Caso sospetto/caso accertato:

Importanza della diagnostica e

necessità di un approccio interdisciplinare

Dr. Luciano Attard U.O. Malattie Infettive

Policlinico Ospedaliero Universitario S.Orsola Malpighi

Azienda Ospedaliera di Bologna

Tubercolosi

Malattia “povera”

=

“povere” risorse dedicate ?

WHO TB Global Report 2014

• TB diagnostics and laboratory strengthening

The successful roll out of new diagnostics is ensuring

more TB cases are correctly diagnosed and treated.

Laboratory confirmation of TB and drug resistance is

key to ensuring that individuals with TB signs and

symptoms are correctly diagnosed and treated.

WHO definitions of TB cases

• Bacteriologically confirmed case of TB

A patient from whom a biological specimen is positive by smear microscopy, culture or WHO-approved rapid diagnostic test (such as Xpert MTB/RIF). All such cases should be notified, regardless of whether TB treatment is started.

• Clinically diagnosed case of TB

A patient who does not fulfil the criteria for bacteriologically confirmed TB but has been diagnosed with active TB by a clinician or other medical practitioner who has decided to give the patient a full course of TB treatment.

Inquadramento TB Terapia Diagnosi

TB

confermata

batteriologicamente

Mirata

Certa

TB

diagnosticata

clinicamente

Empirica

Ex-juvantibus

Terapia empirica

Diagnosi

Ex-juvantibus

Cambio terapia

Efficace Non efficace Effetti collaterali

Intolleranza

Effetti collaterali

Intolleranza Altra patologia?

Mancata

aderenza?

TB

Farmaco

resistente?

?

Terapia empirica

Implicazioni

• Terapia: durata 6 mesi ! (2 RHZE/4RH)

• Valutazione efficacia: a 3-6 mesi? Imaging?

• Se errore diagnostico -> terapia giusta ritardata

• Sicurezza: effetti collaterali (epatossicità, etc)

TB:approccio multidisciplinare

Radiologia

convenzionale

Medicina

nucleare

Ecografia

Interventistica

Chirurgia*

Anatomia

patologica

Microbiologia

Endoscopia

toracica

Infettivologia/

pneumologia

Diagnosi

TB

*Chirurgia: ORL, Toracica, Generale, Urologica, Ortopedica, Etc.

TB: Strumenti diagnostici

• Clinica (anamnesi, segni e sintomi)

• Imaging

• Esami immunologici (IGRA)

• Esami microbiologici*

• Esami istologici*

*Anche da diagnostica interventistica

Fasi della TB

• TB latente

• TB attiva

• TB trattata (guarita?)

Diagnosi TB latente

Mantoux/Quantiferon+

+

Clinica negativa per TB (anche extrapolm.)

+

Indici flogosi negativi (od altrimenti giustificati)

+

Imaging negativo per lesioni attive

TERAPIA ITL (se indicata)

WARNING!

Terapia per ITL in TB attiva

Rischi:

• Grande ritardo diagnostico

• Selezione mutanti farmacoresistenti

Quantiferon in TB attiva

Casistica: 116 TB attive (accertate con coltura)

Quantiferon N. pazienti %

Positivo 95/116 82.7

Negativo 15/116 12.9

Indeterminato 5/116 4.3

Quando un paziente giunge da noi per

sospetta TB polmonare:

• Ha veramente una TB?

• Se sì, è contagioso?

• E’ una forma farmacoresistente? E’un

MDR?

Importanza della

microbiologia

• Conferma diagnostica

• Grading stato infettività

• Test di resistenza ai farmaci (DST)

Esami micobatteriologici

• Microscopico diretto (BAAR) (24 h)

• PCR BK (24 h)

• Colture micobatteri: terreni liquidi (~15 gg) e solidi (~21 gg)

• Antibiogramma (> 10 gg da coltura+, totale: 25-40gg)

• Studio genotipico resistenze (3-4 gg da richiesta )

Campioni biologici

• Espettorato (almeno 2 campioni)

• BAL da FBS

• Campioni bioptici (linfonodi, polmone,…)

Approccio sequenziale

(espettorato->BAL->biopsia)

Casistica 89 TB polmonari attive (accertate con coltura)

• 1° step 63/89 (70.8%)

• 2° step 12/89 (13.5%)

• 3° step 14/89 (15.7%)

Espettorato

BAL

Biopsia

se BAAR- e PCR BK-

se coltura su BAL-

Sensibilità BAAR e PCR BK

sui campioni biologici: espettorato Casistica: pazienti con espettorato diagnostico (coltura BK +)

Tecnica Positivi / Valutati %

Ricerca BAAR

(Ziehl –Neelsen)

45/63

71.4%

PCR BK

(GeneXpert)

40/45

89%

Sensibilità BAAR e PCR BK

sui campioni biologici: BAL Casi con BAL diagnostici (coltura BK+)

Coltura su espettorato negativa)

Tecnica Positivi / Valutati %

Ricerca BAAR

(Ziehl –Neelsen)

3/12

25%

PCR BK

(GeneXpert)

8/11

72.7%

Sensibilità BAAR e PCR BK

sui campioni biologici: Biopsia casi con biopsia diagnostica (coltura BK+)

NB Coltura su espettorato e BAL negativa

Tecnica Positivi / Valutati %

Ricerca BAAR

(Ziehl –Neelsen)

2/14

14.3%

PCR BK

(GeneXpert)

8/14

57.1%

TB diagnosticate con biopsia (coltura BK+) BAAR e PCR su tessuto

Casistica

Pazienti

BAAR+

%

PCR BK+

%

TB

polmonari

17

3/17

17.6

9/17

53

TB

extrapolmonari

26

4/26

15.4

16/26

61.5

Tutte

43

7/43

16.0

25/43

58

Biopsia nelle TB

Caratteristiche istologiche

18 casi TB confermata (coltura su tessuto BK+)

Flogosi

Granulomatosa

Necrotizzante Non necrotizzante

17/18 (94%)

10/17 (58%)

7/17 (41%)

PET FDG nella TB

• Nella nostra casistica 2013-2014: effettuate 32 PET FDG

in fase diagnostica

• In 26/32 (81%) la PET ha dato indicazione a biopsia

• In 19/26 (73%) la PET ha fatto scegliere la sede bioptica

WHO TB Global Report 2014

• TB diagnostics and laboratory strengthening

The successful roll out of new diagnostics is ensuring

more TB cases are correctly diagnosed and treated.

Laboratory confirmation of TB and drug resistance is

key to ensuring that individuals with TB signs and

symptoms are correctly diagnosed and treated.

In 2013, 58% of the 4.9 million pulmonary TB patients

notified globally were bacteriologically confirmed via a

WHO recommended test, including rapid tests such as

Xpert MTB/RIF.

TB Global Report 2014

Data: www.who.int/tb/data

40.6%

Casistica TB 2013-2014

Clinica Malattie Infettive S.Orsola-Malpighi

Diagnosi Numero casi Numero

batteriologicamente

accertate

%

TB totali 182 147 80.7%

TB Polmonari 134 111 83%

TB

Extrapolmonari

48 36 75%

Conclusioni

Mentre la ricerca di nuovi farmaci

prosegue, al clinico resta il compito,

necessario e imprescindibile,

di diagnosticare presto e di curare al

meglio i pazienti con TB per evitare lo

sviluppo di nuove resistenze.

Take-home messages

• Impegnarsi al massimo per avere una

diagnosi microbiologica

• Fare sempre i DST

• Applicare gli schemi terapeutici

appropriati alla situazione

• Controllare l’aderenza terapeutica

... per chiedersi, il meno possibile:

“Questo paziente che non risponde

alla terapia ha una TB

farmacoresistente o, forse, ha

un’altra malattia?”

Grazie per l’attenzione!