler vor der Revision die Ausdehnung abzuschätzen und anschließend mit der Farbe eine vollständige Wundrevision zu erreichen. Weit-reichende Ausstülpungen der Gelenk kapseln und Fisteln müssen ebenfalls rese-ziert werden (vgl. Abb. 6-2). Nur ausnahmsweise muss bei Protheseninfektionen nekrotischer Knochen reseziert werden (Abb. 7-1). Eine Spülung des Wundbettes, evtl. mit Zusatz von Antiseptica, z. B. Polyhexanid, scheint sinnvoll. Der Vorteil der Verwendung einer Jetlavage ist umstritten, da evtl. die Bakterien tiefer ins Gewebe be fördert werden könnten. Bei einer infektiösen Synovitis ist die offene Synovek-tomie der Arthroskopie auch beim Kniegelenk eindeutig vorzuziehen. Gewebepro-ben sind dem periprothetischen Raum zu entnehmen (vgl. Kap. 6.4). Je weniger wahrscheinlich eine Infektion ist, desto größer muss die Anzahl der entnommenen

103

Proben – je ein Probenpaar für Histologie und Bakteriologie – sein. Keine Abstriche entnehmen, da sehr schlechte Sensitivität wegen kleiner Materialmenge und poten-ziell antibakterieller Wirkung des Tupfers!

DrainageEine ausgiebige Drainage des Operationsareales ist unerlässlich. Die Drains sol-len regelmäßig über das Wundareal verteilt werden und von großem Durchmesser sein, damit Koagula die Lumina nicht sofort verschließen. Oft werden große Men-gen Exsudat über mehrere Tage drainiert, da besonders bei akuten Infektionen ein erhebliches Weichteilödem besteht. Trotzdem sollten Drains bei liegender Prothese möglichst frühzeitig, etwa bis zum 4. Tag, entfernt sein. In manchen Situationen ist die Anlage einer Spül-Saug-Drainage im Hüftbereich hilfreich, um die Entwicklung eines großen postoperativen Hämatoms zu verhindern. Eine gute Kenntnis dieser Methode ist Voraussetzung für ihre Anwendung.

HautnahtNach dichter Fasziennaht wird der Subkutanraum mit Nähten verkleinert. Vor der Hautnaht sollten – genügend Gewebereserven vorausgesetzt – Narben ausgeschnit-ten werden und gesunde Haut präzise adaptiert werden. Bei übermäßiger Spannung oder Defekten s. „Wiederherstellung der Weichteile“ unten.

NachrevisionenNach Entfernung der Redon-Drainage im Anschluss an die Revision kann es zur sekundären Flüssigkeitsansammlung kommen. Eine regelmäßige und sorgfältige Kontrolle der Narbenzone ist obligat. Droht die Wunde erneut aufzubrechen, muss eine sofortige Revision mit nochmaliger Drainage empfohlen werden. Die sich in der Tiefe sammelnde Flüssigkeit ist in der Regel steril. Bricht die Wunde aber vor einer Revision auf, droht eine exogene Superinfektion.

Alternativ wird andernorts routinemäßig geplant, 3–5 Tage postoperativ einen „Second look“ durchzuführen, um das postoperative Hämatom auszuspülen. Das subfasziale Einnähen eines Schwammes zur Anwendung eines Vakuumsystems ist beschrieben aber wenig belegt (vgl. Kap. 5).

Die oben genannten Schritte sind als Basis für alle Revisionsoperationen gültig.

104


7.4.2 Spezifische Bausteine der operativen Therapie

Debridement ohne ImplantatentfernungDer Eingriff ist innerhalb von 3 Wochen ab Auftritt der Infektionssymptomatik durchzuführen (Abb. 7-2a). Eine vorausgehende Gelenkpunktion ist ratsam, da so eventuell vorhandene resistente Bakterien nachgewiesen werden können. Die Maß-nahmen entsprechen den oben genannten. Es wird mehrheitlich empfohlen, die beweglichen Prothesenteile zu wechseln. Unsere eigenen Untersuchungen stützen diese Ansicht nicht. Die entfernten Teile eignen sich für die Untersuchung mit Soni-kation. Besonders beim Knie gelingt das gründliche Debridement der Kniekehle von vorne nur, wenn das Inlay, allenfalls nur temporär, entfernt wird. Die Nachbehand-lung ist funktionell.

Einzeitiger ProthesenwechselEine vorausgehende Gelenkpunktion ist ratsam. Spezifische Operationsschritte:

■ Prothesenentfernung: Lockere Prothesen müssen bei der Infektionsrevison immer entfernt werden. Bei einer Infektionsanamnese von mehr als 3 Wo-chen sollen auch fest verankerte Prothesen entfernt werden. Nicht zementierte Prothesen sind wie zementierte zu behandeln. Alle Fremdkörper in der Pro-thesenregion – einschließlich auch kleiner Zementreste und abgebrochener Schraubenspitzen – müssen radikal entfernt werden.

■ Prothesen-Reimplantation: Nach unserer Erfahrung kann die Auswahl der Prothese anhand der örtlichen Defektsituation erfolgen. Zementierte oder nicht zementierte Modelle können gleichermaßen verwendet werden. Wegen der geringen Anzahl von Rezidiven war bei unseren Nachkontrollen keine Aussage darüber möglich, ob bestimmte Implantate häufiger zu Rezidiven nei-gen. Andere Schulen empfehlen zementierte Prothesen, wobei zum Schutz des periprothetischen Raums spezielle Revisionszemente verwendet werden oder dem Zement speziell ausgewählte Antibiotika in hoher Konzentration beige-mengt werden können. Über dafür geeignete Antibiotika und die einzuhalten-de Mischtechnik (vgl. Kap. 4.4.3 und Abb. 4-3). Beim Knie ist die Verwendung einer Scharnierprothese dann ratsam, wenn durch synovitische Schwellun-gen der Bandapparat stark ausgelockert ist. Die korrekte Rekonstruktion des Streckapparates ist entscheidend für den Erfolg. Der Wert silber beschichteter Tumorprothesen (vgl. Kap. 4.4.6) ist wenig belegt. Die Nachbehandlung ent-spricht derjenigen nicht infizierter Wechseloperationen.

105

Zweizeitiger Prothesenwechsel mit Spacer und kurzem IntervallDiese Variante eignet sich besonders für schwierige Weichteilsituationen, aber nicht für Problembakterien (Abb. 7-2b, 7-4).

Abb. 7-4: ♀ 67 J.: Verschleppte Infektion li Hüfte mit Luxation nach hinten und Fistel. S. aureus. Zweizeitiger Wechsel mit kurzem Intervall.

■ Spacer: Diese sollen am besten an die bestehenden Defekte angepasst werden, damit kein Knochen zur Verankerung der Spacer geopfert werden muss und die Verankerung stabil ist. Dies bedingt deren individuelle Herstellung (vgl. Kap. 4.4.3). Im Hüft- und Schulterbereich eignen sich Halbkugeln, die in Mo-dellschalen geformt werden, kombiniert mit einem Schaft, der im Zentrum mit Metall armiert ist (Abb. 4-4, 7-5). Im Knie können Spacer mit der alten Prothese als Modellschalenbasis hergestellt werden (Abb. 4-5). Spacer sollen gezielt die Länge erhalten, das Luxationsrisiko vermindern und mindestens unter Entlastung eine Beweglichkeit erlauben. Sie erleichtern den Patienten die Zeit zwischen Entfernung und Reimplantation der Prothese. Die Liege-dauer richtet sich nach dem Algorithmus.

Abb. 7-5: Spacerherstellung. a) Im Verbund mit einer abgewinkelten Platte wird der Kopf in einer Schale geeigneter Größe geformt. b) Um die Platte als zentrale Armierung wird hoch visköser Zement modelliert und der so vorbereite Spacer in die gewaschene Markhöhle eingepresst. c) Vor der Reimplantation lässt sich der Spacer meist als Ganzes ausschlagen.

a b c

106


Andere befürworten ein Belassen der Spacer für 3 Monate und einen Ersatz erst nach einem antibiotikafreien Intervall von 4 Wochen. Die Abriebfestig-keit der gelenk bildenden Teile wird dadurch sehr wichtig. Die Infektsituation wird durch die Verfolgung des CRP-Wertes überprüft. Die Sensitivität von Punktionen – auch nach antibiotikafreiem Intervall – ist unsicher.

■ Wiederherstellung bei Weichteildefekten: Sie ist besonders häufig im Knie- und OSG-Bereich wichtig. Am sichersten kann sie bei der Prothesenent-fernung, oder 2 Wochen danach durchgeführt werden. Freie Lappen sind zwar auf wändig, aber schädigen die Weichteilumgebung der Prothese nicht (Abb. 7-6). Oft sind im Kniebereich Gastrocnemiuslappen eine gültige Al-ternative (Abb. 7-7). Raucher müssen rund um die Maßnahme eine absolute Nikotin abstinenz einhalten.

Abb. 7-6: Fortsetzung von Abb. 6-5. Freier Oberarm-lappen mit Hautnerven-anschluss zur Deckung der Narbenzone, nach 4 Monaten erreicht die Sensibilität ¾ des Areals. Zementierte Scharnier-prothese mit Bei mischung von Vamcomycin zum gentamicinhaltigen Zement.

■ Reimplantation: Die Reimplantation einer Prothese entspricht bis auf die Not-wendigkeit der vorherigen Spacerentfernung dem einzeitigen Vorgehen.

■ Nachbehandlung: Mit einem Spacer darf die Gelenkbeweglichkeit im Rah-men der zumutbaren Beschwerden trainiert werden. Die Belastung wird bei kurzem Intervall bis zur Reimplantation nicht gesteigert. Nach der Reimplan-tation ist eine funktionelle Nachbehandlung analog üblicher Revisionen vor-zusehen.

107

Zweizeitiger Prothesenwechsel ohne Spacer mit langem IntervallDiese Behandlungsmethode bedingt bei der Hüfte im Liegen eine Manschettenex-tension, beim Knie einen unilateralen Fixateur externe (Abb. 7-7). Das Intervall von mindestens 8 Wochen erlaubt eine kurative Antibiotikatherapie von 6 Wochen auch bei schwierig zu behandelnden Bakterien mit einer anschließenden antibioti-kafreien Pause von 2 Wochen. Bei der Reimplantation werden zur Prophylaxe breit-gefächerte Antibiotika gegeben (vgl. Kap. 2.5.2), um dann bis zum Erhalt der Resul-tate der intraoperativ entnommenen Proben die ursprüngliche Antibiotikatherapie wieder aufzunehmen.

Nachbehandlung: Nach der Prothesenentfernung muss sich die Nachbehandlung an der gewählten Methode orientieren. Gelockerte Bettruhe bei Hüftextension. Mo-bilisation mit Abrollen bei Fixateur externe über das Knie.

Abb. 7-7: ♂ 43 J.: Zweizeitiger Wechsel mit langem Intervall bei Granulicatella adiacens. Gleichzeitig mit der Prothesenentfernung medialer Gastrocnemiuslappen und Spalthautdeckung. Großräumige Überbrückung mit unilateralem Fixateur externe, um die spätere Prothesenzone von Schanz-Schrauben freizuhalten.

Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) ohne Wiedereinbau oder Arthrodese (Knie, oberes Sprunggelenk, Schulter, Ellbogen)

■ Prothesenentfernung allein (Girdlestone-Hüfte): Bei der Prothesenentfernung sollen die Einstrahlungen der Muskulatur ans proximale Femur möglichst geschont werden. Wurde früher für 4–6 Wochen eine suprakondyläre Stein-mann-Nagel-Extension – verbunden mit Bettruhe – angelegt, kann man sich auch auf eine Manschetten extension nachts mit Mobilisation am Tag be-schränken.

108


■ Kniearthrodese: Infektiologisch am sichersten – aber vor allem bei stark re-duziertem Knochenstock schwierig – ist eine Arthrodese mit einem Fixateur externe (Abb. 7-8).

Abb. 7-8: ♂ 55 J.: Zustand nach 2 Wechseln und Problemen mit dem mehrfach revidierten Streckapparat, Entscheidung zur Arthrodese mit Fixateur externe, dreidimensional, stabile Konsolidation, aber 4 cm Verkürzung nach 7 Monaten.

Nicht selten muss später eine verbleibende Pseudarthrose mit einem überlangen Verriegelungsnagel oder einer Plattenosteosynthese saniert werden. Die Verwen-dung eines sogenannten Arthrodesenagels mit Spacerwirkung nach kurativer Anti-bikotikatherapie wird vorgeschlagen, stellt aber ein Risiko für ein Infektionsrezidiv dar, vor allem, wenn es sich um schwierig zu behandelnde Bakterien handelt.

109

Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika ohne operative InterventionSie sollte sich auf vereinzelte Patienten beschränken, bei denen eine operative Behandlung nicht vorantwortbar ist und die davon auch kaum profitieren. Oft ist das täg liche Anlegen eines Fistelsäckleins notwendig.

7.5 AntibiotikatherapieVor dem Beginn jeder antibiotischen Therapie müssen die verantwortlichen Bakte-rien und deren Resistenzen belegt sein. Die Antibiotikatherapie ist für Prothesen-infektionen mit Staphylokokken gut definiert. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Kombinationen mit Rifampicin besonders wirksam sind, weil dieses Medikament auf Staphylokokken wirkt, die adhärieren oder die sich in der stationären Wachs-tumsphase befinden. Rifampicin muss immer kombiniert gegeben werden, idealer-weise mit einem Chinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder mit Fusidinsäure bei Chinolonresistenz. Über andere Kombinationen, z. B. mit Cotrimoxazol, Clindamy-cin, Minocyclin, Linezolid, gibt es nur ungenügend Daten. Die übliche Wahl der Antibiotika entsprechend dem Erregerspektrum ist in Tab. 7-1 zusammengefasst.

Mikroorganismus Antibiotikum Dosis Applikation

Staphylococcus aureus oder Koagulase-negative StaphylokokkenMethicillin- empfindliche Flucloxacillin 1

+ Rifampicin2 g alle 6 Std.450 mg alle 12 Std.

i.v.p.o./i.v.

für 2 Wochen, gefolgt vonCiprofloxacinoder Levofloxacinbeide + Rifampicin

750 mg alle 12 Std.500 mg alle 12 Std.450 mg alle 12 Std.

p.o.p.o.p.o.

Methicillin-resistente Vancomycin+ Rifampicin

1 g alle 12 Std.450 mg alle 12 Std.

i.v.p.o./i.v.

für 2 Wochen, gefolgt vonCiprofloxacin 2oder Levofloxacin 2oder Teicoplaninoder Fusidinsäureoder Cotrimoxazoloder Minocyclinalle + Rifampicin

750 mg alle 12 Std.500 mg alle 12 Std.400 mg alle 24 Std.500 mg alle 8 Std.1 Tab. forte alle 8 Std100 mg alle 12 Std.450 mg alle 12 Std.

p.o.p.o.i.v./i.m.p.o.p.o.p.o.p.o.

Tab. 7-1: Antibiotikatherapie von Gelenkprothesen-assozierten Infektionen*

110


Beachte: Für jeden Erreger sollte vor Beginn der Therapie eine Resistenzprüfung durchgeführt werden. Die Dosis ist für Erwachsenen mit normaler Nieren- und Leberfunktion angegeben. p.o. = oral; i.v. = intravenös; i.m. = intramuskuklär. * Gesamtdauer der Antibiotikatherapie bei Patienten mit Implantatretention, einzeitigem Wechsel oder zweizeitigem Wechsel mit

kurzem (2–3 Wochen) Intervall: 3 Monate für Hüft-, Schulter- und Ellbogenprothesen und 6 Monate für Knieprothesen. Diese Therapiedauer wurde bisher in keiner kontrollierten vergleichenden Studie überprüft, weshalb die IDSA-Guidelines bei diesen Empfehlungen geblieben ist. In Beobachtungsstudien wurden allerdings auch kürzere Therapieregimes als wirksam beschrieben.

1 Bei Patienten mit Allergie (Exanthem) kann Cefazolin (2 g alle 8 Std. i.v.) gegeben werden. Bei Patienten mit Allergie vom Soforttyp sollten Betalaktame durch Vancomycin (1 g alle 12 Std. i.v.) ersetzt werden.

2 Methicillin-resistente Staphylococcus aureus sollten nicht mit Chinolonen behandelt werden, da diese unter der Therapie Resistenzen entwickeln können.

3 Alternativ kann auch Penicillin G oder Ceftriaxon gegen grampositive Anaerobier (z. B. Propionibacterium acnes) und Metronidazol (500 mg alle 8 Std. i.v. oder p.o.) gegen gramnegative Anaerobier (z. B. Bacteroides spp.) verabreicht werden.

Mikroorganismus Antibiotikum Dosis Applikation

Streptococcus spp. (außer Streptococcus agalactiae)

Penicillin Goder Ceftriaxon

5 Mio. E alle 6 Std.2 g alle 24 Std.

i.v.i.v.

für 4 Wochen, gefolgt vonAmoxicillin 750–1000 mg alle 8 Std. p.o.

Enterococcus spp. (Penicillin-empfindlich) und Streptococcus agalactiae

Penicillin Goder Amoxicillin + Aminoglykosid

5 Mio. E alle 6 Std.2 g alle 4–6 Std.

i.v.i.v.i.v.

für 2 bis 4 Wochen, gefolgt vonAmoxicillin 750–1000 mg alle 8 Std. p.o.

Enterobacteriaceae Ciprofloxacin 750 mg alle 12 Std. p.o.Nonfermenter (z. B. Pseudomonas aeruginosa)

Ceftazidim oder Cefepim+ Aminoglykosid

2 g alle 6 Std. i.v.i.v.

für 2 bis 4 Wochen, gefolgt vonCiprofloxacin 750 mg alle 12 Std. p.o.

Anaerobier (z. B. Propionibacterium acnes)3

Clindamycin 600 mg alle 6–8 Std. i.v.für 2 bis 4 Wochen, gefolgt vonClindamycin 300 mg alle 6 Std. p.o.

Mischinfekt (ohne Methicillin- resistente Staphylokokken)

Amoxicillin/ClavulansäureCarbapenem

2,2 g alle 8 Std.Je nach Präparat

i.v.i.v.

für 2 bis 4 Wochen, gefolgt von einem individuellen Regime gemäß Resistenzprüfung

Tab. 7-1: Antibiotikatherapie von Gelenkprothesen-assozierten Infektionen* (Fortsetzung)

111

Bei infizierten Gelenkprothesen gilt das Prinzip, dass sämtliche Erreger eliminiert werden müssen, da die körpereigene Abwehr persistierende Erreger nicht elimi-nieren kann. Die von uns empfohlene Therapiedauer beträgt 3 Monate für Hüft -pro thesen und 6 Monate für Knieprothesen. Die Begleitung dieser lange andau-ernden ambulanten Therapie wird wesentlich vereinfacht bei der Verwendung des Infektiolo gischen Passes (vgl. Kap. 18). In diesem Pass sind auch die notwendigen Laborkontrollen bei den verschiedenen Antibiotika angegeben.

7.6 Zu erwartende klinische ErgebnisseEinzeitige Wechsel ergeben in der Regel bessere funktionelle Resultate als zwei-zeitige. Im Kniebereich sind die Ergebnisse nach einfachem Debridement am besten. Das geeignete therapeutische Procedere muss aber anhand des Algorithmus ausge-wählt werden.

7.7 Dont’s ■ Keine Antibiotikatherapie ohne mikrobiologische Diagnostik ■ Keine intraoperativen Abstriche, sondern Biopsien für Kultur und Histologie ■ Keine ausschließliche orale Therapie mit schlecht bioverfügbaren Substanzen

(Penicilline, Cephalosporine) ■ Keine Rifampicin-Monotherapie ■ Rifampicin immer erst bei trockener Wunde beginnen (Gefahr der Einschlep-

pung resistenter Staphylokokkenstämme) ■ Keine Chinolon-Monotherapie gegen Staphylokokken

112


7.8 Literatur

Weiterführende Lektüre

■ Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1998; 119: 131–42

■ Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR et al. Diagnosis and management of pro-thetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: 1–10

■ Sendi P, Zimmerli W. Challenges in periprosthetic knee-joint infection. Int J Artif Organs 2011; 34: 947–56

■ Zimmerli W, Moser C. Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 65: 158–168

■ Zimmerli W, Sendi P. Pathogenesis of implant-associated infection: The role of the host. Semin Immunopathol 2011; 33: 295–306

■ Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645–54

Weitere Artikel

■ Achermann Y, Sahin F, Schwyzer HK et al. Characteristics and outcome of 16 periprosthetic shoulder joint infections. Infection 2013; 41: 613–20

■ Corvec S, Portillo ME, Pasticci BM et al. Epidemiology and new develop-ments in the diagnosis of prosthetic joint infection. Int J Artif Organs 2012; 35: 923–34

■ De Man FHR, Sendi P, Zimmerli W et al. Infectiological, functional, and ra-diographic outcome after revision for prosthetic hip infection according to a strict algorithm. Acta Orthop 2011; 82: 27–34

■ Giulieri SG, Graber P, Ochsner PE e al. Management of infection associated with total hip arthroplasty according to a treatment algorithm. Infection 2004; 32: 222–8

■ Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T et al. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43149 cases. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 38–47

■ Laffer R, Zimmerli W, Graber P et al. Outcome of prosthetic knee-associated infection: Evaluation of 40 consecutive episodes of a single centre. Clin Micro-biol Infect 2005; 12: 433–9

113

■ Sendi P, Banderet F, Graber P et al. Clinical comparison between exogenous and haematogenous periprosthetic joint infections due to Staphylococcus au-reus. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1098–100

■ Sendi P, Banderet F, Graberet P et al. Staphylococcus aureus bacteremia in pa-tients with prosthetic joints. J Infect 2011; 63: 17–22

■ Sendi P, Christensson B, Uckay I et al. Group B Streptococcus in prosthetic hip and knee joint-associated infections. J Hosp Infect 2011; 79: 64–9

■ Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR et al. Synovial fluid leukocyte count and differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am J Med. 2004; 117: 556–62

■ Trampuz A, Zimmerli W. New strategies for the treatment of infections associ-ated with prosthetic joints. Curr Opin Investig Drugs. 2005; 6: 185–90

■ Widmer AF, Gaechter A, Ochsner PE et al. Antimicrobial treatment of ortho-pedic implant-related infections with rifampin combinations. Clin Infect Dis 1992; 14: 1251–3

■ Zimmerli W, Frei R, Widmer AF et al. Microbiological tests to predict treat-ment outcome in experimental device-related infections due to Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 959–67

■ Zimmerli W, Lew PD, Waldvogel FA. Pathogenesis of foreign body infection. Evidence for a local granulocyte defect. J Clin Invest 1984; 73: 1191–1200

■ Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M et al. Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized con-trolled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998; 279: 1537–41

Documents

Infektionen des Bewegungsappeaastr - · PDF filePfannendachzyste, Zement- und Prothesenlockerung. Ausschnitt: Implantatoberfläche mit etabliertem Biofilm onr(Renerkletet samioskr