Importância da assistência multidisciplinar no acompanhamento

C a d . S a ú d e C o l e t . , R i o d e J a n e i R o , 17 (1 ) : 251 - 260 , 2009 – 251

impoRtânCia da aSSiStênCia multidiSCiplinaR no aCompanhamento doS poRtadoReS de hanSeníaSe e na pRevenção de inCapaCidadeS

The importance of multidisciplinary care in monitoring patients with leprosy and prevention of disabilities

Izabel Cristina Sad das Chagas1, Tatiane de Oliveira Fonseca2, Evany Dulcinéia dos Santos3, Ana Cláudia Lyon4, Sandra Lyon5, Maria Aparecida de Faria Grossi6

rEsuMo

A importância de uma equipe de saúde capacitada para o atendimento multidisciplinar em hanseníase é um fato reconhecido. Propicia aos portadores da doença, incluindo Centros de Referência, o acompanhamento adequado desde o diagnóstico, durante o tratamento até a alta por cura, com vistas à detecção precoce de incapacidades e deformidades, priorizando a qualidade de vida dos pacientes. O presente estudo tem como objetivo descrever as características clínicas de casos de hanseníase diagnosticados em 2006 em um Centro de Referência em Dermatologia Sanitária que indiquem a importância da atuação multiprofissional. Trata-se de estudo descritivo e exploratório a partir dos registros de notificações de casos novos de hanseníase. Os dados foram consolidados e analisados por meio de descrição de variáveis. Analisaram-se os dados referentes à forma clínica, índice baciloscópico (IB), grau de incapacidade (GI) ao diagnóstico e à alta de 72 casos, dos quais 40 (55,6%) eram homens e 32 mulheres. A forma clínica mais comum da doença foi a dimorfa (66,7%), predominando no sexo masculino (54,2%). A baciloscopia foi positiva em 44,4% dos pacientes e desses, 68,8% eram homens. 63,9% dos casos apresentaram Grau de Incapacidade 0 ao diagnóstico e 70,8% à alta, indicando adequada assistência multidisciplinar. De fato, a prevenção e o tratamento das incapacidades constituem partes integrantes das ações de controle da hanseníase e devem ser realizados por todos os profissionais de saúde, para evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais e psíquicos para o paciente durante o tratamento e após a alta.

Palavras-chavE

Hanseníase, clínica, epidemiologia, prevenção, controle, incapacidades

1 Enfermeira Especialista em Controle de Infecção Hospitalar. Supervisora de Enfermagem do Centro de Referência Macro-Regional em Hanseníase e Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais End: Avenida do Contorno, 4852, sala 602, Funcionários – Belo Horizonte – MG CEP 30110-032 E-mail [email protected] e [email protected] Enfermeira do Centro de Referência Macro-Regional em Hanseníase e Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais3 Especialista em Saúde Pública e Ergonomia. Fisioterapeuta do Centro de Referência Macro-Regional em Hanseníase e Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais4 Doutora em Ciências da Saúde. Médica Dermatologista, Preceptora da Residência Médica em Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais5 Doutora em Ciências da Saúde. Médica Dermatologista e Hansenóloga, coordenadora da Residência Médica em Derma-tologia do Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.6 Doutora em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da UFMG. Médica Der-matologista e Hansenóloga do Hospital João Paulo II da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Coordenadora Estadual de Dermatologia Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais

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aBstract

This study aims to emphasize the importance of a multidisciplinary staff for the monitoring of leprosy patients, mainly in a reference center, providing them a proper assistance since the diagnosis, during and after the treatment. It is essential to the early detection of disabilities and deformities and it helps to improve the quality of life of leprosy patients. This is an analysis of notification records of 72 newly diagnosed leprosy cases that was performed in a Sanitary Dermatology Reference Center in 2006. It was observed a predominance of male patients (40, versus 32 female patients; 56% and 44%, respectively) and the most common clinical presentation was borderline leprosy (66.7%), 54,2% of them, were male patients. A total of 44.4% of patients had positive slit skin smears, (68,8% were male patients). The proportion of cases with no disability increased from 63.9% at baseline to 70.8% at the end of therapy, which suggests a proper assistance. Prevention and treatment of disabilities are essential in leprosy control programs and should involve all the members of the health assistance staff, aiming to avoid the occurrence of physical, emotional and psychological injury during and after the treatment.

kEy words

Leprosy, clinic epidemiology, prevention, control, disability

1. introdução

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, que afeta principalmente, pele e os nervos periféricos, gerando incapacidades e mutilações (Opromolla, 2000). Os pacientes com hanseníase podem apresentar diversas complicações físicas pela ação direta do bacilo e por processos inflamatórios reativos (Opromolla, 2003).

As alterações neurológicas podem ocorrer tanto nas terminações nervosas livres da pele quanto nos nervos periféricos, levando a distúrbios de sensibilidade. Observam-se hiperestesia, depois hipoestesia e, finalmente, anestesia. Posteriormente, ocorre envolvimento das fibras motoras, levando a incapacidades das mãos, pés e olhos (Lehman et al., 2005).

A avaliação e o monitoramento da função neural permitem identificar as alterações na função motora, possibilitando intervenção adequada e oportuna antes que a incapacidade se instale (Lehman et al., 2005).

A prevenção de incapacidades é, na realidade, uma responsabilidade que a equipe de saúde tem de assumir. O tratamento das deformidades e paralisias deve ser parte de um plano completo de tratamento para o paciente (Opromolla, 2003). Limitar o dano torna-se uma parte fundamental do processo de controle da doença em termos de saúde pública (Virmond, 2003).

Muitas vezes, são os próprios profissionais de saúde que deixam de perceber os sinais e sintomas cardinais da hanseníase. Como conseqüência, lesões

i z a B e l C R i S t i n a S a d d a S C h a g a S , t a t i a n e d e o l i v e i R a F o n S e C a , e v a n y d u l C i n é i a d o S S a n t o S , a n a C l á u d i a l y o n , S a n d R a l y o n , m a R i a a p a R e C i d a d e F a R i a g R o S S i


irreversíveis podem se instalar. Portanto, a identificação dos sinais e sintomas da hanseníase e o diagnóstico clínico da doença são ações que devem ser realizadas pela equipe multidisciplinar (Fortaleza, 2008). A prevenção de incapacidades é uma atividade fundamental desde o diagnóstico, durante o tratamento e em alguns casos, após a alta do tratamento poliquimioterápico.

Desta forma, é importante que a pessoa com hanseníase seja orientada para a prática diária do autocuidado e a realização dos exercícios de prevenção e reabilitação, quando necessários. Essa medida é necessária para se evitar a evolução da doença com desenvolvimento de incapacidades (Fortaleza, 2008). Segundo a Secretaria de Saúde de Fortaleza, a hanseníase está inserida entre as prioridades do Pacto pela Vida e, a assistência integral à pessoa com hanseníase requer a organização da equipe multidisciplinar da rede pública de serviços do SUS (Fortaleza, 2008) possibilitando que as ações de controle da hanseníase tenham êxito no atendimento aos portadores da doença.

Considerando-se os desafios de implementação de uma rede de atenção à hanseníase no país, o presente estudo tem como objetivo descrever as características clínicas de casos de hanseníase diagnosticados em 2006 em um Centro de Referência em Dermatologia Sanitária. A questão central é a verificação da importância da atuação multiprofissional a partir da realidade observada em um centro de referência nacional.

2. MatErial E casuística

Trata-se de estudo descritivo e exploratório, de natureza quantitativa, que toma como base o registro de notificações de casos novos de hanseníase no ambulatório de dermatologia do Centro de Referência em Dermatologia Sanitária do Hospital Eduardo de Menezes da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, em Belo Horizonte, sob a coordenação do serviço de enfermagem.

O registro dos pacientes é feito por meio de prontuário numerado, no qual são encontradas a história, a anamnese e a evolução do paciente. Como referências neste estudo foram analisados os dados registrados em prontuário e sintetizados no livro de registro de casos novos de hanseníase, com base nas notificações compulsórias realizadas no ano de 2006. Os dados que fizeram parte do presente estudo foram coletados a partir do referido livro de registros.

Foi analisado um total de 72 casos novos de hanseníase, sendo excluídos os casos de transferência para outros municípios e os óbitos, uma vez que os dados relativos a esses pacientes encerram-se no momento em que se deu a transferência ou o óbito. Foram excluídos, ainda, os casos de abandono, para os

i m p o R t â n C i a d a a S S i S t ê n C i a m u l t i d i S C i p l i n a R n o a C o m p a n h a m e n t o d o S p o R t a d o R e S d e h a n S e n í a S e e n a p R e v e n ç ã o d e i n C a p a C i d a d e S


Nota-se que 55,6% dos casos referem-se a pacientes do sexo masculino e 44,4% do feminino. Observa-se que 66,7% dos pacientes foram classificados na forma clínica dimorfa (D) e que 54% eram do sexo masculino. Entre os virchowianos 76,5% eram do sexo masculino, entre os tuberculóides 83,3% eram do sexo feminino e o caso da forma indeterminada era do sexo feminino. A tabela aponta, ainda, que 32 pacientes (44,4%) tiveram IB positivo, sendo a maioria (68,8%) do sexo masculino. A tabela mostra que ao diagnóstico 63,9% (46) dos pacientes tiveram grau 0 de incapacidade, 22,2% (16) grau 1 e 13,9% (10) grau 2. Esse percentual de incapacidade é considerado alto, apontando para a ocorrência de diagnóstico tardio.

Observa-se que 70,8% (51) tiveram grau 0, 16,7% (12) grau 1 e 12,5% (9) grau 2 de incapacidade no momento da alta. Entre os homens, 10% (4) apresentaram grau de incapacidade 2 ao diagnóstico e à alta. Quanto às mulheres, 18,7% (6) registraram grau de incapacidade 2 ao diagnóstico e 15,6% à alta (5).

4. discussão

O presente estudo mostrou que a ocorrência de hanseníase no sexo masculino (55.6%) foi maior, fato também observado em outros trabalhos realizados em Centro de Referência de Minas Gerais: 52% (Castorina-Silva, 2003), 51,1% (Grossi, 2005), 60,7% (Lyon, 2005), 58,3% (Castorina-Silva, 2008), 59,1% (Sarubi, 2008). No entanto, um estudo da situação epidemiológica da hanseníase no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, mostrou que 51,3% dos casos eram do sexo feminino (Lana et al., 2000). A maior prevalência da infecção no sexo masculino poderia estar relacionada à maior exposição ao agente devido às diferenças no comportamento sócio-cultural entre os gêneros (Noordeen, 1985; Castorina-Silva, 2008).

No que se refere às formas clínicas da hanseníase, 66,7% (48) foram classificados como dimorfos, 23,6% (17) virchowianos, 8,3% (6) tuberculóides e 1,4% (1) indeterminados. Houve predominância do sexo masculino entre os virchowianos (76,5%) e os dimorfos (54,2%) e, maior proporção das mulheres entre as formas paucibacilares, 83,3% dos tuberculóides e o caso indeterminado era do sexo feminino. Estes achados apresentam o grupo dimorfo como o de maior prevalência, sendo relevante por ser a forma mais importante do espectro em termos de número de pacientes e gravidade de danos neurais, é neste grupo que ocorre a maioria das deformidades e incapacidades vistas na hanseníase (Pfaltzgraff et al., 1985; Talhari et al., 1997; Opromolla, 2000; Lyon, 2005; Sarubi, 2008).



A baciloscopia foi positiva em 44,4% dos pacientes e destes 68,8% eram do sexo masculino, resultado este maior do que o encontrado por outros autores em estudos realizados em serviços especializados no atendimento a portadores de hanseníase, que relataram 27% (Grossi, 2005), 28,3% (Crippa et al., 2004), 31,5% (Keita et al., 2003), 34,9% (Moschioni, 2007). No mesmo Centro de Referência onde foi realizado este estudo, outros autores constataram 35,9% (Lyon, 2005) e 35% (Sarubi, 2008). Gallo et al. (2003), no entanto, relataram maior percentual de positividade (77,9%) em Centro de Referência Nacional, que atende pacientes referenciados de outros serviços.

Outro indicador importante é o grau de incapacidade. A proporção de deformidades entre os casos novos deveria aproximar-se de zero se as taxas de detecção fossem próximas às de incidência (Lechat, 1984). No presente estudo o percentual de incapacidade (grau 1 e 2) ao diagnóstico mostrou-se alto (36,1%) e, à alta observou-se relativa melhora (29,2%). Em estudo realizado no mesmo serviço, no período de 2002 a 2004, foi observado que cerca da metade dos pacientes (49,6%) teve grau zero de incapacidade, sendo que 27,5% tinham grau 1 e 22,9% grau 2 (Lyon, 2005). Observa-se que ao diagnóstico, dos 72 pacientes, 46 apresentaram grau zero de incapacidade e à alta esse número aumentou para 51 pacientes, demonstrando redução no grau 1 e grau 2 e aumento do grau zero no momento da alta. Observa-se, ainda, que entre os homens houve melhora em relação ao grau 1 de incapacidade, que apresentou percentual menor no momento da alta por cura, porém o percentual de pacientes que apresentaram grau 2 de incapacidade ao diagnóstico permaneceu o mesmo à alta. Foi observado melhora da incapacidade predominantemente entre as mulheres, com aumento do grau zero e diminuição do grau 1 e 2 no momento da alta por cura, sugerindo provável maior atenção das mulheres em relação às orientações de prevenção de incapacidades.

Esses números demonstram que houve melhora do quadro clínico de 6,9% dos pacientes em acompanhamento no Centro de Referência, sugerindo que o atendimento multidisciplinar tem papel fundamental para melhoria na assistência e nos cuidados na prevenção de incapacidades.

Os dados observados neste estudo indicam diagnósticos mais precoces em 2006, mesmo em Centro de Referência para onde são encaminhados casos de maior complexidade.

Para a Secretaria Executiva de Saúde de Alagoas, a existência de uma proposta de estruturação da rede de Atenção a Hanseníase, que almeja a estruturação das unidades de média e alta complexidade para que seja fornecida uma assistência integral, de qualidade e com resolutividade ao portador de hanseníase, irá contribuir



consideravelmente na detecção e para uma assistência de qualidade ao paciente com hanseníase (Anjos, 2006). Essa proposta de reestruturação traduz a necessidade de uma equipe capacitada para atendimento multidisciplinar em hanseníase que propicie aos portadores da doença, em especial no Centro de Referência, o acompanhamento adequado desde o diagnóstico, durante o tratamento até a alta por cura, com vistas à detecção precoce de incapacidades e deformidades, priorizando a qualidade de vida dos pacientes.

O serviço de dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes é referência em hanseníase para todo o estado de Minas Gerais e conta em seu quadro de pessoal com dermatologistas, hansenólogos, neurologista, ortopedista, oftalmologista, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, ginecologista e dentista.

A equipe multidisciplinar do Centro de Referência é especializada em hanseníase, estando apta para tratar e acompanhar o paciente integralmente com o auxílio de terapias complementares. A pessoa com hanseníase e/ou suas seqüelas é atendida no serviço segundo o fluxograma de atendimento, que oferece diagnóstico, tratamento, prevenção de incapacidades, reabilitação cirúrgica, física, psicológica, social, tratamento de feridas, adaptação de calçados e palmilhas. Todos os pacientes apresentados neste estudo foram avaliados pela equipe multidisciplinar, desde o início do tratamento no Centro de Referência até o momento da alta por cura. O trabalho da equipe multidisciplinar, orientado pelo fluxograma de atendimento, tem como objetivo a detecção precoce da doença, pois o diagnóstico tardio leva as formas mais graves da doença, maior possibilidade de contágio e transmissão, seqüelas incapacitantes e tratamento de difícil manejo pelos episódios reacionais das formas multibacilares.

Frente ao problema de hanseníase, a assistência multidisciplinar em um Centro de Referência para Hanseníase deve atender às necessidades do cliente realizando diagnóstico e tratamento, estabelecendo vínculo com o cliente gerando uma necessidade social. Durante as consultas, a equipe deve oferecer apoio atendendo as ansiedades relacionadas ao impacto do diagnóstico de hanseníase, devendo atuar desde a prevenção da doença, na prevenção de incapacidades causadas pela hanseníase até a alta por cura. Na ocasião do diagnóstico de um novo caso, a equipe multidisciplinar deve acolher a pessoa doente, sua família e todos aqueles com quem o doente tem convívio continuo, estimular perguntas, esclarecer dúvidas e ressaltar a importância do apoio ao doente durante o tratamento (Fortaleza, 2008).

Ações educativas de prevenção, diminuição do estigma e melhora da qualidade de vida são de fundamental importância para o controle da doença (Figueiredo, 2005), sendo essencial a atuação da equipe multidisciplinar nesse contexto.



5. conclusão

Este estudo aponta para o maior acometimento da hanseníase entre os homens que estão fazendo o diagnóstico mais tardiamente, nas formas dimorfas e virchowianas, com maior positividade à baciloscopia, com maior grau de incapacidade ao diagnóstico e no momento da alta.

Ressalta-se que o paciente de hanseníase tendo durante o seu tratamento o acompanhamento adequado pela equipe multidisciplinar, recebendo os cuidados de prevenção e reabilitação, pode ter melhora do grau de incapacidade encontrado ao diagnóstico. Assim, o acompanhamento regular desses pacientes para a detecção precoce das neurites com intervenções medicamentosas e não medicamentosas propicia a prevenção das incapacidades.

Os dados refletem que os pacientes estão chegando mais precocemente, estão sendo assistidos adequadamente pela equipe multidisciplinar e, ainda, estão recebendo alta por cura com grau menor de incapacidade em relação ao momento do diagnóstico.

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Recebido em: 28/12/2008

Aprovado em: 18/06/2009


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