IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED - apps.state.or.us · • Hợp tác với Cơ quan Thực thi Lệnh Hỗ trợ Nuôi con (DHS 0428A). Vui lòng đọc hết thông tin này và hỏi

____________________________________

____________________________________

____________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Vietnamese DHS 6623 (10/01/2019) Recycle prior versions

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSEDThông tin quan trọng bên trong

Please return the required forms and information to us no later than the 15th of ___ (Hãy nộp lại các biểu mẫu và thông tin được yêu cầu cho chúng tôi không muộn hơn ngày 15 tháng ___ )

_______________________________________

Vietnamese MSC 9013 (8/16), replaces and recycle DHS 9013

Chúng tôi muốn phục vụ quý vị chu đáo

Quý vị có thể: Điền thông tin vào mẫu nhận xét hoặc khiếu nại: DHS 0170, mẫu “Đơn Khiếu Nại của Người Nhận Trợ

Cấp hoặc Khai Báo Tình Trạng Phân Biệt Đối Xử” hoặc mẫu DHS 0171, “Nhận Xét của Người Nhận Trợ Cấp.” Những biểu mẫu này hiện được cung cấp tại các văn phòng của DHS|OHA.

Gọi tới hoặc ghé thăm bất cứ văn phòng chi nhánh nào của DHS|OHA và nói chuyện với một nhân viên. Gọi tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc (Governor’s Advocacy Office) theo số , 1-800-442-5238. Nộp đơn khiếu nại lên chính phủ liên bang nếu quý vị có vấn đề khiếu nại liên quan đến phân biệt đối xử

hoặc không được giữ kín những thông tin y tế. Để biết thêm thông tin về cách thức thực hiện, hãy xem mẫu DHS 9001 trong tập tài liệu này.

Hãy cho chúng tôi biết đánh giá của quý vị về cung cách phục vụ của chúng tôi.

Nếu quý vị có vấn đề khiếu nại bởi vì các khoản trợ cấp của quý vị bị từ chối, cắt giảm hoặc chấm dứt, hãy sử dụng mẫu “Yêu Cầu Điều Trần Hành Chính” (MSC 0443). Quý vị có thể lấy mẫu này tại văn phòng DHS|OHA hoặc từ trang mạng của DHS tại địa chỉ (www.oregon.gov/DHS/Pages/index.aspx).

• Quý vị có hài lòng với dịch vụ khách hàng từ đội ngũ nhân viên của Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh (Departmentof Human Services - DHS) và Cơ Quan Quản Trị Y Tế Oregon (Oregon Health Authority - OHA) không?

• Quý vị có khiếu nại nào về ban dịch vụ khách hàng của DHS hoặc OHA không?• Quý vị có nghĩ rằng DHS hay OHA đã phân biệt đối xử với quý vị không?• Thông tin cá nhân của quý vị có bị tiết lộ không?

DHS và OHA mong nhận được phản hồi từ quý vị!

SM

Bộ Dịch vụ Nhân sinh (DHS) và Cơ quan Quản trị Y tế Oregon (OHA) không phân biệt đối xử với bất kỳ ai. Điều này có nghĩa là DHS|OHA sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất kỳ ai dựa trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tôn giáo, ý thức chính trị1, tình trạng khuyết tật hay định hướng tính dục2.

Quý vị có thể nộp đơn kiện nếu quý vị cho rằng DHS hoặc OHA đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất cứ lý do nào trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc theo số 1-800-442-5238 (số điện văn TTY 711) hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ: Governor’s Advocacy Office, 500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301

Số Fax: 503-378-6532 Email: [email protected]“Cơ hội bình đẳng là luật pháp!”Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Nhân Sinh Hoa Kỳ (United States Health and Human Services -HHS) là những chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp cơ hội bình đẳng. Các hình thức viện trợ hoặc dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu cho những cá nhân có khuyết tật.

Để nộp đơn kiện USDA và HHS, hãy đọc biểu mẫu “Thông Tin Khiếu Nại về Sự Phân Biệt Đối Xử với Người Nhận Trợ Cấp” (Client Discrimination Complaint Information - DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy biểu mẫu này ở cuối tập tài liệu này.

Chính sách chống phân biệt đối xử của chúng tôi

1Người nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ khỏi mọi hình thức phân biệt đối xử do khác biệt về ý thức hệ chính trị. 2Định hướng tính dục được bảo vệ theo luật pháp tiểu bang Oregon, chứ không phải luật pháp liên bang.

Vietnamese DHS 0415 (7/18), Recycle prior versions

Tôi phải làm gì với tập mẫu đơn này? Mỗi mẫu đơn trong tập này hiển thị một con số ở góc phải bên dưới. Ví dụ, Đơn yêu cầu cấp Dịch vụ là DHS 0415F. Trong tập này có các mẫu đơn sau đây:

• Đơn yêu cầu cấp Dịch vụ (DHS 0415F). Vui lòng điền hết tất cả đơn đăng ký. Đọc và ký tên trên trang 15.

• Hai (2) bản sao của đơn Sàng lọc Khả năng được Tuyển dụng (DHS 0415A).• Hợp tác với Cơ quan Thực thi Lệnh Hỗ trợ Nuôi con (DHS 0428A). Vui lòng đọc hết thông tin này và

hỏi nhân viên của quý vị nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại. Ký tên và gửi lại bản sao màu trắng cho nhân viên và lưu bản sao màu vàng cho hồ sơ của quý vị.

• Tuyên bố của Người Sống Cùng Nhà (DHS 0491). Điền và gửi lại đơn này nếu quý vị đang ở cùng nhà với một ai đó và không đang nhận trợ cấp cho họ.

• Hai (2) bản sao của đơn Quyền lợi và Trách nhiệm của Quý vị Khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus, và Dịch vụ Việc làm cho Người tị nạn (DHS 7819). Vui lòng đọc tất cả các trang. Ký tên và gửi lại bản sao màu trắng cho nhân viên và lưu bản sao màu vàng cho hồ sơ của quý vị.

• Các Chứng từ Ví dụ về Tính đủ tiêu chuẩn (DHS 0223). Đây là danh sách các chứng từ quý vị có thể nộp cho Bộ Xã hội (DHS) để làm bằng chứng. DHS chỉ cần một chứng từ từ mỗi phần trong danh sách này. Vui lòng lưu lại mẫu đơn này.

• Quyền và Trách nhiệm của Quý vị (DHS 0415R). Vui lòng đọc tất cả các trang. Hãy hỏi nhân viên nếu quý vị có thắc mắc. Lưu lại bản sao này.

• Thông tin và Dịch vụ Giới thiệu cho những Hộ gia đình có Thu nhập Thấp (MSC 3400). Mẫu đơn này có kèm theo danh sách các cơ quan cung cấp nhiều dịch vụ khác nhau. Hầu hết số điện thoại của họ được liệt kê phòng trường hợp quý vị cần được họ giúp đỡ. Vui lòng lưu lại mẫu đơn này.

• Thông tin Khiếu nại của Thân chủ (DHS 9001). Luật liên bang yêu cầu DHS cung cấp cho quý vị thông tin này. Vui lòng lưu lại mẫu đơn này.

Vui lòng gửi các mẫu đơn sau đây cho nhân viên của quý vị càng sớm càng tốt hoặc trước ngày ghi trên trang bìa của tập đơn này:

• Đơn DHS 0415F đã điền đầy đủ và có chữ ký (Đơn yêu cầu cấp Dịch vụ).• Đơn DHS 0415A đã điền đầy đủ (Sàng lọc Khả năng được Tuyển dụng)• Bản sao màu trắng có chữ ký của đơn DHS 7819 (Quyền lợi và Trách nhiệm của Quý vị Khi Tham gia

Chương trình JOBS, JOBS Plus, và Dịch vụ Việc làm cho Người tị nạn).• Các bằng chứng quý vị muốn gửi cho chúng tôi để chứng minh thông tin mới về quý vị. Thông tin này

có thể bao gồm một cá nhân mới vào sống trong nhà quý vị hoặc một nguồn thu nhập mới. Quý vị có thể sẽ phải cung cấp bằng chứng khác sau này.

• Các mẫu đơn về hỗ trợ nuôi con (child support) và bất cứ mẫu đơn nào khác trong gói này áp dụng cho quý vị.

Vui lòng lưu lại tất cả các mẫu đơn màu hồng và màu vàng.

Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture, hoặc USDA) là một nhà tuyển dụng nhân lực cung cấp cơ hội bình đẳng.

Temporary Assistance for Needy Families (TANF)

VI DHS 0415F (01/19), Recycle prior versions

Đơn Xin Dịch VụTôi cần phải làm gì để nhận được trợ cấp?1. Lấy mẫu đơn (DHS 0415F).

Quý vị có thể lấy một mẫu đơn bằng cách: • In ra từ địa chỉ trang mạng https://apps.state.or.us/Forms/Served/dv0415F.pdf; • Gọi điện thoại cho văn phòng chương trình sống tự túc gần nơi quý vị cư ngụ để yêu cầu gửi cho quý

vị một bản qua đường bưu điện. • Đến lấy trực tiếp tại văn phòng chương trình sống tự túc gần nơi quý vị cư ngụ, hoặc; • Dành riêng cho trợ cấp SNAP, quý vị có thể xin trên trực tuyến bằng cách truy cập:

https://apps.state.or.us/connectĐể tìm thấy văn phòng gần nhất, hãy gọi 211 hoặc truy cập trực tuyến tại địa chỉ www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

2. Điền đơn.• Trợ cấp giữ trẻ, Giữ Trẻ Liên Quan đến Việc Làm (Employment Related Day Care - ERDC): Dành

cho những gia đình có lợi tức thấp. Muốn biết thêm tin tức, quý vị có thể truy cập trang mạng: http://www.oregon.gov/dhs/assistance/CHILD-CARE Để nộp đơn, hãy điền từ trang 1 đến trang 5. Đọc trang 13-15 và ký tên trên trang 15.

• Trợ cấp thực phẩm, của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ Sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, hoặc SNAP) Giúp mua thức ăn. Để đăng ký, vui lòng điền trang 1-7. Đọc các trang từ 12-15 và ký tên trên trang 15. Quý vị có thể nộp trang 1 chỉ với tên, địa chỉ và chữ ký của quý vị để nộp đơn xin trợ cấp thực phẩm và bắt đầu quá trình đăng ký. Nếu quý vị đủ điều kiện cho trợ cấp thực phẩm, trợ cấp sẽ bắt đầu từ ngày nộp đơn này.

• Trợ cấp y tế: Để xin bảo hiểm y tế, truy cập trực tuyến coveroregon.com hoặc gọi điện thoại số 1-800-699-9075 hoặc 711 TTY [điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm] để lấy đơn.

• Trợ cấp tiền mặt, Trợ Cấp Tạm Thời dành cho Các Gia Đình Nghèo (TANF): Dành cho các gia đình có lợi tức rất thấp có nhiều con, hoặc ở vào giai đoạn cuối của thời kỳ mang thai, hay trợ cấp tiền mặt cho Người Tỵ Nạn: Đối với những người tỵ nạn trong vòng tám tháng đầu trên nước Mỹ. Để xin trợ cấp tiền mặt, hãy điền toàn bộ đơn xin.

3. Nộp đơn. Quý vị có thể gửi đơn qua đường bưu điện, qua điện thư (fax) hoặc mang đến nộp trực tiếp tại văn phòng chương trình sống tự túc (Quý vị có thể làm một bản sao có đóng dấu ngày để lưu). Nếu quý vị là một người tị nạn mới đến Mỹ trong vòng 8 tháng và đang cư trú tại quận Multnomah, Washington hoặc Clackamas, thì hãy nộp hồ sơ của quý vị cho văn phòng định cư tị nạn địa phương. Quý vị sẽ được phục vụ trong Dự Án Dịch Vụ Hồ Sơ Cho Người Tị Nạn (Refugee Case Service Project, hoặc RCSP).

4. Sắp xếp cuộc hẹn phỏng vấn với nhân viên quản trị hồ sơ. Chúng tôi có thể duyệt đơn xin cùng với quý vị tại buổi phỏng vấn. Điều quan trọng là phải thực hiện việc này với quý vị trong buổi phỏng vấn. Nếu quý vị cần sắp xếp lại lịch hẹn phỏng vấn, hãy cho chúng tôi biết. Không cần phỏng vấn nếu quý vị chỉ xin trợ cấp y tế.

Tiếp theo trang sau

SM


Tôi cần phải làm gì nếu tôi muốn nhận được trợ cấp thực phẩm ngay?Chúng tôi có thể cung cấp trợ cấp thực phẩm cho quý vị trong vòng bảy ngày nếu quý vị hội đủ điều kiện. Để hội đủ điều kiện, một trong những điều dưới đây phải đúng sự thật:• Lợi tức của quý vị dưới $150 một tháng và tổng số tiền mặt và tiền trong các trương mục ngân hàng

của quý vị dưới $100;• Tổng số lợi tức hàng tháng, tiền mặt và tiền trong ngân hàng của quý vị ít hơn tổng chi phí về nhà ở

và tiện ích trong một tháng;• Quý vị là người di dân hoặc nông dân làm việc theo thời vụ và có rất ít tiền. Quý vị phải xuất trình được giấy tờ căn cước.

Tôi cần mang những gì khi đến buổi phỏng vấn?Quý vị có thể cần mang đến:

1. Thẻ căn cước của quý vị; 2. Chứng từ lợi tức của quý vị;3. Số An Sinh Xã Hội của những người trong gia đình muốn xin trợ cấp; và4. Chứng từ về tình trạng di trú hợp pháp dành cho những người muốn xin trợ cấp.

Xin cho chúng tôi biết nếu quý vị cần giúp đỡ lấy tin tức và chúng tôi có thể giúp đỡ quý vị.

Nếu tôi hội đủ điều kiện, khi nào các khoản trợ cấp của tôi sẽ bắt đầu?• Ngày bắt đầu nhận các trợ cấp tiền mặt thường được căn cứ vào ngày chúng tôi nhận được đơn xin.

Số tiền trợ cấp của quý vị cũng được căn cứ vào ngày này.• Trợ cấp thực phẩm thường bắt đầu căn cứ vào ngày chúng tôi nhận được đơn. Số tiền trợ cấp cũng

được căn cứ vào ngày này.• Trợ cấp giữ trẻ bắt đầu vào ngày đầu tháng nộp đơn xin và hội đủ điều kiện. Tuy nhiên, ngày có hiệu lực

thanh toán không thể sớm hơn ngày người giữ trẻ của quý vị được chọn và được chấp thuận tình trạng ghi danh với Bộ Xã Hội (DHS).

Số An Sinh Xã Hội (Social Security Number - SSN) và Tình Trạng Công Dân.Nếu quý vị nộp đơn xin thay cho người khác, và không xin cho bản thân quý vị thì chúng tôi không cần số An Sinh Xã Hội hay giấy tờ chứng minh tình trạng công dân của quý vị. Những người không phải là công dân Hoa Kỳ vẫn có thể hội đủ điều kiện nhận một số trợ cấp. Nếu bản thân quý vị không có số An Sinh Xã Hội, những thành viên khác trong gia đình có số An Sinh Xã Hội vẫn có thể hội đủ điều kiện. Trang 12 cho biết lý do tại sao Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS) thu thập mỗi số An Sinh Xã Hội và mỗi số An Sinh Xã Hội được sử dụng như thế nào.

Chương trình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn không yêu cầu phải có số an sinh xã hội.

Quý vị có thể yêu cầu tài liệu này bằng những ngôn ngữ khác, bản in khổ lớn, chữ nổi hoặc một định dạng mà quý vị ưa thích. Để yêu cầu mẫu này trên một hình thức khác hay bằng ngôn ngữ khác, hãy liên lạc với văn phòng địa phương nơi quý vị ở hoặc gọi số 711 để dùng điện thoại dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm (TTY). Để xem danh sách các văn phòng chi nhánh địa phương, truy cập trang mạng www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.


Hãy yêu cầu nếu quý vị cần giúp đỡ điền mẫu này.Ngôn ngữ tôi nói: ____________________________________________________________________Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị cần: Một thông dịch viên. Một thông dịch viên ngôn ngữ ra dấu tay Tài liệu bằng văn bản đã được phiên dịch (ngôn ngữ nào): __________________________________Tài liệu bằng: Chữ nổi (Braille) In khổ chữ lớn Băng thâu âm Đĩa máy điện toán Thuyết trình

Hãy cho chúng tôi biết tin tức về quý vị

Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Tên thời con gái (hoặc các tên khác)

Số An sinh Xã hội Số điện thoại hoặc số tin nhắn (đánh dấu một)

Email

Địa chỉ tư gia Thành phố Tiểu bang Số bưu cục

Địa chỉ nhận t`hư (nếu khác) Thành phố Tiểu bang Số bưu cục

Chữ ký của người nộp đơn (chỉ ghi ngày nộp đơn cho trợ cấp thực phẩm). Tất cả các chương trình, ký trang 15 để hoàn thành đơn đăng ký.

Ngày

Để hoàn thành đơn xin trợ cấp thực phẩm của quý vị, hãy điền vào các trang 1-7 và ký vào trang 15.1. Tôi nộp đơn xin trợ cấp:

Giữ trẻ Giúp đỡ về bạo hành trong gia đình Thực phẩm Tiền mặt cho gia đình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn (Refugee Cash Assistance, hoặc RCA)

2. Quý vị có dự định lưu trú tại Oregon không? Có Không3. Có người nào đang được quý vị xin trợ cấp đã nhận dịch vụ từ một tiểu bang khác trong 30 ngày vừa qua không?

Có Không Nếu có, nơi nào? Ngày nhận sau cùng: 4. Quý vị có muốn ủy quyền cho ai khác xin hoặc nhận trợ cấp thay cho quý vị không? Có Không5. Quý vị có thường mua thực phẩm và nấu ăn với những người sống chung không? Có Không

Nếu không, ai mua thức ăn riêng? Quý vị có nhu cầu cấp thời không?

1. Hãy trả lời những câu hỏi sau đây cho bản thân quý vị và những người đang được quý vị xin trợ cấp.a) Có ai có thu nhập từ $150 trở lên trong một tháng không? Có Khôngb) Có ai có từ $100 trở lên bằng tiền mặt trong trương mục vãng lai và tiết kiệm không? Có Khôngc) Tiền thuê nhà và chi phí tiện ích hàng tháng có nhiều hơn lợi tức hàng tháng,

tiền mặt và tiền có trong các trương mục ngân hàng của quý vị không? Có Khôngd) Có ai là ngư ời di dân hoặc nông dân làm theo thời vụ không? Có Không

Nếu có, có ai có từ $100 trở lên bằng tiền mặt, trong trương mục vãng lai hoặc trương mục tiết kiệm không? Có KhôngQuý vị sẽ nhận được khoản lợi tức $25 hoặc nhiều hơn trong 10 ngày tới không? Có Không

2. Quý vị có cần một nơi để ở không? Có Không3. Quý vị có nhận được một thông báo trục xuất hoặc tịch thu nhà không? Có Không4. Quý vị có nhận được hoặc dự đoán sẽ nhận được thông báo cắt điện nước không? Có Không5. Quý vị có cần tránh xa tình trạng ngược đãi hoặc không an toàn không? Có Không6. Người bạn tình của quý vị có gây cho quý vị sợ hãi bằng cách hăm dọa, la hét hoặc

đánh quý vị không? Có Không1

Agency use only:

Branch: Case number: Worker ID: Case name: Date of request: Filing date:

Expedited service? Yes No

Appointment date/time: Receptionist ID: MA notice

VI DHS 0415F (01/19), Recycle prior versions2

1. Cho chúng tôi biết tin tức về những người trong gia đình quý vịXin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964).

Xin trả lời dưới đây dành cho những người muốn xin trợ cấp.

Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Bản thân Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai)Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa

Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thânChủng tộc: Người gốcTây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinhNguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng

Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/Thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu

Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đìnhNgười này có bị khuyết tật? Có KhôngĐối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Có KhôngTrình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Có KhôngNếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây:Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia)Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon:

Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai)Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa




2. Có người nào trong nhà quý vị hiện đang mang thai không? Có KhôngNếu có, ai? ___________________________________ Ngày lâm bồn: _______________________

3. Có ai đang tham gia quân đội, là một cựu chiến binh, hoặc là vợ/chồng hoặc người phụ thuộc của một cựu chiến binh hay không? Có Không

4. Đối với trợ cấp tiền mặt, quý vị có muốn nói chuyện với người nào về mối quan tâm của quý vị đối với con cái không? (Chẳng hạn như hành vi hư đốn, vấn đề ở trường, nhu cầu y tế hoặc tìm dịch vụ chăm sóc trẻ em.) Có Không

5. Liệt kê tên của những người muốn nhận trợ cấp và hiện đang học bậc trung học, cao đẳng, thương mại và huấn nghệ.Học viên 1 Học viên 2

Tên học viên:Tên trường/chương trình đào tạo:Loại học viên: Trung học GED Cao học

Huấn Nghệ Đại học Trung học GED Cao học Huấn Nghệ Đại học

Tín chỉ:Học kỳ trước, học kỳ này hoặc cả hai học kỳ?

Học kỳ trước Học kỳ này Cả hai học kỳ

Học kỳ trước Học kỳ này Cả hai học kỳ

Nộp đơn hay đang nhận trợ cấp tài chính? Nộp đơn xin Đang nhận Nộp đơn xin Đang nhận


Phần viết thêm về những người khác sống chung với quý vịXin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964).














* Nếu quý vị cần thêm chỗ để viết, xem trang sau của bản này.


Phần viết thêm về những người khác sống chung với quý vịXin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964).














* Nếu quý vị cần thêm chỗ trống để viết, hãy làm bản sao hoặc xin mẫu DHS 0415X.


Cho chúng tôi biết về công việc và lợi tức của gia đình quý vị.Xin trả lời những câu hỏi sau đây về bản thân quý vị và những người đang đuợc quý vị xin trợ cấp.

1. Có người nào có hoặc dự trù nhận được số tiền nào không? Có KhôngNếu có, hãy trả lời các câu hỏi 2 và 3. Chúng tôi sẽ cần chứng từ lợi tức của 30 ngày vừa qua.

2. Lợi tức từ công việc làm. Xin cho chúng tôi biết về lương giờ, lương tháng và tiền hoa hồng của việc làm và hành nghề độc lập (self employment) tháng này.

a. Hành nghề độc lập (self-employment) có nghĩa là quý vị được trả thù lao khi làm việc nhưng quý vị không nhận chi phiếu lương và bị trừ các khoản thuế từ chủ hãng thông thường ngoài quý vị. Có thể quý vị sở hữu một công ty riêng có trương mục ngân hàng riêng hoặc có thể quý vị làm những công việc lặt vặt cho những người trả thù lao bằng tiền mặt cho quý vị.Chúng tôi cần biết về những khoản tiền đã được thanh toán hoặc sẽ được thanh toán trong tháng này cho những người trong gia đình quý vị có liên hệ với quý vị hoặc con của quý vị. Sử dụng số lương nguyên (tổng số tiền trước khi trừ thuế và các khoản khấu trừ khác).Có người nào trong nhà quý vị có lợi tức từ công việc làm không? Có KhôngNếu có, xin điền trang này.

Lợi tức kiếm được Công việc 1 Công việc 2 Công việc 3Người đi làm:Tên chủ nhân:Số điện thoại của chủ nhân:Tiêu Đề Chức Vụ:Lương giờ: $ $ $Số giờ làm (mỗi tuần):Định kỳ trả lương (hàng tuần, hàng tháng):Thanh toán Tiền Thưởng Phụ Trội

Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác

Tiền Thưởng Phụ Trội Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác

Tiền Thưởng Phụ Trội Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác

Có phải lợi tức từ hành nghề độc lập?

Có Không Có Không Có Không

Quý vị có chi phí nào liên hệ với cơ sở thương mại này không?

Có Không Có Không Có Không

Lợi tức tháng này: $ $ $Lợi tức tháng trước: $ $ $*Nếu có bất cứ lợi tức nào mới thay đổi gần đây hoặc sẽ thay đổi, xin cho chúng tôi biết lý do:

Số tiền mới: $ $ $Ngày thay đổi:

3

Agencyuse only

Branch: Case number: Case name:Worker ID:


b. Có ai đã mất việc làm hoặc bỏ việc làm trong thời gian 30 ngày qua không? Có KhôngNếu có, ai? Ngày mất/thay đổi công việc? Lý do mất việc? Ngày nhận lương cuối cùng:

3. Có ai trong gia đình quý vị làm công tác thiện nguyện? Có KhôngTên Thiện Nguyện Viên: Số giờ làm mỗi tuần:

4. Xin liệt kê các khoản lợi tức không do lương bổng.Có ai trong gia đình quý vị có lợi tức từ những nơi khác ngoài việc làm không? Có Không

Nếu có, hãy cho chúng tôi biết lợi tức tháng này của những người trong gia đình quý vị có liên hệ với quý vị hoặc tới các con của quý vị (kể cả những đứa bé sắp được sinh ra).

► Quý vị phải gửi kèm chứng từ. Hãy cho chúng tôi biết về những số tiền, bao gồm:• Tiền vay trả lại cho quý vị• Trợ cấp tiền mặt• Tiền hưu trí• Lợi Tức An sinh

Phụ Trội (SSI)• Lợi tức giáo dục

(như trợ cấp tài chánh)

• Trợ cấp khuyết tật• Cấp dưỡng nuôi trẻ hoặc phối ngẫu• Tiền thanh toán cho giám hộ hoặc

nuôi dưỡng• Trợ cấp An sinh Xã hội• Trợ cấp cựu quân nhân• Thứ khác:

• Tiền lời cổ phần hoặc tiền lời Từ các khoản đầu tư

• Bồi thường lao động• Các khoản thanh toán của bộ lạc• Bồi thường thất nghiệp• Tiền thuê nhà trả cho quý vị

Lợi tức không do lương bổng 1 2 3Người nhận tiền:Nguồn/Loại:Được dự trù tiếp tục: Có Không Có Không Có KhôngSố tiền đã nhận: $ $ $Định kỳ nhận (hàng tuần, hàn tháng)Lợi tức không do lương bổng tháng này: $ $ $Lợi tức không do lương bổng tháng trước: $ $ $

Cho chúng tôi biết về những chi phí của gia đình quý vịChi phí săn sóc cho người phụ thuộc

1. Có ai thanh toán dịch vụ giữ trẻ hoặc săn sóc người trưởng thành khuyết tật? Có KhôngNếu có, ai thanh toán? $ một tháng

2. Nếu quý vị nhận trợ cấp giữ trẻ, quý vị có phải trả thêm chi phí giữ trẻ ngoài tiền phụ trả (copay) không? Có Không

Nếu có, ghi số tiền thanh toán hàng tháng. $ một tháng

Cho chúng tôi biết về nhu cầu trợ cấp giữ trẻ của quý vị1. Vui lòng liệt kê thông tin về thời gian biểu làm việc của quý vị.

Phụ Huynh 1: Giờ làm việc thường lệ: Từ sáng / chiều. Đến sáng / chiềuNgày làm việc thường lệ: Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thú Bảy Chủ NhậtLịch trình khác (mô tả): Ghi chú: Nếu lịch trình làm việc của quý vị không đều đặn, vui lòng cho biết những ngày và giờ quý vị đã làm việc.

Người cha/mẹ thứ 2 hoặc chồng/vợ nếu ở cùng nhà hoặc người có việc làm thêm:Giờ làm việc thường lệ: Từ sáng / chiều. Đến sáng / chiềuNgày làm việc thường lệ: Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thú Bảy Chủ NhậtLịch trình khác (mô tả):


2. Hãy liệt kê các thông tin về nhà trẻ/người giữ trẻ của quý vị.

Người giữ trẻ: _____________________________________ Số điện thoại

Người giữ trẻ thứ hai: ______________________________ Số điện thoại

Nếu quý vị cần trợ giúp để chọn một người/nhà giữ trẻ, hãy liên hệ 211Info bằng cách gọi đến số 211, nhắn tin với từ khóa là “children” đến số 898211, gửi email đến địa chỉ [email protected], hoặc truy cập trang mạng 211Info.org.

3. Có phải quý vị vô gia cư? Có KhôngVô gia cư có thể có nghĩa là quý vị đang sống trong một nơi trú ẩn khẩn cấp, ở chung nhà ở với một gia đình khác vì lý do mất việc làm hoặc mất nhà của quý vị, ở trong một khách sạn nhỏ, trong xe, công viên, nơi công cộng, khu cắm trại hoặc nơi tương tự khác.

4. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ cho một đứa con nuôi hay không? Có Không5. Quý vị có quyền nuôi con chung cho một trong những Có Không

đứa trẻ cần được chăm sóc hay không? 6. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ trong thời gian quý vị làm việc và đi học hay không? Có Không

Giờ học chỉ có thể được chấp nhận nếu quý vị đang làm việc và đi học ở một trường học có đủ điều kiện nhận tài trợ tài chính của liên bang. Quý vị phải cung cấp một bản sao đăng ký học và lịch trình của lớp hiện tại.

7. Đối với nhu cầu giữ trẻ, các phiếu chích ngừa (tiêm chủng) của Có Không con quý vị có được cập nhật không?Nếu không, hãy liên lạc bác sĩ của quý vị hoặc sở y tế địa phương để biết thêm chi tiết. Quý vị phải đồng ý đáp ứng các tiêu chuẩn hoặc miễn trừ về chích ngừa của Tiểu Bang để được trợ cấp giữ trẻ.

8. Có thành viên nào trong gia đình hiện đang là một quân nhân không? Có Không Nếu có, là ai: __________________________________ Quân nhân hiện phục vụ toàn thời gian Vệ Binh Quốc Gia (National Guard) hoặc Lực Lượng Phòng Bị (Reserve Unit)9. Tài sản của gia đình quý vị có vượt quá một triệu đô la ($1.000.000) không? Có Không

Nếu quý vị chỉ đang đăng ký cho dịch vụ chăm sóc trẻ em, vui lòng qua trang 13, đọc trang 13─15 và ký tên trên trang 15. Để xin trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, xin tiếp tục.

Những chi phí về nhà ở1. Quý vị hoặc có ai trong gia đình quý vị phải thanh toán tiền nhà không? Có Không

Nếu có, xin điền phần dưới đây: Tiền thuê nhà Tiền mua nhà Tổng số tiền thuê/tiền mua nhà bao nhiêu?

Quý vị phải thanh toán bao nhiêu trong tổng số tiền?

Bảo hiểm hỏa hoạn/rủi ro, nếu trả riêng:

Thuế bất động sản, nếu trả riêng:

$ mỗi Tuần Tháng Năm



Người hoặc công ty mà quý vị trả tiền thuê nhà/tiền trả góp mua nhà:

Chúng tôi có thể liên lạc người/công ty này không? Có Không Nếu có, xin cho biết số điện thoại của họ:

2. Quý vị dự tính sẽ phải trả tiền nhà tương tự trong tháng tới? Có Không


3. Quý vị có được giúp đỡ thanh toán tiền nhà không? Có KhôngNếu có, xin điền phần dưới đây:

Ai thanh toán Thanh toán cho Số tiền trả$$

4. Nếu quý vị đã khai không có lợi tức, quý vị trang trải chi phí về nhà ở như thế nào?

Chi phí tiện ích1. Quý vị có phải trả tiền sưởi ấm/làm mát nhà quý vị không? Có Không

a) Chi phí sư ởi ấm/làm mát có bao gồm trong tiền thuê nhà/tiền mua nhà? Có Không2. Quý vị phải trả tiền cho những tiện ích nào khác không?

Nước/nước thải Đổ rác Điện Hơi đốt Điện thoại Thứ Khác: Chi phí cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án

1. Có ai trong nhà quý vị phải thanh toán tiền cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án cho người không sống chung trong gia đình Có KhôngNếu có, xin điền phần dưới đây:

Người thanh toán tiền cấp dưỡng nuôi trẻ Cho đứa trẻ nào Số tiền trả$

Chi phí y tế1. Trong số những người quý vị xin trợ cấp, có ai từ 60 tuổi trở lên hoặc có khuyết

tật thuộc diện SSI/SSD không? Có Không Nếu có, liệt kê những khoản chi phí phải bỏ tiền túi ra trả, kể cả chi phí bảo hiểm y tế.

Người phải bỏ tiền túi ra chi phí Số tiền trả$ một tháng

Cho chúng tôi biết về những tài nguyên của gia đình quý vị1. Quý vị, hoặc những người đang được quý vị xin trợ cấp hiện sở hữu hoặc có

tên trong những mục sau đây? a) Trương mục vãng lai, tiết kiệm, tín dụng nghiệp đoàn, IRA, 401K. Có Khôngb) Cổ phiếu, trái phiếu, trương mục thị trường tiền bạc, ký thác định kỳ (CD),

quỹ tín dụng. Có Khôngc) Tiền mặt có trong tay hoặc những thứ khác: Có KhôngNếu đánh dấu có bất cứ mục nào trên đây, xin điền phần dưới đây.

Loại Tên/địa chỉ ngân hàng Tồn khoản hiện tại/trị giá Của

6 FUA LUA IUA TUA COSAgency

use only


2. Có ai đang mua, hoặc sở hữu chủ, bất động sản, đất đai hoặc cao ốc mà quý vị không cư ngụ trong đó? Có Không

3. Có ai có bất cứ vật dụng nào có giá trị? (thí dụ: xe hơi, xe tải, tàu thuyền, v.v...) Có Không4. Quý vị hoặc người trong gia đình quý vị có bị thương tích trong một tai nạn mà

quý vị đang đòi bồi thường? Có Không Nếu có, ngày bị thương tích? ______________________________________

Nếu có, xin hoàn tất mẫu MSC 0451, Thương Tích Cá Nhân Liên Quan đến Xe Cộ hoặc MSC 0451NV, Thương Tích Cá Nhân Không Liên Quan đến Xe Cộ.

Kể cho chúng tôi biết về các trợ cấp thực phẩm ngoài tiểu bang của quý vị1. Tiểu bang Oregon có áp dụng thời hạn 3 tháng dành cho các trợ cấp của Chương trình Trợ cấp Dinh

dưỡng Bổ Sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, viết tắt là SNAP) Thời hạn này áp dụng hầu hết cho các người lớn có độ tuổi từ 18 nhưng không đến 50 tuổi, có khả năng đi làm. Không có trẻ em nào trong nhà. Họ có thể nhận trợ cấp SNAP chỉ trong 3 tháng trong một kỳ hạn 3 năm. Những tháng mà quý vị nhận trợ cấp SNAP ở tại tiểu bang khác có thể được cộng vào Thời Hạn Của Tiểu Bang Oregon.

Kể từ ngày 1 tháng 1, 2019, quý vị hoặc bất cứ ai trogn quý vị đang đăng ký để nhận trợ cấp SNAP tại một tiểu bang khác không? Nếu có, vui lòng hoàn tất đoạn dưới đây: Có Không

Người nhận Tiểu bang

Nếu quý vị chỉ đang đăng ký xin trợ cấp thực phẩm và chăm sóc trẻ em, vui lòng qua trang 12.Đọc trang 12-15 và ký tên trên trang 15. Để xin trợ cấp tiền mặt, xin tiếp tục.

Cho chúng tôi biết số thời gian quý vị đã nhận trợ cấp TANF1. Oregon có giới hạn thời gian 60 tháng đối với Trợ cấp Tạm thời dành cho những Gia đình Nghèo

(TANF). Những tháng mà quý vị nhận trợ cấp TANF tại tiểu bang khác hoặc chương trình TANF tại bộ lạc có thể được tính vào Giới hạn Thời gian của Oregon.

Quý vị hoặc người nào mà quý vị nộp đơn xin trợ cấp có nhận trợ cấp TANF ở tiểu bang khác hoặc chương trình TANF tại bộ lạc kể từ năm 1996 không? Có KhôngNếu có, xin điền phần dưới đây:

Người nhận Tiểu Bang hoặc Bộ Lạc Số tháng nhận trợ cấp TANF

Cho chúng tôi biết về thành viên bộ lạc của quý vị1. Có ai trong số những người quý vị đang đăng ký là một thành viên của một trong chín bộ lạc được liên

bang công nhận tại Oregon hay không? Nếu có, (những) bộ lạc nào: Có Không, Bộ lạc Burns Paiute; Các Bộ lạc Liên minh Coos,

Lower Ump và Siuslaw Indians; Bộ lạc Coquille Indian; Cow Creek Band of Umpqua Indians; Các Bộ lạc Liên minh của Grand Ronde;

Các Bộ lạc Klamath; Các Bộ lạc Liên minh của Siletz; Các Bộ lạc Liên minh của Khu vực dành

riêng cho Người bản xứ Umatilla; Các Bộ lạc Liên minh của Warm Springs;


2. Có ai trong số những người quý vị đang đăng ký là một thành viên của một bộ lạc được liên bang công nhận nào khác hay không?

Người Bộ Lạc

Cho chúng tôi biết cộng đồng nơi quý vị sinh sống1. Quý vị hiện có đang cư ngụ tại một trong những khu vực sau đây hay không?

Bảo Tồn Người Mỹ gốc Da Đỏ (Indian Reservation) Có Không Nếu có, khu vực nào? _______________________________________________________________ Cộng đồng Người bản xứ Dependent Có Không

(Dependent Indian community) Nếu có, khu vực nào? ___________________________________________ Phân Phối cho Người Mỹ gốc Da Đỏ (Indian allotment) Có Không Nếu có, khu vực nào? _______________________________________________________________

Cho chúng tôi biết về người khuyết tật trong gia đình quý vị 1. Có ai mà quý vị xin trợ cấp có khuyết tật sẽ kéo dài trên 12 tháng?

Có Không, Nếu có, ai? ____________________________________________________________2. Có người nào trong gia đình quý vị đã xin hoặc sẽ xin quyền lợi khuyết tật qua

Sở An Sinh Xã Hội? Có KhôngNếu có đơn xin đã được: Chấp thuận Từ chối Chờ đợi


Cho chúng tôi biết phụ huynh nào không sống chung trong gia đình quý vịQuan trọng – Do xin dịch vụ, quý vị cho chúng tôi thiết lập phụ hệ (tên hợp pháp của cha đứa trẻ) và đòi cấp dưỡng nuôi trẻ của người phụ huynh không sống trong gia đình quý vị ngoại trừ quý vị nghĩ rằng người phụ huynh này sẽ gây tổn thương cho quý vị hoặc con quý vị.

1. Nếu có người trong gia đình quý vị đang mang thai, người cha có sống chung trong gia đình không? Có Không

2. Có phụ huynh nào của đứa trẻ không sống chung trong nhà với đứa trẻ không? Có KhôngNếu có, xin ghi tên (các) phụ huynh, kể cả phụ huynh của những đứa trẻ sắp được sinh ra. Đồng thời, hãy ghi tên các phụ huynh của quý vị nếu quý vị dưới 18 tuổi và hiện không sống chung với cha mẹ. Xin cung cấp càng nhiều tin tức càng tốt.

a) Phụ huynh vắng mặt 1Họ và tên (tên, chữ lót viết tắt, họ): Người này là: người phối ngẫu cuả tôi hiện tại hoặc trước đây

bạn đời cuả tôi hiện tại hoặc trước đây con cuả tôi con ghẻ cuả tôi thứ khác: của tôi

Giới tính: Nữ Nam

Ngày sinh: (tháng, ngày, năm):Số An sinh Xã hội (nếu quý vị biết):

Địa chỉ: Thành phố: Tiểu bang: Số bưu cục:

Số điện thoại: Ngày phụ huynh này không sống chung với con nữa (tháng, ngày, năm):

Trong một tuần lễ phụ huynh này dành mấy giờ với con:Trong những giờ này có mấy giờ ở nhà của (những) đứa con:

Liệt kê những đứa con của phụ huynh mà quý vị ghi tên trên đơn xin này.Nếu đây là người phụ huynh vắng mặt, phụ hệ hợp pháp đã được thiết

lập chưa? Có Không Tôi không biếtQuý vị có nghĩ phụ huynh này có thể gây tổn hại cho quý vị hoặc con quý vị, nếu quý vị cố tìm cách phát hiện tình trạng phụ hệ hoặc bảo hiểm y tế? Có Không

b) Phụ huynh vắng mặt 2Họ và tên (tên, chữ lót viết tắt, họ): Người này là: người phối ngẫu cuả tôi hiện tại hoặc trước đây

bạn đời cuả tôi hiện tại hoặc trước đây con cuả tôi con ghẻ cuả tôi thứ khác: của tôi

Giới tính: Nữ Nam

Ngày sinh: (tháng, ngày, năm):Số An sinh Xã hội (nếu quý vị biết):

Địa chỉ: Thành phố: Tiểu bang: Số bưu cục:

Số điện thoại: Ngày phụ huynh này không sống chung với con nữa (tháng, ngày, năm):

Trong một tuần lễ phụ huynh này dành mấy giờ với con:Trong những giờ này có mấy giờ ở nhà của (những) đứa con:

Liệt kê những đứa con của phụ huynh mà quý vị ghi tên trên đơn xin này.Nếu đây là người phụ huynh vắng mặt, phụ hệ hợp pháp đã được

thiết lập chưa? Có Không Tôi không biếtQuý vị có nghĩ phụ huynh này có thể gây tổn hại cho quý vị hoặc con quý vị, nếu quý vị cố tìm cách phát hiện tình trạng phụ hệ hoặc bảo hiểm y tế? Có Không

*Hãy

làm

bản

sao

tran

g nà

y nế

u qu

ý vị

cần

ghi

thêm

phụ

huy

nh.


Tin tức về trợ cấp tiền mặtTrợ cấp tiền mặt còn được gọi là Trợ cấp Tạm thời cho những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, hoặc TANF) hoặc Trợ cấp Tiền mặt cho Người tị nạn (Refugee Cash Assistance, hoặc RCA). Trợ cấp tiền mặt là để đáp ứng các nhu cầu cơ bản của một gia đình như thực phẩm, quần áo, chỗ ở và các tiện ích.Hầu hết trợ cấp tiền mặt tại Oregon được cấp phát qua thẻ Chuyển Ngân Điện Tử Trợ Cấp (EBT). Hình thức trợ cấp này được gọi là Thẻ Oregon Trail. Quý vị không được dùng Thẻ Oregon Trail để rút tiền hoặc tiêu tiền trợ cấp tại:

• Những cửa hàng bia rượu; Những nơi này bao gồm các cửa hàng bán lẻ chỉ bán bia hoặc rượu, hay bán chủ yếu bia hoặc rượu.

• Sòng bạc, sòng bài hay các cơ sở đánh bạc; • Những nơi kinh doanh cung cấp dịch vụ giải trí dành cho người lớn, trong đó những người biểu diễn

cởi quần áo hoặc biểu diễn không mặc quần áo. Những nơi này này bao gồm các cửa hàng video dành cho người lớn mà chỉ bàn hoặc chủ yếu bán video hoặc phim ảnh nhằm vào khán giả người lớn.

• Trạm xá cần saNhững hạn chế này được áp dụng:

• Tại Oregon. • Bên ngoài Oregon. • Trên các vùng đất bộ lạc.

Những hạn chế này cũng áp dụng đối với trợ cấp tiền mặt trong một tài khoản ngân hàng tư nhân.

Nếu quý vị đang xin trợ cấp tiền mặt dành cho các gia đình nghèo: Thanh toán “chuyển nhượng” và quyền của tiểu bang bố trí sai áp trên số tiền đòi bồi thương thương tíchĐể hội đủ điều kiện được trợ giúp, quý vị phải cho Bộ Xã Hội (DHS) biết số tiền quý vị hoặc những thành viên khác trong gia đình, kể cả những đứa trẻ sinh ra trong tương lai, nhận hoặc có quyền nhận của:

• Những người khác, cơ sở thương mại hoặc những nguồn khác có hoặc có thể có trách nhiệm chi trả những chi phí liên quan đến thương tích, như tai nạn xe hơi.

Có giới hạn DHS có thể lấy bao nhiêu tiền. Cơ quan không thể lấy nhiều hơn số tiền đã thanh toán về trợ cấp tiền mặt cho quý vị và gia đình.

Bằng cách ký tên trên mẫu này, tôi đồng ý giúp đỡ DHS tìm và lấy được những sự thanh toán này. Nếu quý vị hoặc thành viên trong gia đình đang nhận trợ cấp, bị tai nạn hoặc thương tích do người khác hoặc cơ sở thương mại khác gây ra, quý vị phải báo cáo cho DHS trong vòng 10 ngày. Tiểu bang có thể sai áp số tiền đòi bồi thường đó.

Nếu quý vị đang xin trợ cấp tiền mặt dành cho các gia đình nghèo:Những điều quý vị cần biết về việc “Uỷ nhiệm cấp dưỡng”

“Cấp Dưỡng” có nghĩa là số tiền mà quý vị nhận cho bản thân hoặc cho con cái của quý vị, như tiền cấp dưỡng sau khi ly dị hoặc tiền cấp dưỡng nuôi trẻ.Khi quý vị nhận trợ cấp tiền mặt tức là quý vị đang “chuyển nhượng” cho tiểu bang quyền giữ tiền cấp dưỡng mà quý vị hoặc những người trong gia đình quý vị nhận được từ người khác. Số tiền này dùng để hoàn trả số tiền mà tiểu bang đã trợ cấp cho quý vị.


LƯU Ý: Điều này không áp dụng trong bất cứ giai đoạn nào quý vị nhận những trợ cấp tiền mặt của Chương Trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre-SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); khi gia đình quý vị có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc khi quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc.Điều này có nghĩa là trong khi quý vị nhận trợ cấp tiền mặt:Tiểu bang sẽ giữ lại một phần các khoản cấp dưỡng (bao gồm các khoản cấp dưỡng hiện tại và các khoản cấp dưỡng đã quá hạn) nhận thay cho quý vị và cho các thành viên trong gia đình quý vị. Tiểu bang sẽ không giữ lại tất cả số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ của quý vị. Tiểu bang sẽ gửi cho quý vị $50 trong số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ hiện tại được nhận cho mỗi đứa trẻ đến tối đa $200 cho mỗi gia đình mỗi tháng. Tiểu bang sẽ không tính số tiền này là lợi tức khi xác định điều kiện hợp lệ và khi chiết tính các khoản trợ cấp của quý vị.LƯU Ý: Nếu quý vị là một đương đơn xin trợ cấp tiền mặt và quý vị đang ở trong SFPSS hoặc JOBS Plus, hay quý vị là gia đình có đủ hai phụ huynh, thông thường tiểu bang sẽ không giữ số tiền trợ cấp nuôi trẻ của quý vị. Khi xác định điều kiện hợp lệ và trợ cấp của quý vị, số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ hiện tại $50 (cho mỗi đứa trẻ mỗi tháng, tối đa là $200 cho mỗi gia đình mỗi tháng) mà quý vị nhận được sẽ không được tính vào tổng số lợi tức hàng tháng của quý vị. Khi quý vị rời khỏi chương trình trợ cấp tiền mặt: • Những khoản thanh toán cấp dưỡng hiện tại sẽ được chuyển tới quý vị; • Tiền cấp dưỡng quá hạn những tháng quý vị ở trong chương trình trợ cấp tiền mặt sẽ được tiểu

bang giữ lại. • Tiền cấp dưỡng quá hạn những tháng quý vị không ở trong chương trình trợ cấp tiền mặt sẽ

được chuyển tới quý vị. Làm việc với Chương trình Cấp dưỡng nuôi trẻ

Trong thời gian quý vị nhận trợ cấp tiền mặt, quý vị cần phải làm việc với Chương trình Cấp dưỡng nuôi trẻ của Tiểu bang.Quan trọng: Quý vị không cần phải làm việc với chương trình cấp dưỡng nuôi trẻ, nếu quý vị nghĩ rằng việc đó sẽ gây nguy hại cho quý vị hoặc con của quý vị. Làm việc với chương trình cấp dưỡng nuôi trẻ có thể có nghĩa: • Giúp đỡ đ ể tìm phụ huynh kia của con quý vị (ngoại trừ khi quý vị nghĩ rằng việc giúp đỡ này có

thể gây nguy hại cho quý vị hoặc cho các con của quý vị); • Xác định hợp pháp tên cuả cha đứa trẻ (thiết lập phụ hệ); • Lấy được lệnh cấp dưỡng nuôi trẻ.

Tin tức về những chế tài trong chương trình TANFNếu quý vị cố tình làm những điều như sau để được nhận Trợ Cấp Tạm Thời Cho Những Gia Đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, hoặc TANF) và/hoặc Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn (RCA), quý vị sẽ bị phạt:

• Cung cấp tin tức sai lạc về bản thân hoặc về người mà quý vị thay mặt xin trợ cấp; • Giấu giếm tin tức về bản thân hoặc người được quý vị xin trợ cấp; • Cung cấp tin tức sai về nơi quý vị sinh sống.

Nếu là lần đầu tiên quý vị vi phạm bất cứ điều nào trong những điều kể trên, quý vị sẽ không nhận được trợ cấp TANF trong thời gian 12 tháng. Nếu vi phạm lần hai quý vị sẽ không nhận được trợ cấp TANF trong thời gian 24 tháng. Nếu vi phạm lần ba quý vị sẽ không thể nhận được bất cứ khoản trợ cấp TANF nào. Quý vị cũng sẽ phải trả lại mọi khoản trợ cấp TANF mà quý vị đã không có quyền nhận. Trợ cấp Phiếu Thực phẩm của quý vị sẽ không tăng lên mặc dù quý vị nhận được trợ cấp TANF ít hơn nếu quý vị đã cung cấp cho chúng tôi tin tức không trung thực hoặc không nói cho chúng tôi biết một tin tức trung thực cần phải khai báo..


Tin tức về những chế tài của Chương trình Trợ Giúp Dinh dưỡng Phụ Trội

Nếu quý vị làm những việc sau đây... Quý vị sẽ bị mất trợ cấp thực phẩm... • Giấu giếm hoặc báo cáo tin tức sai lạc • Sử dụng các thẻ Điện tử Chuyển Ngân Trợ Cấp (EBT)

của người khác • Sử dụng trợ cấp thực phẩm để mua rượu hoặc

thuốc hút • Trao đổi hoặc bán trợ cấp hoặc thẻ EBT • Chỉ bỏ những hộp đựng để đổi lấy giá trị tiền mặt • Bán lại thực phẩm đã mua với trợ cấp thực phẩm để

lấy tiền mặt

• 12 tháng nếu vi phạm lần thứ nhất • 24 tháng nếu vi phạm lần thứ hai • Vĩnh viễn nếu vi phạm lần thứ ba

• Trao đổi trợ cấp thực phẩm để lấy các chất ma túy, thí dụ như thuốc

• 24 tháng nếu vi phạm lần thứ nhất • Vĩnh viễn nếu vi phạm lần thứ hai

• Trao đổi trợ cấp thực phẩm để lấy súng ống, đạn dược hoặc chất nổ

• Vĩnh viễn

• Trao đổi, mua hoặc bán trợ cấp thực phẩm để lấy từ $500 trở lên

• Vĩnh viễn

• Cung cấp tin sai lạc về bản thân và nơi sinh sống để có thể nhận được thêm khoản trợ cấp thực phẩm

• 10 năm cho mỗi lần vi phạm

Quý vị cũng có thể bị phạt đến $250,000 hoặc bị bỏ tù tới 20 năm, hoặc cả hai nếu quý vị vi phạm những điều này. Quý vị cũng có thể bị xử phạt theo các luật khác của Liên bang.

Nếu quý vị biết mà vẫn làm những việc này... Quý vị có thể bị... • Sử dụng thẻ EBT của người khác; • Giữ hoặc sở hữu thẻ EBT không phải của mình; • Chuyển nhượng thẻ EBT cho người khác.

• Phạt tiền • Khép vào tội đại hình hoặc tiểu hình • Phạt giam • Không đủ điều kiện nhận trợ cấp thực

phẩm trong một khoảng thời gian


Tin tức về tất cả các chương trình

Chính sách không kỳ thị của chúng tôiBộ Xã Hội (DHS) không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất cứ ai căn cứ trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến1, tình trạng khuyết tật hay xu hướng tình dục2. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị cho rằng DHS đã kỳ thị quý vị vì một trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện thoại tới Văn phòng Bảo vệ của Thống đốc tại số 1-800-442-5238 (TTY - điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) 711 hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ: Governor’s Advocacy Office (Văn Phòng Bảo vệ của Thống Đốc) 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Email: [email protected]“Cơ hội bình đẳng là luật pháp!”Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (United States Health and Human Services - HHS) là những sở làm và nơi cung cấp dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Các trợ giúp thêm và dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu của những người khuyết tật.Để nộp đơn khiếu nại USDA và HHS, xin đọc mẫu “Tin Tức Khiếu Nại về Sự Kỳ Thị với Người Nhận Trợ Cấp” (DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy mẫu này trong “Tập Hồ Sơ Tin Tức và Giới thiệu” (DHS 6609).

Tại sao chúng tôi cần Số An sinh Xã hội của quý vị Số An sinh Xã hội (SSN) – Các điều luật của liên bang (42 USC 1320b-7(a) và (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 và 42 CFR 457.340(b)) và quy định của DHS (OAR 461-120-0210) quy định những người xin trợ cấp tiền mặt, thực phẩm hoặc y tế đều phải cung cấp cho DHS. Nếu quý vị cung cấp số An Sinh Xã Hội, việc cứu xét đơn sẽ được nhanh chóng hơn. Nếu một số người không có số An Sinh Xã Hội, truy cập www.ssa.gov.

a. DHS sẽ sử dụng số An Sinh Xã Hội của quý vị để giúp quyết định nếu quý vị hợp lệ nhận trợ cấp. Số An Sinh Xã Hội của quý vị sẽ được sử dụng để kiểm chứng lợi tức, những tài sản khác và đối chiếu với hồ sơ của liên bang và các tiểu bang khác như sở Thuế Vụ (IRS), Medicaid, cấp dưỡng nuôi trẻ, An Sinh Xã Hội, trợ cấp Thất Nghiệp và những chương trình trợ cấp xã hội khác.

b. DHS có thể sử dụng Số An sinh Xã hội để soạn thảo những tin tức tổng hợp hay các báo cáo theo yêu cầu của các cơ quan tài trợ chương trình mà quý vị nộp đơn xin hoặc đang nhận trợ cấp.

c. DHS có thể sử dụng hoặc phổ biến Số An sinh Xã hội của quý vị: • Nếu việc đó là cần thiết để điều hành chương trình mà quý vị nộp đơn hoặc nhận trợ cấp; • Thực hiện các hoạt động lượng giá về phẩm chất và cải tiến các hoạt động; • Kiểm tra chính xác số tiền thanh toán và thu hồi những khoản trội chi trợ cấp; • Bảo đảm không người nào nhận trợ cấp nhiều hơn một gia đình.

Chương trình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn không yêu cầu phải có số an sinh xã hội.

1Nhữ ng người nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ không kỳ thị về chính kiến. 2Xu hướng tình dục được bảo vệ theo luật pháp tiểu bang Oregon, nhưng không phải luật pháp của liên bang.

13


Tin về quyền lợi và trách nhiệm của quý vịKý tên dưới đây, tôi đồng ý rằng:

• Tôi hiểu rằng nếu tôi nằm trong Dự Án Dịch Vụ Hồ Sơ Cho Người Tị Nạn (RCSP), thuật ngữ “DHS” bao gồm các nhà thầu của DHS.

• Tôi đã cung cấp cho DHS những tin tức trung thực, chính xác và đầy đủ;• Tôi hiểu rằng việc cung cấp tin tức sai lạc hoặc giấu giếm tin tức có thể bị chế tài theo luật pháp tiểu

bang và liên bang, đồng thời phải trả lại những khoản trội lãnh (việc này bao gồm cả người đại diện được tôi ủy quyền nhận các khoản trợ cấp y tế và tiền mặt);

• DHS có thể tái duyệt hồ sơ của tôi. Điều này bao gồm cả việc họ đến tận nhà tôi;• Tôi khai rằng tôi là một cư dân của Oregon; • Tôi sẽ báo cáo thay đổi về những tin tức mà tôi đã cung cấp cho DHS khi được DHS yêu cầu; • Tôi đã báo cáo tin tức trung thực về tình trạng công dân của bản thân tôi và những người khác được

tôi xin trợ cấp;• Tôi hiểu rằng DHS sẽ kiểm tra tình trạng di trú của những người nộp đơn xin hoặc nhận trợ cấp. Tôi

hiểu những tin tức DHS lấy được từ Sở Di trú và Nhập tịch Hoa Kỳ (United States Citizenship and Immigration Service - USCIS) có thể ảnh hưởng đến những người nhận trợ cấp. DHS sẽ không liên lạc với USCIS đối với những người không xin trợ cấp;

• Tôi đồng ý phổ biến hồ sơ cấp dưỡng nuôi trẻ của tôi tại Bộ Tư Pháp (Department of Justice - DOJ), Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) cho DHS;

• Những người trưởng thành dưới 60 tuổi có tên ghi trên mẫu này muốn xin trợ cấp thực phẩm (SNAP) sẽ ghi danh vào chương trình tìm việc làm của tiểu bang. Trong tương lai, nếu tôi ghi thêm tên của những người khác, họ cũng sẽ ghi danh vào chương trình tìm việc làm của tiểu bang;

• Nếu tôi không cung cấp cho DHS Số An sinh Xã hội của người muốn xin trợ cấp thì người đó không thể được nhận trợ cấp;

• DHS sẽ không sử dụng những chi phí về nhà ở, y tế, giữ trẻ và cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án để chiết tính các khoản trợ cấp của tôi, nếu tôi không báo cáo những tin tức đó;

• DHS sẽ yêu cầu và sử dụng dữ liệu từ Hệ thống Xác minh Tính đủ điều kiện và Thu nhập (IEVS) và thông tin này có thể sẽ ảnh hưởng đến khả năng hội đủ điều kiện và mức trợ cấp. Việc này bao gồm luôn cả việc xác minh thông qua bên liên lạc thứ ba khi nhận thấy sự không nhất quán trong thông tin đã thu thập. Bên liên lạc thứ ba có thể bao gồm việc đối chiếu với hồ sơ ngân hàng, thu nhập, và trợ cấp thất nghiệp.

• Tôi hiểu rằng DHS có thể sử dụng và phổ biến Số An sinh Xã hội của tôi và Số An sinh Xã hội của từng người mà tôi thay mặt xin trợ cấp, vì mục đích được liệt kê ở trang 13;

• DHS có thể cung cấp những tin tức trên đơn này cho:• Các cơ quan của liên bang và tiểu bang duyệt xét hồ sơ;• Các cơ quan công lực, giúp họ bắt giữ những người đang trốn tránh pháp luật;• Các cơ quan của liên bang và tiểu bang và những cơ quan đòi nợ tư nhân, nếu tôi phải hoàn trả

lại các khoản trợ cấp cho DHS.• DHS có thể sử dụng tin tức này để quản lý những chương trình trợ cấp xã hội khác mà tôi nhận của DHS.• Tôi hiểu DHS có thể giám sát nơi tôi sử dụng trợ cấp tiền mặt TANF của mình qua Thẻ Oregon Trail

hoặc rút trợ cấp tiền mặt TANF bằng thẻ Oregon Trail. Tôi cũng hiểu rằng tôi không được phép sử dụng Thẻ Oregon Trail để chi tiêu các khoản trợ cấp tiền mặt TANF hoặc rút trợ cấp tiền mặt TANF tại:• Những cửa hàng bia rượu; Những nơi này bao gồm các cửa hàng bán lẻ chỉ bán bia hoặc rượu,

hay bán chủ yếu bia hoặc rượu.• Sòng bạc, Sòng bài hay các cơ sở đánh bạc.• Những nơi kinh doanh cung cấp dịch vụ giải trí dành cho người lớn, trong đó những người biểu diễn

cởi quần áo hoặc biểu diễn không mặc quần áo. Những nơi này này bao gồm các cửa hàng video dành cho người lớn mà chỉ bàn hoặc chủ yếu bán video hoặc phim ảnh nhằm vào khán giả người lớn.

• Trạm xá cần sa. Xin tiếp tục trang 15, đọc và ký tên.

14


Những hạn chế này được áp dụng:• Tại Oregon.• Bên ngoài Oregon.• Trên các vùng đất bộ lạc. Những hạn chế này cũng áp dụng đối với trợ cấp tiền mặt trong một tài khoản ngân hàng tư nhân.

• Tôi hiểu người ký tên trên mẫu này phải hoàn lại trợ cấp cho DHS khi có sự trội lãnh trong hồ sơ của tôi. Những người khác cùng xin trợ cấp với tôi và đại diện được ủy quyền cũng có thể chịu trách nhiệm về trội lãnh.

• Tôi hiểu rằng tôi có thể yêu cầu một bản sao giấy hoặc điện tử hồ sơ của tôi.• Những người đang xin trợ cấp tiền mặt: Tôi trao cho tiểu bang quyền giữ các khoản thanh

toán cấp dưỡng, như được giải thích tại các trang 10-11. Tôi hiểu rằng tôi không phải làm việc với Chương trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ, nếu việc đó gây nguy hại cho tôi hoặc cho các con của tôi.

• Những người xin trợ cấp tiền mặt và thực phẩm: Tôi hiểu rằng tôi không thể nhận trợ cấp thực phẩm từ Chương trình Phân phối Thực phẩm Bộ lạc (Tribal Food Distribution) và Chương trình SNAP cùng một lúc. Tôi cũng không thể nhận trợ cấp TANF Bộ lạc (Tribal TANF) của một bộ lạc và trợ cấp tiền mặt TANF của DHS cùng một lúc.• Tôi báo cáo rằng chiếu theo hình phạt về khai man, nếu tôi cung cấp tin tức sai lạc về những người

trong gia đình, kể cả tin tức về tình trạng công dân, lợi tức, các tài nguyên, tài sản và tất cả những tin tức khác tôi đã cung cấp cho DHS và các người ký khế ước với cơ quan là trung thực và chính xác.

• Tôi sẽ cung cấp chứng từ những tin tức mà tôi đã cung cấp cho DHS. Tôi cũng đồng ý cho DHS liên lạc với những người khác và các tổ chức khác để lấy các chứng từ.

• Những người đang nộp đơn vào Chương Trình Giữ Trẻ Liên Quan đến Việc Làm (Employment Related Day Care, ERDC) - Tôi hiểu rằng bất kỳ lợi ích chăm sóc trẻ con nào mà tôi nhận được sẽ được báo cáo lên Bộ Thuế Vụ của tiểu bang Oregon, và điều đó có thể sẽ ảnh hưởng đến nợ thuế hoặc tiềm năng lấy lại thuế của tôi.

Lời khai và chữ kýTôi đã đọc và hiểu các quyền lợi và trách nhiệm của tôi như được giải thích trên mẫu DHS 0415R, và tôi đã có một bản sao của mẫu này. Chữ ký đầy đủ và hợp pháp của đương đơn/người được ủy quyền Ngày

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của người phụ huynh kia, người phối ngẫu Ngày hoặc người trưởng thành khác

Chữ ký của nhân viên làm chứng Ngày

Cách tốt nhất để chúng tôi liên lạc với quý vị? Điện thoại: ________________________________________________________________ Email (thư điện tử): ________________________________________________________________ Thứ khác: ________________________________________________________________

Ngày và thời gian nào thích hợp nhất để chúng tôi liên lạc với quý vị? ___________________________

Ghi danh bầu phiếuNếu hiện tại quý vị chưa được ghi danh bầu phiếu ở nơi quý vị sinh sống, quý vị có muốn ghi danh bầu phiếu hôm nay không? Có Không Nộp đơn xin ghi danh hoặc từ chối ghi danh bầu phiếu sẽ không ảnh hưởng đến số tiền trợ cấp mà quý vị sẽ được cơ quan này cung cấp.

15

DHS 0415A VI (04/18)

Program:

Branch:

Case number:

Worker ID:

Case name: FILE

Kiểm tra Khả năng Được Tuyển dụng Nếu quý vị là người trưởng thành đang nộp đơn để nhận sự hỗ trợ, vui lòng hoàn tất mẫu đơn này. Tên: 1. Có phải quý vị hiện đang tìm việc làm? Có Không Nếu phải, quý vị đang tìm loại công việc nào? Nếu không, vui lòng cho chúng tôi biết lý do. Quý vị cần chúng tôi hỗ trợ điều gì trước khi bắt đầu đi làm? 2. Quý vị có bất cứ vấn đề sức khỏe nào mà có thể ảnh

hưởng đến khả năng làm việc của quý vị không? Có Không

Nếu có, vui lòng giải thích bên dưới. 3. Có phải quý vị đang chăm sóc cho người nào có vấn đề

sức khỏe về mặt phát triển, thể chất hoặc tâm thần không?

Có Không

Việc chăm sóc này có làm giới hạn hoặc ngăn cản quý vị đi làm không?

Có Không

Nếu có, vui lòng giải thích bên dưới. Người quý vị đang chăm sóc có sống cùng nhà với quý

vị không? Có Không

Người quý vị đang chăm sóc có đang điều trị với bác sĩ/bác sĩ chuyên khoa không?

Có Không

Theo quy định, Bộ Xã hội (DHS) phải cung cấp bất cứ sự hỗ trợ nào hợp lý mà quý vị có thể cần. Sự hỗ trợ phải có liên quan đến trường hợp khuyết tật.

Quý vị có cần DHS cung cấp sự hỗ trợ để có thể tham gia chương trình của Bộ hoặc chương trình việc làm không? Có Không

Nếu có, quý vị cần sự hỗ trợ nào?

DHS 0415A VI (04/18)

Program:

Branch:

Case number:

Worker ID:

Case name: FILE

Kiểm tra Khả năng Được Tuyển dụng Nếu quý vị là người trưởng thành đang nộp đơn để nhận sự hỗ trợ, vui lòng hoàn tất mẫu đơn này. Tên: 1. Có phải quý vị hiện đang tìm việc làm? Có Không Nếu phải, quý vị đang tìm loại công việc nào? Nếu không, vui lòng cho chúng tôi biết lý do. Quý vị cần chúng tôi hỗ trợ điều gì trước khi bắt đầu đi làm? 2. Quý vị có bất cứ vấn đề sức khỏe nào mà có thể ảnh

hưởng đến khả năng làm việc của quý vị không? Có Không

Nếu có, vui lòng giải thích bên dưới. 3. Có phải quý vị đang chăm sóc cho người nào có vấn đề

sức khỏe về mặt phát triển, thể chất hoặc tâm thần không?

Có Không

Việc chăm sóc này có làm giới hạn hoặc ngăn cản quý vị đi làm không?

Có Không

Nếu có, vui lòng giải thích bên dưới. Người quý vị đang chăm sóc có sống cùng nhà với quý

vị không? Có Không

Người quý vị đang chăm sóc có đang điều trị với bác sĩ/bác sĩ chuyên khoa không?

Có Không

Theo quy định, Bộ Xã hội (DHS) phải cung cấp bất cứ sự hỗ trợ nào hợp lý mà quý vị có thể cần. Sự hỗ trợ phải có liên quan đến trường hợp khuyết tật.

Quý vị có cần DHS cung cấp sự hỗ trợ để có thể tham gia chương trình của Bộ hoặc chương trình việc làm không? Có Không

Nếu có, quý vị cần sự hỗ trợ nào?

VI DHS 428A (rev. 04/16), can use prior version

Hợp Tác với Việc Tuân Hành Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ

Tại sao phải Tuân Hành Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ?Sự hợp tác của quý vị trong việc yêu cầu cấp dưỡng nuôi trẻ có thể mang lợi ích cho quý vị và đứa trẻ như sau:• Chúng tôi có thể tìm được (những) phụ huynh không có quyền nuôi con.• Chúng tôi có thể giúp chứng minh ai là người cha hợp pháp của đứa trẻ.• Sự cấp dưỡng có thể nhiều hơn các trợ cấp tiền mặt của Chương Trình Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho

Gia Đình Nghèo (TANF).• Sự cấp dưỡng có thể tiếp tục sau khi trợ cấp TANF chấm dứt.• Nếu quý vị phải trông nom nuôi dưỡng một đứa trẻ không phải là con của quý vị, quý vị có thể nhận cấp

dưỡng nuôi trẻ từ (những) phụ huynh không có quyền nuôi dưỡng đứa trẻ đó.

Sự hợp tác như thế nào?Dựa theo luật pháp, quý vị phải trợ giúp Bộ Xã Hội (DHS) và Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) đòi quyền cấp dưỡng nuôi trẻ từ (những) phụ huynh không có quyền nuôi dưỡng đứa trẻ. Quý vị phải thực hiện một hoặc nhiều việc hơn như sau, ngoại trừ khi quý vị có “lý do chính đáng” để không hợp tác:• Tên (những) phụ huynh của đứa trẻ đang nộp đơn xin hoặc đang nhận trợ cấp, và cho biết thông tin để

giúp tìm (những) phụ huynh này.• Giúp xác nhận ai là người cha của đứa trẻ, nếu việc xác lập quan hệ cha-con hợp pháp chưa được

thực hiện.• Trợ giúp đòi khoản tiền còn nợ quý vị hoặc đứa trẻ đang nhận trợ cấp từ Chương Trình TANF.• Thanh toán cho DHS bất cứ khoản tiền nào quý vị nhận trực tiếp từ (những) phụ huynh không có quyền

nuôi con. Quý vị hoặc đứa trẻ sẽ tiếp tục nhận đầy đủ những trợ cấp từ Chương Trình TANF.• Quý vị có thể phải đến một văn phòng DHS, DCS, Văn Phòng Biện Lý Quận hoặc tòa án để ký các giấy

tờ hoặc cung cấp thông tin.

Tôi đã đọc trang trước và trang sau của mẫu văn bản này và đã nhận được một bản sao của mẫu văn bản. Tôi hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm của tôi liên quan đến việc tuân hành cấp dưỡng nuôi trẻ.

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của đương đơn Ngày

Điều này không áp dụng trong bất cứ giai đoạn nào quý vị nhận những trợ cấp tiền mặt của Chương Trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre-SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); khi gia đình quý vị có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc khi quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc.

Program: Branch: Case number: Worker ID:

Case name:


Điều gì sẽ xảy ra, nếu tôi muốn hợp tác nhưng lo ngại đến sự an toàn của gia đình tôi hoặc của đứa trẻ dưới sự trông nom của tôi?Sự an toàn của gia đình là quan tâm chính của Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ. Có hai lựa chọn về an toàn để giúp bảo đảm đáp ứng được nhu cầu an toàn của những gia đình trong tình trạng gặp rủi ro. Những chọn lựa này là "Không phổ biến những Thông tin được căn cứ trên Lời Khai về Rủi Ro" (Nondisclosure of Information based on a Claim of Risk) và "Lý Do Chính Đáng" (Good Cause). Để tìm hiểu thêm thông tin về các tùy chọn này, hãy yêu cầu Tập Hồ Sơ An Toàn (Safety Packet, còn gọi là DHS 8660) hoặc liên hệ Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) hoặc nhân viên Bộ Xã Hội (DHS) phụ trách của quý vị.

Điều gì xảy ra, nếu tôi có lý do chính đáng để không hợp tác?Quý vị có thể có lý do chính đáng để không phải trợ giúp Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ thiết lập mối quan hệ cha-con hoặc thu tiền cấp dưỡng nuôi trẻ. Chúng tôi gọi điều này là “lý do chính đáng." Quý vị có thể có lý do chính đáng, nếu quý vị nghĩ rằng việc hợp tác với DCS có thể gây nguy hại đến cho quý vị hoặc đứa trẻ.

Điều gì xảy ra, nếu tôi không hợp tác và không có lý do chính đáng?Các trợ cấp tiền mặt dành cho gia đình quý vị sẽ bị cắt bớt dần. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ nhận ngày càng ít tiền mặt hơn mỗi tháng vào ba tháng đầu tiên không hợp tác. Từ tháng thứ tư và những tháng sau đó, sẽ không có trợ cấp tiền mặt cho toàn bộ gia đình quý vị.

Cách thức và khi nào thì tôi có thể khai có lý do chính đáng?Nếu quý vị muốn khai có lý do chính đáng, quý vị phải báo cáo cho nhân viên phụ trách của quý vị. Quý vị có thể thực hiện việc này vào bất cứ lúc nào mà quý vị nghĩ là quý vị có lý do chính đáng. Nếu quý vị muốn khai có lý do chính đáng hoặc muốn biết thêm về những tùy chọn an toàn khác, hãy hỏi nhân viên quản lý hồ sơ của quý vị về một tập hồ sơ an toàn (DHS 8660). Tập hồ sơ an toàn sẽ giải thích thêm về hai tùy chọn an toàn được liệt kê như trên.

Chính sách không kỳ thị của chúng tôiBộ Xã Hội (DHS) và Cơ Quan Quản Lý Y Tế Oregon (OHA) không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS|OHA sẽ trợ giúp tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến, tình trạng khuyết tật hoặc xu hướng tình dục.


Hợp Tác với Việc Tuân Hành Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ

Tại sao phải Tuân Hành Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ?Sự hợp tác của quý vị trong việc yêu cầu cấp dưỡng nuôi trẻ có thể mang lợi ích cho quý vị và đứa trẻ như sau:• Chúng tôi có thể tìm được (những) phụ huynh không có quyền nuôi con.• Chúng tôi có thể giúp chứng minh ai là người cha hợp pháp của đứa trẻ.• Sự cấp dưỡng có thể nhiều hơn các trợ cấp tiền mặt của Chương Trình Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho

Gia Đình Nghèo (TANF).• Sự cấp dưỡng có thể tiếp tục sau khi trợ cấp TANF chấm dứt.• Nếu quý vị phải trông nom nuôi dưỡng một đứa trẻ không phải là con của quý vị, quý vị có thể nhận cấp

dưỡng nuôi trẻ từ (những) phụ huynh không có quyền nuôi dưỡng đứa trẻ đó.

Sự hợp tác như thế nào?Dựa theo luật pháp, quý vị phải trợ giúp Bộ Xã Hội (DHS) và Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) đòi quyền cấp dưỡng nuôi trẻ từ (những) phụ huynh không có quyền nuôi dưỡng đứa trẻ. Quý vị phải thực hiện một hoặc nhiều việc hơn như sau, ngoại trừ khi quý vị có “lý do chính đáng” để không hợp tác:• Tên (những) phụ huynh của đứa trẻ đang nộp đơn xin hoặc đang nhận trợ cấp, và cho biết thông tin để

giúp tìm (những) phụ huynh này.• Giúp xác nhận ai là người cha của đứa trẻ, nếu việc xác lập quan hệ cha-con hợp pháp chưa được

thực hiện.• Trợ giúp đòi khoản tiền còn nợ quý vị hoặc đứa trẻ đang nhận trợ cấp từ Chương Trình TANF.• Thanh toán cho DHS bất cứ khoản tiền nào quý vị nhận trực tiếp từ (những) phụ huynh không có quyền

nuôi con. Quý vị hoặc đứa trẻ sẽ tiếp tục nhận đầy đủ những trợ cấp từ Chương Trình TANF.• Quý vị có thể phải đến một văn phòng DHS, DCS, Văn Phòng Biện Lý Quận hoặc tòa án để ký các giấy

tờ hoặc cung cấp thông tin.

Tôi đã đọc trang trước và trang sau của mẫu văn bản này và đã nhận được một bản sao của mẫu văn bản. Tôi hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm của tôi liên quan đến việc tuân hành cấp dưỡng nuôi trẻ.

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của đương đơn Ngày

Điều này không áp dụng trong bất cứ giai đoạn nào quý vị nhận những trợ cấp tiền mặt của Chương Trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre-SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); khi gia đình quý vị có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc khi quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc.


Case name:


Điều gì sẽ xảy ra, nếu tôi muốn hợp tác nhưng lo ngại đến sự an toàn của gia đình tôi hoặc của đứa trẻ dưới sự trông nom của tôi?Sự an toàn của gia đình là quan tâm chính của Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ. Có hai lựa chọn về an toàn để giúp bảo đảm đáp ứng được nhu cầu an toàn của những gia đình trong tình trạng gặp rủi ro. Những chọn lựa này là "Không phổ biến những Thông tin được căn cứ trên Lời Khai về Rủi Ro" (Nondisclosure of Information based on a Claim of Risk) và "Lý Do Chính Đáng" (Good Cause). Để tìm hiểu thêm thông tin về các tùy chọn này, hãy yêu cầu Tập Hồ Sơ An Toàn (Safety Packet, còn gọi là DHS 8660) hoặc liên hệ Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) hoặc nhân viên Bộ Xã Hội (DHS) phụ trách của quý vị.

Điều gì xảy ra, nếu tôi có lý do chính đáng để không hợp tác?Quý vị có thể có lý do chính đáng để không phải trợ giúp Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ thiết lập mối quan hệ cha-con hoặc thu tiền cấp dưỡng nuôi trẻ. Chúng tôi gọi điều này là “lý do chính đáng." Quý vị có thể có lý do chính đáng, nếu quý vị nghĩ rằng việc hợp tác với DCS có thể gây nguy hại đến cho quý vị hoặc đứa trẻ.

Điều gì xảy ra, nếu tôi không hợp tác và không có lý do chính đáng?Các trợ cấp tiền mặt dành cho gia đình quý vị sẽ bị cắt bớt dần. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ nhận ngày càng ít tiền mặt hơn mỗi tháng vào ba tháng đầu tiên không hợp tác. Từ tháng thứ tư và những tháng sau đó, sẽ không có trợ cấp tiền mặt cho toàn bộ gia đình quý vị.

Cách thức và khi nào thì tôi có thể khai có lý do chính đáng?Nếu quý vị muốn khai có lý do chính đáng, quý vị phải báo cáo cho nhân viên phụ trách của quý vị. Quý vị có thể thực hiện việc này vào bất cứ lúc nào mà quý vị nghĩ là quý vị có lý do chính đáng. Nếu quý vị muốn khai có lý do chính đáng hoặc muốn biết thêm về những tùy chọn an toàn khác, hãy hỏi nhân viên quản lý hồ sơ của quý vị về một tập hồ sơ an toàn (DHS 8660). Tập hồ sơ an toàn sẽ giải thích thêm về hai tùy chọn an toàn được liệt kê như trên.

Chính sách không kỳ thị của chúng tôiBộ Xã Hội (DHS) và Cơ Quan Quản Lý Y Tế Oregon (OHA) không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS|OHA sẽ trợ giúp tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến, tình trạng khuyết tật hoặc xu hướng tình dục.

Bản mô tả về tình trạng hộ gia đình nên được cung cấp bất cứ khi nào một hộ gia đình có bất kỳ cá nhân nào từ 18 tuổi trở lên không được nhận tiền trợ cấp.

1. a. b.

c.

d. Mối quan hệ với khách hàng:2. Có bao nhiêu người phụ thuộc sống chung

với quý vị mà không nhận được trợ cấp?

3. Hãy mô tả về thỏa thuận tài chính quý vị có được với khách hàng này về các chi tiêu sinh hoạt. Dùng tiền tính bằng đô-la.

4. Quý vị có trả tiền mặt cho khách hàng này cho bất kỳ khoản nào khác ngoài chi tiêu sinh hoạt như được mô tả bên trên không? c Có c Không Nếu có, số tiền hàng tháng là: $

5. Quý vị có tự mua thực phẩm cho mình và thường tự chuẩn bị các bữa ăn không? c Có c Không6. Các chi tiêu nào sau đây mà quý vị mang đến hoàn toàn miễn phí cho các khách hàng này?

Cho khách hàng là người trưởng thànhc Thực phẩm c Chăm sóc y tếc Các tiện ích c Vật dụng cá nhânc Tiền thuê nhà c Quần áoc Vật dụng cho hộ gia đình

Cho (các) trẻ em được trợ cấpc Thực phẩm c Chăm sóc y tếc Các tiện ích c Vật dụng cá nhânc Tiền thuê nhà c Quần áoc Vật dụng cho hộ gia đình

7. Quý vị và khách hàng có chia sẻ bất kỳ mục nào sau đây không? Có Không Tài khoản tiền gửi chung c c Ngân hàng: Tài khoản tiết kiệm chung c c Ngân hàng: Đứng tên chung phương tiện giao thông c c Số đăng ký: Đứng tên chung tài sản (Ví dụ như bất c c Mô tả: động sản, nhà xe di động, thuyền, gia súc, v.v..)

Bản Khai Của Người Đang Sống Trong Hộ Gia Đình

(Ngày sinh)(Tên cá nhân không phải là khách hàng viết bằng chữ in hoa)

(Địa chỉ)

(Tính luôn quý vị)

Bất kỳ thay đổi nào trong thỏa thuận tài chính của quý vị với khách hàng này hoặc thay đổi về tiền bạc hoặc tài sản mà quý vị và khách hàng này sở hữu chung với nhau phải được báo cáo ngay lập tức.

Chữ ký của cá nhân không phải là khách hàng: Ngày:Chữ ký của khách hàng: Ngày:

VI DHS 0491 (11/15), can use prior version

Branch: Case number: Worker ID:

Case name:

Date: Case file:3


Bản mô tả về tình trạng hộ gia đình nên được cung cấp bất cứ khi nào một hộ gia đình có bất kỳ cá nhân nào từ 18 tuổi trở lên không được nhận tiền trợ cấp.

1. a. b.

c.

d. Mối quan hệ với khách hàng:2. Có bao nhiêu người phụ thuộc sống chung

với quý vị mà không nhận được trợ cấp?

3. Hãy mô tả về thỏa thuận tài chính quý vị có được với khách hàng này về các chi tiêu sinh hoạt. Dùng tiền tính bằng đô-la.

4. Quý vị có trả tiền mặt cho khách hàng này cho bất kỳ khoản nào khác ngoài chi tiêu sinh hoạt như được mô tả bên trên không? c Có c Không Nếu có, số tiền hàng tháng là: $

5. Quý vị có tự mua thực phẩm cho mình và thường tự chuẩn bị các bữa ăn không? c Có c Không6. Các chi tiêu nào sau đây mà quý vị mang đến hoàn toàn miễn phí cho các khách hàng này?

Cho khách hàng là người trưởng thànhc Thực phẩm c Chăm sóc y tếc Các tiện ích c Vật dụng cá nhânc Tiền thuê nhà c Quần áoc Vật dụng cho hộ gia đình

Cho (các) trẻ em được trợ cấpc Thực phẩm c Chăm sóc y tếc Các tiện ích c Vật dụng cá nhânc Tiền thuê nhà c Quần áoc Vật dụng cho hộ gia đình

7. Quý vị và khách hàng có chia sẻ bất kỳ mục nào sau đây không? Có Không Tài khoản tiền gửi chung c c Ngân hàng: Tài khoản tiết kiệm chung c c Ngân hàng: Đứng tên chung phương tiện giao thông c c Số đăng ký: Đứng tên chung tài sản (Ví dụ như bất c c Mô tả: động sản, nhà xe di động, thuyền, gia súc, v.v..)

Bản Khai Của Người Đang Sống Trong Hộ Gia Đình

(Ngày sinh)(Tên cá nhân không phải là khách hàng viết bằng chữ in hoa)

(Địa chỉ)

(Tính luôn quý vị)

Bất kỳ thay đổi nào trong thỏa thuận tài chính của quý vị với khách hàng này hoặc thay đổi về tiền bạc hoặc tài sản mà quý vị và khách hàng này sở hữu chung với nhau phải được báo cáo ngay lập tức.

Chữ ký của cá nhân không phải là khách hàng: Ngày:Chữ ký của khách hàng: Ngày:

VI DHS 0491 (11/15), can use prior version

Branch: Case number: Worker ID:

Case name:

Date: Case file:3


Vietnamese DHS 7819 (07/17), Recyle prior versionsTrang 1

Các trách nhiệm của Quý vị: Những điều quý vị buộc phải thực hiện khi tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Quyền lợi và Trách nhiệm của Quý vị Khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Nếu Bộ Xã hội (Department of Human Services, viết tắt là DHS) xác định quý vị thuộc diện đối tượng “bắt buộc” đối với các Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn thì điều này có nghĩa rằng quý vị phải thực hiện một số điều để được giữ lại trong chương trình này. Việc này được gọi là “hợp tác” với Chương trình JOBS, JOBS Plus và Các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn. Quý vị phải hợp tác trừ khi quý vị được DHS đồng ý rằng quý vị có “lý do chính đáng” (một lý do hợp lệ) để không phải tham gia chương trình.

DHS muốn giúp đỡ quý vị đạt được những mục tiêu của mình. Nếu quý vị gặp phải vấn đề ngăn cản quý vị thực hiện những việc cần phải làm, hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của DHS ngay lập tức. Có thể họ có khả năng giúp quý vị giải quyết vấn đề đó. Nếu quý vị gọi nhân viên phụ trách của mình vào thời điểm nhân viên này không thể nói chuyện với quý vị, hãy để lại lời nhắn kể về vấn đề đó.

Nếu quý vị không hợp tác, thậm chí sau khi DHS đã cố gắng giúp quý vị hợp tác, có thể quý vị bị xét “không đủ tư cách”. Điều này có nghĩa rằng phúc lợi Trợ cấp Tạm thời dành cho Gia đình Nghèo khó (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF) hoặc Trợ cấp Tiền mặt cho Người Tị nạn (REF) có thể bị điều chỉnh giảm xuống hoặc ngừng trợ cấp.

Dưới đây là một danh sách những việc quý vị cần phải làm nếu quý vị thuộc diện bắt buộc. Khi quý vị đang tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn, quý vị buộc phải:

• Giúp DHS xác định ra những gì quý vị cần để đạt tới khả năng tự túc. • Giúp xây dựng chương trình trường hợp của quý vị.• Tham gia vào các hoạt động được liệt kê trong chương trình trường hợp của quý vị, trừ khi quý

vị có lý do chính đáng không cần phải tham gia. • Tới các cuộc hẹn gặp và các buổi phỏng vấn. Quý vị phải nói cho DHS biết nếu quý vị bỏ lỡ một lần

và lý do bỏ lỡ. Quý vị phải cho DHS biết việc này trong vòng ba ngày làm việc tính từ ngày bỏ lỡ. • Thanh toán bất cứ khoản phí dịch vụ chăm sóc trẻ tính theo giờ nào khi quý vị không tham gia

vào các hoạt động được DHS chấp thuận. • Sử dụng đúng đắn các khoản thanh toán của chương trình JOBS hoặc JOBS Plus. Quý vị không

thể giữ các khoản tiền đó hoặc chi tiêu cho một thứ gì đó mà DHS chưa thông qua. • Khai báo những thay đổi có thể gây ảnh hưởng đến khả năng quý vị có thể tiếp tục chương trình

hoặc số lượng trợ cấp mà quý vị có thể có. Những thay đổi này có thể là những việc như tìm việc làm, bị ốm hoặc mang thai, bỏ học dở chừng, hay thời gian đi học hoặc đi làm ít hơn.

Đọc toàn bộ biểu mẫu này và ký tên vào Trang 4


Case name:FILE

SELF-SUFFICIENCY PROGRAMSTemporary Assistance for Needy Families

Oregon Departmentof Human Services


Sáu trách nhiệm kế tiếp là về việc làm. Quý vị không phải làm những điều này nếu quý vị dưới 20 tuổi và DHS yêu cầu quý vị phải đi học.

• Quý vị phải nộp đơn xin việc hợp lệ vào những nơi đang có nhu cầu tuyển dụng người làm. • Nếu nhân viên của DHS hoặc JOBS giới thiệu quý vị một việc cần người làm, quý vị phải theo

đuổi công việc đó. • Nếu quý vị được giao một công việc, quý vị phải nhận công việc đó trừ khi DHS đồng ý rằng quý

vị có lý do chính đáng để không làm công việc đó. Luôn thảo luận với nhân viên phụ trách của quý vị trước khi quý vị từ chối một công việc.

• Quý vị không thể bỏ một công việc. Hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị nếu quý vị có những vấn đề ở nơi làm việc.

• Quý vị không thể giảm giờ làm của mình, trừ khi DHS đồng ý vì quý vị có lý do chính đáng. • Quý vị phải chấp nhận việc làm thêm giờ, trừ khi DHS đồng ý vì quý vị có lý do chính đáng.

Nếu quý vị đang làm việc trong một công việc của chương trình JOBS Plus:• Quý vị phải làm việc trong những giờ quý vị đã được lên lịch. Nếu quý vị không thể làm được

trong những giờ đó, quý vị phải nói cho chủ sử dụng lao động của quý vị biết lý do. • Quý vị phải làm công việc mà quý vị đã được phân công.• Quý vị phải tuân theo các quy định ở nơi làm việc. Điều này bao gồm cả việc mặc những trang

phục phù hợp cho công việc đó, làm theo các hướng dẫn và đến nơi làm việc đúng giờ. • Quý vị phải thực hiện một công việc của chương trình JOBS Plus trong thời gian 14 ngày trước khi

quý vị yêu cầu chuyển sang một công việc khác. Quý vị cần phải có lý do chính đáng để yêu cầu chuyển công việc.

Điều gì xảy ra nếu quý vị không hợp tác trong khi tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn?

Nếu DHS đã xác định quý vị phải tham gia vào chương trình JOBS hoặc JOBS Plus và quý vị không hợp tác, thậm chí sau khi DHS đã cố gắng giúp quý vị hợp tác, các khoản trợ cấp tiền mặt của quý vị có thể bị giảm hoặc dừng lại. Đây được gọi là trường hợp “không đủ tư cách”. Cùng một lúc có thể có hơn một người bị xét không đủ tư cách nếu họ không hợp tác với JOBS.

(1) Trong tháng đầu tiên, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 25 phần trăm.

(2) Trong tháng thứ hai, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 50 phần trăm.

(3) Trong tháng thứ ba, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 75 phần trăm.

(4) Trong tháng thứ tư, toàn bộ gia đình sẽ không còn nhận các khoản trợ cấp tiền mặt nữa.(5) Trong tháng thứ năm và thứ sáu, hồ sơ trợ cấp TANF (trợ cấp tạm thời cho gia đình nghèo) của quý

vị sẽ bị đóng lại và gia đình quý vị không còn hội đủ điều kiện để nhận các khoản trợ cấp TANF nữa.Nếu quý vị đang nộp đơn xin trợ cấp TANF và quý vị không hợp tác với Chương Trình Trước-Trợ cấp TANF (Pre-TANF Program) thì khi các khoản trợ cấp TANF của quý vị bắt đầu:

• Các trợ cấp này sẽ bị giảm xuống trong ba tháng đầu tiên.• Trong hầu hết các trường hợp, nếu đến tháng thứ ba mà quý vị mà quý vị vẫn không hợp tác với

chương trình JOBS mà quý vị đang nhận trợ cấp TANF thì gia đình của quý vị sẽ không nhận được bất cứ khoản trợ cấp tiền mặt nào.


Hình phạt sẽ tiếp tục áp dụng cho đến khi quý vị gặp nhân viên phụ trách và hợp tác với chương trình của quý vị trong thời gian hai tuần. Nếu quý vị bị xét không đủ hội đủ điều kiện vì quý vị không hợp tác, có thể quý vị cũng bị xét không hội đủ điều kiện nhận các trợ cấp thực phẩm.Nếu Bộ Xã hội xác định rằng quý vị phải tham gia các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn và rằng quý vị đã không hợp tác, ngay cả sau khi Bộ Xã hội đã cố gắng giúp đỡ để quý vị có thể hợp tác, các trợ cấp tiền mặt của quý vị sẽ bị dừng lại. Điều này có nghĩa rằng quý vị đang ở trong tình trạng “không đủ điều kiện.”Đối với Trợ cấp Tiền mặt cho Người Tị nạn (REF):

1) Trong lần không hợp tác đầu tiên, trợ cấp tiền mặt của quý vị sẽ bị đóng lại trong suốt thời gian trọn ba tháng;

2) Trong lần không hợp tác thứ hai, hồ sơ của quý vị sẽ bị đóng lại trong suốt thời gian trọn sáu tháng

Quyền lợi của Quý vị Khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Khi quý vị đang tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn:

• Quý vị có thể có ý kiến đóng góp vào chương trình trường hợp của quý vị.• Quý vị có thể lấy một bản sao của chương trình trường hợp của quý vị.• Nếu quý vị có khuyết tật, quý vị có thể yêu cầu các dụng cụ hoặc dịch vụ đặc biệt cần thiết để quý

vị có thể tham gia vào các hoạt động.• Quý vị có thể làm tình nguyện cho các chương trình do JOBS hoặc JOBS Plus tổ chức. (Nếu quý

vị tình nguyện, quý vị có thể dời bỏ JOBS hoặc JOBS Plus và sẽ vẫn có khả năng nhận được các khoản trợ cấp TANF. Tuy nhiên, nếu quý vị tình nguyện cho chương trình JOBS và sau đó dời bỏ, các khoản trợ cấp của quý vị có thể bị giảm xuống).

• Quý vị có thể yêu cầu một khoản “thanh toán hỗ trợ-dịch vụ của JOBS (JOBS support-service payment) để quý vị có thể tham gia vào các hoạt động của JOBS hoặc những hoạt động khác. Quý vị cũng có quyền từ chối một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ của JOBS mà DHS đề nghị. Quý vị có thể yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị không thích hình thức hoặc số tiền thanh toán của JOBS mà DHS đưa cho quý vị.

• Quý vị có quyền giải quyết những bất đồng về chương trình trường hợp của quý vị. Đây được gọi là việc “cam kết lại”.

• Quý vị có quyền từ chối một cuộc sàng lọc hay đánh giá vì nó có thể làm tiết lộ tình trạng khuyết tật của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị bị xét không đủ tư cách hoặc nếu DHS từ chối, ngưng hay làm giảm khoản thanh toán hỗ trợ - dịch vụ của JOBS.

• Quý vị có quyền nộp đơn kiện nếu quý vị đã không được đối xử một cách tôn trọng.

Nếu đang làm công việc do chương trình JOBS Plus bố trí, quý vị có những quyền lợi sau: • Quý vị sẽ được trả lương ít nhất là phải bằng với mức lương tối thiểu của tiểu bang Oregon. • Quý vị cũng sẽ được hưởng chế độ nghỉ ốm và các phúc lợi tương tự như những công nhân tạm

thời khác. • Quý vị không thể bị buộc phải làm việc nhiều hơn 40 giờ một tuần.


• Nếu thu nhập của quý vị từ công việc do JOBS Plus bố trí ít hơn số tiền mà quý vị có quyền được nhận từ trợ cấp TANF và trợ cấp thực phẩm, DHS sẽ đưa thêm tiền cho quý vị. Đây được gọi là một “khoản bổ sung”.

• Quý vị sẽ nhận được các khoản thanh toán tiền hỗ trợ nuôi con hiện hành mà Chương trình Hỗ trợ Nuôi con của Tiểu bang Oregon (Oregon Child Support Program) thu giúp cho quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu các khoản trợ cấp thực phẩm khẩn cấp trong những tháng quý vị có thu nhập ít hơn số tiền của “Chương trình Tiết kiệm Thực phẩm” (Thrifty Food Plan).

• Vì quý vị sẽ nhận được lương thay vì trợ cấp thực phẩm, các khoản thuế quý vị phải đóng có thể tăng lên. DHS có thể giúp quý vị thanh toán những khoản thuế đó.

• Quý vị có quyền có một Trương mục Giáo dục Cá nhân (Individual Education Account). Sau khi quý vị làm việc 30 ngày, chủ sử dụng lao động của quý vị sẽ tính thêm $1 cho mỗi giờ làm việc vào trương mục của quý vị. Khoản tiền này có thể được sử dụng sau khi quý vị dời bỏ chương trình JOBS Plus để đi học thêm các kỹ năng công việc.

• Sau khi làm việc được bốn tháng, có thể quý vị được trả cho tối đa tám giờ một tuần để đi tìm một công việc khác.

Quyền yêu cầu điều trần của quý vị khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Quý vị có thể phản đối quyết định của DHS hoặc của một nhà cung cấp dịch vụ thuộc chương trình JOBS. Nếu trường hợp đó xảy ra, quý vị có quyền bàn bạc sự việc với một nhân viên của DHS. Đây được gọi là việc “cam kết lại”. Quý vị cũng có quyền yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị bị xét không hội đủ điều kiện do không hợp tác, nếu DHS từ chối, dừng hoặc cắt giảm một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ, hoặc nếu quý vị phản đối một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ. Tại phiên điều trần, quý vị có thể giải thích tại sao quý vị phản đối khi bị xét không hội đủ điều kiện. Nếu quý vị muốn có một phiên điều trần vì bị xét không hội đủ điều kiện, quý vị có quyền yêu cầu mở một phiên điều trần trong vòng 90 ngày tính từ ngày quý vị bị xét không hội đủ điều kiện. Quý vị phải viết yêu cầu vào một Mẫu Yêu cầu Điều trần Hành chính (Administrative Hearing Request Form -DHS 0443.) Một người nào đó làm việc tại văn phòng DHS có thể giúp quý vị điền thông tin vào biểu mẫu. Quý vị sẽ nhận được một bản sao của cuốn sách hướng dẫn (DHS 9003) mô tả cách thức chuẩn bị cho phiên điều trần của quý vị. Tôi đã đọc toàn bộ nội dung của biểu mẫu này. Tôi hiểu các quyền lợi và trách nhiệm của tôi trong các chương trình JOBS và JOBS Plus. Tôi đồng ý tuân theo các quy định của hai chương trình này. Nếu tôi được tham gia vào các chương trình này, tôi hiểu rằng DHS sẽ cho tôi biết thông tin về những nhà cung cấp dịch vụ và cách để tôi có thể nhận được các dịch vụ phù hợp. Họ sẽ giúp tôi thành công trong những chương trình này.

Tôi đã nhận được bản sao của biểu mẫu này.

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của người nộp đơn Ngày

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của phụ huynh khác, Ngày người phối ngẫu hoặc người lớn khác


Bộ Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Services - DHS) sẽ không phân biệt đối xử với ất kỳ ai. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất kỳ ai dựa trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tôn giáo, ý thức chính trị, tình trạng khuyết tật hay định hướng tính dục.Quý vị có thể nộp đơn kiện nếu quý vị cho rằng DHS hoặc OHA đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất cứ lý do nào trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc theo số 1-800-442-5238 (số điện văn TTY 711) hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ:Governor’s Advocacy Office (Văn Phòng Luật Sư của Thống Đốc)500 Summer Street NE, E17Salem, OR 97301Số Fax: 503-378-6532Email: [email protected]

“Cơ Hội Bình Đẳng Là Luật Pháp”Các hình thức viện trợ hoặc dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu cho những cá nhân có

khuyết tật.


Các trách nhiệm của Quý vị: Những điều quý vị buộc phải thực hiện khi tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Quyền lợi và Trách nhiệm của Quý vị Khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Nếu Bộ Xã hội (Department of Human Services, viết tắt là DHS) xác định quý vị thuộc diện đối tượng “bắt buộc” đối với các Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn thì điều này có nghĩa rằng quý vị phải thực hiện một số điều để được giữ lại trong chương trình này. Việc này được gọi là “hợp tác” với Chương trình JOBS, JOBS Plus và Các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn. Quý vị phải hợp tác trừ khi quý vị được DHS đồng ý rằng quý vị có “lý do chính đáng” (một lý do hợp lệ) để không phải tham gia chương trình.

DHS muốn giúp đỡ quý vị đạt được những mục tiêu của mình. Nếu quý vị gặp phải vấn đề ngăn cản quý vị thực hiện những việc cần phải làm, hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của DHS ngay lập tức. Có thể họ có khả năng giúp quý vị giải quyết vấn đề đó. Nếu quý vị gọi nhân viên phụ trách của mình vào thời điểm nhân viên này không thể nói chuyện với quý vị, hãy để lại lời nhắn kể về vấn đề đó.

Nếu quý vị không hợp tác, thậm chí sau khi DHS đã cố gắng giúp quý vị hợp tác, có thể quý vị bị xét “không đủ tư cách”. Điều này có nghĩa rằng phúc lợi Trợ cấp Tạm thời dành cho Gia đình Nghèo khó (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF) hoặc Trợ cấp Tiền mặt cho Người Tị nạn (REF) có thể bị điều chỉnh giảm xuống hoặc ngừng trợ cấp.

Dưới đây là một danh sách những việc quý vị cần phải làm nếu quý vị thuộc diện bắt buộc. Khi quý vị đang tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn, quý vị buộc phải:

• Giúp DHS xác định ra những gì quý vị cần để đạt tới khả năng tự túc. • Giúp xây dựng chương trình trường hợp của quý vị.• Tham gia vào các hoạt động được liệt kê trong chương trình trường hợp của quý vị, trừ khi quý

vị có lý do chính đáng không cần phải tham gia. • Tới các cuộc hẹn gặp và các buổi phỏng vấn. Quý vị phải nói cho DHS biết nếu quý vị bỏ lỡ một lần

và lý do bỏ lỡ. Quý vị phải cho DHS biết việc này trong vòng ba ngày làm việc tính từ ngày bỏ lỡ. • Thanh toán bất cứ khoản phí dịch vụ chăm sóc trẻ tính theo giờ nào khi quý vị không tham gia

vào các hoạt động được DHS chấp thuận. • Sử dụng đúng đắn các khoản thanh toán của chương trình JOBS hoặc JOBS Plus. Quý vị không

thể giữ các khoản tiền đó hoặc chi tiêu cho một thứ gì đó mà DHS chưa thông qua. • Khai báo những thay đổi có thể gây ảnh hưởng đến khả năng quý vị có thể tiếp tục chương trình

hoặc số lượng trợ cấp mà quý vị có thể có. Những thay đổi này có thể là những việc như tìm việc làm, bị ốm hoặc mang thai, bỏ học dở chừng, hay thời gian đi học hoặc đi làm ít hơn.

Đọc toàn bộ biểu mẫu này và ký tên vào Trang 4


Case name:FILE

SELF-SUFFICIENCY PROGRAMSTemporary Assistance for Needy Families

Oregon Departmentof Human Services


Sáu trách nhiệm kế tiếp là về việc làm. Quý vị không phải làm những điều này nếu quý vị dưới 20 tuổi và DHS yêu cầu quý vị phải đi học.

• Quý vị phải nộp đơn xin việc hợp lệ vào những nơi đang có nhu cầu tuyển dụng người làm. • Nếu nhân viên của DHS hoặc JOBS giới thiệu quý vị một việc cần người làm, quý vị phải theo

đuổi công việc đó. • Nếu quý vị được giao một công việc, quý vị phải nhận công việc đó trừ khi DHS đồng ý rằng quý

vị có lý do chính đáng để không làm công việc đó. Luôn thảo luận với nhân viên phụ trách của quý vị trước khi quý vị từ chối một công việc.

• Quý vị không thể bỏ một công việc. Hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị nếu quý vị có những vấn đề ở nơi làm việc.

• Quý vị không thể giảm giờ làm của mình, trừ khi DHS đồng ý vì quý vị có lý do chính đáng. • Quý vị phải chấp nhận việc làm thêm giờ, trừ khi DHS đồng ý vì quý vị có lý do chính đáng.

Nếu quý vị đang làm việc trong một công việc của chương trình JOBS Plus:• Quý vị phải làm việc trong những giờ quý vị đã được lên lịch. Nếu quý vị không thể làm được

trong những giờ đó, quý vị phải nói cho chủ sử dụng lao động của quý vị biết lý do. • Quý vị phải làm công việc mà quý vị đã được phân công.• Quý vị phải tuân theo các quy định ở nơi làm việc. Điều này bao gồm cả việc mặc những trang

phục phù hợp cho công việc đó, làm theo các hướng dẫn và đến nơi làm việc đúng giờ. • Quý vị phải thực hiện một công việc của chương trình JOBS Plus trong thời gian 14 ngày trước khi

quý vị yêu cầu chuyển sang một công việc khác. Quý vị cần phải có lý do chính đáng để yêu cầu chuyển công việc.

Điều gì xảy ra nếu quý vị không hợp tác trong khi tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn?

Nếu DHS đã xác định quý vị phải tham gia vào chương trình JOBS hoặc JOBS Plus và quý vị không hợp tác, thậm chí sau khi DHS đã cố gắng giúp quý vị hợp tác, các khoản trợ cấp tiền mặt của quý vị có thể bị giảm hoặc dừng lại. Đây được gọi là trường hợp “không đủ tư cách”. Cùng một lúc có thể có hơn một người bị xét không đủ tư cách nếu họ không hợp tác với JOBS.

(1) Trong tháng đầu tiên, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 25 phần trăm.

(2) Trong tháng thứ hai, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 50 phần trăm.

(3) Trong tháng thứ ba, các khoản trợ cấp tiền mặt của toàn bộ gia đình sẽ bị điều chỉnh giảm xuống 75 phần trăm.

(4) Trong tháng thứ tư, toàn bộ gia đình sẽ không còn nhận các khoản trợ cấp tiền mặt nữa.(5) Trong tháng thứ năm và thứ sáu, hồ sơ trợ cấp TANF (trợ cấp tạm thời cho gia đình nghèo) của quý

vị sẽ bị đóng lại và gia đình quý vị không còn hội đủ điều kiện để nhận các khoản trợ cấp TANF nữa.Nếu quý vị đang nộp đơn xin trợ cấp TANF và quý vị không hợp tác với Chương Trình Trước-Trợ cấp TANF (Pre-TANF Program) thì khi các khoản trợ cấp TANF của quý vị bắt đầu:

• Các trợ cấp này sẽ bị giảm xuống trong ba tháng đầu tiên.• Trong hầu hết các trường hợp, nếu đến tháng thứ ba mà quý vị mà quý vị vẫn không hợp tác với

chương trình JOBS mà quý vị đang nhận trợ cấp TANF thì gia đình của quý vị sẽ không nhận được bất cứ khoản trợ cấp tiền mặt nào.


Hình phạt sẽ tiếp tục áp dụng cho đến khi quý vị gặp nhân viên phụ trách và hợp tác với chương trình của quý vị trong thời gian hai tuần. Nếu quý vị bị xét không đủ hội đủ điều kiện vì quý vị không hợp tác, có thể quý vị cũng bị xét không hội đủ điều kiện nhận các trợ cấp thực phẩm.Nếu Bộ Xã hội xác định rằng quý vị phải tham gia các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn và rằng quý vị đã không hợp tác, ngay cả sau khi Bộ Xã hội đã cố gắng giúp đỡ để quý vị có thể hợp tác, các trợ cấp tiền mặt của quý vị sẽ bị dừng lại. Điều này có nghĩa rằng quý vị đang ở trong tình trạng “không đủ điều kiện.”Đối với Trợ cấp Tiền mặt cho Người Tị nạn (REF):

1) Trong lần không hợp tác đầu tiên, trợ cấp tiền mặt của quý vị sẽ bị đóng lại trong suốt thời gian trọn ba tháng;

2) Trong lần không hợp tác thứ hai, hồ sơ của quý vị sẽ bị đóng lại trong suốt thời gian trọn sáu tháng

Quyền lợi của Quý vị Khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Khi quý vị đang tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus hoặc các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn:

• Quý vị có thể có ý kiến đóng góp vào chương trình trường hợp của quý vị.• Quý vị có thể lấy một bản sao của chương trình trường hợp của quý vị.• Nếu quý vị có khuyết tật, quý vị có thể yêu cầu các dụng cụ hoặc dịch vụ đặc biệt cần thiết để quý

vị có thể tham gia vào các hoạt động.• Quý vị có thể làm tình nguyện cho các chương trình do JOBS hoặc JOBS Plus tổ chức. (Nếu quý

vị tình nguyện, quý vị có thể dời bỏ JOBS hoặc JOBS Plus và sẽ vẫn có khả năng nhận được các khoản trợ cấp TANF. Tuy nhiên, nếu quý vị tình nguyện cho chương trình JOBS và sau đó dời bỏ, các khoản trợ cấp của quý vị có thể bị giảm xuống).

• Quý vị có thể yêu cầu một khoản “thanh toán hỗ trợ-dịch vụ của JOBS (JOBS support-service payment) để quý vị có thể tham gia vào các hoạt động của JOBS hoặc những hoạt động khác. Quý vị cũng có quyền từ chối một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ của JOBS mà DHS đề nghị. Quý vị có thể yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị không thích hình thức hoặc số tiền thanh toán của JOBS mà DHS đưa cho quý vị.

• Quý vị có quyền giải quyết những bất đồng về chương trình trường hợp của quý vị. Đây được gọi là việc “cam kết lại”.

• Quý vị có quyền từ chối một cuộc sàng lọc hay đánh giá vì nó có thể làm tiết lộ tình trạng khuyết tật của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị bị xét không đủ tư cách hoặc nếu DHS từ chối, ngưng hay làm giảm khoản thanh toán hỗ trợ - dịch vụ của JOBS.

• Quý vị có quyền nộp đơn kiện nếu quý vị đã không được đối xử một cách tôn trọng.

Nếu đang làm công việc do chương trình JOBS Plus bố trí, quý vị có những quyền lợi sau: • Quý vị sẽ được trả lương ít nhất là phải bằng với mức lương tối thiểu của tiểu bang Oregon. • Quý vị cũng sẽ được hưởng chế độ nghỉ ốm và các phúc lợi tương tự như những công nhân tạm

thời khác. • Quý vị không thể bị buộc phải làm việc nhiều hơn 40 giờ một tuần.


• Nếu thu nhập của quý vị từ công việc do JOBS Plus bố trí ít hơn số tiền mà quý vị có quyền được nhận từ trợ cấp TANF và trợ cấp thực phẩm, DHS sẽ đưa thêm tiền cho quý vị. Đây được gọi là một “khoản bổ sung”.

• Quý vị sẽ nhận được các khoản thanh toán tiền hỗ trợ nuôi con hiện hành mà Chương trình Hỗ trợ Nuôi con của Tiểu bang Oregon (Oregon Child Support Program) thu giúp cho quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu các khoản trợ cấp thực phẩm khẩn cấp trong những tháng quý vị có thu nhập ít hơn số tiền của “Chương trình Tiết kiệm Thực phẩm” (Thrifty Food Plan).

• Vì quý vị sẽ nhận được lương thay vì trợ cấp thực phẩm, các khoản thuế quý vị phải đóng có thể tăng lên. DHS có thể giúp quý vị thanh toán những khoản thuế đó.

• Quý vị có quyền có một Trương mục Giáo dục Cá nhân (Individual Education Account). Sau khi quý vị làm việc 30 ngày, chủ sử dụng lao động của quý vị sẽ tính thêm $1 cho mỗi giờ làm việc vào trương mục của quý vị. Khoản tiền này có thể được sử dụng sau khi quý vị dời bỏ chương trình JOBS Plus để đi học thêm các kỹ năng công việc.

• Sau khi làm việc được bốn tháng, có thể quý vị được trả cho tối đa tám giờ một tuần để đi tìm một công việc khác.

Quyền yêu cầu điều trần của quý vị khi Tham gia Chương trình JOBS, JOBS Plus và các Dịch vụ Liên quan đến Việc làm của Người Tị nạn

Quý vị có thể phản đối quyết định của DHS hoặc của một nhà cung cấp dịch vụ thuộc chương trình JOBS. Nếu trường hợp đó xảy ra, quý vị có quyền bàn bạc sự việc với một nhân viên của DHS. Đây được gọi là việc “cam kết lại”. Quý vị cũng có quyền yêu cầu mở một phiên điều trần nếu quý vị bị xét không hội đủ điều kiện do không hợp tác, nếu DHS từ chối, dừng hoặc cắt giảm một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ, hoặc nếu quý vị phản đối một khoản thanh toán hỗ trợ-dịch vụ. Tại phiên điều trần, quý vị có thể giải thích tại sao quý vị phản đối khi bị xét không hội đủ điều kiện. Nếu quý vị muốn có một phiên điều trần vì bị xét không hội đủ điều kiện, quý vị có quyền yêu cầu mở một phiên điều trần trong vòng 90 ngày tính từ ngày quý vị bị xét không hội đủ điều kiện. Quý vị phải viết yêu cầu vào một Mẫu Yêu cầu Điều trần Hành chính (Administrative Hearing Request Form -DHS 0443.) Một người nào đó làm việc tại văn phòng DHS có thể giúp quý vị điền thông tin vào biểu mẫu. Quý vị sẽ nhận được một bản sao của cuốn sách hướng dẫn (DHS 9003) mô tả cách thức chuẩn bị cho phiên điều trần của quý vị. Tôi đã đọc toàn bộ nội dung của biểu mẫu này. Tôi hiểu các quyền lợi và trách nhiệm của tôi trong các chương trình JOBS và JOBS Plus. Tôi đồng ý tuân theo các quy định của hai chương trình này. Nếu tôi được tham gia vào các chương trình này, tôi hiểu rằng DHS sẽ cho tôi biết thông tin về những nhà cung cấp dịch vụ và cách để tôi có thể nhận được các dịch vụ phù hợp. Họ sẽ giúp tôi thành công trong những chương trình này.

Tôi đã nhận được bản sao của biểu mẫu này.

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của người nộp đơn Ngày

Chữ ký đầy đủ hợp pháp của phụ huynh khác, Ngày người phối ngẫu hoặc người lớn khác


Bộ Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Services - DHS) sẽ không phân biệt đối xử với ất kỳ ai. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất kỳ ai dựa trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tôn giáo, ý thức chính trị, tình trạng khuyết tật hay định hướng tính dục.Quý vị có thể nộp đơn kiện nếu quý vị cho rằng DHS hoặc OHA đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất cứ lý do nào trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc theo số 1-800-442-5238 (số điện văn TTY 711) hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ:Governor’s Advocacy Office (Văn Phòng Luật Sư của Thống Đốc)500 Summer Street NE, E17Salem, OR 97301Số Fax: 503-378-6532Email: [email protected]

“Cơ Hội Bình Đẳng Là Luật Pháp”Các hình thức viện trợ hoặc dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu cho những cá nhân có

khuyết tật.

VI DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223

• •

Page 1

Xem tiếp trang sau

Chứng Từ Hợp Lệ

Mẫu này liệt kê chứng từ được quy định áp dụng cho mỗi chương trình. Trên trang hai (2) quý vị sẽ thấy một số thí dụ thông thường về chứng từ quý vị có thể cung cấp cho Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS). Nếu quý vị không thể lấy được những chứng từ này, DHS có thể giúp quý vị lấy một số chứng từ này. Nếu quý vị cần giúp đỡ, xin cho chúng tôi biết.

Nếu quý vị xin nhiều hơn một chương trình, quý vị sẽ cần cung cấp chứng từ được quy định cho mỗi chương trình. Nhân viên phụ trách có thể yêu cầu kiểm chứng thêm trong buổi phỏng vấn.

Đối với tất cả những người xin trợ cấp thực phẩm, quý vị cần cung cấp chứng từ: ● Căn cước của chủ gia đình ● Lợi tức của mỗi người ● Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ

Chi Phí - Nếu quý vị thanh toán chi phí cấp dưỡng nuôi trẻ do án lệnh cuả toà án hoặc chi phí y tế, quý vị có thể hội đủ điều kiện nhận thêm trợ cấp bằng cách cung cấp chứng từ về những chi phí đó.

Đối với tất cả những người xin Trợ Cấp Tạm Thời Dành cho Các Gia Đình Nghèo (Temporary Assistance to Needy Families - TANF) (trợ cấp tiền mặt), quý vị cần cung cấp chứng từ: ● Lợi tức của mỗi người ● Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ

Đối với tất cả những người xin trợ cấp giữ trẻ, quý vị cần cung cấp chứng từ: ● Lợi tức của phụ huynh/người giữ trẻ trong gia đình ● Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ

SM

Tài liệu này có thể được cung cấp theo sự yêu cầu trong một hình thức thay thế dành cho những người bị khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh dành cho những người không thông thạo Anh văn. Để yêu cầu ấn bản này bằng một hình thức thay thế hoặc bằng ngôn ngữ khác, liên lạc với Toán Thiết Kế và Ấn Bản (Publications and Design Section) tại số điện thoại 503-378-3486, 711 về TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) hay gửi email về [email protected].

• •VI DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223Page 2

Chi phí (nếu xin trợ cấp thực phẩm):Nếu quý vị trả tiền cấp dưỡng nuôi trẻ:• Lệnh của Tòa Án hoặc lệnh hành chánh (chứng

minh nghĩa vụ hợp pháp)• Bằng chứng về việc giữ lương hoặc thất nghiệp • Bản báo cáo của người giám hộ về phần trả tiền

cấp dưỡng

Mẫu Chứng Từ Hợp LệQuý vị KHÔNG cần phải nộp cho chúng tôi tất cả những thứ được liệt kê. Quý vị chỉ cần cung cấp một mẫu trong mỗi đoạn cần để nộp đơn xin chương trình.

CĂN CƯỚC (ID):• Bằng lái xe/thẻ căn cước có dán hình• Thẻ Căn Cước tại sở làm hoặc trường học (phải có

hình)• Giấy Chứng Nhận Máu Người Da Ðỏ• Hồ sơ quân nhân Mỹ• Nếu đứa trẻ xin trợ cấp y tế - phụ huynh có thể

chứng nhận căn cước • Cùi chi phiếu lãnh lương (không được sử dụng

trong chương trình y tế)• Giấy khai sanh (không được sử dụng trong

chương trình y tế)

LỢI TỨC:• Cùi chi phiếu lãnh lương• Hồ sơ hoặc báo cáo của Sở Làm• Hồ sơ kế toàn hành nghề độc lập• Hồ sơ thuế vụ• Thư ban bố (cựu quân nhân, trợ giúp tài chánh, Sở

Dịch vụ Người Da Đỏ (Bureau of Indian Affairs)) vv• Lệnh của Tòa Án• Tường trình của người cung cấp tiền bạc (quà tặng/

khoản tiền vay) • Thư về trợ cấp thất nghiệp

Tình trạng ngoại kiều:• Thẻ Căn Cước hoặc hồ sơ của USCISCông Dân:• Giấy khai sanh• Hồ sơ nhập tịch• Sổ Thông Hành Mỹ• Giấy Chứng Nhận Quốc Tịch• Chứng từ thành viên của bộ lạc

Theo đúng với luật pháp và chính sách của Liên Bang và Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (U.S. Department of Agriculture - USDA), Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (Department of Health and Human Services - HHS) và Bộ Xã Hội (DHS) Oregon, cơ sở này không được kỳ thị căn cứ trên chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tuổi tác, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục1. Theo Đạo Luật về Phiếu Thưc Phẩm và chính sách của Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (USDA) cũng cấm kỳ thị căn cứ trên tôn giáo hoặc chính kiến.

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại, nếu quý vị tin tưởng rằng quý vị đã bị đối xử khác biệt về một trong những lý do này . Để nộp đơn khiếu nại về kỳ thị hãy liên lạc với USDA hoặc HHS.

Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Sở Xã Hội và Y Tế (Health and Hu-man Services - HHS) là nơi cung cấp và sở làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người.

Để khiếu nại với tiểu bang, quý vị có thể liên lạc với Văn Phòng Bênh Vực của Thống Đốc Tiểu Bang tại:

USDA, Director Office of Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W. Washington D.C. 20250-9410 (800) 795-3272 (âm thoại) hoặc (202) 720-6382 (TTY)

HHS, Director Office for Civil Rights, Room 506-F 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 (202) 619-0403 (âm thoại) hoặc (202) 619-3257 (TTY)

Nếu quý vị có chi phí y tế:• Khế ước bảo hiểm có ghi lệ phí bảo hiểm • Bản báo cáo thu tiền• Hóa đơn tiền y tá khám bệnh, dọn dẹp nhà cửa,

trợ giúp y tế tại nhà, vv. • Biên lai riêng từng thứ một• Hóa đơn/Biên lai về những dụng cụ, dược liệu

theo toa Bác Sĩ, vv• Bản báo cáo của nhà thuốc

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Điện Thoại: 1-800-442-5238 5238 (TTY 711 = điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm). Thư Điện Tử (Email): [email protected].

1Xu hướng tình dục được Tiểu Bang Oregon bảo vệ, nhưng không phải là luật pháp của Liên Bang.

Page 1 of 6 DHS 0415R (10/19) Vietnamese, Recycle prior version

SM

Mẫu này liệt kê một số sự việc mà Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS) Oregon sẽ thỏa thuận thực hiện cho quý vị. Những việc này là “quyền lợi” của quý vị. Mẫu cũng liệt kê một số sự việc quý vị phải làm khi quý vị xin trợ cấp tiền mặt, giữ trẻ hoặc trợ cấp thực phẩm. Những việc này là “trách nhiệm” của quý vị.Xin đọc kỹ mẫu này. Quý vị có thể yêu cầu nhân viên DHS giải thích mẫu này cho quý vị. Đặt câu hỏi, nếu quý vị không hiểu rõ. Quý vị đồng ý làm một số sự việc khi quý vị (và người phối ngẫu hoặc bạn tình của quý vị) nhận trợ cấp của DHS. Quý vị có thể bị mất trợ cấp, nếu quý vị không làm những việc này. Quý vị cũng có thể được yêu cầu hoàn trả tiền trợ cấp, nếu quý vị nhận quá nhiều.

Quyền Lợi của Quý Vị (những sự việc quý vị có thể trông đợi từ DHS)• DHS sẽ đối xử với quý vị với sự kính trọng qua cung cách thẳng thắn và lịch thiệp.• DHS sẽ cung cấp cho quý vị tin tức về thanh toán và dịch vụ. DHS cũng có thể giới thiệu quý vị đến những

dịch vụ khác mà quý vị cần.• Quý vị có thể lấy một đơn khi quý vị yêu cầu. Quý vị có thể điền và nộp đơn của quý vị trong cùng một

ngày khi quý vị xin đơn. DHS cũng có thể điền mẫu giúp quý vị, nếu quý vị cần.• Quý vị có thể yêu cầu cấp biên nhận về những mẫu quý vị nộp cho văn phòng DHS.• Quý vị có thể yêu cầu một buổi họp với nhân viên phụ trách. Quý vị cũng có thể yêu cầu nói chuyện với

một người có trách nhiệm.• Quý vị có thể yêu cầu một thông dịch viên giúp quý vị viết đơn, điền mẫu hoặc báo cáo thay đổi.• DHS sẽ cung cấp cho quý vị tin tức bằng hình thức hoặc ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu được.• DHS sẽ làm tốt nhất để đáp ứng nhu cầu đặc biệt của quý vị, nếu quý vị có khuyết tật. DHS tuân theo đúng

Đạo Luật về Người Mỹ có Khuyết Tật và Đoạn 504 của Đạo Luật Tái Phục Hồi.• Quý vị có thể yêu cầu xem những điều gì đã viết trong hồ sơ của quý vị.• Quý vị có thể yêu cầu không làm việc với sở cấp dưỡng nuôi trẻ, nếu quý vị có “lý do chính đáng.” Điều này

có nghĩa là làm việc với cấp dưỡng nuôi trẻ có thể tạo nguy hiểm cho quý vị hoặc các con của quý vị. DHS sẽ đưa cho quý vị mẫu giải thích về lý do chính đáng. Những mẫu này cho quý vị biết cách thức Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ tại Oregon có thể giúp đỡ quý vị lấy tiền cấp dưỡng nuôi trẻ và vẫn giữ được an toàn cho quý vị và con của quý vị. DHS cũng sẽ giải đáp những thắc mắc của quý vị về lý do chính đáng.

• Những việc quý vị cho DHS biết sẽ được bảo mật. DHS theo đúng “Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư” được niêm yết trong tất cả văn phòng.

• Quý vị không có quyền nhận chi phiếu Trực Tiếp từ Nông Trại Cao Niên, nếu quý vị đã tham gia Chương Trình Dinh Dưỡng Chợ Nông Trai Cao Niên tại một tiểu bang khác.

• DHS sẽ cho quý vị biết, nếu quý vị hội đủ điều kiện trong vòng: ◊ 45 ngày kể từ ngày quý vị xin trợ cấp tiền mặt hoặc trợ cấp giữ trẻ.◊ 30 ngày từ ngày quý vị đăng ký xin trợ cấp tiền mặt.◊ 30 ngày kể từ ngày quý vị điền đơn xin trợ cấp thực phẩm. Nếu quý vị hội đủ điều kiện với trợ cấp nhanh

hơn, quý vị sẽ được biết trong vòng bảy ngày.

Quyền Lợi và Trách Nhiệm của Quý Vị

Your Rights and Responsibilities


• Quý vị có thể xin điều trần nếu quý vị không đồng ý với quyết định của DHS. Về trợ cấp tiền mặt và trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải sử dụng mẫu Xin Điều Trần Hành Chánh (MSC 0443). Nhân viên tại văn phòng DHS của quý vị có thể giúp quý vị điền mẫu này. Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm, quý vị có thể xin điều trần trên mẫu MSC 0443, qua điện thoại, viết thư hoặc trực tiếp.◊ Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt cho gia đình hoặc trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải xin điều trần trong vòng

45 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định. ◊ Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt và đã bị loại khỏi chương trình vì không hợp tác với kế hoạch hồ sơ

JOBS, quý vị phải xin điều trần trong vòng 90 ngày kề từ ngày áp dụng loại khỏi chương trình. Điều này bao gổm cả loại khỏi chương trình vì không điều trị về y tế tâm thần, cai rượu và ma túy. Xem DHS 7819 về đinh nghĩa lọai khỏi chương trình.

◊ Về trợ cấp thực phẩm, quý vị phải xin điều trần trong vòng 90 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo.

Trách nhiệm của quý vị (những việc quý vị phải làm).Nếu quý vị ở trong bất cứ chương trình DHS nào, quý vị phải:

• Cung cấp cho DHS những tin tức đúng sự thật, chính xác và đầy đủ.• Cung cấp chứng từ về những điều quý vị báo cáo. Nếu quý vị không thể lấy được chứng từ, DHS có thể giúp quý vị.• Tham gia chương trình tìm việc làm, nếu quý vị được yêu cầu. Điều này bao gồm, tìm việc, chấp nhận việc

làm và giữ việc làm.• Cho phép nhân viên DHS đển thăm viếng tại nhà để lấy những tin tức về hồ sơ của quý vị.• Báo cáo những thay đổi về DHS. Những điều này được ghi chú trên trang sau. • Giúp đỡ DHS, nếu hồ sơ của quý vị được chọn để duyệt. DHS chọn hồ sơ một cách ngẫu nhiên.• Cho phép phổ biến những hồ sơ về cấp dưỡng nuôi trẻ của quý vị từ Bộ Tư Pháp, Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ, về DHS.

Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm, quý vị cũng phải: • Không được bỏ ngang công việc đang làm hoặc giảm giờ làm việc xuống dưới 30 giờ một tuần.

Nếu quý vị nhận Trợ Giúp Tạm Thời dành cho Các Gia Đình Nghèo (TANF), quý vị cũng phải:

• Giúp đỡ đòi cấp dưỡng nuôi trẻ, ngoại trừ:◊ Quý vị đang trong chương trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre-

SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); quý vị đủ điều kiện nhận trợ cấp tiền mặt dành cho những gia đình có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc.

◊ Việc này có thể gây nguy hiểm cho quý vị và các con của quý vị. Phải báo cáo cho DHS nếu việc này có thể gây nguy hiểm.

• Tham gia bất cứ chương trình huấn luyện nào do DHS hoặc những cơ quan cộng tác cung cấp cho quý vị, ngoại trừ quý vị có “lý do chính đáng.” Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên phụ trách về lý do chính đáng.

• Tham gia bất cứ buổi khám sức khỏe cần thiết nào để biết quý vị có hội đủ điều kiện nhận dịch vụ.• Xin và sử dụng những quyền lợi khác hoặc tiền bạc mà quý vị hội đủ điều kiện nhận. Quý vị phải làm việc

này cho bản thân mình và những người khác mà quý vị muốn họ được giúp đỡ.• Chấp nhận những dịch vụ xã hội do lệnh của tòa án hoặc liên quan đến huấn luyện hoặc công việc làm. • Đến các chương trình điều trị y tế về tâm thần và cai ma túy hoặc rượu, nếu DHS xác định quý vị cần giúp

đỡ. Quý vị chỉ phải làm việc này, nếu quý vị có thể vào chương trình miễn phí cho quý vị.• Thông báo cho Đơn Vị Trách Nhiệm Thương Tích Cá Nhân (Personal Injury Lien Unit) trong vòng 10 ngày,

nếu quý vị hoặc người nào trong gia đình quý vị đang nhận trợ cấp TANF, đòi bồi thường từ một người nào đó đã gây thương tích cho quý vị hoặc thành viên gia đình của quý vị.


Giới Hạn Thời Gian Nhận Trợ Cấp Tiền Mặt (TANF):Oregon có thời hạn năm (5) năm. Xin nói chuyện với nhân viên phụ trách việc này ảnh hưởng đến quý vị ra sao.

Báo Cáo Những Thay Đổi về DHS: Nếu quý vị nhận trợ cấp của DHS, quý vị phải báo cáo một số thay đổi có ảnh hưởng đến quý vị, người phối ngẫu hoặc bạn tình, hay bất cứ người nào được quý vị xin hưởng trợ cấp.Nếu quý vị không báo cáo đúng thời hạn, trợ cấp của quý vị có thể chấm dứt hoặc chậm trễ. Nếu quý vị không báo cáo thay đổi và nhận trợ cấp quá nhiều, quý vị có thể phải trả lại. Những người ở trong gia đình quý vị từ 18 tuổi trở lên có thể được yêu cầu hoàn trả.

Nếu quý vị ở trong bất cứ chương trình DHS nào, quý vị phải báo cáo thay đổi địa chỉ của quý vị trong vòng 10 ngày. Ngoài ra, còn có những quy định sau đây:Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm:Nếu quý vị được cho là Người lớn có Khả năng Làm việc và Không có Người phụ thuộc (Able-bodied Adults Without Dependents, hoặc ABAWD) và quý vị sống ở quận Benton, Clackamas, Clatsop, Deschutes, Jackson, Lane, Linn, Marion, Multnomah, Polk, Tillamook, Washington hoặc Yamhill, quý vị buộc phải báo cáo nếu giờ làm việc (có lương hoặc không lương) giảm xuống dưới 20 giờ một tuần. Quý vị phải báo cáo điều này nếu người đang đi làm từ 18 đến 50 tuổi và không có con dưới 18 tuổi sống với quý vị. Quý vị phải báo cáo thay đổi này trong vòng 10 ngày từ ngày xảy ra thay đổi.Nếu quý vị đang nhận Trợ cấp Thay thế Tạm thời (Transitional Benefits Alternative, hoặc TBA), quý vị không phải báo cáo bất cứ thay đổi nào ngoại trừ trong trường hợp hiếm hoi rằng những người trong hồ sơ TBA cũng là những Người trưởng thành có Khả năng Làm việc và Không có Người phụ thuộc (ABAWD) hiện đang cư trú tại các quận nêu trên. Những ABAWD này bắt buộc phải báo cáo khi số giờ làm việc của họ giảm xuống dưới 20 giờ một tuần trong vòng 10 ngày kể từ ngày xảy ra sự thay đổi.

Nếu quý vị báo cáo theo dạng đơn giản hóa, quý vị cũng cần báo cáo khi thu nhập của quý vị vượt quá mức giới hạn của chương trình và nếu quý vị trúng xổ số hoặc cờ bạc trên $3500. Nếu trợ cấp thực phẩm của quý vị được chứng nhận cho 24 tháng, quý vị sẽ phải báo cáo một số thông tin nhất định với chúng tôi vào tháng thứ 12 của chu kỳ chứng nhận. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị tại thời điểm đó.

Tất cả những người khác nhận trợ cấp thực phẩm, phải báo cáo:• Thay đổi số người sống chung với quý vị.• Thay đổi chi phí về nhà ở, tiện ích sau khi quý vị dọn nhà.• Thay đổi nơi quý vị nhận lợi tức. Điều này bao gồm có việc làm, mất hoặc bỏ việc làm.

Để báo cáo các thay đổi, quý vị có thể dùng mẫu đơn DHS 0943 hoặc gọi điện thoại hay viết thư cho nhân viên DHS phụ trách hồ sơ của quý vị. Quý vị có 10 ngày sau ngày thay đổi để báo cáo về DHS.

Mặc dù quý vị không phải báo cáo những thay đổi về chi phí trong đời sống, quý vị có thể muốn báo cáo điều đó. Tiền chỗ ở tăng, chi phí về y tế hoặc giữ trẻ, hoặc quý vị phải trả tiền cấp dưỡng nuôi trẻ bao nhiêu, có thể giúp quý vị được thêm trợ cấp thực phẩm. Nhưng trước hết quý vị phải cho DHS biết về bất cứ thay đổi nào.

Quy mô hộ gia đình Số tiền 1____________________$1,354 2____________________$1,832 3____________________$2,311 4____________________$2,790 5____________________$3,269 6____________________$3,748 7____________________$4,227 8____________________$4,705 Nếu trên 8 người, cộng thêm $479

cho mỗi người bổ sung.

Khi quý vị bắt đầu nhận trợ cấp tiền mặt, số tiền trợ cấp thực phẩm của quý vị sẽ xuống thấp.


• Thay đổi số tiền phải cấp dưỡng nuôi trẻ dù có hợp pháp hay không.• Nếu quý vị nhận được tiền bạc, vật dụng có giá trị hiện kim hoặc tiền bán tài sản. Điều này bao gồm, mua,

bán hoặc đổi xe hơi.• Thay đổi lợi tức của quý vị. Quý vị cần cho DHS biết về:

◊ Thay đổi trên $50 trong số tiền lợi tức “không do lương bổng”. (Xem ô “lợi tức không do lương bổng” trên trang sau.)

◊ Thay đổi trên $100 một tháng trong số tiền lợi tức lương bổng.• Thay đổi về trúng xổ số, cờ bạc từ $3500 trở lên.

Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt (TANF) cho gia đình, quý vị phải báo cáo:

• Địa chỉ nơi cư trú hay địa chỉ nơi nhận thư đã thay đổi.• Thay đổi số người sống chung với quý vị.• Thay đổi về nhóm người trong hồ sơ của quý vị. Điều này bao gồm

lập gia đình hoặc ly dị và nếu đứa con 18 tuổi ngưng đi học bậc trung học hoặc tương đương. Nếu quý vị có thắc mắc điều này có áp dụng cho quý vị hay không, hãy hỏi nhân viên phụ trách của quý vị.

• Thay đổi nơi mà quý vị có lợi tức. Điều này bao gồm có việc làm, mất hoặc bỏ việc làm.

• Khi có người ghi trong đơn của quý vị mang thai. Quý vị phải báo cáo thai nghén trong vòng 10 ngày kể từ ngày biết mình có thai.

• Nếu quý vị nhận được tiền bạc, vật dụng có giá trị hiện kim hoặc tiền bán tài sản. Điều này bao gồm, mua, bán hoặc đổi xe hơi.

• Thay đổi lợi tức của quý vị. Quý vị phải báo cáo: ◊ Thay đổi trên $50 trong số tiền lợi tức “không do lương bổng”.

(Xem ô “lợi tức không do lương bổng” trên trang này.)◊ Thay đổi trên $100 một tháng trong số tiền lợi tức lương bổng.◊ Thay đổi người trả tiền chỗ ở cho quý vị.

Nếu quý vị nhận được các trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải báo cáo khi:• Thay đổi địa chỉ;• Thu nhập hộ gia đình đang ở mức hoặc trên mức được hiển thị trong bảng này;• Một thành viên phục vụ trong quân đội xuất ngũ trở về từ một nhiệm vụ

tại ngũ trong vùng chiến;• Thành viên phục vụ trong quân đội đã xuất ngũ được tuyển dụng hoặc trở lại nhiệm vụ tại ngũ;• Quý vị thay đổi hoặc thêm vào mới một nhà trẻ/người giữ trẻ;• Một ai đó dọn đến ở hoặc dọn đi chỗ khác, bao gồm trẻ em, vợ/chồng, cha/mẹ hoặc cha/mẹ của một đứa trẻ

sắp sinh; • Bị thất nghiệp hoặc quý vị đang nghỉ phép khám bệnh;• Một người nào đó đang tìm việc đã bắt đầu làm việc;• Một người nào đó quay lại làm việc sau khi nghỉ phép khám bệnh;• Yêu cầu dịch vụ giữ trẻ nếu một ai đó đang đi học.

Các Thay Đổi Về Giữ Trẻ Trong Trợ Cấp Giữ Trẻ Liên Quan đến Công Việc Làm (ERDC) cần phải được báo cáo bằng mẫu DHS 0862, Báo Cáo Thay Đổi Cho ERDC.

“Lợi tức không do lương bổng”bao gồm, nhưng không chỉ giới hạn trong những thứ này:• Trợ cấp thất nghiệp • Trợ cấp An Sinh Xã Hội• Lợi Tức An sinh Phụ Trội (SSI)• Trợ Cấp của Sở Cựu Quân Nhân • Tiền Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ • Tiền lời trương mục ngân hàng

Số người trong gia

đình:

Tổng thu nhập trước thuế

hàng tháng:2 $3,9243 $4,8474 $5,7705 $6,6936 $7,6167 $8,127

Từ 8 người trở lên $9,048


Chính sách không kỳ thị của chúng tôi:

Bộ Xã Hội (DHS) sẽ không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến1, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục2.

Quý vị có thể làm một đơn khiếu nại, nếu quý vị tin rằng DHS đối xử với quý vị khác biệt vì một trong những lý do này. Để làm một đơn khiếu nại, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn Phòng Bênh Vực của Thống Đốc Tiểu Bang tại số 1-800-442-5238 (TTY - điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm 711) hoặc viết thư về văn phòng tại:

Governor’s Advocacy Office “Cơ hội bình đẳng là luật pháp!” 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Điện Thư (Fax): 503-378-6532 Email: [email protected]

Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (Health and Human Services - HHS) là nơi cung cấp dịch vụ và sở làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Trợ giúp và những dịch vụ thêm hiện có khi được những người khuyết tật yêu cầu.

Để khiếu nại với USDA và HHS, xin đọc mẫu “Tin Tức Khiếu Nại Kỳ Thị của Người Nhận Trợ Cấp” (DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy mẫu này trong “Tập Hồ Sơ Tin Tức và Giới thiệu” (DHS 6609).

Hình thức tài liệu thay thế Khi có yêu cầu, tài liệu này có thể được cung cấp theo hình thức thay thế khác dành cho người khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác Anh Văn dành cho những người không thông thạo Anh ngữ. Để yêu cầu ấn bản này trong một hình thức hoặc bằng ngôn ngữ khác, hãy liên lạc với Toán Thiết Kế và Xuất Bản tại số điện thoại 503-378-3486, 711 dành cho TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm), hoặc email về [email protected].

___________________________________________________________________________________1Các ngư ời nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ chống kỳ thị về chính kiến. 2Xu hướng tình dục được Tiểu Bang Oregon bảo vệ, nhưng không phải là luật pháp của Liên Bang.


Chế Tài trong Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP)Nếu quý vị làm những việc sau đây... Quý vị sẽ mất trợ cấp thực phẩm... • Giấu giếm tin tức hoặc báo cáo sai; • Sử dụng Thẻ Điện Tử Chuyển Ngân Trợ Cấp (EBT) của

người khác; • Sử dụng trợ cấp thực phẩm để mua rượu hoặc thuốc hút; • Mua bán, đổi chác trợ cấp hoặc thẻ EBT; • Bỏ những thùng đựng chỉ để đổi lấy giá trị tiền mặt; • Bán lại thực phẩm đã mua được qua trợ cấp thực phẩm để

lấy tiền mặt.

• 12 tháng cho lần vi phạm thứ nhất;• 24 tháng cho lần vi phạm thứ nhì; • Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ ba.

• Đổi trợ cấp thực phẩm để lấy hàng bất hợp pháp như ma tuý. • 24 tháng cho lần vi phạm thứ nhất;• Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ nhì.

• Đổi trợ cấp thực phẩm để lấy súng ống, đạn dược hoặc chất nổ.

• Vĩnh viễn.

• Mua bán, đổi chác trợ cấp thực phẩm từ $500 trở lên. • Vĩnh viễn. • Cung cấp tin tức sai lạc về quý vị là ai hoặc nơi quý vị cư

ngụ để lấy thêm trợ cấp thực phẩm.• 10 năm cho mỗi lần vi phạm.

Quý vị cũng có thể bị phạt đến $250,000 hoặc bị bỏ tù tới 20 năm, hoặc cả hai nếu quý vị vi phạm những điều này. Quý vị cũng có thể bị xử phạt theo các luật khác của Liên bang.

Nếu quý vị cố ý làm những việc sau đây... Quý vị có thể...• Sử dụng thẻ EBT của người khác;• Chuyển thẻ EBT của quý vị cho người khác;• Chuyển nhượng thẻ EBT cho người khác;

• Phạm tội đại hình hoặc tiểu hình;• Phạt tiền;• Tống giam;• Không hợp lệ nhận trợ cấp thực phẩm

trong một thời gian.

Tin Tức và Giới Thiệu dành cho các Gia Đình có Lợi Tức Thấp

TÌM GIÚP ĐỠ TẠI NƠI NÀO Không phải là điều luôn luôn dễ dàng tìm được nơi để gọi điện thoại khi quý vị cần giúp đỡ. Bản danh sách những dịch vụ này có thể giúp đỡ gia đình quý vị. Danh sách này bao gồm các số điện thoại và địa chỉ các trang mạng của nhiều dịch vụ. Quý vị có thể tìm được những số điện thoại khác tại địa phương trong đoạn về những dịch vụ của chính phủ trong điện thoại niên giám của quý vị. Quý vị có thể truy cập vào mạng kết nối (internet) tại hầu hết các thư viện công cộng. Nếu quý vị cần giúp đỡ tìm những dịch vụ này, hãy hỏi nhân viên phụ trách của quý vị.

211Info là một sự lưạ chọn khác để kết nối với dân chúng với những tài nguyên trong cộng đồng của họ. Liên lạc với 211Info bằng

cách bấm số 211 hoặc truy cập tài nguyên trực tuyến tại 211info.org. Quý vị cũng có thể kết nối với những người thông thạo về tài nguyên trong cộng đồng bằng cách nhắn tin (texting) số bưu cục của quý vị về 898211 hoặc gửi email về [email protected]Ữ TRẺ DHS có chương trình giữ trẻ để giúp thanh toán những chi phí giữ trẻ.

• Lấy tin tức tại www.oregon.gov/DHS/ASSISTANCE/CHILD-CARE/Pages/index.aspx.

211info có thể giúp các gia đình tìm người giữ trẻ. • Hãy gọi số 211 hoặc tìm các nguồn thông tin trên trang web 211info.org.

VIỆC LÀM Nhiều cơ quan trợ giúp công chúng có được những kỹ năng cần thiết nhằm tìm kiếm, có được hoặc giữ một việc làm.

• Liên lạc với DHS tại www.oregon.gov/DHS/employment/Pages/index.aspx hoặc Sở Lao Động tại www.oregon.gov/employ.

Chương trình WorkSource Oregon giới thiệu các công nhân mất việc làm đến những dịch vụ trong khu vực địa phương của họ.

• Kiểm tra trong điện thoại niên giám của quý vị hoặc truy cập www.worksourceoregon.org.

DHS tổ chức huấn luyện, tạo điều kiện và giúp tìm việc làm cho những người khuyết tật.

• Xem bản danh sách của tiểu bang trong điện thoại niên giám hoặc truy cập www.oregon.gov/DHS/EMPLOYMENT/EMPLOYMENT-FIRST/Pages/index.aspx.

THỰC PHẨM Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP, trước đây gọi là phiếu thực phẩm) cung cấp những thực phẩm lành mạnh cho các cư dân Oregon có lợi tức thấp.

• Hỏi tại văn phòng DHS hoặc Cơ Quan Khu Vực về Cao Niên (AAA - Area Agency on Aging). Xem bản danh sách các địa điểm DHS tại www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

• Truy cập www.snap.oregon.gov. Xin trợ cấp thực phẩm trên trực tuyến tại https://apps.state.or.us/onlineApplication/.

Kho Dự Trữ Thực Phẩm (Food banks) cung cấp những hộp thực phẩm dành cho những người nghèo.

• Xem trong đoạn về những dịch vụ xã hội trong niên giám điện thoại.Hiện đang phục vụ những bữa ăn chung và giao tận nhà dành cho những người từ 60 tuổi trở lên với mục đích từ thiện.

• Hãy gọi điện thoại cho Cơ Quan Hỗ Trợ Kết Nối Nguồn Lực Dành Cho Người Cao Tuổi Và Khuyết Tật (Aging and Disability Resource Connection, viết tắt là ADRC) tại Tiểu bang Oregon theo số điện thoại 1-855-673-2372 và yêu cầu hỗ trợ tìm một địa điểm cung cấp thức ăn.

• Hoặc truy cập vào địa chỉ trang mạng của ADRC tại www.adrcoforegon.orgChương Trình Những Bữa Ăn tại Trường Học giúp thanh toán hoặc thanh toán những bữa ăn trưa trước hoặc sau giờ học.

• Gọi điện thoại cho trường học địa phương của quý vị.NHÀ Ở Những Cơ Quan Hoạt Động trong Cộng Đồng giúp những gia đình thanh toán chi phí về chỗ ở trong trường hợp khẩn cấp.

• Muốn biết thêm tin tức, tìm văn phòng địa phương của quý vị trong điện thoại niên giám hoặc truy cập www.caporegon.org/resources.

Đường Dây Điện Thoại dành cho Phụ Nữ khi Gặp Khủng Hoảng (Women’s Crisis Line) giới thiệu đến nơi tạm trú hoặc nhà được an toàn tại địa phương.

• Gọi điện thoại số 1-888-235-5333. Mỗi Cơ Quan Thẩm Quyền về Gia Cư cuả Quận Hạt cung cấp nhà ở cho những gia đình có lợi tức thấp hoặc quý vị cao niên. Những gia đình có thu nhập thấp cũng có thể nhận được trợ giúp trả tiền thuê nhà

• Xem trong điện thoại niên giám để kiếm văn phòng thẩm quyền về gia cư tại quận hạt địa phương của quý vị.

Chỗ Tạm Trú hoặc nhà ở an toàn cung cấp chỗ ở ngắn hạn cho những người vô gia cư hoặc những người cần xa lánh sự ngược đãi.

• Gọi điện thoại cho văn phòng DHS hoặc truy cập www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

Y TẾ Sở Y Tế Quận Hạt cung cấp săn sóc y tế cho những gia đình có lợi tức thấp.

• Xem trang màu trắng trong điện thoại niên giám hoặc lấy một danh sách các sở y tế tại https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx.

Quận Hạt cung cấp những dịch vụ y tế về tâm thần. • Tìm bản danh sách các quận hạt trong điện thoại niên giám của quý vị.

Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon Health Plan cung cấp những phúc lợi dành cho sức khỏe của người lớn và các trẻ em trong Tiểu bang Oregon. Vui lòng sử dụng những

thông tin liên hệ sau để nhận được các câu trả lời cho các câu hỏi của quý vị.Các câu hỏi liên quan đến đăng ký và khả năng hội đủ điều kiện (Application and eligibility), gọi số: 1-800-699-9075

VI MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 1

https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx

Những thắc mắc chung của thành viên, gọi số: 1-800-273-0557Truy cập vào trang mạng www.ohp.oregon.gov để biết thêm thông tin.HealthCare.gov là nơi quý vị có thể mua gói bảo hiểm y tế tư nhân và nhận được hỗ trợ tài chính để thanh toán tiền bảo hiểm. Hãy gọi điện thoại đến số 1-800-318-2596 hoặc truy cập vào trang mạng www.HealthCare.gov.Chương trình Trợ Giúp Quyền Lợi Bảo Hiểm Y Tế Cao Niên cung cấp tin tức miễn phí bảo hiểm y tế dành cho quý vị cao niên.

• Gọi điện thoại số 1-800-722-4134 hoặc truy cập www.oregon.gov/DCBS/SHIBA.

Sở Dịch Vụ Cựu Quân Nhân Oregon giúp các cựu quân nhân khuyết tật có dịch vụ y tế.

• Gọi điện thoại số 1-800-692-9666 hoặc truy cập www.oregon.gov/ODVA.

MANG THAI Trợ Giúp Con Trai và Con Gái cung cấp tin tức về thai nghén, tư vấn và giới thiệu.

• Gọi điện thoại số 1-877-932-2734 hoặc truy cập www.boysandgirlsaid.org.

Đơn Vị Kế Hoạch Hóa Gia Đình tại sở y tế quận hạt giúp đỡ với những dịch vụ ngừa thai.

• Tìm bản danh sách cuả chính quyền quận hạt trong điện thoại niên giám của quý vị hoặc truy cập https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx.

BẢO VỆ DHS giúp quý vị cao niên và những người khuyết tật phát triển và khuyết tật thể chất đang bị ngược đãi hoặc cần bảo vệ.

• Gọi điện thoại số 1-800-232-3020 hoặc truy cập www.oregon.gov/DHS/ABUSE/Pages/index.aspx.

Để báo cáo trẻ em bị ngược đãi hoặc bỏ bê: • Liên lạc cơ quan công lực hoặc gọi cho đường dây điện thoại nóng về ngược đãi trẻ em trong quận hạt của quý vị. Về số điện thoại nóng và tin tức về báo cáo ngược đãi hoặc bỏ bê trẻ em, hãy truy cập www.oregon.gov/DHS/children/Pages/abuse/cps/report.aspx.

TIỀN TIỆN ÍCH Công ty tiện ích hoặc sưởi ấm có thể giúp đỡ với chi phí tiền sưởi ấm.

• Xem đoạn sưởi ấm tại địa phương hoặc công ty tiện ích trong điện thoại niên giám.

Các Cơ Quan Hoạt Động trong Cộng Đồng giúp dân chúng thanh toán chi phí sưởi ấm.

• Xem đoạn về những dịch vụ xã hội trong điện thoại niên giám.Chương Trình Trợ Giúp Điện Thoai tại Oregon giúp thanh toán chi phí điện thoại căn bản.

• Gọi điện thoại cho công ty điện thoại của quý vị hoặc truy cập www.puc.state.or.us/Pages/rspf/otap.aspx

PHỤ NỮ, EM BÉ VÀ TRẺ EM (WIC) • Cung cấp tin tức về dinh dưỡng và thực phẩm phụ trội cho phụ nữ đang mang thai và trẻ em dưới 5 tuổi.

• Gọi điện thoại cho sở y tế quận hạt hoặc truy cập http://public.health.oregon.gov/HealthyPeopleFamilies/wic/Pages/index.aspx để biết tin tức liên lạc.

THỨ KHÁC Chương trình Cao Niên và Những Người Khuyết Tật thuộc DHS giúp quý vị cao niên và những người khuyết tật nhận được những dịch vụ.

• Gọi điện thoại số 1-855-673-2372 hoặc truy cập www.ADRCofOregon.org.

Đường dây điện thọai nóng này về Dịch Vụ cai rượu và ma túy giúp những người nghiện rượu, ma túy và gia đình của họ.

• Gọi điện thoại số 1-800-923-4357 hoặc truy cập www.linesforlife.org.

Trung Tâm Giới Thiệu Cai Rượu và Ma Túy giúp quý vị tìm được trung tâm điều trị.

• Gọi điện thoại số 1-800-282-7035 hoặc truy cập www.linesforlife.org.

Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (một bộ phận của Bộ Tư Pháp Oregon) hoặc biện lý quận có thể giúp lấy được tiền cấp dưỡng nuôi trẻ.

• Xem bản danh sách của tiểu bang hoặc quận hạt trong điện thoại niên giám.

• Gọi điện thoại số 1-800-850-0228 hoặc truy cập www.oregonchildsupport.gov/pages/index.aspx.

Hiện có Dịch Vụ Cai Nghiện Cờ Bạc. • Gọi điện thoại số 1-877-MY-LIMIT hoặc truy cập www.1877mylimit.org.

Dịch Vụ Trợ Giúp Pháp Lý giúp đỡ về pháp lý. Xem trang màu trắng cuả điện thoại niên giám hoặc truy cập www.oregonlawhelp.org/OR. An Sinh Xã Hội cung cấp lợi tức cho những người hưu trí hoặc khuyết tật.

• Gọi điện thoại số 1-800-772-1213 hoặc truy cập www.ssa.gov.Cảnh Sát Tiểu Bang Oregon cung cấp số điện thoại miễn phí dành cho những nạn nhân tội phạm tình dục.

• Gọi điện thoại số 1-800-551-2934 để biết thêm tin tức.VINE là một bộ phận của Hệ Thống Thông Báo Nạn Nhân cấp Quốc Gia. Hệ thống cung cấp những tin tức thông báo cho nạn nhân của tội phạm về tình trạng giam giữ phạm nhân.

• Gọi điện thoại số 1-877-674-8463, hoặc truy cập www.vinelink.com.Trợ cấp thất nghiệp có thể giúp đỡ, nếu quý vị mất việc làm hoặc bị cắt giờ làm. Gọi điện thoại cho văn phòng Sở Lao Động địa phương.

• Truy cập www.oregon.gov/employ để biết thêm tin tức.Sự Vụ Cựu Quận Nhân cung cấp giúp đỡ tiền mặt và y tế cho các cựu quân nhân khuyết tật.

• Gọi điện thoại số 1-800-692-9666, 1-800-827-1000 (đường dây điện thoại nóng cấp quốc gia) hoặc truy cập www.oregon.gov/ODVA.

Bồi thường Bảo hiểm Lao động (Workers’ Compensation) tại Tiểu bang Oregon

• Gọi điện thoại số 1-800-452-0288 hoặc truy cập www.cbs.state.or.us/wcd.

Quý vị có thể nhận được tài liệu này với một ngôn ngữ khác, kiểu chữ in lớn, chữ nổi (braille) hoặc theo định dạng mà quý vị mong muốn. Hãy liên hệ Ban Xuất bản và Thiết kế (Publications and Design Section) theo số điện thoại 503-378-3486, hoặc TTY 711 (điện thoại dành cho người bị khiếm thính hoặc khuyết tật phát âm) hoặc email đến [email protected]

VI MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 2

https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx

http://public.health.oregon.gov/HealthyPeopleFamilies/wic/Pages/index.aspx

VI DHS 9001 (07/16), Recycle prior version

DHS tuân theo luật pháp về dân quyền cấm kỳ thị của liên bang và tiểu bang. Tất cả đương đơn hoặc thân chủ hội đủ điều kiện về dịch vụ sẽ nhận được sự trợ giúp và không bị từ chối căn cứ trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến hoặc khuyết tật. Những khiếu nại liên quan đến kỳ thị (bị đối xử khác biệt với những người khác) đối với Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP) có thể nộp đơn với DHS hoặc văn phòng liên bang phụ trách về Dân Quyền thuộc Văn Phòng Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ.

Khiếu Nại vì Bị Kỳ Thị

U.S. Department of Agriculture (Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ)Office of the Assistant Secretary for Civil Rights (Văn Phòng Trợ Lý Bộ Trưởng về Quyền Dân Sự) 1400 Independence Avenue, SWWashington, D.C. 20250-9410202-690-7442 (fax)[email protected]

U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ) Office for Civil Rights (Văn Phòng Đặc Trách Dân Quyền)2201 6th Ave. M/S: R/X-11Seattle, WA 98121-18311-800-368-1019 (điện thoại)[email protected]

Oregon Department of Human Services (Bộ Xã Hội Oregon) Customer Service & Discrimination Complaints (Dịch Vụ Thân Chủ và Khiếu Nại Kỳ Thị)500 Summer Street NE, E- 17Salem, Oregon 97301-1079 1-800-442-5238 (điện thoại)[email protected]

Chúng tôi muốn giúp đỡ quý vị với bất cứ khiếu nại nào mà quý vị có với Bộ Xã Hội. Quý vị có thể cho nhân viên phụ trách hoặc viên quản lý biết về sự khiếu nại của quý vị. Để trợ giúp quý vị tái duyệt vấn đề mà quý vị có thể có với một chương trình hoặc dịch vụ của DHS, quý vị cũng có thể liên lạc:

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Điện Thoại: 1-800-442-5238 (TTY=điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm= 711) Email: [email protected].

Tin Tức về Khiếu Nại của Thân Chủ

Tài liệu này có thể được cung cấp theo sự yêu cầu trong một hình thức thay thế dành cho những người bị khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh dành cho những người không thông thạo Anh văn. Để yêu cầu ấn bản này bằng một hình thức thay thế hoặc bằng ngôn ngữ khác, liên lạc với Toán Thiết Kế và Ấn Bản (Publications and Design Section) tại số điện thoại 503-378-3486, 711 về TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) hay gửi email về [email protected].

SM

Nộp đơn khiếu nãi với liên bang liên quan đến những chương trình khác thuộc DHS:

Về Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP):

Khiếu nại về kỳ thị có thể nộp đơn với:

VI DHS 6623b (04/14)

Did you sign the last page of the DHS 0415F?

Did you sign the white copy of the DHS 0428A?

Did you sign the white copy of the DHS 0491?

Did you sign the white copy of the DHS 7819?

Did you tear off and keep all the pink and yellow copies in this packet?

Did you include proof of income with your information?

Quý vị đã ký tên trên trang cuối của mẫu DHS 0415F chưa?

Quý vị đã ký tên trên bản màu trắng của mẫu DHS 0428A chưa?

Quý vị đã ký tên trên bản màu trắng của mẫu DHS 0491 chưa?

Quý vị đã ký tên trên bản màu trắng của mẫu DHS 7819 chưa?

Quý vị có tách rời và giữ tất cả bản sao màu hồng và vàng trong tập hồ sơ này không?

Quý vị có bao gồm chứng từ lợi tức với tin tức của quý vị không?

Documents

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED - apps.state.or.us · • Hợp tác với Cơ quan Thực thi Lệnh Hỗ trợ Nuôi con (DHS 0428A). Vui lòng đọc hết thông tin này và hỏi