IL RUOLO DEL RADIOTERAPISTA Dott. Ivan Fazio

CLASSIFICAZIONE E SISTEMA DI STADIAZIONE

CLASSIFICAZIONE E SISTEMA DI STADIAZIONE

NUOVO SISTEMA DI GRADING

ISUP Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System, Am J Surg Pathol, Vol 40, Number 2, Feb 2016

DIAGNOSI

PSA

PSA velocity: la velocità di crescita annuale

PSA doubling time: il tempo di raddoppiamento del valore di PSA

PSA density : la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare

PSA age: il rapporto del PSA rispetto all'età del pz.

PSA libero/totale: il valore è basso in soggetti portatori di carcinoma rispetto a quella dei

pazienti affetti da iperplasia benigna

T STAGING

• DRE, PSA level and biopsy findings

• Transrectal

ultrasound

N STAGING

• Abdominal CT and T1-T2-weighted MRI

• 11C- or 18F-choline positron emission tomography (PET)/CT

• 68Ga-labelled

prostate-specific membrane antigen-PET CT (68Ga-PSMA PET/CT)

M STAGING

99mTc-Bone scan (BS) 18F-sodium fluoride (18F-NaF) PET or PET/CT Choline positron emission tomography (PET)/CT

RISCHIO Very Low: cT1c, GS ≤ 6, PSA< 10ng/ml, presenza di malattia in < 3 cores, ≤ 50% di

coinvolgimento di ciascun core, Psa density <0,15ng/mL/g

Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE

ADT

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita >20 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita >20 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni*

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita tra 10-20 anni e >20 anni

NO

RISCHIO Low: malattia localizzata, cT1-T2a, Gs=6, PSA<10ng/ml, <3 biopsie positive

Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE

ADT

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita<10 anni*

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni

NO

Surgery EBRT OBSERVATION ACTIVE SURVEILLANCE

ADT

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≥10 anni. Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≤ 10 anni

Consigliata sia nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni che ≥10 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≥10 anni

Consigliata nei pazienti con aspettativa di vita≥10 anni SOLO SE: -GS con 3 predominante -<50 cores positivi Non consigliata nei pazienti con aspettativa di vita ≤ 10 anni

Consigliata sia nei pazienti con aspettativa di vita <10 anni che ≥10 anni (4-6 mesi) In associazione alla EBRT

RISCHIO Intermediate: CT2b-T2c, GS7 PSA 10-20ng/ml

Surgery EBRT ADT OPZIONALE Se aspettativa di vita ≥10 anni

TRATTAMENTO PREFERITO. E’utile associata alla ADT, non in mononoterapia. Considerare 6 cicli di docetaxel dopo EBRT.

Si 2-3 anni

RISCHIO High: cT3a, Gs 8-10, PSA>20

TEAM MULTIDISCIPLINARI

LA NOSTRA ESPERIENZA: RADIOTERAPIA

RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE

RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE

RISCHIO ALTO

cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno

cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20

No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

Prostata Vescicole seminali LN

PROSTATA Vescicole seminali LN

RADICALE 74-76Gy (2Gy)

RADICALE 74-76Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy(2Gy)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body

Tc di simulazione, RM whole body

TECNICHE DI RADIOTERAPIA

PTV

OR PTV

OR

3D-CRT 3-fields IMRT

Prescription Dose

3DCRT

Dose escalation: l’incremento della dose migliora il controllo locale Multiple retrospective studies show benefit to

higher doses of RT. MDACC (Pollack & Zagars. IJROBP 39, 1997) Fox Chase (Hanks et al. IJROBP 41, 1998) MSKCC (Zelefsky et al. IJROBP 41, 1998) MSKCC (Zelefsky et al. J Urol 166, 2001) Cleveland Clinic (Lyons et al. Urol 55, 2000) Peeters, JCO 2006 Dearnaley, Lancet Oncol 2007

Dose escalation: l’incremento della dose

migliora il controllo biochimico Dosi 74-80Gy Migliore controllo biochimico ( del 15-20%) rispetto a dosi minori di 70Gy

Studi randomizzati: Pollack 2000, Zietman 2005, Peeters 2006, Dearnley 2007

Miglioramento della SVV libera da metastasi

Hanks 2002, Pollack 2004, Jacob 2004, Zelefsky 2008

Dosi > 80Gy Controllo tumorale ottimale?

Eade 2007, Morgan 2007, Zelefsky 2008, Cahlon 2008 ……non è nota la dose massimale ideale…

Controllo del PSA dopo RT (dose ~70Gy)

IJROBP 2001;49

Radiation Dose Escalation improves biochemical control RCT N Comparison Result

Pollack (MDA)

2007 update

301 70Gy/35 vs. 78Gy/39 59% vs. 78% bPFS at 5 years

Zietman 2005

393 70.2Gy vs. 79.2Gy (proton boost) 61% vs. 80% bPFS at 5 years

Peeters (Dutch) 2006

664 68Gy/34 vs. 78Gy/39 54% vs. 64% FFF at 5 years

Dearnaley (RTO1) 2007

843 64Gy/32 vs. 74Gy/37 60% vs. 71% bPFS at 5 years

Hoskin (Mt Vernon)

2007

220 55Gy/20 vs. 35.75Gy/13 + HDR 8.5Gy x 2 64% vs. 80% bPFS at 5 years

bPFS=biochemical progression free survival FFF= freedom from failure

A Pollack et al MD Anderson Cancer Center

Prostate Cancer Dose Escalation Trial

70 vs 78 Gy

MDACC Randomized Trial 2001 All patients

MDACC Randomized Trial 2001 PSA ≤ 10ng/ml

MDACC Randomized Trial 2001 PSA > 10ng/ml

MDACC Randomized Trial 2001 Freedom From DM for PSA>10ng/ml

RADIOTERAPIA HYPO

Prostata = late responder tissue α/β= ~ 1.5

A low α/β ratio indicates greater sensitivity to higher radiation doses per fraction (hypofractionation), suggesting a therapeutic advantage using hypofractionation for prostate cancer.

LA NOSTRA ESPERIENZA: HYPO MODERATO

RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE

RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE

RISCHIO ALTO

cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno

cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20

No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

Prostata Vescicole seminali LN

PROSTATA Vescicole seminali LN

RADICALE 74-76Gy (2Gy)

RADICALE 74-76Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy(2Gy)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body

Tc di simulazione, RM whole body

LA NOSTRA ESPERIENZA: IRRADIAZIONE PELVICA

RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO FAVOREVOLE

RISCHIO INTERMEDIO SFAVOREVOLE

RISCHIO ALTO

cT1 cT2a N0 M0, GS≤6 grado1, PSA<10, <3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0, GS=7 grado2, PSA 10-20, ≥3 biopsie positive

cT2b cT2c N0 M0 GS=7 grado2-3, PSA10-20, >50% dei frustoli, PSA velocity>2ng/anno

cT3a cT4 cN0 cN1 M0, GS 8-10 grado4-5, PSA>20

No ADT No ADT ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

ADT Neoadiuvante Concomitante Adiuvante (2-3 anni)

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

PROSTATA 1/3 Vescicole seminali

Prostata Vescicole seminali LN

PROSTATA Vescicole seminali LN

RADICALE 74-76Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy (2Gy)

RADICALE 78-80 Gy(2Gy)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE HYPO 70Gy (2.5Gy/fr)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

RADICALE LN 48-50 (1.8-2Gy)

TC/RM di simulazione TC/RM di simulazione Tc di simulazione, RM whole body

Tc di simulazione, RM whole body

L’eterno dibattito: RT adiuvante vs RT di salvataggio ?

Eur Urol 2014

Lancet 2012

J Urol 2009

Ongoing trials

Arruolamento concluso precocemente per insufficiente accrual

5597 pazienti trattati con RT SALV, inclusi in 41 studi PSA@RT e dose RT unici fattori che impattano sulla bRFS ! Riduzione 5-yr bRFS all’aumento del PSA@RT (-2.6% per ogni aumento di 0,1Gy)

Taguchi et al, Radiation Oncology 2016

72 pz - pT2-3N0M0 20 pz trattati con ultra-earlySRT (RT prima che sia stata soddisfatta la definizione “tradizionale” di recidiva biochimica) 40 pz earlySRT (PSA <0,5) 16 pz delayedSRT (PSA>0,5)

Ultra-early SRT vs Early SRT: non vantaggio significativo in termini di bRFS Delayed SRT risultati significativamente inferiori

ULTRA-EARLY salvage RT

SRT ottimale con PSA@RT tra 0,2 e 0,5 ng/mL

Spiotto MT , IJROBP 2007

Pochi studi in letteratura !

160 pz trattati con RT adv (14%) o salv (86%) tra 1985 e 1995 -Dose mediana: 65 Gy, su loggia, 50 Gy (40-56 Gy) su pelvi Miglioramento bRFS con

WPRT. Beneficio WPRT limitato a

pazienti «high risk» (Gleason 8 – 10, pT3, pN1,

preop PSA ≥ 20 ng/mL)

LA NOSTRA ESPERIENZA: ADIUVANTE E SALVATAGGIO

ADIUVANTE SALVATAGGIO

pT3a, pN1, R+, ECE, SVI ≥2 rialzi consecutivi del PSA (PSA>0,2) malattia obiettivabile

ADT da valutare caso per caso ADT da valutare caso per caso

Valutare il contouring dei linfonodi in base ai dati pre-chirurgici

Valutare il contouring dei linfonodi in base ai dati pre-chirurgici

ADIUVANTE 70-72 Gy se R0 fino a 76 Gy se R+

SALVATAGGIO 72-76 Gy

LN 48-50.4 Gy (1.8-2Gy) da valutare caso per caso LN 48-50.4 Gy (1.8-2Gy) da valutare caso per caso

RM Whole Body RM Whole Body

LA NOSTRA ESPERIENZA TC DI SIMULAZIONE RM DI SIMULAZIONE TC DI SIMULAZIONE RM WHOLE BODY

Il trattamento è solitamente condotto impiegando un sistema di immobilizzazione costruito su misura per ogni paziente per impedire qualsiasi movimento durante il trattamento e per assicurare che la posizione sia la stessa per ogni seduta di trattamento

I pazienti vengono istruiti per minimizzare gli errori dovuti al movimento della prostata a rispettare accorgimenti dietetici che prevedono durante il trattamento la vescica piena (facendo bere il paziente mezz’ora prima del trattamento) e retto vuoto (tramite utilizzo di lassativi contenenti glicerina)

LA NOSTRA ESPERIENZA:CONTOURING

VESCICA LINFONODI

RETTO

TESTE FEMORALI

LA NOSTRA ESPERIENZA:CONTOURING

ANSE INTESTINALI

LA NOSTRA ESPERIENZA

LA NOSTRA ESPERIENZA:FUSIONE RM

LA NOSTRA ESPERIENZA

PROSTATA

LA NOSTRA ESPERIENZA: PLANNING

Con l’utilizzo delle nuove tecniche IMRT, e con la necessità di dose escalation vi è l’esigenza di visualizzare con maggiore precisione il bersaglio. Pertanto viene utilizzato la Radioterapia Immagine guidata (IGRT) che permette la possibilità, prima del trattamento radiante, di visualizzare il bersaglio ed essere sicuri che la dose terapeutica sia erogata sul tumore preservando gli organi a rischio Verifiche a partire dal primo giorno ogni 3 giorni se spostamenti inferiori a 1cm Ripetere la verifica il giorno successivo al ritrovamento di uno spostamento superiore a 1 cm

LA NOSTRA ESPERIENZA:VERIFICHE

LA NOSTRA ESPERIENZA:VERIFICHE

Filling effects on Rectal DVH parameters

SPACE OAR

SPACE OAR

DIL

Il “target” intraprostatico

87.2Gy

Concomitant boost

75,6 Gy

BRACHITERAPIA BRACHITERAPIA PERMANENTE

BRACHITERAPIA BRACHITERAPIA TEMPORANEA

CONCLUSIONI La Radioterapia è un trattamento per la cura del

tumore prostatico in ogni stadio di malattia; La valutazione delle opzioni terapeutiche va valutata

in multidisciplinarietà tenendo conto delle necessità del paziente.

Il trattamento radiante della neoplasia prostatica necessita di tecnologie adeguate al fine di ridurre la tossicità acuta e cronica.