IDIOPHATIC TROMBOSITOPENIC PURPURA.doc

7/27/2019 IDIOPHATIC TROMBOSITOPENIC PURPURA.doc

http://slidepdf.com/reader/full/idiophatic-trombositopenic-purpuradoc 1/20

CSS

IDIOPHATIC THROMBOSITOPENIC PURPURA

Dosen Pengampu : dr. Erita Bustami, Sp. PD

GEMA PUTRA LESMANA S, Ked

G1A106038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI



12

2011

DAFTAR ISI

Pendahuluan ………………………………………………………………………………. 3

Definisi ……………………………………………………………………………………. 5

Epidemiologi ……………………………………………………………………………… 5

Klasifikasi ………………………………………………………………………………… 6

Manifestasi Klinis ………………………………………………………………………… 6

Patogenesis ……………………………………………………………………………….. 7

Patofisiologi ……………………………………………………………………………… 8

Penegakkan Diagnosis …………………………………………………………………… 9

Tatalaksana ………………………………………………………………………………. 9

Prognosis ………………………………………………………………………………… 12

Komplikasi ………………………………………………………………………………. 12

Pencegahan ………………………………………………………………………………. 12

Kesimpulan ………………………………………………………………………………. 13

Daftar Pustaka …………………………………………………………………………… 14



12

PENDAHULUAN

Idiophatic Trombositopenic Purpura (ITP) merupakan kelainan didapat oleh Karena yang

berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya

penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi

terhadap trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G.1

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada system

hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskuler faktor koagulasi darah terlibat

secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat

bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkankejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik.1

Berdasarkan etiologi ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan sekunder.

Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6

bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi

pada orang dewasa).1

Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen sitoplasma

megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal dari sel megakariosit yang

berada dalam sumsum tulang sehingga pembentukannya terdapat dalam organ tersebut.

Trombosit tidak mempunyai inti dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk

menghasilkan energi dan mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang

tersebar di seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia.

Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl. Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone

trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-11, IL-3, dan IL-

6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi megakariosit.2

Hemostasis adalah kemampuan darah mengalir sebagai cairan di dalam tubuh dan

membeku bila kita mendapat luka tergantung pada keseimbangan antara bentuk bekuan dan

lisis.3



12

3 sistem yang berperan dalam hemostasis3

• Vasculer system

Beberapa detik setelah terjadinya luka pada pembuluh darah, maka akan terjadi kontraksi

secara reflek dari pembuluh darah yang luka tersebut & pembuluh darah di sekitarnya.

• Platelets/Thrombosit

Platelets yang beredar di dalam pembuluh darah mengenali endotel yang rusak melalui

reseptornya dan menyerang bagian yang luka membentuk sumbat trombosit. Tahapan:

Adhesi, agregasi & reaksi pelepasan.

• Plasma Coagulation System

Setelah terjadi luka koagulasi dapat dicetuskan oleh dua mekanisme: intrinsic and extrinsic

pathways



12

PENGERTIAN

Idiophatic Trombositopenic Purpura (ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang

ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit dari perifer kurang dari

150.000/µl) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.1

EPIDEMIOLOGI

Insiden ITP diperkirakan sebesar 50-100 kasus baru per juta dalam setahun, dengan

perhitungan anak-anak setengah dari jumlah tersebut. Setidaknya 70 persen kasus anak akan

berakhir di remisi dalam waktu enam bulan, bahkan tanpa pengobatan. Selain itu, sepertiga dari

kasus-kasus kronis yang tersisa biasanya akan sembuh selama masa tindak lanjut pengamatan,



12

dan sepertiga lainnya akan berakhir hanya dengan trombositopenia ringan (jumlah trombosit di

atas 50.000).1

Insiden ITP kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per 1 juta populasi pertahun di

Amerika. ITP kronis pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia

40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki dan perempuan adalah 1:1 pada pasien ITP

akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1.1

Pasien ITP refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi dengan

kortikosteroid dosis standard an splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka

trombosit dibawah normal atau ada perdarahan.1

Tingkat kematian pasien ITP kronis bervariasi, tetapi meningkat seiring bertambahnya

usia. Peningkatan risiko kematian ITP sebagian besar terkonsentrasi pada pasien paruh baya dan

lanjut usia. Sembilan puluh enam persen kematian ITP yang dilaporkan adalah pasien 45 tahun

atau lebih. Tidak ada perbedaan yang signifikan tingkat hidup antara laki-laki dan perempuan.2



12

KLASIFIKASI

1. ITP akut

Sering dijumpai pada anak jarang pada dewasa, awitan biasanya mendadak, setelah

infeksi virus akut atau vaksinasi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering

dijumpai exsantem pada anak, dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus

merupakan 90% kasus pediatric trombositopenia. sebagian besar sembuh spontan, tetapi

5-10% berkembang menjadi kronik (berlangsung lebih dar 6 bulan). Diagnosis sebagian

besar melalui eksklusi. Jika trombosit lebih dari 20x103/l tidak diperlukan terapi khusus.

Jika trombosit kurang dari 20x103/l dapat diberikan steroid atau immunoglobulin IV.3

2. ITP kronik

ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan penyakit

bersifat kronik, dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin

hilang timbul berbulan-bulan atau bertahun-tahun atau terus menerus. Jarang mengalami

kesembuhan spontan.3

MANIFESTASI KLINIS

• Jika nilai trombosit (>50.000 /mm3) biasanya asimptomatik 2

• Jika nilai trombosit (30.000-50.000) terdapat luka memar atau hematom

• Jika terjadi penurunan trombosit (10.000-30.000/mm3) dapat terjadi perdarahan spontan,

perdarahan memanjang jika ada luka, purpura dan petekie terutama pada ekstremitas,

perdarahan pada gusi, juga pada mulut, tenggorokan serta menorrhagia2

• Jika jumlah trombosit sangat rendah (<10.000 /mm3) terjadi perdarahan mukosa

(epistaksis, perdarahan gastrointestinal yaitu melena dan hematemesis, dan genitourinaria

paling sering gejala berupa hematuria) dan resiko perdarahan system saraf pusat biasanya

intracranial yaitu di subaracnoid.



12



12

PATOGENESIS

ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit

autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui

reseptor Fc makrofag. Tetapi faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui.1

Patogenesis terbentuknya epitop pada ITP yang menyebabkan destruksi dini trombosit oleh

makrofag:1

1. Trombosit yang diselimuti autoantibody akan berikatan dengan sel penyaji antigen

(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses

internalisasi dan degradasi.

2. Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIa, tetapi juga memproduksi

epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain.

3. Sel penyaji antigen yang teraktivasi mengekspresikan peptide baru pada permukaan sel

dengan bantuan kostimulasi (yang ditujukan oleh interaksi antara CD154 dan CD40) dan



12

sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4 positif T cell clone dan

spesifitas tambahan

4. Reseptor sel immunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit dengan demikian

akan mengiduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein 1b/IX antibody dan juga

meningkatkan produksi anti-glikoprotein IIb/IIa antibody oleh B-cell clone 1.

Masa hidup trombosit pada ITP memendek, berkisar dari 2-3 hari sampai beberapa menit. Pasien

yang trombositopenia ringan sampai sedang mempunyai masa hidup terukur yang lebih lama

dibandingkan dengan pasien dengan trombositopenia berat.1



12

PATOFISIOLOGI

Lesi mukosa nasal

Pecahnya PD kapiler pada mukosa nasal

menorrhagia

Gangguan hemostasis

f/ pencetus (trauma/cedera vaskuler)

epistaksis

Menyelimuti trombosit

dengan autoantibody IGg

Autoantibodi trombosit spesifik

yang berikatan dengan trombosit

autolog

Peningkatan destruksi trombosit dalam selpenyaji antigen (makrofag)

Merusak glikoprotein IIb dan IIIa

Proses internalisasi dan degenerasi serta fagositosis didalam

lien dan hepar oleh system fagosit mononuklear

Berikatan dengan sel penyaji antigen(makrofag) melalui reseptor Fcg

TROMBOSITOPEN

IA

Perembesan darah dari vascular

ke permukaan kulit

Aktivitas

Terjadi rupture pada

venule dan kapiler kecil

Hilangnya integritas PDEndometrium yang luruh

tidak dapat menjalankanproses hemostasis yang

normal pada PD kapiler

petechiae



12

PENEGAKKAN DIAGNOSA

1. Anamnesis

• Tidak ada riwayat pemakaian obat (kina, heparin, dll).1

• Tidak ada riwayat penyakit kelainan darah.1

2. Pemeriksaan fisik

• Adanya manifestasi perdarahan kulit atau mukosa (peteki atau ekimosis, purpura,

perdarahan konjungtiva dan perdarahan selaput lender yang lain).1

• Splenomegali ringan ( hanya ruang traube yang terisi) tidak ada limfadenopati. 1

• Waktu perdarahan memanjang ( pemeriksaan tidak dianjurkan oleh American

Society of Hematology practice guidelines). 1

3. Pemeriksaan penunjang

• Hitung trombosit biasanya 10-50 x 103/l. konsentrasi hemoglobin dan hitung

leukosit biasanya normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi besi akibat

kekurangan darah.2

• Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrobositopenia

dan kelainan hematologi yang lain. Megatrombosit sering terlihat

• Sedian apus darah menunjukkan jumlah trombosit yang berkurang, trombosit

yang ada sering kali besar.2

• Sumsum tulang menunjukkan jumlah megakariosit meningkat (diagnosa

penting).2

TATALAKSANA

Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga

mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari aktivitas berlebihan



12

untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian obat-obatan yang

mempengaruhi fungsi trombosit.

Terapi awal ITP (standar)

1. Steroid

Pengobatan biasanya diawali dengan intra vena koetikosteroid , seperti metilprednisolon

atau prednison. Trombosit dapat diberikan dalam situasi darurat dalam upaya untuk

segera menaikkan jumlah trombosit. Setelah jumlah trombosit telah meningkat ke tingkat

yang aman, diberikan steroid oral seperti prednisone (1-2 mg / kg per hari). Kebanyakan

kasus akan merespon selama minggu pertama atau minggu ke dua pengobatan. Bila

respon baik kortikosteroid dilanjutkan 1 bulan kemudian di tapering off. Namun, 60

sampai 90 persen pasien akan kambuh setelah dosis diturunkan di bawah 0,25 mg / kg per

hari dan kemudian berhenti. Penggunaan lanjutan steroid dapat menyebabkan

ketergantungan berat, serta berbagai efek samping.1,3,4

Kriteria respon awal adalah peningkatan AT <30.000/ml, AT >50.000/ul setelah 10 hari

terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespon bila peningkatan AT<30.000/ul, AT

>50.000/ul setelah 10 hari. Dan menetap apabila AT menetap >50.000/ml setelah 6 bulan

follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat (AT <10.000/ul)

setelah mendapat terapi prednisone perlu dipertimbangkan splenektomi.1

2. Terapi immunoglobulin intravena dosis tinggi dapat cepat meningkatkan jumlah

trombosit pada sebagian besar pasien. Dosis yang dianjurkan sebesar 400 mg/kg/hari

selama 5 hari atau 1 g/kg/hari selama 2 hari. Terapi ini sangat berguna khususnya bagi

penderita perdarahan yang mengancam jiwa, pada ITP yang refrakter terhadap steroid,

saat kehamilan atau sebelum pembedahan. Mekanisme kerjanya mungkin berupa

hambatan terhadap reseptor Fc pada makrofag atau modifikasi produksi antibodi. 1,2

3. Splenektomi

Operasi ini dianjurkan pada pasien yang tetap mempunyai hitung trombosit < 30x103/l

setelah pengobatan terapi steroid 3 bulan atau pasien yang membutuhkan steroid dalam



12

dosis yang terlalu tinggi untuk mempertahankan hitung trombosit di atas 30 x 103/l atau

yang perlu trombosit terus menerus. hasil yang baik ditemukan pada sebagian besar

pasien, namun bagi penderita ITP yang refrakter terhadap steroid atau immunoglobulin,

mungkin tidak banyak berguna. Splen harus di buang supaya tidak terjadi relaps ITP

lagi.1,2 efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah menghilangkan tempat-tempat

antibody yang tertempel yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibody

anti thrombin.1

Indikasi splenektomi :

•Bila AT <50.000/ul setelah 4 minggu

• Angka trombosit tidak menjadi normal setelah 6-8 minggu

• Angka trombosit normal tetapi menurun setelah dosis diturunkan.

Respon splenektomi didifinisikan tak ada respon bila gagal mempertahankan AT >

50.000/ul, relap bila AT turun < 50.000/ul.1

4. Transfusi trombosit

transfusi trombosit saja biasanya tidak dianjurkan kecuali dalam keadaan darurat, dan

biasanya tidak berhasil dalam memproduksi peningkatan jumlah trombosit jangka

panjang. Hal ini karena mekanisme autoimun yang mendasarinya, menghancurkan

trombosit pasien dan juga akan menghancurkan trombosit donor.3

Terapi ITP refrakter

Pasien refrakter (±25%-30% pada ITP) didefinisikan sebagai kegagalan terapi kortikosteroid

dosis standard dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT rendah atau



12

terjadi perdarahan klinis. ITP refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai

berikut:1

a. ITP menetap lebih dari 3 bulan

b. Pasien gagal berespon dengan splenektomi

c. AT <30.00 /mL

Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua

Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik, ada beberapa pilihan

terapi yang dapat digunakan sebagai berikut:

a. Steroid Dosis Tinggi

Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis

tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus.1

b. Metilprednisolon

Steroid parenteral seperti metal prednisolon digunakan sebgai terapi lini kedua dan ketiga

pada ITP refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada ITP anak dan

dewasa yang resisten terhadap terapi prednisone dosis konvensional.1

c. IgIV Dosis Tinggi

Immunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/ hari selama 2 hari berturut-turut, sering

dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat.1

d. Anti-D Intravena

Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 70-90% pada orang dewasa. Dosis

anti-D 50-75 mg/kg perhari IV.1

e. Alkaloid Vinka

Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilai

ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat,



12

misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg IV, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6

minggu.1

f. Danazol

Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering

lambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respon terjadi dosis diteruskan

sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200

mg/hari setiap 4 bulan.1

g. Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi

Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespon dengan terapi lainnya.

Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklosfamid sebagai obat

tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25 %. Pada pasien yang

berat, simptomatik, ITP kronik refrakterr terhadap berbagai terapi sebelumnya.

Pemakaian siklosfamid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif

digunakan seperti pada limfoma. Siklosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan

selama 3 bulan. Azatioprin 50-100 mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan,

bila ada respons sampai 3 bulan rurunkan sampai dosis terkecil.1

h. Dapsone

Dapson dosis 75 mg p.o. per hari respon terjadi dalam 2 bulan. Pasien-pasien harus

diperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai resiko

hemolisis yang serius.1



12

Pendekatan pasien yang gagal terapi standar dan terapi lini kedua

Bagi mereka yang gagal dengan terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi yang

terbatas meliputi: 1

• Interferon α

• Anti CD 20

• Campath-1 H

• Mikofenolat mofetil

• Protein A columns, dan terapi lainnya

Rekomendasi Terapi ITP Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua

Campath -1 H dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak berespon

dengan terapi lain dan di butuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya, perdarahan aktif).

Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien ITP refrakter tetapi studi lebih besar

diperlukan untuk mengkonfirmasikan efekasi dan keamanannya. Dalam hal pertimbangan resiko:

rasio manfaat, terapi dengan interferon α, protein A columns, plasmaferesis dan liposomal

doksorubisin tidaklah direkomendasikan.1

PROGNOSIS

Respon terapi dapat mencapai 50-70% dengan korikosteroid.pasien ITP dewasa hanya

sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada ITP biasanya

disebabkan oleh perdarahan intra kranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih dari

40 tahun dan samapi 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.1

KOMPLIKASI

• Perdarahan akut1

• Perdarahan intrakranial1

• Perdarahan gastrointestinal1



12

PENCEGAHAN

1. Membatasi gerakan fisik.3

2. Mencegah perdarahan akibat trauma.3

3. Menghindari obat penekan fungsi trombosit.3



12

KESIMPULAN

Idiophatic Trombositopenic Purpura (ITP) adalah penyakit autoimun dimana antiplatelet

antibodi mempercepat kehancuran trombosit. Selain itu, produksi trombosit dapat

terganggu karena antibodi antiplatelet juga dapat merusak megakaryocytes. Meskipun

trombositopenia dari ITP mungkin parah, tanda-tanda perdarahan biasanya hanya ringan.

Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan

cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui reseptor Fc makrofag.

Diperkirakan ITP diperantarai oleh suatu antibodi, mengingat kejadian transient

trombositopeni pada neonates yang lahir dari ibu yang mederitanITP dan perkiraan ini didukung

oleh kejadian transient trombositopeni pada orang sehat yang menerima transfusi plasma kaya

IGg, dari seorang pasien ITP. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IGg akan mengalami

percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang

diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme

kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil yang lain, produksi

trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh

makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary) atau karena hambatan pembentukan

megakariosit ( megakaryocytopoiesis), kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan

adanya masa megakariosit normal.



DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto, Ibnu. Purpura Trombositopenia Idiopatik. Sudoyo Aru W dkk, editor. Buku

Ajar IlmuPenyakit Dalam, Edisi IV, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. hal 659-664.

2. HoffBrand AV et al. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2005. hal 221-231, 236-239.

3. Bakta, I made. Hematologi Klinik Ringkas, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta;

2007. hal 241-244.

4. Kaushansky Kenneth et al. Trombositopenia. In Abrams Charles S et al, editors. Williams

hematology. Ed 8. McGraw hill. United state; 2010. Chapter 119.

5. Fauci anthony S et al. Disease of platelet and vessel wall. Harrison’s principles of internal

medicine. Edition 17. New york: McGraw Hill; 2008. chapter 109.

Documents

IDIOPHATIC TROMBOSITOPENIC PURPURA.doc