Il Medico di Medicina Generale come integratore delle

Webinar II

Webinar II

Il Medico di Medicina Generale

come integratore

delle strategie di prevenzione

cardiovascolare

-45000

-30000

-15000

0

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000

42,927 fewer deaths

Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 %

Diabetes (increase) + 2.2 %

Risk Factors better –58 % Smoking - 3.7 %

Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 %

Treatments -40 %

2000 1980 Palmieri L, et al Am J Pub Health 2009

ESC Guidelines 2016

Per quale ragione si prediligono equivalenti o farmaci brand?

Ci sono pregiudizi nei confronti

dei farmaci equivalenti?

Domande 1 e 2

BMC Medicine 2015; 13:173

Dunne SS, Dunne CP, BMC Medicine 2015; 13:173

Summary of Stakeholder Opinions

La fiducia nei confronti dei farmaci generici

è cresciuta negli anni in tutte e tre le coorti

(medici, farmacisti, pazienti)

ma persistono ancora alcune remore


1. Physicians/GP

• Accettazione della sostituzione con i generici sotto l’input di pressioni economiche e politiche regionali del farmaco

• Preoccupazioni relativamente a qualità, affidabilità e switch brand - generico


2. Pharmacists

• Considerazione positiva dei farmaci generici relativamente a sicurezza ed equivalenza.

• Posizione favorevole per switch brand - generico, ma possibili

conflitti di interesse.

• Preoccupazioni per potenziale confusione soprattutto nei pazienti più anziani.

3. Patients

• Il livello più elevato di scarsa considerazione e diffidenza verso i generici si riscontra nei pazienti.

• I consumatori con il livello di istruzione più basso tendono ad avere la maggiore diffidenza.

• I pazienti tendono ad accettare di più i generici per patologie minori, ma preferiscono i farmaci brand per i problemi di salute più seri.

• La fiducia del paziente nei confronti del medico curante porta al superamento delle diffidenze personali.


Quanto la polifarmacoterapia ha impatto

sull’aderenza terapeutica?

Domanda 3

No. of prescribed

drugs

1 0

2 1

3 3

4 6

5 10

6 15

7 21

8 28

9 36

10 45

…

…

La probabilità di interazioni tra farmaci dipende dal numero

dei farmaci assunti

Interactions = [(Drug count x Drug count) – 1]

2

No. of

Interactions

* Aggiustato per età, sesso e classe terapeutica

Rischio di eventi avversi in funzione del numero di

agenti terapeutici*

Field, et al. Arch Int Med 2001

N° Farmaci Rischio (95% Cl)

</= 4 1.0

5-6 2.0 (1.2-3.2)

7-8 2.8 (1.7-4.7)

9 + 3.3 (1.9-5.6)

Quanto incide il rapporto medico paziente sull’aderenza alla terapia?

Domanda 4

Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846

Discontinuation of Evidence-Based therapies after Acute Myocardial Infarction:

PREMIER Registry

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12

Months of Follow-up

Pa

tien

ts (

%)

Aspirin Statins

Beta-blocker

1521 patients discharged after AMI

Medication nonadherence and adverse outcomes in patients with CAD

Ho PM et al, Am Heart J 2008; 155: 772-779

Multivariable Cox regression analysis survival curve comparing adherent versus nonadherent statin users

Adherence as

“the key mediator between

medical practice and patient outcomes”

Kravitz RL, Melnikow J, Med Care 2004;42:197-199

La relazione medico-paziente

1.Ascolto

2.Comunicazione

3.Empatia

1. Ascolto


2. Comunicazione


3. Empatia


Quanto è importante il concetto di riconciliazione terapeutica,

nell’ottica di migliorare

l’aderenza alle terapie,

e chi deve essere

il principale player ad attuarla?

Domanda 5

Nelle transizioni di cura..…. in tutti gli ambiti in cui c’è prescrizione farmacologica:

Ricognizione Riconciliazione

Ricognizione Raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri

prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente.

Riconciliazione Processo che, partendo dal confronto tra la lista dei farmaci assunti

dal paziente, come risultanti dalla ricognizione, e quelli che

dovrebbero essere somministrati nella particolare circostanza,

permette di giungere alla formulazione di una decisione prescrittiva

farmacologica corretta..

Ricognizione

Raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente

Quando? A ogni passaggio di setting: lungodegenza, CRA, Ospedale

A chi compete? Personale sanitario (infermiere, medico, farmacista)

Riconciliazione Confronto tra la lista dei farmaci assunti dal Paziente (esito della

ricognizione) e quelli che dovrebbero essere somministrati al paziente nella particolare circostanza

Formulazione di una decisione prescrittiva corretta

Quando? All’ingresso, in corso di ricovero, alla dimissione

A chi compete? Medico

The concept of therapeutic reconciliation

An example on the territory:

ATS Pavia, ASST Pavia and IRCCS Policlinico San Matteo have been collaborating for about a year to apply the Recommendation in public structures and on the territory in a uniform and standardized way.

The project involves the demographic analysis of patients in the province of Pavia, with examples of polypore patients and the presentation of a model of Recognition and Reconciliation Form, effective and quick to fill out, which can meet the needs of the various bodies involved.

Cases of (in) appropriateness (1) Assisted 19. Age range 95+, M, 33 drugs

Color code: ATC in blue for the same active ingredients with different dosages, in green the drugs with the same function and therapeutic class, in antibiotics in yellow, the drugs that interact in a serious way in red.

Cases of (in) appropriateness (2) Assisted 26. Age range 80-84, F, 33 drugs

The major interactions in this case are those involving Levosulpiride, Paroxetine, Furosemide and Metoclopramide (prolonging QT interval and causing arrhythmias) and Valsartan, Perindopril, Lisinopril, Fosinopril, Spironolactone and Potassium Bicarbonate (all diuretics that can lead to hyperkalemia, a serious condition pathological).

Quanto impatta, sugli esiti di salute, la mancata aderenza alla terapia

e quanto pesa nella spesa sanitaria?

Quanto impatta, in termini di aderenza, la

compartecipazione alla spesa del cittadino?

Domande 6 e 7

Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846

Discontinuation of Evidence-Based therapies after Acute Myocardial Infarction: PREMIER Registry

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12

Months of Follow-up

Pa

tien

ts

(%)

Aspirin Statins

Beta-blocker

1521 patients discharged after AMI

Ho P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847.

Impact of Medication Therapy Discontinuation on Mortality after Myocardial Infarction

PREMIER Study

Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019 Journal of the American College of Cardiology Volume 76, Issue 25, 22 December 2020, Pages 2982-3021

Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019 Journal of the American College of Cardiology Volume 76, Issue 25, 22 December 2020, Pages 2982-3021

• Le malattie cardiovascolari comportano il principale burden of disease a livello mondiale, rappresentando la principale causa di morte

• Attualmente sono stimati oltre 18 milioni di decessi/anno, valore destinato a raggiungere i 23,6 milioni di morti entro il 2030 secondo previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

• Al trattamento e gestione delle patologie e complicanze cardiovascolari si associano ingenti costi a carico dei Sistemi Sanitari e della società in generale

• Nell’ambito di queste patologie sono fondamentali gli interventi di prevenzione primaria e secondaria e dal punto di vista farmacologico l’attenzione si concentra sulle terapie antipertensive, ipolipemizzanti e anticoagulanti/antiaggreganti

• Focalizzando l’attenzione sul trattamento di ipertensione e di dislipidemia, principali fattori di rischio in ambito cardiovascolare, è preoccupante il dato di aderenza subottimale ai trattamenti che emerge dalla pratica clinica anche in popolazioni ad alto rischio, determinante un peggioramento dei profili di efficacia dei trattamenti e l’incremento dei costi sanitari

Impatto delle malattie cardiovascolari

Massimo Volpe, Giuliano Tocci, Allegra Battistoni. Inquadramento epidemiologico delle malattie cardiovascolari in ItaliaG Ital Cardiol 2018;19(2 Suppl 1):5S-7S https://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/ World Health Organization (WHO). (2017) Cardiovascular diseases (CVDs)

https://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/

Malattie cardiovascolari (MCV) in Italia: costi e aderenza alle terapie

• Le MCV sono responsabili del 35% delle morti totali in Italia e costituiscono la causa più frequente di ospedalizzazione (più di un 1 milione di dimissioni ospedaliere da ricovero ordinario (16,7% totale) nel 2017)

• In Italia i costi sanitari associati alle MCV sono stimati pari a circa 21 miliardi di euro/anno. In particolare i costi diretti sanitari, riconducibili per l’84% alle ospedalizzazioni, risultano ammontare a €16 miliardi, a cui si sommano circa €5 miliardi per costi indiretti calcolati principalmente come perdita di produttività

• L’aderenza al trattamento nelle patologie cardiovascolari è un fattore essenziale per garantire l’efficacia della cura e il controllo dei fattori di rischio, consentendo di ottenere una riduzione dei costi generali della patologia grazie al miglioramento della prognosi del paziente

• Per questo motivo al fine di evitare una parte di questi costi servirebbe uno sforzo in più sul fronte dell’aderenza alle cure, una gestione dei pazienti personalizzata e un efficace sistema di monitoraggio sul territorio e verifica dell’appropriatezza della cura

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2606_allegato.pdfhttp://www.fondazionecuore.it/download/20170118_SchedaCosti.pdf

Soluzioni di breve periodo

• Tagli e tetti di spesa, controlli stringenti su prezzi e volumi (di fattori e prestazioni), aumento delle compartecipazioni alla spesa da parte dei cittadini

• Si tratta di misure per garantire la sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria nel breve

periodo

Scarsa efficacia nel lungo periodo in quanto: 1. non riescono a tenere sotto controllo adeguatamente i principali fattori di crescita

della spesa nel lungo periodo 2. presentano rischi per quanto riguarda il mantenimento dei livelli di qualità ed equità

dei sistemi

Fonte: Rebba V. Evoluzione dei sistemi sanitari tra sostenibilità e promozione della qualità: alcune esperienze internazionali. Politiche Sanitarie, 2012;. Vol. 13, N. 3

Possibili soluzioni operative per liberare risorse Spendere meno trasferire la spesa pubblica dal SSN ad altri attori

• al paziente inasprimento ticket • al produttore taglio prezzi • al distributore taglio margini • al medico controllo prescrizioni

Spendere meglio strumenti che aumentano l’efficienza del sistema, ossia più salute a parità di risorse spese

1. Maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità • Valutazione economica dei farmaci (HTA)

2. Miglioramento dell’appropriatezza e aderenza terapeutica applicazione riconciliazione tetapeutica

3. Utilizzo farmaci a brevetto scaduto 4. Attribuzione di un budget al medico prescrittore 5. Attivazione di Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA)

Aderenza e persistenza al trattamento con farmaci per patologie CV: metodi analisi OsMed

• Per monitorare l’utilizzo dei farmaci è stato utilizzato il database amministrativo delle prescrizioni dei farmaci di classe A dispensati in assistenza convenzionata su tutto il territorio nazionale

• L’analisi delle prescrizioni ripetute ha permesso di stimare l’aderenza e la persistenza al trattamento

• Sono stati considerati i nuovi utilizzatori, di almeno 45 anni, considerando un follow-up di un anno

• I nuovi utilizzatori sono stati definiti come gli individui che hanno ricevuto una prescrizione di farmaci nel periodo compreso tra l’1/10/2018 ed il 31/12/2018 (senza prescrizioni nei mesi precedenti all’ 1/01/2018)

• L’anno 2019 è stato utilizzato per il follow-up dei soggetti arruolati nel 2018

• L’aderenza è stata valutata attraverso l’indicatore Medication Possession Ratio (MPR), definito come il rapporto tra il numero di giorni di terapia dispensati (calcolati in base alle DDD) e il numero di giorni nell’intervallo temporale tra l’inizio della prima e la conclusione teorica dell’ultima prescrizione, erogati durante il periodo di follow-up; in formula:

Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale Anno 2019. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2020.

Aderenza al trattamento con farmaci ipolipemizzanti: risultati

- *L'aderenza al trattamento è stata valutata solo per i nuovi utilizzatori con almeno 2 prescrizioni erogate - La bassa aderenza al trattamento è stata definita come copertura terapeutica (valutata in base alle DDD) <40% del periodo di osservazione, mentre l'alta aderenza è stata definita come copertura terapeutica ≥ 80% del periodo di osservazione - † Percentuali dei soggetti con bassa/alta aderenza - Tempo mediano (IQR) di follow-up: 320 (251-345).

Relazione fra aderenza ed eventi avversi CV

Correlazione tra compliance, ospedalizzazioni e costi Bramlage et al 2009

-18%

-47%

-26%

-49%

Dopo 1 anno 53% ≥80 PDC 26% (40%-79%) 21% <40%

Riduzione del 25% del rischio CV complessivo/ morte fra pazienti con buona e scarsa aderenza e une minore incidenza di sindrome coronarica acuta ed eventi cerebrovascolari acuti

I farmaci dell’apparato cardiovascolare • I farmaci dell’apparato cardiovascolare rappresentano la terza categoria terapeutica a maggior spesa

pubblica per il 2019, pari a 3.181 milioni di euro e al 13,7% della spesa pubblica totale

• La spesa pro capite complessiva per questi farmaci è stata pari a circa 52,71 euro, prevalentemente giustificata dalla spesa derivante dall’assistenza farmaceutica convenzionata (47,58 euro pro capite)

• I consumi per questa categoria di farmaci sono stati pari a 493 DDD/1000 abitanti die, confermando il trend di leggero incremento degli ultimi sette anni


Gruppi di farmaci a maggior prescrizione nel 2019: ipolipemizzanti

Nel 2019 le statine rimangono i principi attivi della categoria a maggior spesa pro capite (€7,86 senza variazioni per le formulazioni in monocomponenti, ma con un’importante riduzione di spesa per le associazioni fisse con altre sostanze modificatrici dei lipidi (-37,1%) riconducibile a una importante diminuzione dei prezzi (-52,1%) determinata dalla commercializzazione dei farmaci equivalenti

Ipolipemizzanti, variabilità regionale dei consumi farmaceutici 2019 per quantità e costo medio per giornata di terapia (scostamenti % dalla media nazionale)


Farmaci per l’ipertensione e lo scompenso cardiaco, variabilità regionale dei consumi farmaceutici 2019 per quantità e costo medio per giornata di terapia

(scostamenti % dalla media nazionale)


AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, Roma, 2015. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2014.

Active principles that have lost patent coverage during 2013 and 2014 and the relative price reduction determined by equivalent medicines

Off patent Branded (Originator)

Off patent Generic (equivalente)

Off patent drugs Generic branded originator vs. generic (equivalente)

Relationship between average monthly co-payment (ticket) per patient and adherence to statin therapy

Source: Ellis et al., Suboptimal Statin Adherence and Discontinuation, JGIM Volume 19, June 2004

Strategie per migliorare l’aderenza terapeutica

• In considerazione della implicazioni cliniche ed economiche della mancata aderenza, risulta necessario trovare e applicare strategie funzionali al suo miglioramento

• Sono molteplici gli studi che hanno valutato l’impatto di differenti strategie volte a migliorare l’aderenza alle terapie, le principali risultano:

• programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali

• maggiore spiegazione in merito all’utilità dei farmaci e ai danni dalla loro scorretta assunzione

• Utilizzo dei farmaci off patent generici non soggetti a co-payment

• Adozione di schemi terapeutici quanto più possibile semplificati

Ruolo delle single pill combination

Relazione fra aderenza e numero di prescrizioni • Quanto maggiore è il numero di farmaci tanto maggiore è la probabilità che il

paziente non li assuma in maniera corretta • L’aderenza al trattamento infatti diminuisce all’aumentare del numero dei farmaci

antipertensivi prescritti

Take home message

• Nonostante l’ampia disponibilità di trattamenti, il controllo di ipertensione e dislipidemia resta subottimale e una delle principali cause si rintraccia nei bassi profili di aderenza alle cure con ripercussioni sulla prognosi del paziente e sui costi sanitari

• Migliorare l’aderenza alle terapie e l’appropriatezza delle prescrizioni è fondamentale per la sostenibilità del SSN e per cercare di ridurre l’onere economico dovuto alle diverse patologie

• È pertanto necessario agire per incentivare:

• una corretta riconciliazione terapeutica

• L’uso dei farmaci generici

• L’impiego di schemi terapeutici semplificati ad esempio attraverso l’uso delle single pill combination (SPCs) ove clinicamente possibile

Grazie per l’attenzione

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