12NCRUSTACIONES DE RESINA CON EL MTODO
DIRECTO-INDIRECTODIRECT-INDIRECT TECHNIQUE FOR COMPOSITE RESIN
INLAYS Prez L.Profesor del Departamento de Operatoria. Especialidad
en Prostodoncia con nfasis en Esttica. Universidad Galileo.
Guatemala.Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Operatoria
Dental y Biomateriales (ALODYB)REVISTA DE OPERATORIA DENTAL Y
BIOMATERIALESCaso ClnicoVolumen III. Nmero 3. Septiembre -
Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaRESUMENAncuandolatcnicadirecta-indirecta
paralaelaboracindein-crustacionesderesinafuepublicadaenlaliteraturahacemuchos
aos,elprcticogeneralmuypocasveceslautilizadebidoados razones: la
primera, es que no ha tenido una divulgacin muy amplia
ycasisiempreserecurrealatcnicadeimpresionesprevias,yla segunda,los
problemas clnicos en la remocin de la restauracin de la cavidad. El
presente artculo muestra que la tcnica puede ser ms accesible para
todos si contamos con un separador adecuado y hacemos algunos
cambios mnimos a la mencionada tcnica.Palabras Clave: Resina
directa-indirecta, incrustacin de
resina.ABSTRACTAlthoughthedirect-indirecttechniqueforinlaysandonlayswas
publishedseveralyearsago,thegeneralpracticionerseldomuses it due to
two reasons.The frst reason is because it has not been published
wide enough and almost always the previous impresion technique is
used.The second reason is the difculty of removing the restoration
from the prepared tooth. This article shows that the
direct-indirect technique can be more accesible if a good separator
is used and ifsome other minorchanges are made to the
afore-mentioaned technique. Key Words: Direct-indirect composit
resin, resin inlay.INTRODUCCINPor ms de un siglo las restauraciones
indirectas de oro y otros metales dominaron el mundo de la
odontologa pararestaurarelsegmentooclusalposterioryalgunas veces
tambin el segmento
anterior.Sinembargo,eladvenimientodematerialesytcnicas
dieronorigenaunanuevaodontologaquecubrano
sololasnecesidadesdeorigenfuncionalsinotambin los de origen
esttico. Es as como las resinas hoy en da abarcan los principios
mencionados anteriormente.La aplicacin de restauraciones directas
del sector pos-teriorhavenidotomandounagranimportanciaapar-tir de
la implementacin de los grabados de los tejidos
dentariosylaaplicacindelosmaterialesadhesivos.
Estasrestauracioneshanmostradounexcelenteresul-tadotantoenlasinvestigacionesdelaboratoriocomo
eninvestigacionesclnicascuandosetrataderestaura-cionesdeunadimensinreducida.Lasrestauraciones
directasderesinaencavidadesamplias,hanmostrado varias desventajas,
todas ellas resultado de la contraccin del material de restauracin
causando Manchado de los
mrgenes,desajustesinternos,fltracin,sensibilidady patologa pulpar1.
Con el fn de reducir los inconvenientes antes descritos se ha
sugerido la utilizacin de restauraciones estticas indirectas de
materiales resinosao de varios tpos, elimi-nando los efectos de la
contraccin puesto que esta se da en el momento de su manufactura.La
restauracin NCRUSTACIONES DE RESINA CON EL MTODO
DIRECTO-INDIRECTO13Volumen III. Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaen el momento de
su cementacin ya no tendr diferen-cias volumtricas, obteniendo con
esto un espacio muy redicido entre las paredes de la preparacin y
la restau-racin prepolimerizada, este espacio ser llenada con el
cemento resinosa el cual tambin presenta contraccin
enelmomentodesupolimerizacin,sinembargode-bidoalareducidacapadecemento,lacontraccinno
causar inconvenientes en la restauracin2.Actualmente son miles las
restauraciones indirectas del sector posterior que diariamente se
fabrican en todo el mundoconmaterialesestticos;talescomolasresinas,
los cermeros y lascermicas. Sin embargo, todos estos
materialestradicionalmentehanrequeridodeproced-imientosclnicosydelaboratorioqueinvariablemente
han conducido a que el paciente para obtener una res-tauracin de
este tipo asista al consultorio dental como mnimo en dos
oportunidades; la primera para hacer las preparaciones cavitarias y
toma de impresiones y la seg-unda, para el procedimiento de
cementacin. Intermedio a estos dos procedimientos clnicos existe
uno de labora-torio para la fabricacin especfca de las
incrustaciones3.El que el paciente tenga que asistir al consultorio
en dos oportunidades para realizar este procedimiento no deja de
tener algunos inconvenientes, ya que necesariamente habrn de
realizarse pasos clnicos repetitivos y algunas veces traumticos
para el paciente, como la colocacin
deanestesia.Existenotrosproblemascomolaprdida del material temporal
entre citas o accidentes como al-gn tipo de fractura cuando el
paciente por alguna razn no asiste a su prxima sesin en un perodo
de tiempo razonable. Hoy en da est totalmente indicado concluir
procedimientos de este tipo lo ms pronto posible con el objeto no
solo de fnalizar la restauracin, sino de
ob-tenerselladosmarginalesinmediatosparaevitarenun futuro algn tipo
de sensibilidad postoperatoria o algn
problemaadicionalcomolosmencionadosanterior-mente.Otrodelosinconvenientesdelaelaboracinderes-tauraciones
indirectas es el costo, puesto que duplica el tiempo silln, costos
de laboratorios y
materiales3.Hoyendaesttotalmenteindicadoconcluirproced-imientos de
este tipo lo ms pronto posible con el ob-jeto no solo de fnalizar
la restauracin, sino de obtener sellados marginales inmediatos para
evitar en un futuro algn tipo de sensibilidad postoperatoria o algn
prob-lema adicional como los mencionados anteriormente.Para evitar
todos estos problemas lo ideal entonces se-ria iniciar y concluir
todos los pasos para la elaboracin de una incrustacin en una sola
cita.Podra parecer un procedimiento muy largo y tedioso acarreando
entonces tambin muchos problemas.Sin embargo, desde 1994
GarberyGoldsteindescribenensulibrolosproced-imientos clnicos
necesarios para la elaboracin de una
incrustacinenunasolasesinmedianteunacombi-nacin de tcnica
directa/indirecta2. Figura N1- Molar presentando restauracin de
amalgama con fractura de la restauracin y lesin cariosa.Figura N2-
Remocin de la restauracin, aplicacin de una base de ionmero de
vidrio y preparacin para la incrustacin expulsiva.14Prez L.Volumen
III. Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaSegnestosautoreslatcnicaoriginalfuedesarrollada
porLitkowskiyStrasslerhacealgunosaos.Latcnica
directa/indirectasuponefabricardirectamenteelinlay
deresinaenlapreparacincavitariayseguidamente
despusdesupolimerizacinenboca,removerla,para luego someterla a un
proceso de polimerizacin secund-aria tambin descrito por Wendt en
1987.4,5Es necesario indicar que este es un procedimiento viable
sustentado en la literatura pero que muy pocas personas en la
actualidad lo ponen en prctica por los problemas clnicos que puede
presentar. A continuacin se indican algunos pasos indispensables
para que esta tcnica pueda llevarse a feliz trmino y constituirse
en una herramienta msqueelodontlogopuedatenerasualcancepara
fabricar este tipo de restauraciones.PASOSPARALAFABRICACINDEUNA
RESTAURACIN DIRECTA-INDIRECTA Aislamiento del campo operatorio con
dique de goma Elaboracin de la cavidad con todas sus paredes
expulsivas. Pulido de las paredes de la cavidad con el fn de
eliminar las retenciones resultado del fresado. Lubricacin de la
cavidad donde va a ser elaborar la restauracin. Colocacin de la
resina dentro de la cavidad para la fabricacin del inlay. Concluir
la colocacin de la resina para dar anatoma fnal y polimerizar.
Remover la restauracin a travs de dejar en la misma alguna
retencin. Proceder a la polimerizacin secundaria (lmpara de
fotocurado o bien un horno). Eliminar el agente de separacin dentro
de la cavidad mediante agua a presin ocon una torunda impregnada de
alcohol. Proceder a los pasos de adhesin conocidos.
Cementacin de la restauracin con un cemento de resina. Acabado y
pulido.Alfnaltodosestospasosigualmentesonnecesarios para cualquier
procedimiento de este tipo, solo que ac no existen impresiones,
material de temporizacin ni la cita intermedia para la elaboracin
de la incrustacin en el laboratorio, ya que la incrustacin
escementada en la misma cita. CASO
CLNICO:Sepresentaelcasodeunarestauracindeamalgama con fractura de
la restauracin, fractura del esmalte en el borde cavo superfcial y
recidiva de caries. Al eliminar la restauracin, tejido cariado y
esmalte sin soporte
den-tinaria.Lasampliasdimensionesdelacavidadlimitanla aplicacin de
una restauracin de resina directa por los
inconvenientesdelacontraccin,porloquesedecide
prepararunainlaypararesinaconlatcnica directa-indirecta en una sola
cita.PREPARACIN DE LA CAVIDAD:Se elimin la restauracin de amalgama,
tejido carioso y esmalte sin soporte dentinario con la utilizacin
de una fresa172(SS White),laszonasprofundasosocavados retentivos
fueron llenados con una base fna de
ionme-rodevidriofotopolimerizadoVitrebond(3MESPE). Procediendo a
conformar la cavidad con pisos planos y paredes planas expulsivas o
divergentes hacia oclusal. La
fresadecarburodetungsteno,estacortaeltejidocal-cifcado por medio de
sus 6 hojas afladas, conveniente-mente no deja estras en el corte
por lo tanto ser ms fcil pulir las paredes internas de la cavidad.
El pulido se efectu con fresas de carburo de 12 hojas manteniendo
la divergencia inicial. El borde cavo superfcial se termina en
forma recta continuando el trazo de la pared interna de la cavidad.
En el caso de utilizar para la preparacin in-strumentos
rotatoriosde diamante, ser necesario pulir las paredes para
eliminas las rugosidades que dejan los
diamantesenelmomentodelcorte,puestoqueestas rugosidades causan
retencin y difcultan el desalojo de la restauracin.
Enestecasonofuenecesarialaelaboracindealgu-na caja interproximal
debido a que la lesin solamente
abarcabalacaraoclusaldelmolar,yelremanentede NCRUSTACIONES DE
RESINA CON EL MTODO DIRECTO-INDIRECTO15Volumen III. Nmero 3.
Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaFigura N3-
Aplicacin del separador frotndolo en las paredes internas de la
cavidad durante 15 segundos. Gradia Separator (GC Corporation,
Tokyo,
Japan),FiguraN4-Elaboracindelaincrustacindirectamenteenlacavidadcon
resina compuesta. tejidooclusalsanomantendrlaresistenciaestructural
necesaria para la oclusin. En los casos donde sea nec-esario
elaborar alguna caja interproximal, ser muy con-veniente que el
piso de la caja interproximal se termine sobre esmalte, puesto que
asegurar el sellado perime-tral con mayor seguridad, y la extensin
vestbulo lingual o palatino se deber abrir hasta liberar el
contacto con el esmalte del diente vecino.Estas restauraciones
podrn ser removidas de la prepar-acin siempre y cuando la cavidad
sea expulsiva en todas sus paredes (ver fgura 2), en otras
palabras, cualquier so-cavado presente impedir su desalojo y su
subsecuente fractura,loqueimplicarremoverlarestauracincon alta
velocidad y verifcar la preparacin nuevamente has-ta volverla
totalmente expulsiva.ELABORACIN DE LA RESTAURACINHa sido difcil
durante este tiempo tener en el mercado el separador apropiado, se
inici con Lab Separator de Coltene pero no siempre se lograba
desalojar la restau-racin de la preparacin cavitaria, lo que oblig
a remov-er la resina con alta velocidad. Actualmente el separador
que no ha causado ningn problema, es compatible con las resinas y
funciona muy bienesel Gradia Separator (GCCorporation,
Tokyo,Japan),elcualdeberserfro-tado dentro de la cavidad por 15
segundos, luego deber
aplicarseairepararemoverlosexcesos.Graciasaeste separador hoy la
tcnica no tiene ningn inconveniente
parapoderdesalojarlasrestauracionesdelasprepara-ciones en boca, lo
que hace a la tcnica mucho ms pre-decible. (Figura 3).Con el
separador aplicado en la cavidad se construye la restauracin,
iniciando en el segmento que corresponde a la dentina con resina
semi opaca o de dentina, con
estaseiniciardesdeelfondoaplicandolaresinacon incrementos pequeos
condensndola cubriendo el piso de la cavidad y polimerizar esta
primera capa en una sola intensin. Esta base de resina ayudar
aestabilizar este segmento y sobre el podremos construir la segunda
capa que corresponde al esmalte. Esta capa superfcial podr
efectuarse de resina de esmalte ms traslcida que la anterior y as
se lograr el efecto de profundidad natural. Ya aplicada en su
totalidad la resina se le da anatoma di-rectamente sobre la
cavidad, calculando la altura oclusal en forma ideal. Si fuera
difcil elaborar en un solo
incre-mentotodalasuperfcieoclusal,sepuedeelaboraren incrementos y
polimerizarlos en forma independiente.16Prez L.Volumen III. Nmero
3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaCEMENTACIN DE LA
RESTAURACINCon la fnalidad de lograr la adhesin al esmalte y
dentina de forma correcta, antes de iniciar el proceso de
cement-acin es necesario eliminar el separador de la cavidad. Para
este fn, deber lavarse profusamente con espray de agua y aire libre
de aceite y luego con una torunda humedecida alcohol se eliminan
los residuos del separador. El proceso de adhesin podr efectuarse
de varias maneras, la que recomendamos es con la utilizacin de
adhesivos de autograbado con la aplicacin de grabado con cido
fosfrico al 35% durante 15 segundos exclusivamente en el borde cavo
superfcial. Este procedimiento asegura un grabado del esmalte
retentivo y el sellado marginal.Se procede a desalojar la
restauracin de la preparacin por medio de un instrumento aflado
haciendo una ligera palanca.La restauracin se desalojar si sus
paredes son expulsivas (Figura 5 y 6), de lo contrario puede
quedarse atrapada lo que har que su desalojo sea ms difcilLuego de
retirada la restauracin se procede a su polimerizacin con cualquier
sistema convencional. Esta polimerizacin deber ser completada
tambin en la superfcie interna de la restauracin. Figura N5-
desprendimiento de la restauracin con un instrumento depunta
fna.Figura N7- Remocin del separador con torunda de algodn
impregnada de
alcohol,ypreparacindelacavidadparainiciarelprocesodecementacin
adhesiva.Figura N6- Remocin de la restauracin de la cavidad.Figura
N8- Ejemplos de adhesivos que pueden utilizarse para la adhesin de
la incrustacin.NCRUSTACIONES DE RESINA CON EL MTODO
DIRECTO-INDIRECTO17Volumen III. Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaContinuando a la
aplicacin del adhesivo forrando tanto
elesmaltecomoladentinamantenindolodurante20
segundosparaqueseejerzaelautograbadoehibri-dacin.Se,procediendoaevaporarlosuavementedu-rante
dos segundos y se polimeriza durante 20 segundos.La superfcie
interna de la restauracin deber ser are-nada con oxido de aluminio
de 50m con 50 PSI. Con este procedimiento se obtienen micro
retenciones para la fjacin de la restauracin. Procediendo a
eliminar los residuos sumergiendo la restauracin en un frasco con
alcohol en una tina de ultrasonido durante un minuto.El adhesivo
tambin ser aplicado a la superfcie interna de la restauracin con el
mismo procedimiento descrito anteriormente, procediendo a su
polimerizacin. Paralacementacinseutilizaruncementoderesina
depolimerizacindual,llevandoelcementoalacavi-dad teniendo cuidado
de humectar tanto el piso como las paredes, procediendo a asentar
la restauracin en su
lugar.Seiniciaelprocedimientodecementacinelcualno deber acarrear
ningn inconveniente ya que la restau-racin no tendr ninguna
difcultad en su asentamiento debido a que en su elaboracin no fue
necesario el pro-ceso de impresin ni vaciado de
modelos.Laventajadelasrestauracionesdirecto-indirectoen cavidades
amplias son; evitar el desprendimiento interno
delmaterialalasparedesdelapreparacin,conesto
seeliminalasdesadaptacionesproductodelacontrac-cin de la resinaen
el momento de su polimerizacin, y loe resultados clnicos
indeseables como la sensibilidad,
fltracinypatologaspulpares.Efectuarlarestauracin directamente en la
cavidad para posteriormente
cemen-FiguraN9-Posterioralafotopolimerizacindelasparedesinternasdela
restauracin, se ajusta y pule, procediendo a la cementacin con
sistemas ad-hesivos y cemento de resina dual.Figura N10-
Incrustacin cementada, terminada y pulida.18Prez L.Volumen III.
Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinatarla tiene la
ventaja de que la contraccin de la resina no afecta a los
resultados fnales, puesto que al cementa-rla estos cambios
dimensionales ya se efectuaron.Concluido el cementado se procede al
terminado y pu-lido de la restauracin y por ltimo se ajusta la
oclusin. (Figuras 9 y 10)En la elaboracin de restauraciones clases
I, por la difcul-tad para retirarla del interior de la cavidad, es
recomend-able dejar algn exceso de resina o bien alguna retencin
para que con la ayuda de un explorador pueda desalo-jarse la
incrustacin. Otro procedimiento es colocar un vstago de resina del
mismo color ya polimerizado den-tro de la masa de resina que se est
tallando, para que se quede atrapado y pueda desalojarse con una
pinza.De-ber tenerse cuidado que el vstago no sea muy delgado
paraquenosefracturealmomentodeejercerfuerza para retirar la
restauracin. (Figura N 11)Figura N11- Ejemplo de la elaboracin de
un vstago de resina la cual se adhiere a la restauracin para poder
manipular restauraciones de menor tamao.Figura N12- Vstago de
resina adherido, para su manipulacin hasta el cementado.Figura N13-
Ejemplo de unidad de fotopolimerizacin de laboratorio, la cual es
muy til para la polimerizacin total d la restauracin.Este mismo
vstago sirve para poder insertar de nuevo la incrustacin al momento
de su cementado. El vstago facilita cualquier manipulacin,
especialmente en incrus-tacionesunpocomspequeas.(Verfgura12)Sise
tiene,cualquierhornoparapolimerizacinsecundaria
tambinpuedeserutilizadoasegurandoqueestepro-cedimientoestcompletado.Laliteraturamenciona
losbenefciosdeesteprocedimiento.Sinembargo,el
polimerizarlarestauracinensuparteinternaconla
ayudadeunalmparadeluzigualmentenosayudaa que la restauracin posea
lascaractersticas deseadas de cualquier polmero (dureza,
resistencia a la pigmentacin y al desgaste, etc.)6 (Figura
13)Comoyasecoment,despusdehaberconcluidoel proceso de
polimerizacin, se recomienda arenar la
su-perfcieinternadelarestauracinconelpropsitode obtener micro
retenciones que coadyuven a mejorar la
unindelagentecementantealarestauracin.Luego
seeliminalasuciedadprovocadaporelarenadoyob-viamentelosresiduosdeseparadordentrodelacavi-dadyseprocedealacementacin,recorte,pulidoy
resellado para luego eliminar el dique de goma y revisar la
oclusin7. (Ver fguras 14 y 15)NCRUSTACIONES DE RESINA CON EL MTODO
DIRECTO-INDIRECTO19Volumen III. Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaFigura N14- .
Cementacin con la ayuda del vstago para su manipulacin.Figura N16-
. Restauracin de amalgama defciente la cual ser reemplazada por
incrustacin de cermero de laboratorio.Figura N15- Cementacin y
restauracin cementada y terminada.Figura N17- Preparacin de la
cavidad y aplicacin del separador.Esta tcnica tambin la hemos
elaborado con un cermero activado por luz (Gradia, GC Corporation,
Tokyo, Japan), que luego de ser desalojado de la cavidad ha sido
polimerizado en su respectivo horno para garantizar la completa
polimerizacin del material.En este caso en particular es necesario
hacer nfasis en que de ninguna manera estamos recomendando
nicamente polimerizar el cermero solo con una lmpara de luz halgena
o luz LED nicamente, es imprescindible el uso del horno que nos
garantice la polimerizacin total del material.A continuacin se
presenta un caso utilizando cermero.20Prez L.Volumen III. Nmero 3.
Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaCERMEROSFigura
N18- . Colocacin y tallado del material de restauracin, se
polimeriza con lmpara directa y se completa la polimerizacin en
unidad de laboratorio.Figura N20- . Aislamiento con dique de hule y
eliminacin del separador.Figura N22- . Posterior a la cementacin se
retiran los excesos, se efecta el procedimiento de pulido y se
retira el dique de hule.Figura N19- Se termina la fotopolimerizacin
en Unidad de laboratorio para este fn.Figura N21- Procedimiento de
cementacin adhesiva.Los resultados han sido halagadores y
consideramos que estatcnicaserunabuenaherramientaparaquelas
incrustaciones puedan elaborarse en una sola sesin, eli-minando
todos los procedimientos intermedios de
lab-oratorio,cambiosdimensionalesdelosmateriales,etc.
Adicionalmente a esto, se deduce tambin un ahorro en materiales de
impresin y gastos de confeccin de la res-tauracinen el laboratorio
6,8.21Prez L.Volumen III. Nmero 3. Septiembre - Diciembre
2014http://www.rodyb.com/incrustaciones-de-resinaCONCLUSIONESAl da
de hoy pueden fabricarse restauraciones de resi-na o cermero
siguiendo los lineamientos de la tcnica Directa-Indirecta con mayor
grado de predictibilidad.La mejor forma que hemos encontrado para
este propsito es utilizando el Gradia Separator como agente
interme-dio que permita el fcil desalojo de la resina de la
cavi-dad.Estopodrhacersefcilmentesiempreycuando
lacavidadseaexpulsivaynotenganingunaretencin. Las restauraciones
clases I necesitarn de algn tipo de retencin para permitir su
desalojo por medio de un ex-plorador o un vstago confeccionado de
resina, las res-tauraciones clases II pueden desalojarse haciendo
palan-caenlacajaproximal.Losprocesosdecementacin
sonlosmismoshastaahoraconocidossoloteniendo cuidado en eliminar
mediante un solvente el separador de la preparacin.NCRUSTACIONES DE
RESINA CON EL MTODO DIRECTO-INDIRECTO22Volumen III. Nmero 3.
Septiembre - Diciembre
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