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Control y Eliminación de la Teniasis/Cisticercosis

Hugo GarciaGrupo de Trabajo en Cisticercosis en Perú

Importancia de la enfermedad

�El 80% de la epilepsia en el mundo ocurre en países en desarrollo y en ellos el 30% de las epilepsias es causada por NCC.

Las Cisticercosis Ciclo de vidaHuman

(Definitive host)

Pig(Intermediate host)

Ingestion of infected pork,poorly cooked: Taeniasis

Ingestion of T. solium

eggs by fecal contamination:

Human cysticercosis

Ingestion of T. solium

eggs or proglottids:Porcine cysticercosis

Diagnóstico de Teniasis y NCC

� Teniasis� Microscopía – Disponible, barato

pero poco sensible.

� Coproantígeno - ELISA- Mucho mas sensible.

� Cisticercosis� Diagnóstico radiológico (CT/MRI)� Apoyado por serología (western-

blot)

Temas a tratarParte I de II

�Epidemiología e impacto

�Experiencias previas en control

�Razones para pensar que es una enfermedad que puede ser eliminada.

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Control de la Cisticercosis

� La separación de los cerdos de las heces (infectadas) es clave

� El control de la enfermedad ha sido conseguido en paises desarrollados a través del saneamiento y crianza adecuada de cerdos

En la mayoria de paises en desarrollo, es improbable que saneamiento y crianza formal ocurran.

Intervencion 1 -Mejora de las condiciones de vida

� Escenario: Europa, siglos XIX y XX

� Resultado: Erradicación de la infección

� Sosteniblidad: Absoluta.

Algo de historia

Intervencion 2 -Control de camales

� Escenario: Mayoría de los paises en desarrollo

� Resultado: Ninguno.

� Sostenibilidad: No evaluable

Intervencion -Tratamiento masivo en humanos

� Escenarios: Ecuador, Mexico, Guatemala.� Tratamiento masivo con PZQ.� Resultado: Disminucion en las prevalencia de

de cisticercosis porcina y teniasis humana. Incremento en un estudio.

� Sostenibilidad: No existe información disponible. En Ecuador refieren que la prevalencia vuelve a niveles basales después de 3 años (comunicación personal).

Intervencion 4 -Educacion

� Escenario : Mexico, 1993 (Sarti et al.)� Resultado: Disminución de la cisticercosis

porcina� Sostenibilidad: No existe información

disponible .� No demostraron un efecto aditivo cuando se

aplico educación y tratamiento masivo con PZQ (solo se observó una disminución mínima en la prevalencia de cisticercosis porcina).

Otras Intervenciones5 - Immunoterapia6 - Tratamiento en cerdos7 - Crianza de cerdos en corrales8 - Vacunas en cerdos.9 - Re-población de cerdos10 - Procesamiento de la carne

de cerdos (radiación gamma)

.... Y muchas más

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Teniasis / Cisticercosis, Es una enfermedad Erradicable

1 - Los humanos son el único hospedero definitivo.

2 - El principal reservorio (el cerdo) es un animal doméstico.

3 - No existen reservorios silvestres, no existen vectores.

4 - Existe tratamiento efectivo para la teniasis humana y la cisticercosis porcina.

5 - Existe una vacuna porcina efectiva.

Situación actual

� Los avances en las últimas dos décadas hacen que sea más probable que aceleremos la erradicación usando medios distintos de saneamiento y la buena críanza de cerdos

� Mejores herramientas para detectar teniasis� Tratamientos efectivos para humanos y cerdos� Ahora tenemos una vacuna efectiva para cerdos

Herramientas

� OxfendazolTratamientode cerdos

Detección de antígenos en heces

Vacuna para cerdos

Inmuno diagnóstico especifico del estadio de tenia

p ig s 3 m o n t h s - c i r c u la t i n g a n t ig e n

0

2 0

4 0

6 0

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8 1 1 1

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8 1 1 0

Pruebas de detección de antígeno (cisticercosis)

Tratamiento mejorados para teniasis, GIS/GPS información de distribución espacial, etc

De donde partimos

� Teniamos las herramientas pero no sabiamos como usarlas efectivamente

� Necesitabamos estudios sistemáticos para controlar los metodos de intervención

� Una vez determinado el mejor método de intervención, era necesaria evaluar la factibilidad y la sostenibilidad. Incluyendo la indentificación de donantes para financiar el control de esta zoonosis.

El objetivo final: Control

A demonstration project to

Eliminate Cysticercosis in Peru

and thus develop a model by which the disease may be

eradicated in other parts of the world

Prepared for

The Bill & Melinda Gates Foundation

Tumbes

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Ronda Inicial

� Estas estrategias de control incluyeron lo siguiente: (se probó inicialmente en 42 aldeas para una población total de 15,000 pobladores y 6,000 cerdos) � Tratamiento masivo de humanos y cerdos

� Tratamiento focalizado de humanos y cerdos

� Tratamiento de los cerdos de 3 meses

� Educación

� Compra y reemplazo de cerdos

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Abril

Intervención I

Abril

Ronda Inicial

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Abril

Intervención I

Abril

Compra de la poblacionporcina

NIVEL BASAL DE INFECCION

Niveles basales de infeción

� Población de 389 cerdos� Compra y necropsia de 326 pigs

� Seronegativo 139� Seropositivo débil 108� Moderado 73� Fuerte 6

Niveles Basales de Infección

� Población: 389 cerdos; compra&necropsia 326

w/live cysts� Seronegativo 139 0 (0%)� Seropositivo débil 108 2 (2%)� Moderado 73 12 (20%)� Fuerte 6 4 (67%)

� Extrapolado a la población porcina total: 6% de cerdos con quistes

� Número de quistes: 1 to 2,698; promedio 177

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Ronda Inicial

�El seguimiento serológico de la incidencia mostró una disminución de ~ 20-30% de incidencia en dos intervenciones, pero la eliminación al parecer no se logró.

�Con esta información se decidió:� Incrementar la presión. � Añadir la vacuna (entonces disponible)

� Monitoreo con necropsia a todos los cerdos positivos.

Control de la Cisticercosis

� La siguiente fase examinó sólo dos intervenciones, seleccionadas no solo por la eficacia , sino también considerando la adherencia y la viabilidad : � Tratamiento masivo versus tratamiento dirigido

de teniasis con niclosamida - ambos incluían el tratamiento masivo de cerdos (oxfendazol).

� En cada una de las dos intervenciones, los cerdos de la mitad de las villas recibieron la vacuna TSOL18 (diseño factorial)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Abril

Intervención I

Intervención II

Abril

Segunda Ronda Que paso…

� Al final de la segunda ronda, todos los cerdos fueron muestreados y compramos 658 incluyendo todos los cerdos con resultado serológico fuerte, la mayoría de ellos con serología débil y algunos negativos

� En una población como ésta podríamos esperar un 10-20% de los cerdos con quistes viables, algunos con miles de quistes..

Necropsia de cerdos después de la Intervención II

� La poblacion varió de 5000 a 6000 cerdos

� Compra y necropsia de 658 cerdos, 411 de ellos fueron seropositivos.

� Aparentemente hubo quistes vivos en 6 cerdos con un total de 8 quistes, 4 en el cerebro

Cerdos con quistes

Esperados Encontrados

Infectantes

w / cysts

100

80

60

40

20

0

6

Quistes

Esperados Encontrados

Infectantes

Quistes

1000

800

600

400

200

0

Un año despues

� Repetimos el proceso

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Abril

Intervención I

Intervención II

Abril

Necropsia de cerdos, un año después de la intervención II

� Compra&Necropsia 310 cerdos, 273 seropositivos

� 7 cerdos con quistes viables, 2 altamente infectados

� En areas donde se aplicó la vacuna: solo dos cerdos fueron positivos y estuvieron agrupados en una familia que no aceptó participar en la intervención.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Abril

Escalamiento de la Intervención

Intervención I

Intervención II

Abril

Entonces..

� La estrategia más exitosa fue aplicada en 104 villas

� Se hizo el mismo monitoreo un año después – En 322 cerdos seropositivos

Necropsia de Cerdos al Final del Escalamiento

� Compra & necropsia 330 cerdos de 104 villas

� w/viable cysts� Seronegative 0 -� Seropositivos débiles 51 0 (0%)� Moderado 227 1 (0.5%)� Fuerte 52 2 (4%)

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Entonces…

� 101 pueblos sin cisticercosis

� 1 con un cerdo con un quiste cerebral

� 2 cerdos altamente infectados en una familia que no aceptó participar.

Ahora que…

� Hemos demostrado que la trasmisión puede ser interrumpida y que puede ser sostenida.

� Pero persisten pocos cerdos infectantes. � Confirmar que no es suficiente para re-

establecer la enfermedad.� Poner énfasis en el monitoreo

� Finalmente el problema no está aun resuelto

El esquema final

� Oxfendazol en cerdos, 5 veces (meses 0, 2, 4, 6 y 8)

� Niclosamida en humanos, 3 veces (mes 1, 5 y 9)

� Coproantígeno (detección de Ag en heces, ELISA) después del tratamiento con NSM

� Vacunas en cerdos, 2 veces (mes 4 and 8

Qué hacer ahora?

� Podriamos tener distintos puntos de vista

� Podemos decir que ha terminado la guerra. La gente puede entonces pasar a hacer las intervenciones de control

� Cual es el problema con esto?

Por qué no esta bien implementar la “receta” tan rápido?

� La “receta” no está todavía lista.

� Las herramientas son todavía caras y no están del todo disponibles.

� La eficacia del tratamiento de la teniasis es sub-óptimo

� Las coberturas requeridas son altas.

� Pero, por qué esta mal tratar?

Que hay de malo con tratar?

� Potencial pérdida de esfuerzo y recursos.

� Y puede ser aun peor, si el programa falla, la frustración podría afectar futuros esfuerzos de control.

� “Donor fatigue”

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Razones de la falla del control de la hidatidosis (I)

� Un programa ... tuvo poco efecto sobre los primeros 20 años ... demasiada confianza en los propietarios rurales para tratar sus propios perros, el uso de un purgante en lugar de un fármaco cesticida, la falta de personal local, la insuficiencia de fondos, la falta de datos de referencia, y la agitación política .

(Craig et al, Lancet Inf Dis 2007)

Razones de la falla del control de la hidatidosis (II)

� Otros programas de control fallaron por: � Retiro prematuro de fondos del gobierno (el centro de

Gales);

� Débil y mal financiado control por parte de las autoridades locales (Turkana), prácticamente sin instalaciones;

� Mala gestión de los perros callejeros (Cerdeña)� Agitación política o de temas de seguridad, o ambos

(el terrorismo en Perú, los cambios sociales en la antigua Unión Soviética)

(Craig et al, Lancet Inf Dis 2007)

Que hacer entonces?

� Intervenciones focalizadas, orientadas a:� Mejorar las herramientas existentes

� Hacer las herramientas manejables y baratas. � Adaptar las herramientas a condiciones

locales/rurales.

� Identificar potenciales debilidades para evitar futuros fracasos.

� Iniciar programas de eliminación solo en lugares con alta probabilidad de éxito.

Muchas gracias