Upload
lamtu
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ad Jansen
internist-allergoloog (differentiatie AKI) www.allergologie.nl
www.umcn.nl
www.nvva-allergologie.nl
Immunologisch gemedieerde intoxicaties:
overgevoeligheid / allergie
Leerdoelen overgevoeligheid / allergie
• Definities
• Update allergie diagnostiek
• CRD
• BAT
• DBPCP
• Therapeutische principes
• Casuïstiek acute beelden
• Overgevoeligheid • Overmatige reactie gericht tegen prikkels (aard/dosis) die door de
meeste andere mensen probleemloos verdragen worden. • Allergie • Bewezen immunologisch gemedieerde overgevoeligheidsreactie gericht
tegen niet-humane prikkels/stoffen • Hyperreactiviteit • Overprikkelbaarheid voor irritantia • Intolerantie • Niet-immunologisch gemedieerde overgevoeligheid door bijvoorbeeld
enzymdeficiënties • Aversie • Al of niet bewust emotionele overgevoeligheid gericht tegen
personen/zaken/omstandigheden
Exclusie:
• Toxiciteit
• Infectie
• oncogenen
Overgevoeligheid hypersensitivity
Immunologisch gemedieerde overgevoeligheid
allergie
Niet-allergie
hyperreactief
Intolerantie
Aversie
Allergy 2001, revised nomenclature. EAACI Position Paper
• Eerste probleemloos contact met
antigeen is nodig om te
sensibiliseren ( antigeen wordt
daarna allergeen genoemd)
IgE allergie
• Type I Gell & Coombs = atopische allergie
• Korte tijdrelatie tussen allergeenblootstelling en klinische reactie (sec/min)
• Atopie trias:
• allergisch astma
• allergische rinitis
• atopisch eczeem
• Overige IgE gemedieerde allergie (niet obligaat bij atopiesyndroom):
• voedsel / geneesmiddel / angelgif / latex
Diagnose type I allergie A
nam
nese
Prikkel / allergeen
Tijdrelatie
Klachten / verschijnselen
(geen controversiële !)
Objectivering
DD (!)
PF
mechanis
me / s
IgE
HPT
RAST
Recombinanten
BLOT
RAST inhibitie
BAT
Pro
vocatie
Systemisch
Lokaal
M & M protocol
Tijdrovend
Menskracht
Validiteit
Budget
Capaciteit tekort
Risico
HPT ↔ RAST
HPT RAST
voordeel Snel
Zichtbaar
Geen kans op
reacties
Niet afhankelijk van
geneesmiddelen
Nadeel Afhankelijk kwaliteit
onderzoeker en
extract
Afhankelijk van
kwaliteit lab en
assay
Moeilijke
interpretatie bij
donkere huid en
eczeem
Ruis door ↑ IgE en
CCD’s
Afhankelijk van
geneesmiddelen
venapunctie
Kans op reactie duur
totaal IgE = allergie?
• allergie betekent niet automatisch een hoog IgE
• geen relatie tussen IgE en atopie, indien IgE <= 100 kU/l
• hoog IgE # automatisch atopie
• ↑ totaal IgE: • AD
• Aspergillus
• Worminfestatie
• IgE myeloom
• Genetische aandoeningen: hyper-IgE / Muckle-Wells / Netherton’s
10
• Pfam dbase: 13672 families (bio functie / structuur) • 140 families…200 bekende allergene eiwitten
BetV1
Allergeencomponenten: inmiddels werkelijkheid. CRD
Principle BAT - flowcytometry
Behandeling
Vermijding allergenen
medicatie immunotherapie
Preventie
Effectiviteit allergeenvermijding staat ter discussie
Enkelvoudige maatregelen HDM allergie (allergeenwerende matrashoezen)
Meervoudige maatregelen HDM allergie; beperkt medisch bewijs
Niet mogelijk ( pollen, beroepsallergenen)
Huisdieren: conflicterende studies
N Engl J Med 2003;349:225 Woodcock, Custovic N Engl J Med 2003;349:237 Terreehorst, Gerth van Wijk
Farmacotherapie
• Bewezen medisch effectief
• Maar……
• Dagelijks gebruik meerdere medicijnen; compliance probleem
• Geen causale behandeling
• Symptoombestrijding; snel recidief na staken
• 60 % subjectief ontevreden
Respiratory Medicine, Volume 98, Issue 5, 404-412. J. de Monchy et al.
Jacobsen L, et al.. Allergy 2002; 57: 23
UC AIT
AIT gericht op tolerantie inductie
Larche, Akdis, Valenta. Immunological mechanisms of IT. Nature 2006 Eur Ann Allergy Clin immunol
2007;39:123-6
Brand P. NTvG 2007; 574-77
Sampson A. Pediatrics 2003; 1601-8
Allergy and Asthma 2000; 13: 23-35
Differentiaal Diagnose
• Longen:
• astma, embolie, aspiratie
• Hartvaat stelsel:
• hartinfarct, ritmestoornissen, shock
• Neurologie:
• CVA, epilepsie
• Systemische interne aandoeningen:
• mastocytosis, carcinoid, pheochromocytoma
• Dermatologie
• Acuut gegeneraliseerd urticaria
• Psychogeen:
• Angst aanval, hyperventilatie, conversie
Hoe vaak komt anafylaxie voor ?
• 84.000 per jaar in ziekenhuis Yocum ( 1999, USA)
• 1 in 1500 EHBO bezoeken Stewart ( UK, retrospective )
• 1 in 1100 EHBO bezoeken Klein ( USA, retrospective )
• prevalentie: 1:1000 adults, 1:170 schoolkinderen
Moneret-Vautin, Fr
• Onderrapportage: meeste aanvallen buiten ziekenhuis
• Incidentie toenemend (voedsel allergie ↑)
Basis therapie
De Groot, Anafylaxie. NTvA 2002
De imker
• 53 jaar; gezond (geen hartvaatziekten/neurologische
aandoeningen). Niet bekend met allergie.
• Meermaals gestoken: LLR
• Augustus 2012 tijdens werk met bijen: steek
10 minuten na de steek voelt hij zich niet lekker worden, jeuk in
handpalmen en voetzolen, galbulten op zijn armen en benen, hij
wordt duizelig, misselijk, braakt en is benauwd/pieperig.
Collabeert
De orde van Hymenoptera
Hymenoptera B. terrestris
Vespidae V. vulgaris
D. media
V.germanica
Polistes sp.
A. mellifera
V. crabro
Apidae
Orde Familie Species / genus
Honingbij
Hommel
Hoornaar
Wesp
Duitse wesp
Veldwesp
• LLR
• Irritatief / farmacotoxisch
• Type I allergie ( IgE )
• Type III allergie ( IgG en complement )
• Type IV allergie; subklasse 2
• Systemisch (Anafylaxie)
• Type I allergie ( IgE )
• Anders ( mastocytose, IgG )
• Toxisch ( > 200 steken ): CZ/nieren/HV
Welk soort reactie/afweermechanisme ?
Risico op recidief na volgende steek
risico normale populatie op anafylaxie door angelgif: 2 - 4 % vnl. wespensteken
risico op recidief ( ~ 50 %) na voorafgaande anafylactische reactie
Onbehandeld:
↓ risico meestal na 15-20 jaar
milde anafylaxie (gr 1 en 2 ) > ernstige anafylaxie (graad 3 en 4)
kinderen > volwassenen
Bijengif > wespengif
AIT behandeld:
risico binnen 4 jaar ↓ naar 2 % (wesp) of15% (honingbij)
Beïnvloeding ernst van (recidief) reactie
• leeftijd : volwassen > kind
• Pre-existente factoren
Astma instabiel
Senioren met hart- / longziekten
Anti hoge bloeddruk medicatie: β-blokkade / ace remmers / ATII antagonisten
Alcohol, lichamelijke inspanning
• Ernst gradering voorgaande anafylactische reactie
• Welk insect : het is zwart-geel en het zoemt !
• Risico herhalingssteken: imker !
angelgif anafylaxie
• Herkenning
• Acute behandeling: adrenaline
• Allergie poli • Diagnose: RAST, HPT
• In principe geen provocatie
• Noodmedicatie: adrenaline pen
• Allergeenvaccinatie
Imker
• Acute behandeling: adrenaline
• RAST:
• wespengif 0,91 E/ml
• bijengif 63,45 E/ml
• huidtesten:
• wespengif -
• bijengif +++
• Tryptase: 4,5 μg/ml
• Conclusie: bijengif allergie….allergeenvaccinatie
• Prima…imkert nog….inmiddels weer gestoken: g.b.
Vijg allergie
• 2 patiënten
• gedocumenteerde anafylactische reactie door vijg
• mild pollen allergie; geen latex allergie
• Beiden last Ficus benjaminni (R en A)
• HPT / RAST positief met vijg en Ficus extract
• Voedselallergie vaak bij pollen sensibilisering/allergie: IgE kruisreactiviteit.
pollen-voedsel allergie syndromen
• sIgE herkent homologe structuren van al/niet biologisch gerelateerde allergenen
• Wat is het primair sensitizerende allergeen: Ficus?
• SDS-PAGE/Western BLOT en RAST remming
• Essentie: pre-incuberen van patiënt serum met allergeenextracten en bekijken
percentage weggeremd sIgE in RAST
• Snelle / goedkope methode ImmunoCap inhibitie
• lab M&M / verbruik allergeenextracten en serum
den Hartog et al. in press 2013
den Hartog et al. in press 2013
• ImmunoCap inhibitie methode valide (t.o.v. oude RAST remming)
• BAT vrijwel volledige release Ficus
Primaire sensitizer vijg allergie = F. benjamina
Casus voedsel provocatie broer en zus
• ♀ 17 jaar. Geen klinisch relevante atopie anamnese behalve…..
• vroege jeugd ov reactie; niet gedocumenteerd
• Sindsdien dieet (pinda en noten !!!) en adrenalinepen (soms bij zich)
• Sturm und Drang periode: is het wel nodig??
• HPT sterk pos / RAST pinda 10 kU/L / Ara h2 1,14 kU/L
• HPT en RASt diverse boomnoten negatief; poliklinisch intro gb
• Spirografie/BHD: normaal
• Orale Challenge
• ½ uur na 7 pinda’s: full blown anafylactische reactie (gr IV)
• Anafylaxie beveiligingsbeleid volledig
• ♂ 19 jaar
• HK; paraberk syndroom (boomnoten/boomfruit)
• Vanwege gebeurtenissen zus / angst moeder: dieet (pinda en boomnoten) en adrenalinepen
• HPT / RAST pinda negatief: poliklinische intro: g.b
• HPT / RAST hazelnoot (en berkpollen): sterk pos
• Spirografie/BHD: normaal
• Orale Challenge hazelnoot:
Jeuk mond/keel: laryngoscopie meermaals: g.b
5 hazelnoten: geen systemische verschijnselen
Beleid: paraberk syndroom / geen adrenalinepen
♀ 19 jaar HBO-V
• HK ; paraberk syndroom ; dermografische huid
• RAST GP/BP pos ; appel en hazelnoot pos
• Echter ook latex 1+ (waarom aangevraagd ?????)
• Geduid type I latex allergie: vermijden en adrenalinepen
• Jaren later…..hoe verder met de opleiding en ongemak van vermijding
?
Rubber = “processed” latex + additiva
• Plantensap: • latex H.brasiliensis ( NRL )
• Latex guyale
• Kunst rubber • Pvc
• Butadieen
• Acrylonitril
• Additiva • Thiuram
• Carba verbindingen
• Mercapto verbindingen
• Phenyleen verbindingen
Latex allergie??....of…overgevoeligheid bij contact met
rubber
• Natte fabricage
• Weinig verhitting….veel intacte eiwitten
• Dippen: handschoenen, condooms, etc..
• kans op type I allergie
• Droge fabricage
• Verhitting…weinig eiwit
• Veel chemicaliën: autobanden, etc..
• kans op type IV allergie
eiwitcomponenten in latex sap betrokken bij type I allergie
• Spina bifida:
Hev b1 ( rubber elongatie factor)
Hev b3 ( small rubber particle protein )
• Gezondheidzorgwerkers:
Hev b1
Hev b5 ( acid protein )
Hev b6 ( pro-heveine )
• Kruisreacties bij pollenallergie
Hev b2 ( glucanase )
Hev b7 ( patatin )
Hev b8 ( profiline)
Take home
• Rood/jeuk/benauwd/zwelling ≠ altijd allergie
• Overgevoeligheid ↔ Allergie
• Diagnostiek: – Primaire instrumenten: anamnese en provocatie
– IgE detectie en overige lab diagnostiek prudent gebruik
– CAP recombinanten en BAT veelbelovend maar nog niet voldoende
gevalideerd
• Anafylaxie: adrenaline !!!!!!!!!!
– Daarna altijd vervolgdiagnostiek en beleid