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Importanciadeloscomponentesdelaemociónexpresada

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MUELA, JOSÉ A.; GODOY, JUAN F.

Importancia de los componentes de la emoción expresada

Clínica y Salud, vol. 12, núm. 2, 2001, pp. 179-197

Colegio Oficial de Psicólogos

Madrid, España

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Clínica y Salud

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Colegio Oficial de Psicólogos

España

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Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 2 - Págs. 179-197

CLÍNICA Y SALUD 179

ARTICULOS

Importancia de los componentes de laemoción expresada

Relevance of components of expressedemotion

JOSÉ A. MUELA* y JUAN F. GODOY**

RESUMEN

Desde la aparición y posterior desarrollo del constructo de la EmociónExpresada (EE) y de la constatación de su relevancia en la predicción de larecaída en la esquizofrenia, se ha venido informando de la mayor importanciade uno de sus componentes, los Comentarios Críticos (CC), sobre los demás,de manera que algunos trabajos podrían haber realizado los cálculos obvian -do los otros componentes y los resultados habrían sido los mismos. Sinembargo, hay una serie de estudios en los que los CC pierden su preponde -rancia en favor de la Sobreimplicación Emocional (SE). En el presente trabajose enuncia una hipótesis que podría explicar este hecho y se comprueba quedicha hipótesis se cumple utilizando la muestra de familias que integraron elestudio de Andalucía.

ABSTRACT

Since the very introduction and subsequent development of the ExpressedEmotion construct, and its proven relevance for prediction of relapse in schi -z o p h renia, one of its components have become salient, namely the Critical

* Dpto. de Psicología. Universidad de Jaén.** Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada.Correspondencia: Dpto. de Psicología. Facultad de Humanidades y CC. de la Educación (Edf. D-2).

Campus «Las Lagunillas». Universidad de Jaén. 23071 Jaén (España). Tlf.: 953 01 21 26, Fax: 953 0121 97 y Correo electrónico: jmuela@ujaen.es

Este trabajo ha sido financiado en parte por la ayuda prestada por la DGICYT al proyecto de inves-tigación «Marcadores de vulnerabilidad/factores de protección en la prevención de recaídas en laesquizofrenia desde una perspectiva psicológica de actuación». (PE94-0820).

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Comments. Therefore, some of the studies could have drawn the calculationson the basis of this component alone without altering the final result. Nevert -heless, a number of studies show that the Critical Comments componentloses relevance in favour of another component, Emotional Overinvolvement.The paper issues a hypothesis to explain this fact.

PALABRAS CLAVE

Emoción Expresada, esquizofrenia, Comentarios Críticos, SobreimplicaciónEmocional.

KEY WORDS

Expressed Emotion, Schizophrenia, Critical Comments, Emotional Overin -volvement.

INTRODUCCIÓN

La Emoción Expresada (EE) esactualmente el mejor pre d i c t o rconocido de recaídas en esquizo-frenia (Lemos, 1985). Al dividir a lasfamilias de esquizofrénicos en altay baja EE, se comprueba que lospacientes que, tras el alta hospita-laria, retornan a un hogar de eleva-da EE tienen hasta cuatro vecesmayor riesgo de recaída que aque-llos que regresan un hogar de bajaEE (Leff y Vaughn, 1985). La EE esuna forma de comunicación delfamiliar con el enfermo esquizofré-nico en la que el primero vierte Crí-ticas (evaluaciones negativas sobrela conducta de los pacientes),comentarios Hostiles (evaluacionesnegativas sobre el enfermo comopersona y de rechazo) o muestraactitudes Sobreimplicadas Emocio-nalmente (autosacrificio, desespe-ranza, sobre p rotección al enferm oo manifestaciones emocionalesintensas como el llanto). La form ade medir estos componentes hasido, tradicionalmente, a través lagrabación magnetofónica de unaentrevista semiestructurada al fami-liar del esquizofrénico, de 60 a 90minutos de duración, (la “Camber-well Family Interview” o CFI, deVaughn y Leff, 1976a) en la que sele pregunta al familiar por aspectosrelacionados con la enfermedad, eltratamiento y los problemas deconvivencia existentes con el enfer-mo. Posteriormente, se buscan

e n t re las declaraciones del entre-vistado aquellas expresiones quepudiesen ser consideradas comocríticas, hostiles o sobreimplicadasemocionalmente. Tr a d i c i o n a l m e n t ese ha venido considerando al pri-mer componente (los ComentariosCríticos) como el más import a n t ede los tres.

El primer trabajo en el que semencionó con ese nombre a la EEes el de Brown, Bir ley y Wi n g(1972). Estos autores re a l i z a ron unestudio prospectivo en el que no sei n t e re s a ron por el or igen de lae s q u i z o f renia sino por los factore sque influían en su curso. SegúnLemos (1985), utilizaron una meto-dología estricta y criterios específi-cos de calificación, citando y defi-niendo por primera vez todas lasmedidas que componen la EE.Éstas, en un principio, eran las tresya mencionadas (Comentarios Críti-cos, Hostilidad y Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional) y la Calidez (comenta-rios del familiar que, bien por suentonación, bien por su contenido,denotaban sentimientos positivosde afecto hacia el enfermo) y laInsat isfacción (expresiones delfamiliar que denotaban desconten-to con la actitud del enfermo enáreas como la economía familiar, elcuidado de los hijos, o la ayuda enlas tareas domésticas). Finalmente,estas dos últimas dimensiones fue-ron excluidas de la formación delíndice de EE por no ser indepen-

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CLÍNICA Y SALUD 181

dientes de las otras tres dimensio-nes. Así, la Insatisfacción sólo sedaba cuando previamente el fami-liar había mostrado Hostilidad oCriticismo. Por su parte, cuando elfamiliar mostraba una elevada Cali-dez, también aparecía una granSobreimplicación Emocional, mien-tras que la ausencia de Calidez,c o rrelacionaba con la aparición deCriticismo. De esta forma, se decla-ró a una familia con alta EE cuandocualquiera de sus familiares entre-vistados (la entrevista, clara precur-sora de la CFI, era más larga queésta y se realizaba en dos sesiones)mostrase todas o alguna de lassiguientes características:

- Siete o más Comentarios Críti-cos (CC): el familiar debía mostrarde forma clara y sin ambigüedaddisgusto, resentimiento o desapro-bación en relación con la conductadel paciente, sobre todo en la ento-nación de lo dicho. Era una variablecontinua pues hacía re f e rencia aln ú m e ro de Comentarios Críticosemitidos por el familiar.

- Hostil idad (H): si el familiarmostraba rechazo del enferm ocomo persona, tales como insultoso descalificaciones globales. Erauna variable dicotómica pues hacíareferencia a la presencia o ausenciade la Hostilidad, independiente-mente del número de veces queapareciese.

- Cuatro o cinco puntos en unaescala de 0 a 5 en Sobre i m p l i c a-

ción Emocional (Se): hacía referen-cia tanto a los sentimientos expre-sados como a la conducta informa-da del entrevistado con respecto alpaciente. Implicaba tendencia asobreproteger al enfermo, a drama-tizar en exceso los incidentes sini m p o rtancia, a entrar en detallesexcesivos, a mostrar especial aflic-ción emocional durante la entrevis-ta... Era una variable ordinal pueslas puntuaciones se distribuían enseis categorías en función de laintensidad de la Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional mostrada por el entre-vistado.

Los autores, partían de la hipóte-sis de que la alta EE familiar podíacausar recaídas en los enferm o sesquizofrénicos independientemen-te de otros factores, como la dura-ción de la enfermedad, la sintoma-tología que presentasen o la severi-dad del deterioro conductual quemostrasen los enfermos. Part i c i p a-ron en ese estudio 101 pacientesesquizofrénicos (dos tercios de loscuales llevaban menos de 5 añose n f e rmos) cuyas familias fuero nclasificadas con alta o baja EE enfunción de la entrevista y criteriosya mencionados.

Tras nueve meses de seguimien-to, los resultados indicaron querecayeron el 58% de los pacientescuya familia fue clasificada con altaEE frente al 16% de aquellos cuyafamilia fue clasificada con baja EE.Estas diferencias eran estadística-

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182 CLÍNICA Y SALUD

mente significat ivas. Al mismotiempo, se comprobó que la escalamás efectiva en la predicción derecaídas era la de los CC del fami-liar hacia el paciente, del tal formaque todos los análisis se podríanhaber hecho utilizando solamenteesta medida y los resultados seríanidénticos.

Vaughn y Leff (1976b) , trasnueve meses de seguimiento, con-f i rm a ron los resultados del trabajode Brown et al. (1972), aunque hayque mencionar que intro d u j e ro nuna serie de modificaciones, algu-nas de las cuales serían asumidasa partir de aquí por la mayoría delos traba jos futuros en estecampo: el uso de la CFI comomedida de la EE; el número de CCnecesarios para clasificar a unafamilia de alta EE, que pasó de 7a 6 y la puntuación en Se, queestableció su criterio de corte en 3o más puntos en lugar de los 4 omás del estudio de Brown et al.(1972). Los resultados confirm a ro nque la alta EE se relacionaba conuna mayor tasa de recaídas (48%en familias con alta EE frente a 6%en familias con baja EE). Los auto-res de este estudio, al igual que enel de Brown et al. (1972), tambiéne n c o n t r a ron un mayor valor pre-dictivo de los CC frente a la Se (eneste trabajo no se tuvo en cuentala Hostilidad por considerarla depoco valor predictivo por sí solarespecto a las recaídas, ya que no

a p a recía si no iba ligada a alton ú m e ro de CC).

Más recientemente, en el estudiode Sydney (Vaughan et al. 1992), secorroboró que los Comentarios Crí-ticos y la Hostilidad eran pre d i c t o-res de recaídas más import a n t e sque la Sobreimplicación Emocional.

O t ros estudios de Interv e n c i ó nFamiliar han informado de la grani m p o rtancia del Criticismo frente ala menor relevancia de la Sobreim-plicación Emocional en la form a-ción del índice de EE. Así, en elestudio de Camberwell (Leff , Kui-pers, Berkowitz, Eberlein-Vries yS t u rgeon, 1982), el 82’6% de lasfamilias con alta EE mostraban Cri-ticismo, mientras que sólo el 47’8%de las mismas mostraban Sobreim-plicación Emocional. Por otra parte,en el estudio de Pittsburg h(Hogarty et al. 1986), eran el 83’5%de las familias con alta EE las quemostraban Críticismo u Hostilidad,frente al 20’3% de las mismas quemostraban Sobreimplicación Emo-cional.

Estos datos parecen indicar queel Criticismo es la principal dimen-sión para formar el índice de EE,mientras que la Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional no es tan relevante. Sinembargo, hay otros trabajos en losque la Sobreimplicación Emocionalno parece tan poco importante.

Así, entre los trabajos en los quela Sobreimplicación Emocional se

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ha mostrado con mayor re l e v a n c i aestarían el estudio de Birm i n g h a m(citado en Barrowclough y Ta rr i e r,1995), o los trabajos de Stirling etal. (1991) y Barrelet, Ferre ro, Szi-g e t h y, Giddey y Pellizer (1990). Entodos ellos, los enfermos estabansufriendo el primer episodio esqui-zofrénico.

O t ros trabajos en los que la Sees tan importante o más que losCC no utilizan una muestra de suje-tos esquizofrénicos tan re c i e n t e scomo en estos últimos trabajosmencionados. Así, en dos de losestudios en los que se comparanlos efectos de la Intervención Fami-liar con el tratamiento de rutina, elde Salford (Ta rrier et al. 1988) y elde Andalucía (Muela, 1999; Muela yG o d o y, en prensa) y que empleanlas muestras de sujetos que mástiempo han estado enfermos (6’3 y7’27 años de duración de la enfer-medad respectivamente) se com-p robó que el criticismo no era tandeterminante a la hora de clasificara las familas entre alta y baja EEcomo en los trabajos antes mencio-nados. Así, en el estudio de Sal-ford, el Criticismo se observó en el79% de la población declarada conalta EE en el grupo que recibió laIntervención Familiar (grupo experi-mental) y en el 82% de las familiascon alta EE en el grupo que siguióun tratamiento de rutina (gru p ocontrol); por su parte la Sobreimpli-cación Emocional se dio en el 66%

de las familias con alta EE en elgrupo experimental y en el 53% delas del grupo control declaradascon alta EE. En el estudio de Anda-lucía, los Comentarios Críticos sedan en el 30’77% de las familiasdeclaradas con alta EE (el 9’09%del grupo control y el 46’67% delexperimental); la Hostilidad en el53’85% de las familias declaradascon alta EE (el 54’54% del gru p ocontrol y el 53’33% del experimen-tal) mientras que la Sobre i m p l i c a-ción Emocional se da en el 84’62%de las familias declaradas con altaEE (el 72’72% del grupo control y el93’33% del experimental).

La hipótesis que sugieren losdatos comentados es que la impor-tancia de los distintos componen-tes de la EE depende de la dura-ción de la enfermedad, es decir,que los componentes de la EE noson estables en el tiempo sino quese suceden en una especie deciclo, de tal forma que tras unaetapa de sobre p rotección y emoti-vidad intensa (estudios con unamuestra de sujetos esquizofrénicosrecientes) se pasa a otra de Críticay Hostilidad para con el paciente ytras ésta, de nuevo a la primera(estudios con muestras de sujetoscon unos siete años de duraciónmedia de la enfermedad). Esteplanteamiento sería coherente conel modelo de las etapas de adapta-ción a la discapacidad física (porejemplo, Krueger, 1984) que descri-

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be de forma similar los estados porlos que pasa un individuo que see n f renta a una situación irre v e r s i-ble.

El objetivo del presente estudiosería comprobar si esos ciclos ques u g i e ren los datos comentadosaparecen en la muestra concreta desujetos que participaron en el estu-dio de Andalucía.

METODOLOGÍA

Puesto que los sujetos, las medi-das y el procedimiento están basa-dos en el estudio de Andalucía, esconveniente que se describa breve-mente este estudio. El estudio deAndalucía presentaba las siguientesfases:

— Fase 0 (De evaluación): trasuna asamblea general en lasasociaciones de familiares dee n f e rmos mentales part i c i-pantes en la investigación (deGranada, Jaén y Málaga) enla que se explicaron los obje-tivos del programa (reducir laalta EE y el estrés familiar yaumentar el nivel de conoci-mientos familiares sobre lae s q u i z o f renia, con el fin dedisminuir la tasa de recaídas),se solicitaron part i c i p a n t e svoluntarios a los que se lesevaluó en las variables dec o n t rol. Los seleccionadosdel grupo experimental (15familias) pasaron a la siguien-

te fase, los del grupo control(11 familias) a la Fase III (Deseguimiento).

— Fase I (Psicoeducativa). Eng rupos de unas cinco fami-lias, los familiares del gru p oexperimental (sin el enferm o )recibieron información duran-te 15 sesiones semanales de2’5 horas de duración sobrela enfermedad (síntomas,etiología, tratamiento... ) ,sobre lo que la familia puedehacer ante ella (papel delestrés en el curso de la esqui-zofrenia, cómo hacer frente ala enfermedad...) y sobre pro-cedimientos prácticos haciala enfermedad (re l a j a c i ó n ,conducta asertiva, modifica-ción de pensamientos irracio-nales y resolución de proble-mas). La metodología part í ade lo más simple para llegar alo más complejo, usandoejemplos de los propios asis-tentes y empleando esque-mas y dibujos en una pizarra.En cada sesión se les sumi-nistraba a cada familia elmaterial que sería tratado enla siguiente sesión. Tras estafase se entregó a cada familiaun cuaderno con toda lai n f o rmación suministradadesde el principio.

— Fase II (De intervención indivi-dualizada). Fueron 15 sesio-nes semanales de hora y

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CLÍNICA Y SALUD 185

media de duración con cadafamilia (incluido el enferm o )individualmente. Se tratabade aplicar lo aprendido en lafase anterior a los casos con-c retos y cotidianos. En estafase se hizo un listado con-sensuado de aspectos y con-ductas que deberían modifi-carse para mejorar el climafamiliar y disminuir el estrésfamiliar, diseñándose la formade conseguirlo con ayuda detécnicas para tal fin.

— Fase III (De seguimiento).Comenzó al finalizar la ante-rior en el grupo experimentaly tras la evaluación en el con-t rol. Se realizó por medio dellamadas telefónicas cada 15días en las que las familiasi n f o rm a ron sobre el estadodel enfermo, la toma demedicación, así como sobrelos ingresos y los cambios enla medicación. Además, lasfamilias del grupo experimen-tal daban información sobreel uso de técnicas apre n d i-das, o si solían consultar elc u a d e rno informativo de laFase I.

Tras el programa, se encontrarondiferencias estadísticamente signifi-cativas entre los grupos en la tasade recaídas (20% en el grupo expe-rimental frente al 63’3% del con-t rol) , en el nivel Conocimientoss o b re la enfermedad (sobre un

100% posible, el nivel de conoci-mientos fue del 26’14% en el grupoc o n t rol frente al 61’91% del gru p oexperimental ), en la EmociónE x p resada (en el grupo control, el87’5% de los familiares seguíamostrando alta EE frente al 23’5%del grupo experimental) y en el nivelde Estrés Familiar (el grupo controlpuntuó con 36’63 puntos en unaEscala de Estrés Familiar frente alos 28’55 puntos del grupo experi-mental). Antes de la interv e n c i ó n ,no existían diferencias estadísitica-mente significativas entre los gru-pos en ninguna de estas variables.

Sujetos

P a rt i c i p a ron en este trabajo las26 familias que colaboraron en elestudio de Andalucía (15 integran-tes del grupo experimental y 11 delc o n t rol) y cuyas variables descrip-toras aparecen en la tabla 1. Todoslos familiares eran padres de lose n f e rmos excepto en dos casos(ambos del grupo control) que erancónyuges de los pacientes. To d o slos familares entrevistados conviví-an con el enfermo desde, al menos,los últimos dos años y todos lose n f e rmos eran crónicos y habíantenido al menos una recaída (ingre-so o aumento de medicación porexacerbación de síntomas) en losúltimos dos años.

En el presente estudio, se hana g rupado a las familias en fun-

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ción del t iemp o t ranscurr i d odesde el primer diagnóstico de

e s q u i z o f renia, como puede verseen la tabla 2.

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NUMERO DE FAMILIAS 2 6

MEDIA DE EDAD (años) 3 1 ’ 1 2

NIVEL EDUCATIVO( 1 ) 2 ’ 7 3

S E X O 18 hombres; 8 mujeres

E E Todas las familias de alta EE

H O S T I L I D A D 14 familias sí; 12 no

S O B R E I M P L I C A C I Ó N 22 familias sí; 4 no

COMENTARIOS CRÍTICOS 8 familias sí; 18 no

AÑOS DESDE 1º DIAGNÓSTICO 7 ’ 2 7

MESES DESDE EL ÚLTIMO INGRESO 2 0 ’ 2

INGRESOS ANTERIORES 2 ’ 2 7

CURSO ÚLTIMOS 2 AÑOS 18 Reingresos; 8 aumentos medicación

TIPO DE ESQUIZOFRENIA 18 Paranoides; 8 no paranoides

EDAD DE INICIO (años) 2 4 ’ 3 6 1

TAMAÑO DEL HOGAR 3 ’ 1 5 4

DOSIS (mg clorpromacina) Todos medicados (378’38mg)

TABLA 1Descripción de los sujetos del estudio de Andalucía

AÑOS 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16

Nº FAMILIAS 5 3 2 6 1 3 1 2 2 1

TABLA 2Distribución de las familias en función de la duración de la enfermedad

(1): 1=sin estudios, 2=E.G.B., 3=bachillerato, 4=universitario.

Medidas

- Entrevista Familiar de Camber-well (CFI). Vaughn y Leff (1976a,1976b) en la versión española deG u t i é rrez (1986). Esta entre v i s t asemiestructurada es administrada alos familiares del enfermo y tieneuna duración de hora a hora ymedia, aproximadamente. Contem-pla aspectos familiares, la historiade la enfermedad, la sintomatologíao el tratamiento, así como las reac-ciones del familiar y sus sentimien-tos ante la esquizofrenia. Mide elgrado de EE de ese familiar en con-creto teniendo en cuenta el númerode Comentarios Críticos, la Hostili-dad mostrada (presencia o ausen-cia) y el nivel de Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional para con el paciente(puntuada de 0 a 5). Tr a d i c i o n a l-mente, se ha exigido una fiabilidadinterjueces de 0’8 a los evaluadores( n o rmalmente dos). En este estu-dio, se entrenó a cinco alumnos desegundo curso de Psicología de laUniversidad de Jaén (en diez sesio-nes de una hora de duración) paraque evaluasen las grabaciones delas entrevistas (a las que se les sus-t i t u y e ron los datos personales delas familias por una clave numéricapara su posterior identificación). Lafiabilidad interjueces quedaba ase-gurada al tener en cuenta solamen-te aquellas decisiones que eranrespaldadas por, al menos, cuatrode los cinco jueces. Otro cambiorespecto a la evaluación tradicional

de la CFI se produjo en la Sobreim-plicación Emocional que pasó a serdicotómica: el sujeto puntuaría enSe si muestra bien sobre p ro t e c-ción, bien emotividad intensa, bienautosacrificio y desesperanza (lasdos juntas) o bien una combinaciónde las tres alternativas (para mayordetalle, ver Muela, 1999).

- Informes clínicos y familiares delos pacientes. En ellos se refleja laduración de la enfermedad, lamedicación seguida, el número derecaídas o si el enfermo se medicacon regularidad (estos y otros fac-t o res eran relevantes en el estudiode Andalucía).

Procedimiento

Fue el seguido durante el estudiode Andalucía. Concretamente, trascitar a las familias voluntarias ypedirles que aportasen los informesclínicos necesarios para el contro lde variables del mencionado estu-dio, se re a l i z a ron las medidas enlas asociaciones respectivas deMálaga, Granada y Jaén o en lasdependencias del Grupo de Investi-gación “Medicina Conductual/Psi-cología de la Salud” del Depart a-mento de Personalidad, Evaluacióny Tratamiento Psicológico de laFacultad de Psicología de la Uni-versidad de Granada. Se realizaronlas entrevistas en lugares tranquilos(solos el entrevistador con el entre-vistado) grabándose en una cinta

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magnetofónica tras pedir el con-sentimiento del sujeto y aseguran-do la total confidencialidad de loque se contase, aunque se lesadvirtió que las grabaciones deberí-an ser oídas por los miembros delequipo de investigación.

RESULTADOS

Como primera aproximación alproblema, se calculó la importanciarelativa que, en cada año de laduración de la enfermedad, teníanlos diferentes componentes de laEE. Para ello, se hallaron los por-centajes de familiares que mostra-ban H o Se en cada año. En cuanto

a los CC, se desestimó el dicotomi-zar esta variable (situando el puntode corte en 6 o más CC y así hallarlos porcentajes de familiares críti-cos en cada año de forma similar alcalculado en H o Se) por la escasarelevancia que el criticismo tiene enel estudio de Andalucía (el 30’77%de las familias declaradas con altaEE) y se optó por que la variableCC permaneciese como continua yasí no se perdería la información delas diferencias en el número de CCde los familiares. Para poder cote-jar entre las tres variables (los por-centajes de familiares que mues-tran H o Se, variables dicotómicasy el número de CC, variable conti-

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FIGURA 1Evolución componentes EE

PUNTUACIONES

100

80

60

40

20

03 4 5 6 7 8 9 10 12 16

DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD

CC H Se

nua) se decid ió transformar elnúmero de CC en tantos por ciento,de tal forma, que al familiar quemayor número de CC mostrase enla entrevista se le asignaría unapuntuación de 100 en CC, puntuan-do los demás familiares de form aproporcional al primero.

En la figura 1 se re p resenta laproporción de familias con H y Se yla media de las puntuaciones trans-f o rmadas de CC en cada añodesde el primer diagnóstico.

Como se puede apreciar endicha figura, las dimensiones noson constantes durante la duraciónde la enfermedad, sino que presen-tan unos ciclos que hasta el año 7º(el 70% de la muestra, aproximada-mente) son relativamente paralelosen Criticismo y Hostilidad y com-pletamente opuestos a la Sobreim-plicación Emocional: los picos enCriticismo y Hostilidad se observanen el 5º año de la enferm e d a d ,hacia el 8º ó 9º año y en el 16º,mientras que las puntuaciones másbajas (o “valles”) se alcanzan en losaños 3º, 6º ó 7º y 10º; casi exacta-mente al contrar io que en laS o b reimplicación Emocional, conun pico en el año 3º, un descensoen el 5º para volver a subir desde elaño 8º al 10º.

Para comprobar si estas tenden-cias tienen una significación esta-dística, se agru p a ron las familiastratando de respetar, en lo posible,las tendencias mostradas en la

figura 1 con el objetivo de aumentarel número de sujetos por grupo, yaque en algunos años sólo apare c euna familia y entre los años 3º a 7ºse concentra casi el 70% de lamuestra mientras que del año 8º al16º se reparte el resto. Así, surgencinco grupos:

-Grupo 1: Familias con una dura-ción de la enfermedad de tres años,formado por 5 sujetos

-Grupo 2: Familias con una dura-ción de 4 y 5 años, formado por 5sujetos

-Grupo 3: Familias con una dura-ción de 6 años, formado por 6 suje-tos

-Grupo 4: Familias con una dura-ción de 7 a 9 años, formado por 5sujetos

-Grupo 5: Familias con una dura-ción superior a los 10 años forma-do por 5 sujetos

Un mayor número de sujetos porg rupo, desvirtuaría las tendenciasque se intentan estudiar al dismi-nuir, necesariamente, el número degrupos.

Se realizó un análisis no paramé-trico de Kru s k a l - Wallis para undiseño entre g rupos (Grupos 1 a 5)de un solo factor (CC), obteniéndo-se diferencias estadísiticamentesignificativas entre ellos: K-W=11’031 para una p <0’05. Paraexplorar estas diferencias, se reali-z a ron análisis no paramétricos (U

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de Mann-Whitney) entre pares rele-vantes de grupos. Los re s u l t a d o saparecen en la tabla 3.

Del mismo modo, se calculó larazón de verosimilitud para la varia-ble dicotómica Se en los cinco gru-pos en los que se distribuyó laduración de la enfermedad, encon-trándose una relación significativa:R . V.=10’238 para una p <0’05 conuna distribución de 4 grados del i b e rtad. Las distribuciones de lasfamilias con Se a lo largo de loscinco grupos puede observarse enla tabla 4.

Finalmente, se calculó la razónde verosimilitud para la variabledicotómica H en los cinco gru p o s

no encontrándose relación signifi-cativa entre ambas variables: R.V.=1’331 para una p>0’05 con una dis-tribución de 4 grados de libertad.

DISCUSIÓN

En cuanto a la muestra, no setuvo en cuenta el tiempo de con-tacto en la misma habitación entrelos familiares y los pacientes, pese

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COMPARACIÓN U Mann-Whitney P MEDIAS

G1xG2 2’5 0’033G1= 2’4

G2= 5’6

G2xG3 28 0’017 G3= 1’8

G3xG4 4 0’042 G4=4’4

G4xG5 19 0’167 G5=2’8

TABLA 3Comparaciones entre pares de grupos en CC

GRUPOS

1 2 3 4 5

Se Sin 0 3 3 1 0

Con 5 2 3 4 5

% con Se 100 40 50 80 100

TABLA 4Distribución de las familias con Se entre los grupos

a que en la literatura, esta variablese ha relacionado insistentementecon la recaída cuando la familia esclasif icada como con alta EE.Brown et al. (1972) y Vaughn y Leff(1976b) probaron que se podía pro-teger al enfermo de la recaída si elesquizofrénico y su familiar de altaEE mantenían un contacto “cara acara” en la misma habitación, infe-rior a 35 horas semanales. A estose le llamó “contacto social reduci-do”, y ha sido utilizado en granparte de los estudios anglosajoness o b re la materia. En el estudio deAndalucía no se tuvo en cuenta el“contacto social reducido” pueshay una serie de trabajos con suje-tos hispanos que no encuentranese efecto protector ante las recaí-das. Estos estudios son el de Jen-kins et al. (1986) y el de Karno et al.(1987), ambos con mejicanos en elsur de California, y los de Gutiérrezet al . (1988), y Lemos y Muñiz(1989) ambos con sujetos españo-les. Para Lemos y Muñiz (1989), lasfamilias mejicanas son más nume-rosas que las anglosajonas, por loque la actitud de alta EE de uno delos famil iares hacia el pacientepuede verse amortiguada y com-pensada por la que tomen el restode los familiares. Esto quizá seaválido para las familias mejicanas,p e ro no lo es para las españolas,muy semejantes en el número desus componentes a las anglosajo-nas. Otra explicación apuntada,quizás más aproximada al contexto

español, es que las familias mejica-nas tienen un mayor nivel de inter-cambio emocional entre sus miem-bros, por lo que la disminución delcontacto entre ellos sería tomadocomo una retirada de atención oincluso como indiferencia de lafamilia hacia el paciente, algo cultu-ralmente atípico y posiblementep e rcibido por el enfermo como unelemento perturbador emocional (loque potencialmente, podría dismi-nuir el umbral de tolerancia delpaciente hacia el estrés).

Ante estos datos, los autores delestudio de Andalucía decidieron norecomendar a los padres de lose n f e rmos que evitasen estar conellos más de cinco horas diarias, ypor consiguiente no tener en cuentaesta variable por su posible influen-cia negativa sobre el paciente.

En referencia a los datos del pre-sente estudio, el análisis estadísticode los datos excluye a la H delestudio y señala que, del 3er al 5ºaño de la duración de la enferm e-dad, se produce un decremento dela Se mientras que, en ese mismoperíodo, el Criticismo aumenta. Del5º al 6º año, la tendencia vuleve ainvertirse (pues crece la Se y dismi-nuye el Criticismo), y a partir del 7ºaño, la Se sigue creciendo mientrasque el Critic ismo fluctúa. Estosresultados apoyan la sucesión deciclos entre la Se y el Criticismo.Sin embargo, estos resultados hayque tomarlos con precaución pues

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se cuenta con unos cinco sujetospor grupo y además, la metodolo-gía del estudio no es un prospecti-va (ni siquiera es retrospectiva puesla muestra es diferente para cadaaño). No obstante, sus re s u l t a d o sson coherentes con la hipótesisque se está formulando sobre cam-bios cíclicos entre la Sobreimplica-ción Emocional y la Crítica-Hostili-dad.

Por los datos obtenidos, pare c eque la duración de la enferm e d a dinfluye en los componentes de laEE. Esto no significa que la EE seaconsecuencia de la esquizofre n i a ,Goldstein (1985) ya probó que estavariable es anterior a la esquizofre-nia, sino que su expresión puedeverse influida por el curso de lae n f e rmedad. Si una alta EE no esmás que la forma determinada deinteracción que muestra una perso-na con su familiar esquizofrénico,en el sentido de comunicarle sufalta de confianza en él (tanto si los o b re p rotege como si lo critica oinsulta, el mensaje que el enferm orecibe es siempre el mismo: “no teveo capaz de hacer nada”), y estaf o rma de interacción puede serevocada y modulada (aunque noproducida) por el curso de la enfer-medad, el primer episodio podríacoincidir con una etapa deS o b reimplicación Emocional en laque el famil iar presentase unaexcesiva compasión hacia el enfer-mo y hacia él mismo. Tras un perío-

do de tiempo (según los datoshasta el 3er año) en el que el enfer-mo “no se cura” o incluso, lo quees peor, parece que mejora paraseguidamente, y frustrando lasexpectativas de su familia, volver are c a e r, podría darse, en personascon tendencia a reaccionar con altaEE, una etapa de Crítica y Hostili-dad hacia el enfermo que duraríahasta el 6º ó 7º año; lo que podríaser explicado desde la hipótesis dela fru s t r a c i ó n - a g resión, expuesta,por ejemplo en Lamberth (1985).

Todas estas reacciones en losfamiliares con alta EE serían cohe-rentes con las aportaciones deestudios recientes que muestran lainfluencia que la conducta delenfermo puede tener sobre los dife-rentes componentes de la EE. Así,King (2000) encuentra que cuantomayor es la actitud de falta de coo-peración por parte de los pacientesmayor es el número de Comenta-rios Críticos de las madres que loscuidan. Mientras que una mayorcolaboración y conformidad porp a rte del enfermo aumenta laS o b reimplicación Emocional mos-trada por las madres de los pacien-tes. Por su parte, Peris y Baker(2000) encuentran relación entre elnúmero de Comentarios Críticos delos familiares y la conducta disrup-tiva en niños no esquizofrénicos.Relación que no aparece entre esasconductas y la Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional.

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También hay paralelismos entreeste tipo de conducta de los fami-l i a res y la de personas que debenadaptarse a discapacidades físicas:Siller (1983) distinguía entre re a c-ciones inmediatas y a largo plazoen los lesionados medulares; entrelas primeras destacan depre s i ó n ,aflicción y lamentación (que podrí-an corresponder con la Se), entrelas segundas, agresión (que equi-valdría a los CC y la H). Por sup a rte, Shontz (1983) describe elproceso de adaptación psicológicaa una discapacidad como unasucesión de ciclos que se re p i t e nhasta que se produzca el ajuste.

Lemos (1985) ya había apuntadola posibilidad de que existiera unarelación circular de influencia mutuae n t re la EE y el curso de la enfer-medad, sugiriendo la posibilidad decambios en la EE en función de lareactivación psicótica. MacMillan,Gold, Cro w, Johnson y Johnstone(1986) encuentran que la EE depen-de de la duración de la enfermedady Straube y Oades (1992) comentanque la duración de la enferm e d a dpodría modular el impacto de laalta EE.

Otro indicio que podría ser expli-cado desde esta perspectiva esque, en el estudio de Andalucía, laHostilidad correlaciona directamen-te con la Crítica pero de form ainversa (aunque no llega a ser signi-ficativa) con la Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional.

No se tiene información sobre loo c u rrido en los tres primeros añosde la enfermedad ya que en lamuestra de este estudio, al sertodos los sujetos crónicos, la pri-mera evaluación de la EE se realizócuando los enfermos llevaban almenos tres años diagnosticados deesquizofrenia. Sin embargo, por losdatos de otros trabajos en los quelos sujetos están en su primer epi-sodio esquizofrénico (los ya men-cionados de Barrelet et al. 1990,Stirling et al. 1991, o el estudio deBirmingham), se sabe que predomi-na la Sobreimplicación Emocionals o b re los Comentarios Críticos enlos períodos tempranos la enferme-dad. Por otra parte, aunque lamuestra se reduce a partir del sép-timo año de la duración de la enfer-medad, en la figura 1 se observ acómo la Sobreimplicación Emocio-nal parece destacar, desde eseaño, por encima de las fluctuacio-nes en Criticismo y Hostilidad quese siguen produciendo. Esto esc o h e rente con lo informado en elestudio de Salford, que encontró uni n c remento en la Sobre i m p l i c a c i ó nEmocional en una muestra de suje-tos con una media de 6’3 años deduración de la enfermedad respec-to a los últimos estudios menciona-dos. Estos datos apuntan a que laS o b reimplicación Emocional y elCriticismo se van sucediendo tem-poralmente, apro x i m a d a m e n t ecada tres años en los familiares deesquizofrénicos, y que, aunque el

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Criticismo sigue fluctuando durantetoda la duración de la enfermedad,la Sobreimplicación Emocionalparece dejar de hacerlo a partir del6º ó 7º año para hacerse pre s e n t eya de forma continua.

Los datos de este estudio, aun-que dan una respuesta plausible acuestiones sobre la import a n c i aque los componentes de la EE tie-nen en diferentes estudios con dis-tinta duración de la enfermedad ensus muestras de sujetos, no pue-den probar la hipótesis que aquí seha presentado. Sería necesariopara ello, realizar un estudio pro s-pectivo con una amplia muestra desujetos.

Lo más parecido a ese estudioprospectivo serían las medidas prey post (con un año de difere n c i ae n t re ellas) de la CFI en el gru p oc o n t rol del estudio de Andalucía(sin embargo, sólo son ocho suje-tos, ya que tres de los once queoriginalmente componían el gru p oc o n t rol, re h u s a ron volver a re a l i z a r

la CFI). En esa comprobación, seobtiene que en las medidas post serepiten los puntos de inflexión des-critos más arriba en Criticismo yS o b reimplicación Emocional, aun-que no en Hostilidad. En Criticismose observan picos en los años 5, 9y 17 que son los valores mínimosen Sobreimplicación Emocional(coincidiendo con las inflexionesencontradas en la muestra totalantes de realizar el programa). Noobstante, estos datos debentomarse con precaución dado elpequeño número de sujetos (uno odos por cada año).

En conclusión, y a falta de unestudio prospectivo más completoque pruebe esta hipótesis, sepuede afirmar que existen indiciosque hacen pensar en la inestabili-dad temporal de los componentesde la EE, de tal forma que vayansucediéndose en importancia la Sey los CC cada dos o tres añoshasta el séptimo u octavo año en elque la Se deja de fluctuar.

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